Interrogatorio

• O anamnesis, es una serie ordenada de preguntas que nos sirven para orientarnos sobre la localización, principio, evolución, estado actual y terreno en que se desarrolla el proceso patológico.

División

• El interrogatorio se define en directo con el paciente e indirecto que es el que hacemos a los familiares o a las personas que lo rodean cuando éste no puede responder debido a su edad o por su estado a nuestras preguntas.

Reglas

Utilizar un lenguaje sencillo, exento de términos científicos, para la completa comprensión del paciente.

Cada pregunta debe ser de utilidad, evitar aquellas que no tengan interés para nuestro estudio.

Reglas

Hacer siempre las preguntas en sentido afirmativo.

Las preguntas deben formularse de manera que no sugieran las respuestas.

Reglas

Evitar las preguntas cuya respuesta no concrete una idea.

El interrogatorio debe ser ordenado, metódico y completo

Preguntas básicas del interrogatorio.

• Padecimiento actual.Preguntas mas frecuentes.• ¿Desde cuando está usted enfermo?• ¿Antes estaba usted completamente sano?• ¿A qué atribuye su padecimiento?

• ¿Cuáles fueron las molestias que tuvo al principio?

• Un comentario breve, de ser posible en las propias palabras del paciente, sobre lo que le aqueja en términos de síntomas y signos y su tiempo de evolución.

Antecedentes heredofamiliares.

• Preguntas mas frecuentes.• ¿Viven sus padres?• ¿Son o fueron sanos?• ¿Qué enfermedades padecieron?• ¿De qué murieron?

• ¿Tiene hermanos? ¿Son sanos?• ¿Algunos han muerte?• ¿Alguno de sus familiares padeció cáncer,

tumoraciones, diabetes u obesidad?• ¿Alguno de sus familiares padeció sífilis,

epilepsia, tuberculosis o fiebre reumática?

Antecedentes patológicos.

• Preguntas frecuentes.• ¿Qué otras enfermedades ha tenido?• ¿Ha tenido paludismo y reumatismo?• ¿Ha tenido chancros, uno o varios; dolorosos? • ¿Se le ha caído el pelo a mechones dejándole

lunares?

•Ha tenido parásitos o lombrices?

•¿Ha tenido fracturas, golpes de alta intensidad?

•¿

Antecedentes no patológicos.

• Preguntas frecuentes.• ¿De dónde es usted?• ¿En qué otras partes ha vivido?• ¿En qué trabaja?• ¿Fuma?

• ¿Acompaña sus comidas con alguna bebida?• ¿Acostumbra tomar bebidas alcohólicas antes

de comer? • ¿Cuántas comidas hace al día?• ¿Come despacio?• ¿Qué alimentos consume?

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

• Digestivo:• ¿Tiene apetito?• ¿Distingue bien el sabor de los alimentos?• ¿Tiene sed?• ¿Tiene mal sabor de boca; a qué sabe?

• ¿Siente dificultad al pasar los alimentos?• ¿Siente alguna molestia cuando llegan al

estómago?• ¿Tiene eructos, agruras; acedías?• ¿Náuseas?• ¿Vómitos?• ¿Tiene dolor de estómago; aparece con algún

tipo de comida?

• ¿Tiene retortijones; cólicos, gases en abundancia?

• ¿Cuántas veces obra en las veinticuatro horas?

• ¿Hay dolor al obrar?• ¿Es dura, pastosa, liquida, liquida con

fragmentos duros?• ¿Tiene lombrices, sale mezclada con pus,

moco o sangre?

• Respiratorio:• Siente dificultad de pasar aire al respirar?• ¿Tiene tos, continua por accesos o por

tosiduras aisladas?• ¿Produce vómitos, es seca, o desgarra?• ¿Es abundante la expectoración?

• ¿Es muy pegajoso el esputo; qué color tiene? • ¿Es airado, con burbujas de aire; sale con

sangre o presenta pus?

• ¿Tiene dolor en el pecho, la espalda o los costados; aumenta el dolor al respirar profundamente?

• Circulatorio:• ¿Tiene palpitaciones, obedecen al esfuerzo?• ¿Se fatiga y siente sofocación al caminar; se

fatiga con pequeños o grandes esfuerzos?• ¿Siente dolor en el corazón, a qué compara

ese dolor?

• ¿Para dónde se extiende; cuánto tiempo dura?

• ¿Se acompaña de la sensación de angustia?• ¿Le ha salido sangre por alguna parte de su

cuerpo?• ¿Se ha hinchado de alguna parte de su

cuerpo; en dónde se presenta esa hinchazón?

• ¿Tiene dolor de cabeza constantemente?• ¿Zumbido de oídos?• ¿Llega a ver manchas? • ¿Siente que se le duerme algún dedo, los

brazos o alguna parte de su cuerpo?• ¿Siente hormigueos o calambres?

• Nervioso:• ¿Duerme bien?• ¿Cuántas horas duerme en la noche?• ¿Lo hace durante el día?• ¿Tiene pesadillas?• ¿Ha perdido el conocimiento alguna vez?• ¿Ha tenido amnesia?

• ¿Alguna vez se le ha paralizado alguna parte del cuerpo; cuál fue?

• ¿Ha tenido convulsiones?• ¿Ha sentido que le tiembla alguna parte de su

cuerpo?

• Urinario:• ¿Orina usted con mucha frecuencia?• ¿Orina por las noches?• ¿Qué color tiene la orina, qué tipo de olor, se

asienta en el inodoro; sale la orina mezclada con sangre?

• ¿Cuándo termina de orinar, siente todavía ganas de seguir haciéndolo, aún cuando ya ha terminado?

• ¿Siente dificultad para orinar?• ¿Siente alguna molestia al hacerlo, como

dolor, ardor?

• Genital masculino:• ¿Ha tenido escurrimiento uretral? • ¿Tiene hecha la circuncisión?• ¿Cuántas parejas ha tenido?

• Genital femenino:• ¿A qué edad tuvo la primera menstruación?• ¿Cada cuando la presenta?• ¿Ha tenido hemorragia diferente de la

menstruación• ¿Ha sentido comezón en los genitales?• ¿Ha tenido dolor durante la menstruación?

• Órganos de los sentidos:• ¿Usa lentes?• ¿Ha tenido irritación en los ojos?• ¿Ve borroso?• ¿Ha tenido secreciones anormales en el oído?• ¿Oye bien?• ¿ha tenido dolor de oídos?• ¿Percibe los olores con facilidad?

Exploración física

• Es el examen del cuerpo para determinar su estado de salud, utilizando cualquiera de las técnicas de inspección, palpación, percusión, auscultación, olfación o bien todas ellas.

• Sirve para corroborar los datos de la historia clínica y en aumentar o disminuir el numero de opciones diagnosticas.

• Reconocimiento general. • Consiste en observar el estado general de

salud del paciente y su talla, constitución y desarrollo sexual. Anotar la postura, actividad motora y marcha, vestido e higiene personal, así como cualquier olor del cuerpo o del aliento.

• Constantes vitales.• Es medir los signos vitales como la presión

arterial, su frecuencia respiratoria y su pulso. Si es necesario se debe de medir la temperatura corporal.

• Piel.• Observe la piel de la cara y sus características,

identificando cualquier lesión, su ubicación distribución, tipo y color. Examine las manos y a medida en que avance la exploración, verifique la piel de las demás partes. También palpe las uñas y el pelo.

• Cabeza.• Examine el cráneo, el cuero cabelludo y la

cara.

• Ojos.• Verifique la agudeza visual, la alineación de

los ojos y su posición, así como las características de los parpados. Con iluminación adecuada inspeccione la cornea, el iris y el cristalino.

• Oídos.• Inspeccionar los pabellones auriculares, el

conducto auditivo y el tímpano de ambos lados.

• Nariz y senos paranasales.• Examinar la cara externa de la nariz; la

mucosa y el tabique. Palpe los senos frontales y maxilares por si hay dolor.

• Boca y faringe.• Inspeccione los labios, la mucosa bucal, las

encías, los dientes, la lengua, el paladar, las amígdalas y la faringe.

• Cuello.• Inspeccionar y palpar los ganglios linfáticos

cervicales percibiendo cualquier masa o pulsación extraña en el cuello. Palpe la tráquea si esta desviada

• Espalda.• Inspección y palpación de la columna

vertebral y los músculos de la espalda.

• Cara posterior del tórax y pulmones.• Inspecciones los músculos de la parte superior

del dorso, inspeccionando, palpando y percutiendo el tórax. Auscultar el murmullo vesicular reconociendo cualquier ruido adventicio

• Mamas, axilas y ganglios epitrocleares.

• Inspeccionar las mamas de la mujer relajando los miembros superiores, luego elevarlos y luego colocar las manos en las caderas haciendo un movimiento de presión. Inspeccionar las axilas y palpar los ganglios axilares

• Cara anterior del tórax y pulmones.• Inspeccionar, palpar y percutir el tórax,

auscultando el murmullo vesicular, los posibles ruidos adventicios y la transmisión de los sonidos vocales.

• Aparato cardiovascular.• Observar las pulsaciones venosas yugulares;

inspeccionar y palpar las pulsaciones carotideas.

• Abdomen.• Inspeccione, ausculte y percuta el abdomen

palpándolo primero superficialmente y luego profundamente. Examine el bazo y el hígado mediante la percusión y palpación posterior. Además trate de palpar los riñones, la aorta y su pulsación.

• Miembros inferiores.• Examinarlos mientras el paciente se

encuentre en decúbito supino y explorando tres sistemas.

• Sistema vascular periférico: Palpar los pulsos femorales, los ganglios inguinales. Inspeccionar si hay edema, cambio de coloración.

• Aparato locomotor: Anotando las deformidades o agrandamiento de las articulaciones. Si procede se deben de palpar las mismas confirmando su arco de movimiento.

• Sistema nervioso: Evaluar la masa muscular, el tono y la fuerza de los miembros inferiores, explorando la sensibilidad y los reflejos

• Con el paciente en bipedestación: • Sistema vascular periférico: Inspeccionar si

hay venas varicosas.

• Sistema locomotor: Examinar el lineamiento de la columna, su arco de movimiento y el alineamiento de las piernas y de los pies.

• Genitales y hernias masculinas: Examinar el pene y el contenido del escroto y comprobar si hay hernias

• Sistema nervioso: Observar la marcha del paciente y su capacidad para caminar en las puntas de los pies, sobre los talones, saltar y hacer flexiones suaves con la rodilla.