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INSUFICIENCIA OVRICA

Hoy vamos a hablar sobre la

insuficiencia ovrica, vamos a ver

primero las proporciones

corporalesAs son los pacientes,

altos, con gran longitud de los miembros

inferiores con una brazada enorme,

semejante a la talla para que alcance las

proporciones eunucoides eso ocurre

cuando hay captacin de las vas

purnicas en la etapa prepuberal porque

si la captacin ocurre cuando se

soldaron todos los huesos ya es un

adolescente ya es un adulto joven por

ms que le saque los dos testculos no

desarrolla eunucoidismo.

Entonces si yo tomo esas medidas

ahora ac est abajo lo que significan

las letras (ver diapositiva). Miren lo

normal, lo de todos ustedes, ustedes son normales son otras medidas corporales.

Ac tienen brazada en relacin a la talla ese signo asi (~) en forma de s significa semejante, los normales

tienen brazada semejante a la talla, los hombres tienen la cintura escapular MAYOR que la cintura pelviana,

tpico del hombre tringulo, en cambio la mujer es al revs, la mujercita acumula grasa en las caderas (D:)

entonces la mujercita es ms ancha de caderas que en la regin escapular. Esas medidas son normales, la

talla semejante a la brazada, la longitud de ac arriba que se llama vrtex hasta la snfisis pubiana a eso se le

llama segmento superior (SS) normalmente en hombres y mujeres, los dos segmentos son semejantes,

superior e inferior. En CE/CP, mujer mayor cintura pelviana y en hombre cintura escapular. Muy bien. Al lado

derecho tienen como son las proporciones eunucoides si bien el hipogonadismo FEMENINO puede venir

desde adolescente, una joven o adulta mayor puede desarrollar hipogonadismo

Qu cosa es la menopausia? Es un hipogonadismo FISIOLGICO y a veces se llama insuficiencia ovrica

funcional pero si esto lo desarrolla la mujer desde la vida prepuberal tal vez tenga proporciones eunucoides.

Una mujer de 22 aos ya es una adulta joven pero puede tener un hipogonadismo que lo arrastra desde la

poca prepuberal, pero no le hace caso. Son altas, se dedican al vley, al bsquet se vuelven populares, pasa

desapercibido su insuficiencia ovrica. No menstra, no le interesa esta en la portada de las mejores revistas

hasta que alguien dice por qu no reglas, por qu no te crecen las mamas si ya tienes 22 aos? Si ya est

casada le dicen por qu no gestas? Ah recin. Cuntos ejemplos hayPor ejemplo, cul es la causa

primaria de AMENORREA PRIMARIA? Muchos dicen las disgenesias gonadales, otra que la habrn tenido

muchas de ustedes, la llamada amenorrea hipotalmica funcional. Esta es frecuentsima. La mujercita tiene

una elemento de alarma muy sensible que no lo tiene el hombre. La mujercita por ejemplo sufre un estrs

psicolgico u orgnico, cul es la rpta? Deja de menstruar. Ahora que algunas de ustedes van a salir jaladas

en endocrinologa :( van a tener oligomenorrea y si jalan en dos captulos van a tener amenorrea, hablan con

el rector, su amigo y aprueban y vuelven las reglas solitas. Entonces se llama funcional, no es por una lesin

orgnica. Todo lo que es funcional es REVERSIBLE. Esta es entonces una de las causas ms frecuentes de

amenorrea funcional, es de origen hipotalmico.

Otro ejemplo, muchas mujercitas se van a enfermar de algo orgnico, no s puede ser una tuberculosis,

brucelosis, etcentonces se suspenden las reglas, o hacen oligo o hacen amenorrea, tratan estas

enfermedades se recuperan, vuelve a comer vuelve a subir de peso, vuelven a reglar SIN DARLE

TRATAMIENTO HORMONAL, qu pasa en estas situaciones de estrs? El hipotlamo se bloquea, el

hipotlamo normalmente libera GnRH pero la secreta en forma de pulsos a 24h (menos en la noche) Cuando

hay problemas orgnico-psquico, baja la secrecin, toda secrecin de gonadotropinas que no sea por pulsos

genera insuficiencia ovrica, en otras partes le ponen su catter, dosan GnRH a las 6h, 10h, 12h y ven los

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pulsos, paciente con amenorrea, y ven que tienen pocos pulsos o no tiene pulsos, ah est el diagnstico:

Amenorrea psicognica, insuficiencia hipotalmica funcional. ltimo ejemplo, no han visto las gimnastas,

patinadoras sobre hielo, bailarinas de ballet, nuestras campeonas panamericanas son flaquitas, no menstran.

Ah tienen otro ejemplo de por qu se altera el hipotlamo, porque la mujer debe tener un peso determinado

de grasa, a pesar que se ha puesto en duda eso, se ve, personas que pierdan >10% peso sobre todo si es

grasa, hacen amenorrea. Esas atletas abandonan eso, se engordan y vuelven a menstruar. Esas chicas no

desarrollan proporciones eunucoides, saben por qu? Por que siguen produciendo estrgenos,

gonadotropinas pero en pequeas cantidades, a aquellas que las castran, le sacan a esa edad las gnadas si

presenta proporciones eunucoides. Qu es lo que activa el crecimiento en la mujer? Los estrgenos, si

castran ya no produce estrgenos, entonces eunucoide. En el hombre qu estimula el cartlago de

crecimiento? La testosterona.

Qu hace el ovario? El ovario est finamente

integrado con la hipfisis y el hipotlamo,

funcionalmente. Gracias a que recibe seal de all

arriba pero yo puedo tener un sndrome de

insuficiencia ovrica, pero no me dice donde est la

lesin. Una mujer puede tener la lesin en la

hipfisis, el hipotlamo o en el mismo ovario.

Entonces primero cmo se manifiesta? Con oligo,

amenorrea, cualquier trastorno en la menstruacin

(le hace bullying a una chica diciendo que no chatee)

Cul es el gran peligro de tener amenorrea de

adolescentes y adulto joven? LA OSTEOPOROSIS

irreversible, la edad de mayor mineralizacin sea

entre 25-30 aos ese quinterio cuidado y si ustedes

llegan con osteoporosis en ese quinterio varias

cosas van a suceder, porque recuerden a partir de

los 30 comienza a bajar la produccin.

No dejen dejar pasar amenorrea u oligoamenorrea.

Ya tengo el sndrome, cualquiera que ustedes

quieran, pueden agregarse algunas cositas pero tienen que poner trastornos menstruales, que puede traer

consigo infertilidad, androgenismo, galactorrea. Bueno cualquiera oligomenorrea, amenorrea, polimenorrea,

etc. Hacen el diagnstico de insuficiencia ovrica, cul es la causa? Primero, si tiene 12,14,16 aos es

prepuberal, pero si tiene 20 aos puede ser postpuberal y prepuberal, como yo reconozco? Por las

proporciones eunonocides. Llega y dice doctor nunca he menstruado: prepuberal. Midan y van a salir algunas

de ellas positivo. Pero lo ms importante es que estos ovarios no han funcionado en poca prepuberal, no han

producido estrgenos, no van a presentar los caracteres sexuales secundarios y tampoco desarrollan los

primarios. Una mujer puee tener mamas pequeas por si acaso, no vayan a decir tiene insuficiencia ovrica,

lo que manda es el pezn y la areola normales, ese es el signo que manda que hay estrgenos normales, asi

que no hagan diagnstico por ectoscopa (XD).

Luego si es prepuberal, lo ms frecuente es que nunca haya menstruado; sobre la talla, es variable, hay

eunucoinismo si, pero tambin puede haber talla baja, las diferencias gonadales, son chiquitas, no crecen

porque la talla est genticamente alterado, no crecen, y encima la 3ra parte est asociada a un hipotiroidismo,

peor no crecen. Si es postpuberal, es una mujer que ya menstru o inclusive ya tiene hijos, que hacen?

Desarrollan un sndrome que se llama amenorrea secundaria. Qu pasa con los caracteres sexuales? No

desaparecen, involucionan, se pierde el tejido mamario, puede ser de tamao normal pero es pura grasa, el

pezn se achica, la areola se decolora, disminuyen los folculos alrededor de la areola, todo involuciona no

desaparece. El vello pubiano puede caer un poco pero ah est, ya no es trinagular est tan ralito que no

parece que est ah. Tambin cursa con infertilidad y algunas con androgenizacin. Ah est la 2da causa ms

frecuente de amenorrea: SINDROME DE OVARIO POLIQUSTICO. Pero cualquier causa de androgenizacin

puede producir quistes en los ovarios y disfuncin ovrica, si tiene un tumor productor de estrgenos puede

producir insuficiencia ovrica.

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Etiologa. Ya tienen el diagnstico ahora tienen que buscar la

causa. La causa puede estar en el ovario, en la hipfisis o en el

hipotlamo. PRIMARIA, quiere decir que la causa est en el

ovario, a la cabeza estn disgenesia gonadal, pero cada vez estn

ms frecuentes las enfermedades autoinmunes, ooforitis quiere

decir inflamacin del ovario autoinmune, tambin est cada vez

ms frecuente la insuficiencia ovrica prematura o menopausia

prematura, el otro es raro (Sindrome de resistencia a las Gn) y

Sindrome de ovario poliqustico, lo he puesto en primaria porque

ah est la lesin, no se conoce la causa en s.

Y en secundaria ah est, cuando la lesin es

hipotlamo-hipofisiaria. Las llamadas funcionales

y orgnicas. Cules son las funcionales?

Estrs, desnutricin, endocrinopatas, post

anticonceptivos orales, cirrosis, ERC. Las

orgnicas: necrosis (Sheehan), tumores

hipofisiarios, hipofisitis autoinmune que tambin

est aumentando, deficiencia de Gn, si tiene

anosmia es Sd. De Kallmann (miren como se

escribe, si escriben con una sola n est mal).

Cmo hago el dx.? Una prueba sencillsima que

ustedes pueden hacer: administrar progesterona,

va oral o por inyeccin durante 8 das, espera si

pierda sangre, positiva si pierde sangre, si no pierde

negativa. Una mujer normal, para que pierda sangre

en la menstruacin tiene que hiperplasiar su

endometrio, eso pasa en la fase proliferativa e indica

aumento de progesterona para vascularizar su

endometrio proliferado y si no gesta, genticamente

se determina que se desprenda ese endometrio

vascularizado. Si no hay buena produccin de

estrgenos, no prolifera el endometrio, as haya

progesterona no hay endometrio no hay que

vascularizar. Si pierde sangre quiere decir que tiene

endometrio vascularizado y si tiene endometrio

vascularizado quiere decir que tiene estrgenos, por lo tanto el trastorno es funcional. Si no menstra, le repito

otra vez y si nuevamente no funciona digo Prueba de la progesterona negativo y busco estas cosas que estn

a la derecha (ver etiologas secundarias: causas orgnicas)

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Sale positiva la prueba, menstra si hay prdida

de sangre por deprivacin no por menstruacin ah

si le pido LH, FSH tambin, si tiene plata pido las

dos, la LH puede salir elevado o normal/bajo, ah

tienen los diagnsticos. El SOP es la nica

enfermedad que cursa con LH ELEVADO en forma

absoluta o relativa (en relacin al FSH), lo normal

es el doble de LH sobre FSH (lo normal, estoy

exagerando) pero cuando hay aumento de LH

relativo quiere decir que hay 3 veces ms cantidad

que FSH. Por ejemplo LH = 12, FSH = 2 los dos

son rangos normales pero la relacin no, lo normal

de las Gn es de 5 -12, y tienen LH = 11, FSH = 5,

los dos son normales pero si dividen sale alto

relativo y otro que tiene 25-30 de LH con 5 de FSH,

eso sugiere SOP. Si la LH sale normal o bajo, pero

eso no significa que el paciente est normal, un

paciente con amenorrea, con progesterona positiva, y sale normal el LH entonces ah est el problema en el

eje de arriba, porque si hubiera un problema en el ovario, lo normal es que se eleven las gonadotropinas.

Entonces el hecho que est normal quiere decir que la falla no est en el ovario sino arriba. Cules son las

causas? Las funcionales, se repite el cuadro de ac (ver etiologas secundarias: causas funcionales).

Qu pasa si la PP sale negativa?, no hay, se pide FSH otra

vez, si sale normal o bajo arriba est el problema, si sale

elevado entonces la causa es en el ovario. Ejemplo, mujer

de 22 aos consulta por amenorrea de 6 meses de

evolucin, no hay signos de androgenizacin, caracteres

sexuales presentes en el rango de normalidad, se le da

progesterona y pierde sangre, vamos a medir el

LHCualquier lesin del ovario cruza con

GONADOTROPINA altas, si viene una mujer con Gn

normales quiere decir que la lesin est arriba, si sale bajo

mejor todava ms arriba est la lesin. Amenorrea significa

que el ovario no funciona, sale altas ah est el problema,

sale normal o bajas arriba est el problema

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En otras partes no le piden progesterona de frente, sino hacen el dosaje de tirotropina (TSH) y prolactina (PRL).

Una paciente viene por amenorrea secundaria o primaria, miden TSH y PRL pero PRIMERO DESCARTAR

EMBARAZO, asi la paciente niegue RS, no le hagan caso, a la ginecloga hay que pedirle, si se niega no la

atiendan, porque si hacen cualquier procedimiento y provocan aborto, los padres, la madre que no saba, la

pareja les hace juicio, no le hagan caso, muchas parejas niegan al comienzo despus ya no

niegan.Descartan eso ah recin dosan TSH y PRL, si salen normales, ah recin pido la PP, si sale PRL

normal pero el TSH elevado, la causa de la amenorrea es disfuncin tiroidea, si sale al revs la causa es un

tumor o es secundaria, se dice (aunque no es muy cierto) que cuando la PRL > 100 casi el 99% tiene un tumor,

< 100 solo un 20-30% es tumor, nosotros tomamos 60 de PRL, 60 o menos ya no es tumor. Sencillsimo para

determinar la causa de la amenorrea.

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En otros pases usan esto, tiene o no tiene caracteres secundarios? Fundamental. SI tiene, le piden Gn, salen

altas, problema primario, salen bajas, el problema est arriba. Si no tiene, es un problema ms, si tiene

amenorrea primaria sin desarrollo de caracteres sexuales esto es una hipoadreno prepuberal, esto pudo haber

comenzado desde la vida intrauterina y de ah uno dice, tiene tero? Muy bien avanzamos, supongamos que

tiene tero, entonces hay obstruccin de las trompas, obstruccin del tero obstruccin de la vagina, si fuera

una chica de 12 aos que recin ha comenzado su pubertad y ha desarrollado caracteres sexuales pero no

sangra, lo primero que pienso es que no tiene tero, Sindrome de pero si no hay eso, el himen est inperforado,

no sale la sangre, la chica tendr unos clicos tremendos. Otra chica 13 aos, no menstra, tiene caracteres

sexuales, tiene tero, no est inperforado, dnde est el problema? Tiene tero, no tiene sangre, uno puede

decir APLASIA ENDOMETRIAL, pero ya eso me recuerda a un alumno, le pregunto por qu tendr

insuficiencia heptica? Porque tiene agenesia heptica, ya tampoco se pasen (XD) o sea todo lo vea por

agenesia, entonces aplasia endometrial, saben cul es la causa de eso? Tuberculosis, un aborto mal hecho

con mala higiene ha provocado endometritis y no se han soldado las paredes, esas son dos causas de

amenorrea primaria, tambin puede ser secundaria, si hay caracteres secundarias, otra causa, insuficiencia

del cuerpo lteo, no se produce progesterona no hay que vascularice, que sangre va a perder; principal causa

de insuficiencia del cuerpo lteo: HIPERPROLACTINEMIA, aparte de causas idiopticas, supongamos que

haya cuerpo lteo pero es insuficiente o como le dicen deficiente. Causa de infertilidad: vulos mal hechos,

hasta eso han encontrado, es decir ovula pero no gesta, examinan el vulo pero no gesta, asi es ms o menos.

(la siguiente parte le toca a Valya)