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Insuficiencia cardiaca (.continuacin) Manolo Jimnez Navarro & Marisa Crespo Leiro Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga Hospital Universitario A Corua, La Corua UPDATE CARDIOLOGIA Fuengirola 2009

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Ensayos clnicos GISSI-HF: Rosuvastatina en IC BEAUTIFUL: Ivabradina en disfuncin VI isqumica GISSI-PUFA: n-3-PUFA en IC Sndrome cardio-renal Trasplante cardiaco Lo ms relevante en IC y TC 2008 (Parte II)

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Estatinas en IC evidencias de beneficio (?) Propiedades antiaterognicas Mejoran la funcin endotelial y estabilizan la placa Reducir el riesgo de eventos coronarios Propiedades independientes de accin hipolipemiante: actividad proinflamatoria citokinas Neoangiogenesis receptor angiotensina 1 Modulacin SN autnomo

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Objetivo Primario Criterios Inclusin Seguim.Resultados CORONA* (n= 5011) Rosuvastatina 10 mg vs placebo Combinado: Mortalidad global, mortalidad CV o eventos coronarios no fatales NYHA II-IV FE 40 FE 35 (II) Isquemia 33 meses (2,7 aos) Obj. 1ario: No efecto Menos hospitalizaciones IC Menos eventos isqumicos no fatales (post-hoc) Ensayos clnicos con estatinas en IC (CORONA Y GISSI-HF) * NEJM 2007; 357: 2248-61; ** GISSI-HF Lancet 2008 Aug 31

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Objetivo Primario Criterios Inclusin Seguim.Resultados CORONA* (n= 5011) Rosuvastatina 10 mg vs placebo Combinado: Mortalidad global, mortalidad CV o eventos coronarios no fatales NYHA II-IV FE 40 FE 35 (II) Isquemia 33 meses (2,7 aos) Obj. 1ario: No efecto Menos hospitalizaciones IC Menos eventos isqumicos no fatales (post-hoc) GISSI-HF** (n= 4574) Rosuvastatina 10 mg vs placebo Tiempo hasta muerte o hospitalizacin NYHA II-IV3,9 aos Obj. 1ario: No efecto Hospitalizaciones: No efecto Ensayos clnicos con estatinas en IC * NEJM 2007; 357: 2248-61; ** GISSI-HF Lancet 2008 Aug 31

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Mortalidad total u hospitalizacin CV Mortalidad total GISSI-HF: Rosuvastatina vs Placebo No diferencias

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Estatinas en IC Aunque las estatinas son eficaces para reducir el colesterol LDL, son bien toleradas y razonablemente seguras. No producen mejora en los pacientes con IC

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Lancet 2008, Aug 29 Los n-3 cidos grasos poliinsaturados (n-3 PUFA) pueden ejercer efectos beneficiosos CV. Inclusin: IC II-III (cualquier etiologa y FE) N-3 PUFA 1 gramo/da vs placebo N= 3.494 (PUFA) / 3.481 (placebo) Seguimiento: 3,9 aos Objetivo 1ario: Tiempo hasta muerte o tiempo hasta hospitalizacin CV.

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Mortalidad (cualquier causa) u hospitalizacin CV N-3-PUFA en IC 955 (27%) PUFA vs 1014 (29%) placebo HR 0,91 (IC 95,5%: 0,83-0,99) p=0,041 1981 (57%) PUFA vs 2053 (59%) placebo HR 0,92 (IC 99%: 0,84-0,99) p=0,009

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Acidos grasos omega-3 e IC Fonarow, Lancet 2008

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Ivabradina: Bloqueador selectivo de la corriente If del ndulo sinusal Reduccin de la FC (en ritmo sinusal) No afecta la presin arterial, contractilidad, conduccin intracardiaca o repolarizacin ventricular Efectos antiisqumicos (Tardif et al. EHJ 2005; 26: 2529-36) BEAUTIFUL: Estudio de eficacia de aadir ivabradina al tto estndar de IC (con el fin de reducir la FC), para reducir morbi-mortalidad CV. Doble ciego: ivabradina 5 mg 2 veces dia vs placebo. Aumento a 7 mg 2 veces da en 2 semanas, si FC > 60 lpm

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Objetivo primario: Combinado de Muerte CV, Hospitalizacin por IAM y hospitalizacin por debut o empeoramiento IC Objetivos secundarios: 1. Mortalidad total 2. Muerte cardiaca 3. Muerte CV 4.Ingresos por IAM o angor inestable 5. Revascularizacin coronaria. Anlisis en grupo pre-especificado con FC > 70 lpm

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Edad: 55 aos (> 18 si diabticos) Enfermedad coronaria (IAM, revascularizacin o enf. angiografica) FEVI < 40% y DTDVI 56 mm Ritmo sinusal FC en reposo 60 lpm S sntomas angina o IC, estables al menos 3 meses Haber recibido tto de IC al menos 1 mes. Criterios de inclusin

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Tratamiento farmacolgico en estudio BEAUTIFUL

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Reduccin de la Frecuencia cardiaca en estudio BEAUTIFUL Poblacin total Subgrupo FC 70 lpm A 12 meses, ivabradina redujo la FC en torno a 6 lpm

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Objetivo 1ario: Combinado: Muerte CV, hospitalizacin IAM, hospitalizacin IC, Estudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo (CAD y Disfuncin VI) No diferencias

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Objetivo 1ario: Anlisis por subgrupos No diferencias Estudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo (CAD y Disfuncin VI)

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Objetivos secundarios En subgrupo FC > 70 lpm Hospitalizacin por IAM Hospitalizacin por IAM o angor inestable Revascularizacin Estudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo

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Seguridad de Ivabradina Ivabradina: Frmaco bien tolerado 87% de pacientes (ivabradina y BB) Slo 5% de retiradas por bradicardia Sntomas visuales muy poco frecuentes (0,5%) No diferencia entre efectos adversos comparado con placebo

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Hiptesis: la FC elevada es un marcador de morbi-mortalidad CV Subanlisis estudio BEAUTIFUL, brazo placebo FC en reposo 70 lpm vs < 70 lpm Muerte CV Hospitalizacin IC Hospitalizacin por IAM Revascularizacin coronaria

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Frecuencia cardiaca: factor pronstico en enfermedad coronaria y disfuncin sistlica VI Muerte CVHospitalizacin CV Hospitalizacin IAM Revascularizacin

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Frecuencia cardiaca, factor pronstico en enfermedad coronaria y disfuncin sistlica VI Muerte CV Hospitalizacin IC Hospitalizacin IAM Revascularizacin

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JACC 2008; 52: 1527-39 Disfuncin renal secundaria a cardiopata? Disfuncin cardiaca y/o circulatoria secundaria a disfuncin renal? 5 tipos de SCR. Segn rgano de inicio y progresin

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S. Cardio-Renal Tipo 1. SCR Agudo Disfuncin cardiaca aguda Dao renal agudo

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S. Cardio-Renal Tipo 2. SCR Crnico Disfuncin cardiaca crnicas (ej. IC) Dao renal crnico progresivo

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S. Cardio-Renal Tipo 3. S. renocardiaco agudo Disfuncin Aguda Primaria renal (ej. isquemia, GN) Disfuncin cardiaca aguda

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S. Cardio-Renal Tipo 4. S. renocardiaco crnico Disfuncin crnica Primaria Renal Disfuncin cardiaca progresiva VFG Severidad dao renal 5 tipos

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S. Cardio-Renal Tipo 5. SCR Secundario Disfuncin combinada Renal y Cardiaca Enfermedades sistmicas

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Trasplante Cardiaco

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REGISTRO ESPAOL DE TRASPLANTE CARDACO 1984-2008 Nmero de trasplantes / ao. N= 5.774

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Hunt SA, JACC 2008: 52: 587-98 Half-time survival 10,3 aos Supervivencia tras el Trasplante Cardiaco

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Stanford Univ. 1968-2007 (40 aos) Deuse AJT 2008; 8: 1769-74 Mejora de la supervivencia cada 5 aos N= 1.446 TC BEM desde 1972 ECO desde 1987 43 re-TC 2 tres TC (!!!)

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Supervivientes > 20 aos (< 15%) Stanford Univ. 1968-2007 (40 aos) Deuse AJT 2008; 8: 1769-74 N= 60 pacientes Half-life: 28,1 aos 16 muertes: EVI: 9 Neo no linf: 4 Linfoma: 1 Infeccin: 1 FMO: 1 HTA 85% IRC 45%

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Neoplasias post Trasplante Cardiaco Las neoplasias y la enfermedad vascular del injerto Causas importantes de muerte a largo plazo

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Am J Transplant 2008; 8: 1031-9 TC 1984 -2003. (> 16 aos y sup. > 3 meses) N: 3.393. Seguimiento: 19.885 personas-ao Seg.medio: 5,8 aos (mximo 20 aos) Tumores: 639 en 490 pacientes Spanish Post-Heart Transplant Tumour Registry Incidencia tumores post-TC: 2% 1 ao, 10% 5 aos, 25% a 10 aos y 36% a 15 aos

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1.Roithmaier, et al. J Heart Lung Transplant 2007; 26: 845-9. 2.Crespo-Leiro et al. J Heart Lung Transplant 2007; 26: 1115-9 PeriodosnTasa de incidencia* linfomas Profilaxis antiviral Comenta rios Australia 1 1989-Feb 20049076,92La mayora NO TC, TP, TCP Espaa 2 1984-Dic 20033.3933,1(2,4-4)53,5%TC *por 1000 personas-ao Linfomas post-TC Diferencias en incidencia

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Supervivencia de pacientes con Neoplasias post-TC Am J Transplant 2008; 8: 1031-9 Supervivencia 5 aos Ca piel: 74% Linfoma: 20% Otros: 32% 3.393 TC 490 TC 639 tumores 50% cutneos 10% linfomas 40% otros

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Lung and liver tumours: 20% patient survival after 2 years Prostate tumours: 93% patient survival after 5 years Patient survival functions by tumour type Spanish Post-HT Tumour Registry ESC 2008

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En resumen.. La rosuvastatina no ha demostrado beneficio en pacientes con IC Los cidos grasos omega-3 han demostrado (aunque muy modesto) beneficio en reducir mortalidad en IC La ivabradina no ha demostrado reducir mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria y disfuncin VI. Sin embargo: En pacientes con FC > 70 lpm reduce eventos isqumicos (hospitalizacin IAM, revascularizacin). Frmaco bien tolerado. La FC elevada (> 70 lpm) marcador pronostico Clasificacin de sndrome cardiorenal en 5 tipos El TC mejora progresivemante supervivencia (vida media > 10 aos), Neoplasias y Enfermedad vascular del injerto causas ms frecuentes de mortalidad tardia

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Muchas gracias por su atencin

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JACC 2007; 50: 1914-31 Circulation 2007; 116: 2216-33 EHJ 2007; 28: 3076-93 Guas AHA/ACC 2005

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JACC 2007; 50: 1914-31 Circulation 2007; 116: 2216-33 EHJ 2007; 28: 3076-93 Papel de la BEM es controvertido Gran variabilidad, incluso en centros de excelencia Literatura escasa Necesidad de recomendaciones para el clnico Situacin clnica / disponibilidad / experiencia** ** procedimiento & patologa CV

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Utilidad de la BEM en cardiopatas 14 Escenarios clnicos