Insulinoterapia: Esquemas de tratamiento para la DM2By Charly Arámburu 28/10/2015 Endocrinología, Medicina Interna 2 Comments

Cuando nuestro paciente con Diabetes tipo 2 no logra los niveles meta de glicemia a pesar de los cambios en el

estilo de vida y los hipoglicemiantes orales es hora de iniciar el tratamiento mediante insulina. Aquí te damos

los esquemas que puedes usar y cómo calcular las unidades.

Antes de empezar…Recuerda que en sujetos sanos el páncreas secreta insulina en forma continua (basal); sin embargo, la

ingesta de alimentos genera un rápido incremento de la concentración de insulina (postprandial) alcanzando

un máximo a los 30-45 minutos. Teniendo esto presente comprenderás cómo es que están preestablecidos los

diversos esquemas de tratamiento. Además, no olvides que las insulinas se clasifican en cuatro categorías

según su inicio de acción:

1. Insulina de acción ultra-rápida: lispro, aspart y glulisina

2. Insulina de acción rápida incluyendo la insulina regular o “R”

3. Insulina de acción intermedia o NPH (Neutral Protamine Hagedorn) o “N”

4. Insulinas de acción prolongada incluyendo los análogos de acción ultralarga glargina y detemir

¿Qué significan las dichosas “Unidades”?

La potencia de esta hormona es medida en las famosas “unidades”. Cada miligramo de insulina fue definido

como 24 unidades de actividad. La mayoría de las preparaciones de insulina contienen 100 unidades/ml. Para

poder hacer la selección óptima para tu paciente es necesario que conozcas tres aspectos de cada insulina:

Inicio de acción, pico de acción y duración del efecto hipoglucemiante.

Porque el lugar si importaPara que la velocidad de absorción y el tiempo de acción de la insulina sean óptimos toma en cuenta lo

siguiente:

Estos parámetros pueden variar considerablemente de una persona a otra y aún en el mismo paciente

El sitio de inyección influye en la velocidad de inicio de acción de las insulinas de acción ultra-rápida y

prolongada

Se deben administrar en la misma región y donde el paciente lo prefiera

Se aplica en la misma región corporal mas no en el mismo sitio (mínimo separación de 0.5 a 1 cm)

El momento de aplicación no debe coincidir con actividad física (por el aumento del riego sanguíneo al

área en cuestión y aumento de la velocidad de absorción)

Todas las insulinas se destruyen por vía renal. Por ende, en el paciente con insuficiencia renal el inicio de

acción es semejante; sin embargo, el pico de acción y la duración del efecto pueden ser más prolongados. Con

ello el riesgo de hipoglucemia incrementa y la dosis se tendrá que reducir.

¿Qué esquema y cómo lo indicas?Entre comidas, el organismo mantiene una secreción constante y estable de insulina y tiene ligeras variaciones

por cambios en la sensibilidad a la hormona a lo largo del día. La concentración de insulina post-

prandial dependerá de la magnitud de las diferentes ingestas de alimentos.

Un esquema de insulina ideal es aquel que:

Imite la secreción pancreática de insulina

No tenga gran variabilidad en su efecto

Que reduzca los episodios de hipoglucemia

Patrón de absorción predecible

Aunque llegar a dicho esquema es utópico, debemos hacer lo posible por acercarnos a él. Los esquemas de

tratamiento con insulina se dividen en convencionales e intensivos. Los convencionales son aquellos

que consisten en una o dos inyecciones por día de insulina de acción prolongada con o sin insulina rápida. Los

intensivos son aquellos que incluyen 3 o más inyecciones de insulinas de larga duración e insulinas de corta

duración.

Esquemas convencionales

Una aplicación de insulina de acción prolongada al díaEs el tratamiento inicial con insulina en pacientes con diabetes tipo 2. Consiste en la aplicación de insulina

intermedia por la noche manteniendo la dosis de hipoglucemiantes orales durante el día (dosis máximas de

sulfonilureas y metformina). Se recomienda que sea aplicada al acostarse ya que el efecto de la insulina

puede terminar durante la madrugada y por la mañana presentar hiperglucemia. Es eficaz mientras aún haya

reserva pancreática y la dosis recomendada es de 10 unidades subcutáneas, lo cual puede ser adecuado en

pacientes con sobrepeso ú obesidad.

Los ajustes de dosis se deberán realizar cada 5 a 7 días, de acuerdo a los niveles de glucemia matutina:

Si con este esquema la glucemia es <70 mg/dL se recomienda no incrementar la dosis e inclusive se deberá

valorar descenso en la de 2 a 4 unidades, especialmente si la glucemia es <60 mg/dL o se llega a presentar una

hipoglucemia grave. Si el paciente continua con niveles inadecuados y ya supera las 15 unidades inicia el

esquema que a continuación describimos.

Dos aplicaciones de insulina de acción prolongada al díaConsiste en la aplicación de insulina intermedia (NPH) antes del desayuno y al acostarse. Se debe calcular la

dosis de 0.4 a 0.7 unidades por kilogramo de peso al día, administrando dos tercios en la mañana y 1/3 por

la noche. Estas dosis se van ajustando de acuerdo a la meta de control y niveles de glucosa preprandial cada 5

a 7 días. Utiliza la tabla del esquema anterior para el aumento de las unidades según glicemia matutina

medida. En este esquema se puede mantener el uso de metformina a dosis máxima y se suspende la

sulfonilurea.

Dos aplicaciones de insulina de acción prolongada con insulina de acción rápida al díaAplica este esquema si persisten elevaciones de glucosa basal y además existe hiperglucemia asociada a la

ingesta de alimentos. Indica insulina NPH con insulina de acción rápida o ultrarrápida antes del desayuno y

antes de la cena. Calcúlalo a 0.4 a 0.7 unidades por kilogramo de peso al día y se administra dos tercios de

insulina de larga duración y un tercio de insulina de acción rápida o ultrarrápida (del total de unidades por día).

De la cantidad de insulina de larga duración, se divide el total de la dosis en dos tercios para aplicarse en

la mañana y un tercio para aplicarse por la noche.

Asimismo, de la cantidad total de insulina de acción rápida o ultrarrápida, se administran dos tercios por la

mañana y un tercio por la noche. Estas dosis son iniciales y necesitas ajustarlas de acuerdo a las glucemias

capilares y obtención de metas de control, cada 5 a 7 días. Tanto de la dosis basal como la preprandial, se

recomienda hacer ajustes con incrementos o descensos de 2 unidades. Los picos de acción de la rápida se

pueden unir a los de la NPH por lo que es muy importante mantener un horario estricto de alimentos e ingerir

colaciones antes de estos tiempos estimados de hipoglucemia.

Por ejemplo, en un paciente de 70 kilogramos que recibe 0.5 unidades por kilogramo, la dosis total de insulina

será de 35 unidades, pero serán 23 unidades de insulina NPH y 12 unidades de insulina rápida, lispro, aspart

o glulisina; de NPH se aplicarán 15 unidades por la mañana y 8 unidades por la noche, 8 unidades de acción

corta por la mañana y 4 por la noche. O visto de otra manera serán 15 unidades de insulina NPH con

8 unidades de insulina de acción corta antes del desayuno y 8 unidades de insulina NPH con 4 unidades de

insulina rápida antes de la cena.

Esquema intensivo

Dos aplicaciones de insulina de acción prolongada y tres de insulina de acción rápida al díaSi todos los esquemas anteriores no te han dado el resultado esperado, este es el esquema a seguir. Se aplica

insulina de acción corta antes de cada alimento con insulina NPH basal antes del desayuno y antes de

acostarse. Se pueden usar análogos de larga y corta duración: una aplicación de glargina o detemir al día

(¿recuerdas lo importante de saber inicio, pico y duración de acción?) con una aplicación antes de cada comida

de aspart, lispro o glulisina. Esto último tiene la desventaja de ser lo más costoso. Los ajustes de estos últimos

esquemas deberán ser con incrementos o descensos de 2 a 4 unidades.

Esperamos que con esto puedas, de manera sencilla y práctica, establecer el esquema quasi ideal de tu

paciente y lograr un control glicémico adecuado.

Ultima modificación: Miércoles 28 de Octubre del 2015 a las 18:45 PM

Referencias bibliográficasInzucchi, S., Bergenstal, R., Buse, J., Diamant, M., Ferrannini, E., Nauck, M., Peters, A., Tsapas, A., Wender, R.

and Matthews, D. (2014). Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered

Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European

Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, 38(1), pp.140-149.

Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, J. and Loscalzo, J. (n.d.).Harrison’s principles of internal

medicine. Chapter 418. Diabetes mellitus: Management and Therapies. pp. 2411-2422.

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Author

Charly ArámburuMédico por la Universidad de Guadalajara. Creador y cofundador de

Sapiens Medicus y Cursalia. Innovador nato y emprendedor en serie.

Apasionado de la neurociencia y futuro neurocirujano. Montañista y

mountain biker. Sígueme en Twitter: @charlyaramburu

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