Intervencion Familiar Nicholls 2011[1]

Neurobiología del uso de drogasMódulo II

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EDUARDO NICHOLLS

Psicólogo Clínico UC

Terapeuta Famil iar y de Parejas

Coordinador Unidad de Terapia Famil iar en Consumo Problemático de Drogas, Instituto Chileno de Terapia Famil iar.

Docente Magíster en Adolescencia. Menciones Clínica y Drogodependencias, Universidad del Desarrollo, Santiago y Concepción.

Intervenciones familiares en adicciones

Módulo VI

Material de apoyo / Educación a distanciaDiplomado en Destrezas Clínicas en Adicciones

ORGANIZAN:

Facultad de Ciencias Biologicas UC, Centro de Estudios de AdiccionesVicerrectoría de Comunicaciones y Educación Continua UC

Diplomadoen Destrezas

Clínicas enAdicciones 2

ÍNDICE1. Introducción

> Antes de comenzar

2. Una perspectiva sistémico relacional del trabajo familiar en adicciones

2.1 La conducta de consumo de drogas como un síntoma desde el modelo sistémico

2.1.1 Pauta Relacional

2.1.2 Estructura Familiar

2.1.3 Observando la familia

2.2 Familia y consumo problemático de drogas

2.2.1. Dos tipos de hipótesis relacionales del consumo de drogas en la familia

a) Drogas y proceso de individuación

b) Adicciones: una lectura desde la estructura familiar

3. Modalidades de trabajo familiar en el consumo problemático de drogas

3.1 Psicoeducación

3.2 Consejería

3.3 Terapia Familiar

> Para finalizar

> Referencias bibliográficas

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Módulo VI Intervenciones familiares en adicciones

1. Introducción

Una perspectiva sistémico relacional del trabajo familiar en adicciones

En el presente capítulo se aborda el trabajo terapéutico con familias desde la perspectiva sistémico relacional, cuando un miembro adulto presenta problemas de consumo problemático de alcohol o drogas. Se plantea el significado relacional que tendría el surgimiento y mantención del consumo de drogas en una familia, y las estrategias de intervención que se pueden desarrollar a partir de ello.

Desde la perspectiva sistémico relacional los problemas son vistos como dificultades que se dan en la interacción entre las personas o entre las personas y su medio. La atención está puesta en una concepción relacional de las dificultades, más que individual.

De este modo, uno de los focos de atención preferente son las relaciones familiares como contexto relevante donde participan los individuos. También se puede poner foco sobre otros contextos rela-cionales en los que las personas participan (colegio, comunidad, trabajo, etc.).

En el enfoque sistémico, no hay una concepción causa-efecto de los problemas, sino que una concepción circular de los mismos. Los comportamientos son vistos como procesos de afectación mutua, en que la conducta de una de las partes del sistema determina el comportamiento de otras de las partes del sistema, y viceversa.

Lo relevante es cómo se da un problema en el contexto de la interacción en que apare-ce, y las posibilidades de cambio de ese problema no necesariamente pasan por “saber quién tiene la culpa o quién lo causa”, sino saber cómo ese problema se mantiene en el tiempo.

Hay una visión adaptativa de los problemas, en el sentido que son respuestas del sistema a parti-culares condiciones del momento o de determinantes contextuales más amplios (socioculturales o históricos), o bien son respuesta a la satisfacción de necesidades no resueltas entre los miembros de una familia.

Para el modelo sistémico, cuando una persona presenta un problema (por ejemplo, el consumo de alcohol), hay que entender el significado que ese problema tiene en el contexto de su familia y de las relaciones familiares en el que ocurre.

Desde esta perspectiva, intervenir en problemas de consumo de drogas significa trabajar sobre las pautas o patrones interaccionales que presenta toda la familia, y sobre las que se sostiene la con-ducta en cuestión. Es el contexto familiar (o eventualmente contextos más amplios), en donde ese comportamiento debe ser comprendido.

Se plantean diferentes modalidades de intervención con familias, sobre la base de diferentes grados de experticia del tratante.



Antes de comenzar…

La familia SO está compuesta por las siguientes personas:

• F: el padre, 58 años, comerciante, dueño de mini market.

• B: la madre, 52 años, comerciante, dueña de mini market.

• E: Eduardo, hijo mayor, 30 años, soltero, sin relación de pareja. Estudió gas-tronomía, actualmente sin trabajo. Identificado como el paciente índice.

• D: hijo del medio, 27 años, soltero, un hijo de 4 años, mantiene relación de pareja con la madre de su hijo, pero no viven juntos. Profesor de ma-temáticas, actualmente estudiando un Magíster.

• Ca: hija menor, 23 años, soltera, no pololea. Estudiante de educación de párvulos.

La familia SO consulta por problemas de consumo de alcohol de E, desde hace algunos años. A una primera entrevista de recepción asisten (B) la madre y los dos hijos menores (D y Ca). A la primera entrevista de terapia asiste el padre (F) y los mismos hijos (D y Ca), la madre no pudo asistir pues debió quedarse trabajando en el negocio de la familia (un mini market) y E no asiste pues de-siste en último momento.

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Antecedentes en relación al consumo de alcohol de E

Eduardo consume alcohol desde los 17 años aproximadamente. Estudió su enseñanza básica en un colegio pequeño y tranquilo, cerca de su casa. En la media su padre la cambió a un Liceo con muchos más alumnos, donde lo molestaban y le pegaban, donde tuvo que aprender a defenderse sólo: “Yo sabía que no podía llegar a la casa a decir que me molestaban, porque mis papás no iban a hacer nada”, cuenta Eduardo.

Se inició en el consumo de alcohol junto a sus compañeros de colegio en educación media, agrega que “ahí aprendí a tomar, para integrarme”. Los padres también señalan que fue en esa época en la que comenzaron los problemas de alcohol en Eduardo.

La descripción que la familia hace de Eduardo y su ingesta de alcohol, es que él es más bien retraí-do, callado y que cuando bebe se pone más sociable. Los episodios de ingesta de alcohol y embria-guez son recurrentes los fines de semana.

Hace unos 3 ó 4 años estuvo internado en una clínica para tratamiento por su adicción al alcohol, basada en reflejo aversivo e implante de pellet. Fue la mamá quien le sugirió la internación y Eduar-do accedió a ello.

En esa ocasión estuvo aproximadamente 1 año sin beber y el psiquiatra dió una serie de indica-ciones de manejo que no se cumplieron, como que cambiara el grupo de amigos y que la familia estuviese más presente con él.

Él señala que en esa oportunidad no hubo mucho trabajo de familia. El padre (F) dice que para él hubo algunas situaciones familiares que debieron ser conversadas respecto del tratamiento y no se dió la instancia. Posteriormente consultaron en otra institución, cuando Eduardo había recaído, pero no les resulto convincente.

La hija menor (Ca) piensa que sus padres no están muy convencidos de apoyar a su hermano, por-que tienen otras preocupaciones, principalmente el negocio.

Antecedentes respecto de la familia

Los padres señalan que ellos no le dedicaron suficiente tiempo a E y D cuando niños y jóvenes, pues estaban muy ocupados con sacar adelante el negocio.

Además, el padre era un hombre impulsivo, irascible, que sin llegar a situaciones de golpes con sus hijos, era severo y exigente con los mismos.

A modo de ejemplo, recuerdan que cuando F se enojaba, en ocasiones golpeaba las paredes o el TV, y en una oportunidad en que E tenía tarea de inglés y le costaba hacerla, el papá le hizo hacer el libro completo en una tarde.

Ambos hijos señalan que le tenían miedo al papá. D señala “mi mamá nos decía que cuando llegara el papá nos iba a acusar”, entonces los niños vivían con el temor a las reacciones del padre, quien cuando se enojaba se mantenía así por 2 ó 3 días.

Eduardo tenía una baja tolerancia a la frustración. Cuando niño tenía arrebatos y reaccionaba con agresividad y con garabatos cuando las cosas no le resultaban. D, por su parte, dice que el trataba de no reaccionar. “Veía a mi papá y a mi hermano, y pensaba que sentir rabia estaba mal. A los 12 ó 13 años me iba a la bodega a golpear cosas para sacar mi rabia”.

La madre señala que a medida que los hijos hombres fueron creciendo ella sintió que no los podía controlar, entonces ella se dedicó al cuidado de Ca y el padre estuvo a cargo de los hijos en la adolescencia.



F dice que en esa época “había muchas cosas que yo no sabía. Yo no sabía ser papá y cometí mu-chos errores”. El padre piensa que esto afectó a Eduardo, generándole inseguridad.

D recuerda que ellos tenían que estudiar con el papá, y que eso era un problema por el temor a las reacciones si las cosas no resultaban como él quería. Que este temor persiste hasta el día de hoy.

Actualmente, Eduardo señala que no le gusta estar en la casa pues se generan conversaciones res-pecto de él y su estado, y eso le molesta, entonces evita estar en la casa. Sus hermanos se acercan a él con actitud lastimera o de problema, Ca al conversar con él se pone a llorar y D trata de man-darlo. Él se enoja con eso y evita ese tipo de situaciones.

Por su parte, D señala que sus padres son quienes han decidido en qué colegio ponía a su hijo, puesto que como el no tenía los suficientes recursos para pagarle un mejor colegio, lo iba a poner en un colegio municipal. Y agrega: “no se cómo terminó en el colegio particular en que está hoy”.

Antecedentes respecto de cómo se origina la consulta

D señala que esta consulta se origina a partir de una disputa entre él y Eduardo en el cumpleaños de una prima, en la que estaban ambos y en la que E estaba bebiendo en exceso y generando pro-blemas junto a algunos amigos.

En un momento E se va con los amigos y D lo sale a buscar para llevarlo de vuelta a la casa. Ahí se genera una discusión con E, que casi llega a los golpes. A partir de ese episodio, D conversa con su profesor guía de tesis de Magíster quien lo motiva a “no bajar los brazos por su hermano”, y de ahí se genera esta consulta. Entonces, D moviliza a la familia para consultar y tratar esto como una ayuda o consejería para la familia.

Con posterioridad a este episodio, el padre decide que Eduardo se vaya a vivir a otra casa que tiene él y donde vivía D y que D vuelva a la casa familiar (donde viven F, B y Ca). Los hijos aceptaron está decisión, aun cuando no estuvieran muy de acuerdo con ella.

Antecedentes respecto de la familia en sesión

En los momentos en que el padre dice algo con lo que la madre no está de acuerdo, él se desdice comentando que “ bueno si no es así, que sea como ella dice”. Eso genera cierto grado de tensión en la conversación y Eduardo interviene tratando de explicar la situación de los padres.

En otro momento, Eduardo menciona situaciones de su infancia o juventud en las que su papá le hacía sentir que estaba equivocado (por ejemplo respecto de las tareas o de andar en moto), pero al mismo tiempo le resta importancia a esta actitud del papá, como que no fuera importante lo que sucedía.

Un aspecto relevante de lo que se trabaja en sesión, es acerca de las perspectivas ocupacionales de Eduardo. El está interesado en llevar adelante un proyecto de venta de comida preparada, local que instalaría en una casa que es del padre y dónde él vive actualmente.

En el desarrollo de este tema, se generan una serie de dinámicas e interacciones donde principal-mente el padre, y secundariamente la madre, opinan acerca del modo en que debiera llevar ade-lante este proyecto.

Esto genera varios conflictos, pues Eduardo se frustra cuando sus propuestas son cuestionadas por su familia y le proponen nuevas ideas que él no había pensado. El padre también se frustra de que E no recoja su experiencia (él tiene el mini market por mas de 30 años), y de que se cierre en sus ideas. A veces estas discusiones terminan con E retirándose de la conversación.

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¿Qué aspectos en la historia familiar considera relevantes en el inicio del consumo de alcohol de Eduardo?¿Cómo relacionaría estos aspectos de la historia familiar con las características indivi-duales que presenta Eduardo?

2. Una perspectiva sistémico relacional del trabajo familiar en adicciones

2.1 La conducta de consumo de drogas como un síntoma desde el modelo sistémico

Desde el punto de vista sistémico, el consumo de alcohol o drogas de un integrante de una familia, puede ser visto como un síntoma que está relacionado con la organi-zación de esa familia, de modo que el consumo forma parte de la mantención de la homeostasis del sistema.

Es decir, la familia se organiza relacionalmente en torno a un problema de uno de sus miembros, de modo que requiere la presencia de ese síntoma para mantener un funcionamiento estable.

Por ejemplo, cuando un marido y padre de familia tiene un consumo de alcohol prolongado, la señora de él aprende a organizar las tareas hogareñas prescindiendo de la participación del mari-do bebedor. Si este comienza a dejar de beber, también puede querer empezar a participar de las decisiones familiares, lo que llevaría a reorganizar todo el funcionamiento familiar. La mujer puede resentir este cambio y el nivel de conflicto y discusiones de la pareja aumenta. Entonces, el marido puede sentir que las cosas han empeorado y vuelve a buscar en el alcohol un modo de evitar en-frentar este tipo de situaciones. La esposa retoma su rol anterior y la familia recupera su homeostasis con el marido bebedor dentro de ella.

2.1.1 Pauta relacional

Esta refiere a que las interacciones en el sistema (familia) se dan con una cierta regula-ridad y tienen un “modo de darse”, que es relativamente consistente en el tiempo.

Entender un comportamiento problemático dentro de una familia, como el consumo de alcohol o drogas, requiere conocer la idea de pauta relacional.

Ésta organiza los comportamientos y las interacciones al interior de la familia, de modo que el consumo de drogas es parte de esta organización más amplia de comportamientos de los diferentes miembros del sistema y no sólo expresión de un problema individual.



Estas pautas definen una estructura - formas estables de relación en el tiempo- que gobierna los comportamientos de los individuos y sus relaciones.

2.1.2 Estructura familiar

La estructura de una familia establece cómo comportarse, cuándo y con quién, y le da un marco comprensivo a los comportamientos de los individuos.

Cuando aparece un síntoma como el consumo de drogas en un miembro de la familia, hay que mirarlo en el contexto de la estructura de la familia en el que ese síntoma aparece. Sólo en ese con-texto relacional ese comportamiento/síntoma adquiere significado, puede ser comprendido y modi-ficado. En el contexto de su familia, el síntoma es parte de la homeóstasis que ese sistema tiene.

2.1.3 Observando la familia

Las explicaciones de los fenómenos que ocurren en la familia deben incluir las pautas de interacción que conectan a los diferentes subsistemas (la estructura de la familia). Así, la familia obtiene retroalimentación acerca de la calidad y de los resultados de su funcionamiento, o de sus comportamientos e interacciones.

Esta retroalimentación le permitiría:

• Mantener un estado suficientemente estable (un equilibrio u homeostasis).

• Permitir la continua diferenciación y especialización de los miembros de la familia.

La familia puede ser vista como existente a lo largo de un ciclo vital. Pasa por diferentes etapas, satisfaciendo las siempre cambiantes demandas y necesidades de sus miembros, y de la sociedad de la que es parte.

Con frecuencia, la familia en crisis se halla en un estado de transición entre dos formas de estabili-dad. A la familia se la observa:

• A través de las conductas de sus miembros,

• en las relaciones que estos miembros establecen entre sí,

• y las regularidades que aparecen en sus secuencias de comportamientos e interaccio-nes, que dan origen a reglas o normas de funcionamiento para esa familia, que llama-mos estructura familiar,

• donde también cuentan los significados atribuidos, respecto de los propios comporta-mientos y de los demás.

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2.2 Familia y consumo problemático de drogas

Diversos estudios implican a la familia como un factor relevante al momento de pensar y analizar el consumo de drogas en cualquier persona. La familia parece tener un rol y lugar central en el surgimiento y mantención de esta conducta problema.

Si bien esto parece ser más importante en la adolescencia, por las características y tareas propias de la edad, también es un factor significativo en otros momentos de la vida.

Por otra parte, siendo las drogas sustancias neurobiológicamente activas, son capaces de alterar el funcionamiento de un individuo en diferentes dimensiones (biológica, psicológica, espiritual y relacional).

De este modo, el consumo de alcohol o drogas afecta también el mundo de las rela-ciones interpersonales de la persona, entre ellas, la de las relaciones con su familia. Es decir, las drogas afectan la estructura de la familia.

Esta doble dimensión de la relación familia - consumo de drogas es importante de tener en cuenta al analizar este fenómeno (ver esquema 1).

Esquema 1

EstructuraFamiliar

Consumode drogas

Los ambientes familiares disfuncionales contribuyen al desarrollo de los problemas de abuso de substancias, y asimismo los problemas de abuso de alcohol o drogas en los individuos también per-turban las relaciones familiares. Estos pueden ser causa y consecuencia de una disfunción familiar (Liddle, 2004; Stanton y cols, 1988; Nicholls, 2008; Nicholls, 2009).

En el consumo de drogas se tiende a pensar en el modo en que esta conducta afecta el mundo de las relaciones familiares, en cómo esta conducta altera la convivencia y genera importantes costos emo-cionales y de diverso tipo, por ejemplo, económicos para las personas que viven con un adicto.

En el esquema, eso está representado por la línea derecha, que va desde el consumo a la estructura familiar. No obstante lo anterior, desde la perspectiva sistémica, es importante complementar con

Fuente: Eduardo Nicholls, 2009



la otra mirada, aquella que focaliza la atención en ver de qué manera las pautas relacionales pre-existentes al interior de una familia, son facilitadoras o gatillantes de que aparezca un síntoma en uno de sus integrantes. En el esquema, eso está representado por la línea izquierda, que va desde la estructura familiar al consumo de drogas.

Tener una visión u otra, tiene importantes implicancias para el tratamiento, especialmente en lo que se refiere al foco de atención en el mismo (eje comprensivo y eje de tratamiento), y desde este foco en lo que se refiere a la modalidad de trabajo con la familia.

Eje comprensivo Eje de tratamiento

EstructuraFamiliar

Modificar las pautas relacionales y/o mundo

significante

Consumode drogas

Detener o modificarlos patronesde consumo

Cuando el foco (eje comprensivo) está puesto en concebir el modo como el consumo de drogas afecta la estructura familiar (las pautas relacionales y de significado de la familia), el eje de trata-miento estará puesto en controlar y/o suprimir la conducta de consumo de drogas, puesto que este comportamiento es el que está afectando la convivencia familiar. Si se logra reducir o suprimir esta conducta, entonces se logrará también reestablecer un funcionamiento adecuado de la familia.

En un sentido distinto, si el eje comprensivo está puesto en la concepción de cómo la estructura familiar presenta características que afectan a los individuos que participan en ella y que pudieran facilitar el surgimiento de una conducta sintomática como el consumo de drogas, el eje de trata-miento estará puesto en modificar las pautas relacionales y/o de significado de la familia, puesto que es esta estructura la que contiene el consumo de drogas de uno o más de sus integrantes. Si se modifican estas pautas, entonces se modificará también la conducta de consumo, puesto que pasa a ser un comportamiento que se queda sin sostén o sin sentido relacional.

Esta segunda perspectiva, conlleva también algunos beneficios terapéuticos adicionales. Al modifi-car las pautas relacionales y de significado de una familia, que actúan como contexto del consumo de drogas, se está modificando el sostén no sólo de esta conducta, sino que eventualmente de otros comportamientos problemáticos. Así lo reflejan algunas investigaciones del trabajo con familias con jóvenes con conductas problemáticas (Diamond, Liddle y otros, 1999)

2.2.1 Dos tipos de hipótesis relacionales del consumo de drogas en la familia

En el consumo problemático de drogas, nos encontramos con 2 dimensiones centrales de las fami-lias que se ven implicadas en este comportamiento:

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• Por una parte, observamos que estas familias están afectadas en una dimensión evo-lutiva.

El individuo que consume y su familia aparecen complicados en las tareas evolutivas que tienen relación con los procesos de individuación. Se ven obstaculizadas dinámi-cas relacionales que tienen que ver con procesos de diferenciación y de autonomía.

• Por otra parte, en estas familias observamos también el desarrollo de una dinámica relacional familiar específica, en la cual el consumo de drogas se inserta y cobra sig-nificado. Es el contexto semántico particular que el consumo de drogas tiene en esa familia (Nicholls, 2009).

Mientras la primera dimensión es transversal, siendo un fenómeno que se puede observar para todas las familias, la segunda dimensión es particular y específica de cada familia. Es el modo y signifi-cado particular en que el consumo de drogas afecta el desarrollo de las tareas de individuación y diferenciación familiar.

Construya una hipótesis que relacione el consumo de alcohol de E con los procesos de diferenciación, pertenencia, autonomía e individuación de la familia SO

a) Drogas y proceso de individuación

Los procesos de individuación y construcción de la identidad de una persona son procesos de dife-renciación y de desarrollo de autonomía, que se dan el contexto relacional de su familia. Es toda la familia la que se involucra en las tareas de diferenciación, y no sólo el individuo.

Cuando una persona tiene dificultades para ser autónomo y moverse con un sentido de competen-cia e independencia en su desarrollo personal, no se comprende como una dificultad individual sino que como un problema en el que está implicada la familia. Es toda la familia o partes de ella (subsistemas), la que presenta dificultades en la diferenciación.

La familia incide sobre las dinámicas evolutivas del individuo, y luego éste afecta a la familia con los problemas que pueda presentar en ese proceso, y así sucesivamente.

La familia debe favorecer los procesos de diferenciación, para lo cual debe transitar por su propio ciclo vital e ir resolviendo la tensión entre pertenencia y autonomía, que se presentan en los dife-rentes momentos de su desarrollo.

Cuando las familias encuentran dificultades para enfrentar estas dinámicas y se resuelven de ma-nera insatisfactoria, puede aparecer un conflicto o problema familiar como el consumo de alcohol o drogas.

Por ejemplo, una pareja de alrededor de los 45 años, con dos hijas en edad escolar, donde el marido presenta problemas de alcohol y juego (ludopatía). Producto del juego, se les ha generado un déficit económico que los agobia, para lo cual recurren al padre de él (viudo), quien les presta el dinero para saldar las deudas. Pone como condición, que sea la mujer (su nuera) quien tome el control financiero de la familia y le reporte quincenalmente el estado de cuentas, con detalle de los gastos en los que haya incurrido su hijo.

Este hijo adulto, al no poder jugar y sentirse controlado por su mujer y su padre, sale con amigos con los que se embriaga, llegando periódicamente en ese estado a su casa y generando conflictos con su esposa.



Ella, ante la imposibilidad de controlar estas salidas, le informa al padre de su marido, quien con-versa con él para llamarle la atención por su comportamiento, indicándole que si no cambia tomará medidas más severas.

Podemos pensar que es todo el sistema familiar el que tiene dificultades en los procesos de diferen-ciación y logro de autonomía. Este hombre adulto no logra avanzar en su proceso de individuación y en el ser productivo de acuerdo a las necesidades de su familia, y su padre se mantiene cum-pliendo funciones parentales relativas al control, que debieran haber sido superadas hace bastante tiempo.

Este padre se mantiene ocupado con los problemas de su hijo, y así llena el vacío que puede haber implicado su viudez y resolver la ansiedad de buscar nuevos propósitos vitales en esta etapa de la vida. Esto “obliga” al sistema parental a seguir a cargo del hijo adulto pero inmaduro, y el sistema filial justifica esta acción de los padres a través de su comportamiento. Se confirman las visiones mutuas y la familia se estanca en los procesos de diferenciación y autonomía.

Los procesos de diferenciación y logro de autonomía tienen un importante significado en la etapa de la adolescencia, puesto que la construcción de identidad como tarea primordial de esta etapa supo-ne la superación de las dinámicas de dependencia infantiles, y que el joven avance en la construc-ción de modelos y referentes propios de juicio y acción, distintos a los provistos por los padres.

En un desarrollo saludable no es una construcción de identidad por oposición (en contra de los criterios o parámetros parentales), sino que se esperaría que fuera por síntesis y creación, en que el joven integre diferentes influencias en su desarrollo (padres, colegio, amigos, otros adultos signifi-cativos, medios de comunicación tradicionales e informáticos, etc).

Por otra parte, es importante considerar que los procesos de diferenciación adolescente se ven faci-litados cuando los padres han provisto una base de apego seguro. Padres que mantienen relaciones afectivas y cariñosas con los hijos, les proveen una confianza básica y esta sienta las bases de la seguridad en sí mismos. Sobre estos cimientos es más factible que los adolescentes transiten por los procesos de diferenciación e individuación con mayor autonomía.

Cuando se está ante una situación de consumo de un adolescente, las intervenciones familiares deben orientarse en primer lugar a evaluar la existencia y el estado de las relaciones de apego y cariño entre el adolescente y sus padres. Cuando ésta existe, se tiene una mejor base para cualquier intervención terapéutica y tratamiento. Cuando no existe o está bloqueada o debilitada, la primera tarea terapéutica será trabajar en la recomposición de la misma (Nicholls, 2008).

Posteriormente, una vez que se han recompuesto mínimamente las relaciones de apego, entre pa-dres e hijos, es posible comenzar a trabajar en la recomposición de la jerarquía y autoridad del holón parental en relación al holón filial, y particularmente en relación al adolescente que consume drogas.

Si no se tiene una base mínima de afecto y cariño en las relaciones parento-filiales, no es posible para los padres negociar límites con los hijos y que estos los acepten. Si se intenta poner a los padres a cargo de los hijos en los límites y normas, sin recomponer las relaciones en el apego, lo que se obtendrá es una intensificación de los conflictos entre ellos, especialmente a través de dinámicas de simetría.

A través de este tipo de trabajo terapéutico es posible modificar la estructura familiar (las pautas relacionales) en las que la conducta de consumo drogas se sostiene, destrabar procesos evolutivos individuales y familiares en que se encuentran atascados, y retomar las tareas de diferenciación e individuación de los distintos miembros de la familia (Nicholls, 2008).

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Cuando el proceso de diferenciación se ve afectado en la adolescencia, el desarrollo de la identidad es complejo para las etapas posteriores.

La presencia de consumo de drogas o alcohol en personas adultas o adultas jóvenes, debería llevar a dar una mirada hacia cómo ocurrieron estos procesos y dinámicas en las etapas previas (las del apego en las etapas infantiles y las de autonomía en la adolescencia). No para buscar algún trauma infantil o mecanismo causal que pudiera explicar el comportamiento de consumo de drogas, sino que es una búsqueda dirigida a entender cómo se construyeron en la historia relacional de la fami-lia, los modos de mirar el mundo y a sí mismos, y los estilos de relación que las personas practican y que hoy los mantienen entrampados en estas estructuras relacionales conflictivas (Minuchin y cols., 2008).

Si el consumo se presenta en adultos o adultos jóvenes, se deben considerar aspectos relativos a la individuación y construcción de identidad.

Si bien las tensiones entre las necesidades de pertenencia y autonomía están vigentes durante toda la vida, toman formas específicas en diferentes momentos del desarrollo individual y familiar.

El desarrollo de la intimidad entendida como la capacidad de estar con un otro reconocido como un legítimo otro, y el sentirse productivo son tareas relevantes en estos momentos. Ambos aspectos requieren una mínima resolución satisfactoria de las tareas de las etapas anteriores.

El logro de un sentido de identidad, distinto al de los padres (tarea de la adolescencia), es lo que permite la intimidad.

La persona que tiene un sentido de sí mismo (identidad) y de valoración (auto aprecio), puede aven-turarse a explorar las relaciones con un otro sin temor a la fusión y sin temor a perder el sentido de unicidad en esa relación.

Se hacen posibles las relaciones de intimidad, entre ellas la relación de pareja, y la persona está preparada para adquirir compromisos relacionales (capacidad empática). Por otra parte, el sentirse capaz es lo que favorece el comprometerse en tareas productivas, y a través de ellas avanzar en el desarrollo de nuevos logros en el proceso de individuación. Logros que tienen que ver con la posi-bilidad de diferenciarse económicamente de los padres, de superar los lazos de dependencia social, de “valerse por sí mismo” y de encontrar un lugar en la sociedad como una persona adulta.

¿Qué importancia puede atribuirse al grupo de pares en el inicio del consumo de alcohol de E?

A estos procesos los llamamos desarrollo de autonomía, que se logra a través de experiencias y prácticas de diferenciación competente (Nicholls, 2008 y 2010).

La familia juega un rol fundamental en el logro de estas tareas. Cuando la estructura familiar (las prácticas de interacción familiar) entorpece el desarrollo de la intimidad y la productividad, el consumo de drogas puede aparecer como una vía de resolución conflictiva o contradictoria de las mismas.



En la experiencia de las drogas se dan dinámicas de pseudo individuación (Stanton, Todd y cols., 1988), en el sentido de que las drogas permiten estar con otros, sin ser uno mismo, sino que otro yo (pseudo intimidad)*, y proveen una experiencia de gratificación individual que, aunque se haga en presencia de otros, está separada de los otros, pero que al mismo tiempo no constituye una experiencia de diferenciación competente (pseudo autonomía).

El consumidor vive estas dinámicas de diferenciación incompetente, como la ilusión de que hace lo que quiere con independencia de los demás, muchas veces expresado en dinámicas de rebelión u oposición pasiva hacia los otros (entre ellos los padres como figuras de autoridad y control), pero que en la práctica lo devuelven a un estado de dependencia, no sólo de las drogas, sino que de las propias figuras de autoridad que reniega.

El trabajo familiar en este contexto se orienta a favorecer expresiones de validación y reconocimien-to, por parte de los padres u otros adultos significativos (por ejemplo, otros hermanos adultos), hacia el individuo adulto que está involucrado con el consumo de drogas, al mismo tiempo que alentar a esta persona a entablar compromisos realistas consigo mismo y con los demás, en los diferentes dominios de existencia (relaciones interpersonales, desempeño laboral o académico según sea el caso, participación social y la propia conducta de consumo).

El objetivo es que la persona que consume tenga experiencias de diferenciación compe-tente en el plano de la intimidad y la productividad, y que su familia participe de ello.

De este modo, al igual que en el trabajo con adolescentes, se pretende modificar la estructura familiar en la que el consumo de drogas ocurre, destrabar los procesos evolutivos individuales y familiares en que se encuentran atascados, y retomar las tareas de diferenciación e individuación de los distintos miembros de la familia (Nicholls, 2010).

Construya una hipótesis acerca del modo en que la estructura relacional actual de la familia SO se constituye en un soporte del consumo de alcohol de Eduardo.

b) Adicciones: Una lectura desde la estructura familiar

Como se señaló anteriormente, la estructura familiar se refiere a formas estables de relación en el tiempo (pautas) que gobiernan los comportamientos de los individuos y sus relaciones. Las con-ductas problemas o síntomas, hay que mirarlos y entenderlos en ese contexto, pues es ahí donde adquieren significado como parte de alguna homeostasis que ese sistema tiene.

En esta dimensión se debe construir una hipótesis relacional del consumo de drogas que involucre a toda la familia. Es decir, buscar junto con ellos, qué significado o senti-do puede tener el consumo en el contexto de las relaciones familiares y qué equilibrio relacional puede estarse sosteniendo con esta conducta.

Implica construir y co-construir una lectura relacional de las transacciones de la familia, en el sen-tido de evaluar qué necesidades inter subjetivas está buscando satisfacer unos y otros, a través de sus interacciones, especialmente las conductas orientadas a lograr el control que giran alrededor del consumo de drogas.

* Esto también puede ser visto en correlatos neurofi-siológicos, en el sentido de la exacerbación de la afec-tividad que se genera por la acción de las drogas en el SNC, inhibiendo los me-canismos de regulación de la corteza y potenciando la acción del sistema límbico.

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Desde el punto de vista terapéutico, implica lograr una comprensión del significado de las conduc-tas recíprocas, de qué necesidades afectivas están vinculadas con éstas, y de avanzar en las actitu-des empáticas entre los diferentes miembros de la familia respecto de estas necesidades (Nicholls, 2008).

Puede resultar útil indagar cómo surge el consumo, cuándo, en quién, qué sucedía en la familia en ese período y qué tareas evolutivas estaban en juego, entre otros temas. Identificar las experiencias familiares en las que la persona consumidora se sintió o no considerada por parte de sus padres o hermanos.

También considera la comprensión y reconocimiento de las ocasiones o experiencias en que el propio consumidor ha sido desconsiderado con su familia, poco cuidadoso y reconocedor de las necesidades de los demás, y la identificación y señalamiento de estas situaciones cuando ocurren en sesión. Esto puede incluir la ocurrencia de este tipo de interacciones con el propio terapeuta.

Implica el modelamiento de estilos relacionales, donde pueda ocurrir el reconocimiento del otro como un legítimo otro, que es un fundamento central en los procesos de diferenciación adultos (Nicholls, 2010).

Y además, donde puedan modificarse pautas de interacción orientadas al control conductual del consumidor, que se muestran recurrentemente ineficaces por estilos relacionales donde el vínculo afectivo, el interés y preocupación por el otro y cuidado recíproco sean el centro.

Este proceso no permite alternativas y se debe apoyar en la terapia. En la medida que se trabaja en modificar la estructura familiar, se debe procurar que los padres y/o hermanos competentes vayan dejando progresivamente de lado el control, la búsqueda de certeza respecto del actuar del hijo/hermano que consume, y puedan ir ganando en confianza respecto del proceso de crecimiento del mismo.

Confiar en que el individuo contará con los recursos personales necesarios para enfrentar los de-safíos propios de la adultez, en cuanto a su proceso de desarrollo de autonomía e identidad, y que también tendrá la seguridad para enfrentar con independencia las relaciones interpersonales extra familiares, siendo capaz de poner sus propios límites cuando sea necesario.

Si se utiliza el mismo ejemplo del punto a), padres sobre los 50 años con hijos adultos jóvenes. El hijo que consume alcohol tiene sentimientos de incompetencia aprendidos en la relación parental. Cuando niño su padre lo corregía constantemente, señalándole que estaba mal lo que hacía (estu-dios y tareas hogareñas) y mostrándole el modo correcto de hacerlo.

De este modo, aprendió a sentirse algo inútil, a mostrarse ansioso frente a su propio desempeño en distintos ámbitos y a evadir comprometerse en tareas en las que se pudiera sentir evaluado. Su madre se muestra desligada de estas situaciones infantiles, pues a medida que los hijos iban cre-ciendo se le hacía más difícil su manejo (eran algo inquietos), delegando estas responsabilidades en el padre.

El padre, por su parte, es un hombre de trabajo, de extracción económica sencilla, que ha surgido producto de su propio esfuerzo. Debió trabajar desde temprano en el negocio de su padre. Se im-pacienta por la actitud de su hijo que no trabaja, y se esfuerza en proponerle alternativas y sugerirle modos de hacer las cosas.

Esto acentúa el sentimiento de incompetencia del hijo, porque desde su inseguridad ve que lo que propone “siempre es corregido o mejorado por el padre”, con lo que se frustra y se retira de estas tareas.

El padre ve confirmados sus temores acerca de la incompetencia de su hijo y hace mayores intentos de guiarlo en su futuro. El hijo se enoja con estas actitudes del padre y se evade. Sale con los amigos, se embriaga y no deja que nadie se meta en su vida.



El hijo a través del consumo resuelve sus necesidades de aceptación, validación y reconocimiento en el grupo de pares, al mismo tiempo que aparentemente se diferencia de sus padres al no cumplir con lo que ellos quieren.

El padre por su parte, resuelve sus necesidades de sentirse competente, necesario y eficaz, a través de proveerle soluciones a este hijo, que aunque no las tome, el siente que son las correctas. Enton-ces, se mantiene en esta actitud de buscar resolver los temas de su hijo, con mayor razón aún debido a su problema de alcohol.

3. Modalidades de trabajo familiar en el consumo problemático de drogas

Hay 2 perspectivas desde las cuales puede ser visto el trabajo con familias en el consumo de dro-gas.

• Cuando el foco de intervención es el individuo y el trabajo familiar es complementario al trabajo individual, se requiere un menor grado de especialización en la compren-sión del modelo sistémico y en las modalidades de intervención desde este enfoque.

• O como la modalidad de tratamiento preferente, donde el foco está puesto en la familia como cliente u objeto del trabajo terapéutico. En este caso se requiere mayor grado de experticia en el trabajo como terapeuta familiar, y estar familiarizado con los distintos procesos relacionales en los que participa la familia.

En ambos casos las modalidades de intervención difieren significativamente (Nicholls, 2009).

Desde una perspectiva sistémico relacional, qué objetivos terapéuticos se plantearía en un tratamiento con E y su familia. Fundamente.

3.1 Psicoeducación

Es un trabajo orientado a entregar información a la familia sobre distintos aspectos del consumo de drogas.

Es una intervención preferentemente cognitiva en la que se espera que, a partir de esta experiencia educativa e informativa, la familia desarrolle mayores competencias respecto del manejo de las situaciones de consumo que presenta uno de sus integrantes:

Habitualmente se trabaja psico-educativamente sobre:

• El consumo de drogas (modalidades, motivaciones, etc.).

• Efectos del consumo de drogas en el individuo.

• Conductas de codependencia en miembros de la familia.

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Este es un trabajo necesario y útil, pero habitualmente acotado en sus alcances respecto de modifi-car pautas relacionales en la familia. Una manera de hacer más eficiente y completo el uso de esta estrategia es realizar psicoeducación respecto de dinámicas de comunicación familiar.

3.2 Consejería

Es una modalidad de trabajo que persigue objetivos a corto plazo y se basa en la en-trega de orientaciones, directrices o consejos a la familia respecto de cómo proceder frente a situaciones concretas de consumo y otras conductas relacionadas con el con-sumo de drogas.

Habitualmente se trabaja con el objetivo de reponer a los padres como figuras de autoridad y con-trol al interior de la familia, favoreciendo su rol en los aspectos normativos y de fijación de límites. Por lo mismo, es una modalidad de trabajo que puede ser utilizada en familias cuyas relaciones no estén muy dañadas o con mucho conflicto, de modo que se tenga una expectativa razonable de que van a poder responder a las indicaciones del consejero y que no se potenciarán dinámicas confron-tacionales o de escaladas simétricas entre sus integrantes.

3.3 Terapia familiar

Corresponde a la modalidad más compleja de trabajo familiar, donde se pone el con-texto relacional como eje central del proceso terapéutico.

Requiere de mayor experticia por parte del tratante en la comprensión de las pautas relacionales y de procesos terapéuticos específicos de la terapia familiar.

Es la modalidad de trabajo que apunta a la comprensión del problema en su génesis y sustento; que trabaja con dimensiones cognitivas, emocionales, intersubjetivas y conductuales, y en la que se es-pera que haya cambios en la dinámica relacional de la familia en el espacio de trabajo terapéutico y se transfieran a los otros espacios de convivencia.



Para finalizar…

Varios elementos de los revisados en el texto están presentes en la familia SO.

Por una parte, es una familia que atraviesa un período en el que los hijos ya son adultos jóvenes y en la que se esperaría que comiencen a salir del hogar. Sin embargo, observamos que los 3 hijos permanecen en el hogar viviendo al alero de los padres. Ello pese a que Eduardo ya tiene una carrera (gastronomía), D también (profesor de matemáticas) y además es padre de familia, y Ca está en sus últimos años de educación de párvulos.

Un propósito o tarea de esta etapa no se está cumpliendo, al menos con los 2 hermanos mayores, que tiene que ver con el sentirse productivo como par-te del proceso de individuación. Además, es posible que el desarrollo de la intimidad, expresado en el establecimiento de relaciones de pareja estable, tampoco esté resuelto.

Mientras D no ha podido establecer la relación con su pareja y su hijo, depen-diendo de sus padres para hacerse cargo de las necesidades económicas de éste, E señala no haber tenido una relación de pareja estable.

A su vez, los padres favorecen estas relaciones de dependencia, orientando su accionar más en el eje paterno que en el eje conyugal. Se puede hacer una hipótesis de que es una familia que no está enfrentando satisfactoriamente la etapa del nido vacío, estancando los procesos de individuación de todos sus miembros, y en especial de E, que aparece como más indiferenciado a través de sus conducta de consumo de alcohol y de impulsividad.

Su consumo, así como otras conductas en diferentes miembros del sistema familiar, son parte de la mantención de un equilibrio relacional (homeostasis) que los detiene en su proceso de crecimiento.

Por otra parte, observamos en los estilos relacionales de esta familia (estruc-tura), distintos elementos que dan soporte semántico al comportamiento de consumo de alcohol de E.

Eduardo tiene sentimientos de incompetencia e inseguridad respecto de sus proyectos laborales y encuentra en la reacción de los padres un refuerzo a esto sentimientos. Los padres, con la intención de ayudarlo, se involucran demasia-do en la toma de decisiones respecto de qué hacer con el proyecto de un local de comida preparada.

Estos sentimientos de incompetencia fueron aprendidos en la historia de rela-ción con sus padres. Cuando niño su padre lo corregía constantemente, seña-lándole que estaba mal lo que hacía (estudios y tareas hogareñas) y mostrán-dole el modo correcto de hacerlo.

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De este modo, aprendió a sentirse algo inútil, a mostrarse ansioso frente a su propio desempeño en distintos ámbitos y a evadir comprometerse en ta-reas en las que se pudiera sentir evaluado.

Su madre se muestra desligada de estas situaciones infantiles, pues a medida que los hijos iban creciendo se le hacía más difícil su manejo (eran algo in-quietos), delegando estas responsabilidades en el padre.

El padre por su parte es un hombre de trabajo, de extracción económica senci-lla, que ha surgido producto de su propio esfuerzo. Debió trabajar desde tem-prano en el negocio de su padre. Se impacienta por la actitud de su hijo que no trabaja, y se esfuerza en proponerle alternativas y sugerirle modos de hacer las cosas. Esto acentúa el sentimiento de incompetencia de E, porque desde su inseguridad ve que lo que propone “siempre es corregido o mejorado por el padre”, con lo que se frustra y se retira de estas tareas.

Con ello el padre ve confirmados sus temores acerca de la incompetencia de su hijo, y hace mayores intentos de guiarlo en su futuro. E se enoja con esta actitud del padre y se evade. Sale con los amigos, se embriaga y no deja que nadie se meta en su vida. A través del consumo resuelve sus necesidades de aceptación, validación y reconocimiento en el grupo de pares, al mismo tiem-po que aparentemente se diferencia de sus padres al no cumplir con lo que ellos quieren.

Por su parte F resuelve sus necesidades de sentirse competente, necesario y eficaz, a través de proveerle soluciones a esta hijo, que aunque no las tome, el siente que son las correctas. Entonces, se mantiene en esta actitud de buscar resolver los temas de su hijo, con mayor razón aún debido a su problema de alcohol.

También se observan este tipo de pautas en la relación que establecen los pa-dres con D, a quien le dan indicaciones acerca de cómo criar su hijo, en qué colegio educarlo, y de hacerse cargo de la matrícula del nieto.

Se pueden observar otras conductas en la misma dirección, pero con lo expues-to estaría suficientemente ilustrada la situación familiar y se puede concluir:

• El trabajo con la familia se hace desde una comprensión del síntoma (consumo de drogas o alcohol), inserto dentro de una estructura de re-laciones familiares, en donde esta conducta tiene un significado como parte de la mantención de una homeostasis familiar. No es visto como un problema de origen individual.

• La familia tiene importancia tanto en el surgimiento y en la mantención del problema, como en el abordaje y solución del mismo

• La comprensión sistémica del consumo problemático de drogas, consi-dera hipótesis en dos ámbitos:

Una hipótesis evolutiva que considera el consumo de drogas o alcohol como un problema que es parte de un estancamiento de la familia en los procesos de individuación, y que a su vez interfiere con este proceso.



Una hipótesis que asienta el consumo de drogas en el contexto de una estructura familiar. Significa buscar junto con la familia el significado o sentido que el consumo puede tener en el contexto de las relaciones fa-miliares, y qué equilibrio relacional puede estarse sosteniendo con esta conducta.

• En virtud de lo anterior, el trabajo terapéutico desde la perspectiva sisté-mica relacional, apunta a favorecer el cambio de las pautas relacionales familiares en las que se sostiene el consumo de drogas de una de los integrantes. Si se modifican estas pautas, entonces se modificará también la conducta de consumo, puesto que pasa a ser un comportamiento que se queda sin sostén o sin sentido relacional.

• Para ello es necesario intervenir en las dinámicas de interacción fami-liar mediante una serie de estrategias. Entre las más importantes están la de favorecer el diálogo entre los miembros de la familia, bloquear la expresión de hostilidad, realzar los aspectos valorables de los distintos miembros y confiar en los recursos de la propia familia para enfrentar y salir de estas dificultades.

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Intervencion Familiar Nicholls 2011[1]

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