Insuficiencia Renal Aguda Dr. Heberto Mejía M, Medico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr. A.D.B....

Insuficiencia Renal AgudaInsuficiencia Renal Aguda

Dr. Heberto Mejía M,Dr. Heberto Mejía M,

Medico PediatraMedico Pediatra

Hospital Militar Escuela Dr. A.D.B.Hospital Militar Escuela Dr. A.D.B.

Managua 15 de Enero 2010Managua 15 de Enero 2010

Insuficiencia Renal Aguda

Definición: Es un síndrome caracterizado por la supresión brusca de la capacidad renal para mantener la homeostasis orgánica

Puede presentarse como complicación:Hipoxia intensa

Shock hipovolémico por deshidratación o hemorragia

Shock Post-traumático, quirúrgico, séptico-endotóxico, anafiláctico


FISIOPATOLOGIAEs la disminución del flujo sanguíneo renal

Retención de urea, H2O, Na+, K+ e H+Muerte por edema pulmonar agudoHiperkalemia,Acidosis

Disminución del flujo sang. renal

Disminución del Consumo de O2Y reducción de ATPasaReducción absorc de Na+ en túbulo proximal

Estimula macula densa Aumenta la carga de Na+

> producción de renina en el aparato yuxtaglomerular

Angiotensina I y II

Vasoconstricción de la arteriola aferente

< filtración glomerular

Filtración glomerular Metabólicos potencialmente tóxicos

CATABOLISMO

SISTESIS

PROTEICA

ProductosNitrogenados de

Desecho.

NitrógenoCreatininaPlasmática.

Aspectos GeneralesAspectos Generales

IRA : Síndrome

Incapacidad para mantener la homeostasia de líquidos y electrolitos

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1–S266


IDENTIFICACIONIDENTIFICACION

RETENCIÓN NITROGENADA

VOLUMEN DE ORINA

Forma Oligoanurica: Diuresis menor de 1 cc/kg/h en período neonatal, acompañado siempre de creatinina superior a 1.5 mg/dl y menor de 0.8 cc/kg/h o en el niño mayor .

Forma no oligúrica: Diuresis conservada.

Forma poliúrica: Diuresis mayor de un 1 litro/m2/SC

Creatinina y nitrógeno Plasmático.


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Prerrenal Funcional, hipo perfusión renal

Renal Parenquimatosa, intrínseca

Postrenal Obstrucción de la vía urinaria

PATOGENICA


Etiología: Las causas son de naturaleza variada y dependen de la edad de los pacientes;

Las que desencadenan alteraciones hemodinámicas

Intoxicaciones diversas

Consecutiva al empleo de fármacos Nefrotóxicos

O de trauma quirúrgico


Causas de Insuf. Renal Aguda en el R. N. Disgenesia Renal

Uropatía obstructiva

Accidentes Reno vascular

Enfermedad Cardíaca Congénita

Deshidratación Hemorrágica

Sepsis

Shock

Asfixia

Trombosis de la Vena Renal


Causas de Insuficiencia Renal Aguda: I. Prerrenal

Hipovolemia: Hemorragia , Perdidas G - I

Hipotensión, Septicemia, CID, Hipotermia

Hipoxia

Abuso de Diuréticos, anestesia


Causas de Insuficiencia Renal Aguda:

II. Renal Glomerulonefrítis Post estreptocócica

Coagulación intra vascular localizada

Síndrome Urémico Hemolítico

Necrosis Tubular Aguda, Metales pesados, Químicos Drogas, Nefritis Intersticial Aguda

Infección

Drogas



II. Renal Nefritis Hereditaria

Obstrucción ureteral bilateral

Ingestión accidental de Sales de Mercurio, arsénico, cadmio, plomo, tetra cloruro de carbono

Abuso de los Amino glucósidos



III. Post renal Uropatía Obstructiva

Unión uretero - pélvico

Ureterocele Valvas uretrales

Tumor Reflujo vesico - ureteral Adquiridos

Cálculos Coágulos Sanguíneos

Obstrucción ureteral Bilateral

Cristalización masiva de fármacos


Fases de la Insuficiencia Renal Aguda

1) Fase de Lesión

2) Fase oligúrica

3) Fase Poliúrica

4) Período de Reconvalecencia

1. Fase de Lesión Dura de pocas horas a pocos días

Domina el cuadro clínico de la enfermedad de base.

descenso súbito y gradual de la diuresis.

Los controles periódicos en orina de 24 horas

Si el daño es severo esta fase solo dura pocas horas


2. Fase Oligoanurica Dura promedio de 14 días (1 – 4 semanas)

La manifestación clínica más frecuente es oliguria

Hay trastornos del equilibrio Hidroelectrolítico y ácido-básico, azotemia progresiva , uremia. Presentan Hiperkalemia, sobre hidratación e intoxicación urémica

La Hiperkalemia se considera el trastorno Hidroelectrolítico más peligroso de la fase oligúrica.


2. Fase Oligoanurica

La falta de eliminación renal de iones hidrogeniones lleva a acidosis metabólica

Los pacientes caen en sobre hidratación

a) Él “fluid Lung” (edema de pulmón) = disnea, opresión torácica, cianosis)

b) El edema cerebral = irritabilidad, fibrilaciones musculares, convulsiones tónico- clónicas.


2. Fase Oligoanurica

Suele presentarse:

Resultado de Acidosis

metabólica y uremia

Hiperpnea

Opistótonos

Convulsiones y coma


3. Fase Poliúrica o de reparación

Se presenta al final de la segunda semana

La diuresis se restablece

Hay eliminación excesiva de orina

Descenso gradual de la azoemia


3. Fase Poliúrica o de reparación

En 3 a 5 días alcanza valores de 3 – 5 litros

Una densidad de 1004 – 1008

Osmolalidad de 250 a 300 mmol/L

La poliuria se caracteriza por la perdida excesiva

de agua y electrolitos.

La poliuria se reduce cuando se ha mantenido un

balance hídrico adecuado


4. Fase de Reconvalecencia

Dura de 6 a 9 meses

Se alcanza la completa restitución de los riñones.

La capacidad de concentración retorna a la

normalidad al año.


Insuficiencia renal aguda: Insuficiencia renal aguda: ClínicaClínica Volumen de diuresis Volumen de diuresis

– Oliguria < 0,5 ml/kg/hOliguria < 0,5 ml/kg/h– Poliuria > 2 ml/kg/hPoliuria > 2 ml/kg/h

Agua corporalAgua corporal– Edema - híper volemia-HTA-EncefalopatíaEdema - híper volemia-HTA-Encefalopatía– Deshidratación-hipovolemiaDeshidratación-hipovolemia

Trastorno electrolítico Trastorno electrolítico (Na(Na++/K/K++/Ca/Ca2+2+/H/H++))» ConcienciaConciencia» PolipneaPolipnea» Arritmia cardiacaArritmia cardiaca» Músculo-esqueléticoMúsculo-esquelético

AnemiaAnemia Alteraciones urinariasAlteraciones urinarias

– HematuriaHematuria– ProteinuriaProteinuria


Algoritmo diagnóstico-Algoritmo diagnóstico-terapéuticoterapéutico

Post-renalRenalPre-renal

Prevención de progresiónTratamiento del shockTratamiento de la ICC

Normovolemia

OligoanuriaDiuresis

Sondaje vesical (uretrales)Nefrostomía (ureterales)

Cirugía

Estudios de imagen

Balance hidroelectrolíticoSoporte nutricional

Ajustar dosis de fármacosTratamiento complicaciones

Recuperación Diálisis



En el Sind hemolítico Urémico

Trombosis de la vena renal

Laboratorio:

Aumento de urea y creatinina

Anemia

Leucocitosis

Fase oligurica:

Se define cuando se tiene una diuresis

< a 500 ml/día en el adulto

Excreción urinaria menor de 1 – 2 ml/kg/hora.(niño)


En Sangre

Disminución del hematocrito

La concentración de Na+ es variable

Incapacidad renal para regular el equilibrio

Ácido Base

Aumento del K+ sérico (después de 3 días de

disminución de FG

Disminución de la CO2 y ph


En Orina

Densidad urinaria 1.010 o <

Proteinuria moderada

Cilindros hialinos, granulosos o hemáticos

Hematuria microscópica – raro puede ser macro

Excreción renal de urea y creatinina disminuida

y aumento de la excreción de sodio urinario


La insuficiencia renal no oligurica

Se complica con trastornos Hidroelectrolíticos,

Además de la hiperazoemia,

Es característico que la osmolaridad urinaria sea similar a la del suero.

Al determinar el Na+ urinario se suele encontrar una concentración de 20 a 40 mEq/L y

La fracción excretada de Na+ suele ser > de 1

Na U/P x 100Creat U/P


DiagnósticoDebe diferenciarse de la oliguria funcional

IR. Relación U/P de urea menor de 4.8

Relación U/P de osmolaridad < 1.3

Índice mas preciso: la fracción excretada del sodio filtrado: FENA

Oliguria Funcional < 1 IRA > 2-3


CRITERIOS DIAGNOSTICOS_______________________________

FeNa > 2Anamnesis + CrS superior a 1.5 mg/dlU/P urea < 5+U/P osmol <1.0+CrS > 1.5 mg/dl

__________________________________________

CrS: Creatinina SéricaU/P: Relación urinaria / plasmatica

Índices Urinarios para la Valoración Clínica de IRA y su diferenciación de Oliguria Funcional

Adolescentes y niños NeonatosÍndices Urinarios OF IRA OF IRAFeNa (%) < 1 > 2 < 2.5 > 3U/P Osmolaridad > 1.3 < 1.1 > 1.3 < 1.0U/P Urea > 5* < 5 > 5 < 5FeCl < 5 > 5U/P Creatinina > 40 < 20 > 30 < 10Sodio Urinario < 10 > 40 < 20 > 40Volumen Urinario Variable Variable Variable VariablePrueba de Manitol (+) (-)Sedimento Urinario Nl y Cilindros

Ocasional granulosos Cilindros hialinos, Granulosos detritus

Celulares,Eritrocitos

*La relación U/P de urea en OF es > 5*


Tratamiento: Depende de la causa de la IRA

Cuidados Intensivos; Monitorización Continua

Mantenimiento del Equilibrio Hídrico, Electrolítico y Calórico

Los procesos reversibles deben ser objeto de atención inmediata.

La obstrucción urinaria

Combatir las infecciones y el shock.

La hipovolemia corregirse inmediatamente.


La dopamina a dosis bajas aumenta el flujo sanguíneo renal

La Dobutamina puede aumentar la perfusión renal

Hay que registrar el peso del paciente cada 12 horas

La reducción diaria de 1% del peso es recomendable

El BH debe mantenerse ligeramente negativo

PI =600 ml/m2 el día

Lactante a 45 ml/kl/ día

PI = ( peso inicial + ingresos) - (peso final – egresos)


En fase oligurica no administrar KCl o ClNa.

Fase poliúrica agua y electrolitos

El aporte calórico adecuado por solución glucosada al 10 % en vena periférica y al 30 – 50 % en vía central.

El estado nutricional: deben de tomar calorías en cantidad suficiente, al menos el 70 % de las necesidades calóricas recomendadas y 0.5 – 1.0 g/kg/día de proteínas de alta calidad.

Administración de Aminoácidos en el adulto

Dieta normal al lactante después de diálisis peritoneal.


Complicaciones:

Sobre hidrataciónAcidosis HiperkalemiaHipertensión (HT)ConvulsionesEdema pulmonar (EP) e infeccionesHipercalcemia + hiperfosfatemia

ICCEPHT Encefalopatía Hipertensiva


Indicación de diálisis

K+ sérico > de 7 mEq/L en niños y de 8 mEq/L en el RN.

Acidosis refractarias

Hiperkalemia + acidosis + hipernatremia + sobre hidratación

Hiperazoemia

Indicación de la Diálisis en niños Indicación de la Diálisis en niños con IRAcon IRA

Sobrecarga de volumen (ICC, edema pulmonar) sin Sobrecarga de volumen (ICC, edema pulmonar) sin respuesta al tratamiento diuréticorespuesta al tratamiento diurético

Hipercaliemia sin respuesta al tratamiento médicoHipercaliemia sin respuesta al tratamiento médico

Acidosis grave sin respuesta al tratamiento médicoAcidosis grave sin respuesta al tratamiento médico

Necesidad de eliminar agua y electrolitos para permitir Necesidad de eliminar agua y electrolitos para permitir aporte de nutrientes y/o medicamentosaporte de nutrientes y/o medicamentos

Pericarditis urémicaPericarditis urémica



Medida Terapéutica de Urgencia: Gluconato de Ca 50 – 100 mg/kg en 5 a 10 minutos. HCO3Na o soluciones polarizantes. Admón. de Dw5 % 1 mEq/Kg de peso, mas 1 UI de insulina

regular por 4 g de glucosa. Resinas de intercambio iónico (kayexalate o resinato calcio)

Sulfonato de poliestireno de Na + PO o rectal a 1 g/Kg; HTA Disminucion del Vol. EC x diálisis

Reserpina IM 0.07 mg/kg

Alfa metil dopa oral 6 – 20 mg/kg

Pronostico : depende de la etiología de la IRA

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