Insuficiencia renal crónica
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I.R.C.
• Introducción
• El Riñón normal cumple 4 funciones importantes
• Filtración - Reabsorción - Secresión - Excresión
• La Insuficiencia Renal Crónica ( IRC ), es el
deterioro progresivo e irreversible de la
función Renal
• Cuando un Médico descubre una Insuficiencia Renal en un paciente , lo primero que tiene que hacer es investigar … es Agudo o Crónico … y cual es la causa que lo originó
Los antecedentes familiares son muy importantes,
( Diabético – Enfermedad Poliquística
Colagenopatía , HTA )
Así como las enfermedades anteriores
( Prostático - Traumatismos – Infecciones )
CRITERIOS DIAGNOSTICOS IRC
• 1.- Retención Nitrogenada en el tiempo
( 6 meses )
2.- Disminución de la Silueta Renal
( Ecografía Renal )
3.- Osteodistrofia Renal
4.- Anemia
Fisiopatología
• Como el deterioro de la Función Renal es lento
y progresivo , el organismo y el propio Riñón
disponen de tiempo suficiente para adaptarse ,
lo que no ocurre en la forma Aguda .-
Las Nefronas residuales responden a los
mecanismos reguladores de adaptación
aumentando el Filtrado Glomerular…. hasta que
se deterioren los Glomérulos intactos.-
• La H.T.A. y DM condicionan un aumento de la Filtración Glomerular , que a largo plazo conducen a lesiones Glomerulares de origen “hemodinámico “
• El Riñón enfermo, consigue eliminar determinadas sustancias en límites normales …pero en el Glomérulo, la Creatinina y la Urea, son las que se elevan mas temprano ;
en cambio el Na+ / K+ que dependen de la función Tubular , permanecen estables hasta fases avanzadas de la Uremia
Manejo • AGUA:
• Al comienzo, pierden la capacidad de ahorrar Agua y
en estados avanzados .. la de eliminarlo –
• La incapacidad de concentrar , explica la Nicturia y
Polidipsia secundaria -
Paciente c/IRCT en Anuria , la Creatinina > 1 mg / día
La Furosemida , aún en Anuria < la Precarga por
Dilatación Venosa
• En fases avanzadas , la < Na imposibilita la dilución
de la Orina
Sodio
• Se afecta poco…excepto en fases muy avanzadas
aunque puede alterarse x la coexistencia de un
Sd. Nefrótico – I.Cardiaca…pero se reajusta con
la disminución de la Reabsorción Tubular de Na+
Existe una sensibilidad Tubular a cierto grado
de Hipo Aldosteronismo
Potasio • Los niveles séricos se mantienen., a expensas del
> secresión Tubular, debido a la activación de
Na-K ATPasa Tubular –
• La < K+ se relaciona a uso excesivo de Diuréticos
o pérdidas Digestivas –
• En pacientes de edad o DM , a veces presentan
> K+ con Filtración Glomerular aceptable y con
tendencia a HTA
• El aparato YuxtaGlomerular Renal < síntesis de
Renina c/ el consiguiente < Aldosteronismo ,
creando un Sd.< Aldosteronismo < Reninémico
Equilibrio Acido / Básico • La IRC suele acompañarse de grados variables de
Acidosis Metabólica, x la dificultad de eliminar el
exceso de H+ de la dieta , generando Amoniaco
La eliminación de acidez se mantiene a expensas de eliminar Fosfatos x las Nefronas intactas
El Bicarbonato también se conserva , hasta fases avanzadas ,pero la presencia de >PTH y la pérdida
de Na+ pueden contribuir a una pérdida de HCO3
• Las Nefropatías Tubulares Intersticiales, suelen
presentar Acidosis > Clorémicas c/ AG Normal ;
en cambio Nefropatias Glomerulares 1º suelen
tener AG > Normo o < Clorémicas-
En el Sd. HipoAldosteron.- HipoReninémico
presentan una Acidosis desproporcionada , para su
grado de IRC acompañado de > K+
• El Bicarbonato < cuando el filtrado Glomerular se
reduce 1/3 de lo normal , estabilizándose entre
12 – 20 mEq/L , debido a la eficacia de los Tampones intracelulares –
UREA ( Sangre )
Sus niveles se encuentran modulados x el volumen
urinario y su relación entre producción y eliminaciòn
Aumenta en forma significativa, cuando la función
Renal < 50% - No condiciona > Osmolaridad ,
Se acomoda….va al Intersticial
• No es fiable como medida de Función Renal.
Depende de la Dieta, Catabolismo y Diuresis
• NO es marcador adecuado….puede hallarse cifras
Altas, aún con función Renal normal-
La Urea, se filtra y se Reabsorbe….La Creatinina NO
CREATININA ( Sangre )
Es mas constante y mas fiable , porque
NO depende de la Dieta , Catabolismo, sinó del
Metabolismo Muscular ( Creatina ) excepto en la Rabdomiolisis ….ademàs NO se Reabsorbe
Con cada Diálisis de 3 - 4 hs.
Urea baja .. 50 % Creatinina 30 %
Acido Urico
• En IRC existe una tendencia a > Ac. Urico , que se
compensa con la eliminación x el Intestino
Los Cálculos de Ac. Urico son transparentes..se pulverizan
Los de Ca+ y Estruvita , son opacos
ALTERACIONES
METABOLICAS / ENDOCRINAS
H. de C. Intolerancia a la Glucosa c/niveles N – Altos
de Insulina , y ciertas toxinas urémicas que antagonizan los efectos periféricos de la Insulina.
Mejoran con la Diálisis
Lipoproteínas
• Aumentan la concentración de Triglicéridos,
vinculados a VLDL –
• ERITROPOYETINA :
Disminuye la Eritropoyetina activa , excepto en
la Poliquistosis Renal, que no siempre hacen
Anemia -
c/ H.Diálisis < Eritropoyetina circulante
El uso de la Eritropoyetina , ha cambiado la
dependencia de transfusiones
OSTEODISTROFIA RENAL
• Son Lesiones Oseas ( Peri Artritis , Fracturas )
debido a la Remodelación Osea
Etiopatogenia :
> PTH 2º por > P < Ca+ < Vitm D
La Biopsia Osea , es concluyente para el Dx.
• Clasificación
a) ALTA Remodelación : > PTH c/ actividad
Osteoclástica , Osteoblástica
Mineralización Alta o Normal
Fibrosis – Osteítis Fibrosa
perdiendo Arquitectura clásica
b) BAJA Remodelación :
Mineralización defectuosa ( Osteoide )
Osteomalacia por Aluminio
• c) MIXTA : Osteítis Fibrosa + > grosor Osteoide
> 5 laminillas x ribete –
Clínica :
Dolor Oseo - Debilidad - Prurito - PeriArtritis
Rx:
Erosión Subperióstica Dedos Manos
Retención de Fósforo
• A medida que disminuye la filtración Glomerular
Aumenta la concentración de Fósforo Plasmático
y disminuye el Ca+ , estimulando la secresión de
PTH … indetectables a la Clínica –
. Fase inicial….aumenta el P en la Orina
. Fase terminal… aumenta el P en la Sangre
Alteración / Vitamina D • A nivel Oseo realiza un efecto permisivo sobre
la PTH y , a nivel Intestinal favorece la absorción de Ca – P -
La Vitam D3 se sintetiza T.Proximal( 1-a-Hidrxl)
q’ está < el Nº células funcionantes , y x acción
inhibitoria del P sobre la síntesis / Calcitriol
• Un paciente Renal con HipoCalcemia no hace Tetania… porque está en Acidosis !…. Lo que le permite que el Ca+ se desligue de las Proteínas y circule por la Sangre
H.T.A.
• Un aumento en la síntesis de Renina , condicionará
Actividad del Sistema Renina -Angiotensina ,
c/ la consiguiente Vasoconstricción Periférica –
• Igualmente un déficit de sustancias Vasodilatadoras
( Prostaglandinas – Quininas ) podría estar
implicados en la H.T.A.
Clasificación de la I.R.C.
( Depuracion Plasmática )
• Leve ……..: 80 – 50 % …..Tx Médico
• Moderada ..: 50 – 30 % …..Tx Médico
• Avanzada....: 30 – 10 % …. Tx Médico
• Terminal….: < 10 % ……. H. Diálisis
• DM……….: < 15 % …….. H.Diálisis
Clínica
• Síntomas Digestivos :
Boca c/sabor metálico x la transformación Amoniacal,
y Nitrogenada de la Saliva , Anorexia , Náuseas, Vómitos
…ocasionalmente diarreas de difícil control
• CardioVasculares:
H.T.A. c/ elevada incidencia a ACV …IMA
Pericarditis x el desequilibrio entre la Depuración Plasmática
y la intensidad de la Diálisis , pudiendo evolucionar a un
Taponamiento Cardiaco
• La Pericarditis Urémica requiere HDiálisis /diario x 10
Hematológico
• Anemia , excepcionalmente en Riñón Poliquístico
• Es Normocítico NormoCrómico por disminuciòn de la Eritropoyetina -
• 50% tendencia a la Hemorragia x < F.VIII y por
alteración de la función de las Plaquetas -
No modifica el TTPa ….. salvo que haya compromiso Hepático o < Vitamina K
por ATB terapia -
• Paciente en sesión de HDiálisis que convulsiona
puede deberse a Hemorragia Sub- Aracnoidea En HD. también se produce Secuestro de Plaketas
• Los paciente Renales Crònicos Terminales….
siempre son Anèmicos !…
• Con Hemoglobinas muy bajas, aùn mantienen
funciones Orgànicas Normales .-
• Las transfusiones en Renales Crònicos,
disminuyen los niveles de Eritropoyetina
circulante…ademàs entran en riesgo de
Infecciones ….sobrecarga de Fe -
Neurológico • Polineuritis Urémica : Calambres , Parestesias
Arreflexias , Atrofia Muscular , Insomnio.-
En HemoDiálisis , algunos pacientes presentan
Trastornos del Sensorio , conducta Mesiànica…
(cambios Hidro/Electrolìticos y Edema Cerebral)
ENDOCRINOS Y CUTANEOS
Disminución de la Libido ….Oligospermia
Albúmina , Transferrina y a.a. disminuidos
Palidez amarillenta x la Anemia y retención
de Urocromos
Derrame Pleural en IRCT
1.- Proceso Especìfico ( TBC )
2.- Sobrecarga de Volumen
3.- Falta Horas Diàlisis
Bicarbonato de Sodio
Criterios para su uso E.V.
• 1.- pH < 7.2 mEq/ L
• 2.- Bicarbonato Na : < 10 mEq/L
• 3.- Hiper Kalemia
Riesgos:
< K … > Na
Hipoxemia Tisular Alcalosis
Acidosis Paradojal
Bicarbonato de Sodio Correcciòn
• B ( E ) – B ( D ) x Peso
3 ejm: 7 – 12 = 5
5 x Peso 5 x 50 250 = 83 mEq/L
3 3 3
1 Amp. = 20 mEq/L…….4 amp.
La Mitad en 12 hs.
• Evitar tratamiento en Bolo por los Riesgos
< K …….> Na
. Hipoxia Tisular ……Alcalosis
. Acidosis Paradojal
En el tratamiento debe prescribirse :
Dieta Renal
Carbonato de Calcio…V.O.
Acido Fòlico….Sulfato ferroso ?
AntiHipertensivos Restricciòn de Lìquidos