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Intervención deenfermería en

el desarrollo detécnicas relacionadas

BLOQUE III

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Técnicas y procedimientos en digestivo

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CAPÍTULO 11

INTRODUCCIÓN

Son muy numerosas las técnicas y los procedimien-tos que en el ámbito del sistema digestivo puede rea-lizar el profesional de enfermería bien de formaautónoma, bien de forma colaborativa.

A continuación, se reflejan aquellas que por su fre-cuencia o importancia se consideran de estudio re-levante.

Todas las técnicas requerirán de unas acciones pre-vias comunes, como son la evaluación del paciente,la información y explicación clara al mismo de latécnica, la firma del consentimiento informadocuando procede, el lavado de manos del profesionaly el uso de guantes y bata.

Posteriormente, en todos los casos se terminarádejando al paciente en posición y situación ade-cuada, informándole sobre lo realizado y regis-trando todo lo hecho y cualquier dato de relevan-cia obtenido.

MANTENIMIENTO DE LA SALUDBUCAL

Se trata de conservar el buen estado de las mucosasorales en personas con problemas para hacerlo porsí mismas.

Indicaciones

En pacientes conscientes con deterioro de los auto-cuidados o en pacientes inconscientes, con o sinprótesis dental, que requiere un buen estado de laboca para evitar infecciones, molestias y mejorar laingesta, si procede.

En paciente consciente

n Colocar al paciente en posición de Fowler y có-modo.

n Proteger el tórax con una toalla o paño no estéril.n Mojar las cerdas del cepillo dentario con agua

templada y untar la pasta de dientes suave.n Colocar el cepillo contra los dientes formando un

ángulo de 45º, de manera que las cerdas penetrenen el espacio interdental.

n Realizar movimientos en todos los sentidos a finde que se limpien los espacios interdentarios ylos propios dientes.

n Finalizar con cepillado de lengua.n Hacer un primer enjuagado con agua.n Terminar con enjuagados con colutorios antisép-

ticos.

En paciente inconsciente o muy dependiente

n Proteger el tórax y la zona lateral con una toalla opaño no estéril.

n Poner una batea riñonera entre la cara y la almo-hada.

n Colocarle con delicadeza un abrebocas.


n Proceder al cepillado de forma similar al pacienteconsciente.

n Si el paciente conserva sus dientes o parte de ellos,realizar el cepillado según se ha indicado ante rior-mente.

n Envolver una gasa en un depresor lingual y em-papar con solución antiséptica colutoria. Limpiarcon él toda la mucosa de la boca, incluida la yugal(parte interna de las mejillas).

n Para el aclarado final, usar una jeringuilla (10 cc)con la que se insufla agua tibia al tiempo que se as-pira con una sonda.

n Después, repetir el proceso usando colutorio envez de agua.

n Finalmente, limpiar y secar bien los labios y zonaperibucal, pudiéndose poner una crema hidra-tante.

En pacientes con prótesis dental

n Indicar al paciente que se quite él mismo la den-tadura y si no puede, lo hará el profesional de en-fermería.

n Dejar la prótesis durante unos minutos sumer-gida en una batea con agua tibia.

n Posteriormente, proceder al cepillado de lamisma o bien añadir algún producto comercia-lizado de limpieza si es que esa es la costumbredel paciente.

n Mientras el paciente no tiene colocada la próte-sis, se debe aprovechar para realizar la higiene dela boca y cuidado de las mucosas de manera si-milar a la realizada anteriormente tras el cepi-llado.

IMPEDANCIA ESOFÁGICA YpHMETRÍA

La pHmetría esofágica es una prueba diagnósticaque permite medir el pH esofágico y conocer suacidez durante 24 horas. La impedancia esofágicamulticanal es también una técnica diagnóstica porla que, al monitorizar la conductividad eléctrica delesófago, se evalúa la acidez o alcalinidad del reflujogastroesofágico. Son técnicas que suelen comple-mentarse.

Indicaciones

Pacientes con reflujo gastroesofágico que requierenuna valoración para su tratamiento médico o qui-rúrgico, o una evaluación de dicho tratamiento.

Desarrollo

Al citar al paciente, el profesional de enfermeríadebe explicar cómo se desarrollará la prueba y quérequisitos deberá cumplir:

n Se debe ayunar desde seis horas antes de la hora dela cita, salvo niños menores de 2 años, a quienes lesbastará un ayuno de dos horas antes y siendo lí-quida la última comida que se haga.

n Salvo circunstancias excepcionales, lo habitual esque sea preciso dejar de tomar medicamentos quepuedan interferir en el resultado. Así, los antiáci-dos (almagatos, etc.), por el efecto tampón, se de-ben suspender 12 horas antes, los competidoresantihistamínicos H2 (ranitidina, etc.) 48 horasantes y los inhibidores de la bomba de protones(omeprazol, etc.) y otros fármacos antieméticos yantirreflujo, al menos una semana antes.

n El paciente debe venir con ropa ancha y cómodapara abrochar por delante, ya que se le dejará uncatéter en la zona.

n Se le explica al paciente que se le va a colocar unasonda por la nariz, que deberá llevar durante undía, pero que debe realizar su vida con total nor-malidad. Asimismo, cuando regrese para quitár-sela, no será preciso que ayune.

Llegado el momento de realizar la técnica:

n Colocar una sonda similar a la sonda Levin (na-sogástrica), de unos 2 mm de diámetro y cuyo ex-tremo debe quedar a unos 5 cm antes del esfínterdistal esofágico. La técnica es indolora aunquealgo molesta, similar al sondaje nasogástrico.

n La sonda quedará conectada a una pequeña gra-badora portátil que el paciente llevará durante lassiguientes 24 horas. En ella se registran todas lasvariaciones del pH esofágico.


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n Se le debe explicar que debe anotar todo aquelloque tome (que debe ser lo habitual) y cuándo lohace, así como cuando se pone en decúbito, y sisiente molestias, cuándo y cómo las siente.

n Al día siguiente se le retirará la sonda y podrávolver a tomar la medicación que hubiera tenidoque dejar.

n Se le citará para explicar los resultados de laprueba.

PRUEBA DEL ALIENTO CON UREAMARCADA CON UN ISÓTOPO

Hay varios métodos para detectar una infección porHelicobacter pylori. Entre ellos está la biopsia en-doscópica y también la analítica de sangre quemuestre la presencia de anticuerpos.

La llamada prueba del aliento (con urea marcadacon un isótopo de carbono) consiste en la toma porparte del paciente de una cierta cantidad de ureamarcada radiactivamente (pero inocua). Si hay pre-sencia de H. pylori, la bacteria actuará sobre la ureaproduciendo CO2, que aparecerá marcado en elaliento del paciente unos minutos después de la in-gesta de la urea.

Indicaciones

La prueba debe ser realizada a personas con sospe-cha de úlcera gastroduodenal o para la confirma-ción de la bacteria. También puede ser usada paravalorar el éxito de un tratamiento.

A veces se efectúa también a pacientes que van a re-querir largos tratamientos con medicamentos quepueden dañar la mucosa digestiva (antiinflamato-rios no esteroideos –AINE–).

Desarrollo

n En la citación, informar al paciente de la técnica yque deje de tomar dos semanas antes los inhibi-

dores de la bomba de protones (omeprazol, etc.) ymedicamentos que contengan bismuto.

n Deberá llegar con un ayuno de al menos seis ho-ras.

n Darle, con un sorbo de agua, una cápsula quecontiene la urea marcada.

n Apenas pasados dos o tres minutos la urea quedalibre en el estómago. Si hay presencia de H. pylori,la urea será transformada en amonio + CO2.

n Pasados 10 minutos de la toma de la cápsula, sehace soplar al paciente en un globo que recoge sualiento. Cuando se examine, se apreciará la pre-sencia del carbono 14 que marca el CO2 en caso dehaber infección, o ningún rastro del isótopo encaso de no existir la infección.

PRUEBA DE HIDRÓGENO EN ELALIENTO TOLERANCIA A LALACTOSA

Se trata de una prueba en la que se miden de formaseriada y tras una breve ingesta de lactosa los ni-veles de hidrógeno en el aire exhalado del paciente.Los niveles habitualmente muy bajos de hidrógenodel aire que se espira se ven considerablemente au-mentados en los casos de intolerancia a la lactosa.

Indicaciones

A pacientes con manifestaciones sospechosas de in-tolerancia a la lactosa.

Desarrollo

n Se deben haber suspendido los antibióticos al me-nos una semana antes.

n No se deben tomar frutas ni cereales desde 24 ho-ras antes.

n Debe haber un ayuno de al menos 12 horas (sípuede tomar agua). El paciente tampoco debe ha-ber tomado caramelos ni chicles (sorbitol).

n No se debe haber fumado desde varias horasantes.

Cuidados al paciente con alteraciones digestivas

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n El paciente debe acudir con la higiene dental he-cha, pero sin haber tragado nada de la pasta ni co-lutorios dentales.

n Hacer soplar al paciente en un caudalímetro de hi-drógeno, un pequeño dispositivo que indicará losvalores del gas, antes de hacerle tomar algo. Es lamuestra basal.

n Con posterioridad, administrarle una muestra desolución de lactosa.

n Luego, hacer mediciones cada 15 o 30 minutosy durante 60-180 minutos, según indicación clí-nica.

n Tomar nota de cada uno de los resultados.n El criterio de alteración es el que el hidrógeno sea

superior a 12 partes por millón sobre el nivel ba-sal (primera medición).

SONDAJE GÁSTRICO, DUODENALY YEYUNAL

El sondaje gástrico consiste en introducir unasonda flexible hasta el estómago de un paciente in-troduciéndola bien por las fosas nasales (sondajenasogástrico) o bien por la boca (sondaje orogás-trico).

Cuando la sonda llega hasta duodeno o yeyuno, sele llama entonces sondaje duodenal o yeyunal, res-pectivamente.

Indicaciones

El sondaje gástrico puede ser preciso por motivosdiagnósticos, preventivos o terapéuticos. Se usará enel paciente que requiera:

n Alimentación enteral (Ver Imagen 1).n Administración de fármacos por vía enteral.n Lavado gástrico por intoxicación.n Lavado por hemorragia digestiva alta.n Toma de muestras para cultivo.n Mantener vacío el estómago: evitar distensión,

proporcionar reposo digestivo, evitar broncoaspi-ración, etc.

Desarrollo

n El profesional de enfermería debe evitar hacer unsondaje gástrico cuando:• Haya fractura de la base del cráneo, de los hue-

sos de la cara o un taponamiento nasal (que-dando posibilitada la vía orogástrica).

• Haya un problema grave de coagulación.• Si el esófago está perforado.• Si ha habido ingestión de sustancias corrosivas,

cáusticas o derivados del petróleo.• Podrá sondar, pero con especial cuidado, si el

paciente tiene varices esofágicas (por peligrode rotura) o si el paciente está comatoso (por pe-ligro de aspiración).

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Paciente (con ictericia) alimentada con nutrición parenteral por sonda nasogástrica

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n Es conveniente que el profesional de enfermeríamantenga lo más tranquilo posible al paciente, yaque su colaboración será importante, mientrassus recelos pueden complicar considerablementeel sondaje.

n Explicar que la técnica del sondaje nasogástrico(de elección) no es dolorosa, pero sí molesta, eincluso podría llegar a causar náuseas puntual-mente.

n Sobre las sondas a utilizar, el profesional de en-fermería deberá tener en cuenta que:• Para realizar el sondaje gástrico, existen sondas

muy finas y elásticas como las de polietileno y si-licona (por ello se recomiendan para sondajes delarga duración) y sondas de polivinilo, que al sermás rígidas, se suelen emplear para la aspiración.

• El calibre se mide en French y para un adultosuele usarse 14, 16 o 18.

• La sonda de Levin es la más simple y la másusada. Es sencilla, de luz única, transparente,suele medir unos 95 cm (de los que en el adultose suelen introducir unos 60 cm).

• La sonda de Salem (la más recomendable paraconectar a un aspirador intermitente) y la deAndersen son de doble luz, lo que permite en-trada de aire que compensa la presión cuandose hace presión continua o introducir por unavía y extraer al tiempo por otra en lavados.

• Para el sondaje intestinal se requieren sondasmás largas como las de Miller-Abbott (muy usadapara la descompresión intestinal, de doble luz: as-piración gastrointestinal e insuflación de globodistal que le facilita la progresión), la de Cantor(útil en obstrucciones intestinales, de doble luzcon balón distal, por una luz se hincha el balóndistal con aire, pudiéndose lastrar introduciendomercurio, lo cual en la actualidad está en desuso),la de Kaslow (de una sola luz, usada en intoxica-ciones) o la de Dennis (de triple luz y tambiéncon posibilidad de introducir mercurio).

• Otras sondas como las de Dobghcoff, Nelaton,Nutrisoft, Sustagen, Keofed, etc., se suelen em-plear en alimentación enteral infantil.

n Antes de comenzar la realización de la técnica, esrecomendable que además de la sonda, el profe-

sional de enfermería tenga preparado un tapón desonda, bolsa colectora, aspirador (si procede),guantes (estériles o no), lubricante hidrosoluble,jeringa de Gullon (50-100 cc que encaje en lasonda), esparadrapo, toalla o paño, gasas y puedenayudar tener unas pinzas de Magill y una cánulade Guedel si el sondaje es orogástrico.

n La posición idónea para el paciente será la deFowler, dejándose en decúbito lateral izquierdosi estuviera contraindicado.

n Los profesionales zurdos se colocarán a la iz-quierda y los diestros a la derecha del paciente.

n Se protege el tórax con la toalla o paño.n Ya con los guantes se invita al paciente a quitarse

la prótesis dentaria si procede y puede. Si ello noes posible, la retirará el profesional.

n Se quitan los piercings si procede y se valora la per-meabilidad de cada fosa.

n Se calcula la longitud de sonda que se debe intro-ducir. El método clásico (recomendado en adul-tos) indica que se debe medir con la sonda el es-pacio que va de la punta de la nariz al lóbulo de laoreja y de esta al apéndice xifoides, marcando di-cha distancia. Dada la variabilidad que hay de dis-tancia en pediatría, en los niños se aconseja elmétodo Hanson, que consiste en marcar previa-mente a la medición clásica la distancia de 50 cm,para finalmente después introducir la sonda hastael punto medio que hay entre los 50 cm y el puntoobtenido por el método clásico.

n Tras lubricar el extremo distal de la sonda ele-gida, se comienza a introducir este por la fosamás permeable de manera lenta y suave. Al notaruna resistencia, se extrae mínimamente un pocola sonda y con el paciente con la cabeza echada ha-cia delante, se le pide que trague al tiempo que sehace avanzar la sonda con movimientos rápidos ygiratorios hasta llegar a la marca realizada tras lamedición.

n Es de esperar que el proceso haya transcurridodebidamente. Si el paciente tuviera fuerte tos,disnea o cianosis, es muy posible que la sonda sehaya ido hacia vía respiratoria, por lo que esta sedebe retirar rápidamente. Otra posibilidad esque la sonda se haya orientado hacia delante ysalga por la boca enrollada sobre sí misma. En


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ambos casos se volverá a intentar el sondaje trasuna pausa para la recuperación del paciente.

n El profesional debe asegurarse que la sonda estácolocada correctamente y el extremo distal está enel estómago. Para ello, podrá:• Aspirar con la jeringa comprobando que sale

jugo gástrico.• Introducir con la jeringa 30 cc de aire y escuchar

su paso con la campana del fonendoscopio co-locada bajo el apéndice xifoides.

• Si no parece quedar claro, se puede medir elpH del jugo extraído (si es ácido, está en estó-mago) o realizar una radiografía si la sonda te-nía una guía radiopaca.

n Ya asegurado de que la sonda está bien colocada,se procede a su fijación. Para ello se usa una tirade esparadrapo que se ha cortado en parte deforma longitudinal. La parte no cortada se pegaa la nariz y los dos trozos de esparadrapo concorte se enrollan alrededor de la sonda, uno trasotro.

n La sonda se debe dejar taponada, pinzada, conec-tada a bolsa o a un aspirador, según la indicacióndel sondaje.

n En caso de tratarse de un sondaje orogástrico, setendrán en cuenta las siguientes peculiaridades:• Para saber la longitud de sonda a insertar, se

mide la distancia desde la comisura labial hastael ángulo de la mandíbula y de ahí al apéndicexifoides.

• Conviene poner una cánula de Guedel para evi-tar que el paciente llegue a morder la sonda.

• La introducción se realiza por la boca o por lacánula de Guedel.

n En el caso de pretender realizar un sondaje na-sointestinal, la técnica sería muy similar a la na-sogástrica, si bien es evidente que la sonda debe serde mayor longitud. Son útiles en casos de alimen-tación enteral prolongada, descompresión intesti-nal y desobstrucción.

n El punto de inserción de la sonda en la nariz debemoverse diariamente, al tiempo que se limpia lazona y se cambia el esparadrapo a fin de evitar laaparición de úlceras por presión.

ASPIRACIÓN GÁSTRICA CONTINUA

Se trata de una técnica que mantiene vacío el estó-mago por una succión continua.

Indicaciones

Puede ser muy útil en pacientes que van a tener unminucioso estudio del estómago, en pacientes conpatologías que requieren un reposo gástrico abso-luto (como la pancreatitis), cuando se padece unaintoxicación por vía oral, si hay hemorragia alta obien para descomprimir.

Desarrollo

n El paciente debe tener puesto un sondaje gástrico.n Conviene comprobar antes de empezar el proceso

que la sonda sigue bien colocada.n Si el motivo no es urgente, es posible diluir en la

primera ocasión un poco el contenido gástricointroduciendo una pequeña cantidad de soluciónfisiológica.

n Al tratarse de un proceso continuo y no puntual,es conveniente ejercer la aspiración con una pre-sión baja o incluso simplemente dejar que el efectosifón actúe.

n Si se opta por realizar la aspiración mediante elmecanismo de sifón, se debe conectar una bolsacolectora a la sonda y vigilar que esta siempre seencuentre más baja que el estómago del paciente.

n Si se opta por la forma de aspiración a baja pre-sión, es conveniente tomar las siguientes medidas:• Constatar antes de la conexión que el aspirador

funciona correctamente.• Al taponar intencionadamente la aspiración, el

marcador del aspirador debe subir hasta 80-100mmHg.

• Finalmente, se debe situar (salvo expresa indi-cación diferente) a 40-60 mmHg la potencia delaspirador.

n Se hará un seguimiento y control de las sustanciasaspiradas, de su cantidad y sus características.


n Se debe controlar que la sonda esté siempre per-meable, pudiéndose realizar lavados de la mismasi se estima que se ha obstruido o puede hacerlo.

LAVADO GÁSTRICO

Algunos autores lo incluyen dentro del conceptovisto de aspiración gástrica continua, si bien tienealgunas características propias que le diferencian deeste frecuentemente, pudiendo ser a menudo técni-cas complementarias. Se trata de una técnica por laque a un paciente con sonda gástrica, a base de in-troducir soluciones y retirarlas, se le extrae el con-tenido del estómago.

Indicaciones

Suele usarse en caso de intoxicación oral para reti-rar el tóxico. También se realiza al recién nacidocon el fin de retirar el contenido meconial que hu-biera podido tragar. A veces es preciso cuando unpaciente va a ser intervenido de urgencia y hayque vaciarle y dejarle limpio el estómago. Por úl-timo, se emplea también a veces para el control dehemorragias digestivas.

Desarrollo

n El profesional de enfermería que se dispone a rea-lizar un lavado gástrico deberá tener cuidado paraevitar la broncoaspiración. Por ello, si el individuoestá comatoso, es conveniente intubar la tráquea yaislar la vía previamente.

n No realizará el lavado si el paciente está convul-sionando, ha ingerido sustancias corrosivas, de-rivados del petróleo, detergentes o espumantes.Tampoco en casos de embarazos muy avanza-dos.

n Las sondas más usadas son las de Levin, Salem(18-30 FR) y Kaslow (que tolera hasta 36 FR).

n Es preferible la vía orogástrica a la nasogástrica,pues es posible elegir un mayor calibre.

n Proceder al sondaje del paciente según la técnicaexpuesta anteriormente.

n Después de ello, colocar al paciente en decúbitolateral izquierdo.

n En caso de hemorragia digestiva alta, introducir(en adultos) con una jeringa entre 200 y 300 ccde solución salina a 37º. Si se opta por introdu-cir líquido frío para que ayude a la hemostasia,vigilar la aparición de hipotermia. Se cerrará elsistema y se dejará durante unos minutos. Pos-teriormente si el sangrado es importante, ex-traer el líquido con la jeringa y volver a proce-der. Si es leve, se puede dejar drenar por sifón yuna vez ya fuera todo el líquido instilado, repe-tir la acción. Se repite el proceso hasta que el lí-quido salga claro.

n En caso de intoxicación, la actuación sería bási-camente similar. Debe hacerse una toma demuestra del producto. Además, puede hacerseun pequeño masaje abdominal a fin de asegurarla total distribución del líquido limpiador. Puedeponerse al paciente en Trendelemburg a fin deevitar que el tóxico progrese a intestino. Finali-zado el lavado, puede administrarse alguna sus-tancia absorbente como carbón activado si es-tuviese indicado.

n En cualquier caso, siempre se comprobará que lacantidad de líquido extraído es muy similar alintroducido.

PRUEBA DE SCHILLING

Se trata de una prueba en la que se hace ingerir alpaciente vitamina B12 y factor intrínseco, a fin de va-lorar si hay una adecuada absorción de la vitaminaB12 (cobalamina).

Indicaciones

Suele ser útil para pacientes que muestran anemiasperniciosas o megaloblásticas y también en algu-nos casos de degeneraciones nerviosas centrales (en-cefálicas).


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Desarrollo

n El profesional de enfermería advertirá al pacientede que no coma nada desde ocho horas antes dela prueba.

n Se debe valorar que en el mismo día o incluso endías anteriores no se administren ciertos medica-mentos que alteren los resultados del paciente,especialmente la vitamina B12.

n La prueba se desarrolla descartando posibles pro-blemas de forma escalonada, pudiendo llegar a te-ner hasta cuatro fases.

n En la fase 1 se le da al paciente una pequeña dosis devitamina B12 marcada con isótopo por vía oral. Pa-sada una hora, se le inyecta una dosis más elevada.

n Luego, se pide al paciente que recoja orina de 24horas para ser analizada. Si en orina aparecen losmarcadores radiactivos, se sabrá que la vitamina seabsorbió.

n Si se detecta algún problema, continuar con laprueba unos días después.

n En esta segunda fase, la vitamina será adminis-trada junto al factor intrínseco. Si en esta ocasiónya aparece la vitamina como absorbida, se evi-dencia que el problema está en la falta de factor in-trínseco (problemas en estómago, habitualmente).

n Si la segunda fase tampoco fuese esclarecedora,se pasaría a una fase 3, en la que se establece alpaciente una antibioterapia durante dos semanas.Así, si tras administrar nuevamente vitamina B12,esta se absorbe bien, quedará demostrado que elproblema era generado por una infección.

n Si tampoco resultase la prueba, en una última ycuarta fase se administrarían enzimas pancreáti-cas al paciente durante al menos tres días. Final-mente, administrar la vitamina B12 radiactiva ycomprobar si era la ausencia de actividad pan-creática la responsable de la mala absorción.

NUTRICIÓN ENTERAL

Se trata de un procedimiento por el que se admi-nistran nutrientes a través de una sonda, bien sea deforma temporal o permanente.

Indicaciones

Será precisa en pacientes que no pueden alimen-tarse de forma natural por problemas de concien-cia, neurológicos o bien del tracto digestivo alto,incluida la boca. Deben tener bien conservadas lasfunciones de absorción, pues esta nutrición lo quesuple es la masticación y deglución, pero una vezen estómago o intestino, los nutrientes seguirán yasu proceso fisiológico habitual.

Desarrollo

n El paciente debe estar sondado, bien con unasonda gástrica, por una esofagostomía, por unagastrostomía quirúrgica o por una gastrostomíaendoscópica percutánea (PEG) (Ver Imagen 2).

n El profesional de enfermería deberá preparar,según el sistema elegido, una jeringa de Gullon,una bolsa de alimentación con su pie de goteopara colgarla junto al paciente y/o una bomba deperfusión continua.

n Los alimentos o la fórmula de la dieta a adminis-trar deberán corresponder a una dieta equili-brada, salvo que haya explicaciones específicas dealguna restricción o exceso en algo.

n El paciente debe estar sentado y lo más incorpo-rado posible.

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Administración de nutrición parenteral a través de una PEG

© J.

Cue

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n Antes de introducir el alimento, proceder siemprea verificar que la sonda está debidamente colocada.

n Si bien la sonda debe haberse dejado en la ali-mentación previa bien limpia, conviene nueva-mente enjuagar esta con agua antes de procedera la introducción del alimento.

n Si lo que se va a administrar es un plato de co-mida pasada por batidora y hecha puré, se debeprocurar que quede más bien líquido a fin de evi-tar obstrucciones.

n Administrar a temperatura ambiente.n Cargar la jeringa de Gullon de forma que se evi-

ten las burbujas de aire e ir introduciendo muylentamente.

n Al finalizar, se deben introducir por la sonda de30 a 50 cc de agua a fin de limpiar la sonda.

n Si la alimentación se hace por fórmula y se ad-ministra por bolsa o bomba, se debe programarel ritmo adecuado y que tolere el paciente, no te-niendo por qué pautarse el ritmo para que los nu-trientes entren a lo largo de las 24 horas, salvo in-dicación especial.

n Se recomienda que las bolsas de nutrición semantengan en frío y se consuman antes de pasa-das 24 horas.

n El profesional de enfermería valorará si el pa-ciente va tolerando la nutrición y si se produce elvaciamiento gástrico normal, pudiendo verifi-carlo con aspiraciones postprandiales.

n Del mismo modo, valorará las posibles altera-ciones del tránsito intestinal (diarrea y estreñi-miento), así como las hipo e hiperglucemias.

TEST DE ESTIMULACIÓN PORSECRETINA

Es una prueba diagnóstica que mide la respuesta delpáncreas ante una estimulación por secretina.

Indicaciones

Se usa para conocer si la funcionalidad exocrinadel páncreas está alterada o no. Por ello, son prin-cipales candidatos a la prueba los pacientes con

pancreatitis, tumoraciones pancreáticas y quienespadecen fibrosis quística.

Desarrollo

n Explicar al paciente que no debe tomar nada (nisólido ni líquido) en las 12 horas anteriores a laprueba.

n Realizar un sondaje nasoduodenal, es decir, lle-vando la sonda más distal al estómago.

n Poner una inyección intravenosa de secretina.n Pasada una hora, realizar varias tomas de líquido

duodenal por la sonda.n Enviar las tomas recolectadas a laboratorio,

donde se analizará si lo obtenido son jugos pan-creáticos segregados por la estimulación de lasecretina o si la inyección no ha surtido el efectofisiológico habitual.

RADIOGRAFÍA DE CONTRASTE ENTUBO DIGESTIVO

Realización de una prueba diagnóstica basada en eluso de rayos X, haciendo pasar por el tubo digestivouna sustancia radiopaca que permita ver sus perfi-les internos.

Indicaciones

Si bien la radiografía simple es capaz de arrojar in-formación sobre las vísceras (asas, sombras, cúpulasdiafragmáticas, gases, etc.), es frecuente necesitarun estudio con contraste a fin de poder observar elestado de las mucosas y la posibilidad de úlceras, losabultamientos por tumores en el tubo, estenosis, en-sanchamientos, etc.

Desarrollo

Son numerosas las pruebas con contraste que pue-den realizarse en el tracto digestivo, si bien por sutrascendencia resaltan dos:


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n Estudio digestivo alto.n Estudio digestivo bajo.

Estudio digestivo alto (tránsito alto)

Se realiza cuando se quiere estudiar esófago, estó-mago, duodeno y resto de intestino delgado. Sibien son pruebas que se realizan en el servicio deradiología, es frecuente que las instrucciones y ex-plicaciones se ofrezcan en el servicio de digestivo:

n Instruir al paciente para que no fume ni tomesustancias excitantes (cafeína) desde dos días an-tes de la prueba.

n Igualmente, el paciente debe estar sin tomar nada(ni sólido ni líquido) desde al menos ocho horasantes de la prueba.

n Explicar al paciente que la prueba dura unos 20minutos y que al comienzo deberá tomar unapapilla de bario. Posteriormente es posible quedicha papilla confiera un aspecto espeso y blan-quecino a las heces, incluso a veces cierto estre-ñimiento transitorio: es normal.

n En el servicio de radiología, tras ingerir la papilla,se irán realizando radiografías conforme la papi-lla vaya evolucionando y hasta llegar al intestinodelgado.

Estudio digestivo bajo (tránsito bajo)

Se lleva a cabo cuando lo que se desea estudiar esel intestino grueso:

n Para realizar esta prueba, el paciente debe seguiruna dieta pobre en residuos desde dos días antes(puede tomar caldos, pastas y zumos, y debeevitar verduras, frutas, carnes, embutidos ybebidas con gas) y tomar un potente laxante endos dosis (20 horas y 12 antes de la prueba).Con ello se persigue que el intestino quede lim-pio y el colon ofrezca una imagen nítida con elcontraste.

n A la llegada al servicio de radiología, asegurarse deque han seguido las instrucciones y darle una pa-pilla de bario al paciente. Informarle que la pruebadura unos 30 minutos.

n Recomendarle la abundante ingesta de líquidospara favorecer la eliminación de la papilla y re-

cordarle que podrá tener un estreñimiento pasa-jero con presencia de heces blanquecinas.

ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS

Consiste en el estudio del tubo digestivo a travésde la introducción de un fibroscopio (endoscopio)o instrumento flexible que permite la visualizacióngracias al uso de la fibra óptica (Ver Imagen 3).

Para las vías altas (esófago, estómago e intestinodelgado) se introduce por boca, mientras que paralas vías bajas (colonoscopia) se introduce por elano.

Permite, además de la visualización en directo, latoma de imágenes y la toma de muestras en casode que interese realizar la biopsia de una zona orealizar un cultivo. Además de su evidente usodiagnóstico, también permite la realización de téc-nicas terapéuticas, bien desde el propio interior


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Endoscopios de distintos tamaños

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C. V

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del tubo digestivo, bien accediendo a la cavidadabdominal de forma directa por laparoscopia (VerImágenes 4A y 4B).

Los profesionales de enfermería deben procurarcuidados integrales, pues las técnicas pueden in-fluir en todas las esferas de la persona.

Indicaciones

En el plano diagnóstico, suele reservarse como téc-nica posterior a la radiografía y cuando esta noarroja una información clara. Su uso es muy reco-mendable para el estudio de:

n Posibles úlceras.n Hemorragias.n Sangre oculta en heces.n Vómitos.n Dispepsia.n Disfagia.n Dolor abdominal.n Anemia de etiología desconocida.n Diarrea crónica.n Estreñimiento.n Pólipos.n Tumores.

n Cribados, en oncología especialmente y combi-nados con el test de sangre oculta en heces (verlos criterios más adelante, en el test del guayacol).

n Y en general cualquier alteración del tubo di-gestivo que recomiende su visualización directa.

En el plano terapéutico, las enfermedades que sue-len tratarse son:

n Acalasia.n Úlceras sangrantes y hemorragias.n Extracción de cuerpos extraños.n Polipectomía.n Estenosis del tubo esofágico.

Desarrollo

La realización de una endoscopia se desarrollará enuna serie de fases:

Fase previa

n Salvo en caso de urgencias, la derivación para unaendoscopia se suele realizar desde consultas ex-ternas o zonas de encamación.

n Cuando se ha decidido su realización de la en-doscopia, se debe proceder a una primera infor-mación al paciente sobre todo el proceso.

A: Cirugía laparoscópica. B: Imagen de la cirugía laparoscópica


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n Se debe educar al paciente en cuáles son las con-diciones en que debe llegar a la prueba, espe-cialmente en lo concerniente al ayuno, dieta dedías previos, posibilidad de que sea necesario unlaxante, cese o no de su medicación habitual, ropacómoda de poner y quitar y que deberá asistiracompañado.

n Citación: hará que los horarios en los que debatomarse el laxante puedan variar, según se citepor la mañana o por la tarde al paciente.

Fase previa inmediata

n Llegada del paciente: se le debe recibir infor-mando básicamente los tiempos de espera y rea-lización de la técnica. El profesional de enfer-mería constatará que viene acompañado y al altahabrá junto a él una persona que le sirva de apo-yo.

n Entrevista: explicarle todo lo referente a la téc-nica, qué va a sentir (molestias y náuseas) y com-probar que ha seguido las instrucciones previasque se le recomendaron sobre comida, medica-ción, etc.

n Consentimiento informado: tras comprobar queel paciente ha entendido lo que se le va a hacer,por qué se le va a hacer, los beneficios y riesgosque conlleva la prueba, se procederá a la firmadel consentimiento informado.

n Preparación del paciente: se le proporcionará opondrá una bata o pijama según el tipo de pruebaque se vaya a realizar. Se le debe canalizar una víavenosa periférica, poner un pulsioxímetro y co-menzar a monitorizar la saturación de oxígeno,la presión arterial, el pulso, la frecuencia respi-ratoria y el nivel de conciencia. Explicarle quedebe colocarse en decúbito lateral izquierdo, conalgunos matices según el tipo de prueba (piernasflexionadas si es colostomía).

n Premedicación: suele estar protocolizada. Sepuede administrar un anestésico local que evitemolestias y facilite la técnica. También a veces,especialmente para las pruebas de tracto alto, sepuede administrar atropina a fin de minimizar lasecreción de jugos. Cada vez más se usan seda-ciones intravenosas para evitar molestias y su-frimientos innecesarios en el paciente.

n Puede haber pacientes con los que haya que de-sarrollar protocolos específicos, como los de dia-betes mellitus o los de anticoagulación.

Realización de la técnica

n La enfermera endoscopista, tras haber prepa-rado el material, la sala y al paciente, debe cola-borar activamente durante la exploración enaquellos momentos que se precise su participa-ción.

n Asimismo, debe monitorizar y controlar el estadodel paciente, su comodidad y evolución duranteel proceso (Ver Imagen 5).


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Torre de endoscopia

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n Facilitará cuantas otras técnicas añadidas esténprevistas o vayan surgiendo durante la endoscopia.

Alta

n Se debe comprobar que el paciente se haya recu-perado y está fuera de riesgo.

n Se deberá registrar el proceso y todos los aspectosque se refieran a la labor enfermera realizada.

n Se debe tranquilizar al paciente y a la familia in-formando de cómo ha transcurrido la técnica.

n El material utilizado deberá quedar limpio y des-infectado, debiendo existir en el servicio una per-sona que quede encargada de esta faena.

n Si se han obtenido muestras, deben dejarse pre-paradas física y administrativamente, a fin de quepuedan ser enviadas a los servicios necesarios (la-boratorios, etc.).

Dependiendo de que la técnica que se precise sea unaendoscopia de vías digestivas altas (generalmente gas-troscopia, pero también panendoscopia oral, esofa-goscopia y duodenoscopia) o de vías digestivas bajas(colonoscopia), habrá algunas características propiasy concretas.

Gastroscopia (endoscopia digestivaalta)

n Se suele hacer de forma ambulatoria.n Tiene una duración de entre 15-30 minutos.n Con frecuencia se hace con sedoanalgesia super-

ficial (midazolam + fentanilo) si bien a veces con-viene considerar la sedación profunda.

n No debe realizarse si el paciente no lo desea o sesospecha una perforación.

n Desde 24 horas antes es conveniente que no se to-men frutas ni verduras.

n No se deben tomar alimentos sólidos ni líquidos(tampoco agua) desde seis horas antes de la prueba.

n Si se va a realizar una endoscopia urgente, es con-veniente previamente vaciar el estómago a travésde una sonda gástrica.

n El profesional de enfermería colocará una boquillaprotectora al paciente (Ver Imágenes 6A y 6B) paraevitar daños en su dentadura y en el instrumental.

n El paciente deberá ser colocado en decúbito iz-quierdo.

Colonoscopia (endoscopia digestivabaja)

n También se suele hacer de forma ambulatoria.n La técnica dura entre media y una hora.n No se realizará ante la negativa del paciente ni si

hay sospecha de perforación. En caso de existir di-vertículos, habrá que valorar si se realiza o no porpeligro de perforarlos.


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A y B: Introducción de gastroscopio por una boquilla protectora

A

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mán B


n Se debe valorar la conveniencia de que el pacientedeje de tomar aspirinas u otros anticoagulantesdesde unos días antes de la prueba. Igualmentecon los medicamentos que contengan hierro, yaque si quedan restos de heces en el intestino, pue-den ser muy oscuras.

n 48 horas antes comenzará una dieta sin residuos.n El paciente deberá realizar previamente una lim-

pieza del intestino mediante la ingesta de laxantes.Si bien hay métodos que se combinan con enemasde limpieza, puede optarse por la solución eva-cuante de polietilenglicol o la de fosfato sódico,que evitan que sea necesario el enema.

n Tradicionalmente se viene realizando con sedoa-nalgesia, pero cada vez más se impone anestesiaral paciente con una sedación profunda.

n Durante la prueba, el paciente deberá permaneceren decúbito izquierdo, con las piernas flexionadas(Ver Imagen 7).

n El endoscopio será introducido a través del ano yse hará progresar hasta el inicio del colon ascen-dente de forma retrógrada. La visualización se re-alizará conforme se vaya extrayendo el colonos-copio, lentamente (Ver Imagen 8).

n El instrumento posee estructuras que pueden im-peler aire o agua, que permiten separar paredes olimpiar zonas que permiten una mejor visualiza-ción. También puede tener otras estructuras comoagujas, cuchillas o láser, que permitirá la toma demuestras de tejido o secreciones, o el tratamientoen caso de ser necesario.

n Se debe permitir el reposo del paciente tras laprueba y una vuelta a la conciencia absoluta deforma tranquila. En cualquier caso, se le dará elalta siempre acompañado de una persona de con-fianza y se instruirá para que no conduzca ni rea-lice labores complejas o delicadas, al menos du-rante las siguientes cuatro horas.


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7

Paciente durante una colonoscopia

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ECOENDOSCOPIA DIGESTIVA

La ecoendoscopia, también llamada ultrasonogra-fía endoscópica o sencillamente USE, aúna en unosolo dos medios diagnósticos: la ultrasonografía dealta frecuencia (ecografía) y la endoscopia. Su desa-rrollo ha llevado a la incorporación de unas agujaspara la aspiración de tejidos, pudiéndose realizarpunción para aspiración con aguja fina (PAAF).Esto ha hecho que la técnica se conozca finalmentecomo USE-PAAF.

El resultado en efectividad no es la suma de ambos,sino la multiplicación de sus posibilidades, convir-tiéndose en un método diagnóstico de gran sensi-bilidad y especificidad especialmente en el aparatodigestivo.

Indicaciones

Entre otras más básicas y según la zona:

n Esófago: clasificación y valoración del adenocar-cinoma y otros tumores, así como la valoración dela hipertensión portal.

n Estómago: clasificación y valoración del adeno-carcinoma, linfoma y otros tumores

n Páncreas: pancreatitis crónica, quistes y clasifica-ción y valoración de tumores.

n Vía biliar: litiasis.n Colon/recto: abscesos y fístulas, así como clasifi-

cación y valoración del adenocarcinoma y otrostumores.

Desarrollo

n La técnica se desarrolla usando un ecoendosco-pio, que funcionalmente es un endoscopio al quese le ha añadido un transductor de ultrasonidos(los de emisión radial permiten el uso diagnós-tico de imagen y los de uso lineal también el te-rapéutico y de punción). También existe la posi-bilidad de un medio más rudimentario, que es laintroducción a través de un endoscopio de unapequeña sonda capaz de realizar ecografías.

n De manera similar a las endoscopias, las ecoen-doscopias se pueden clasificar en altas o bajas.

n Básicamente, las técnicas de endoscopia y ecoen-doscopia son muy similares, si bien aparecen al-gunas características propias en las USE.

n A veces las USE pueden durar hasta una hora ymedia.

n El tipo de analgesia suele ser similar, buscando ha-bitualmente la sedación más profunda que per-mita estar al paciente consciente.

n Se debe mantener monitorizado al paciente du-rante toda la prueba.

n Las ecoendoscopias bajas suelen limitarse a lasecoendoscopias de recto y sigma, siendo poco fre-cuente que se llegue a colon descendente.

n La técnica suele resultar sencilla, siendo obviamentemás compleja si se realiza con punción-aspiracióncon aguja fina (PAAF). Entonces habrá que com-probar con Doppler si hay algún vaso cercano allugar de la punción, así como se deberá seleccionarla trayectoria y profundidad de la punción paratoma de muestra.

n Si la muestra es sólida, se extenderá en un portapara su estudio patológico y si es líquida, se pon-drá en un frasco o bote de recolección, que será re-mitido al servicio pertinente (análisis bioquímico,bacteriología, anatomía patológica, etc.).

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Vista del colon por endoscopia

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n Concluido el proceso técnico, el paciente debepermanecer en reposo en torno a una hora.

n Se debe informar a la familia y al paciente cómo seha desarrollado el proceso, aclarándoles que encaso de aparecer un sangrado, fiebre o dolor in-tenso, deben acudir a urgencias o al propio servi-cio de endoscopias en caso de estar en horarioadecuado.

n Como se ha indicado, por lo demás, las recomen-daciones son similares a la de una endoscopianormal.

EXTRACCIÓN DE FECALOMAS

Es frecuente que un estreñimiento pueda acabarproduciendo una impactación fecal o fecalomas (co-lección de heces muy endurecidas), también llama-dos coprolitos. Estos fecalomas acaban produciendomolestias e interrumpiendo el tránsito intestinalnormal, por lo que su extracción se hace imprescin-dible. La técnica consiste en la retirada, de formamanual, de dichas heces.

Indicaciones

Se realiza sobre pacientes que padecen fecalomasque no pueden ser eliminados por defecación.

Desarrollo

n Es importante explicar la técnica al paciente. Sele debe aconsejar que colabore y esté relajado. Sise sospecha que esto no va a ocurrir, puede seroportuno administrar un sedante del tipo mi-dazolam (acción corta) una media hora antes dela técnica.

n Conviene realizar el proceso en un entorno conmedios que puedan resolver cualquier complica-ción (centro de salud, hospital o sala medicalizadade una residencia, evitando el domicilio), ya que,aunque no es frecuente, pueden presentarse pro-blemas vagales que compliquen la actividad car-diocirculatoria del paciente.

n Se debe procurar la intimidad del paciente con ri-gor. Se trata de una técnica que suele resultarmolesta físicamente pero también psíquicamentea los pacientes.

n Hay que colocar al paciente en posición de Simsderecha, es decir, en decúbito lateral derecho conla rodilla izquierda ligeramente flexionada (así elsigmoides queda en la parte más alta y facilita laextracción de las heces). Hay quienes también re-comiendan la posición en genuflexión.

n Se colocará un hule o empapador bajo la zona delano.

n Hay que dejar en zona próxima y asequible unacuña.

n Se debe poner el contenido de un tubo (con cá-nula) de lubricante anestésico hidrosoluble en elrecto del paciente, esperando en torno al cuartode hora para que haga su efecto.

n Ya con los guantes, el profesional debe lubri-carse, también con anestésico hidrosoluble, eldedo índice (o meñique, según la talla de la per-sona que se atiende) de la mano dominante.

n Se debe avisar al paciente cuando se vaya a in-troducir el dedo. Se le debe pedir que inspirecon profundidad y realice espiraciones lentas.

n Después, pedirle que haga un intento de defecar,instante en el que se introducirá, con mucho cui-dado y orientado hacia el ombligo, el dedo por elano del paciente.

n Realizar movimientos rotatorios sobre el feca-loma, de forma que se vaya produciendo su rotura.

n Efectuar flexiones del dedo a fin de ir extrayendolos fragmentos que se vayan produciendo, depo-sitando lo que se vaya extrayendo en la cuña(Ver Imagen 9).

n Hacer pausas para que las heces vayan descen-diendo y para la relajación del paciente.

n Si aparece dolor intenso o sangre, se debe inte-rrumpir la técnica.

n Del mismo modo, de forma inmediata, se inte-rrumpirá la extracción si aparecen palidez, alte-raciones del rimo cardiaco, tensión arterial osudoración, pues cabe la posibilidad de que setrate de una reacción vagal. Se debe vigilar es-trechamente la evolución del paciente en estecaso.


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n Si se extrae gran cantidad de fecaloma y tras pro-longarse la técnica aún quedan heces en el recto,se puede plantear acabar y realizar una segundaextracción pasado un tiempo.

n Hay quienes son partidarios de poner un enemade limpieza una vez finalizada la técnica a fin deeliminar cualquier resto de coprolito.

n Finalizado el proceso, avisar de ello al paciente.n Lavar la zona debidamente y dejar al paciente

limpio y cómodo para que repose.n Anotar cómo ha ido la técnica y las cualidades de

las heces.n Se puede recomendar el uso de un laxante os-

mótico en los días siguientes a fin de evitar unarecidiva.

TOMA DE MUESTRA PARACOPROCULTIVO

El coprocultivo es un método de análisis bacterio-lógico por el que se busca la aparición de gérmenesen heces. Precisa de una toma de muestra ade-cuada a fin de que el cultivo pueda realizarse deforma correcta.

Indicaciones

Pacientes con diarreas o sospecha de infección in-testinal o digestiva en general. Igualmente, puedeser necesaria la prueba en personas que optan a sero trabajan como manipuladoras de alimentos.

Desarrollo

n Se trata de informar al paciente sobre la técnica ypor qué se le hace, explicando que es sencilla y nogenera molestias físicas, aunque puede resultardesagradable.

n Se debe respetar siempre la intimidad del pa-ciente.

n La muestra debe ser de heces recientes.n La toma de la muestra puede ser recogida por el

propio paciente o por algún cuidador.


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Maniobras para la extracción de un fecaloma: A. Introducción del dedo índice enel tracto rectal. B. Proceso de fragmentación y movilización de las masas fecales.

C. Arrastre de la parte suelta al exterior

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B

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9


n Por ello, la labor del profesional de enfermería con-sistirá en educar a la persona que vaya a recoger lamuestra y constatar que ha entendido las instruc-ciones. A veces es posible que, en ámbito hospita-lario, sea el profesional de enfermería quien realicela recogida de muestra. Explicarle que, para que lamuestra sea válida, no debe haber tomado recien-temente ni antibióticos ni antiácidos ni papillas debario (contraste radiográfico).

n Se debe realizar con guantes, en un bote estéril deboca ancha y cierre hermético, con la ayuda de unaespátula, depresor o cucharilla estéril y a veces deuna cuña o pañal.

n A veces las heces se depositan sobre un plástico co-locado en la taza del inodoro, la cuña o un pañal,luego, con ayuda de la espátula, se pasa al reci-piente estéril.

n Se deberá tomar una cantidad mínima de 3 g de he-ces si son sólidas y entre 5 y 10 ml de heces líquidas.

n Si hubiera sangre, moco u otra sustancia, es conve-niente recoger parte de estas.

n Las muestras deberán ser analizadas dentro de las12 horas siguientes a la deposición, por lo que nodebe demorarse su traslado al laboratorio. Se debeguardar en frío si se va a retrasar un poco.

n Colocarle una cuña si no puede levantarse. n Es conveniente que orine previamente a la recogida

de heces a fin de evitar contaminaciones.n Posteriormente, se procede al envío del recipiente,

debidamente rotulado, al servicio de laboratoriode bacteriología.

DETERMINACIÓN CUANTITATIVADE GRASA EN LAS HECES

También llamada examen de grasa fecal, es una téc-nica que requiere una recogida de muestra de hecesa fin de estudiar la cantidad de grasas lípidos que hayen heces y que, por tanto, no han sido absorbidas.

Indicaciones

La técnica se realiza a personas que se sospecha quepuedan tener una enfermedad, en la que las grasas

no son bien absorbidas por el intestino. Entre ellaspueden encontrarse no solo los diferentes proble-mas intestinales (alteraciones del tubo digestivo),sino también alteraciones pancreáticas (alteracionesenzimáticas) o del tracto biliar (alteración en laemulsión de las grasas para su posterior digestión).

Desarrollo

n Se debe empezar por explicar al paciente por quése necesita realizar esta prueba e instruirle paraque tres días antes de la prueba se asegure de to-mar una dieta normal pero que contenga unos 100gramos de grasa al día.

n Se le debe preguntar si está tomando algún fár-maco, laxante, enema o sustancia más allá de lamera alimentación, para valorar si puede alterarlos resultados, en cuyo caso puede ser preciso quedeje de tomarlo temporalmente.

n El profesional de enfermería explicará al pacientecómo puede recolectar una muestra de sus propiasheces, tal y como se ha explicado en la técnica an-terior. Si el paciente o su cuidador no pueden, o seencuentra en medio hospitalario, será el propioprofesional quien deba recogerla.

n La técnica es, como se indica, similar a la toma demuestra para un coprocultivo, con la diferenciade que en esta ocasión no se requiere esterilidadestricta, y que la cantidad necesaria es la defecadadurante tres días (según el tipo de problema, aveces se solicitan las heces de dos o incluso de unsolo día).

n Las heces se conservarán en recipientes exclusi-vamente dedicados para ello y se deben conservaren lugar fresco hasta ser llevadas al laboratorio debioquímica.

n Se consideraría que la prueba arroja un valor pa-tológico, cuando supera los 7 g de grasa por cadadía (21 g totales en la prueba habitual de tres días).

SANGRE OCULTA EN HECES SOH

También llamado examen de guayacol o prueba desangre oculta en heces (SOH). Aunque son varias


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las formas que hay de detectar si existen restos desangre en una muestra fecal, esta es la más fre-cuente.

Indicaciones

Se debe realizar a pacientes que manifiestan tenerunas heces oscuras y alquitranosas, en traumas ab-dominales, con sospecha de tumores, divertículos,pólipos, tumores, úlceras, enfermedades inflama-torias intestinales, así como en el seguimiento deanemias crónicas o para el cribado del cáncer co-lorrectal.

Precisamente para este cribado, la Sociedad Ame-ricana del Cáncer ha propuesto unos plazos segúnla técnica a realizar (SOH, endoscopia o radiogra-fia), que permitan la prevención secundaria (VerTabla 1) y en la que tiene especial importancia esteprocedimiento.

Desarrollo

n Se instruirá al paciente para que desde los tresdías anteriores a la técnica no tome alimentosque puedan ser ricos en hierro y que puedan fal-

sear el resultado dando un falso positivo, comoson:• Carnes rojas.• Embutidos.• Vísceras (hígado, etc.).• Nabos y rábanos.• Verduras de hoja verde (espinacas, etc.).

n Tampoco deberá tomar fármacos que alteren lacoagulación (aspirina, AINE, etc.).

n La toma de dosis altas de vitamina C puede tenerel efecto contrario, ofrecer falsos negativos, por loque se debe evitar.

n En su caso, es preferible esperar al cese de la mens-truación para realizar la técnica.

n Tampoco es conveniente realizarla tras haber te-nido un sangrado nasal o bucal importante.

n Para realizar el procedimiento, se debe recogeruna muestra fecal. A veces se pueden prescribirtres muestras de tres deposiciones diferentes endías sucesivos.

n Se podrán recoger en un recipiente que no precisaser estéril o incluso hay laboratorios que brindanunas cartulinas y bastará con impregnarlas, paraser ensobradas después.

n Si el paciente o sus cuidadores no pueden hacerlo,se procederá a la toma de muestras por el profe-sional de enfermería.

Tabla 1. Recomendaciones de la Sociedad Americana del Cáncer (American Cancer Society) en el cribado del cáncer colorrectalen población con riesgo promedio y mayores de 50 años

Fuente: Recomendaciones de la American Cancer Society

TÉCNICA

Test de sangre oculta en heces con sigmoidoscopiaflexible

Sigmoidoscopia

Test de sangre oculta en heces (repetida)

Colonoscopia

Enema de doble contraste

PLAZOS

n Test de sangre oculta en heces anualn Sigmoidoscopia cada cinco años

Cada cinco años

Anual

Cada diez años

Cada cinco años

CONSIDERACIÓN

n Mejor ambas que solo unan Colonoscopia si las pruebas son positivas

Colonoscopias si la prueba es positiva

Colonoscopia si la prueba es positiva

Permite ver, estudiar y extirpar los hallazgossospechosos

Colonoscopia si la prueba es positiva


n Se rotularán debidamente los recipientes o los so-bres y se llevarán a laboratorio.

ENEMA DE LIMPIEZA

Consiste en la introducción por el ano de una solu-ción que, por distensión y por irritación del intes-tino, facilita la eliminación de heces y gases.

Se habla de enema de limpieza bajo cuando actúa so-bre recto y sigma, y enema de limpieza alto cuandoafecta a todo el colon.

Indicaciones

Se trata de una técnica cada vez más en desuso,pues está siendo sustituida por la toma de laxantesorales que acaban igualmente por hacer una lim-pieza del intestino. No obstante, determinadas cir-cunstancias concretas del paciente y el estado desu intestino pueden seguir haciendo recomenda-ble su realización.

Se usa en pacientes con estreñimiento pertinaz, re-educación en hábitos de ritmos de defecación fisio-lógicos o bien en personas a las que se les va arealizar alguna prueba de diagnóstico por imagenque requiere el vaciamiento intestinal.

Desarrollo

n Hacer una valoración previa a la técnica. Se haráen dos planos:• Por un lado, en el plano general, en el que

dado que puede haber cambios hidroelectrolí-ticos o reacciones vagales, se tendrá especialcuidado en pacientes nefrópatas y cardiópatas,que requerirán un seguimiento especial y quenunca se repita la técnica en la misma sesión enmás de dos ocasiones. Puede convenir en estoscasos tomar las constantes antes de la técnicapara tener un valor de referencia si hubiera al-guna complicación.

• Por otro, se comprobará el estado del ano, sihay o no presencia de hemorroides, abscesos,fístulas, fisuras, descamaciones y, en general,cualquier circunstancia que hagan necesariala toma de medidas especiales o incluso pos-poner la técnica.

n Se efectuará en un lugar que garantice la intimi-dad del paciente y el paciente quedará descu-bierto solo en la parte que resulte imprescindiblepara la realización de la técnica.

n Tras explicar al paciente lo que se le va a hacery por qué, informarle también que tendrá unasensación de presión en la zona rectal que esnormal. Sí que no es normal la presencia de ca-lambres, de los que debería avisar en caso deproducirse.

n Debe avisársele de la conveniencia de retener elenema durante 10 minutos o, al menos, todo loque pueda hasta ese tiempo.

n Se debe haber preparado:• Bolsa con 750 cc a 1.000 cc de solución, bien de

preparación comercial, de preparación están-dar en el servicio de farmacia del hospital obien hecha expresamente sobre una fórmulaprescrita.

• Pie de goteo.• Sonda rectal de caucho (habitualmente en

adulto de entre 22 y 30 FR).• Termómetro que permita medir la tempera-

tura de la solución, que deberá encontrarseentre 40 y 43º. A menor temperatura se origi-nan calambres y a mayor temperatura se pue-den producir quemaduras en la mucosa in-testinal.

• Lubricante anestésico hidrosoluble.• Hule o empapador.• Batea.• Gasas no estériles.• Cuña.• Pinzas para clampar.

n Colocar al paciente en posición de Sims iz-quierda.

n La bolsa con la solución debe quedar de mo-mento colocada sobre un pie de goteo a una al-


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tura mínima de 30 cm sobre el paciente (50 cm siel enema de limpieza es alto).

n Colocar el hule o absorbente bajo su zona perineal.n Purgar la sonda con la propia solución, clampar y

poner en sus 5 cm distales lubricante anestésico hi-drosoluble.

n Avisarse de que se va a proceder a la introducciónde la sonda.

n Pedirle que inspire con profundidad y realice es-piraciones lentas.

n Levantar con una mano la nalga que queda arribapara visualizar el ano y comenzar delicadamentea introducir la sonda.

n Introducir sobre 10 cm sin forzar en ningún caso.Si en cualquier momento se observa la apariciónde síntomas vagales, se debe cesar de inmediato enla técnica y estabilizar al paciente.

n Tomar la bolsa y bajarla hasta la altura del recto,retirar las pinzas de clampar y conforme la bolsase va vaciando, elevarla hasta llegar a la altura delos 30 cm sobre el paciente, momento en el quepuede dejarse colgada.

n Si el líquido no entra, se debe proceder a retirar lasonda apenas 2 cm, ya que seguramente ha que-dado bloqueada por las propias heces.

n El proceso de introducción de la solución debe sersobre los 15 minutos.

Estos son los pasos adecuados a seguir para unenema bajo, pero si lo que se quiere es hacer unalimpieza de todo el intestino, es decir, un enema delimpieza alto, será necesario hacer llegar la solucióntambién a todo el colon descendente, transverso yascendente.

n Así, pedirle a mitad del proceso aproximadamenteque deje su posición de Sims izquierda para colo-carse en decúbito supino y, tras unos minutos,pedirle que se coloque en Sims derecha.

n Dado que las estructuras a las que debe llegar lasolución son más lejanas, se debe aumentar lapresión de entrada de la solución y por ello la al-tura a la que finalmente se debe colocar la bolsaserá de 50 cm.

n Cuando en cualquiera de los dos casos (enema altoo bajo) se finaliza la entrada de la solución, pinzar

nuevamente la sonda y proceder a su retiradalenta y cuidadosa.

n Luego, pedir al paciente que se coloque en decú-bito supino, reteniendo el enema hasta 10 minu-tos si ello fuera posible.

n Pasado ese tiempo, o si el paciente lo pide antespor no poder contener más el enema, se le pon-drá en la posición de sentado habitual para de-fecar.

n Cuando lo haga, se debe valorar todo lo expulsado,en su cantidad y sus cualidades (color, consisten-cia, etc.).

n Si el paciente era de riesgo (nefrópata o cardió-pata), conviene volver a tomar las constantes yvalorar su estado, realizando un seguimiento du-rante los siguientes minutos.

n Finalmente, el paciente deberá quedar cómodo yen descanso tras el proceso, procediendo a su hi-giene si él mismo no pudiera hacerla.

SONDAJE RECTAL

Técnica basada en la introducción de una sonda porel ano y hasta el recto, a fin de poder administrarenemas o evacuar heces líquidas o gases.

Indicaciones

Pacientes que presentan una importante distensiónabdominal y no pueden por sí mismos eliminar lasflatulencias o heces líquidas que la provocan. Tam-bién puede usarse para pacientes que necesitan unenema que no está preparado comercialmente.

Desarrollo

n La técnica de realización y las precauciones sonexactamente las mismas que las de la introducciónde la sonda en el enema de limpieza que se ha vistoanteriormente.

n Solo varía el hecho de que en este caso la sonda seconecta a una bolsa colectora y que debe perma-necer puesta hasta 30 minutos.


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COLANGIOPANCREATOGRAFÍARETRÓGRADA ENDOSCÓPICACPRE

Es una técnica ambulatoria (salvo intervención te-rapéutica) que aúna los beneficios de la radiologíacon los de las endoscopias. Consiste en acceder a laampolla de Vater para desde allí, de forma retró-grada, introducir contraste en los conductos de Wir-sung y colédoco permitiendo el estudio (y laterapéutica) de las vías pancreáticas y biliares.

Indicaciones

En su versión diagnóstica es recomendable realizarlacuando no se han podido definir las causas de unapancreatitis, una ictericia o un dolor abdominal.

Desde el punto de vista terapéutico es útil para rea-lizar dilataciones de las estenosis biliares, haceruna esfinterotomía, poner tubos de drenaje in-terno, efectuar un drenaje biliar hasta la nariz ypara extraer litiasis.

Desarrollo

n Se debe explicar detenidamente al paciente sobrelo que se le va a realizar.

n En días previos se efectuará una analítica de he-mograma y pruebas de coagulación.

n Se debe comprobar que no hay alergia al látex.n Requerir la firma del consentimiento informado

por parte del paciente o, si procede, de un familiar.n Deberá estar en ayunas desde ocho horas antes al

procedimiento.n Al recibir al paciente para realizar la técnica, ve-

rificar todos estos apartados anteriores.n Proporcionarle una bata abierta por delante y

pedirle que se quite cualquier objeto radiopacoque lleve.

n Proceder a comprobar que se dispone de todo elmaterial preciso y que además este funciona de-bidamente, incluido el endoscopio y sus meca-nismos. Debe haber:

• Monitor.• Aparato de rayos X portátil y delantal con

plomo.• Monitor y sistemas de vídeo.• Endoscopio y abrebocas.• Guías y catéteres (0,35 y 0,25 FR).• Si va a ser terapéutica: catéter balonado de Fo-

garty y/o cestas tipo Dormia para limpieza ybarrido, prótesis, material para diatermia (ca-lor) y esfinterotomo con su cable.

• Pie de goteo, sistema de perfusión y solución fi-siológica.

• Catéter para vía venosa periférica, jeringas, ga-sas, esparadrapo y antiséptico.

• Midazolam, antibiótico IV (cefalosporinas ha-bitualmente), antiespasmódico de la muscu-latura lisa (escopolamina, pargeverina).

n Si existe, se deberá quitar la prótesis dental.n Colocar el abrebocas.n Monitorizar al paciente: pulsioxímetro, manguito

para tensión arterial (TA) y electrodos para elec-trocardiograma (ECG).

n Canalizar una vía periférica y dejarla puesta hastael alta.

n Se le hace pasar una profilaxis antibiótica IV.n Colocar al paciente en una posición entre Sims iz-

quierda y decúbito prono.n Sedar al paciente (con frecuencia se precisa de la

presencia de un anestesista).n Cuando comience el procedimiento, se debe

contar con la presencia de dos profesionales deenfermería: uno queda pendiente del paciente yel otro auxilia al endoscopista cuando se re-quiera.

n Se comenzará por introducir el endoscopiohasta la ampolla de Vater (duodeno descen-dente o segunda porción) (Ver Imagen 10).Desde allí, proceder a realizar aquellas técnicasde diagnóstico o terapia que se precisen (intro-ducción contraste, medir presiones, drenar,tomar muestras de bilis, extraer litiasis, tomarbiopsias, etc.).

n En determinadas circunstancias, el endoscopistano podrá por sí solo manejar el material sobre elpaciente en el desarrollo del procedimiento, mo-


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mentos en los que la participación del profesio-nal de enfermería será imprescindible.

n Finalizada la técnica diagnóstica, el paciente quedaen reposo y controlado durante las seis horas si-guientes.

n En caso de haberse hecho alguna intervención te-rapéutica o haberse realizado anestesia profunda,es conveniente el ingreso y reposo monitorizado(incluyendo la temperatura) durante todo un díaingresado.

GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICAPERCUTÁNEA PEG

Si bien sus siglas en castellano son GEP, es co-múnmente referida por sus siglas en inglés PEG.

Una PEG es una técnica que, bajo control endos-cópico, establece una comunicación directa del es-tómago al exterior a través de la pared abdominal.El llamado tubo PEG es la sonda que se coloca alpaciente a través de esta gastrostomía y que per-mite su alimentación enteral.

Indicaciones

La PEG se realiza sobre todo para administrar nu-trición enteral a pacientes con aparato digestivo enbuen estado, pero que no toleran la vía oral previsi-blemente durante al menos un mes. La gran partese debe a problemas neurológicos o a tumores en eltubo digestivo. Un listado de las más frecuentes serecoge en la Tabla 2.

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Trayectoria del endoscopio desde la boca a la ampolla de Vater

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AE

Catéter

EndoscopioHígado

Duodeno

Conducto pancreático

Se inyecta el medio de contraste através de un catéter dentro de losconductos pancreáticos o biliares


Desarrollo

La técnica de realización de la gastrostomía la efec-tuará el digestólogo con la colaboración del profe-sional de enfermería. Dura unos 20 minutos y elpaciente estará solamente sedado.

Se introduce el endoscopio hasta el estómago y seidentifica el mejor punto de la pared para, desdefuera, introducir un trócar que realice el estomapercutáneo, que quedará estable con la ayuda delpropio endoscopio (fijación a la pared) (Ver Imá-genes 11A-11E). Después de comprobar la motili-dad intestinal, se puede comenzar la alimentaciónentre 12 y 24 horas.

En los cuidados de la PEG se deberá contemplar:

n El profesional de enfermería los enfocará losprimeros días a la enseñanza al paciente o a suscuidadores de cómo se debe mantener en con-diciones tanto la sonda como el estoma.

n Procederá a realizar los cuidados explicándolosde forma que luego puedan ser repetidos por elpaciente o sus cuidadores a domicilio.

n Durante las dos primeras semanas, los cuidadosdel estoma son muy importantes. Diariamente securará limpiando con gasa estéril empapada enagua jabonosa, para después aplicar un antisép-tico (povidona o clorhexidina, pero sin alter-nar) y dejar cubierto con otra gasa estéril seca.Pasado ese tiempo, será suficiente con el lavado.

n Después, diariamente se procederá a la limpiezadel extremo de la sonda con agua y jabón y seaprovechará para observar el estado del estoma(libre de inflamación, pus o sangre).

n También diariamente se hará girar la sonda ha-cia uno y otro lado, evitando adherencias.

n Se debe proceder al lavado de manos previa-mente a cualquier manipulación de la PEG.

n Los medicamentos que se administren por sondaserán preferentemente líquidos. Si no es posible,deberán introducirse completamente disueltos.

n No deben administrarse junto con fórmulas dealimentación.

n Tras cada introducción de alimento o la medi-cación, se debe lavar la sonda con 20 ml de aguatibia.

n Cuando no se esté introduciendo nada, la sondadebe permanecer cerrada con el tapón.

n La PEG tiene una vida media de al menos seismeses si los cuidados son adecuados, pudién-dose proceder al cambio cuando sea necesario.

n El paciente acudirá a su centro asistencial si notacualquier sensación extraña o cambio bruscocon referencia a su PEG, muy especialmente siesta se saliera por cualquier circunstancia.

n El profesional de enfermería se asegurará de queel paciente o sus cuidadores han comprendidolos cuidados que la PEG requiere.

LAPAROCENTESIS

Se trata de un procedimiento en el que se realiza unapunción a fin de abordar la cavidad abdominal ypoder extraer líquido de ella.


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Tabla 2. Indicaciones de la PEG

TUMORES

PROBLEMASNEUROLÓGICOS

MISCELÁNEA

n De bocan De faringen De esófagon De cuellon De estómago (cardias)

n Enfermedad de Alzheimern Corea de Huntingtonn Demenciasn Infecciones graves del sistema nervioso central (SNC)n Encefalopatía hepátican Esclerosis lateral amiotrófican Esclerosis múltiplen Traumatismo con afectación del SNCn Tumores y metástasis en el SNCn Ictus

n Fístula traqueoesofágican Anorexian Broncoaspiración recidivanten Fibrosis quístican Desnutrición



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BA

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DC

A: Correcta fijación del abrebocas. B: Comienzo de la gastroscopia con sondaje nasogástrico ya realizado. C: Selección del punto de ostomía.D: Sonda de gastrostomía recién puesta. E: Sonda de gastrostomía recambiada

E


Indicaciones

Se puede realizar para la extracción de una muestrapara un diagnóstico bioquímico, anatomopatoló-gico o bacteriológico, o bien para un drenaje comomedida terapéutica contra la ascitis. Por ello, es unatécnica que se realiza especialmente en pacientescon hipertensión portal, debida frecuentemente acuadros hepáticos como la cirrosis o el hepatocarci-noma o a complicaciones de la diálisis peritoneal.

Desarrollo

La técnica la realizará un digestólogo con la colabo-ración del profesional de enfermería. La secuenciade actuación debe ser:

n Una vez debidamente informado el paciente, veri-ficada su identidad y ubicado en un lugar que pro-teja su intimidad, se le instará a que orine a fin devaciar su vejiga urinaria, y si no puede por cual-quier circunstancia, se procedería a un sondajevesical que la lleve a cabo.

n Se deben tomar todas las constantes vitales (fre-cuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensiónarterial y temperatura), así como pesar al pacientey medir su perímetro abdominal.

n No se realizará la prueba a pacientes con trombo-citopenia o con tiempos de coagulación deficien-tes. Tampoco a los que tengan alteraciones impor-tantes en la piel del lugar de la punción, ni a los quepuedan padecer de adherencias intraabdominalespostquirúrgicas.

n Si no la tiene ya puesta, se deberá canalizar una víavenosa periférica.

n Se colocará al paciente en posición de semi-Fowlercon una pequeña lateralización a la izquierda.

n Se le pedirá que no se mueva en lo sucesivo y seprepara un campo estéril sobre la zona de punción.

n Esta se llevará a cabo con la aguja paralela al sueloy perpendicular a la pared abdominal, siendo elpunto de elección el que une el tercio medio y eltercio externo de la línea que va desde la cresta ilí-aca antero-superior izquierda hasta el ombligo.

n Se esperará a que el antiséptico del campo esté-ril resulte efectivo. La técnica es rigurosamenteestéril.

n Se procederá a la punción y si se trata de obteneruna pequeña muestra para analizar, se propor-cionarán los tubos que el laboratorio tenga proto-colizados para la recolección, siendo posterior-mente rotulados.

n Retirada la aguja, se vuelve a aplicar antiséptico yse pone un apósito estéril, dejando al paciente gi-rado a la derecha durante una hora.

n Si la técnica se ha realizado con un fin evacua-dor, la punción se debe realizar con un catétercon guía (del tipo de los usados para dejar cana-lizada una vena periférica), a fin de que quedecolocado en tanto se drena la cantidad esperada.Es muy importante que se asegure bien la uniónentre el catéter y la bolsa colectora del líquidoascítico (Ver Imagen 12A), a fin de que no seproduzca la salida del catéter de la cavidad abdo-minal.

n Mientras se produce la evacuación del líquido(Ver Imagen 12B) es conveniente hacer un segui-miento estricto del paciente, tomando confrecuencia sus constantes vitales.

n Se le debe instruir para que avise en caso de notarsalida del catéter, pinchazos, dolor, mareos, au-mento de la frecuencia respiratoria o sudoración.

n Se debe hacer una valoración primera del líquidoascítico y su drenaje: color, transparencia, canti-dad, etc.

n Es posible que mientras se produce el drenaje seprecise administrar proteínas, pues la cantidadevacuada puede llegar a los seis litros, lo que con-lleva una pérdida de albúmina que debe tenerse encuenta a fin de mantener la presión oncótica delorganismo.

n El control periódico de las constantes facilitará ladetección precoz de complicaciones como hemo-rragia o infección.

n El procedimiento terminará cuando haya salido lacantidad de líquido ascítico esperada y tras retirarel catéter, aplicar antiséptico y cubrir con un apó-sito estéril en la zona. Se dejará al paciente tum-bado hacia la derecha.


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RESUMEN

n Las técnicas en el cuidado del paciente digestivo requieren de unas acciones previas comunes como son la evaluación del pa-ciente, la información y explicación clara al mismo de la técnica, la firma del consentimiento informado cuando procede, ellavado de manos del profesional y el uso de guantes y bata. Al finalizar el procedimiento, en todos los casos se terminará de-jando al paciente en posición y situación adecuada, informándole sobre lo realizado y registrando todo lo hecho y cualquierdato de relevancia obtenido.

n Para la limpieza de mucosa oral, se envuelve una gasa en un depresor lingual y se empapa con solución antiséptica coluto-ria. Se limpia con él toda la mucosa de la boca, incluida la yugal (parte interna de las mejillas).

n La llamada prueba del aliento consiste en la toma por parte del paciente de una cierta cantidad de urea marcada radiactiva-mente. Si hay presencia de Helicobacter pylori, la bacteria actuará sobre la urea produciendo CO2, que aparecerá marcada enel aliento del paciente unos minutos después de la ingesta de la urea.

n Para el sondaje del tubo digestivo se tendrá en cuenta que las sondas de Salem (la más recomendable para conectar a un as-pirador intermitente) y la de Andersen son de doble luz, lo que permite entrada de aire que compensa la presión cuando sehace presión continua o introducir por una vía y extraer al tiempo por otra en lavados.

n Para la aspiración gástrica continua, al tratarse de un proceso continuo y no puntual, es conveniente ejercer la aspiración conuna presión baja o incluso simplemente dejar que el efecto sifón actúe.

n En la prueba de Schilling se hace ingerir al paciente vitamina B12 y factor intrínseco, a fin de valorar si hay una adecuada ab-sorción de estos elementos.

n La técnica de la endoscopia, además de su evidente uso diagnóstico, también permite la realización de técnicas terapéuticas,bien desde el propio interior del tubo digestivo, bien accediendo a la cavidad abdominal de forma directa.

n Al realizar la extracción de fecaloma, se debe tener en cuenta que conviene realizar el proceso en un entorno con medios quepuedan resolver cualquier complicación (centro de salud, hospital o sala medicalizada de una residencia, evitando el domi-cilio), ya que aunque no es frecuente, pueden presentarse problemas vagales que compliquen la actividad cardiocirculato-ria del paciente.

n La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica que aúna los beneficios de la radiología con los dela endoscopia. Consiste en acceder a la ampolla de Vater para desde allí, de forma retrógrada, introducir contraste en los con-ductos de Wirsung y colédoco permitiendo el estudio (y la terapéutica) de las vías pancreáticas y biliares.

n En la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), el profesional de enfermería enfocará los cuidados los primeros días a laenseñanza al paciente o a sus cuidadores de cómo se debe mantener en condiciones tanto la sonda como el estoma. Proce-derá a realizar los cuidados explicándolos de forma que luego puedan ser repetidos por el paciente o sus cuidadores a do-micilio.

n En los cuidados de una laparocentesis, mientras que se produce la evacuación del líquido es conveniente hacer un seguimientoestricto del paciente, tomando con frecuencia sus constantes vitales. Se le debe instruir para que avise en caso de notar sali-da del catéter, pinchazos, dolor, mareos, aumento de la frecuencia respiratoria o sudoración. Se debe hacer también una va-loración primera del líquido ascítico y su drenaje: color, transparencia, cantidad, etc.



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BIBLIOGRAFÍA

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