Insuficiencia Velo Faringea

Se presenta un caso de lesin central donde los tres elementosque intervienen en la correcta fonacin (sistema respiratorio,

laringe y rganos de la resonancia y articulacin) estnafectados, siendo la insuficiencia velofarngea la alteracin

predominante.El propsito de este trabajo es revisar el marco terico referente

a la insuficiencia velofarngea y profundizar en su rehabilitacin.Se expone un caso de insuficiencia velofarngea secundaria a

lesin bulbar, con disfona y alteracin de la resonanciaasociadas. Se hace referencia al anlisis acstico y tratamiento

rehabilitador.

Palabras clave: Insuficiencia velofarngea. Parlisis larngea.Rehabilitacin. Anlisis acstico.

It appears a case of a central injury where the three elements thatinterfere in the correct phonation (respiratory system, larynx andresonance and articulation organs) are damaged, being thevelopharyngeal insufficiency failure the major alteration.The purpose of this work is to review the theoretical setting thatrefers to the velopharyngeal insufficiency and to study in depthits rehabilitation.A case of minor velopharyngeal insufficiency bulbury injury itsput forward, with dysphonia and resonances alterationassociated. Acoustic analysis and rehabilitate treatment are refer to.

Key words: Velopharyngeal insufficiency. Laryngeal paralysis.Rehabilitation. Acoustic analysis.

Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(3): 131-137 131

RESUMEN SUMMARY

ORIGINALES

INSUFICIENCIA VELOFARNGEA ASOCIADA A DISFONAY ALTERACIN DE LA RESONANCIAPor R. Fernndez-Baillo* y F. Garca Alcntara**

*Logopeda. **Mdico Residente. Servicio de ORL. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal.

Documentodescargado de

INTRODUCCIN CLNICA A LA INSUFICIENCIAVELOFARNGEA

La insuficiencia velofarngea hace referencia a la incapa-cidad para separar la cavidad oral de la cavidad nasal du-rante el habla, y/o la respiracin y/o la deglucin (Gray,1999a). Se distinguen 4 patrones de cierre del esfnter ve-lofarngeo (EVF) utilizando la videofluoroscopia (Scolnicket al, 1973): coronal, sagital, circular y circular con plie-gue de Passavant. El cierre del EVF es influido por el tipode emisin vocal, edad, sexo, postura de la cabeza, rapidezde cierre y tipo de actividad realizada (neumtica o no neu-mtica).

En cuanto a la etiologa de la insuficiencia velofarngea,se podra hacer referencia a mltiples causas, las cualespueden ser encuadradas en 3 grupos: Estructurales,Neurolgicas y Miscelnea.

La clnica de la insuficiencia velofarngea responde a unatransmisin inapropiada del aire en la cavidad nasal duran-te el habla, lo que puede traducirse bsicamente en las si-guientes caractersticas (Arbona Amer, 2000): hipernasa-lidad, escape nasal de aire, patrones anormales de habla,disfona, regurgitacin nasal de alimentos y otitis mediasserosas u otitis medias recidivantes secundarias a la dis-funcin de la trompa auditiva (Altman, 1999).

El diagnstico de estos pacientes entraa un problemamultidisciplinario en el que deberan estar implicados oto-rrinolaringlogos, logopedas e incluso especialistas en ge-ntica (Willging, 1999).

Las opciones de tratamiento para el manejo de la insufi-ciencia velofarngea incluyen el uso de dispositivos denta-les, el tratamiento del habla para mejorar la disfuncin mo-tora y procedimientos quirrgicos (Sie, 1998a). Dentro deltratamiento quirrgico se han desarrollado numerosas tc-nicas, cuya eleccin habr que individualizar en cada casodependiendo del patrn de oclusin y del grado de cierrevelofarngeo que presente cada paciente. A ttulo de recor-datorio podemos enumerar cada una de ellas: Palatoplastia;Aumento de la pared posterior farngea (Gray, 1999b);Colgajos farngeos; Esfnter-Faringoplastia (Sie, 1998b).

PRESENTACIN DEL CASOHistoria clnica

Nia de 5 aos que realiza su primera visita al ORL porpresentar rinolalia con voz nasal abierta, aconsejndo-se tratamiento logopdico.

Progresivamente presenta sntomas de focalidad neuro-lgica.

Con la edad de 6 aos se diagnostica una tumoracinextensa de troncoencfalo que afecta a la unin crvi-co-medular y parcialmente a la protuberancia (ganglio-

ma de bajo grado). Se interviene quirrgicamente reali-zando una exresis subtotal de la tumoracin, medianteuna craniectoma suboccipital con extirpacin del arcoposterior del atlas y laminectoma osteoplstica hasta C5.

Postintervencin quirrgica:

Hemiparesia izquierda. Complicaciones por infeccin en las vas respirato-

rias permaneciendo intubada 1,5 meses. Diagnstico ORL: incompetencia velopalatina y dis-

fona asociada por afectacin del IX y X pares cra-neales.

Inicio del tratamiento rehabilitador y logopdico.

La exploracin se ha basado en la visualizacin directamediante fibroscopia y en el anlisis acstico de la voz.

Para el anlisis acstico de la voz se utiliz el CSL50 (Computerized Speech Lab) de Kay Elemetrics Co.Modelo 4300b. La seal se adquiri a travs de un micr-fono omnidireccional con una sensibilidad superior a 60 dBy situado a una distancia constante, inferior a 10 cm de laboca (Nieto, 1996). En estas condiciones se le pide a la pa-ciente que diga la frase es hbil un solo da y que emitauna /a/ mantenida. Posteriormente se analizan los resulta-dos obtenidos en el espectrograma de banda estrecha y enel oscilograma de la onda acstica correspondiente a lafrase y a la vocal mantenida.

DATOS DE LA EXPLORACIN1. Falta de tono y movilidad de la musculatura orofacial

del lado izquierdo y del cuerpo en general.2. Mediante fibroscopia se observa incompetencia velo-

farngea (IVF) a expensas de hemivelo izquierdo con pare-sia de pared farngea lateral izquierda (fig. 1). La laringetiene un aspecto normal observndose paresia de cuerdavocal izquierda.

3. El anlisis de los valores obtenidos en la primera ex-ploracin, anterior a la rehabilitacin, muestra los siguien-tes resultados (fig. 2):

Tiempo de emisin reducido. Aumento del ruido entre armnicos, desapareciendo la

estructura armnica a partir de los 1.500 Hz (fig. 2). Disminucin de la energa de los armnicos (fig. 2). Alteracin severa en la periodicidad de la frecuencia,

con aumento del Jitter, calculado con el algoritmo delRAP (Relative Average Perturbation Factor).

Perturbacin profunda de la amplitud, con aumento delShimmer en dB.

4. Mediante la utilizacin del Registro FonolgicoInducido (Monfort y Juarez, 1999) como prueba de articu-lacin, se constata la presencia de errores de produccin

Fernndez-Baillo, R. y Garca Alcntara, F.INSUFICIENCIA VELOFARNGEA ASOCIADA A DISFONA Y ALTERACIN DE LA RESONANCIA

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(dislalias orgnicas), siendo de especial inters la dificultadcon fricativas, rotacismo y lambdacismo.

5. Deglucin defectuosa. 6. Patrn respiratorio alterado, existiendo respiracin

clavicular con tiraje y fatiga al hablar.

PROGRAMA DE REHABILITACINLOGOPDICA

Se llev a cabo un programa de rehabilitacin logopdi-ca con una frecuencia de 2 das por semana y una sesin de45 min en cada da. La elaboracin de un plan teraputico,en un caso como el expuesto, en el que son varias y distintaslas alteraciones presentes, supone el establecimiento de uncriterio de prioridades, ya que la mayora de estas alteracio-nes son secundarias al mantenimiento de los mecanismosque imposibilitan una correcta funcin velofarngea.

Se dise un programa de rehabilitacin que se centrprincipalmente en dos aspectos:

1. Hipomovilidad de la cuerda vocal izquierda.2. Incompetencia velopalatina.

HipomovilidadSe trabaj segn el esquema general para el tratamiento

de las parlisis larngeas, estableciendo los siguientes obje-tivos:

A. Control y desarrollo respiratorio mediante los ejer-cicios clsicos en logopedia.

Algunos de los ejercicios, incluidos en el trabajo respi-ratorio como tratamiento para las disfonas, hacen referen-cia al control de la espiracin nasal (Echeverria Goi,1998). En este caso se prescinde de ellos ya, que al tenersiempre como referencia la IVP, interesa consolidar la es-piracin oral.

B. Ejercitacin de la musculatura del cuello. El objeti-vo es aumentar el tono de los msculos supra e infrahioide-os que intervienen sobre la fonacin al elevar, bajar y fijar



Figura 1. Cierre velofarngeo antes de la rehabilitacin. A)Situacin de reposo o apertura. B) Mximo cierre posible.

A

B

Figura 2. Anlisis acstico inicial anterior a la rehabilitacin. Lapantalla A muestra el oscilograma de la frase Es hbil un solo da.En la pantalla C se observa el registro de la vocal /a/. La pantallaE se corresponde con el espectrograma de banda estrecha.


la laringe, facilitando la funcin de los msculos intrnse-cos, aumentando el tonismo vocal y corrigiendo la falta decierre gltico.

C. Coordinacin fonorrespiratoria y cierre gltico.El objetivo es luchar contra la atrofia de la articulacin cri-coaritenoidea y de la cuerda vocal del lado afectado consi-guiendo mejorar la aduccin y basndonos en el controlrespiratorio para conseguir una presin subgltica unifor-me que disminuya la turbulencia y el ruido, adems de pro-longar el tiempo de fonacin. Por ello se utilizan ejerciciosde fuerza centrados en el empuje, aprovechando la pausainspiratoria.

D. Trabajo propiamente de voz orientado a reducir elcomponente areo y facilitar una voz que se encuentre enun rango de frecuencias y amplitud ptimo.

El trabajo de voz se realiza simultneamente con el con-trol de la resonancia oral.

Incompetencia velofarngeaLa planificacin de la rehabilitacin de la funcin velofa-

rngea implica establecer los siguientes apartados:

A. Movilidad de la musculatura velopalatina y hemi-faringe izquierda.

El objetivo es estimular los msculos implicados en laelevacin del velo del paladar y en el cierre velofarngeo.Los ejercicios utilizados orientados a este fin son:

Ejercicios que estimulen la actividad del tercio poste-rior del velo del paladar, que representa la parte ms ac-tiva en la deglucin y esfuerzo espiratorio bucal(Perell, 1978):a) Ejercicios de succin.b) Ejercicios de bostezo.

Estmulo fro: consiste en inyectar un chorro de aguafa con una jeringa en el centro del paladar blandomientras el paciente emite el fonema /a/, provocando lacontraccin de la musculatura.

Deglucin refleja: sujetando la lengua del paciente seinyectan chorros de agua contra el paladar blando, ha-ciendo que el paciente trague el agua, lo que estimula elmovimiento de la parte posterior de la lengua y el velodel paladar. Es recomendable utilizar dicha tcnica enlas etapas avanzadas del programa de rehabilitacin,una vez que el paciente ha mejorado objetivamente lamovilidad del velo del paladar.

Emisin inversa.

B. Proyeccin del soplo a travs de la cavidad oral.El objetivo es conseguir que el paciente sea capaz de

guiar la corriente de aire espirado hacia el exterior a travsde la cavidad oral, disminuyendo la salida nasal. Se le haceal paciente luchar contra una resistencia opuesta o un grado

de dificultad mayor (movilizar a travs del soplo elementosde diferentes resistencias, mantener el soplo en velas a dis-tintas distancias...).

C. Desarrollo de la musculatura orofacial.Una mayor elasticidad de la musculatura orofacial favore-

ce la apertura bucal durante el habla y mejora la resonanciaoral. Con una adecuada articulacin y apertura bucal los for-mantes aparecen ms claros y precisos (Cobeta, 1996).

Los elementos principales de rehabilitacin fueron: los la-bios, lengua y mandbula. Secundariamente se trabajaronlos msculos de la expresin para corregir la monotona fa-cial existente como consecuencia de la paresia general.

D. Coordinacin del movimiento del velo del paladardurante el habla.

Consolidar la rehabilitacin de la IVP significa aprove-char la movilidad velopalatina lograda para reeducar al pa-ciente en la resonancia oral durante el discurso. Hay que te-ner presente que esta idea se puede comenzar a trabajardesde el momento en el que se observa una elevacin me-dia del velo del paladar, ya que la correcta resonanciaoral/nasal, al odo del oyente, no requiere de una elevacino descenso total del velo del paladar.

El programa para adecuar el movimiento velofarngeoconstaba de los siguientes objetivos:

Emisin de sonidos voclicos con el mayor nivel posi-ble de resonancia oral, trabajando primero las vocalesgraves y posteriormente las agudas.

Emisin de slabas exentas de sonidos nasales. Emisin de palabras, excluyendo las que incluan so-

nidos nasales. Emisin de frases de longitud creciente y que inicial-

mente, ignorando el contenido semntico, no presenta-ban nasales.

Emisin de habla con el mayor grado de resonancia po-sible en el discurso controlado como paso previo al ha-bla espontnea.

Para que el paciente pueda apreciar una mejora en la re-sonancia oral, los ejercicios deben realizarse acompaadosde un elemento de retroalimentacin, que permita establecerdicho juicio. Respecto a la forma de reforzar la correcta re-sonancia existen dos puntos de vista distintos, que marcan elprocedimiento rehabilitador. Por un lado estn los sistemasde retroalimentacin visual, en los que el paciente puedepercibir el escape nasal cuando ste se produce medianteuna serie de dispositivos, y por otro lado estn los sistemasde retroalimentacin acstica, en los que lo que percibe elpaciente es el grado de vibracin de la voz emitida.

RESULTADOS

Una exploracin realizada a los 3 meses del inicio de larehabilitacin mostraba los siguientes resultados:




1. Mejora evidente en el cierre velofarngeo a expensasde un mayor ascenso del velo del paladar y de un esfuerzocompensatorio de las paredes farngeas (fig. 3).

2. Mejora en el cierre gltico a expensas de un movi-miento compensatorio de la CVD.

3. Mejora en la calidad de la voz objetivada medianteel anlisis acstico. La fig. 4 muestra los resultados del an-lisis acstico inicial y tras 3 meses de rehabilitacin. Laspantallas A (pre-rehabilitacin) y B (post-rehabilitacin)nos muestran los oscilogramas de la frase Es hbil un soloda. En la ventana A observamos una mayor duracin delregistro que en la ventana B debido a la necesidad del pa-ciente de captar aire ms de una vez, despus de la rehabi-litacin el paciente es capaz de decir la frase en una sola es-piracin.

Las pantallas C (pre-rehabilitacin) y D (post-rehabilita-cin) muestran el registro de la emisin continua de la vo-cal /a/. Se observa cmo tras la rehabilitacin el sonido tie-



Figura 3. Las imgenes superiores se corresponden con la funcin velofarngea existente al inicio de la rehabilitacin. Las imgenes infe-riores muestran la mejora del cierre velofarngeo tras 3 meses de rehabilitacin.

A B

DC

Figura 4. Se observan los resultados comparados del anlisisacstico antes de la rehabilitacin y tras 3 meses de tratamiento.


ne una mayor duracin, pues no se agota antes de los 2 seg,como ocurre en C.

Las pantallas E (pre-rehabilitacin) y F (post-rehabilita-cin) muestran el estudio del espectrograma de banda es-trecha tras la fonacin de la /a/. Tras la rehabilitacin dis-minuyen los componentes areo y ruido de la voz. Existeuna disminucin del ruido interarmnico en la regin delprimer formante, as como una mayor energa de los arm-nicos que se identifican hasta la frecuencia de 2.000 Hz.

4. Mejora la funcin muscular orofacial y lingual, lo queproporciona una mayor eficacia articulatoria.

5. A pesar de la mejora referida en el cierre velofarngeoy la lengua, el paciente no realiza satisfactoriamente la de-glucin, debido a una deficiencia en el patrn de movi-mientos adecuados para la elaboracin y desplazamientodel bolo alimenticio. Por ello, se elabor un programa derefuerzo segn la metodologa tradicional de tratamiento delas degluciones atpicas.

6. El patrn respiratorio contina estando alterado perode forma distinta a la observada en la primera exploracin,en la cual referamos respiracin clavicular con tiraje.Llegado este punto la paciente controla la respiracin cos-toabdominal, pero ha sustituido la inspiracin nasal por ins-piracin oral permanente en tareas locutivas y no locuti-vas. La respiracin oral surge como mecanismocompensatorio inicial de la IVF.

Para solventar este problema se dise un programa derefuerzo para favorecer la inspiracin nasal, fundamental-mente en tareas no locutivas.

DISCUSINEl mecanismo de separacin entre las cavidades oral y

nasal no es exclusivo del velo del paladar. El movimientoque supone este cierre es la suma de una accin valvular,realizada tanto por el velo del paladar como por el movi-miento esfinteriano de la faringe y retroproyectivo de lalengua. Esto explica que el fallo en el cierre velofarngeopor insuficiencia en cualquiera de los tres niveles provo-que una serie de alteraciones que no slo afectan a la reso-nancia.

Al evaluar el grado de nasalidad en el habla hay que sercauteloso, principalmente por dos motivos: coarticulacin(los sonidos voclicos en el habla normal pueden ir acom-paados de cierto grado de resonancia nasal, lo cual suelepasar inadvertido para el oyente) y valor relativo de la na-salidad en habla (Prater, 1986), ya que dicha nasalidad va-ra con las lenguas e incluso dentro de una misma lenguacon sus variaciones regionales.

Los datos obtenidos en la primera exploracin tienen unaexplicacin fisiopatolgica aplicable a otros casos de insu-ficiencia velofarngea. En cuanto al anlisis acstico, el

tiempo de emisin reducido es debido al defecto de cierregltico, que provoca un aumento de flujo areo en fonacin.La disminucin de la energa de los armnicos tiene su baseen la emisin nasal. A ello se suma el fallo en el mecanis-mo de cierre gltico. La vocal nasalizada se caracteriza portener una mayor energa en F1 que la vocal oral y por nopresentar F2 y F3 (Kent, 1993), aunque en caso de que stasexistan siempre son menos enrgicas que en el caso de lasvocales orales. La perturbacin importante en la amplitudcon aumento del Shimmer se explica por una afectacin delvolumen por varios motivos: a) escape areo por el dbilcierre gltico y b) disminucin de la intensidad ocasionadapor la resonancia nasal (Martnez Celdrn, 1998). Otros da-tos de la exploracin como la fatiga en el habla se producepor una frecuencia respiratoria aumentada, ya que el flujoareo en fonacin es muy elevado (Arias, 1994).

En referencia a los ejercicios de estimulacin de la mus-culatura velopalatina, se ha comentado, entre otros, el es-tmulo fro, por ser de uso habitual y muy recomendado endiversas publicaciones. Sin embargo, en un caso como elexpuesto la recomendacin es relativa, ya que la pacientepresentaba paresia asociada de cuerda vocal y hemifaringeizquierdas, con dificultad para el cierre rpido y efectivodel vestbulo larngeo y, por tanto, posibilidad de aspiracinde lquidos.

Se puede afirmar que la fase rehabilitadora en la que sebusca consolidar la coordinacin del movimiento del velodel paladar durante el habla es la parte ms importante delprograma. Los ejercicios previos a esta fase intentaban for-talecer y movilizar la musculatura implicada en el cierrevelofarngeo y posicionar adecuadamente los rganos oestructuras anatmicas no relacionadas directamente condicho cierre. El movimiento de cierre velofarngeo es dis-tinto segn la accin realizada (succin, soplido, silbido,habla). Por tanto, si se prescindiera de esta fase en el pro-grama rehabilitador, lo cual ocurre con una frecuencia nodespreciable, el resultado sera una escasa reduccin de lahipernasalidad pese a una buena recuperacin del cierre ve-lofarngeo.

Por ltimo, es importante hacer una aclaracin. El abor-daje de la rehabilitacin de la parlisis de cuerda vocal en laedad infantil debe tener siempre en cuenta que las cualida-des vocales no son las definitivas. Llegada la pubertad la la-ringe se ver sometida a una serie de cambios relacionadoscon sus dimetros, ubicacin, tamao y forma de las cuer-das vocales (Huarte Irujo, 1996). Por tanto, la evaluacindefinitiva del cierre gltico y los parmetros vocales nodebe realizarse hasta el perodo pospuberal.

CONCLUSIONES

1. En el paciente con IVF la voz adquiere una resonancianasal, con una prdida de intensidad y disminucin de la




energa de los armnicos presentes. En el caso expuestodicha prdida se ve incrementada por la parlisis de cuerdavocal asociada, que aade un aumento del ruido en voz yuna acusada disminucin de los tiempos fonatorios.

2. La IVF lleva asociada una serie de trastornos comolos presentados en la deglucin, articulacin... que general-mente suelen mejorar o desaparecer en relacin directa conla evolucin de la IVF, siendo la rehabilitacin un instru-mento efectivo para el tratamiento de estas alteraciones pors misma, o como elemento complementario e indispensa-ble de un tratamiento mdico-quirrgico.

Agradecimientos

Al Prof. Ignacio Cobeta por animarnos, aconsejarnos y darnostodas las facilidades para presentar este caso. Al Dr. Alberto Nietopor facilitarnos la grabacin de la voz.

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Correspondencia:Roberto Fernndez-Baillo Gallego de la SacristanaP. de las Delicias, 129, 1. A28045 MadridCorreo electrnico: [email protected]


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