I.- TITULOLos factores asociados y la insuficiencia de cido flico en las madres de losnios de 0 a 14 aos con Espina bfida registrados en el rea de Neurociruga del Instituto Nacional De Salud del Nio de Enero a Mayo del 2015.

II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAEste trabajo se ha elaborado con el fin de ampliar los conocimientos para la atencin mdica a la mujer en edad reproductiva, se ha realizado una investigacin estadstica, en la que se tratan los fundamentos cientficos que demuestran la importancia del uso de esta vitamina en la prevencin de problemas congnitos como los defectos del tubo neural (DTN), y otras anomalas asociadas al dficit de este compuesto vitamnico. Pretendemos aportar informacin a las familias para que puedan prevenir lo que se llama espina bfida a causa de la deficiencia del consumo del cido flico o el desconocimiento del tema. Para ello nos hicimos las siguientes interrogantes: Tienen orientacin y conocimiento sobre la importancia del consumo de cido flico antes y durante el primer trimestre de gestacin? Cules son los factores asociados que causan la espina bfida en los nios de 0 a 14 aos registrados en el rea de neurociruga de INSN, de los meses de enero a mayo?

III.- JUSTIFICACINHacemos este trabajo para determinar el nmero de personas afectadas debido a no haber consumido cido flico durante el periodo de gestacin.Se ha demostrado a travs de evidencia cientfica, que si la mujer consume cido flico en dosis adecuadas durante al menos tres meses antes de la concepcin, el riesgo de que un beb sea afectado por estas malformaciones como espina bfida, defectos del sistema nervioso central, as como cardiopatas congnitas, labio leporino, reducciones de extremidades, y otrosdefectos congnitos disminuyendo hasta en un 75%. En el Per, se determinla incidencia de nios con defecto de tubo neural en una muestra de 93863 recin nacidos, encontrndose 128 bebes nacidos con defectos de tubo neural de madres entre las edad desde 14 y 44 aos. Pero no existen estudios que determinen la magnitud del defectos de tubo neural en los recin nacidos; en tal sentido nace la necesidad de investigar los conocimientos de las madres gestantes sobre los cuidados prenatales que requiere el embrin para prevenir los defectos de tubo neural y su relacin con la frecuencia de los casos que se presentan; ya que la mayor parte de embarazadas empiezan con sus cuidados prenatales en el momento en que el tubo neural yaest formado(despus del da 26 de gestacin) debidoa que consultan por primera vez despus de la 4 semana de embarazo.Por ello este informe es para brindar informacin a las personas y a las instituciones encargadas de dar apoyo a la poblacin ms necesitada, y as ayuden a que menos personas sean las afectadas (espina bfida) a causa de no consumir cido flico durante su embarazo.

IV.- MARCO TEORICO4.1 Concepto Espina BfidaEl cido flico es una vitamina hidrosoluble, cuya funcin ms importante es servir como coenzima en diferentes vas metablicas. Esta vitamina tiene un papel relevante durante el embarazo, al ser responsable del aumento de la sntesis de cidos nucledos, debido al incremento en sus demandas en respuesta al rpido crecimiento de tejidos, por el crecimiento uterino, el desarrollo de la placenta, la expansin del volumen sanguneo y el crecimiento fetal. Su deficiencia causa defectos del tubo neural, tales como: espina bfida, anencefalia, encefalocele y sirenomelia, siendo para Per, la prevalencia de espina bfida de 0,5 a 2 por mil nacidos vivos.Laespina bfidaes unadeformacincongnita en la que existe un cierre incompleto del tubo neural al final del primer mes de vida embrionaria y posteriormente, el cierre incompleto de las ltimas vrtebras. Siendo su principal causa la deficiencia decido flicoen la madre durante los meses previos al embarazo y en los tres meses siguientes, aunque existe un 5% de los casos cuya causa es desconocida. Ya hoy en da se ha comprobado que la espina bfida no tiene un componente hereditario. Lo que se heredara sera la dificultad de la madre para procesar el cido flico, lo que ocurre en muy pocos casos. Ya que el dficit de cido flico puede deberse tanto a factores genticos como ambientales.

4.2 Cuidado prenatalLos cuidados prenatales deben comenzar en el momento en que se decide tener un hijo. El control prenatal segn Castao es el conjunto de acciones y actividades que se realizan en la mujer embarazada con el objetivo de lograr una buena salud materna, el desarrollo normal del feto y la obtencin de un recin nacido en ptimas condiciones desde el punto de vista fsico, mental y emocional.(1)4.3 Caractersticas del control prenatal Rivera expresa que el control prenatal debe garantizar resultados favorables para la salud materno-fetal, es necesario que cumpla con cuatro requisitos bsicos: precoz, peridico, completo y de amplia cobertura. (2)Precoz: Debe iniciarse en el primer trimestre del embarazo, en cuanto se haya diagnosticado el embarazo para establecer sin temor a dudas la fecha probable de parto y las semanas de gestacin, para posibilitar las acciones de prevencin y promocin de la salud y detectar factores de riesgo. Peridico o continuo: Para favorecer el seguimiento de la salud materna y fetal, es necesario que la mujer asista a sus consultas programadas de manera peridica. La continuidad en las consultas prenatales permitir efectuar acciones de promocin a la salud y de educacin para el nacimiento. Tambin favorecer la identificacin oportuna de factores de riesgo y el seguimiento de problemas de salud materna o fetal que se hayan identificado, as como el efecto de los tratamientos establecidos para recuperar su tratamiento.

Completo o integral: Las consultas prenatales deben ser completas en contenidos de evaluacin del estado general de la mujer, de la evolucin del embarazo y de los controles e intervenciones requeridos segn edad gestacional. Extenso o de amplia cobertura: Slo en la medida en que el porcentaje de poblacin controlada sea alto, se podra disminuir las tasas de morbimortalidad materna y perinatal.4.4 Defectos del tubo neural en el desarrollo embrionarioEmbriologa Los defectos del cierre del tubo neural se producen durante el desarrollo del embrin. Segn la Direccin General de Epidemiologa el sistema nervioso central (SNC) humano se desarrolla a partir de una zona engrosada del ectodermo embrionario, llamada placa neural que aparece alrededor de los 18 das de gestacin, en el periodo de embrin trilaminar, como respuesta a la induccin por parte de la notocorda y del ectodermo circundante. (3)El desarrollo anormal del encfalo no es raro debido a la complejidad de su historia embriolgica y puede ser el resultado de alteraciones en la morfognesis o en la histognesis del SNC, secundarias a estmulos genticos y/o ambientales. La mayor parte de las malformaciones congnitas del encfalo resultan del cierre defectuoso del neuroporo rostral y afectan a los tejidos que descansan sobre esa zona: meninges, crneo y cuero cabelludo.La mayor parte de las malformaciones congnitas de la mdula espinal se producen a consecuencia de defectos del cierre del neuroporo caudal hacia el final de la cuarta semana de desarrollo. Varios DTN involucran tambin a los tejidos que descansan sobre la mdula (meninges, arcos vertebrales, msculos dorsales y piel).4.5 Tipos de defectos en el cierre tubo neural Los defectos del tubo neural pueden producir alteraciones en dos niveles: en el cerebro (craneoenceflicos) y en la columna vertebral (raquimedulares).

Espina bfida: Defecto de cierre de las vrtebras, normalmente en su arco posterior.Ocultaes la forma ms leve y ms comn. Con oculta una o ms vrtebras (los huesos que conforman la columna vertebral) no estn adecuadamente formados. El nombre oculta, significa encubierto, significa que la malformacin o la apertura de la columna vertebral, est cubierto por una capa de piel. Esta forma de espina bfida por lo general no causa incapacidad o sntomas.

Los defectos del tubo neural cerradoson el segundo tipo de espina bfida. Esta forma consiste de un grupo de defectos en la columna en la que la mdula espinal est marcada por una malformacin de la grasa, el hueso o las membranas. En algunos pacientes hay pocos o ningn sntoma, pero en otros la malformacin causa parlisis parcial con problemas urinarios e intestinales.

En el tercer tipo,meningocele, las meninges (cubiertas de proteccin alrededor de la columna vertebral) empujan hacia fuera de la abertura de la columna vertebral, y pueden o no pueden estar cubiertos por una capa de la piel. Algunos pacientes con meningocele pueden tener pocos o ningn sntoma. Otros pueden tener sntomas que son similares a los defectos del tubo neural cerrado.

Elmielomeningocele, la cuarta forma, es la ms grave. Esto ocurre cuando la mdula espinal se muestra a travs de la abertura en la columna vertebral resultado en parcial o completo parlisis de las partes del cuerpo por debajo de la abertura de la columna vertebral. La parlisis puede ser tan grave que el paciente con este tipo de espina bfida es incapaz de caminar y puede tener urinaria y disfuncin intestinal.

4.6 Factores asociados Actualmente se piensa que el origen de estos procesos no es nico sino que intervendran varios factores al mismo tiempo. En general, no se conoce concretamente una causa exacta pero se sabe que determinados factores genticos, nutricionales y ambientales estn directamente relacionados con la aparicin de este tipo de anomala. (4)Factor nutricional.- Aunque los defectos del tubo neural son producidos por la accin de mltiples causas, se ha podido demostrar por varios estudios que la deficiencia del cido flico durante la etapa previa a la concepcin se relaciona con un aumento de frecuencia de estos defectos. As, se ha estudiado que la administracin de folatos a las mujeres antes de que se inicie la gestacin, disminuye hasta un 70% el riesgo de espina bfida. Por este motivo, los servicios sanitarios recomiendan que todas las mujeres embarazadas en edad de procreacin que deseen concebir hijos consuman una dosis diaria de 400 microgramos de cido flico para disminuir las posibilidades de tener un hijo con este tipo de anomala del tubo neural. Los folatos tienen como funcin principal la produccin de los elementos necesarios para la formacin de las clulas y tejidos, como el ADN, el ARN y sustancias como la metionina. Durante las primeras etapas del desarrollo embrionario, la formacin de estos elementos est muy incrementada y, por consiguiente, las necesidades de folatos de la madre son mayores. Si no hay suficiente cido flico en el organismo materno, las clulas del futuro beb que se estn multiplicando no fabricaran suficiente ADN y se produciran anomalas en el desarrollo del embrin. El dficit de folatos puede deberse a varias causas: porque no se ingieren suficientes en la dieta, por alcoholismo o incluso por ciertas enfermedades intestinales que impiden su absorcin.Factores ambientales.- Diversas causas de origen ambiental se encuentran relacionadas con los defectos del tubo neural. De esta forma, la exposicin de la madre a los rayos X durante el embarazo incrementa el riesgo de malformaciones, especialmente anomalas del tubo neural. Algunos frmacos empleados en el tratamiento de la epilepsia, como el cido valproico, tambin se han relacionado con este riesgo especfico. Se ha demostrado que el empleo de este frmaco durante los primeros meses del embarazo produce defectos del tubo neural en el 1-2% de los casos. Otros medicamentos asociados son: algunos de los empleados en el tratamiento para la psoriasis y el acn (etetrinato), ciertos tratamientos psiquitricos y algunos medicamentos hormonales.Factores genticos.- La gran mayora de los bebes con espina bfida no tienen antecedentes familiares de esa enfermedad. Sin embargo, se ha demostrado que los hijos o hermanos de estos nios tendran mayor riesgo de padecer dicha malformacin en comparacin con el resto de la poblacin. Si una mujer ya ha tenido un hijo con un defecto del tubo neural, el riesgo de que tenga otro hijo con dicho defecto es de un 5%. Tambin desde el punto de vista gentico, algunos de estos defectos congnitos se relacionan con anomalas cromosmicas y sndromes genticos donde se manifestaran junto con otro tipo de sntomas y malformaciones.Factores embriofetales.- Ciertas circunstancias patolgicas que afectan al beb pueden ser favorecedoras para que ocurran este tipo de anomalas congnitas. De este modo, se han relacionado algunas infecciones durante la etapa intrauterina como la toxoplasmosis o la rubola, la gripe materna durante el primer trimestre y la asfixia del recin nacido en el momento del parto.4.7 PrevencinHoy en da es recomendacin casi universal la administracin diaria de suplementos de cido flico desde por lo menos un mes antes de la concepcin. Se estima que una dieta normal en una mujer adulta aportara un promedio de 200 microgramos de folatos por da, frente a los 400 que se necesitan en el embarazo. Aunque se aumentara el consumo de alimentos ricos en folatos (frutas, hortalizas verdes y cereales), es muy difcil alcanzar los niveles adecuados para la gestante. Por este motivo, el aporte de cido flico se hace mediante suplementos vitamnicos que se aaden a la dieta normal. El mecanismo por el cual los folatos reduciran el riesgo de defectos del tubo neural no es conocido con seguridad.Entre las recomendaciones preventivas para este tipo de malformaciones, es especialmente importante que la mujer reciba la informacin adecuada sobre el riesgo de este tipo de problemas, siendo advertida que en cuanto planifique un embarazo acuda cuanto antes a su mdico de atencin primaria.4.8 Diagnstico prenatal Ramn menciona que actualmente se cuenta con varios tipos de exmenes prenatales con los que se pueden identificar caractersticas morfolgicas y funcionales del feto antes del nacimiento. En algunos casos con el diagnstico prenatal de espina bfida o hidrocefalia, los padres pueden tomar decisiones acerca del curso del embarazo o del tratamiento intrauterino, como es posible en pases desarrollados. (5)Entre las pruebas y exmenes diagnsticos estn:Prueba de alfafetoproteina srica materna (MSAFP).- Este anlisis de sangre materna se realiza entre las semanas 14 y 19 del embarazo. Detecta los embarazos con un riesgo superior a la media de espina bfida u otros defectos del tubo neural, adems de otros defectos de nacimiento, incluido el sndrome de Down.Ecografa de alta resolucin.- Despus de la semana 20 se realiza el diagnstico en el 80% de los fetos con disrafismo abierto.Ultrasonido para la translucencianucal.- La deteccin por translucencianucal se vale de una prueba de ultrasonido para evaluar el rea por detrs del cuello del feto, en busca de aumento de lquido o engrosamiento.Resonancia magntica.- Es el examen de diagnstico ideal, permite ver la presencia de medula anclada, tamao y caractersticas de la lesin. Tambin es til en caso de sospecha de disrafismo oculto.Estudio citogentico.- En algunos pacientes el DTN corresponde a manifestaciones de alteraciones cromosmicas, como trisoma 18, que deben ser evidenciadas en el perodo prenatal y evitar acciones innecesarias al momento del nacimiento; es fundamental adems para las parejas estar informados del pronstico real.Amniocentesis.- Un procedimiento en el cual se usa una aguja para extraer una pequea cantidad de lquido amnitico y clulas del saco que rodea al feto para examinarlas.

V. RESULTADOSSegn la encuesta realizada a las madres d los nios con espina bfida. Los resultados obtenidos son:

CONCLUSIONES:Uno de cada 800 bebs corre el riesgo de nacer con espina bfida, 300.000 cada ao. Hay factores que incrementan el riesgo, pero tambin es una malformacin que puede prevenirse en el 70% de los casos. Si se trata, las expectativas de vida son las normales; pero si no, slo el 28% de los casos supera los 7 aos de vida.Se tuvo como resultados de la encuesta lo siguiente: 1. Hay 19 pacientes con mielomeningocele en el Instituto Nacional De Salud del Nio.2. Hay 4 pacientes con lipomiolomeningocele en el Instituto Nacional De Salud del Nio.3. Hay 3 pacientes con medula anclada en el Instituto Nacional De Salud del Nio.4. Hay 2 pacientes con meningocele en el Instituto Nacional De Salud del Nio. Todos ellos son de los distintos departamentos del Per, registrados en los meses de enero a mayo. Son pacientes que sus madres tuvieron deficiencia de cido flico durante su gestacin. Por causas como desconocimiento del tema y falta econmica.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Centros para el control y la prevencin de enfermedades (CDC) [en lnea]. Gobierno USA.. Prevencin de defectos del tubo neural. [Actualizado 11 de abril de 2011; accesado 28 de octubre de 2013] Disponible en: http://www.cdc.gov/spanish/especialesCDC/AcidoFolicoFortificacion2. RIVERA MONTIEL A. Control prenatal. Materiales de apoyo para el aprendizaje Mxico: Universidad Nacional Autnoma de Mxico; 2008 [accesado 28 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.eneo.unam.mx/servicios educativos/materialesdeapoyo/obstetricia1/TEMAS/CONPRENA.pdf3. Direccin General Adjunta de Epidemiologa. Manual de procedimientos estandarizados para la vigilancia epidemiolgica de los defectos del tubo neural. Mxico: IEPSA; 2008 [accesado 28 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/vig_epid_manua les/09_2012_Manual_DefTuboNeural_vFinal27sep12.pdf4. NATALBEN SUPRA [en lnea]. Grupo Italfarmaco. En el embarazo. Malformaciones congnitas: frecuencia defectos del tubo neural. [Actualizado 28 de octubre de 2013; accesado 28 de octubre de 2013].Disponible en: http://www.natalben.com/malformaciones-congenitas-en-el-embarazo/frecuencia-defectos-tubo-neural5. RAMN CARVAJAL. El nio con espina bfida y su familia: el reto para el cuidado de enfermera [monografa en internet]. Universidad de Antioquia, Medellin, 2005 [accesado 28 de octubre de 2013]. Disponible en: http://tesis.udea.edu.co/dspace/bitstream/10495/164/1/NinoEspinaBifidaRetoCuidado.pdf

ANEXOEncuesta realizada a las madres de los nios con espina bfida

EdadProcedencia OcupacinenfermedadmedicacinControl durante el embarazoConsumo de cido flico

17aosCallaoSu casaningunaparacetamolNo hasta los 5 mesesno

34aTingo MaraAgriculturaningunoNo recuerdanono

23ancashAgriculturaningunonosino

16aSullana Su casaningunonoSi Si , a los 2m de gestacin

36aS.J.M.Centro de fotocopiadoraningunonosiSi,desde 1ermes

20aS.M.P.Estudiante ningunoanticonceptivosisi

32aV.M.T.Ventas(ferretera)ningunonosiNo tolerancia

38aHuarasagriculturaningunononono

19aJanagriculturaningunonono hasta el 4to mes de gestacinno

16aosPiuraSu casaningunoPastilla de emergencianono

27aosV. El Salvadorningunoningunasisi

24aosPunoganaderaningunoningunaNo no

32aosHuancayoSu casaningunoPara resfrosSi al 6to mesno

36aos CajamarcaAgricultura y ganaderaningunoningunoSi no

17 aosTingo maraSu casaningunoningunonono

21anosHunucoSu casaningunoningunosino

18aosBaguaSu casaningunoningunonono

38aosChimboteSu casaPresin altasisi

24aosMoyobambaSu casaningunoningunosino

31aosHunucoagriculturaningunoningunosino

32aos ChiclayoSu casaninguno ningunoSi no

39aosArequipa Su casaningunoanticonceptivosisi

34aoscuscoagriculturaningunoningunonono

17 aos MoyobambaSu casaningunoningunonono

21aosVentanillaTaller de costuraningunoningunoSi si

16aosChimboteSu casaningunoningunosino

17aosUcayaliSu casaningunoningunoNo no

26aosPiuraSu casaningunoningunosi no

Datos de los pacientes registrados en Neurociruga del INSN de enero a mayo del 2015:Nombre Edad Diagnostico ProcedenciaEneroBravo Alcntara Isabela 1 mes lipomielomeningoceleCallaoDaz Esperanza Dalia 10 meses mielomeningocele Tingo maraCiriaco Milla Estefany 3meses mielomeningoceleAncashSegura Huamn Garca1mes mielomeningoceleSullanaAntaihuaAsto Nayhelli 10 aos medula anclada S.J.L.Salcedo Escobar Matas 10meses lipomielomeningoceleS.M.P

Febrero.

Pacheco Cruzado Jorge 7aos medula anclada V.M.THuamn Ortiz Mara 15 das mielomeningoceleHuaraz Bermdez Alegre Sergio 2aos meningocele JanBalden Suarez Ariana 1 mes mielomeningocele Piura Llanto Huamn Sergio 2meses lipomielomeningoceleV. El SalvadorRivera Tunyar ngela 1mes mielomeningocele Puno

MarzoLlanos Zapata Estefany2meses lipomiolomeningocele HuancayoCondori Lpez Anthony 1mes mielomeningoceleCajamarcaSnchez Gonzales Sara 2meses mielomeningoceleTingo Mara Paredes Valverde Millet1mes meningocele HunucoHuachaca Huamn Esperanza 1mes mielomeningoceleBagua Agurto Paredes Vicente 1a 4m mielomeningoceleChimboteAbrilVargas Estela Joel 5dias mielomeningoceleMoyobambaSaldaa Suarez Dora 3m mielomeningocele HunucoCaldern UsquianoAlexanderson1m 6dias mielomeningocele ChiclayoGarca Huaynate Almendra 15dias mielomeningoceleArequipaSalas Layme Juan10aos medula anclada Cusco

MayoRivera Alvares Estefany 28dias mielomeningoceleMoyobambaRipalda Lopera Thiago5dias mielomeningoceleVentanillaFranco Aranda Ruth3m mielomeningoceleChimboteIshuizaForaquitaGianella20dias mielomeningoceleUcayaliVite Castro Tiago5dias mielomeningocele Piura