Instrucciones antes de la cita para Sedacion Oral

El Campo Kids Dentistry

Nombre el paciente: ________________________ Fecha de Nacimiento: ____________ Fecha de tratamiento: _________________________ PARA EL TUTOR EL PACIENTE NECESITA LEER, INICIAL, Y FIRMAR ANTES DE QUE RESERVE UNA CITA O PONER EL PACIENTE EN LA LISTA DE ESPERA ___ POR FAVOR DE NO TRAER OTROS NINOS CON USTED EL DIA DE LA CITA, su

hijo(a) necesita toda su atencion. Si es possible, solamente un padre por paciente. Si mas

gente viene a la cita con usted la cita puede ser cancelada.

____ Los padres NO se permiten en los cuartos de tratamiento, necesitan quedarse en la sala

de espera durante toda la cita.

____ Se le administran medicamentos de sedacion al paciente por el medico. Despues de que

la medicina ha sido dispensada, el paciente se necesita estar en la sala de espera

aproximadamente una hora para que la sedacion haga efecto.

____ Ay posibilidades que el paciente se enoje, llore, grite o patalie. Autoriza restriccion con

un papoose o assistentes? Esta de acuerdo que hagamos el tratamiento necesario?

____ El tratamiento va ser revisado por el detista, Possiblemente cambie el plan de tratamiento.

Ejemplo: puede necesitar extraciones, coronas de plata o de color del diente o mas enpastes

de lo que dianostico la primera vez. Si el paciente no es un(a) candidat(o)a para poner coronas

de color del diente planearemos ponerle coronas de plata en los dientes de frente. Si las

muelas de atras requieren coronas solamente seran de plata.

____ Este listo(a) y preparado(a) para una LARGA CITA, el tratamiento puede durar de 3-4

horas. Su hijo(a) merece lo mejor y una atencion de calidad, unos ninos requieren mas tiempo

que otros. Apreciamos su paciencia y mejor comprension.

____ El paciente NO puede ir a la escuela antes o despues de la cita, le daremos una excusa

para regresar el proximo dia. Si el paciente va a la escuela, tendremos que cancelar la cita.

____ Si el paciente tiene la cita de 7:30am a 10:30am, NO debe de comer o beber nada

despues de la media noche un dia antes.

____ Si el paciente tiene la cita de 11:30am a 3:00pm, porfavor de leer las instrucciones en el

ultimo papel sobre la sedacion.

____ Si hay algun cambio de salud del paciente, especialmente gripa o alta temperature

como 101 o mas, en los ultimos dias es razon de preocuparse. Por favor de llamar a la

clinica, hay posibilidades que reprogamemos la cita para otro dia.

____ NO se permite comida o bebidas en la clinica.

____ Si su hijo(a) esta bajo los cuidados de algun medico, vamos a necesitar una carta de

autorizacion medica antes del tratamiento.

____ Todas las citas son valiosas para nuestros pacientes y personal. Por favor siga todas

las instrucciones, si no sigen las instrucciones la cita va ser cancelada.

____ Asegurese de leer y firmar los formularios de consentimiento! Traerlos con usted le

dia de la cita. Si pierde las formas por favor de venir 20 minutos antes de la cita para leer y

llenar los formularios.

_________________________________ __________________________ Nombre en molde del padre/tutor Relación con el paciente _________________________________ _______________________________ Firma del padre/tutor Fecha _________________________________ _______________________________ Nombre en molde del testigo Firma del testigo

Consentimiento para anestesia oral con óxido

El Campo Kids Dentistry

El objectivo de la sedacion consciente es relajar a su hijo lo suficiente como para

ser capaz de completar con seguridad su tratamiento recomendado.

Acerca de la anesthesia consciente Sedacion es una tecnica para guiar la conducta del nino durante el tratamiento y

promover un mejor ambiente para proveer a su hijo con la major cuidado dental.

Sedacion puede ser procesado por los ninos que tienen un moderado o alto nivel de

ansiedad que impide que las buenas habilidades de enfrontamiento o quellos que son

muy jovenes y no entienden como hacer frente de manera cooperativa. Sedacion

tambien puede ser utilizada en pacientes que requieren tratamiento dental extensa o

pacientes que tienen necesidades especiales. El dentista discutira las opciones

apropiadas sedacion y vigilancia para la seguridad y la comodida de su hijo. Es vital

que usted mantenga informada a nuestra oficia de cualquier condicion medica, alergia y

medicamentos que el nino esta tomando antes y el dia de la cita de sedacion. Es

imprescindible que usted notifique a la oficina si su hijo tiene una nariz que moquea, tos

o se enferma. Usted como padre desempena una function clave en la atencion deltal de

el nino. Los ninos suelen percibir la ansiedad de los padres que los hacen mas

temerosos. Los ninos toleran mejor los procedimientos cuando sus padres les dan a

entender que estan a salvo y ayudarlos a prepararlos y prepararse para la experiencia.

A medida que se confia en que su hijo tambien lo hara.

Medication

Medicamientos se usan para ayudar a aumentar la cooperacion y para reducir la

ansiedad o las molestas asociadas con los procedimientos dentales. Medicamentos

sedantes causa que los ninos se relajen y se somnolientos. Aunque algunos ninos

pueden responder completamente differente. Pacientes que tienen una reacciones

adversa del medicamento sedante puede llora y gritar durante todo el procedimiento

con poco o ningun movimiento. Gimiendo llorando la lucha y los gritos, no significa

necesariamente que su hijo este experimentado molestias. A diferencia de la

anesthesia general, sedacion no es la intencion de hacer un paciente o inconsciente

que no responde. Pacientes bajo sedacion consciente son capaces de responder a los

comandos y respirar por su cuenta. Hay varios medicamentos que puesen ser

utilizados para sedar a su hijo. Los medicamentos son seleccionados en base al estado

general de salud de su hijo. El nivel de ansiedad y tratamiento dental. Los

medicamentos utilizados para sedar a los ninos en nuestra oficina se pueden

administrar mediante inyeccion o oral (mediante inyeccion por via oral). Algunos de los

medicamentos que se utilizan con frecuencia tienen un efecto amnesico que pueden

causar que su hijo olvide parcial o la mayor parte del procedimiento. A su vez, no es

raro que su hijo recuerde algunas de las experiencias. El medico la infomara de cuales

medicamentos se utilizaran mejor para su hijo. Una vez que los medicamentos se han

administrado puede tardar hasta 30 minutos antes que su hijo muestre signos de

sedacion y esta listo para el tratamiento dental. Durante este tiempo le pedimos que

vigile asu hijo, como sus habilidades de motor pueden llegar a ser menos agudos como

los medicamentos surtan efecto. Como siempre, nuestro personal podra observar la

respuesta de su hijo a los medicamientos y proporcionar la asistencia necesaria.

Experciencia

A traves de su hijo durante todo el procedimiento de su nino o nina sera objeto de

seguimiento con un oximetro de pulso que vigila su ritmo cardiaco y el nivel de oxigeno

en la sangre. Despues de que el procedimeinto se hace es possible que necesitemos

que su hijo permancer en el cargo hasta que el o ella se a recuperado de forma

satisfatoria de los medicamentos sedantes. Instrucciones despues de la sedacion y

revisado con usted antes del despido de su hijo.

Estabilizacion de la luz o moderada pueden ser realizados por el medico o asistentes o

si es necesario los padres. Un tablero de papoose puede ser utilizado para mantener a

su hijo de los movimientos no controlados o indeseables que pueden perjudicar a ellos

o ha otros. El bordo del papoose se utiliza con el apoyo del Velcro que abraza a su hijo

como una manta y restrinje el movimiento no deseado.

Consentimiento Sedacion Consciente Con el fin de proporcionar el tratamiento dental de el nino antes mencionado , es

necesario que el o ella sean recetados y administrados con un tratamiento sedante.

Este medicamento se destinara para relajar a su hijo para el doctor para proposionar

seguridad y eficacia en el tratamiento.

• Entiendo que mi hijo esta bien y puede ser tratado con un marco de cooperacion

del doctor que utilizara en el uso y costumbres tecnicas y procedimientos

dentales justificados la necesidades de la sedacion consciente. Medicamentos

sedantes estan destinados ala calma y tranquilidad de su hijo, no para hacer que

su nino este inconsciente o dormido. En diferentes momentos, su nino puede ser

hiperactivo, irritable, somnoliento o dormido. El llanto es previsto en diferentes

ninos cuando el nino es ultimado durante tratamiento.

• Oxigeno nitroso “gas de risa “ se administra ademas de la medicacion

sedante, para calmar a su hijo. No pondra a su hijo a dormir . Sin embargo,

muchos ninos se relajan tanto que se pueden dormir. Mujeres embarazadas y

los bebes pequenos no estan permitidos en la sala de tratamiento cuando el

oxigeno nitroso se utiliza para la medida de segurida.

• Anestesico local “adormesedor”sera administrada para evitar molestias.

• Ademas de medicacion sedante su hijo tambien podra tener estabilidad y

proteccion para protegerse el o ella de un golpe durante el procedimiento dental.

El metodo utilizado es una placa de estabilizacion de proteccion blanda

(papoose). Estos procedimientos se utilizaran exclusivamente para la seguridad

de su hijo, asi como el medico y el personal, y para ayudar a ser un tratamiento

seguro. Se le puede pedir para ayuda en la colocacion de su hijo en el tablon de

papoose.

• Tratamiento dental tiene riesgos pontenciales y las consecuencias. Del mismo

modo, tambien lo hace la negativa o el rechazo de un tratamiento dental. Caries

sin tratar puede llevar a dolor, inflamacion, infeccion y perder mucho diente.

Riesgos asociados con el tratamieto incluyen reacciones alergicas a

medicamentos , materiales de rellenos, y latex .

• Tratamiento de la falta de, posiblemente, puede requerir hospitalizacion.

• Pacientes sometidos a sedacion estan subjetos al riesgo de complicacion

medicas , incluyendo pero no limitados a: nauseas y vomito entumecimiento

prolongado, infeccion secundaria depues del tratamiento, reacciones

inflamacion, reacciones alergicas , y en sedacion profunda, problemas

respiratorios, paro cardiaco , lesion cerebral, o muerte.

• Sedacion puede ser parcial o totalmente ineficaz en la gestion de su hijo. En

caso de que el tratamiento previsto no puede ser posible o puede requerir

nombramientos y cargos adiciones sera efetuados por cada visita a la utilizacion

de la sedacion consciente de cualquier forma. Este pago cubre el tiempo

adicional y la habilidad necesaria para tratar a su hijo por el medico y su

asistente.

• Cualquier tratamiento con oxigeno nitroso “o” sedacion consciente oral, el

nino no debe comer ni beber nada despues de la medianoche antes de la

cita.

• El incumplimiento de comer o beber dara lugar ala cancelacion de la cita.

Pacientes que comen y beben estan en mayor riesgo de aspiracion y

complicaciones. Para responder mejor a las nacesidades de su hijo, por

favor permanezca en la sala d espera. Un padre o tutor legal debe

permanecer en la clinica en la area de espera durante el tratamiento en

todo momento.

• Yo autorizo al doctor de utilizar su mejor juicio en el manejo de condiciones no

previstas que pueden ocurrir de forma inesperada en el transcurso de la

sedasion y los procedimientos dentales previstos.

ANTES Y DESPUES DE LA SEDACION CONSCIENTE

El doctor ha recomendado la sedacion para su hijo para ayudar a realizar su

tratamiento dental . Es necesario que siga las direcciones para garantizar una atencion

adecuada para el nino antes, durante y despues de su cita de sedacion. El

incumplimiento de estas normas pueden a carrear la cancelacion o reprogramacion de

su hijo y podria resultar en complicaciones inecesarias.

PREPARACION PARA LA SEDACION:

Pacientes con citas de 7:30am – 10:30am

COMER: Uno de los medicamentos sedante que el doctor da puede sentirse mal del stomago.

Para evitar los vomitos y complicaciones durante el tratamiento, no permita que su hijo tome

cualquier alimento “o” bebida (ni siquiera agua ) despues de la medianoche antes del dia

programado del tratamiento. Esto significa que no desayuno. Con el estomago vacio es

obligatorio. o cancelacion de la cita de su hijo si ha comido puede resultar en rompimiento de

las reglas.

PACIENTES CON CITA DE 11:00AM – 3:OOPM

BEBIDAS:

PUEDE TOMAR HASTA 4 OZ. DE LIQUIDOS CLAROS, COMO AGUA Y JUGO DE MANZANA. 2 HORAS ANTES DE LA CITA. NO ALIMENTOS LACTEOS. ( NO LECHE, NO YOGUR, NO QUESO, ECT…)

HORA DE CITA BEBIDAS

11:30 AM NO BEBER DESPUES DE LAS 9:30 AM

12:30 PM NO BEBER DESPUES DE LAS 10:30 AM

1:30 PM NO BEBER DESPUES DE LAS 11:30 AM

COMIDA: PUEDE COMER COMIDA SECA, COMO BARRAS DE GRANOLA, GAJETAS SALADAS, OR CEREAL EN SECO, 4 HORAS ANTES DE LA CITA. NO COMIDA GRASOSA O NADA DE COMIDA CON LECHE. NO ALIMENTOS LACTEOS. (NO LECHE, NO YOGURT, NO CHEESE, ECT….)

HORA DE CITA COMIDA

11:30 AM NO COMIDA DESPUES DE LAS 7:30 AM

12:30 PM NO COMIDA DESPUES DE LAS 8:30 AM

1:30 PM NO COMIDA DESPUES DE LAS 9:30 AM

CAMBIO DE SALUD: Cualquier cambio en su salud del nino, especialmente en el

desarrollo deun resfriado o fiebre de 2 dias antes del dia del tratamiento, es motivo de

preocupacion. Porfavor informe a St. apollonia Medicaid dental clinic of texas,PA,

cualquier cambio en su salud del nino tan pronto se posible. Para la seguridad de su

hijo, y dar una nueva cita para otro dia.

LLEGADA: Seguridad de su hijo y la comodida son nuestras principales

preocupaciones. El doctor recomienda que usted y su hijo llegue 15 minutos antes de

su cita para administrarle el medicamento sedante. Por favor no traiga otros ninos

con usted, su hijo necesitara toda su atencion por completa. Por favor vistalo

comodo con pijama y traer otra cambio de ropa si es posible.

MEDICAMENTOS: No de a su hijo ningun medicamento almenos que sean recetados o

revisados por el doctor traer una lista de medicamentos del nino que este tomando

encaso que este tomando y traer todas las botellas recetadas.

TRATAMIENTO: El doctor lo mirara a usted antes del tratamiento infantil. Cuando el

tratamiento dental se complete. El doctor le dara a su hijo para su cuidado , para ir a

casa , cuando el o ella se consideren que es conveniente.

DESPUES DE LA SEDACION:

ACTIVIDADES: No piense o permita actividades de su hijo despues del tratamiento.

No Permita que su nino al descanso aga actividades no apropiadas. Supervise de

cerca cualquier actividad por el resto del dia. Al dormir, anime a su su nino a sentarse

a su lado.

LLEGAR A CASA: Se requiere que sea el padre o tutor debe cuidar al nino en la casa

y estar disponible para cuidar de su hijo. Su hijo debe ser observado de serca para

dectar signos de dificulta respiratoria y cuidadosamente asegurado en un coche con

cinturon de seguridad durante el transporte.

BEBER Y COMER: Despues del tratamiento, la primera bebida debe ser agua. liquidos

claros que puedan estar a lado. Bebidas pequenas son preferibles que cantidades

grandes. Blandos tibios alimentos que pueda comer cuado el desea.

SUENO/SIESTAS: Su hijo debe ser colocado a su lado, mientras duerme la siesta de

30 o 60 minutos. ( Su hijo puede sentirse irritable al despertar de la siesta.)

BUSQUE EL CONSEJO: Porfavor llame a nuestra oficina si alguno de los siguientes

problemas ocurren o en la oficina no puede comunicarse , llame al departamento de

emergencia de su hospital.

*Vomito persiste por mas de 4 horas, la temperature se mantiene elevada a mas de

24 horas o pasa por encima de 101F , dificulta para respirar , decolorasion de la piel o

cualquier otro asunto de preocupacion. Por favor pongase en contacto con nuestra

clinica El Campo Kids Dentistry (979) 320-9780 si usted tiene algun poblema

relasionado con el tratamiento del nino.

Yo reconzco que soy el padre o tutor legal del paciente antes mencionado. Yo

entiendo y doy amplia oportunidad de examiner y dar informacion anterior. Mis

preguntas han sido contestadas completamente. y el tratamiento y solicitud con

sedacion consciente doy mi concetimiento para mi hijo.

_________________________________ __________________________ Nombre en molde del padre/tutor Relación con el paciente _________________________________ _______________________________ Firma del padre/tutor Fecha _________________________________ _______________________________ Nombre en molde del testigo Firma del testigo

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ESTABILIZACIÓN DE PROTECCIÓN

El Campo Kid’s Dentistry

Nombre del paciente: ________________________ Fecha de nacimiento __________ Los procedimientos de odontología pediátrica incluyen pero no están limitados a la limpieza de dientes, aplicación de fluoruro, radiografías dentales, aplicación de selladores, empastes, tratamiento de nervios, coronas, extracciones, reposicionamiento de dientes y mantenimiento de espacio. Es su derecho, como padre/tutor, entender los riesgos, beneficios y alternativas al tratamiento dental de su hijo/a antes de dar su consentimiento para recibir el tratamiento dental en específico. TÉCNICAS DE MANEJO DE PACIENTES Nosotros hacemos todo lo posible para obtener la cooperación de los pacientes jóvenes, usando amabilidad, humor, simpatía, persuasión, dulzura, amor y refuerzos positivos. Durante la primera visita de su hijo, le sugerimos que lo/la acompañe al área de higiene para que se familiarice con nuestra oficina y con el personal que le proporcionará cuidado a su hijo. En las siguientes visitas, cuando su hijo pueda que necesite cuidado restaurativo, sabemos que muchos niños tienden a ponerse ansiosos. Es por esto que le pedimos que permita que su hijo venga a su cita sin usted. Creemos que la comunicación uno a uno es más efectiva para ganar la confianza de su hijo. Hay ocasiones en las cuales se puede necesitar manejo de comportamiento adicional para ganar la cooperación y para prevenir que los niños se lastimen a sí mismos o al personal dental. La siguiente es una lista de técnicas de manejo de pacientes que son recomendadas por la Academia Americana de Odontología Pediátrica. Decir-mostrar-hacer: El dentista o asistente le explica al niño qué es lo que se hará, usando palabras simples y repitiendo. Luego, le enseña al niño qué se hará al demostrarlo con instrumentos. El procedimiento entonces se lleva a cabo en la boca del niño justo como fue descrito. Se utilizan elogios para reforzar el comportamiento cooperativo. Refuerzo positivo: Esta técnica recompensa al niño que muestra cualquier comportamiento que sea deseable. Las recompensas incluyen elogios, estímulos, felicitaciones o premios. Control de la voz: La atención de un niño inquieto se gana al bajar o elevar el tono y volumen de la voz del dentista. Se tiene cuidado para no hacer que el niño se sienta amenazado. El contenido de la conversación es menos importante que la forma en la cual se es comunicado. Óxido nitroso "gas de la risa": Recomendado para niños que sufren de ansiedad. No pretende hacer que los niños se duerman, sino solamente hacer que se relajen y minimizar su ansiedad. El óxido nitroso es usado solamente con consentimiento parental verbal y por escrito. Objetos bucales "almohada dental": Un dispositivo suave de goma es usado para ayudar al niño a mantener su boca abierta durante el procedimiento.

Estabilización de protección por el asistente dental – sólo es usada si es absolutamente necesario. El asistente protege al niño suavemente de cualquier movimiento al sostener sus manos, estabilizando su cabeza o posicionándolo de forma segura en el sillón dental. Pedi-wrap – usado muy raramente. Este es un dispositivo restrictivo para limitar los movimientos incontrolables de un paciente y así prevenir lesiones. Es usado como último recurso cuando el tratamiento no puede ser llevado a cabo de ninguna otra manera y sólo es usado con consentimiento del padre. POSIBLES RIESGOS ASOCIADOS CON LOS PROCEDIMIENTOS DENTALES Si bien se esperan buenos resultados, se sabe que hay algunos riesgos asociados con los procedimientos dentales. Estos riesgos incluyen pero no están limitados a: dolor, sangrado e inflamación, decoloración del diente, náusea, vómitos, hiperventilación, desmayos, desarrollo de un desorden en la articulación temporomandibular, adormecimiento temporal o permanente, y reacciones alérgicas. Se me han explicado las técnicas de manejo de pacientes de odontología pediátrica. Entiendo su uso y los riesgos/beneficios/alternativas disponibles. Todas mis preguntas han sido resueltas y sé que siempre puedo buscar más información o retirar el permiso para usar cualquiera de estas técnicas. Al firmar este formulario doy mi consentimiento para usar estabilización de protección en mi hijo. Declaro que he informado completa y correctamente al dentista de mi hijo sobre sus antecedentes médicos y los medicamentos que mi hijo está tomando. El (o la) dentista y los miembros de su equipo han respondido mis preguntas de forma adecuada y estoy dispuesto a aceptar los riesgos y proceder con el uso de estabilización de protección durante el cuidado dental de mi hijo. _________________________________ __________________________ Nombre en molde del padre/tutor Relación con el paciente _________________________________ _______________________________ Firma del padre/tutor Fecha _________________________________ _______________________________ Nombre en molde del testigo Firma del testigo

Consentimiento Informado para Tratamiento Dental El Campo Kids Dentistry

Nombre del paciente: ___________________________ Fecha de nacimiento _________ Rayos X: Tratamiento propuesto: tomar radiografías intrabucales (dentro de la boca) y extrabucales (fuera de la boca). Beneficios del tratamiento: el tomar rayos X nos permite ver caries dentales, anormalidades, desarrollo y erupción de dientes. También son necesarios para realizar diagnósticos y evaluaciones apropiados. Alternativas al tratamiento: ninguno; limitada examinación visual. Riesgos comunes: mínima exposición a radiación de los tejidos blandos y duros de la cabeza. Consecuencias de no realizar el tratamiento: falta de diagnóstico, posible pérdida de diente(s). Limpieza (profilaxis): Tratamiento propuesto: implica una limpieza profunda de los dientes para ayudar a sanar el tejido gingival inflamado o infectado. Incluye el remover la acumulación de placa blanda y los depósitos de cálculo o sarro sobre y bajo la línea de la encía. Beneficios del tratamiento: ambiente oral saludable; también, reducción/eliminación de sangrado, mal olor y enfermedad periodontal. Alternativas al tratamiento: referencias para cirugía periodontal (de encías) de acuerdo a la severidad de la condición. Riesgos comunes: sangrado, dolor, inflamación, infección del tejido, sensibilidad a calor y frío, rigidez o dolor en la articulación de la mandíbula. Consecuencias de no realizar el tratamiento: el tratamiento interrumpido o descontinuado puede resultar en una mayor inflamación e infección del tejido gingival, puede llevar a caries dentales y deterioro de la estructura del hueso, lo cual puede llevar a pérdida del diente. Anestesia: Tratamiento propuesto: inyección de anestesia en los tejidos orales circundantes. Beneficios del tratamiento: adormecimiento del tejido y del músculo alrededor del área de tratamiento para eliminar la sensación de dolor. Alternativas al tratamiento: las restauraciones dentales llevadas a cabo sin anestesia resultan en intensa sensibilidad y dolor. Riesgos comunes: reacciones alérgicas, irritación del tejido nervioso, rigidez o dolor en la articulación de la mandíbula, inflamación de tejido, moretones y puede causar parálisis temporal o permanente. Consecuencias de no realizar el tratamiento: dolor intenso y sensibilidad. Empastes: Tratamiento propuesto: para remover caries dentales y reemplazarlas con material de relleno para obtener una anatomía dental apropiada. Beneficios del tratamiento: restaurar la estructura del diente para obtener funciones apropiadas. Alternativas al tratamiento: empastes temporales, coronas, extracción. Riesgos comunes: alergia al material de relleno, sensibilidad en los dientes, el empaste puede caerse. Consecuencias de no realizar el tratamiento: propagación de las caries, siendo necesario un tratamiento de canales, o destrucción severa que puede resultar en pérdida del diente. Amalgama (Plata) VS. Compuesto (Color del diente):

Las ventajas de las amalgamas incluyen: es fuerte, puede aguantar la fuerza de la mordida, económica, la resistencia a la propagación de caries es alta, el riesgo de sensibilidad es más bajo, duran mucho tiempo. Las desventajas incluyen: menos atractivas que las alternativas del color del diente, la colocación puede requerir el remover estructuras saludables de los dientes, la corrosión puede oscurecer la apariencia. Las ventajas de los compuestos incluyen: el color y tono pueden igualar al diente, permite preservar la mayor estructura dental posible, la frecuencia de reparación es baja. Las desventajas incluyen: puede romperse o gastarse más rápido que la amalgama, es más caro, puede perderse con el tiempo, requiriendo un reemplazo, puede crear sensibilidad al frío.

Tratamiento de canales / Pulpotomía: Tratamiento propuesto: remover el tejido de la pulpa que se encuentra infectado y reemplazarlo con material de relleno de canales. Beneficios del tratamiento: eliminar el dolor, la infección, inflamación y la continuación de la destrucción de la estructura del diente. Alternativas al tratamiento: extracción. Riesgos comunes: Recurrencia de síntomas, rompimiento de la estructura del diente. Consecuencias de no realizar el tratamiento: incremento de la severidad del dolor, inflamación, infección y posible hospitalización, raras instancias de muerte. Puentes y coronas: Tratamiento propuesto: para fortalecer un diente dañado por caries o restauraciones previas y para proteger un diente que tiene tratamiento de canales. Mejorar la superficie de mordida, la apariencia de dientes dañados, decolorados, con espaciamiento inadecuado y/o dientes perdidos. Beneficios del tratamiento: restaurar o mejorar la apariencia y fuerza de los dientes. Alternativas al tratamiento: extracción o tratamiento de ortodoncia (sólo por espacio, no por daño). Riesgos comunes: irritación del tejido circundante, inflamación, irritación del tejido nervioso, rigidez o dolor en las articulaciones de la mandíbula, sensibilidad al calor y frío, y también posible tratamiento de canales. Consecuencias de no realizar el tratamiento: mayor destrucción, exposición de nervios, pérdida de función de los dientes, tratamiento de canales. Extracción de dientes: Tratamiento propuesto: extracción completa del diente de la boca. Beneficios del tratamiento: aliviar los síntomas y/o permitir cualquier tratamiento adicional planeado. Alternativas al tratamiento: dependiendo de las necesidades individuales de tratamiento: tratamiento de canales, terapia periodontal, coronas o empastes, ningún tratamiento. Riesgos comunes: como con cualquier procedimiento quirúrgico; molestias, sangrado, inflamación, posible daño a los dientes y/o tejido blando adyacente, adormecimiento temporal de la mandíbula. Consecuencias de no realizar el tratamiento: incremento en la severidad del dolor, inflamación, infección y posible hospitalización y raras instancias de muerte. He leído y entiendo toda la información en este formulario de consentimiento, la cual incluye rayos X, limpieza, anestesia, empastes, tratamiento de canales, puentes y coronas, extracción de dientes e implantes dentales. Todas mis preguntas han sido resueltas a mi pleno entendimiento y satisfacción. He discutido las alternativas a los tratamientos, los riesgos, resultados y costos con mi dentista y todas mis preguntas se resolvieron antes de tomar una decisión. Además, entiendo que la odontología no es una ciencia exacta y que no hay resultados garantizados. Salvo disposición contraria por la ley, entiendo que soy responsable por el pago de todos los honorarios dentales que no sean pagados por completo por cualquier compañía de seguros o por cualquier otra cobertura

aplicable. Habiendo tenido el tiempo adecuado para reflexionar sobre las alternativas, consiento al tratamiento, sujeto a cambios en el plan de tratamiento.

______________________________ ______________________________ Nombre en molde del paciente/padre/tutor Relación con el paciente ______________________________ ______________________________ Firma del paciente/padre/tutor Fecha _______________________________ ______________________________ Nombre en molde del testigo Firma del testigo