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INSULINIZACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2

Autores

Dra. Norma Ferrari

Médica de la División Diabetología

del Hospital de Clínicas José de San Martín

Médica especialista en Nutrición

Universidad de Buenos Aires (UBA)

Master en Diabetología

Universidad del Salvador (USAL)

Docente Adscripto UBA

Dr. Federico Reissig

Médico de la División Diabetología

del Hospital de Clínicas José de San Martín

Director de la diplomatura en Diabetes

de la facultad de Ciencias de la Salud - UCES

Director de la diplomatura en Diabetes y Embarazo

de la facultad de Ciencias de la Salud - UCES

Separata 65 Diabetes.qxp_Layout 1 5/2/17 3:54 PM

ÍNDICE

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Insulinización en la práctica clínica del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

DIAGNÓSTICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

INSULINAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Tipos de insulinas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

FARMACOCINÉTICA DE LAS INSULINAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

INSULINIZACIÓN EN DIABETES TIPO 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

INSULINAS BASALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

TIPOS DE INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Objetivos glucémicos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

EDUCACIÓN DEL PACIENTE CON DIABETES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE EN LA INSULINIZACIÓN

DEL PACIENTE DIABÉTICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

CASOS CLÍNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24


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Separata 2017 - Vol. 25 N° 6

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus, es uno de los mayores problemas en los sistemas de salud pública en el

mundo.

Latinoamérica es una región que abarca 21 países, con 26 millones de diabéticos (7%), cuyo creci-

miento aumentará en 39.9 millones de casos esperados para el año 2030.

La expectativa de crecimiento de la enfermedad se basa en la alta prevalencia de las condiciones

que preceden a la diabetes, tal como la obesidad y la intolerancia a la glucosa.

El 45% de los individuos que presentan diabetes, ignoran esta condición, siendo importante la

detección precoz a través de la consulta médica.

Las características sociodemográficas y la redistribución de los grupos etarios aumentan la hetero-

geneidad de las características clínicas, encontrando un grupo de individuos con aparición tempra-

na de la enfermedad, que incrementa las posibilidades de complicaciones crónicas e incapacidad

prematura en un momento de la vida productivamente activo.

DIAGNÓSTICO

• Glucemia en ayunas ≥ a 126 mg/dl.

• Prueba de tolerancia oral a la glucosa (75 g) con una glucemia ≥ a 200 mg/dl a los 120 minutos.

• Glucemia al azar ≥ a 200 mg/dl con síntomas cardinales.

• Hb A1c ≥ 6,5% (alternativa no aprobado por la Sociedad Argentina de Diabetes).

De los criterios diagnóstico propuestos, solo la glucemia al azar ≥ a 200 mg/dl con síntomas cardi-

nales no requiere confirmación con un nuevo estudio.


INSULINAS

La insulina, hormona segregada por los islotes de Langherans del páncreas, fue descubierta por

Banting y Best en 1921.

Hagedorm tiempo más tarde, descubrió la prolongación del efecto mediante el agregado de pro-

tamina y zinc.

Esta hormona con un peso molecular de 6000, está constituida por 2 cadenas de aminoácidos uni-

das por 2 puentes disulfuro.

La cadena A contiene 21 aminoácidos y la cadena B 30 aminoácidos.

Las insulinas en la actualidad se obtienen a través de tecnología de ADN recombinante, reprodu-

ciendo la secuencia exacta de aminoácidos de la molécula de insulina humana.

Los análogos de insulinas de acción prolongada o los ultrarrápidos se obtienen a partir de la modi-

ficación en la secuencia aminoacídica de la cadena alfa y beta para adquirir las características far-

macológicas deseadas.

Tipos de insulinas:

Acción rápida

Insulina regular, cristalina y soluble. Se puede aplicar en forma endovenosa, para las situaciones

agudas como en el tratamiento de la cetoacidosis o cirugía.

En el tratamiento ambulatorio, diario del paciente, se aplica por vía subcutánea, iniciando su

acción 20-30 minutos luego de aplicada.

Es el complemento en el tratamiento con insulinas NPH o en aquellas con acción prolongada.

De utilidad en la regulación del efecto postprandial de la glucemia.

Análogos de insulina de acción rápida (análogo ultrarrápido):

Análogos de insulinas: Lispro, Aspártica y Glulisina.

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Insulina Lispro:

El análogo lispro, se obtiene a través del intercambio de los aminoácidos lisina y prolina en las posi-

ciones 28 y 29 respectivamente de la cadena Beta.

Esta modificación impide la agrupación en hexámeros ejerciendo una acción más rápida y de corta

duración comparándola con la insulina regular.

Comienza a actuar en 10 minutos de aplicada por vía subcutánea, se puede administrar durante la

ingesta, y en situaciones especiales, inmediatamente luego de finalizar la comida.

Mejora la glucemia posprandial con menos frecuencia de hipoglucemias.

Insulina Aspártica:

Se sustituye el aminoácido prolina por aspártico en la posición B 28.

Este intercambio impide la tendencia a formar hexámeros, permitiendo una absorción más rápida.

Está aprobada para su uso en el embarazo.

Insulina Glulisina:

Se logra este análogo por el reemplazo de asparagina en la posición B3 por lisina, y la lisina en

posición B29 por ácido glutámico.

Los análogos ultrarrápidos se indican en el tratamiento crónico del diabético tipo 1 y también en

el paciente con diabetes tipo2. Estas insulinas se complementan con NPH, análogos lentos o ultra-

lentos en su modalidad convencional o intensificada.

Acción intermedia: NPH

Contiene una proteína, la protamina y zinc cuya característica es el aspecto turbio insoluble.

Presenta una acción prolongada, inicia alrededor de los 90 minutos, su máxima acción se encuentra

a las 10 h de aplicada y su duración es de aproximadamente 18 h.

En el tratamiento habitual del diabético tipo1, se aplica en 2 a 3 dosis diarias, según el control

metabólico del paciente, Ejemplo: antes del desayuno y cena o antes del desayuno, almuerzo y

cena, aplicando esta metodología tanto en el tratamiento convencional o intensificado.

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En el diabético tipo 2, al iniciar insulinoterapia, comenzar con una dosis al acostarse (bedtime),

para controlar la producción hepática de glucosa nocturna, mejorar la hiperglucemia de ayuno y

permitir una mayor acción de los agentes orales durante el día.

Antes de aplicarla se debe rotar entre las manos para que su fluido quede homogéneo y permita

una mejor absorción.

Contraindicado su uso por vía endovenosa.

Acción Prolongada:

Insulina Glargina

Análogo de acción ultralenta, solución clara e incolora, se obtiene por sustitución del aminoácido

glicina en la cadena A en lugar de Asparagina en posición 21 de la cadena A. Se prolonga la cadena

B incorporando 2 moléculas de arginina en posición 31 y 32.

Estas modificaciones incrementan el punto isoeléctrico cambiando el PH (5.4 a 6.7) haciéndolo

menos soluble a PH fisiológico.

El PH neutro del tejido celular subcutáneo permite la cristalización en hexámeros estables, con una

acción farmacológica durante las 24 h.

La insulina Glargina tiene un perfil constante con menor riesgo de hipoglucemia especialmente

nocturna, mejorando la variabilidad glucémica, la adherencia al tratamiento y la calidad de vida.

Insulina de elección en el diabético tipo 2, generalmente asociada con agentes orales.

En el diabético tipo1, se administra como insulina basal acompañada con el uso de insulinas rápi-

das o ultrarrápidas en cuatro correcciones en forma de bolos prandiales y de corrección.

Insulina Detemir:

Análogo de acción prolongada, obtenido por tecnología del ADN recombinante, donde el amino-

ácidos en posición 30 de la cadena Beta, se elimina y se añade en la posición B 29, el ácido mirístico,

un ácido graso de 14 átomos de carbono fuertemente unido a la albúmina en un 98% permitien-

do, luego de su administración subcutánea, una distribución lenta en los tejidos periféricos.

La duración de acción es de 24 h, en algunas ocasiones, se requieren 2 dosis diarias.

En forma similar a la insulina glargina, se complementa con agentes orales en el tratamiento del

diabético 2.

En el paciente diabético tipo 1 se administra junto a las insulinas rápidas y ultrarrápidas antes de

cada comida.

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Insulina Degludec:

Se logra la acción ultralenta a través de la deleción del aminoácido treonina en posición B 30 adi-

cionando a su vez, un ácido graso de 16 átomos de carbono unido a lisina en posición B29 por

medio del ácido glutámico.

Este mecanismo permite formar un depósito soluble de multihexámeros en tejido celular subcutá-

neo por acción del fenol, luego éste difunde y con la liberación paulatina del zinc, se van disocian-

do gradualmente estos hexámeros en dímeros y finalmente en monómeros pasando a la circula-

ción en forma lenta y sostenida.

Presenta una acción ultralenta ≥ 42 horas, estable, sin picos de actividad administrándose una vez

por día con flexibilidad horaria en intervalos de 8 a 40 horas.

Presenta menor variabilidad intraindividual, menor posibilidad de hipoglucemias.

Insulinas Premezclas:

Son útiles en pacientes estables, donde se necesita mejorar el control postprandial o en aquello

pacientes que por dificultades sociales, edad avanzada, morbilidades asociadas a diabetes, dificul-

tades cognitivas o físicas, no pueden calcular la dosis de corrección, por lo que es más práctico uti-

lizar un bolo fijo de insulina.

Se presentan las siguientes concentraciones:

Insulina neutral lispro (NPL) con insulina lispro en concentraciones 25/75 u/ml y 50/50 u/ml.

Otra forma de presentación es 70% de suspensión de insulina aspart protaminazada ( NPA) con

30% de insulina aspart.

Formas de presentación:

Viales, cartuchos, lapiceras descartables.

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FARMACOCINÉTICA DE LAS INSULINAS

INSULINIZACIÓN EN DIABETES TIPO 2

La insulinización tiene la finalidad de imitar la secreción fisiológica de insulina con un componente

basal y otro prandial, como se ve en la Figura 1.

Figura 1

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Aspártica, Lipro, Glulisina (5-10 min / 3 - 5 h)

Regular (30 - 60 min / 3 - 6 h)

Premezcla (efecto dual)

NPH (4 - 4 h./ 10 - 18 h)

Detemir (1 - 2 h. / 10 - 18 h)

Glargina (1 - 2 h / 18 - 20 h)

Degludec (≥ 42 horas)

Insulinas y AnálogosConcentración plasmática

Horas

Co

nce

ntr

ació

n p

lasm

átic

a

Secreción Fisiológica de Insulina

Insulina(µU/mL)

Glucosa(mg/dL)

Desayuno

AM PM

7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9

50

25

0

150

100

50

0Almuerzo Cena

PRA

ND

IAL

BA

SAL

PRA

ND

IAL

BA

SAL

Barnett AH, Owens DR. Lancet. 1997; 349:97-51.White JR et al. Postgrad Med 1997; 101:58-70.


En la insulinización de pacientes se debe tener en cuenta la insulina basal, la insulina prandial y la

insulina de corrección.

Insulina basal: es la insulina que se administra para controlar la gluconeogénesis y la cetogénesis.

La dosis de inicio habitual es de 0,2 a 0,3 unidades/Kg/día.

Las insulinas basales disponibles en diabetes tipo 2 son:

• NPH: se suele aplicar antes de irse a dormir (bedtime) y ante altos requerimientos, se la puede

aplicar más de una vez por día.

• DETEMIR: se suele aplicar antes de irse a dormir (bedtime) en dosis en dosis moderadas a altas.

En dosis bajas, puede aplicarse dos veces por día.

• GLARGINA: suele aplicarse una vez por día, sin flexibilidad horaria.

• DEGLUDEC: se aplica una vez por día con flexibilidad horaria debido a su duración de acción

(> 42 horas).

Insulina prandial: Es la insulina de acción rápida que se aplica con las comidas para evitar las hiper-

glucemias posprandiales.

La dosis estándar es:

- 1 unidad cada 10 a 15 gramos de hidrato de carbono (de elección).

- 0,05 a 0,1 u/kg por comida.

- El peso del paciente dividido 12, Ej. Peso corporal 90 kilos/12: 7,5 u con cada comida.

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INSULINAS BASALES

INSULINA INICIO PICO DURACIÓN

NPH 1 - 2 h 6 - 12 h 14 - 18 h

GLARGINA 1 - 2 h --- 20 - 24 h

DETEMIR 1 - 2 h --- 14 - 20 h

DEGLUDEC ND --- ≥ 42 h


Las insulinas prandiales disponibles son:

• Corriente o Regular

• Aspártica

• Lispro

• Glulisina

Insulina de corrección: Es la insulina que se aplica ante las glucemias (preprandiales) elevadas.

Las insulinas de corrección disponibles son:

• Corriente o Regular

• Aspártica

• Lispro

• Glulisina

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Glucemia (mg/dl) Insulino sensible Normosensible Insulino resistente

> 140 - 180 2 4 6

181 - 220 4 6 8

221 - 260 6 8 10

261 - 300 8 10 12

301 - 350 10 12 14

351 - 400 12 14 16

> 400 14 16 18

TIPOS DE INSULINA

INSULINA INICIO PICO DURACIÓN

LISPRO 5 - 10 ‘ 1 h 3 - 5 h

ASPARTICA 5 - 10 ‘ 1 h 3 - 5 h

GLULISINA 5 - 10 ‘ 1 h 3 - 5 h

CORRIENTE 30 ‘ 3 h 6 - 8 h


Insulino sensible: dosis total diaria de insulina: < 40 unidades.

Insulino normo sensible: dosis total diaria de insulina: 40 a 80 unidades.

Insulino resistente: dosis total diaria de insulina: > 80 unidades.

Una frecuente complicación del uso de insulinas es la hipoglucemia, especialmente en población

añosa. Por eso, ante episodios de hipoglucemia se debe ajustar la dosis de insulina de la siguiente

manera:

Glucemia menor a 70 mg/dl: bajar la dosis un 10 al 20%.

Glucemia menor a 40 mg/dl: bajar la dosis un 20 al 40%.

Ante un episodio de hipoglucemia, se debe ingerir entre 15 a 20 gramos de hidratos de carbono

de absorción rápida (ej: 3 sobres de azúcar de 6,25 gramos cada uno) y reevaluar la glucemia capi-

lar en 15 a 20 minutos, y si el paciente sigue en hipoglucemia, se repite la maniobra hasta tener

una glucemia superior a 70 mg/dl. Luego se deberá ingerir un hidrato de carbono complejo de

lenta absorción.

Ante la presencia de glucemias en ayunas elevadas, se recomienda aumentar la dosis de insulina

basal un 10 al 20% y reevaluar en los próximos días.

Si se decide intensificar el tratamiento insulínico, se deberá indicar insulina rápida para corrección

de las glucemias pre ingestas y luego se podrá indicar insulina rápida por la cantidad de hidratos

de carbono que se va a ingerir (conteo de hidratos de carbono).

Un tema que se debe tener en cuenta al momento de insulinizar a un paciente es el automonitoreo

glucémico capilar.

Los automonitoreos glucémicos preprandiales se hacen minutos antes de una ingesta.

Los controles posprandiales se hacen a las 2 horas del inicio de la ingesta.

Objetivos glucémicos:

A continuación se presentan los objetivos de glucemias y de Hb A1c en líneas generales, recordan-

do que dichos objetivos deben individualizarse de acuerdo a las características de cada paciente y

a su labilidad metabólica.

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En los adultos mayores se debe tener en cuenta las condiciones del paciente y su expectativa de

vida para fijar sus objetivos metabólicos al igual que sus objetivos de tensión arterial y tratamiento

de la dislipemia.

Sugerencias de automonitoreo glucémico capilar

- Pacientes solo con cambios en el estilo de vida: dudosa indicación.

- Pacientes con antidiabéticos sin riesgo de hipoglucemia: dudosa indicación, 1 por semana.

- Pacientes con antidiabéticos con riesgo de hipoglucemia: 3 por semana.

- Pacientes solo con insulina basal +/- agentes orales: 1 a 3 controles /día.

- Pacientes con insulina basal + insulina de corrección: 2 a 4 controles/día.

- Pacientes con insulinización intensificada: 4 a 6 controles/día.

- Paciente con bomba de insulina o diabetes lábil: 4 a 6 controles/día.

Contemplar en la evaluación del registro diario de las glucemias (automonitoreo), el sitio y la téc-

nica de aplicación de la insulina, la rotación periódica en los miembros superiores e inferiores y

abdomen, la temperatura ambiente, y el ejercicio con su horario de realización (convenientemente

realizarlo en forma regular), representando variables que pueden alterar este control.

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Expectativa de vida

Hb A 1CGlucemia

precomidasGlucemia

al acostarseTensión arterial

Lípidos indicar

estatina

Buena < 7,5 % 90 - 130 mg/dl 90 - 150 mg/dl < 140/90 mmhg si

Intermedia < 8 % 90 - 150 mg/dl 100 - 180 mg/dl < 140/90 mmhg si

Corta < 8,5 % 100 - 180 mg/dl 100 - 200 mg/dl < 150/90 mmhg dudoso, prevención 2°

Glucemia en ayunas Glucemia posprandial Hb A1c

ADA 80 - 130 mg/dl < 180 mg/dl < 7 %

AACE < 110 mg/dl < 140 mg/dl < 6,5%

IDF < 115 mg/dl < 160 mg/dl < 7%

SAD < 100 mg/dl < 140 mg/dl < 7%


EDUCACIÓN DEL PACIENTE CON DIABETES

En las patologías crónicas, como la diabetes, las guías actuales de tratamiento han incorporado el

concepto de tratamiento de la enfermedad centrado en el paciente.

El médico, educadores en diabetes y todo el equipo que atiende al paciente diabético, deberán

conocer las creencias de los pacientes sobre la enfermedad.

En el estudio de Prado de Nitsch F, sobre creencias y sentimientos más frecuentes sobre diabetes

en Centro América y República Dominicana, se observó entre otras características, que el principal

sentimiento del paciente fue el miedo por el futuro, en relación con la creencia del carácter inevi-

table de las complicaciones que produce la diabetes.

En aquellos pacientes que reciben insulina, presentan un sentimiento de culpa al recibir este tra-

tamiento, ya que ésta se la asocia a la falta de adhesión al plan alimentario.

Las barreras del paciente, cuando se presenta la posibilidad de modificar el tratamiento habitual

por insulina, es el disconfort al intensificar el automonitoreo, la idea de “inyección de insulina”, el

temor a lo no conocido o el prejuicio por situaciones vividas en la familia, como que “lo amputaron

y le pusieron insulina”. Asimismo corresponde destacar y considerar la influencia de los niveles

sociocultural y económico de los pacientes. Estos factores de valoración tienen incidencia en la

elección del tipo de insulina, cantidad de automonitoreos diarios, posibilidades de cumplimiento

del plan alimentario y consultas frecuentes con el equipo de salud.

En ocasiones, el paciente interpreta la insulinoterapia, como un fracaso al tratamiento o el inicio

de las complicaciones de sus órganos o también como un castigo de la enfermedad.

Es importantísimo conocer y modificar estos sentimientos, ya que limitan la adhesión, enlentecen

el cambio de la terapéutica, permitiendo entonces, la mayor probabilidad del desarrollo de com-

plicaciones metabólicas.

COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE EN LA INSULINIZACIÓN DELPACIENTE DIABÉTICO.

La hipoglucemia impacta en la calidad de vida de los pacientes. Puede ser una barrera para la

intensificación del tratamiento.

- 13 -



El equipo de salud entrenará al paciente y a su familia en detectar los síntomas para proceder

inmediatamente.

En cada consulta clínica con el paciente, se conversará sobre este tema especialmente en los indi-

viduos con mayor riesgo de hipoglucemia.

El glucagón se prescribirá en los pacientes que reciban insulina y especialmente en aquellos con

severos antecedentes de hipoglucemia, por lo tanto en estas instancias se necesitará la ayuda

externa para su aplicación, de allí que la educación al paciente y su familia juega un rol esencial

en el tema de hipoglucemia.

La hipoglucemia apercibida, o la sucesión de episodios de severidad, describen situaciones que

merecen la reevaluación del tratamiento, considerando: el tipo de insulina y la dosis, revisión en

el cumplimiento del plan alimentario, enfatizando los adecuados snack, especialmente nocturnos,

los horarios de salida y su relación con las comidas y dosis de insulina, evaluar la actividad física y

hábitos en general.

En esta situación, se realizará una revisión de la historia clínica, sus monitoreos glucémicos, valor

de la hemoglobina glicosilada en el tiempo, y seguimiento de la función cognitiva, y también ree-

valuar los objetivos glucémicos.

En el año 2013, la Asociación Americana de Diabetes y la Sociedad de Endocrinología publicaron

en consenso sobre Diabetes e Hipoglucemia: “A Report of a Word Group of the American Diabetes

Association and the Endocrino Society”, sobre el efecto del tratamiento de la hipoglucemia en

pacientes con diabetes.

Los niños, los adolescentes y los adultos mayores son particularmente vulnerables debido a la limi-

tada habilidad para reconocer los síntomas y resolverlos.

Por lo tanto, en este grupo etario, jerarquizaremos los pilares del tratamiento:

1) La educación individual y de sus acompañantes en forma progresiva y constante.

2) Revisión del plan alimentario individualizado: su distribución a lo largo del día, recordando las

colaciones necesarias, especialmente la nocturna para prevenir la hipoglucemia durante el sueño.

3) Tipo e intensidad del ejercicio y horario de realización.

4) Monitoreo glucémico diario con frecuentes consultas médicas para mejorar los resultados glu-

cémicos y la calidad de vida del paciente.

6) La enseñanza del automonitoreo, su interpretación y toma de decisiones.

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7) Encuentros más frecuentes del paciente con el equipo de salud para revisar los contenidos y así

evitar los miedos adquiridos por el paciente ante este evento.

Finalmente, hemos querido trasmitir, las principales pautas a tener en cuenta en el tratamiento

con insulina, especialmente en el paciente con diabetes tipo 2.

Con ese objetivo hemos expuesto las diferentes insulinas disponibles en la Argentina, metodología

de tratamiento, el control metabólico y la importancia de la interpretación e internalización de

este tratamiento por el paciente y su familia.

CASOS CLÍNICOS

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Caso 1

Paciente:

Sexo: masculino

Edad: 50 años

Motivo de consulta: Poliuria, polidipsia, pérdida de peso, astenia progresiva a

partir de gastroenteritis

Antecedentes personales: Gastritis crónica

Hábitos: Alcohol en reuniones familiares, solo los fines de semana.

No fuma.

Actividad física: Aeróbico, 2 veces por semana.

Antecedentes heredofamiliares: Diabetes 2 en abuela materna, hipertensión en madre y

padre, hermana con tiroiditis de Hashimoto.

Examen físico: Talla: 185 cm - Peso actual:100,9 kg.- IMC actual: 29,50

- Peso habitual: 115 kg - IMC habitual: 33,62

TA: 130-85 mmHg

Laboratorio: Septiembre 2016

Glucemia: 298 mg/dl; cetonuria: negativa; glucosuria: ++++;

TG: 300mg/dl

Hemograma, función hepática y renal: normal


Conducta a seguir

- Diagnóstico: Presenta diagnóstico definitivo de Diabetes Mellitus?

- Tratamiento: conducta terapéutica inicial.

- Se solicitan otros estudios de laboratorio?

Diagnóstico: en primer consulta, con los datos de laboratorio, presentando hiperglucemia sin cetonu-

ria, dada las características clínicas del paciente, se sospecha posible diagnóstico de diabetes tipo 2.

Considerar la referencia clínica de pérdida de peso a partir de un cuadro infeccioso gastrointestinal

como desencadenante de esta patología y además el antecedente de enfermedad autoinmune en

su hermana, para reclasificar posteriormente el diagnóstico.

Tratamiento:

- Plan alimentario de acuerdo a su peso, talla, ocupación y actividad física. Distribuido en 4 comi-

das. Hiposódico moderado.

- Actividad física: iniciar cuando mejore la astenia y el control metabólico.

- Monitoreo glucémico: 2 veces al día, antes del desayuno y cena.

- Terapéutica: Metformina 850 mg en desayuno y cena. Vildagliptina 50 mg en cena. INS. NPH

0,2µ/kg-20µ.bedtime.

- Educación diabetológica inicial: concepto general de diabetes, enseñanza del automonitoreo

para el control de glucemia diario, Cuidados del pie.

Solicitud de estudios de laboratorio: Péptido C basal, HbA1c, anticuerpos antiglutamato decarbo-

xilasa (Ac. GADA), T3, T4, TSH, ATPO.

Resultados: TSH: 8uU /ml, ATPO: 400 UI/ml, T3:72 ng/ml, T4: 5ug /dl, GADA: +

Péptido C: 1.2 ng/ml (0,9 – 7.1 ng/ml), HbA1c: 8.9% (4,5 – 6 %)

Automonitoreo: AD: 236 mg/ dl, AC: 158 mg/dl

La evolución clínica manifestada en la primer consulta y los resultados de laboratorio demuestran

que el paciente presenta autoinmunidad. Hipotiroidismo autoinmune (ATPO: 400 UI/ml) y

GADA(+) positivo.

El control glucémico por automonitoreo aún no está regulado, continua con hiperglucemia matutina.

Nos permite replantear el diagnóstico de diabetes tipo2.

Considerar la posibilidad de LADA, es una forma de diabetes autoinmune, de lenta evolución que

podría ser tratada inicialmente, solo con agentes orales, si no se realiza el diagnóstico temprano y

adecuado.

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Cómo modifica la terapéutica?

Tratamiento farmacológico:

- Se rota NPH Bedtime a Glargina para mejorar el control de 24 horas.

- Insulina Glargina 0.2 u/kg/día. EJ: 18 u al acostarse.

- Metformina 850 mg en desayuno y cena.

- Vildagliptina 50 mg en cena.

- Automonitoreo de glucemia: 3 veces al día.

Complementar con estudios que evalúan complicaciones micro y macrovasculares: fondo de ojo y

albuminuria en orina de 24 h.

Evaluación cardiovascular.

Conducta terapéutica a seguir:

- Aumentar la ingesta de hidratos de carbono en la cena.

- Suspender la insulina NPH y continua con agentes orales.

- Agregar colación a las 23 h.

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Caso 2

Paciente: 62 años con diagnóstico de diabetes tipo2 insulinorrequiriente.

Tratamiento actual: Glimepirida 4 mg / metformina 850 mg en desayuno

Glimepirida 2 mg / Metformina 850 mg en cena

Insulina NPH 12 u post-cena.

Comienza a practicar deporte: natación, al finalizar su horario laboral,

19 h.

Qué cuidados debe implementar al iniciar ejercicio físico?

- Ingerir una colación antes de iniciar el deporte.

- Medir la glucemia previa al ejercicio.

- Medir la glucemia, evaluar el valor obtenido y realizar un snack.

Valor obtenido: glucemia: 232. Glucemias superiores a 250 mg% medir cuerpos cetónicos,

glucemias superiores a 300 mg/dl, con o sin cuerpos cetónicos, suspender

la actividad física.

Evolución: El paciente realiza ejercicio, presenta hipoglucemia, a la madrugada.


El ejercicio si bien desciende las glucemias, en los primeras horas posteriores puede presentar regis-

tros de glucemias elevadas debido al estímulo adrenérgico de las hormonas de contrarregulación.

Recordar que el efecto hipoglucemiante puede manifestarse tardíamente, como en este caso a la

madrugada.

Conducta terapéutica sugerida:

- Suspender la dosis nocturna de Glimeprida, continuar con Metformina.

- Disminuir la dosis de insulina NPH, los días que realiza ejercicio.

- Modificar el tratamiento, rotando a insulina Glargina ya que presenta menos posibilidades de

hipoglucemia nocturna.

- Agregar colación antes de acostarse.

- Comunicar a su médico la incorporación del ejercicio, para que juntos realicen las modificacio-

nes necesarias.

- Notificar al cuidador del natatorio sobre su diabetes y tener cerca una solución glucosada, un

jugo de fruta, ante una eventual hipoglucemia.

La educación diabetológica siempre forma parte del tratamiento del diabético en sus formas tipo

1 y tipo 2.

El equipo de salud, debe prever las diferentes instancias a las que el paciente suele encontrarse,

para informarlo y conocer la toma de conducta adecuada.

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Caso 3

Paciente: Paciente de 59 años de edad con diabetes tipo 2 de 15 años de evolución

en tratamiento con metformina 2550 mg/día, glimepirida 8 mg/día y sita-

gliptina 100 mg/día.

No presenta complicaciones angiopáticas de su diabetes.

Consulta por poliuria y polidipsia, con el siguiente laboratorio:

Hematócrito: 44%, glóbulos blancos: 5600/cc, plaquetas: 230.000/cc

Glucemia: 328 mg/dl, Hb A1c: 10,3%, urea: 89 mg/dl, creatinina: 2,1 mg/dl

Clearance de creatinina: 40 ml/min, HDL: 40 mg/dl, LDL: 120 mg/dl, TG:

420 mg/día

Microalbuminuria: 38 mg/g (creatininuria)

Examen físico: TA: 130/85 mmhg, peso: 92 kilos, IMC: 28

Perímetro de cintura: 115 cm, acantosis nigricans: +


Qué conducta propone?

1. Reemplazar la sitagliptina por liraglutida, agregar insulina prandial y suspender la metformina

por la insuficiencia renal.

- Iniciar fenofibrato 200 mg/día por su dislipemia.

- Iniciar valsartán 80 mg/día por la microalbuminuria +

- Iniciar aspirina 100 mg/día.

2. Reemplazar la sitagliptina por linagliptina, agregar insulina basal y suspender la metformina

por la insuficiencia renal.

- Iniciar simvastatina 10 mg/día por su dislipemia.

- Iniciar amlodipina 10 mg/día por la microalbuminuria +


- Iniciar monitoreo glucémico capilar pre ingestas.

3. Reemplazar la sitagliptina por linagliptina, agregar insulina basal y ajustar la dosis de metfor-

mina por la insuficiencia renal.


- Iniciar valsartán 80 mg/día por la microalbuminuria +


- Iniciar monitoreo glucémico capilar pre y pos ingestas.

4. Reemplazar la sitagliptina por linagliptina, agregar insulina basal y ajustar la dosis de metfor-


- Iniciar rosuvastatina 10 mg/día por su dislipemia.

- Repetir la microalbuminuria para evaluar inicio de valsartán.

- Iniciar monitoreo glucémico capilar pre ingestas + insulina de corrección.

En este caso, se puede rotar la sitagliptina por linagliptina ya que con la linagliptina no hay que

ajustar la dosis en casos de insuficiencia renal avanzada. Hay que recordar que la sitagliptina

requiere ajuste de dosis según el clearance de creatinina, entre 30 a 50 ml/min la dosis debe redu-

cirse un 50 % y con un clearance < a 30 ml/min la dosis se reduce un 75% por lo que la dosis es de

25 mg/día.

Con respecto a la insulina, se debe iniciar una insulina basal a una dosis entre 0,2 a 0,3

unidades/kg/día que, en caso de iniciar con insulina NPH, se deberá administrar la dosis antes de

irse a acostar (bed time). Con los análogos de insulina de acción sostenida (glargina, detemir,

degludec) el horario de administración puede ser a la mañana, a la tarde o a la noche.

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Con el automonitoreo glucémico se puede ajustar la dosis de insulina, especialmente con la gluce-

mias en ayunas. La titulación se puede hacer en la visita del paciente al médico tratante o median-

te un esquema de autotitulación ambulatoria. Con los monitoreos glucémicos preprandiales se

podrá aplicar insulina de corrección si los valores preprandiales están por encima del objetivo glu-

cémico

La rosuvastatina, en dosis moderadas, se indica en pacientes mayores a 45 años sin factores de ries-

go cardiovascular o ausencia de evento cardiovascular según las guía de la Asociación Americana

de Diabetes (ADA). Los fibratos se indican en casos de hipertrigliceridemia con riesgo de provocar

pancreatitis y per se no disminuyen, a diferencia de las estatinas, el riesgo cardiovascular.

Con respecto a la albuminuria, en paciente con diabetes, se recomienda iniciar inhibidores de la

enzima de convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II para

los pacientes que presenten 2 valores de albuminuria > a 30 mg/día o > 30 mg/ gr (creatininuria).

Para la definición de enfermedad renal por diabetes (nefropatía diabética) requiere de dos valores

elevados de albuminuria o de un clearance de creatinina < a 60 mil/minuto.

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Caso 4

Paciente: Paciente de 64 años de edad con diabetes tipo 2 de 10 años de evolución

en tratamiento con metformina 1700 mg/día y gliclazida 60 mg/día.

Otros tratamientos: enalapril 20 mg/día, atorvastatina 40 mg/día, aspirina

100 mg/día.

No presenta complicaciones angiopáticas de su diabetes, pero tiene HTA

y dislipemia.

Consulta por interconsulta de un reumatólogo debido a que el paciente

a iniciar meprednisona 60 mg/día por una vasculitis, con el siguiente

laboratorio:

Hematocrito: 39%, glóbulos blancos: 8900/cc, plaquetas: 160.000/cc

Glucemia: 208 mg/dl, Hb A1c: 8,3%, urea: 59 mg/dl, creatinina: 1,3 mg/dl

Clearance de creatinina: 56 ml/min, HDL: 34 mg/dl, LDL: 80 mg/dl, TG: 154

mg/día

Microalbuminuria: 28 mg/gr (creatininuria)

Examen físico: TA: 150/95 mmhg, peso: 112 kilos, IMC: 38

Perímetro de cintura: 125 cm, acantosis nigricans: +


Qué conducta propone?

1. iniciar insulina basal + corrección y luego evaluar insulina prandial.

Aumentar la dosis de metformina y se podrá continuar con la gliclazida.

- Continuar el tratamiento de su dislipemia.

- Agregar tiazidas o amlodipina para controlar la HTA.


- Monitoreo glucémico capilar pre y post comidas.

2. iniciar insulina basal y de corrección. Aumentar la dosis de metformina y suspender la gliclazida.


- Agregar amlodipina 10 mg/día por la microalbuminuria +.


- Iniciar monitoreo glucémico capilar pre ingestas.

3. Reemplazar la gliclazida por dapagliflozina, agregar insulina basal y ajustar la dosis de metfor-



- Iniciar valsartán 80 mg/día por la microalbuminuria +.


- Iniciar monitoreo glucémico capilar pre y pos ingestas.

4. Reemplazar la gliclazida por pioglitazona, agregar insulina basal y suspender la metformina.

- Iniciar ezetimibe 10 mg/día por su dislipemia.

- Repetir la microalbuminuria para evaluar inicio de valsartán.

- Iniciar monitoreo glucémico capilar pre ingestas + insulina de corrección.

En el caso de este paciente, vemos que su control metabólico no es el adecuado y con el inicio de

la terapia con corticoides, las glucemias van a aumentar especialmente las posprandiales. Es por

eso que, en este caso, conviene agregar una insulina basal en una dosis de inicio mayor a la habi-

tual y se debe estar atento para agregar insulina prandial por la hiperglucemia posprandial que

van a provocar los corticoides. Se inicia insulina basal (glargina) con 0,4 unidades/kg/día más

correcciones preprandiales.

Se cita al paciente en 4 días…

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Con los valores que presenta el paciente, se decide aumentar un 20 % la dosis de insulina glargina

y se agrega insulina prandial (análogo rápido) 0,05 u/kg con cada una de las comidas principales.

Se cita al paciente en 4 días.

Con estos valores se observa una ligera mejoría de las glucemias, no obstante, se aumenta la dosis

de glargina un 10% y se aumenta la dosis de insulina prandial a 0,1 u/kg con cada una de las comi-

das.

Se vuelve a citar al paciente en 4 dias.

Los valores que presenta el paciente son bastante aceptables, por lo que se mantienen las mismas

dosis de insulinas hasta finalizar la corticoterapia.

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Ayunas Post Almuerzo Post2 Cena Post3

155 210 189 256 204 265

162 208 174 211 184 256

154 198 188 254 166 233


133 198 146 201 177 205

142 188 154 202 156 198

147 179 148 214 152 203


126 158 126 153 137 165

112 162 134 142 126 152

127 159 118 165 131 159


Con respecto a los agentes orales, se decide aumentar la dosis de metformina (2550 mg/día) debido

a que si bien el paciente tiene insuficiencia renal, el clearance es mayor a 45 ml/min. La gliclazida

se puede mantener aunque también se puede reemplazar por un inhibidor de la DPP 4 y eventual-

mente se podrá agregar un glucosúrico (empagliflozina o canagliflozina). Hay que recordar que si

el control glucémico es aceptable y se va a iniciar un glucosúrico, hay que evaluar una reducción

prudencial de la dosis de insulina.

Si el paciente persiste hipertenso, se recomienda combinar el enalapril con amlodipina o una tia-

zida. Si bien los diuréticos tiazídicos pueden generar hiperglucemia en dosis moderadas a altas, no

hay contraindicación de la utilización de las tiazidas en pacientes con diabetes. Considerando la

edad del paciente y los factores de riesgo cardiovascular, se inicia aspirina (100 mg/día).

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