INTERVENCIONES PARA EL EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO..

8/6/2019 INTERVENCIONES PARA EL EMBARAZO ECTPICO TUBRICO..

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Intervenciones para el embarazo ectpico tubrico

Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada enLa Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................4

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6

CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................8

RESULTADOS.............................................................................................................................................................9

DISCUSIN...............................................................................................................................................................15CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................17

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................17

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................17

FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................17

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................18

TABLAS......................................................................................................................................................................22

Characteristics of included studies.....................................................................................................................22

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................62

Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................64Table 01 Quality of the included studies.............................................................................................................66

CARTULA................................................................................................................................................................69

COMENTARIOS Y CRITICAS....................................................................................................................................70

RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................71

GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................76

01 salpingostoma laparoscpica versus salpingostoma por ciruga abierta.....................................................76

01 xito del tratamiento primario.................................................................................................................76

02 trofoblasto persistente............................................................................................................................76

03 permeabilidad tubrica...........................................................................................................................7704 embarazo intrauterino posterior..............................................................................................................77

05 embarazo ectpico repetido...................................................................................................................77

02 minilaparotoma versus laparotoma..............................................................................................................78


03 salpingostoma sin sutura tubrica versus salpingostoma con sutura tubrica............................................78



03 tasa de permeabilidad tubrica..............................................................................................................79

04 embarazo intrauterino posterior..............................................................................................................79


Intervenciones para el embarazo ectpico tubrico i

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.


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04 salpingostoma sola versus en combinacin con un tratamiento mdico......................................................80



03 preservacin tubrica.............................................................................................................................81

04 permeabilidad tubrica...........................................................................................................................8105 MTX sistmico versus salpingostoma laparoscpica...................................................................................82




04 permeabilidad tubrica...........................................................................................................................83



06 MTX local versus salpingostoma laparoscpica...........................................................................................85


02 trofoblasto persistente............................................................................................................................8503 preservacin tubrica.............................................................................................................................86




07 MTX por va transvaginal mediante gua ecogrfica versus MTX mediante gua laparoscpica...................87



08 MTX por va transvaginal mediante gua ecogrfica versus MTX sistmico de dosis nica intramuscular....88


02 trofoblasto persistente............................................................................................................................8803 preservacin tubrica.............................................................................................................................88



09 MTX mediante gua laparoscpica versus el mismo rgimen en combinacin con MTX sistmicointramuscular......................................................................................................................................................89


10 MTX de dosis nica versus MTX de dosis mltiple fija ambos por va intramuscular ....................................90



11 MTX 25 mg/m2 versus MTX 50 mg/m2 estndar ambos de dosis nica intramuscular ................................9001 xito del tratamiento primario.................................................................................................................90


03 xito del tratamiento con dosis de MTX variable....................................................................................91





12 MTX en lipiodol en suspensin versus MTX en solucin fisiolgica ambos mediante gua laparoscpica....93



NDICE DE MATERIAS

ii Intervenciones para el embarazo ectpico tubrico



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13 MTX versus prostaglandinas ambos mediante gua ecogrfica combinados con la administracin sistmica

del frmaco.........................................................................................................................................................9401 xito del tratamiento primario.................................................................................................................94


14 MTX sistmico solo de dosis nica intramuscular versus en combinacin con mifepristona por va oral .....95





15 MTX sistmico solo de dosis nica intramuscular versus en combinacin con EE2.....................................96


02 embarazo intrauterino posterior..............................................................................................................9703 embarazo ectpico repetido...................................................................................................................97

16 glucosa hiperosmolar mediante gua laparoscpica versus otros tratamientos............................................98






17 manejo expectante versus tratamiento mdico............................................................................................100

01 xito del tratamiento primario...............................................................................................................100

02 preservacin tubrica...........................................................................................................................100

NDICE DE MATERIAS

Intervenciones para el embarazo ectpico tubrico iii



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Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F

Esta revisin debera citarse como:Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Intervenciones para el embarazo ectpico tubrico(Revisin Cochrane traducida). En:La Biblioteca Cochrane Plus , 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modifcacin ms reciente: 15 de noviembre de 2006Fecha de la modifcacin signifcativa ms reciente: 16 de noviembre de 2006

RESUMEN

AntecedentesLas opciones de tratamiento para el embarazo ectpico tubrico son; (1) ciruga, p.ej. salpinguectoma o salpingostoma, realizadamediante laparoscopia o ciruga abierta; (2) tratamiento mdico con varios frmacos que se pueden administrar de forma sistmicay/o local mediante diversas vas y (3) manejo expectante.

ObjetivosEvaluar la efectividad y la seguridad de la ciruga, el tratamiento mdico y el manejo expectante del embarazo ectpico tubricoen cuanto al xito del tratamiento primario, la preservacin tubrica y la fertilidad futura.

Estrategia de bsquedaSe realizaron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales ySubfertilidad (The Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group's Specialised Register), en el Registro Cochrane deEnsayos Controlados (The Cochrane Controlled Trials Register, CENTRAL) (hasta febrero de 2006), en Current ControlledTrials Register (hasta octubre de 2006) y en MEDLINE (hasta octubre de 2006).

Criterios de seleccinEnsayos controlados aleatorios (ECA) que compararon los tratamientos en mujeres con embarazo ectpico tubrico.

Recopilacin y anlisis de datosLa extraccin de los datos y la evaluacin de la calidad fue realizada de forma independiente por dos revisores. Las diferenciasse resolvieron mediante discusin con todos los revisores.

Resultados principalesSe analizaron 35 estudios sobre el tratamiento del embarazo ectpico tubrico, que describieron 25 comparaciones diferentes.

CirugaLa salpingostoma laparoscpica es signifcativamente menos exitosa que la ciruga abierta en cuanto a la eliminacin del embarazo

ectpico tubrico (2 ECAs, n = 165; OR 0,28; IC del 95%: 0,09 a 0,86) debido a la tasa de trofoblasto persistente signifcativamentems alta en la ciruga laparoscpica (OR 3,5; IC del 95%: 1,1 a 11). Sin embargo, el enfoque laparoscpico es signifcativamentemenos costoso que la ciruga abierta (p = 0,03). El seguimiento a largo plazo ( n = 127) no muestra diferencias en la tasa deembarazo intrauterino (OR 1,2; IC del 95%: 0,59 a 2,5) pero existe una tendencia no signifcativa a una tasa de embarazo ectpicorepetido ms baja (OR 0,47; 95%: 0,15 a 1,5).

La salpingostoma sola es signifcativamente menos exitosa que cuando se combina con una nica inyeccin proflctica demetotrexato (2 ECAs, n = 163; OR 0,25; IC del 95%: 0,08 a 0,76) para prevenir el trofoblasto persistente.

Tratamiento mdicoEl metotrexato sistmico en un rgimen de dosis mltiple fja por va intramuscular presenta una tendencia no signifcativa a unxito mayor del tratamiento que la salpingostoma laparoscpica (un ECA, n = 100; OR 1,8; IC del 95%: 0,73 a 4,6). El seguimientoa largo plazo no encontr diferencias signifcativas (n = 74): embarazo intrauterino (OR 0,82; IC del 95%: 0,32 a 2,1) y embarazo

ectpico repetido (OR 0,87; IC del 95%: 0,19 a 4,1).

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Una dosis nica intramuscular de metotrexato es signifcativamente menos exitosa que la salpingostoma laparoscpica (4 ECAs,n = 265; OR 0,38; IC del 95%: 0,20 a 0,71). El xito aumenta con un rgimen de tratamiento con dosis variable, pero no muestradiferencias en comparacin con la salpingostoma laparoscpica (OR 1,1; IC del 95%: 0,52 a 2,3). El seguimiento a largo plazo(n = 98) no muestra diferencias signifcativas (embarazo intrauterino OR 1,0; IC del 95%: 0,43 a 2,4; embarazo ectpico OR0,54; IC del 95%: 0,12 a 2,4).

La efcacia del metotrexato sistmico solo de dosis nica es signifcativamente menor que cuando se combina con mifepristona(2 ECA, n = 262; OR 0,59; IC del 95%: 0,35 a 1,0). Lo mismo sucede cuando se agrega la medicina tradicional china (un ECA,n = 78, OR 0,08; IC del 95%: 0,02 a 0,39).

En la eliminacin del embarazo ectpico tubrico el tratamiento mdico local administrado de forma transvaginal mediante guaecogrfca es signifcativamente mejor que una inyeccin intratubrica "a ciegas" mediante gua laparoscpica (un ECA, n = 36;metotrexato OR 5,8; IC del 95%: 1,3 a 26; un ECA, n = 80, glucosa hiperosmolar OR 0,38; IC del 95%: 0,15 a 0,93). Sin embargo,comparada con la salpingostoma laparoscpica, la inyeccin local de metotrexato administrada de forma transvaginal mediantegua ecogrfca es signifcativamente menos exitosa (un ECA, n = 78; OR 0,17; IC del 95%: 0,04 a 0,76) pero con un seguimientoa largo plazo positivo (n = 51): una tasa de embarazo intrauterino signifcativamente ms alta (OR 4,1; IC del 95%: 1,3 a 14) yuna tendencia no signifcativa a una tasa de embarazo ectpico repetido ms baja (OR 0,30; IC del 95%: 0,05 a 1,7).

Manejo expectante

El manejo expectante es signifcativamente menos exitoso que el tratamiento con prostaglandina (un ECA, n = 23; OR 0,08; ICdel 95%: 0,02 a 0,39).

Conclusiones de los autoresEn el tratamiento quirrgico del embarazo ectpico tubrico la ciruga laparoscpica es un tratamiento coste-efectiva. Una opcinalternativa de tratamiento no quirrgico en pacientes seleccionadas es el tratamiento mdico con metotrexato sistmico. An noha sido posible evaluar de forma adecuada el manejo expectante.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS

Aproximadamente 1% de los vulos fecundados se implanta fuera de la cavidad uterina y se convierte en un embarazo extrauterino,conocido como embarazo ectpico. Los embarazos ectpicos pueden ocurrir en cualquier sitio a lo largo del sistema reproductivo,aunque el sitio ms frecuente es la trompa de Falopio.Un embarazo ectpico en la trompa de Falopio, si no se trata, puede provocar rotura tubrica o hemorragia intraabdominal. Lasopciones de tratamiento para el embarazo ectpico tubrico son la ciruga, el tratamiento mdico y el manejo expectante.Esta revisin encontr que la ciruga laparoscpica es factible y menos costosa que la ciruga abierta en el tratamiento del embarazoectpico tubrico. En pacientes seleccionadas se pueden utilizar las opciones de tratamiento no quirrgicas. El tratamiento mdicocon metotrexato sistmico es una opcin para las mujeres con embarazo ectpico tubrico sin signos de hemorragia, cuyos nivelesen sangre de la hormona del embarazo son relativamente bajos. An no es posible realizar una evaluacin adecuada del manejoexpectante del embarazo ectpico tubrico.

ANTECEDENTES

El diagnstico de un embarazo ectpico se puede realizarmediante mtodos no invasivos, es decir mediante pruebassensibles al embarazo (en orina y suero) y mediante unaecografa transvaginal de alta resolucin, que se ha integradoa los algoritmos de diagnstico confables (Ankum 1993; Mol1998b). Estos algoritmos, conjuntamente con una mayorconciencia y conocimiento de los factores de riesgo entreprofesionales de la atencin sanitaria y pacientes, han hechoposible que se haga un diagnstico temprano y preciso del

embarazo ectpico. Los modelos probabilsticos que incluyen

una prueba previa de probabilidad de la paciente, determinadapor los antecedentes clnicos, as como los hallazgos fsicos,ecogrfcos y de laboratorio (niveles sricos de gonadotropinacorinica humana [hCG] y de progesterona) mejoraron eltratamiento del embarazo ectpico, particularmente en lasmujeres que presentan un embarazo de ubicacin desconocida(Ankum 1995; Mol 1999b; Banerjee 2001; Condous 2004;Condous 2005)). Por lo tanto, el cuadro clnico del embarazoectpico pas de ser una enfermedad fatal que requiere unaciruga de urgencia a una afeccin ms benigna en pacientesincluso asintomticas en algunas ocasiones. Esto, por otra parte,


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ha dado como resultado cambios importantes en las opcionesdisponibles para el manejo teraputico.

Actualmente es posible realizar intervenciones teraputicas parael embarazo ectpico tubrico antes de que la enfermedad

empeore y se pierda la integridad tubrica, lo que permitemejorar el resultado clnico y reducir los costes asociados conuna ciruga de urgencia. Adems, los avances en la cirugalaparoscpica permiten un enfoque laparoscpico en la mayorade las pacientes con embarazo ectpico tubrico (Sultana 1992)).La salpingostoma se convirti en una opcin para las pacientesque desean una fertilidad futura. En comparacin con lasalpinguectoma, la salpingostoma tiene como objetivopreservar la integridad tubrica para mantener la capacidadreproductiva. Un riesgo muy conocido de la salpingostoma esla extraccin incompleta del tejido trofoblstico, lo que aumentao estabiliza las concentraciones sricas de hCG despus de laciruga (trofoblasto persistente), que puede provocar una

recurrencia de los sntomas clnicos (Seifer 1990). Para detectarel trofoblasto persistente es obligatoria la monitorizacinposoperatoria de la hCG srica (Hajenius 1995a; Spandorfer1997)).

Las estrategias no quirrgicas, es decir el tratamiento mdicoy el manejo expectante, se han convertido en un tema especfcode investigacin, ya que se prescinde de la laparoscopia parael diagnstico del embarazo ectpico tubrico. Es de sumaimportancia seleccionar el subgrupo de embarazos ectpicostubricos susceptibles a estas estrategias, sin poner en riesgo ala paciente (Tulandi 1991b; Hochner 1992; Maymon 1996)).

La administracin sistmica y local de los frmacos se realizen pacientes seleccionadas, con un embarazo ectpico tubricono roto sin hemorragia activa. Los criterios de seleccinutilizados fueron: tamao del embarazo ectpico tubrico,concentraciones sricas mximas de hCG y actividad cardacafetal. El frmaco utilizado con ms frecuencia en la prcticaclnica es el metotrexato. El metotrexato es un antagonista delcido flico que inhibe de novo la sntesis de las purinas ypirimidinas, lo que interfere con la sntesis de ADN y laproliferacin celular. Secundario a su efecto sobre los tejidosaltamente proliferativos, el metotrexato es potencialmente txicocuando se administra en dosis altas. Los efectos secundariosincluyen estomatitis, conjuntivitis, gastroenteritis, deterioro dela funcin heptica, depresin de la mdula sea yfotosensibilidad. Cuando el metotrexato se administra de formasistmica puede ser mediante un rgimen de dosis mltiplefjapor va intramuscular o un rgimen de dosis variableintramuscular.El rgimen de dosis mltiple fja proviene del tratamiento dela enfermedad trofoblstica gestacional descrita por Bagshawe1989 y Goldstein 1976. Este rgimen se combina con cidofolnico (factor citrovorum / leucovorina de rescate) para reducirla toxicidad de la quimioterapia. El rgimen de Bagshawecomprende un total de cuatro inyecciones intramusculares de50 mg de metotrexato alternadas con inyecciones

intramusculares de 6 mg de cido folnico 30 horas despus de

cada inyeccin de metotrexato con un perodo de descanso deseis das. El protocolo teraputico de Goldstein comprende untotal de cuatro inyecciones intramusculares de metotrexato 1mg/kg alternadas con inyecciones intramusculares de cidofolnico 0,1 mg/kg 24 horas despus de cada inyeccin de

metotrexato. Este rgimen se utiliz por primera vez para tratara una paciente con un embarazo intersticial (Tanaka 1982). Elprimer informe de su uso para un embarazo ectpico tubricofue en una paciente con sndrome de hiperestimulacin ovricagrave, por lo que la ciruga estaba contraindicada (Chotiner1985). La primera serie de casos de seis pacientes fue descritapor Ory 1986.En 1989, Stovall individualiz la dosis del metotrexato paramejorar el cumplimiento de la paciente, disminuir los efectossecundarios y reducir los costes generales, lo que dio lugar a

un rgimen de dosis nica de 50 mg/m2 del rea de superfciecorporal, administrada de forma intramuscular sin cido folnico

(Stovall 1991; Stovall 1993)).Otros esfuerzos para alcanzar la mxima efcacia y disminuiro eliminar los efectos adversos dieron lugar a diversosprotocolos para el tratamiento mdico local administrado dentrodel saco gestacional de forma transvaginal mediante guaecogrfca o laparoscpica. Los frmacos que se han utilizadopara el tratamiento local son el metotrexato (Pansky 1989;Fernandez 1993), prostaglandinas (Lindblom 1987; Egarter1988), y la glucosa hiperosmolar (Lang 1989)).Para evaluar la respuesta al tratamiento despus del tratamientomdico es obligatoria la monitorizacin minuciosa de la hCGsrica para detectar un fracaso inminente del tratamiento y una

disminucin inadecuada de las concentraciones sricas de hCG.Las curvas de depuracin de la hCG srica despus deltratamiento con metotrexato sistmico estn disponibles(Hajenius 1997; Saraj 1998; Natale 2004)).

En 1955, Lund fue el primero en practicar el manejo expectanteen pacientes con probabilidades de presentar un embarazoectpico sin complicaciones al momento de su ingreso (Lund1955). La recomendacin del manejo expectante se bas en elconocimiento de que el curso natural de muchos embarazosectpicos tempranos es un proceso autolimitado, que al fnalresulta en un aborto o reabsorcin tubrica (Mashiach 1982).Desde el trabajo de estos pioneros, slo se publicaron pocos

estudios que describieron el manejo expectante en pacientesseleccionadas con embarazos ectpicos pequeos sin actividadcardaca fetal, un lmite mximo para la concentracin de hCGsrica que continu descendiendo y/o una concentracin bajade progesterona srica (Korhonen 1994; Hajenius 1995b; Elson2004). La monitorizacin minuciosa de la hCG srica esobligatoria para detectar concentraciones sricas de hCG queno disminuyen de forma adecuada. An no se han defnido deforma clara cules son los criterios para la intervencinteraputica. Un estudio describi la dinmica de la hCG sricadurante la fnalizacin espontnea del embarazo ectpico(Korhonen 1994)).


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En resumen, los mdicos ahora disponen de muchas opcionespara el tratamiento del embarazo ectpico tubrico:

ciruga, p.ej. salpinguectoma o salpingostoma, realizadapor laparoscopia o por ciruga abierta

tratamiento mdico con una variedad de frmacos que se

pueden administrar de forma sistmica y/o local pordiversas vas (por va transvaginal mediante guaecogrfca o laparoscpica)

manejo expectante.

OBJETIVOS

Evaluar la efectividad y la seguridad de la ciruga, el tratamientomdico y el manejo expectante del embarazo ectpico tubricoen cuanto al xito del tratamiento primario, la preservacintubrica y la fertilidad futura.

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIN

Tipos de estudios

Slo se consideraron los ensayos controlados aleatorios quecompararon un tratamiento con otro para tratar el embarazoectpico tubrico y en los que la asignacin a cualquiera de lostratamientos se realiz de forma aleatoria. Se excluyeron losensayos controlados no aleatorios.

Tipos de participantes

Mujeres con diagnstico de embarazo ectpico tubrico.

Tipos de intervencin

Cirugasalpinguectoma por ciruga abiertasalpingostoma por ciruga abiertasalpinguectoma por laparoscopiasalpingostoma por laparoscopia

Tratamiento mdicometotrexatoglucosa hiperosmolarprostaglandinascloruro de potasio

cloruro de sodioactinomicina Detopsidomifepristonadanazolanticuerpos anti hCG

Manejo expectanteninguna intervencin teraputica, slo la monitorizacin de lahCG srica

Tipos de medidas de resultado

La defnicin utilizada para el xito del tratamiento y el fracaso

en y entre los estudios no es uniforme debido a la

heterogeneidad de los tratamientos. Por lo tanto, las medidasde resultado defnidas y analizadas en esta revisin son:

Medida de resultado primaria xito del tratamiento primario defnido como una

disminucin sin eventos de la hCG srica hasta nivelesindetectables mediante el tratamiento inicial. Por lo tanto,los fracasos del tratamiento se consideraron comoreintervenciones (quirrgicas o mdicas) para los sntomasclnicos o el descenso inadecuado de los niveles de hCG,es decir trofoblasto persistente.

Medidas de resultado secundarias trofoblasto persistente, defnido como un aumento o

estabilizacin de las concentraciones sricas de hCGdespus de la ciruga o del tratamiento mdico o delmanejo expectante y para el que se necesit tratamientoadicional (quirrgico o mdico)

preservacin tubrica complicaciones/efectos secundarios

calidad de vida relacionada con la salud de las pacientes

costes econmicos

permeabilidad tubrica, defnida como el paso del contrastedurante una histerosalpingografa o mediante un segundoexamen laparoscpico (second look) a travs de la trompahomolateral y, cuando corresponda, con la inclusin en eldenominador de las pacientes que no fueron elegibles parala histerosalpingografa o un segundo examenlaparoscpico debido a que ya se les haba practicado unasalpinguectoma

fertilidad futura, defnida como la aparicin de unembarazo espontneo posterior y resultado del embarazo(embarazo intrauterino, embarazo ectpico repetido) enlas pacientes que desean un embarazo futuro.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

Ver los mtodos del Grupo de Trastornos Menstruales ySubfertilidad utilizados en las revisiones.

Esta revisin se realiz en base a la estrategia de bsqueda

desarrollada por el Grupo Cochrane de Trastornos Menstrualesy Subfertilidad. Se identifcaron ensayos relevantes en elRegistro Especializado de Ensayos Controlados del GrupoCochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (CochraneMenstrual Disorders and Subfertility Group) (bsqueda hastafebrero 2006). Tambin se adoptaron las siguientes estrategiasmediante la plataforma OVID:

MEDLINE (1966 hasta febrero 2006)

1 exp pregnancy, ectopic/ or exp pregnancy, tubal/ (8625)2 ectopic pregnanc$.mp. (4960)3 tubal pregnanc$.mp. (1325)


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4 (pregnanc$ adj3 Fallopian$).mp. [mp=title, original title,abstract, name of substance word, subject heading word] (66)5 (pregnanc$ adj3 tube$).mp. (426)6 or/1-5 (10124)7 randomized controlled trial.pt. (211387)

8 controlled clinical trial.pt. (70364)9 Randomized controlled trials/ (40810)10 random allocation/ (54389)11 double-blind method/ (84734)12 single-blind method/ (9609)13 or/7-12 (359456)14 clinical trial.pt. (421236)15 exp clinical trials/ (173449)16 (clin$ adj25 trial$).ti,ab,sh. (112179)17 ((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj25 (blind$ ormask$)).ti,ab,sh. (83350)18 placebos/ (24399)

19 placebo$.ti,ab,sh. (104874)20 random$.ti,ab,sh. (437373)21 Research design/ (42676)22 or/14-21 (781830)23 animal/ not (human/ and animal/) (2928551)24 13 or 22 (786120)25 24 not 23 (721337)26 6 and 25 (417)27 26 not review.ti. (403)28 27 not review.ab. (378)29 28 not retrospect$.mp. [mp=title, original title, abstract,name of substance word, subject heading word] (353)30 from 29 keep 1-200 (200)31 from 29 keep 201-353 (153)32 from 30 keep 1-200 (200)

EMBASE 1980 hasta febrero 2006

1 exp ectopic pregnancy/ or exp uterine tube pregnancy/ (6303)2 ectopic pregnanc$.ab. (3588)3 tubal pregnanc$.ab. (799)4 (pregnanc$ adj4 tub$).ab. (2131)5 or/1-4 (7847)6 Controlled study/ or randomized controlled trial/ (2112948)7 double blind procedure/ (58676)8 single blind procedure/ (5735)

9 crossover procedure/ (17115)10 drug comparison/ (81248)11 placebo/ (84044)12 random$.ti,ab,hw,tn,mf. (324740)13 latin square.ti,ab,hw,tn,mf. (997)14 crossover.ti,ab,hw,tn,mf. (30078)15 cross-over.ti,ab,hw,tn,mf. (10615)16 placebo$.ti,ab,hw,tn,mf. (130286)17 ((doubl$ or singl$ or tripl$ or trebl$) adj5 (blind$ ormask$)).ti,ab,hw,tn,mf. (98755)18 (comparative adj5 trial$).ti,ab,hw,tn,mf. (5252)19 (clinical adj5 trial$).ti,ab,hw,tn,mf. (424186)

20 or/6-19 (2549444)

21 nonhuman/ (2672524)22 animal/ not (human/ and animal/) (12800)23 or/21-22 (2676117)24 20 not 23 (1488861)25 5 and 24 (1353)

26 25 and trial.mp. (457)27 26 not review$.ti,ab. (386)28 27 not retrospect$.tw. (369)29 from 28 keep 1-200 (200)30 from 28 keep 201-369 (169)31 from 29 keep 1-200 (200)

CINAHL - Cumulative Index to Nursing , Allied HealthLiterature

1 ectopic pregnancy.mp. or exp Pregnancy, Ectopic/ (464)2 tubal pregnanc$.ti,ab. (17)3 (pregnanc$ adj3 tube$).ti,ab. (34)

4 (pregnanc$ adj3 Fallopian).ti,ab. (1)5 or/1-4 (498)6 Controlled study/ or randomized controlled trial/ (27455)7 (drug$ adj5 compar$).ti,ab,hw,tn,mf. (1948)8 placebo/ (3068)9 random$.ti,ab,hw,tn,mf. (48102)10 latin square.ti,ab,hw,tn,mf. (78)11 crossover.ti,ab,hw,tn,mf. (3322)12 cross-over.ti,ab,hw,tn,mf. (12095)13 placebo$.ti,ab,hw,tn,mf. (8488)14 ((doubl$ or singl$ or tripl$ or trebl$) adj5 (blind$ ormask$)).ti,ab,hw,tn,mf. (10562)15 (comparative adj5 trial$).ti,ab,hw,tn,mf. (2078)16 (clinical adj5 trial$).ti,ab,hw,tn,mf. (32500)17 or/6-16 (80740)18 animal/ not (human/ and animal/) (608)19 17 not 18 (80704)20 5 and 19 (18)21 from 20 keep 1-18 (18)

Adems de las bsquedas descritas anteriormente losbibliotecarios clnicos del Department of Obstetrics andGynaecology, Academic Medical Centre, University ofAmsterdam realizaron bsquedas bibliogrfcas mensuales enMEDLINE con la estrategia de bsqueda "ectopic pregnancy"y/o "tubal ectopic pregnancy" (desde enero de 1995 hasta juliode 2006). Adems se realiz un esfuerzo para identifcar eincluir ensayos no publicados, por ejemplo, mediante bsquedasen Current Controlled Trials Register en internet(www.controlledtrials.com, julio de 2006) y bsquedas en loslibros de resmenes de las convenciones anuales de ESHRE yASRM.

MTODOS DE LA REVISIN

Dos revisores inspeccionaron todas las citas identifcadasmediante las estrategias de bsqueda. Para identifcar los

estudios elegibles se obtuvieron los resmenes de todas las


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citas. Se obtuvieron los informes completos de todos losestudios elegibles. PH y BM evaluaron de forma independientesi los estudios cumplan los criterios de inclusin para estarevisin. Desde 2004, los autores que realizaron esta evaluacinfueron PH y FM. Los estudios que fueron excluidos se presentan

en la seccin de estudios excluidos con las razones de suexclusin. PH y BM evaluaron de forma independiente lacalidad de todos los estudios elegibles para esta revisin y laextraccin de los datos hasta 2004, y a partir de esta fecha lohicieron PH y FM. Las diferencias de opinin se registraron yresolvieron mediante consenso con todos los revisores.

Los ensayos incluidos se analizaron en cuanto a los siguientescriterios de calidad y detalles metodolgicos. Esta informacin,cuando estuvo disponible, se present en la tabla de "Estudiosincluidos". Cuando fue posible, se solicit informacin a losautores sobre los datos que faltaban. Las diferencias de opininse registraron y resolvieron mediante consenso con todos los

revisores.

Caractersticas del ensayo1. mtodo de asignacin al azar2. calidad del ocultamiento de la asignacin3. grado de cegamiento4. clculo del poder estadstico realizado con anticipacin5. fnanciacin6. aprobacin del comit tico mdico7. ensayo nico o multicntrico8. anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis)9. nmero de mujeres asignadas al azar, detalles sobre losabandonos o prdidas durante el seguimiento10. duracin, momento de realizacin y localizacin del estudio

Tipos de Participantes:1. diagnstico de embarazo ectpico (mediante un hallazgotransvaginal por ecografa de un saco gestacional ectpico conun tero vaco, mediante un principio de zona discriminatoriade hCG srica con un tero vaco, y/o por laparoscopia olaparotoma)2. concentracin srica de hCG (lmite superior)3. tamao del embarazo tubrico4. presencia de actividad cardaca fetal5. presencia de hemoperitoneo

Intervenciones1. tipo de ciruga2. frmaco utilizado para el tratamiento mdico3. dosis y va de administracin del tratamiento mdico4. manejo expectante

Medida de resultado primariaxito del tratamiento mediante el tratamiento inicial

Medidas de resultado secundarias1. trofoblasto persistente2. preservacin tubrica3. complicaciones/efectos secundarios

4. calidad de vida relacionada con la salud de las pacientes

5. costes6. permeabilidad tubrica7. fertilidad futura (embarazo intrauterino posterior y embarazoectpico repetido)

Los anlisis estadsticos se realizaron segn las guasestadsticas para los revisores del Grupo Cochrane de TrastornosMenstruales y Subfertilidad. Se generaron tablas de dos por dospara cada estudio para las medidas de resultado dicotmicas.Los efectos en cada estudio se expresaron como odds-ratios(OR) con intervalos de confanza del 95%. Cuando se dispusode datos sufcientes, se calcul una estadstica general para cadamedida de resultado mediante el mtodo de Peto (modelo deefectos fjos).La heterogeneidad entre los resultados de los diferentes estudiosse analiz mediante la inspeccin de la dispersin de los puntosde datos en los grfcos y la superposicin de sus intervalos de

confanza, y mediante la verifcacin de la estadstica I2. Unvalor superior a 50% se consider como heterogeneidadsignifcativa. En caso de heterogeneidad estadstica se investigla heterogeneidad clnica de los ensayos originales.

Se estableci contacto con los autores principales en un intentode obtener los datos faltantes en el artculo original para realizarlos anlisis de las medidas de resultado defnidas.

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

A partir de las citas identifcadas mediante la estrategia debsqueda, se identifcaron 69 informes elegibles.

Se excluyeron ocho estudios debido a que los tratamientos nose asignaron al azar (ver tabla "Caractersticas de los estudiosexcluidos": Lund 1955; Koninckx 1991; Murphy 1992;Laatikainen 1993; O'Shea 1994; Porpora 1996; Colacurci 1998;Kaya 2002).

Cuatro estudios se publicaron en chino. Estos estudios estn enespera de evaluacin por los revisores, pues todava se tienenque traducir. (Peng 1997; Su 2002; Wei 2003; Hu 2003).

Cinco estudios estn en curso (Hajenius 1 y Hajenius 2,Amsterdam, Pases Bajos; Jurkovic, Londres, Reino Unido;Fernandez 1 y Fernandez 2, Francia, Current Controlled Trials

Register).

Siete estudios publicaron sus resultados en ms de un informe(publicacin doble).

estudio primario Lundorff 1991ay publicacin doble deLundorff 1993a; Lundorff 1993b; Lindblom 1997;Lundorff 1997

estudio primario Fernandez 1990 y publicacin dobleFernandez 1991

estudio primario Fernandez 1995y publicacin doble deFernandez 1996

estudio primario Rozenberg 2003y publicacin doble deGarbin 2004


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Seis estudios informaron sus datos de seguimiento y/u otrasmedidas de resultado secundarias en otro informe

estudio primario Lundorff 1991a y datos de seguimientoen Lundorff 1991b; Lundorff 1992; Gray 1995

estudio primario Vermesh 1989 y datos de seguimiento

en Vermesh 1992 estudio primario Hajenius 1997 y datos de seguimiento

en Nieuwkerk 1998a, Mol 1999a, Dias Pereira 1999 estudio primario Sowter 2001a y datos de seguimiento en

Sowter 2001b estudio primario Gjelland 1995 y datos de seguimiento en

Hordnes 1997 estudio primario Yalcinkaya 1996 y datos de seguimiento

en Yalcinkaya 2000

Por lo tanto, en esta revisin se analizaron 35 estudios sobre eltratamiento del embarazo ectpico tubrico que describieron25 comparaciones diferentes agrupadas en:

1. ciruga

2. tratamiento mdico metotrexato versus ciruga diferente va de administracin del metotrexato diferente dosis/suspensin del metotrexato metotrexato versus/o en combinacin con otros

tratamientos mdicos glucosa hiperosmolar

3. manejo expectante

Un estudio se tradujo del chino al ingls (Wang 1998). Unestudio present dos comparaciones diferentes que se analizaronpor separado (Fernandez 1998)).

Se estableci contacto con seis autores para obtener los datosque faltaban en el artculo original y realizar los anlisis de lasmedidas de resultado defnidas (Dr Fujishita, Japan, DrFernandez, France, Dr Rozenberg, France, Dr Hines, USA , DrYalcinkaya, USA and Dr. El Sherbiny, Egypt) los cualesrespondieron.

Los estudios se realizaron en 19 pases diferentes: Austria (Lang1990; Egarter 1991), Canada (Tulandi 1991a), China (Wang1998), Egipto (Elmoghazy 2000; El-Sherbiny 2003), Finlandia(Korhonen 1996), Francia (Fernandez 1991; Fernandez 1994;

Fernandez 1995; Fernandez 1998; Rozenberg 2003), Grecia(Tzafettas 1994), India (Sharma 2003), Irn (Alleyassin 2006),Israel (Shulman 1992; Sadan 2001), Italia (Fedele 1998), Japn(Fujishita 1995b; Fujishita 2004), Pases Bajos (Hajenius 1997;Dias Pereira 1999; Nieuwkerk 1998a; Mol 1999a), NuevaZelanda (Sowter 2001a; Sowter 2001b), Noruega (Gjelland1995; Hordnes 1997), Suecia (Lundorff 1991a; Lundorff 1991b;Lundorff 1992; Gray 1995; Landstrom 1998), Turqua (Ugur1996), Reino Unido (Gazvani 1998), Estados Unidos deAmrica (Vermesh 1989; Vermesh 1992; Mottla 1992; Cohen1996; Graczykowski 1997; Saraj 1998; Yalcinkaya 1996;Yalcinkaya 2000; Klauser 2005)).

Los detalles adicionales sobre los estudios incluidos seproporcionan en la tabla "Caractersticas de los estudiosincluidos" y en la tabla adicional "Calidad de los estudios".

CIRUGA

1. Salpingostoma laparoscpica versus salpingostoma porciruga abierta (Vermesh 1989; Vermesh 1992; Lundorff 1991a;Lundorff 1991b; Lundorff 1992; Gray 1995))

2. Minilaparotoma versus laparotoma (Sharma 2003))

3. Salpingostoma sin sutura tubrica versus salpingostomacon sutura tubrica (Tulandi 1991a; Fujishita 2004))

4. Salpingostoma sola versus salpingostoma combinada contratamiento mdicoa. con una dosis nica intramuscular de metotrexato(Graczykowski 1997; Elmoghazy 2000))b. con una inyeccin de vasopresina dentro del mesosalpinge

(Ugur 1996))c. con una inyeccin de oxitocina dentro del mesosalpinge(Fedele 1998))

TRATAMIENTO MDICO

METOTREXATO VERSUS CIRUGA

5. Metotrexato sistmico versus salpingostoma laparoscpicaa. en un rgimen de dosis mltiple fja por va intramuscular(Hajenius 1997; Nieuwkerk 1998a; Dias Pereira 1999; Mol1999a))b. en un rgimen de dosis variable por va intramuscular(Fernandez 1998; Saraj 1998; Sowter 2001a; Sowter 2001b;El-Sherbiny 2003))

6. Metotrexato local versus salpingostoma laparoscpicaa. por va transvaginal mediante gua ecogrfca (Fernandez1995; Fernandez 1998))b. mediante gua laparoscpica (Mottla 1992; Zilber 1996))

METOTREXATO POR DIFERENTES VAS DEADMINISTRACIN

7. por va transvaginal mediante gua ecogrfca versus mediantegua laparoscpica (Tzafettas 1994))8. por va transvaginal mediante gua ecogrfca versus dosisnica intramuscular (Fernandez 1994; Fernandez 1998; Cohen1996))9. mediante gua laparoscpica versus el mismo rgimen encombinacin con metotrexato sistmico intramuscular (Shulman1992))

DIFERENTE DOSIS/SUSPENSIN DE METOTREXATO

10. Dosis nica versus dosis mltiple f ja ambas por vaintramuscular (Klauser 2005; Alleyassin 2006))

11. metotrexato 25 mg/m2 versus metotrexato estndar 50

mg/m2 ambos en un rgimen de dosis nica intramuscular(Yalcinkaya 1996; Yalcinkaya 2000))


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12. en lipiodol en suspensin versus en solucin fsiolgicaambos mediante gua laparoscpica (Fujishita 1995b))

METOTREXATO VERSUS/O EN COMBINACIN CONOTROS TRATAMIENTOS MDICOS

13. Metotrexato versus prostaglandinas ambos de formatransvaginal mediante gua ecogrfca en combinacin con laadministracin sistmica del frmaco (Fernandez 1991))14. Metotrexato sistmico solo en un rgimen de dosis nicaintramuscular versus en combinacin con mifepristona por vaoral (Gazvani 1998; Rozenberg 2003))15. Metotrexato sistmico solo en un rgimen de dosis nicaintramuscular versus en combinacin con decoccin EmbarazoEctpico 2 (EE2) (hierbas chinas) (Wang 1998))

GLUCOSA HIPEROSMOLAR

16. Glucosa hiperosmolar intratubrica mediante gua

laparoscpica versus otros tratamientosa. versus metotrexato local mediante gua laparoscpica (Sadan2001))b. versus glucosa hiperosmolar por va transvaginal mediantegua ecogrfca (Gjelland 1995; Hordnes 1997))c. versus prostaglandinas locales y sistmicas (Lang 1990))d. junto con prostaglandinas locales versus metotrexato en unrgimen oral (Landstrom 1998))

MANEJO EXPECTANTE

17. manejo expectante versus tratamiento mdicoa. versus metotrexato sistmico en un rgimen oral de dosisbaja (Korhonen 1996))b. versus prostaglandinas locales y sistmicas (Egarter 1991))

CALIDAD METODOLGICA

En general la calidad metodolgica de los 35 estudios incluidosse consider subptima, debido en gran parte a la falta deinformacin detallada sobre la asignacin y la asignacin alazar en ms de la mitad de los estudios. Los detalles adicionalessobre la calidad de los ensayos estn disponibles en las tablas"Caractersticas de los estudios incluidos" y "Calidad de losestudios incluidos".

Mtodo de asignacin aleatoriaLos 35 estudios indicaron que la asignacin fue al azar.Diecinueve ensayos describieron el mtodo de asignacin(Alleyassin 2006; Cohen 1996; El-Sherbiny 2003; Fedele 1998;Fernandez 1991; Fernandez 1994; Fernandez 1995; Fernandez1998; Fujishita 2004; Gazvani 1998; Graczykowski 1997;Hajenius 1997; Korhonen 1996; Lang 1990; Mottla 1992;Rozenberg 2003; Sharma 2003; Sowter 2001a; Vermesh 1989)).

Ocultamiento de la asignacinOnce estudios describieron el ocultamiento de la asignacin(Alleyassin 2006; Cohen 1996; Fedele 1998; Fernandez 1994;Gazvani 1998; Hajenius 1997; Korhonen 1996; Rozenberg

2003; Sowter 2001a; Vermesh 1989; Yalcinkaya 2000)).

CegamientoEl cegamiento al tratamiento no fue aplicable en la mayora delas comparaciones. Dos estudios emplearon doble cegamiento(Yalcinkaya 1996; actualizacin Yalcinkaya 2000; Sadan 2001),mientras que dos estudios fueron doble ciego controlados con

placebo (Korhonen 1996; Rozenberg 2003)). El cdigo se abridespus del fnal del tratamiento de la ltima paciente.

Clculo del poder estadsticoNueve estudios informaron un clculo del poder estadsticorealizado previamente (Alleyassin 2006; Egarter 1991; Fujishita2004; Gazvani 1998; Hajenius 1997; Korhonen 1996;Rozenberg 2003; Sowter 2001a; Yalcinkaya 2000))

Tamao de la muestraTodos los estudios tuvieron tamaos de la muestra pequeos.Slo seis estudios incluyeron 100 mujeres o ms (Alleyassin2006n=108, Hajenius 1997 n=100, Graczykowski 1997n=129,

Fernandez 1998 n=100, Rozenberg 2003n=212, Yalcinkaya2000n=100).Se pudo realizar un metanlisis en ocho comparaciones queincluyeron de 60 a 265 mujeres (comparaciones 1, 3, 4, 5b, 6b,8, 10 y 14).

AbandonosCuatro estudios mencionaron el nmero de exclusiones despusde la asignacin al azar (Lundorff 1991a; Mottla 1992; Hajenius1997; Saraj 1998)).Se excluy una paciente (1%) despus de la asignacin al azaren el estudio de Saraj 1998 (sin embarazo ectpico) y cuatro(29%) en el estudio de Lundorff 1991a (sin embarazo tubrico

y difcultades tcnicas). La alta tasa de exclusiones en el estudiode Mottla 1992 (43% [9/21]) y en el estudio de Hajenius 1997(29% [40/140]) fue el resultado de las exclusiones secundariasdurante la laparoscopia (es decir, rotura tubrica, hemorragiaactiva, ningn embarazo ectpico tubrico, tamao del embarazoectpico, falta de visibilidad de la pelvis), debido a que lasmujeres se asignaron antes de la laparoscopia confrmatoria.Hajenius 1997 seal que la asignacin al azar en el momentode la laparoscopia pudo evitar estas exclusiones secundarias,pero que los comits de tica consideraron que un diseo en elque las mujeres no conocieran el resultado de la asignacin alazar antes de la ciruga no era tico. Para prevenir un posiblesesgo de seleccin, un cirujano que no conoca el resultado dela asignacin al azar evalu los criterios de exclusinsecundarios. En un estudio de seguimiento de este ensayo, queinform sobre la calidad de vida relacionada con la salud, 11de las 100 mujeres (11%) no hablaban el idioma holands oingls lo sufcientemente bien como para completar loscuestionarios (Nieuwkerk 1998a)).

Interrupcin prematura del ensayoCuatro estudios se interrumpieron antes de tiempo. El estudiode Mottla 1992 que compar metotrexato mediante gualaparoscpica versus salpingostoma laparoscpica seinterrumpi antes de lo previsto debido a los resultados

decepcionantes en el grupo de tratamiento mdico; no se


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menciona una regla de interrupcin preplanifcada. El estudiode Sadan 2001 que compar metotrexato versus glucosahiperosmolar ambos mediante gua laparoscpica se interrumpidespus de un anlisis intermedio de los datos de 20 pacientesdebido a una tasa ms alta de fracaso en el grupo de glucosa

hiperosmolar. El estudio de Egarter 1991 que comparprostaglandinas con manejo expectante se interrumpi de formatemprana despus del primer anlisis intermedio debido a queel xito del tratamiento primario fue menor en el grupo demanejo expectante. El estudio de Rozenberg 2003 seinterrumpi despus del segundo anlisis intermedio debido aque se cumplieron los criterios de la regla de interrupcin. Estaregla de interrupcin se bas en la prueba triangular descritapor Whitehead 1992.

PublicacinTodos los estudios, excepto cuatro, se publicaron como artculoscompletos. Esos cuatro estudios se publicaron slo como

resmenes de congresos (Yalcinkaya 1996; Elmoghazy 2000;Yalcinkaya 2000; Klauser 2005)).

Prdidas durante el seguimientoDiez estudios mencionaron las prdidas durante el seguimientopara la fertilidad futura, que vari entre 0,9% (Rozenberg 2003),1% (Lundorff 1992), 2.4% (Yalcinkaya 1996), 10% (DiasPereira 1999), 11% (Graczykowski 1997), 14% (Sowter 2001a)y el 18% (Fernandez 1998), 25% (Vermesh 1992), 44%(Yalcinkaya 2000) y el 47% (Tulandi 1991a)).En un estudio de seguimiento del ensayo de Hajenius 1997 queinform la calidad de vida relacionada con la salud, el 5,6% delas participantes no entreg alguno de los cuestionarios(Nieuwkerk 1998a)).

RESULTADOS

CIRUGA

1. Salpingostoma laparoscpica versus salpingostoma porciruga abiertaLos resultados combinados de dos estudios, que incluyeron 165mujeres hemodinmicamente estables con un embarazo ectpicotubrico pequeo no roto (Vermesh 1989; Lundorff 1991a),mostraron que la salpingostoma laparoscpica fue

signifcativamente menos exitosa que la ciruga abierta encuanto a la eliminacin del embarazo ectpico tubrico (OR0,28; IC del 95%: 0,09 a 0,86). Lo anterior se debiprincipalmente a la tasa de trofoblasto persistentesignifcativamente ms alta de la ciruga laparoscpica (OR3,5; IC del 95%: 1,1 a 11).

La ciruga laparoscpica fue signifcativamente menos costosaque la ciruga abierta (Gray 1995)). La media de los costes fue28 058 versus 32 699 coronas suecas, p = 0,03 (? 3 127 versus3 644). Estos ahorros en los costes fueron el resultado de untiempo de ciruga signifcativamente ms corto (73 minutosversus 88 minutos; p < 0,001), una menor prdida de sangre

perioperatoria (79 ml versus 195 ml; p < 0,01), una duracin

ms corta de la estancia hospitalaria (uno y dos das versus tresy cinco das; p < 0,01) y una convalecencia ms corta (11 dasversus 24 das; p < 0,001).

Hubo una tendencia no signifcativa a una tasa de permeabilidad

tubrica ms baja despus de la ciruga laparoscpica (OR 0,58;IC del 95%: 0,23 a 1,4), que se evalu en 110 mujeres despusde un seguimiento de una a 29 semanas (Vermesh 1989;Lundorff 1991b)).

El seguimiento a largo plazo se evalu en 127 mujeres quedeseaban fertilidad futura (Lundorff 1992; Vermesh 1992)).No se encontraron diferencias en el nmero de embarazosintrauterinos posteriores (OR 1,2; IC del 95%: 0,59 a 2,5) yhubo una tendencia no signifcativa a una tasa de embarazoectpico repetido ms baja (OR 0,47; IC del 95%: 0,15 a 1,5).

2. Minilaparotoma versus laparotomaEn un estudio que incluy 60 mujeres con un embarazo ectpico

(Sharma 2003), se trat con xito a todas las mujeres. En lasmujeres asignadas a una minilaparotoma sin la utilizacin decompresas o retractores no fue necesario realizar la conversina laparotoma convencional. En el grupo de laparotomaconvencional la incisin fue vertical en 22 de las 30 pacientes.

Las complicaciones postoperatorias fueron signifcativamentemenores en el grupo de minilaparotoma que en el grupo delaparotoma convencional (leo paraltico 10% versus 27%, p= 0,045; infeccin de la herida 3% versus 17%, p = 0,045).

Los parmetros de los costes fueron signifcativamente menoresen el grupo de minilaparotoma que en el grupo de laparotoma

convencional (media del tiempo de ciruga: 38 min. versus 54min.; p = 0,033 y alta 3,4 das versus 6,9 das; p = 0,015).

No hubo datos disponibles sobre permeabilidad tubrica yfertilidad futura.

3. Salpingostoma sin sutura tubrica versus salpingostomacon sutura tubricaLos resultados combinados de dos estudios, que incluyeron 109mujeres con un embarazo ectpico ampular no roto (Tulandi1991a; Fujishita 2004), mostraron que hubo una tendencia nosignifcativa a un menor xito del tratamiento despus de lasalpingostoma sin sutura tubrica que cuando se sutur latrompa (OR 0,16; IC del 95%: 0,02 a 1,23). Lo anterior ocurridebido a que a 4 mujeres con trofoblasto persistente del gruposin sutura se les dej la trompa abierta para que cicatrizara porsegunda intencin. A estas mujeres se les trat adems, de formaexitosa, con metotrexato.

Hubo una tendencia no signifcativa a una tasa de permeabilidadtubrica ms baja despus de la salpingostoma sin suturatubrica (OR 0,38; IC del 95%: 0,06 a 2,4).

La fertilidad futura se evalu en 88 mujeres. No se encontrarondiferencias en el nmero de embarazos intrauterinos posteriores(OR 1,1; IC del 95%: 0,44 a 2,6) ni en el nmero de embarazosectpicos repetidos (OR 1,2; IC del 95%: 0,38 a 3,8).


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4. Salpingostoma sola versus en combinacin con untratamiento mdico

a. con una dosis nica intramuscular de metotrexatoLos resultados de dos estudios que incluyeron 163 mujeres con

un embarazo ectpico tubrico (Graczykowski 1997, Elmoghazy2000), mostraron que la salpingostoma sola fuesignifcativamente menos exitosa (OR 0,25; IC del 95%: 0,08a 0,76), debido a la mayor incidencia de trofoblasto persistente(OR 4,1; IC del 95%: 1,3 a 13) que cuando se suministr unadosis nica proflctica de metotrexato sistmico (1 mg/kgintramuscular) dentro de las 24 horas posteriores a la ciruga.

Los efectos secundarios del tratamiento proflctico conmetotrexato, que ocurrieron entre el 5,5% y el 8% de lasmujeres, fueron leves.


b. con una inyeccin de vasopresina dentro del mesosalpingeUn estudio que incluy 40 mujeres hemodinmicamente establescon un embarazo ectpico pequeo no roto (Ugur 1996), mostrque cuando se realiz salpingostoma sin inyeccin devasopresina dentro del mesosalpinge hubo una tendencia nosignifcativa a un menor xito del tratamiento debido a unnmero mayor de conversiones a ciruga abierta por hemorragiano controlable, que cuando la vasopresina se inyect de formaproflctica dentro del mesosalpinge (OR 0,35; IC del 95%:0,09 a 1,5).

La permeabilidad tubrica se evalu en 31 mujeres a las que se

les practic una histerosalpingografa. Hubo una tendencia nosignifcativa a una tasa de permeabilidad tubrica ms bajadespus de la salpingostoma sin una inyeccin de vasopresinadentro del mesosalpinge (OR 0,42; IC del 95%: 0,10 a 1,9).

No hubo datos disponibles sobre fertilidad futura.

c. con una inyeccin de oxitocina dentro del mesosalpingeUn estudio multicntrico que incluy 25 mujereshemodinmicamente estables con un embarazo ectpicopequeo no roto (Fedele 1998), inform que una inyeccindentro del mesosalpinge de 20 UI de oxitocina diluidas en 20ml de solucin fsiolgica tres minutos antes de la incisintubrica redujo de forma signifcativa la prdida de sangre intray postoperatoria, con una extraccin ms fcil del embarazoectpico tubrico (p < 0,05) y sin efectos secundarios. Sinembargo, estos efectos positivos de la inyeccin de oxitocinadentro del mesosalpinge no se reejaron en el xito deltratamiento primario (OR 0,15; IC del 95%: 0,00 a 7,3).


TRATAMIENTO MDICO

METOTREXATO VERSUS CIRUGA

5. Metotrexato sistmico versus salpingostoma

laparoscpica

a. en un rgimen de dosis mltiple fja por va intramuscularEn un estudio multicntrico, 100 mujeres hemodinmicamenteestables con un embarazo ectpico tubrico no roto, confrmadomediante laparoscopia, sin actividad cardaca fetal ni signos dehemorragia activa, se asignaron a metotrexato sistmico (1

mg/kg peso corporal por va intramuscular los das 0, 2, 4, 6,alternado con cido folnico 0,1 mg/kg peso corporal por vaoral los da 1, 3, 5, 7) y a salpingostoma laparoscpica(Hajenius 1997)). No hubo lmites en la concentracin sricade hCG o en el tamao del embarazo ectpico tubrico. Lamedia de la concentracin srica de hCG en las mujeres tratadascon metotrexato fue 1950 UI/l (110 a 19 500). Hubo unatendencia no signifcativa a un xito mayor del tratamiento conel tratamiento con metotrexato sistmico (OR 1,8; IC del 95%:0,73 a 4,6).

No se encontraron diferencias signifcativas en cuanto a lapreservacin tubrica (OR 0,82; IC del 95%: 0,21 a 3,2).

El 61% de las pacientes tratadas con metotrexato sistmicopresent complicaciones y/o efectos secundarios, comparadocon slo el 12% del grupo de salpingostoma. En el grupo desalpingostoma prcticamente todas las complicacionescomprendieron los efectos secundarios del metotrexatosistmico en las mujeres tratadas por trofoblasto persistente.

La calidad de vida relacionada con la salud se afect msdespus del metotrexato sistmico que despus de lasalpingostoma laparoscpica (Nieuwkerk 1998a)). Las mujeresque recibieron tratamiento mdico mostraron ms limitacionesen el funcionamiento fsico, de roles y social, presentaron

percepciones de salud peores, menos energa, ms dolor, mssntomas fsicos, una calidad de vida general peor y estabanms deprimidas que las mujeres tratadas con ciruga (p < 0,05).

El tratamiento con metotrexato sistmico fue signifcativamentems costoso que la salpingostoma laparoscpica (Mol 1999a)).La media de los costes totales por paciente fue de $ 5 721 parael metotrexato sistmico y de $ 4 066 para la salpingostomalaparoscpica con una diferencia de medias de $ 1 655 (IC del95%: 906 a 2 414). En el grupo de metotrexato se incluyeronlos costes de la laparoscopia confrmatoria, aunque en la prcticareal no ocurrira en el caso de las mujeres con un embarazoectpico que reciben metotrexato. Sin embargo, las

reintervenciones que slo fueron necesarias en las mujeres conconcentraciones sricas iniciales de hCG > 1 500 UI/l, generaroncostes adicionales considerables en el grupo de metotrexatodebido a la estancia hospitalaria prolongada (4,5 versus 2,5das). Adems, los costes debidos a la prdida de productividadfueron mayores en el grupo de metotrexato sistmico (38 versus28 das de trabajo perdidos).

El anlisis de subgrupos indic que la diferencia en los costestotales entre el metotrexato sistmico ($ 4 399) y lasalpingostoma laparoscpica ($ 4 185) fue inferior slo en lasmujeres con una concentracin srica inicial de hCG < 1 500UI/l, aunque esta diferencia no fue signifcativa ($ 214; IC del

95%: -283 a 676). En un anlisis de escenarios se calcul que


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el metotrexato sistmico fue menos costoso comparado con lasalpingostoma laparoscpica slo cuando se administr comoparte de una estrategia de tratamiento totalmente no invasiva yen las mujeres con una concentracin srica inicial de hCG 3 000 el metotrexato sistmico fue mscostoso ($ 4 975) (Mol 1999a)).

La tasa de permeabilidad tubrica evaluada en 81 mujeres nodifri (OR 0,84; IC del 95%: 0,35 a 2,0).

La medida de resultado fertilidad se evalu en 74 mujeres queintentaron concebir 18 meses despus del cumplimiento deltratamiento. No se encontraron diferencias signifcativas en

cuanto al embarazo intrauterino espontneo (OR 0,82; IC del95%: 0,32 a 2,1) o los embarazos ectpicos repetidos (OR 0,87;IC del 95%: 0,19 a 4,1) (Dias Pereira 1999)).

b. en un rgimen de dosis variable por va intramuscularLos resultados combinados de cuatro estudios que incluyeron265 mujeres hemodinmicamente estables con un embarazoectpico tubrico pequeo no roto (Fernandez 1998; Saraj 1998;Sowter 2001a; Sowter 2001b, El-Sherbiny 2003) mostraronque para la eliminacin del embarazo ectpico tubrico unadosis nica de metotrexato sistmico por va intramuscular (50

mg/m2 o 1 mg/kg peso corporal) fue signifcativamente menosexitosa que la salpingostoma laparoscpica (OR 0,38; IC del

95%: 0,20 a 0,71). Este hallazgo fue principalmente el resultadode un descenso inadecuado de las concentraciones sricas dehCG, por lo que se necesitaron inyecciones adicionales demetotrexato (OR 3,3; IC del 95%: 1,7 a 6,7). Al agrupar los

datos hubo una heterogeneidad signifcativa (I2 de 52%).

Veintisiete de las 120 mujeres tratadas con una dosis nica demetotrexato presentaron un descenso inadecuado de lasconcentraciones sricas de hCG. De estas 27 mujeres a cuatrose les practic una ciruga, mientras que 23 recibieroninyecciones adicionales de metotrexato de forma exitosa,excepto en tres casos. De las 20 mujeres tratadas con xito conmetotrexato adicional, 17 mujeres recibieron dos dosis, 2mujeres tres dosis y una mujer cuatro dosis. El xito deltratamiento aument con un rgimen de metotrexato de dosisvariable, pero no mostr diferencias con la salpingostomalaparoscpica (OR 1,1; IC del 95%: 0,52 a 2,3).

No se informaron eventos adversos en el grupo de laparoscopia,aunque 4 mujeres del grupo de metotrexato presentaron efectossecundarios (dos presentaron lceras bucales leves, dos mujerespresentaron sequedad ocular y una mujer experiment sequedadvaginal) No se informaron eventos adversos en el grupo delaparoscopia, aunque 4 mujeres del grupo de metotrexatopresentaron efectos secundarios (dos presentaron lceras bucales

leves, dos mujeres presentaron sequedad ocular y una mujer,sequedad vaginal) Sowter 2001a(Sowter 2001a ).

Los criterios de seleccin utilizados en los estudios fueron unlmite superior de hCG srica (< 5 000 UI/l, Sowter 2001a, 1 500 UI/l, debido al seguimiento prolongadoy a una tasa de reintervenciones quirrgicas ms alta (Sowter2001b)). En un anlisis de escenarios se calcul que los ahorrosen los costes del metotrexato de dosis nica permanecieron bajo

una gama amplia de presuposiciones alternativas acerca de loscostes de la unidad.

La permeabilidad tubrica se pudo evaluar en 115 mujeres(Saraj 1998; Sowter 2001a, El-Sherbiny 2003) y no mostrdiferencias signifcativas entre los dos grupos de tratamiento(OR 1,5; IC del 95%: 0,69 a 3,1).

La fertilidad futura se evalu en 98 mujeres. No se encontrarondiferencias signifcativas en cuanto al nmero de embarazosintrauterinos posteriores (OR 1,0; IC del 95%: 0,43 a 2,4),aunque hubo una tendencia no signifcativa a una tasa deembarazo ectpico repetido ms baja (OR 0,54; IC del 95%:

0,12 a 2,4) (Fernandez 1998; Saraj 1998, El-Sherbiny 2003)).


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6. Metotrexato local versus salpingostoma laparoscpica

a. por va transvaginal mediante gua ecogrfcaUn estudio actualizado en 1998, que incluy 78 mujeres conun embarazo ectpico con una puntuacin preteraputica < 13

(Fernandez 1998), mostr que para la eliminacin del embarazoectpico tubrico el metotrexato 1 mg/kg peso corporal por vatransvaginal mediante gua ecogrfca present un xitosignifcativamente menor que la salpingostoma laparoscpica(OR 0,17; IC del 95%: 0,04 a 0,76). Este hallazgo fueprincipalmente el resultado de la tasa de trofoblasto persistentems alta (OR 4,9; IC del 95%: 0,99 a 24), para la cual senecesitaron inyecciones adicionales de metotrexato sistmico.Las intervenciones adicionales fueron exitosas para todas laspacientes, lo que se reeja en una tasa de preservacin tubricade 100%. La media de las concentraciones sricas de hCG enlas mujeres tratadas con metotrexato local fue de 3 805 UI/l.

En el informe original donde se asignaron 40 mujeres(Fernandez 1995), la permeabilidad tubrica homolateral seevalu en 35 mujeres y no se encontraron diferencias (OR 0,94;IC del 95%: 0,12 a 7,3).

La fertilidad futura se evalu en 51 mujeres. El nmero deembarazos intrauterinos posteriores fue signifcativamentemayor (OR 4,1; IC del 95%: 1,3 a 14) despus del tratamientocon metotrexato local y hubo una tendencia no signifcativa auna tasa de embarazo ectpico repetido ms baja (OR 0,30; ICdel 95%: 0,05 a 1,7).

b. mediante gua laparoscpicaLos resultados combinados de dos estudios, que incluyeron 60mujeres hemodinmicamente estables con un embarazo ectpicotubrico pequeo no roto sin signos de hemorragia activa(Mottla 1992; Zilber 1996), mostraron una tendencia nosignifcativa a un menor xito del tratamiento con 25 mg demetotrexato mediante gua laparoscpica, comparado consalpingostoma laparoscpica (OR 0,26; IC del 95%: 0,06 a1,1). La media de las concentraciones sricas de hCG en lasmujeres tratadas con metotrexato local fue 1 214 UI/l (Zilber1996). En el ensayo de Mottla 1992, los autores interpretaronerrneamente el ascenso inicial de la hCG srica despus deltratamiento mdico local como un fracaso del tratamiento,debido a que aparentemente estaban poco familiarizados con

los patrones de depuracin de la hCG srica despus delmetotrexato. Estas mujeres se trataron de forma quirrgicadebido a trofoblasto persistente (OR 3,9; IC del 95%: 0,93 a16). Estas cirugas adicionales no repercutieron de formasignifcativa sobre la preservacin tubrica (OR 0,16; IC del95%: 0,01a 2,5).

Un estudio (Zilber 1996) inform la fertilidad futura en 34mujeres. No se encontraron diferencias signifcativas en cuantoa los embarazos intrauterinos posteriores (OR 0,87; IC del 95%:0,15 a 5,0), aunque hubo una tendencia no signifcativa a unatasa de embarazo ectpico repetido ms baja (OR 0,15; IC del95%: 0,00 a 7,7).

METOTREXATO POR DIFERENTES VAS DEADMINISTRACIN

7. Por va transvaginal mediante gua ecogrfca versusmediante gua laparoscpica

Los resultados de un estudio, que incluy 36 mujereshemodinmicamente estables con un embarazo ectpicopequeo no roto (Tzafettas 1994), indicaron que el xito deltratamiento con 100 mg de metotrexato administrado por vatransvaginal mediante gua ecogrfca fue signifcativamentemejor que una inyeccin intratubrica "ciega" de 100 mg demetotrexato mediante gua laparoscpica (OR 5,8; IC del 95%:1,3 a 26).


8. Por va transvaginal mediante gua ecogrfca versusdosis nica intramuscular

Los resultados combinados de tres estudios, que incluyeron 95mujeres con un embarazo ectpico pequeo no roto (Fernandez1994; Fernandez 1998; Cohen 1996), mostraron una tendenciano signifcativa a un xito mayor del tratamiento primariodespus del metotrexato local (OR 2,14; IC del 95%: 0,82 a5,6). En el grupo de metotrexato local se aspir el contenidotubrico y se administr metotrexato 1 mg/kg. Slo una mujerpresent efectos secundarios leves y se trat con metotrexato

de dosis nica (50 mg/m2).

El resultado fertilidad se evalu en 51 mujeres. No seencontraron diferencias signifcativas en cuanto al nmero de

embarazos intrauterinos posteriores (OR 1,5; IC del 95%: 0,43a 5,3) ni de embarazos ectpicos repetidos (OR 4,1; IC del 95%:0,05 a 307). Al agrupar los datos para los embarazos

intrauterinos hubo una heterogeneidad signifcativa (I2 de 72%).

9. Mediante gua laparoscpica versus el mismo rgimenen combinacin con metotrexato sistmico intramuscularEn un estudio que slo incluy 15 mujeres hemodinmicamenteestables con un embarazo ectpico tubrico pequeo no roto(Shulman 1992), hubo una tendencia no signifcativa a un xitomenor del tratamiento primario despus del metotrexato localsolo (12,5 mg) que cuando este rgimen se combin conmetotrexato sistmico (0,5 mg/kg por va oral durante cinco

das alternos con cido folnico) (OR 0,12; IC del 95%: 0,0 a6,0).

No se observaron complicaciones ni efectos secundarios enambos grupos de tratamiento.


DIFERENTE DOSIS/SUSPENSIN DELMETOTREXATO

10. Dosis nica versus dosis mltiple f ja ambas por vaintramuscular


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Los resultados de dos estudios que incluyeron 159 mujeres conun diagnstico clnico de embarazo ectpico (Klauser 2005 yAlleyassin 2006), no mostraron diferencias signifcativas encuanto al xito del tratamiento primario entre los dos gruposde tratamiento (OR 0,89; IC del 95%: 0,32 a 2,5). La media de

las concentraciones sricas de hCG vari de 2 230 UI/l a 2 973UI/l en el grupo de dosis nica (50 mg/m2) y de 2 180 UI/l a 2244 UI/l en el grupo de dosis mltiple (1 mg/kg). En el estudiode Alleyassin 20066 de 54 mujeres con una disminucininadecuada de la concentracin srica de hCG despus delmetotrexato de dosis nica se trataron con xito con una segundadosis.

Por otro lado, el estudio de Klauser 2005 inform efectossecundarios leves en el 28% del grupo de dosis nica versus el10% del grupo de dosis mltiple (p = 0,2). En el estudio deAlleyassin 2006 se informaron complicaciones en el 28% delgrupo de dosis nica versus el 37% del grupo de dosis mltiple(p = 0,3).


11. 25 de mg/m2 versus lo estndar 50 mg/m2 ambos en unrgimen intramuscular de dosis nicaUn estudio doble ciego actualizado en 2000, (Yalcinkaya 1996;Yalcinkaya 2000), que incluy 100 mujereshemodinmicamente estables con un embarazo ectpico tubricono roto mostr una tendencia no signifcativa a un menor xitodel tratamiento despus de una dosis baja de metotrexato en

comparacin con la administracin estndar de 50 mg/m2

(OR0,68; IC del 95%: 0,30 a 1,5). Se necesit una segunda inyeccinde metotrexato para tratar el descenso inadecuado de lasconcentraciones sricas de hCG en el 31% (15/48) del grupode dosis baja y en el 25% (13/52) del grupo de tratamientoestndar. El xito del tratamiento con este rgimen de dosisvariable no difri entre los dos grupos (OR 0,77; IC del 95%:0,24 a 2,5). La media de las concentraciones sricas de hCGfue 2 405 UI/l (+/ - 3 204) y 2 841 (+/ - 4 132) UI/l,respectivamente y hubo actividad cardaca fetal en 2 (4,2%) y7 (13,4%) mujeres, respectivamente.

Los efectos secundarios no difrieron entre los dos grupos.

La permeabilidad tubrica, evaluada en 37 mujeres, no difrientre los dos grupos de tratamiento (OR 0,90; IC del 95%: 0,25a 3,2).

La fertilidad futura se evalu en 56 mujeres. No se encontrarondiferencias signifcativas en cuanto al nmero de embarazosintrauterinos posteriores (OR 1,1; IC del 95%: 0,37 a 3,2). Hubouna tendencia no signifcativa a una tasa de embarazo ectpicorepetido ms baja en el grupo de dosis baja (OR 0,56; IC del95%: 0,10 a 3,0).

12. Metotrexato en lipiodol en suspensin versus metotrexatoen solucin fsiolgica ambos mediante gua laparoscpica

A partir de los resultados de los estudios in vitro y experimentoscon animales, se encontr que el metotrexato disuelto en lipiodolen suspensin con fosfatidilcolina agregada como unestabilizador de dispersin gener concentraciones tisularesaltas, lo que prolonga el efecto del frmaco (Fujishita 1995a).

Los resultados de un estudio pequeo que incluy 26 mujerescon un embarazo ectpico pequeo no roto sin actividadcardaca fetal (Fujishita 1995b), mostr que entre 20 mg y 50mg de metotrexato disuelto en lipidiol fue signifcativamentems exitoso para la eliminacin del embarazo ectpico tubricoque 20 mg a 50 mg de metotrexato en solucin fsiolgica (OR6,0; IC del 95%: 1,3 a 27) debido a que la tasa de trofoblastopersistente fue ms baja en el grupo de lipidiol (OR 0,22; ICdel 95%: 0,05 a 1,1).

Hubo una tendencia no signifcativa a una tasa de permeabilidadtubrica ms alta (OR 2,1; IC del 95%: 0,29 a 15) y una tasade embarazo intrauterino posterior ms baja en el grupo de

lipidiol (OR 0,43; IC del 95%: 0,07 a 2,6).

METOTREXATO VERSUS/O EN COMBINACIN CONOTROS TRATAMIENTOS MDICOS

13. Metotrexato versus prostaglandinas ambos de formatransvaginal mediante gua ecogrfca en combinacin conla administracin sistmica del frmacoEn un estudio, que incluy 21 mujeres hemodinmicamenteestables con un embarazo ectpico tubrico (Fernandez 1991),no se encontraron diferencias signifcativas en cuanto al xitodel tratamiento primario entre el tratamiento con metotrexato(1 mg/kg local y sistmico) y el tratamiento con prostaglandina

(OR 1,0; IC del 95%: 0,17a 6,0). Los autores no mencionaronel nmero de intervenciones quirrgicas adicionales realizadaspor grupo.

Slo una mujer de cada grupo de tratamiento present efectossecundarios.

Hubo una tendencia no signifcativa a una tasa de permeabilidadtubrica ms baja en el grupo de metotrexato (OR 0,17; IC del95%: 0,0 a 9,1).


14. Metotrexato sistmico solo en un rgimen de dosis nicaintramuscular versus en combinacin con mifepristona porva oralLos resultados combinados de dos estudios, que incluyeron 262mujeres hemodinmicamente estables con un embarazo ectpicono roto sin signos de hemorragia activa (Gazvani 1998,Rozenberg 2003), indicaron que el metotrexato solo de dosis

nica (50 mg/m2) fue signifcativamente menos exitoso en laeliminacin del embarazo ectpico tubrico que cuando seagregaron 600 mg de mifepristona (antiprogesterona) (OR 0,59;IC del 95%: 0,35 a 1,0). El trofoblasto persistente ocurri conms frecuencia con el metotrexato solo (OR 1,4; IC del 95%:0,69 a 2,7). En el estudio de Gazvani 1998, aunque todos losembarazos tubricos se confrmaron por laparoscopia, la mediade las concentraciones sricas de hCG fue baja en ambos grupos


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de tratamiento, es decir 346 UI/l (rango 52 a 12 700) y 497 UI/l(rango 30 a 4 200), respectivamente. En el estudio de Rozenberg2003, que utiliz un algoritmo diagnstico no laparoscpico,la media de las concentraciones sricas de hCG fue 1 679 UI/l(rango 652 a 3 658) y 1620 UI/l (rango 805 a 3 190),

respectivamente.En el estudio de Gazvani 1998 slo dos mujeres de cada grupode tratamiento presentaron efectos secundarios, aunque en elestudio de Rozenberg 2003se observaron ms efectossecundarios (gastritis 30 versus 34, estomatitis 6 versus 8,alopecia reversible 3 versus 3 mujeres).

No se encontraron diferencias en cuanto a la preservacintubrica (OR 0,73; IC del 95%: 0,37 a 1,4).

La permeabilidad tubrica slo se pudo evaluar para 24 mujeres.Hubo una tendencia no signifcativa a una tasa de permeabilidadtubrica ms baja con metotrexato solo (OR 0,38; IC del 95%:

0,05 a 3,1).


15. Metotrexato sistmico solo en un rgimen intramuscularde dosis nica versus en combinacin con decoccinEmbarazo Ectpico 2 (EE2)En un estudio que incluy 78 mujeres con un embarazo ectpicotubrico (Wang 1998) el metotrexato solo de dosis nica (50 a

70 mg/m2) fue signifcativamente menos exitoso en laeliminacin del embarazo ectpico tubrico que cuando seagreg la decoccin (una hierba china) Embarazo Ectpico 2(EE2) (OR 0,08; IC del 95%: 0,02 a 0,39).

El nmero de embarazos intrauterinos posteriores fuesignifcativamente menor (OR 0,19; IC del 95%: 0,07 a 0,51),aunque hubo una tendencia no signifcativa a una tasa deembarazo ectpico repetido ms alta (OR 4,2; IC del 95%: 0,74a 23).

GLUCOSA HIPEROSMOLAR

16. Glucosa hiperosmolar mediante gua laparoscpicaversus otros tratamientos

a. versus metotrexato mediante gua laparoscpicaEn un estudio doble ciego (Sadan 2001) hubo una tendencia no

signifcativa que indic que la glucosa hiperosmolar fue menosexitosa que 25 mg de metotrexato (OR 0,30; IC del 95%: 0,05a 2,0) en la eliminacin de embarazo ectpico tubrico enmujeres hemodinmicamente estables con un embarazo ectpicotubrico no roto < 4 cm confrmado por laparoscopia. Estatendencia fue el resultado de la tasa de intervencin portrofoblasto persistente ms alta en el grupo de glucosahiperosmolar (OR 2,7; IC del 95%: 0,24 a 29) y tasas deintervenciones quirrgicas por rotura tubrica ms altas. Elestudio se interrumpi despus del anlisis intermedio de losdatos de 20 mujeres.

No hubo datos disponibles sobre permeabilidad tubrica y

fertilidad futura.

b. versus glucosa hiperosmolar por va transvaginal mediantegua ecogrfcaLos resultados de un estudio que incluy 80 mujeres con unembarazo ectpico pequeo no roto y una concentracin sricade hCG < 3 000 UI/l (Gjelland 1995), mostr que la glucosa

hiperosmolar administrada mediante gua laparoscpica fuesignifcativamente menos exitosa que cuando se administr porva transvaginal mediante gua ecogrfca (OR 0,38; IC del95%: 0,15 a 0,93). Este hallazgo se debi a difcultades tcnicasque necesitaron conversin a laparotoma incluso sin administrarel tratamiento mdico y a las reintervenciones quirrgicas portrofoblasto persistente en el grupo de laparoscopia (OR 2,0; ICdel 95%: 0,74 a 5,2).

En un estudio de seguimiento el autor no mencion lapermeabilidad tubrica por grupo de tratamiento (Hordnes1997)).

La fertilidad futura se evalu en 36 mujeres. Hubo una tendenciano signifcativa a una tasa de embarazo intrauterino posteriorms alta (OR 3,3; IC del 95%: 0,88 a 12) y a una tasa deembarazo ectpico repetido ms alta (OR 1,7; IC del 95%: 0,29a 10) en el grupo de tratamiento administrado mediante gualaparoscpica.

c. versus prostaglandinas locales y sistmicasEn un estudio que incluy 31 mujeres con un embarazo ectpicotubrico no roto y una concentracin de hCG en orina < 5 000UI/l (Lang 1990), hubo una tendencia no signifcativa a un xitomayor del tratamiento primario despus de la glucosahiperosmolar (OR 8,5; IC del 95%: 0,51a 142).

Los efectos secundarios slo se observaron en el grupo deprostaglandina y ocurrieron en el 60% de las pacientes.

No se encontraron diferencias entre los dos grupos detratamiento en cuanto a la tasa de permeabilidad tubricaevaluada en 14 mujeres (OR 0,73; IC del 95%: 0,04 a 13).


d. junto con prostaglandinas locales versus metotrexatosistmico en un rgimen oralEn un estudio multicntrico que incluy 31 mujereshemodinmicamente estables con un embarazo ectpico tubricono roto confrmado por laparoscopia y una concentracin sricade hCG < 3 000 UI/l (Landstrom 1998), hubo una tendencia nosignifcativa a un xito menor del tratamiento primario deltratamiento con inyeccin local (OR 0,60; IC del 95%: 0,06 a6,3) en comparacin con un tratamiento oral no invasivo conmetotrexato. Sin embargo, la media de las concentracionessricas de hCG fue baja, es decir, 932 UI/l (rango 54 a 4 446)y 810 UI/l (rango 104 a 3 085), respectivamente.


MANEJO EXPECTANTE

17. Manejo expectante versus tratamiento mdico


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a. versus metotrexato sistmico en un rgimen oral de dosisbajaEn un estudio doble ciego controlado con placebo que incluy60 mujeres hemodinmicamente estables con un embarazoectpico tubrico pequeo sin actividad cardaca fetal y una

concentracin srica de hCG < 5 000 UI/l (Korhonen 1996),no se encontraron diferencias signifcativas en cuanto al xitodel tratamiento primario (OR 1,0; IC del 95%: 0,31a 3,3) entreel manejo expectante y 2,5 mg/kg d

INTERVENCIONES PARA EL EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO..

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