INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Dra. Edda Leonor VelásquezMedicina Interna

DefiniciónLa insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se define como la rápida aparición o los cambios en los signos y síntomas de IC que requieren tratamiento urgente.Síntomas típicos de insuficiencia cardiaca

(falta de aire en reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio, inflamación de tobillos)ySignos típicos de insuficiencia cardiaca(taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevación de la presión yugular venosa, edema periférico, hepatomegalia)yEvidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en reposo(cardiomegalia, tercer sonido, soplos cardiacos, anomalías electrocardiográficas, concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos)

Causas y factores desencadenantes de la insuficiencia cardiaca agudaEnfermedad cardiaca isquémica• Síndromes coronarios

agudos• Complicaciones

mecánicas del IAM• Infarto ventricular

derechoValvular• Estenosis valvular• Regurgitación valvular• Endocarditis• Disección aórtica

Miocardiopatías• Miocardiopatía posparto• Miocarditis aguda

Hipertensión/arritmia• Hipertensión• Arritmia aguda

Insuficiencia circulatoria• Septicemia• Tirotoxicosis• Anemia• Cortocircuitos eléctricos• Taponamiento• Embolismo pulmonar

Descompensación de insuficiencia cardiaca crónica preexistente•Falta de cumplimiento del tratamiento•Sobrecarga de volumen•Infecciones, especialmente neumonía•Daño cerebrovascular•Cirugía•Disfunción renal•Asma, EPOC•Abuso de drogas•Abuso de alcohol

Clasificación clínica

Evaluación inicial

Es fundamental evaluar de forma rigurosa la presentación clínica a partir de una buena historia clínica y de la exploración física adecuadaperfusión periférica, la temperatura y las presiones venosas de llenado,soplos sistólicos y diastólicos, así como la presencia del tercer y cuarto ruido cardiaco (S3, S4).

Complementarios:Electrocardiograma Radiografía de tórax

Análisis de la gasometría arterial

Pruebas de laboratorioEcocardiografía

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda

Los objetivos inmediatos del tratamiento de la ICA son mejorar los síntomas y estabilizar el estado hemodinámico del paciente.

El tratamiento de los enfermos hospitalizados por ICA requiere una buena estrategia terapéutica que incluya objetivos realistas y un plan para el seguimiento del paciente, que debe comenzar antes del alta.

La monitorización del paciente con ICA debe comenzar lo antes posible tras su llegada al servicio de urgencias, al tiempo que se realizan determinacionesdiagnósticas orientadas a establecer la etiología primaria y se evalúa la respuesta al tratamiento inicial.

• Monitorización no invasiva

• Monitorización invasiva

Manejo

OxígenoSe recomienda la administración de oxígeno lo antes posible en pacientes en estado de hipoxemia para alcanzar una saturación arterial de oxígeno ≥ 95% (>90% en pacientes con EPOC).

• Ventilación no Invasiva (VNI-PEEP)

Morfina y sus análogos en la insuficiencia cardiaca agudaSe considerará la administración de morfina en las fases iniciales del tratamiento de los pacientes ingresados por ICA grave, especialmente si se observa agitación, disnea, ansiedad o dolor de pecho.Diuréticos de asaSe recomienda la administración intravenosa de diuréticos en pacientes con ICA y síntomas secundarios a congestión y sobrecarga de volumen.

Dosis inicial recomendada es un bolo intravenoso de 20-40 mg de furosemida (0,5-1 mg de bumetanida; 10-20 mg de torasemida) en el ingreso. Controlar la diuresis. Para ello se suele utilizar una sonda vesical, ya que permitedeterminar la diuresis y valorar rápidamente la respuesta al tratamiento.

En pacientes con evidencia de sobrecarga de volumen, se puede aumentar la dosis de furosemida intravenosa, dependiendo de la función renal y de si hayantecedente de tratamiento diurético oral crónico. En estos pacientes, se considerará la administración de infusión continua tras la dosis de inicio. La dosis total de furosemida debe ser < 100 mg en las primeras 6 h y de 240 mg durante las primeras 24 h.

VasodilatadoresLos vasodilatadores están recomendados en la fase temprana de la ICA en pacientes sin hipotensión sintomática, presión sistólica < 90 mmHg o valvulopatíaobstructiva importante.

Reducen la presión sistólica, las presiones de llenado de los hemicardiosderecho e izquierdo y la resistencia vascular sistémica y mejoran la disnea. Normalmente, se mantiene el flujo sanguíneo a las arterias coronarias, exceptocuando está afectada la presión diastólica.

Alivian la congestión pulmonar, generalmente sin afectar al volumen de eyección ni la demanda miocárdica de oxígeno en la IC aguda, especialmente en pacientes con SCA.

Agentes inotrópicos

Se considerará el uso de agentes inotrópicos en pacientes con un estado de bajo gasto cardiaco, en presencia de signos de hipoperfusión o congestión a pesar del uso de vasodilatadores y/o diuréticos para aliviarlos síntomas.

se administrarán agentes inotrópicos a pacientes con una presión sistólica baja o con un índice cardiaco bajo documentado, en presencia de signos de hipoperfusión o congestión.

Dosis de agentes inotrópicos positivos en la insuficiencia cardiaca

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL RITMO

Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulsoTaquicardia ventricular Taquicardia sinusal o taquicardia supraventricularFibrilación auricular o flúter: si es posible, cardiovertir. La digoxina 0,125-0,5 mg intravenosa, agentes betabloqueantes, o amiodarona intravenoso (300 mg/30 min seguido de 50-100 mg/h) puede ser utilizado para enlentecer la conducción AV. La amiodarona puede producir cardioversión farmacológica sin comprometer la hemodinámica del ventrículo izquierdo. Se debe anticoagular al paciente.Bradicardia: atropina 0,25-0,5 mg intravenosa, hasta un total de 1-2 mg.Isoproterenol 1 mg en 100 ml NaCl en infusión a un máximo de 75 ml/h (2-12μg/min). Si la bradicardia es resistente a la atropina se debe utilizar un marcapasos transcutáneo o transvenoso como medida transitoria. Se puede usar la teofilina en pacientes con IAM y bradicardia resistente a atropina con un bolo de 0,25-0,5 mg/kg seguido de infusión a 0,2-0,4 mg/kg/h.

SITUACIONES QUE PRECISAN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Shock cardiogénico tras IAM en pacientes con enfermedad coronaria multivaso.• Comunicación interventricular postinfarto.• Rotura de la pared libre cardiaca.• Descompensación aguda de enfermedad valvular preexistente.• Disfunción o trombosis de válvula protésica.• Rotura de aneurisma o disección aórtica en el pericardio.• Insuficiencia mitral aguda por:– Rotura del músculo papilar isquémico.– Disfunción por músculo papilar isquémico.– Ruptura de cuerda mixomatosa.– Endocarditis.– Traumatismo.|• Insuficiencia aórtica aguda por:– Endocarditis.– Disección aórtica.– Traumatismo de tórax cerrado.• Rotura de aneurisma del seno de Valsalva.• Descompensación aguda de miocardiopatía crónica que requiere asistenciaVentricular.