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INSTITUTO TÉCNICO PARA LA ACREDITACION

DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

PROGRAMA PARA LA ACREDITACIÓN DE CENTROS AMBULATORIOS DE DIÁLISIS CRÓNICA

Edición 2016

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Contenido Introducción ................................................................................................................................................... 3 La Acreditación .............................................................................................................................................. 4 Breve Historia de la Acreditación ................................................................................................................... 6

a) Antecedentes Internacionales .............................................................................................................. 6 b) La Acreditación en la Argentina ........................................................................................................... 7 c) Naturaleza de ITAES ............................................................................................................................ 9

El porqué de un Nuevo Manual de Acreditación ............................................................................ 9 Los cambios introducidos ............................................................................................................. 10 Alcance del presente Manual ....................................................................................................... 11 Requisitos Legales........................................................................................................................ 13 Definiciones. ................................................................................................................................. 13 Instructivo para la interpretación del Manual ................................................................................ 14 Metodología de Calificación: ......................................................................................................... 14 Dictamen Final: ............................................................................................................................. 16

REQUISITOS LEGALES ......................................................................................................................... 17 CAPÍTULO I: ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE ....................................................................... 17 1. Accesibilidad y continuidad de la atención ............................................................................................... 17

1.1. Accesibilidad geográfica y administrativa .............................................................................. 17 1.2. Continuidad de la atención médica ....................................................................................... 20

2. Condiciones de la atención del paciente y su familia .................................................................................. 23 2.1. Derechos del paciente y su familia ........................................................................................ 23 2.2. Seguridad del paciente .......................................................................................................... 28 2.3. Educación del paciente y su familia ...................................................................................... 31

CAPÍTULO II: ATENCIÓN MÉDICA ........................................................................................................... 32 3. Gestión dialítica: ................................................................................................................................ 32 4. Servicio social y gestión de cobertura ..................................................................................................... 40 5. Enfermería ........................................................................................................................................ 41 6. Nutrición ........................................................................................................................................... 45 CAPÍTULO III: GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN ....................................................................................... 46 7. Organización, gobierno, liderazgo, administración ..................................................................................... 46

7.1. Constitución y órganos de gobierno ...................................................................................... 46 7.2. Planificación estratégica ........................................................................................................ 47 7.3. Estructura de la organización ................................................................................................ 49 7.4. Compras y contrataciones ..................................................................................................... 50 7.5. Facturación y cobranzas ........................................................................................................ 51 7.6. Gestión de los recursos humanos ......................................................................................... 52

8.Gestión de la Calidad, de la Seguridad y del Ambiente ................................................................................ 59 8.1. Sistema de gestión de la calidad ........................................................................................... 59 8.2. Sistema de gestión ambiental................................................................................................ 65 8.3. Gestión de riesgos ................................................................................................................. 69 8.4. Auditoría interna y revisión por la Dirección .......................................................................... 70 8.5. Sistema de prevención de incidentes de seguridad .............................................................. 71

9. Gestión de la información ..................................................................................................................... 78 CAPÍTULO IV: CONDICIONES EDILICIAS Y SERVICIOS DE APOYO ............................................................. 82 10. Condiciones edilicias ......................................................................................................................... 82 11. Electricidad ..................................................................................................................................... 87 12. Agua, desagües y disolución de concentrados ........................................................................................ 89 13.Stocks, depósitos y limpieza general ..................................................................................................... 94

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Introducción El ITAES viene desarrollando desde 2004 su programa de Acreditación de Esta-blecimientos de Diálisis Crónica. A lo largo de estos años, la herramienta ha sido actualizada permanentemente, arribando a la presente versión, que viene a re-emplazar la elaborada en 2013. Conviene aclarar desde ya, que en adelante cuando se menciona a estableci-mientos de diálisis crónica, se hace referencia a centros independientes de trata-miento dialítico o a servicios de diálisis crónica que funcionan dentro de estable-cimientos de mayor complejidad. El Manual incluye establecimientos estatales, privados con o sin fines de lucro, de Obras Sociales, mutuales, comunidades, etc., ya que no los distingue por su figura jurídica. Tampoco tiene en consideración si pertenecen o no a una red de servicios especializados. Cada centro o servicio es abordado individualmente. Las razones de esta nueva edición se enmarcan en la estrategia de alcanzar re-conocimiento internacional, implementada por el ITAES desde 2010 y concretada en 2014 y 2015, con la Acreditación por la ISQua del Manual para la Acreditación de Establecimientos de Atención de Agudos y de la Organización, respectivamen-te. Esto convierte al Instituto en la primera acreditadora en Latinoamérica con dos reconocimientos y, a nivel mundial, en una de las únicas en idioma español. Dos con acreditación de la organización y tres de sus estándares), lo que la coloca en el mismo nivel de calidad que las más importantes y reconocidas internacional-mente. La tabla siguiente recoge esta información al 04/11/2015.

Acreditados por el IAP (ISQua) en Latinoamérica

Estándares Organizaciones ONA (Brasil) ACBA (Brasil) ITAES (Argentina) ITAES (Argentina) IQG (Brasil ICONTEC (Colombia)

En idioma español ACSA (España) ACSA (España) ITAES (Argentina) ITAES (Argentina) SEP (España)

Por lo expuesto, es decisión del ITAES poner también este Manual en considera-ción del International Accreditation Program de la International Society for Quality in Healthcare. Es por ello que responde a las pautas internacionales contenidas en Guidelines and Principles for the Development of Health and Social Care Stan-dards, 4th Edition V1.2, de la ISQua.

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La Acreditación El objetivo primordial de estos estándares es evaluar la calidad de la atención en establecimientos de terapia sustitutiva renal, teniendo en cuenta los atributos básicos definidos por Avedis Donabedian: eficiencia, eficacia, efectividad, op-timización, aceptabilidad, legitimidad y equidad. Pero no se limita a establecer un corte de la realidad institucional en un momento dado. También cumple funcio-nes docentes y de orientación en el desarrollo y la mejora de los establecimientos sanitarios, brindando pautas orientativas al respecto. El método de Acreditación se basa en la evaluación por medio de estándares, que son un conjunto de criterios que permiten una visión totalizadora de algunos de los aspectos considerados significativos para verificar la existencia de condi-ciones básicas de calidad y seguridad. Estos estándares, que son previamente conocidos y aceptados por el establecimiento que solicita la evaluación, configu-ran elementos totalizadores, no descripciones minuciosas de servicios o progra-mas. Evalúan tanto la estructura disponible, los procesos que se aplican y los re-sultados, (éstos por lo general, en términos del impacto que sobre la población producen las acciones de atención médica). Ninguno de los estándares de acreditación por sí solo es capaz de brindar una apreciación abarcativa de la calidad de un establecimiento dado: para obtenerla es menester reunir múltiples factores, cada uno de los cuales muestra aspectos parciales de esa calidad. Por definición la Acreditación es periódica, es decir, no es permanente en sentido temporal, puesto que la estructura, la dimensión, el alcance, etc., de los estable-cimientos varían con el transcurso del tiempo y con ello la calidad de sus servicios -favorable o desfavorablemente-. Esto es así porque los establecimientos de sa-lud son organizaciones dinámicas sobre las que influyen fuerzas internas y exter-nas. A su vez, el contenido de los estándares se renueva y perfecciona permanente-mente al compás del conocimiento científico y las nuevas necesidades y realida-des sociales: las instituciones acreditadas con una generación de estándares, de-berán confrontar con requerimientos más ambiciosos en la siguiente oportunidad. Esto obliga a los interesados a esforzarse para mantener lo logrado, a mejorar cada día más, permitiendo a la entidad acreditadora desarrollar una metodología de exigencias crecientes, al tiempo que cumple también con una función docente. La periodicidad apunta también a la estrategia de promover una cultura de mejora continua de la calidad1. También es voluntaria, es decir que no existe compulsión alguna para someterse al procedimiento. Solamente se aplica sobre aquellos que lo soliciten explícita-mente, los que por ello deben hacerse cargo de los gastos que demandan las ta-reas de evaluación (aranceles del ITAES, calculados en base a los honorarios de

1Por tal razón este Manual es una herramienta dinámica, que admite correcciones y ampliaciones periódicas.

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los evaluadores más costos de traslados y viáticos). A su vez, son ellos los únicos destinatarios de la información y las conclusiones que surjan de ella. Una de las características que la distinguen de otros métodos de evaluación de calidad, es que generalmente es ejercida por una entidad no estatal sin fines de lucro, frecuentemente integrada por representantes de todos los subsectores que forman parte del sistema de salud2. La participación de todos ellos asegura im-parcialidad y seriedad en la aplicación del método y, especialmente por la integra-ción de los propios prestadores a la entidad acreditadora, brinda el apoyo político para su accionar específico. Al ser los pares quienes juzgan a sus iguales, las po-sibilidades de discrepancias o conflictos entre evaluados y evaluadores se redu-cen. La otra condición esencial para garantizar la objetividad del procedimiento consis-te en que el único vínculo existente entre la entidad evaluadora y el establecimien-to evaluado, no es otro que la propia evaluación. Este concepto es una condición internacionalmente aceptada, y viene dando buenos resultados desde hace casi cien años3, en casi todos los países en donde se la aplica. Confidencialidad. Los resultados del proceso de Acreditación son comunicados exclusivamente a las autoridades del establecimiento evaluado. Si se han satisfe-cho los requisitos aplicados, por medio de un Certificado de Acreditación y, en ca-so negativo, a través de una comunicación confidencial, en la que se explicitan las razones por las que no se otorga la Acreditación, así como la opinión técnica acerca de las correcciones que se consideren necesarias para la solución de los problemas detectados. En ninguna circunstancia ITAES comunica las conclusiones por otros medios, ni a otros interlocutores, salvo en el caso en que las autoridades de la institución auto-ricen explícitamente a ITAES a difundir el resultado, ya que es el establecimiento el único responsable de ello. La Acreditación no es el único método disponible para evaluar Establecimientos Asistenciales. Existen otras técnicas de evaluación externa por pares, disponi-bles para los servicios de salud, como las Normas ISO, los Premios Nacionales a la Calidad y otras. Esto hace que sea necesario esforzarse para que los estánda-res de Acreditación no se contrapongan o entren en conflicto con los implementa-dos por otras metodologías. No debe esperarse de este método una descripción minuciosa de la institución, ni de sus diferentes componentes. La Acreditación no sustituye a la habilitación ni a la fiscalización sanitaria que, en general, son implementados por autoridades es-tatales, u organismos no gubernamentales especialmente autorizados por ley. Es-tas metodologías tienen objetivos y criterios diferentes, en función de los cuales

2Prestadores, financiadores, usuarios, e incluso el Estado, pero no en su función habitual de regulador, sino como un participante más, cuyos establecimientos, si los hubiere, debieran someterse a idénticos requisitos que los demás, sin prerrogativas ni diferencias de ninguna especie. 3Concretamente, desde 1917, en que se llevó a cabo la primera evaluación de prueba en Estados Unidos.

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deben ser interpretadas. La finalidad de la Habilitación es evaluar las condiciones estructurales con que cuenta una institución, para autorizar su funcionamiento. La Categorización, en cambio, tiene por objetivo estratificar la oferta de servicios según su capacidad resolutiva con el fin de conocer la oferta prestacional de un área en particular y así planificar las estrategias de desarrollo de los sistemas de salud. Finalmente, la redacción de los estándares debe respetar un grupo de pautas ge-nerales. Una de ellas es la facilidad de verificación: la definición de los criterios debe ser breve, para evitar que el exceso literario se contraponga con la necesa-ria objetividad. Debe ser clara, fácil de interpretar o, en caso de que ello no sea posible, contar con todas las aclaraciones y precisiones que fueren menester4. La información necesaria para la evaluación debe estar al alcance de los evaluado-res, sin que sea necesario que éstos desarrollen una investigación detectivesca para obtenerla. Se debe reducir al mínimo indispensable el período que los eva-luadores permanezcan en el establecimiento, para así lograr la mayor claridad de sus conclusiones, para arribar al dictamen final más sencillo posible.

Breve Historia de la Acreditación a) Antecedentes Internacionales Conceptualmente, el modelo evaluativo en que se basa el Manual que aquí se presenta, es el empleado por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), institución no gubernamental constituida en 1951 por EE.UU. y Canadá. Históricamente su origen se atribuye al impacto producido en la opinión pública americana por el llamado "Informe Flexner" de 1910, a la eva-luación hospitalaria encarada por el American College of Surgeons (ACS) en 1917, a partir del impulso de Ernest Codman. La primera evaluación demostró que de los 692 hospitales evaluados, en base a los estándares que se muestran en el siguiente cuadro, sólo 89 cumplieron los 5 criterios.

Estándar Mínimo para Hospitales. ACS, Estados Unidos de Norteamérica, 1919.

1. Cada hospital debe contar con su propio equipo médico.

2. Los miembros del equipo deben seleccionarse entre los graduados de una escue-la de medicina, evaluando su competencia, ética y carácter.

3. Deben realizarse reuniones regulares para la revisión de los casos.

4. Deben llevarse registros médicos en todos los casos.

5. Cada hospital debe disponer de un laboratorio de análisis clínicos, con una sec-ción radiológica y otra de patología.

En 1953 Canadá constituyó su propio organismo, que se denominó originalmente Canadian Commission on Hospital Accreditation. Tras sucesivos cambios de de-

4Es oportuno aclarar que los evaluadores no necesariamente son médicos especializados en Nefrología o profesionales técnicos en administración hospitalaria.

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nominación adoptó la identificación de Canadian Council on Health Services Ac-creditation (CCHSA) hasta 2008, y ahora simplemente es Accreditation Canada. Posteriormente, los excelentes resultados logrados por estos países en el mejo-ramiento de sus hospitales, indujo a otros a adoptar similares mecanismos de evaluación de calidad, entre los que se puede mencionar a Australia, el Reino Unido, Holanda, Cataluña (España), Nueva Zelanda, Italia, Sudáfrica y Corea del Sur. En 1990, la OPS y la Federación Latinoamericana de Hospitales (FLH) celebraron un acuerdo, con el fin de promover la elaboración de un manual de acreditación adecuado a la realidad de los establecimientos públicos y privados de la Región. El documento preliminar se originó en la Argentina, a partir del trabajo de un con-junto de sociedades científicas coordinadas por la de Auditoría Médica y fue apro-bado definitivamente en Washington D.C., con la presencia de 22 países en mayo de 1991, bajo el título de Manual de Acreditación de Hospitales para América La-tina y el Caribe5. El grupo de trabajo que elaboró el borrador original de aquel do-cumento trabaja actualmente en ITAES. Ese texto fue tomado como base para la revisión inicial de estándares efectuada para el ITAES. b) La Acreditación en la Argentina Desde fines de la década del 70, múltiples instituciones mostraron interés en la aplicación del procedimiento de la Joint Commission en nuestro medio. Sólo cabe mencionar aquí, a título de ejemplo, la Guía de Acreditación Periódica (GAP) im-plementada por el PAMI en 1980 para establecimientos con internación del 2° ni-vel de atención, la experiencia piloto llevada a cabo por la Secretaría de Salud en 1985 sobre 25 hospitales públicos y privados de más de 300 camas de la Ciudad de Buenos Aires y diversos ensayos realizados en establecimientos de la Provin-cia de Buenos Aires a fines de la década del 80. En 1990 se estableció un acuerdo entre grandes instituciones prestadoras y finan-ciadoras de servicios de salud para la Seguridad Social6, que dio origen a la Co-misión Mixta para el Desarrollo de la Calidad de la Atención Médica (COMCAM). En el marco de esta entidad se adoptó el Manual mencionado anteriormente y se efectuó una adaptación de sus estándares a las particularidades de nuestro país. Dicho documento también contribuyó al soporte bibliográfico con que se encaró la tarea inicial para la formulación de estándares de ITAES. La COMCAM fue desac-tivada en 1993.

5OPS, FLH: Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. La Garantía de Calidad. Acreditación de Hospitales para América Latina y el Caribe. Publicación OPS, HSD/SILOS 13, Washington D.C., 1992: 9-81. Fue tradu-cida al inglés, francés y portugués y distribuida en todos los países de la Región, a través de 5 reuniones sub-regionales realizadas entre 1992 y 1995. 6 Lo suscribieron la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (ConFeCliSa), la Confedera-ción de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina (COSSPRA), el Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) de la Provincia de Buenos Aires, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensio-nados (INSSJP-PAMI) y la Sociedad Argentina de Auditoría Médica (SADAM).

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Entre los antecedentes, debe mencionarse asimismo los aportes realizados por diferentes sociedades científicas, acerca de la calidad de los servicios en sus res-pectivas especialidades, que fueron considerados durante la discusión de este trabajo. En este aspecto hay que destacar las contribuciones de las sociedades de Cirug-ía, Terapia Intensiva, Pediatría, Infectología, Bioquímica, Hemoterapia e Inmuno-hematología, Anestesiología, Arquitectura e Ingeniería Hospitalarias y Radiología. Por otra parte, los trabajos de las Cámaras de Instituciones de Diagnóstico Médi-co (CaDiMe) y de Entidades de Diagnóstico y Tratamiento Ambulatorio (CEDIM), también contribuyeron sustancialmente al ordenamiento de sus respectivos secto-res, y fueron tenidos en cuenta en la presente revisión. En 1992 el Ministerio de Salud creó el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica (PNGCAM) que, aunque inicialmente se interesó en el de-sarrollo de la Certificación Profesional y la Acreditación Hospitalaria, posterior-mente volcó sus mayores esfuerzos a la recopilación de normas de calidad por especialidades, servicios y patologías. Fue recién desde 2004, en el marco del Plan Federal de Salud suscripto por los ministros del Consejo Federal de Salud (CoFeSa), que comenzó a expresarse la intención de las autoridades sanitarias de desarrollar la Acreditación a través de entidades no gubernamentales, así co-mo promover una unificación nacional de las normas de fiscalización de estable-cimientos, por medio de un instrumento de Habilitación Categorizante7. En base a ese acuerdo político, en julio de 2005 el Ministerio de Salud firmó un acuerdo con las 3 entidades acreditadoras en actividad: Fundación Bioquímica, CENASP8 e ITAES. Mediante este acuerdo se definieron: a) principios de la Acre-ditación; b) características de los estándares; c) funciones del Ministerio de Salud, y d) requisitos, procedimientos y normas éticas de las entidades acreditadoras. La aprobación ministerial de este primer documento de consenso, dio lugar a la crea-ción de la Comisión Nacional de Evaluación Externa (CNEE) a fines de 2007. Esta Comisión incorporó no sólo a las entidades acreditadoras antes nombradas, sino también a las instituciones que aplican Normas ISO, así como organismos estata-les y no estatales, que desarrollan otras modalidades de evaluación externa. Mediante las tareas de la CNEE, se detallaron los requisitos que debían reunir las instituciones que aplicaran procedimientos de evaluación externa, a efectos de implementar un Registro Nacional de este tipo de entidades, y se estableció un Consenso para la Formulación de Estándares de Acreditación, que forma parte de

7Otra iniciativa –finalmente trunca- fue la de la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo regulador del Siste-ma Nacional del Seguro de Salud (Ley 23.661), que en 2005 se propuso fortalecer a las Obras Sociales con poco peso poblacional en el interior del país, frente al poder de negociación de las asociaciones locales de prestadores, creando Sistemas de Contrataciones Regionales (SCR). Un componente primordial del proyecto (Decreto N° 317/05), era la condición de acreditarse, como paso necesario para inscribirse como prestadores beneficiarios de los SCR, lo que inclu-ía el débito automático del Fondo de Redistribución con cargo a Obras Sociales deudoras. El proyecto no prosperó en la etapa de implementación, pero fue la primera iniciativa de incentivos para la Acreditación a nivel nacional. 8Centro Especializado para la Normalización y Acreditación en Salud, con sede en La Plata.

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los documentos conceptuales que inspiran este Manual. El Consenso establece, entre otras cosas, los estándares que mínimamente deben contener los progra-mas de todas las acreditadoras nacionales. c) Naturaleza de ITAES ITAES es una organización no gubernamental, surgida por la coincidencia de in-quietudes de un conjunto de establecimientos líderes de todo el país, las principa-les organizaciones intermedias y cámaras de prestadores de atención médica, importantes entidades financiadoras de servicios de salud y algunas sociedades científicas. Jurídicamente es una asociación civil sin fines de lucro, en la que pre-dominan las instituciones prestadoras y financiadoras, aunque también participan sociedades científicas, universidades y asociados a título personal. En algún mo-mento también participó un organismo estatal administrador de una importante red de hospitales. A través de 16 años de labor ininterrumpida, a pesar de ciertas circunstancias ins-titucionales y económicas adversas, ITAES mantuvo su línea de trabajo éticamen-te transparente, ampliando su radio de acción, mediante evaluaciones en diferen-tes provincias. Asimismo extendió la diversidad de instituciones a evaluar, inclu-yendo Laboratorios de Análisis Clínicos, Diagnóstico por Imágenes, Diálisis Cróni-ca, Salud Mental y Odontología. Participó activamente en las Conferencias de la International Society for Quality in Health Care (ISQua) y fue miembro fundador e integrante del Consejo de su International Accreditation Program (IAP, ex ALPHA). Por medio de estos vínculos y de permanentes contactos con otros paí-ses latinoamericanos, adquirió reconocimiento y prestigio en la Región, como la entidad acreditadora más antigua. Mediante el presente documento, ITAES se propone brindar a la sociedad en ge-neral, y al Sector Salud en particular, un nuevo instrumento objetivo de evaluación externa por pares, con el fin de garantizar la presencia de condiciones básicas de calidad y seguridad, tanto para la satisfacción de los usuarios y aseguradores de servicios de atención médica, como para la orientación de las inversiones futuras de los prestadores que adhieran a esta modalidad de evaluación. Este nuevo Ma-nual, además de revisar y actualizar los requisitos establecidos en las versiones anteriores, incorpora mecanismos novedosos de evaluación de resultados, así como instrumentos modernos de gestión, adecuados a la realidad de nuestro país.

El porqué de un Nuevo Manual de Acreditación Más allá de cumplir con el paradigma de revisión y actualización periódica respe-tado por todas las acreditadoras de salud del mundo y respetado hasta ahora también por el Instituto, el presente documento va mucho más allá, configurando un cambio esencial de la cultura metodológica operativa que el ITAES venía apli-cando hasta la fecha, cuyos objetivos son:

a) Estrechar la relación entre el Instituto y los centros y/o servicios de diálisis evaluados, en especial en los períodos inter evaluaciones;

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b) Incrementar el compromiso del ITAES para con la mejora continua de la ca-lidad de los establecimientos que se incorporan a su programa de Acredita-ción.

Los cambios introducidos Este documento presenta notables diferencias con las dos ediciones de su ante-cesor directo, que responden al cumplimiento de los objetivos trazados. Estas di-ferencias pueden sintetizarse en los siguientes puntos:

a) Incorporación de nuevos Estándares, en algunos casos para cumplir con las pautas internacionales, como por ejemplo Alta y Seguimiento del Pacien-te, Derechos del Paciente y su Familia, Seguridad del Paciente y Planifica-ción Estratégica. En otros casos, porque la evolución de las modalidades de gestión o la oferta asistencial los hacían imprescindibles. En este caso se in-cluyen los Estándares de Nutrición y Gestión de la Información. Esto signifi-ca pasar de 12 Estándares a 13

b) Agrupamiento de los Estándares, por afinidad, en cuatro Capítulos (Están-dares centrados en el paciente, Atención médica, Gestión de la organización y Condiciones edilicias y Servicios de apoyo), 13 Estándares y 16 Subestán-dares según se observa en el cuadro que sigue:

Capítulo Estándar N°

N° de Subestándares

I 1 2 2 3

II

3 4 5 6

III 7 6 8 5

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IV

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c) Identificación de los Criterios de Calidad (componentes primarios de los estándares), mediante un código alfanumérico formado por:

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1) El número del Estándar (por ejemplo 1.1), seguido por 2) Una letra que ordena cada criterio en orden alfabético, (por ejemplo

1.1a ó 1.1b) 3) Eventualmente otro carácter numérico, si existieran subcriterios. En

este caso, se separa del código previo mediante un punto (por ejem-plo 1.1a.1, 1.3b.2, etc.).

d) Cambios en el procedimiento de Acreditación. Para lograr el éxito en el proceso, es ahora necesario el cumplimiento de una gran cantidad de nuevos estándares y criterios. Muchos de estos son novedosos, pues no forman parte de la cultura argentina en atención de la salud, lo que exige, tanto al ITAES como a los establecimientos que aspiren a ser acreditados, un esfuerzo adicio-nal de aprendizaje y adecuación a los paradigmas más modernos e innovati-vos. Esto obliga a:

1) Incorporar obligatoriamente el procedimiento de Alistamiento Pro-gresivo como fase inicial de los programas de Acreditación y Re-acreditación. Este proceso, que hasta la fecha era voluntario por par-te de los evaluados, es ahora imprescindible para sensibilizar, capa-citar y apoyar en la implementación de muchos conceptos novedo-sos y poco difundidos en la gestión de establecimientos de salud de la Argentina. Entre éstos pueden citarse la planificación estratégica, seguridad y educación del paciente y su familia, etc.

2) Convocar expertos en gestión organizacional y recursos humanos, en aspectos legales y jurídicos, en epidemiología y otras disciplinas, para enrolarse como Evaluadores e intervenir con su expertise en la fase de alistamiento.

Alcance del presente Manual El presente Manual está específicamente destinado a centros ambulatorios y ser-vicios de establecimientos polivalentes con internación, que efectúan tratamientos dialíticos crónicos. Para desarrollarlo, ITAES ha contado con el patrocinio y co-operación técnica de Fresenius Medical Care Argentina y Diaverum Argentina. Posteriormente, los documentos de trabajo fueron sometidos a la opinión y con-senso de destacados especialistas en Nefrología, como la Dra. María Angélica Tosi. La adecuación de los estándares a los requerimientos ISQua e ISO 9001:2008 es-tuvieron a cargo del Ing. Daniel Bermann y la revisión y redacción finales fueron responsabilidad de la Dirección Técnica en la persona del Dr. Ricardo Armando Otero. El Manual cumple con los requerimientos de Consenso de Entidades Acre-ditadoras de Argentina surgido de la Comisión Nacional de Evaluación Externa, creada por el Ministerio de Salud de la Nación a través de la Resolución 1924/06.

I. Requisitos Preliminares (extraído del Consenso de Entidades Acredi-tadoras de Argentina)

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1) No encontrarse ubicado en zonas de aislamiento geográfico, entendién-dose por éstas a las localidades con población menor de 15.000 habitan-tes, cuyo tiempo de derivación a centros de mayor nivel, es de más de una hora.

2) Estar habilitado por la autoridad sanitaria Nacional, Provincial y/o Munici-pal, según corresponda. Esto implica el reconocimiento de que todas las instalaciones fueron debidamente ejecutadas acorde con las leyes y re-glamentos que las regulan. La Acreditación no es substitutiva de esas re-glamentaciones, ni releva de la responsabilidad de su cumplimiento.

3) Contar asimismo con la habilitación específica de todos los servicios, en los casos en que existan normas legales vigentes que así lo indiquen.

4) Haber funcionado en forma continua durante por lo menos un año antes de la solicitud de acreditación.

5) Mantener sus instalaciones disponibles los 365 días del año. 6) Contar con un cuerpo médico propio que garantice la continuidad de la

atención médica, en forma permanente. 7) Garantizar que todo profesional que tenga acceso al uso de las instala-

ciones, revistando o no en relación de dependencia, se encuentre habili-tado para ejercer sus actividades específicas.

8) Asegurar que todos los servicios, incluidos los que eventualmente estu-viesen ubicados fuera de la planta física del establecimiento, respondan a la conducción asistencial del mismo o, en caso de ser contratados, que exista una relación formal que asegure la continuidad de su funcionamien-to.

II. Condiciones Edilicias que deben respetar los solicitantes de acredita-ción (extraído y adaptado del Consenso de Entidades Acreditadoras de Ar-gentina):

1) Se requiere disponer de rampas o ascensores para pacientes, circulación técnica y para el público, en establecimientos de más de una planta.

2) La disponibilidad de agua potable debe ser permanente, sin riesgo de in-terrupciones sistemáticas.

3) No se acepta la presencia habitual de animales domésticos dentro de las instalaciones del establecimiento.

4) Es menester la existencia de métodos sistemáticos de control de vectores y plagas (insectos, roedores, etc.).

5) Los cielorrasos y paredes, especialmente en áreas restringidas no deben presentar filtraciones.

6) El mantenimiento edilicio debe asegurar que revoques, pinturas y carpin-tería, etc., se encuentren en correctas condiciones, sin deterioros, espe-

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cialmente en áreas restringidas. 7) Los desechos y escombros deben estar acumulados en lugares espe-

cialmente destinados a ese fin.

Requisitos Legales 1) Habilitación como centro de diálisis crónica o terapia sustitutiva renal por

parte de la autoridad de aplicación correspondiente (Ministerio de Salud de la Nación, de la Provincia o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, según corresponda).

2) Inscripción en el Registro Nacional de Centros de Diálisis del Instituto Na-cional central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI).

3) Inscripción de los pacientes bajo tratamiento en el Registro de la Enfer-medad Renal Crónica con Tratamiento Sustitutivo (IRCT) del Instituto Na-cional central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI).

4) Eventualmente, inscripción en el Registro Nacional de Equipos de Tras-plante y Bancos de Tejidos del Instituto Nacional central Único Coordina-dor de Ablación e Implante (INCUCAI)

Definiciones. En la redacción de los estándares se emplean algunos términos, cuyo significado debe ser claramente definido:

1) Norma activa: describe el procedimiento de trabajo de cualquier tarea y cumple con todas y cada una de las condiciones definidas a continuación: o Se encuentra escrita pudiendo ser resultante de un consenso científi-

co nacional o internacional, de una publicación oficial o desarrollada por el propio establecimiento;

o Cuenta con la aprobación de la Dirección Médica u organismo supe-rior de gobierno del establecimiento, efectivizada mediante la firma del documento que la contiene, implicando así la obligatoriedad de su aplicación en la institución; en los sistemas electrónicos, cada esta-blecimiento deberá tomar recaudos para demostrar que la norma está efectivamente autorizada por la Alta Dirección.

o Está disponible permanentemente en el o las áreas en las que debe ser aplicada,

o Es conocida por el personal que debe aplicarla. o Cuenta con mecanismos de evaluación de resultados programados

de antemano y mediante un cronograma preestablecido, de manera de posibilitar eventuales revisiones, adecuaciones, reformulaciones o reemplazos.

2) Servicios tercerizados: son aquellos no realizados por personal del es-

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tablecimiento, sino por personas o empresas específicamente contratadas para ello. El ITAES no discrimina entre servicios propios y tercerizados, por lo que estos últimos serán considerados parte del establecimiento asistencial. Por esta razón, los centros son responsables de que estos servicios cumplan las condiciones y criterios de calidad expuestos en los estándares correspondientes. En todos los casos, la institución debe contar con documentación que avale la relación (contrato, convenio, o similar), donde figuren: o Responsabilidades de contratante y contratado; o Nombre del responsable del servicio con título y matrícula profesional,

cuando corresponda, así como sus medios de comunicación; o Normas de procedimiento por las que se regirá la labor técnica profe-

sional del servicio tercerizado.

Instructivo para la interpretación del Manual Todos los Estándares, Subestándares y Criterios son aplicables obligatoriamente, con excepción del apartado Diálisis Peritoneal (Criterios 3.z a 3.ee), que sólo de-berá ser cumplido por los centros que ofrezcan esta modalidad terapéutica. A la inversa, aquellos centros que exclusivamente desarrollen esta técnica no estarán obligados a cumplir con los criterios del Estándar 3 que se refieran a procedimien-tos de hemodiálisis. El gráfico siguiente muestra la organización del Manual:

Metodología de Calificación: 1) Pueden existir particularidades de cada establecimiento que conformen si-

tuaciones de excepción. Éstas deberán ser cuidadosamente descriptas y fundamentadas por los expertos y el Área Técnica del ITAES a efectos de su correcta evaluación.

2) Para interpretar los resultados de la evaluación aplican los siguientes cri-terios:

3) Sólo se tomarán en cuenta los Estándares y criterios que fueran aplica-

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bles. Se debe tener en cuenta que la aplicabilidad de un Estándar o Sub-estándar puede ser parcial. Los evaluadores están autorizados a definir como no aplicables uno o más criterios de un Subestándar, cuando exis-tan motivos que lo justifiquen y/o cuando el establecimiento cuente con soluciones alternativas que permitan alcanzar los mismos resultados que los previstos en el criterio.

4) Los Subestándares no se califican. 5) La calificación es ascendente, es decir, se inicia calificando los Criterios,

luego los Estándares y de acuerdo a ello, se emite el Dictamen final. 6) Se considerará CUMPLIDO TOTALMENTE un Estándar cuando esté

cumplido más del 80% de los Criterios aplicables que lo integran y no haya ningún criterio No Cumplido.

7) Se considerará CUMPLIDO PARCIALMENTE un Estándar cuando esté cumplido entre el 50 y el 80% de los Criterios aplicables que lo integran y no haya ningún criterio No Cumplido.

8) Se considerará NO CUMPLIDO un Estándar cuando esté cumplido me-nos del 50% de los Criterios aplicables que lo integran o haya un Criterio aplicable No Cumplido. A continuación, tabla resumen de la metodología de calificación, en el su-puesto que la totalidad de estándares y criterios fueran aplicables. Deberá ser adaptada en todos los casos en que esto no suceda.

Capítulo Estándar Subestándar n Crite-rios

Cumplimiento mínimo en número de criterios9

CT CP NC

I

1 1.1 6 1.2 14 Subtotal Estándar 1 20 16 10 a 15 <10

2 2.1 16

2.2 8 2.3 2

Subtotal Estándar 2 26 21 13 a 19 <13

II

3 31 25 16 a 24 <16 4 5 4 3 <3 5 12 10 6 a 9 <6 6 5 4 3 <3

III 7

7.1 4

7.2 8 7.3 3 7.4 5 7.5 5

9En todos los casos 1 sólo Criterio No Cumplido significa que el Estándar correspondiente se considere No Cumplido.

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7.6 21 Subtotal Estándar 7 46 37 23 a 36 -23

8

8.1 22

8.2 13 8.3 2 8.4 7 8.5 25

Subtotal Estándar 8 69 55 35 a 54 <35 9 14 11 7 a 10 <7

IV

10 22 18 11 a 17 <11 11 4 3 2 <2 13 14 11 7 a 10 <7 13 8 6 4 a 5 <4

Los evaluadores deberán hacer hincapié, en situaciones no contempladas en los criterios, pero que a su juicio merezcan ser destacados. Estas no serán tomadas en consideración para la decisión del dictamen de Acreditación y se clasifican en:

1) Fortalezas: hallazgos que demuestran aspectos destacables en términos de calidad, seguridad, etc.

2) Oportunidades de Mejora: condiciones a mejorar respecto a la calidad y seguridad del establecimiento.

Dictamen Final: 1) ACREDITACIÓN POR TRES AÑOS: cumplimiento 100% de los estánda-

res aplicables. 2) ACREDITACIÓN POR UN AÑO: cumplimiento parcial de hasta tres -y nin-

guno no cumplido-, de los estándares aplicables. 3) NO ACREDITADO: incumplimiento total de uno o parcial de más de tres de

los estándares aplicables. El cuadro siguiente resume las condiciones para el Dictamen Final:

DICTAMEN FINAL

100% Estándares aplicables CT ACREDITADO por 3 AÑOS

1 a 3 Estándares aplicables CP y 0 Estándares aplicables NC ACREDITADO por 1 AÑO

> 3 Estándares aplicables CP ó 1 Estándar aplicable NC NO ACREDITADO

CT: Cumplido Totalmente; CP: Cumplido Parcialmente; NC: No Cumplido

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REQUISITOS LEGALES Existe una serie de requisitos legales que el establecimiento debe cumplir previamente al inicio de sus activi-dades como centro de tratamiento dialítico crónico. Si bien estos no se integran la metodología de Acredita-ción, es imprescindible su comprobación para poder iniciar el programa. En tal sentido, el establecimiento deberá presentar al equipo evaluador del ITAES, los documentos que avalen su cumplimentación. Estos requisitos son:

1. Habilitación como centro de diálisis crónica o terapia sustitutiva renal por parte de la autoridad de aplicación correspondiente (Ministerio de Salud de la Nación, Ministerio de Salud provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, según corresponda).

2. Inscripción en el Registro Nacional de Centros de Diálisis del Instituto Nacional central Único Coor-dinador de Ablación e Implante (INCUCAI).

3. Inscripción de los pacientes bajo tratamiento en el Registro de la Enfermedad Renal Crónica con Tratamiento Sustitutivo (IRCT) del Instituto Nacional central Único Coordinador de Ablación e Im-plante (INCUCAI).

4. Eventualmente, inscripción en el Registro Nacional de Equipos de Trasplante y Bancos de Tejidos del Instituto Nacional central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI).

CAPÍTULO I: ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIEN-TE 1. Accesibilidad y continuidad de la atención 1.1. Accesibilidad geográfica y administrativa

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

OFERTA DE SERVICIOS 1.1.a. El establecimiento difunde su oferta de servicios a la población, instituciones, financiadores, el Esta-do y otros interesados en general.

La oferta de servicios utiliza todos los medios a disposición del estable-cimiento: página web, email, prensa oral y escrita, TV, medios propios, etc. La información se difunde respetan-do criterios legales y éticos estable-cidos por el Estado y otras organiza-ciones que regulen las actividades asistenciales, así como los usos y costumbres locales.

Pruebas de la difusión de la oferta de servicios. Muestras de la información difundida que permitan evaluar su respeto por los criterios legales y éticos en vi-gencia.

ACCESIBILIDAD FÍSICA

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 1.1.b. El establecimiento está ubica-do en el ejido urbano de una ciu-dad/localidad en un lugar al que se puede acceder por los medios co-rrientes de transporte público, no existiendo barreras físicas en el ca-mino.

El ejido urbano incluye las zonas ur-banizadas que rodean a los límites políticos de la ciudad, en tanto exista continuidad de urbanización entre ellas.

Observar la ubicación geográfica en un mapa de la localidad y de los medios de transporte disponibles.

1.1.c. El establecimiento facilita el acceso y traslado de pacientes y fa-miliares por sus instalaciones.

Existe señalética ubicada estratégi-camente en la que se informa a los usuarios sobre la ubicación de las diversas dependencias del estable-cimiento. La señalética incluye, en los esta-blecimientos en que ello sea necesa-rio, esquemas de la planta física, pa-ra facilitar la orientación de los usua-rios.

Observación de la señalética.

1.1.d. La circulación está claramente caracterizada.

La caracterización de las circulacio-nes establece, por ejemplo, áreas de acceso libre, semirrestringido y res-tringido.

Observación de la señalética.

ORIENTACIÓN Y ACCESIBILIDAD

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 1.1.e. El establecimiento cuenta con un sector de Informes u Orientación al Usuario a cargo de personal ca-pacitado, que orienta sobre los servi-cios ofrecidos y dispone de un pro-cedimiento de atención, orientación, admisión y registro de pacientes.

El sector está identificado mediante un cartel y está cercano a la puerta de entrada del público; el personal encargado está suficientemente ins-truido sobre la distribución de servi-cios del establecimiento y los trámi-tes de admisión que debe hacerse según los diversos tipos de cobertu-ra, así como del marco legal en que se desarrollan las prestaciones de diálisis en pacientes crónicos, regu-laciones del INCUCAI, etc. El procedimiento de admisión está normatizado y se cumple en cada ingreso, incluyendo: − Determinación de quiénes pue-

den solicitar atención incluyendo agentes externos a la organiza-ción;

− Intervención eventual de servi-cios de traslado y emergencias;

− Recolección y registros de datos filiatorios del paciente;

− Apertura de historia clínica (HC); − Asignación de turnos.

El personal asignado al área ha sido incluido en actividades de capacita-ción teórica y en servicio sobre aten-ción al público.

Observar la ubicación del sector y su identificación. Indagar sobre los cri-terios con que cuenta el personal a cargo, a efectos de informar y/u orientar a los usuarios. Documentación demostrativa de la capacitación del personal encargado de los informes y/u orientación al público. Normas activas del procedimiento de admisión y registro de pacientes. Datos de contacto de servicios de traslado y emergencias. Legajos del personal con avales de las actividades de capacitación.

1.1.f. El establecimiento dispone de un procedimiento de información acerca de los profesionales y hora-rios de atención.

La información para la atención al público se encuentra disponible y al alcance de todo el personal del área, en forma de procedimientos norma-tizados de admisión.

Analizar la documentación dispo-nible en el área.

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1.2. Continuidad de la atención médica


RESPONSABLES MÉDICOS 1.2.a. Posee una Dirección Médica especializada que conduce, supervi-sa la atención y asume su respon-sabilidad. Es asistido por un Subdirector o sub-rogante, con idénticas responsabili-dades en ausencia del Director Médico.

El Director y el Subdirector o subro-gante son responsables de las acti-vidades asistenciales del centro o servicio. Entre ambos cubren al me-nos 8 horas diarias de actividad. Ambos profesionales disponen de título de Especialista en Nefrología. El Director cuenta con 3 (tres) o más años de antigüedad en la especiali-dad. El Director supervisa los procedi-mientos de diagnóstico y tratamien-to, así como el desempeño de los recursos humanos. Ambos profesionales se encuentran habilitados para ejercer su profesión en la jurisdicción.

Legajos completos del Director y Subdirector o subrogante, con títulos y certificados de especialidad exten-dida por autoridad competente en la jurisdicción. Matrículas profesionales vigentes y válidas en la jurisdicción de ambos profesionales. En las jurisdicciones en que ello es obligatorio, recertificación de los títu-los de especialista.

1.2.b. Existen otros profesionales especializados en Nefrología, que supervisan a los pacientes.

Verificar legajos de los demás profe-sionales, con su asignación de fun-ciones

COMUNICACIÓN PROFESIONAL 1.2.c. La institución desarrolla e im-plementa un procedimiento de co-municación para los procedimientos asistenciales (indicaciones médicas, controles de sesiones y tratamien-tos, solicitud y registro de estudios complementarios).

La comunicación eficaz, que debe ser oportuna, precisa, completa, in-equívoca y comprendida por el re-ceptor, minimiza los errores y mejora la seguridad del paciente. Cobran relevancia la seguridad en las órdenes verbales de atención los pacientes (presenciales y telefóni-cos), la comunicación verbal o tele-fónica de resultados de pruebas dia-gnósticas, y traspaso de comunica-ción.

Procedimiento de comunicación.

1.2.d. Los pases de turno del cuerpo médico y de enfermería están es-tructurados.

Los pases responden a una metodo-logía planificada que se cumple en cada oportunidad de cambio de tur-no.

Estructura y plan de comunicación durante los pases de turno.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 1.2.e. El equipo asistencial –multidisciplinario- discute los casos en reuniones, con una periodicidad que se define en cada caso.

Existen registros actualizados de las discusiones de casos.

Registros de reuniones interdiscipli-narias.

PLANIFICACIÓN Y MONITOREO DE LA ATENCIÓN 1.2.f. El tratamiento dialítico se desa-rrolla en base a una planificación que se inicia al ingreso del paciente, se mantiene durante todo el período en que es asistido y es respetada por los profesionales asistenciales.

El equipo de salud desarrolla el tra-tamiento de diálisis crónica en base a un programa que se adapta a cada caso.

Ejemplos de programación de la atención.

1.2.g. La planificación del tratamien-to involucra a pacientes y/o sus fa-miliares.

Es necesario que los pacientes y sus familiares se involucren en la provi-sión de los servicios.

Documentación demostrativa del in-volucramiento de pacientes y/o sus familiares en la planificación de la atención.

1.2.h. La planificación, siempre que sea posible, se basa en la evidencia científica disponible.

Existe un mecanismo que permite a los profesionales asistenciales la evaluación de la evidencia disponi-ble para su aplicación a la progra-mación del tratamiento.

Sistema de evaluación de evidencia científica. Documentación avalatoria de la utilización del sistema (actas, protocolos, integrantes de las activi-dades).

1.2.i. Los planes de atención son monitoreados por el equipo asisten-cial de acuerdo con la evolución de los pacientes y se adecuan a ella.

Si bien los planes de atención están predeterminados, los resultados en cada paciente deben ser monitorea-dos por el equipo asistencial, para tomar las decisiones que fueran per-tinentes.

Evaluación en las muestras de HC, la existencia de información conti-nuada de la evolución del paciente y toma de decisiones diagnóstico te-rapéuticas relacionadas con ella.

1.2.j. Existe un mecanismo que per-mite medir los resultados obtenidos y la eventual revisión de los planes de atención.

Existe un sistema de indicadores que permite evaluar los resultados del programa terapéutico, contribu-yendo a su continuidad, suspensión o adecuación.

Sistema de evaluación de los resul-tados.

1.2.k. La planificación prevé accio-nes de preparación del paciente y sus familiares en los casos en que la muerte sea el resultado esperable, así como en el manejo del dolor y facilita el acceso a grupos de sopor-te y consejo espiritual.

El establecimiento provee, por sí mismo o por terceros, el acceso a equipos especializados en el trata-miento del dolor, así como de sopor-te espiritual.

Documentación avalatoria de las previsiones del establecimiento para facilitar el acceso de los pacientes y sus familiares a organizaciones de soporte y consejo espiritual, así co-mo de un equipo experto en el tra-tamiento del dolor.

DERIVACIONES

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 1.2.l. El procedimiento de derivación a trasplante–o por otras causas- está normatizado y es conocido por los profesionales, tanto en sus as-pectos asistenciales como adminis-trativos. La información resultante se registra en la HC.

Las normas prevén transmitir la no-vedad al paciente y/o a sus familia-res.

Normas activas del procedimiento de derivación.

1.2.m. Existe un procedimiento para efectuar derivaciones a otros esta-blecimientos para casos que exce-dan la capacidad resolutiva del cen-tro.

Existe un convenio de disponibilidad asegurada para este tipo de deriva-ciones con un establecimiento que posee un servicio de atención de pacientes críticos. La información estará disponible en las áreas en que se decidan y tra-mitan las derivaciones y contendrán elementos referidos a: − Cómo se tramita una derivación; − Quién la puede solicitar; − Personas / organizaciones a las

que corresponde dar aviso; − Quién la autoriza; − Centros de referencia; − Medio de traslado; − Documentación que debe acom-

pañar al paciente; − Medios de comunicación (teléfo-

nos, fax, etc.).

Convenio de disponibilidad asegura-da. Documentación avalatoria del pro-cedimiento de derivación.

1.2.n. En todo proceso de deriva-ción, los profesionales que la deci-dan deben brindar información com-pleta al paciente y/o sus familiares, de modo que puedan conocer las razones que aconsejan el proceso y puedan decidir en consecuencia.

Las derivaciones son parte del pro-ceso de atención médica y como tal, requieren de la participación funda-mentada del paciente y/o sus fami-liares.

Documentación avalatoria del pro-cedimiento de derivación.

23

2. Condiciones de la atención del paciente y su familia 2.1. Derechos del paciente y su familia


POLÍTICA DE DERECHOS DEL PACIENTE Y SU FAMILIA 2.1.a. El establecimiento ha desarro-llado una política acerca de los de-rechos del paciente y sus familiares, que está documentada y es difundi-da entre su personal y comunicada al público.

La política acerca de derechos y responsabilidades de los pacientes y sus familiares está contenida en do-cumentos que se distribuyen al per-sonal y se encuentran a disposición del público mediante documentos, folletos, etc. y cartelería al respecto.

Documentación que reseñan la polí-tica de la organización respecto de los derechos y deberes de los pa-cientes y sus familiares.

2.1.b. El establecimiento capacita a su personal acerca de la política re-lativa a derechos y obligaciones de pacientes y familiares y su aplicación en la tarea diaria.

Las actividades son periódicas e in-cluyen a la totalidad del personal sea o no asistencial.

Documentación que establece las actividades de capacitación, crono-grama y personal alcanzado. Prueba documental de la asistencia del per-sonal a estas actividades.

PRIVACIDAD Y ACCESO A LA INFORMACIÓN DEPACIENTES 2.1.c. La privacidad de los pacientes es respetada, mediante: i. Sistemas de seguridad y vigilan-

cia contra delitos contra la pro-piedad (cuidado de sus bienes mientras están bajo control de la institución) y las personas;

ii. Sistemas de protección a disca-pacitados, ancianos y otras po-blaciones en riesgo;

iii. Sistemas de protección de la privacidad de la información de los pacientes.

Los sistemas cumplen las siguientes condiciones:

i. La seguridad y vigilancia son ejercidos por personal propio o contratado. En ambos casos existen responsables de su or-ganización, coordinación, capa-citación y supervisión;

ii. Los sistemas de protección a discapacitados y ancianos prevén estructuras amigables con alternativas para la supera-ción de barreras arquitectónicas, puertas automáticas, pisos anti-deslizantes, etc., destinados a evitar caídas y otros accidentes de desplazamiento;

iii. Se considera confidencial toda información contenida en las HC y demás registros médicos; su acceso está restringido exclusi-vamente a profesionales con responsabilidad asistencial; el acceso de terceros a esta infor-mación requiere autorización de la Dirección Médica.

i. Normas de procedimiento del sistema de vigilancia (y contrato en caso de tercerización). Nómina del personal afectado, legajo del responsable. Normas activas de manejo de la infor-mación, en especial de HC y demás registros médicos.

ii. Evaluación de las instalaciones respecto de la disponibilidad de sistemas de protección a disca-pacitados y ancianos;

iii. Normas de confidencialidad respecto de la información clíni-ca, con descripción de los nive-les de accesibilidad a ella.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 2.1.d. El establecimiento respeta el derecho de los pacientes y sus fami-liares al libre acceso a la información clínica.

Este derecho se garantiza mediante: − Procedimientos que aseguran

que la información clínica se brin-de a los pacientes y/o sus familia-res en lenguaje que puedan com-prender;

− Normas que establecen mecanis-mos generales de información pe-riódica, completa y veraz al pa-ciente y/o sus familiares, acerca de las condiciones clínicas, sus diagnósticos y pronóstico;

− Normas que establecen el dere-cho de pacientes y/o sus familia-res de compartir las decisiones asistenciales.

Normas de procedimiento al respec-to.

2.1.e. El establecimiento capacita a los pacientes acerca del procedi-miento de diálisis crónica.

La capacitación de los pacientes pu-de hacerse por cualquiera de las vías habituales (cursos, mostracio-nes, entrega de manuales o folletos descriptivos de los procedimientos asistenciales y cuidado de los acce-sos vasculares, etc.). La capacitación se lleva a cabo en todos los pacientes antes del inicio de la terapia sustitutiva y cada vez que haya modificaciones del proce-dimiento.

Procedimiento y documentación destinada a la capacitación de los pacientes acerca de la diálisis cróni-ca.

2.1.f. El establecimiento capacita a los pacientes acerca de un eventual trasplante renal.

La capacitación acerca del procedi-miento de trasplante es realizada desde el inicio de la terapia sustituti-va en todos aquellos pacientes que eventualmente pudieran ser someti-dos a trasplante renal.

Procedimiento y documentación destinada a la capacitación de los pacientes acerca del trasplante re-nal.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 2.1.g. El establecimiento dispone de un procedimiento claramente esta-blecido para informar a los pacientes y/o sus familiares, así como obtener su consentimiento o a negarlo, como paso previo

− Al desarrollo de procedimientos diagnósticos o terapéuticos po-tencialmente peligrosos (proce-dimientos invasivos, anestesia y/o sedaciones, etc.);

− A la inclusión en protocolos de in-vestigación;

− A ser sometidos a procedimientos que presenten riesgo significativo de eventos adversos.

El Consentimiento Informado es un documento que permite al paciente o allegado responsable, la toma de decisiones debidamente fundadas acerca de procedimientos asisten-ciales potencialmente peligrosos. Este procedimiento ha sido prepara-do por un comité experto u orga-nismo similar, antes de ser instau-rado en forma sistemática para cir-cunstancias de este tipo y aprobado por la Dirección Médica. Las autoridades supervisan su apli-cación en los casos que lo requieran. Las normas del procedimiento deben contener pautas acerca de: − El proceso del requerimiento; − Responsables de obtenerlo; − Condiciones que deben cumplir

las explicaciones; − Contenido general de las explica-

ciones; − Acciones que garanticen la com-

prensión por parte del interesado del procedimiento del que se re-quiere su aprobación, así como de sus ventajas e inconvenientes y respeta la decisión final que éste tome.

Normas de procedimiento para ob-tención del consentimiento informa-do.

2.1.h. El procedimiento de obtención del Consentimiento Informado, sus formularios y demás herramientas respetan las normas legales en vi-gencia.

En la República Argentina, la norma principal es la Ley 26.529, de Dere-chos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. (Anexo I).

Documentación demostrativa del cumplimiento de la Ley 26.529.

2.1.i. Una vez obtenido, el Consen-timiento Informado es incorporado en la HC de cada paciente.

Muestra de HC para evaluar presen-cia del Consentimiento Informado.

2.1.j. El establecimiento instruye, aconseja y asiste a los pacientes y/o sus familiares en el proceso de do-nación y/o recepción de órganos.

Cuenta con un protocolo que es-tablece quiénes y mediante qué pro-cedimientos intervendrán en este proceso.

Verificar protocolo de procedi-mientos.

CÓDIGO DE ÉTICA

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 2.1.k. Existe un Código de Ética que regula las relaciones entre todo el personal del establecimiento con los pacientes, sus familias y el público en general.

El Código de Ética establece pautas de conducta que respeten la indivi-dualidad, religión, cultura, extracción socioeconómica y demás condicio-nes de todos aquellos que concurren al establecimiento, sean o no pacien-tes. El establecimiento puede desarrollar uno propio o adherir a uno propug-nado por organizaciones académi-cas o científicas.

Código de Ética y su aprobación.

2.1.l. El establecimiento asegura el conocimiento y difusión interna y ex-terna del Código de Ética.

Todo personal conoce y ha sido ca-pacitado en la interpretación y apli-cación del Código de Ética. El Código de Ética es puesto a dis-posición de pacientes, familiares y público en general por todos los me-dios al alcance del establecimiento (página web, correo electrónico, fo-lletería, anuncios dispuestos en si-tios visibles de la estructura y otros).

Programa de capacitación del per-sonal ingresante sobre el Código de Ética. Documentación para difusión del Código de Ética

DIVERSIDAD CULTURAL Y NECESIDADES ESPECIALES 2.1.m. El establecimiento respeta y hace respetar por su personal los aspectos particulares de las diferen-tes comunidades, desde el punto de vista cultural, religioso, alimentario lingüístico, etc.

El establecimiento ha definido políti-cas de respeto a las particularidades propias de las diversas comunida-des. Estas políticas se encuentran escri-tas y son difundidas al personal me-diante documentos y actividades de capacitación. Se dispone de medios para vincular a los pacientes y/o sus familiares con servicios de asistencia pastoral o similares.

Documentación conteniendo las políticas de respeto a las particulari-dades propias de las diversas co-munidades. Descripción de las actividades de capacitación al respecto, con pro-grama, cronograma y pruebas do-cumentales de asistencia del perso-nal. Disponibilidad de información para vincular a los pacientes y/o sus fami-liares con servicios de asistencia pastorales o similares.

INQUIETUDES, DENUNCIAS, QUEJAS

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 2.1.n. El establecimiento dispone de un procedimiento de recepción y re-solución de inquietudes, denuncias y quejas por parte de pacientes, sus familiares y público en general.

La disponibilidad del sistema de re-cepción de inquietudes, denuncias y quejas debe estar claramente anun-ciada en todas las áreas de acceso público. El procedimiento establece quién y cómo se reciben las quejas y denun-cias y cuál es el mecanismo de trá-mite hasta su resolución.

Verificar normas de procedimiento de recepción y resolución de inquie-tudes, denuncias y quejas.

2.1.o. El sistema está a cargo de un responsable.

Al menos una persona es la encar-gada de gestionar el sistema de re-cepción y resolución de inquietudes, denuncias y quejas.

Designación del responsable del sis-tema de recepción y resolución de inquietudes, denuncias y quejas.

2.1.p. El personal operativo del sis-tema ha recibido capacitación es-pecífica a su ingreso y concurre pe-riódicamente a actividades de actua-lización.

El personal ingresante en el área es capacitado en la gestión del sistema, relación con los usuarios y activida-des conexas antes del comienzo de sus tareas y recibe actualización pe-riódica.

Programa de capacitación del per-sonal operativo del sistema y prue-bas documentales de su asistencia.

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2.2. Seguridad del paciente

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 2.2.a. El establecimiento desarrolla actividades tendientes a alcanzar las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.

Las Metas son: 1. Identificar correctamente a los

pacientes. 2. Mejorar la comunicación

efectiva. 3. Mejorar la seguridad de los

medicamentos de alto riesgo. 4. Garantizar cirugías en el lugar

correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.

5. Reducir el riesgo de infeccio-nes asociadas a la atención médica.

6. Reducir el Riesgo de Daño al Paciente por causa de caídas.

Documentación probatoria de activi-dades dirigidas a alcanzar las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.

2.2.b. Existe un procedimiento para identificar inequívocamente a los pa-cientes.

El procedimiento debe basarse en al menos dos identificadores (por ejemplo, nombre y apellido y N° de documento de identidad). Preferen-temente debe agregarse un tercero (edad, género u otro) y nunca el número de puesto de diálisis o cual-quier otro que pueda ser modificado por razones del momento. Este procedimiento se aplica a la to-talidad de los pacientes asistidos en el centro.

Procedimiento de identificación de pacientes. Referirse al Subestándar COMUNICACIÓN PROFESIONAL

2.2.c. Existe un procedimiento para identificar medicación de alto riesgo (por ejemplo: heparina) y determinar condiciones seguras de almacena-miento, prescripción, administración y monitorización.

Se deben tener en cuenta, entre otros, los siguientes puntos de ries-go: − Medicamentos de nombres simi-

lares. − Medicamentos de apariencia

similar. − Legibilidad de la indicación

médica. − Seguridad en las concentracio-

nes prescriptas y administradas. − Condiciones de almacenamien-

to.

Procedimiento de gestión de la me-dicación de alto riesgo. Condiciones de almacenamiento. Legibilidad de indicaciones médicas.

29

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 2.2.d. El establecimiento cuenta con un vademécum al que se ajustan to-das las prescripciones de aplicación obligatoria.

El vademécum, (compendio o listado de drogas) consiste en un listado de las drogas que han sido autorizadas para su utilización en el estableci-miento. Las drogas figuran mencio-nadas por denominación genérica y constan las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones.

Verificar la existencia del vademé-cum de medicamentos y su disponi-bilidad en los offices de Enfermería.

2.2.e. El listado está bajo la respon-sabilidad de un Responsable o de un Comité de Farmacia.

El Responsable o el Comité de Far-macia establecen las normas para la confección del vademécum y su ac-tualización permanente, en base a incumbencias establecidas de ante-mano.

Designación del Responsable o creación del Comité de Farmacia, estableciendo sus incumbencias. Normas de confección y actuali-zación del vademécum.

2.2.f. Se controla la calidad y seguri-dad de cada sesión dialítica.

Existe un procedimiento estandari-zado que se aplica durante cada etapa de la sesión de diálisis de mo-do de asegurar condiciones tales como:

− Identificación del paciente. − Condiciones de higiene del

brazo y del catéter. − Registro del horario de inicio y

finalización de la sesión, con-trolando que esté dentro de lo programado.

− Que las agujas, los dializado-res y demás elementos de perfusión son los adecuados.

− Registro de los parámetros vi-tales del paciente.

− Control del peso del paciente antes y después de la sesión.

Procedimiento estandarizado de ca-lidad y seguridad aplicado en cada sesión dialítica.

30

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 2.2.g. Existe un programa de mejora de la adherencia al lavado de manos dirigido al personal, pacientes, fami-liares y público.

El programa consta al menos de: − Difusión de cartelería y realiza-

ción de actividades permanen-tes y periódicas de capacitación de personal, pacientes y familia-res acerca de las normas OMS sobre los 5 Momentos del Lava-do de Manos

− La cartelería debe estar visible en las áreas asistenciales y en los sanitarios con acceso a pa-cientes, familiares y público;

− Implementación de actividades de promoción en el Día Mundial del Lavado de Manos (5/5);

− Implementación de mediciones periódicas de la adherencia del equipo asistencial al lavado de manos según herramientas de la OMS;

− Distribución de dispensadores de solución alcohólica al 70% en todas las áreas del estableci-miento.

Programa de mejora de la adheren-cia al lavado de manos.

2.2.h. Existe un procedimiento para prevenir caídas de pacientes.

El riesgo por caídas está relacionado con el estado psicofísico del pacien-te. Existe un procedimiento por el cual se evalúa el riesgo de caídas de ca-da paciente. Se prestará atención a aquellas si-tuaciones de riesgo: desplazamien-tos, mareos durante Y especialmen-te luego de la sesión de diálisis, en el ascenso y descenso del transpor-te, uso de la medicación, condicio-nes nutricionales, discapacidades, etc.

Procedimiento de evaluación y pre-vención del riesgo de caídas del pa-ciente.

31

2.3. Educación del paciente y su familia

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 2.3.a. Existe un programa de educa-ción del paciente y su familia, desti-nado a facilitar su colaboración en la terapéutica.

La Dirección Médica o quien ésta de-legue, desarrolla actividades de in-ducción a profesionales (médicos y otros) destinada a mantener una ac-titud educativa con los pacientes y sus familias, con el fin de que cola-boren en el proceso de diagnóstico y tratamiento. Estas actividades se re-fuerzan con las personas con even-tuales dificultades de comprensión.

Consultar al Director Médico y profe-sionales acerca de cómo se induce este comportamiento. Observar la existencia de documen-tación con instrucciones instituciona-les de conducta ética del personal.

2.3.b. El programa incluye la distri-bución de materiales de educación para la salud y recomendaciones (cuidado del acceso vascular, admi-nistración de medicamentos, vacu-naciones, alimentación, control de peso, vida sana, etc.).

La documentación hace hincapié en la prevención y tratamiento de con-diciones concurrentes, como diabe-tes, hipertensión, dislipemias, tras-tornos digestivos, etc., y está redac-tada en términos de fácil compren-sión por el público en general.

Ejemplos de documentación con re-comendaciones generales y divulga-ción sobre conductas ante patolog-ías concurrentes y recomendaciones generales.

32

CAPÍTULO II: ATENCIÓN MÉDICA 3. Gestión dialítica:


ATENCIÓN PREDIÁLISIS 3.a. El acceso vascular es realizado por un médico cirujano especialista en cirugía vascular.

El especialista en cirugía vascular in-tegra la dotación del equipo profe-sional de la organización.

Legajo del cirujano vascular.

3.b. El acceso vascular es efectuado en un quirófano habilitado de la pro-pia organización o de otra que tiene relación contractual con ésta.

Habilitación del quirófano. Contrato con la organización a la que se deriva la realización del pro-cedimiento.

3.c. La organización evalúa la posibi-lidad de un eventual trasplante renal a todos los pacientes que inician te-rapia sustitutiva, según las disposi-ciones legales vigentes.

Llegar al trasplante renal debe ser objetivo del centro para todos los pacientes en condiciones de alcan-zarlo.

Procedimiento de evaluación de las posibilidades de trasplante para to-dos los pacientes que inician la tera-pia sustitutiva renal. Solicitar al responsable del centro ingresar al listado de sus pacientes que figura en el SINTRA (Sistema Nacional de Información de Procura-ción y Trasplante de la República Argentina / Registro Nacional de In-suficiencia Renal Crónica Terminal) y analizar su situación ante el tras-plante.

PROCEDIMIENTO DIALÍTICO

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 3.d. La organización cuenta con pro-cesos y/o procedimientos de la aten-ción de la diálisis que describen la secuencia de actividades y decisio-nes desde el momento de la preco-nexión, conexión hasta la desco-nexión, así como los responsables de cada una de ellas.

La diálisis incluye, entre otras, acti-vidades las de: - Identificación del paciente. - Procedimientos para el aisla-

miento de pacientes seropositi-vos (HBV+ y HCV+) y funcional para pacientes en tránsito.

- Preconexión - Conexión. - Monitoreo. - Desconexión. - Higiene de manos y cambio de

guantes del personal entre tra-tamientos.

- Utilización de técnicas asépticas (ANTT10 u otras) cuando ello sea indicado.

- Limpieza de sillones y equipa-miento entre tratamientos.

- Registros. - Monitoreo de la recuperación. - Desinfección diaria de equipos

de diálisis.

Normas de procedimiento de diálisis que abarquen: - Secuencia de controles de pre-

conexión - Instalación y uso del dializador - Conexión - Monitoreo intradiálisis - Desconexión. - Preparación y administración de

medicación. - Registros

SALAS DE TRATAMIENTO 3.e. El estado de higiene y con-servación de las salas de diálisis de diálisis es bueno. Dispone de iluminación natural.

La higiene es buena, no existen rotu-ras ni rajaduras en paredes, pisos ni techos. Las paredes están revesti-das con pintura o con laminados la-vables y resistentes al hipoclorito de sodio. Existen aberturas que permiten el ingreso de luz natural. En caso de utilizar cortinas, estarán construidas de materiales que permi-tan una correcta limpieza mediante un procedimiento adecuado. Además de disponer de un sanitario dedicado a su utilización por disca-pacitados, todos los sanitarios están provistos de barrales para discapaci-tados, se hallan limpios y provistos de jabón, toallas descartables y/o

Verificar las condiciones detalladas mediante la simple observación vi-sual.

10Antiseptic Non-Touch Asepsya

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE secamanos. El personal asistencial utiliza los elementos de protección durante to-do el tiempo que esté en contacto con los pacientes.

3.f. La superficie de la sala es la adecuada para sus fines.

Se prevé - Una superficie promedio de 6

m2 por puesto. - Una separación promedio de 1

m entre puestos. Las salas con un solo puesto deben tener una superficie mínima 9 m2. La sala permite la circulación del personal en condiciones de biosegu-ridad.

Planos arquitectónicos y habilitación de la autoridad sanitaria jurisdiccio-nal.

3.g. Cuenta con sanitarios exclusivos para los pacientes.

Los sanitarios exclusivos para los pacientes tienen acceso directo des-de la sala de tratamiento. Su limpieza es correcta y están pro-vistos de elementos de higiene per-sonal. Al menos uno de ellos es apto para su utilización por personas discapa-citadas.

Observación directa.

3.h. Los uniformes del personal están limpios, en buenas con-diciones.

Existen normas de entrega, uso y lavado de uniformes. Hay uniformes de repuesto disponi-bles permanentemente.

Normas de entrega, uso y lavado de uniformes. Observación directa.

3.i.1. El personal puede ser fácilmen-te identificado.

Todo el personal lleva identificación clara, incluyendo nombre y función


3.j. Todos los recipientes y envases del sector están rotulados.

El contenido y/o función de los reci-pientes y envases de todo tipo se identifican de forma clara e inteligi-ble.


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 3.k. Si la unidad acepta pacientes seropositivos para HBV, debe existir un local de aislamiento, con sanitario exclusivo.

El local de aislamiento está física-mente separado del resto y reúne todas las condiciones ambientales requeridas. El acceso al sanitario exclusivo se efectúa desde la propia sala de ais-lamiento. Los recipientes para residuos son también exclusivos para esta sala y su sanitario.


3.l. Cuenta con normas activas sobre la utilización de la sala de aislamien-to.

Las normas deben establecer al me-nos - Utilización exclusiva para pa-

cientes HBV+. - Normas de descarte de resi-

duos y de reutilización de dia-lizadores.

Normas de utilización de la sala de tratamiento para pacientes HBV+.

3.m. De no aceptar pacientes sero-positivos, debe contar con convenio con un centro que los acepte.

El convenio estipula los mecanismos de derivación y aceptación de pa-cientes entre ambos centros o servi-cios.

Convenio con centro receptor de pa-cientes HBV+.

EQUIPAMIENTO PARA DIÁLISIS 3.n. Los equipos respetan las carac-terísticas tecnológicas definidas por las normas legales en vigencia.

El equipamiento de diálisis está re-gulado por las Resoluciones 1704/07 (punto II.a. ) y 1705/07 del Ministerio de Salud, B.O. 14/12/2007 (ver Anexos I y II)

Certificado de habilitación categori-zante.

3.o. El estado de limpieza de los equipos es satisfactorio.

Cuenta y respeta normas para la preparación, sanitización y limpieza de los equipos.

Normas para la preparación, saniti-zación y limpieza de los equipos.

3.p. Se cuenta con equipamiento ne-cesario para el control de los pará-metros vitales de los pacientes.

El equipamiento referido es el habi-tual (tensiómetros, termómetros, etc.).


3.q. Existen facilidades para la higie-ne de manos del personal y fístulas de pacientes.

Se dispone de piletas, agua, jabón común y antiséptico, toallas descar-tables, solución hidroalcohólica al 70%. La pileta para lavado de fístulas es exclusiva para ello.


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 3.r. Las tareas administrativas rela-cionadas con la clínica se llevan a cabo en áreas específicas, dentro o contiguas a las salas de tratamiento.

Hay una o más áreas para el desa-rrollo de tareas administrativas (re-gistros, HC, hojas de enfermería, controles).

Planos de arquitectura. Observación directa.

3.s. Los sillones de los puestos de diálisis son adecuados a sus fines y están en buenas condiciones de higiene, conservación y funciona-miento, al igual que el resto del mo-biliario de la sala.

Todos los sillones son acolchados y reclinables, - Capaces de adoptar la posi-

ción de Trendelemburg y - Disponen de apoyabrazos

adecuado para el miembro portador de la fístula AV.

Se utiliza un cubresillón con cada paciente. Los pacientes utilizan mantas des-cartables o lavables. En este último caso, están individualizadas y se guardan embolsadas. No se utilizan carros de apoyo entre las estaciones de diálisis. La separación mínima entre sillones de de 0,60m. Todo el mobiliario de la sala está en buenas condiciones de uso y es la-vable.

Normas de higiene, conservación y utilización de sillones y demás mobi-liario. Observación directa.

3.t. Cuenta con elementos de trans-porte de pacientes y las aberturas están adecuadas para permitir su paso.

Se cuenta con camillas y sillas de ruedas.


3.u. Ofrece elementos de distrac-ción, como música funcional, televi-sión, elementos de lectura, etc.

Los aparatos de televisión están dis-tribuidos de manera que puedan ser vistos desde todos los puestos.


3.v. Existe una sala de recuperación de fácil acceso desde la sala de diá-lisis.


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 3.w. La sala de recuperación cuenta con equipamiento de reanimación y estabilización de pacientes descom-pensados.

La sala de recuperación dispone del equipamiento de una Unidad de Re-animación: - Laringoscopio, - Desfibrilador, - Carro de paro con medicación

de resucitación, - Oxígeno central o por tubo, - Máscara de ventilación y - Nebulizador.

Medicamentos necesarios.


3.x. La institución desarrolla activi-dades de mantenimiento preventivo y correctivo de acuerdo a las normas de fabricación de los equipos.

El mantenimiento oportuno del equi-pamiento constituye una actividad clave para la obtención de los mejo-res resultados.

Descripción de las actividades de mantenimiento preventivo y correcti-vo del equipamiento.

3.y. Se registran las acciones de mantenimiento preventivo y correcti-vo de los equipos.

Registro de acciones de manteni-miento preventivo y correctivo de los equipos.

DIÁLISIS PERITONEAL Incluye las metodologías de diálisis peritoneal crónica (continua ambulatoria, automatizada -intermitente y conti-nua-, asistida y adaptada). No incluye diálisis peritoneal en agudo. 3.z. Cuenta al menos con 2 (dos) consultorios, con superficie suficien-te y características constructivas y de equipamiento acordes a su fun-ción.

Se destinará uno de los consultorios para capacitación del paciente. Cada consultorio tiene una superficie no menor de 9 m2 (nueve metros cuadrados) y cuenta con lavatorios con frente revestido. Ambos consultorios tienen acceso directo a un sanitario (se ingresa al sanitario desde el interior del consul-torio), aunque éste puede ser com-partido. Las condiciones de iluminación, temperatura y humedad permiten el desarrollo de las actividades durante todo el horario de atención de acuerdo con la climatología preva-lente en la región.

Observación directa. Eventualmente, planos arquitectóni-cos.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 3.aa. El consultorio de capacitación cuenta con 2 (dos) lavabos –uno pa-ra pacientes y otro para el personal-.

El tamaño de ambos lavatorios es tal que permite su operación cómoda y cuentan con grifos cuya apertura y cierre no requiere el uso de las ma-nos. Se utiliza jabón líquido y toallas des-cartables La disposición de los lavabos del pa-ciente y del personal facilita la capa-citación. Además del equipamiento habitual de un consultorio, se dispone de - un sistema de calor seco para

entibiar las bolsas de solución de diálisis,

- balanza para pesar solucio-nes, mesa de trabajo e instru-mental adecuado para la ca-pacitación de los pacientes,

- sistema de drenaje adecuado para descartar líquido perito-neal.

Observación directa. Eventualmente, planos arquitectóni-cos.

3.bb. Todos los procedimientos se hallan normatizados.

Existen normas que abarcan - Actividades de capacitación de

los pacientes, - Confección de registros médi-

cos y de enfermería, - Procedimientos de bioseguri-

dad (limpieza de equipamien-to, utilización de equipos de protección personal, descarte de residuos y bolsas de líquido peritoneal, etc.),

- Utilización de uniformes y equipos de protección perso-nal

- Material para la capacitación de los pacientes.

Normas de procedimiento.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 3.cc. Existen registros clínicos com-pletos y actualizados de cada pa-ciente bajo tratamiento en diálisis peritoneal.

Las HC deben contener los siguien-tes registros: - Evaluación médica, psicológi-

ca y social, previa al ingreso al programa,

- Evolución, actualizada periódi-camente.

- Resultados de exámenes complementarios de control periódico.

- Evaluación del tipo de mem-brana peritoneal.

- Registro de eventos adversos, en especial peritonitis e infec-ciones del sitio de salida.

- Vacunaciones y seguimiento de la serología.

- Registro de hospitalizaciones. - Constancia de capacitación

del paciente y familiares. - Constancia de capacitación

para manejar cicladora (si co-rresponde).

Muestra de HC de pacientes actual-mente en diálisis peritoneal.

ATENCIÓN POSDIÁLISIS

3.dd. La organización cuenta con procedimientos de atención posdiáli-sis que describen las actividades a realizar desde el momento de la desconexión del paciente del equipo de diálisis hasta su salida del esta-blecimiento.

La posdiálisis incluye, entre otras, actividades de control del peso y parámetros vitales del paciente y su registro. Asistencia al paciente hasta el mo-mento de su salida del centro.

Normas activas de procedimientos de posdiálisis.

3.ee. Las actividades de atención posdiálisis se registran en la HC de cada paciente

Muestreo de HC de pacientes bajo tratamiento.

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4. Servicio social y gestión de cobertura TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

4.a. Cuenta con personal encargado de orientar a los pacientes y/o sus familiares respecto a los trámites a realizar para obtener la autorización de prestaciones, así como otros be-neficios sociales disponibles.

El personal encargado deberá contar con información de las diversas enti-dades prestatarias que habitualmen-te brindan cobertura a los pacientes del establecimiento, así como otros servicios sociales disponibles en la jurisdicción.

Legajos de los agentes del servicio.

4.b. El área está a cargo de un pro-fesional en Servicio Social.

El responsable cuenta con título de Licenciado en Servicio Social o ca-rrera equivalente.

Legajo del responsable del servicio.

4.c. El personal dispone de la infor-mación necesaria para acceder en tiempo y forma a los servicios so-ciales desarrollados por terceros (Estado y otros financiadores).

Existen instructivos y normas acerca de los trámites necesarios para ac-ceder a las diversas coberturas.

Instructivos y normas activas.

4.d. Dispone de un ámbito adecuado para el desarrollo de su tarea.

El Servicio se desarrolla en un una oficina o espacio adecuado para brindar información y mantener sufi-ciente discreción al informar a los pacientes y/o sus familiares. El ta-maño y complejidad estará acorde a la demanda y la atención no reque-rirá esperas prolongadas.


4.e. Las intervenciones del Servicio Social se vuelcan en la Historia Clínica de cada paciente.

Muestra de HC.

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5. Enfermería TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

5.a. Cuenta con un responsable de enfermería que conduce las activi-dades propias del área, con un régimen de dedicación exclusiva.

Se entiende por dedicación exclusi-va la incompatibilidad con cualquier otro cargo en instituciones de salud.

Designación del responsable.

5.b. El responsable de Enfermería cumple con requisitos de capacita-ción formal superior, reconocimiento legal y experiencia previa para ges-tionar el servicio.

Las condiciones de calificación re-queridas deben ser las siguientes: − Título de Licenciado en Enferme-

ría o Enfermero Profesional, otorgado por entidad reconocida;

− Una experiencia mínima de 2 (dos) años en el ejercicio de la profesión;

− Capacitación en al menos un curso sobre administración de servicios de salud;

− Matrícula habilitante y vigente en la jurisdicción.

Legajo responsable de enfermería.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 5.c. De existir, además del respon-sable, el 100% del personal de con-ducción del servicio cuenta con título de Licenciado en Enfermería o En-fermero Profesional, con una expe-riencia mínima demostrable de 3 (tres) años en la profesión.

Se aclaran los niveles de capacita-ción profesional reconocidos por el Ministerio de Salud de la Nación. − Personal de conducción: supervi-

sores, coordinadores, jefes de área o unidad o todo aquel per-sonal con responsabilidades de conducción, aunque puedan, en algunos casos, sumarse a las operativas.

− Título de Enfermería Profesional: consiste en la aplicación de un cuerpo sistemático de conoci-mientos para la identificación y resolución de las situaciones de salud-enfermedad sometidas al ámbito de su competencia; de-ben ser otorgados por entidades universitarias o no, reconocidas por el Ministerio de Educación de la Nación.

− Licenciatura en Enfermería: otor-gada por Universidades públicas o privadas autorizadas por el Mi-nisterio de Educación de la Na-ción.

− Los títulos otorgados por entida-des de países extranjeros debe-rán estar revalidados de confor-midad con la legislación vigente en la materia o los respectivos convenios de reciprocidad.

Listado de la totalidad del personal de conducción, consignando el nivel educativo alcanzado y su antigüedad en la profesión.

5.d. La totalidad del personal asis-tencial, tiene título de Enfermería Profesional. Los Auxiliares de Enfermería, sólo podrán actuar en tareas no asisten-ciales y bajo supervisión directa de enfermeros profesionales.

Se entiende por: − Personal asistencial: el que prac-

tica técnicas y conocimientos que contribuyen al cuidado de Enfermería, planificadas y dis-puestas por los niveles profesio-nales y ejecutados bajo su su-pervisión.

− Título de Auxiliar de Enfermería: otorgado por centros de forma-ción de nivel terciario no univer-sitario, dependientes de orga-nismos públicos o instituciones privadas reconocidas por autori-dad competente.

Revisar legajos con títulos, certifi-cados y antecedentes del personal de Enfermería.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 5.e. Las prestaciones de enfermería se encuentran registradas, de acuerdo con un procedimiento es-pecífico.

El personal de Enfermería registra sus acciones en la HC, en sistemas computarizados o en planillas espe-ciales que se incorporan a la HC Alternativamente, pueden existir hojas específicas en soporte papel o magnético para estos registros, en los que constan, entre otras: − la medicación y soluciones ad-

ministradas de acuerdo a órde-nes médicas;

− observaciones al ingreso del pa-ciente, control y mantenimiento de vías, higiene y movilización del paciente, curaciones, control de drenajes, nebulizaciones, sondajes, observación de sínto-mas y necesidades del paciente, control de excretas, etc.

En todos los casos los registros de enfermería consignan: fecha, hora, firma y número de matrícula del en-fermero.

Procedimiento de registro de las prestaciones de enfermería.

5.f. Existen normas activas de pro-cedimientos de Enfermería en todos los offices.

Las normas activas, pueden estar en soporte papel o magnético y deben contener instrucciones sobre los pro-cedimientos de Enfermería más fre-cuentes citados previamente. Estas normas deben estar basadas en la evidencia científica, toda vez que ello sea posible o responder a consensos establecidos nacional o internacionalmente.

Normas activas de procedimientos de Enfermería.

5.g. Cuenta con un programa de ca-pacitación permanente del personal, que se revisa periódicamente y se registra su asistencia.

El programa debe prever la capaci-tación sobre las normas vigentes, la incorporación de novedades asis-tenciales e instrucciones para mejo-rar el desempeño del servicio.

Programa de capacitación del per-sonal de enfermería.

5.h. El programa prevé actividades de inducción específicas para el per-sonal ingresante.

Cada nuevo ingresante al servicio de Enfermería es capacitado en servicio de manera de adquirir desde su in-greso los conocimientos necesarios acerca de los procedimientos utiliza-dos en el establecimiento.

Programa de inducción para el per-sonal ingresante.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 5.i. Todas las actividades de capaci-tación e inducción cuentan con re-gistros de asistencia

Registros de asistencia a las activi-dades de capacitación e inducción.

5.j. El servicio de Enfermería desa-rrolla y participa en programas de selección de personal.

El servicio de enfermería establece los perfiles, habilidades y condicio-nes que debe cumplir e interviene en los procesos de selección de su per-sonal profesional

Perfiles de cargos y programa de se-lección e ingreso del personal de en-fermería

5.k. El desempeño del personal de enfermería es evaluado periódica-mente mediante un programa que cuenta con herramientas diseñadas a tal fin.

La evaluación del desempeño es una modalidad operativa de induda-ble importancia en la gestión de cali-dad de enfermería. Se realiza perió-dicamente, siendo recomendable una frecuencia anual y debe efec-tuarse para cada uno de los niveles en que se organiza el servicio.

Programa de evaluación del desem-peño.

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6. Nutrición TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

6.a. El responsable es un profesional en nutrición que realiza la prescrip-ción de regímenes personalizados y el tratamiento de los pacientes nutri-cionalmente comprometidos.

El profesional dispone de Licenciatu-ra en Nutrición o título equivalente, otorgado por cualquiera de las Uni-versidades Públicas o privadas auto-rizadas para ello.

Legajo del responsable, con copia del título profesional.

6.b. Este profesional está legalmente habilitado para el ejercicio de su pro-fesión.

Cuenta con matrícula profesional vi-gente en la jurisdicción.

Legajo del responsable, con matrícu-la profesional.

6.c. La alimentación es considerada componente del tratamiento de los pacientes.

Las indicaciones alimentarias cons-tan en la HC de los pacientes.

Indicaciones dietéticas alimentarias en la HC.

6.d. Se realiza evaluación del estado nutricional al ingreso de cada uno de los pacientes.

La herramienta puede ser la Evalua-ción Global Subjetiva o cualquiera de las utilizadas más comúnmente.

Evaluaciones del estado nutricional en las HC.

6.f. Los alimentos cumplen con las condiciones de seguridad corres-pondientes.

Los alimentos son gestionados de acuerdo con medidas de seguridad referidas a su manipulación, alma-cenamiento y provisión.

Normas de seguridad en la gestión de los alimentos.

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CAPÍTULO III: GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

7. Organización, gobierno, liderazgo, administración 7.1. Constitución y órganos de gobierno

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 7.1.a. El centro es una organización legalmente constituida.

El centro responde a alguna de las formas jurídicas reconocidas por el Estado, tanto si cuenta con su propia Personería Jurídica como si es parte de una organización asistencial de mayor envergadura, pública o priva-da. En los casos en que, aun siendo in-dependiente esté físicamente esta-blecido en el ámbito de otra organi-zación, deberá existir entre ambas un vínculo formal escrito.

Documentación del encuadre legal de la organización

7.1.b. Existe una autoridad máxima unipersonal o colegiada que fija las políticas de la institución, incluyendo la de calidad y controla su ejecución.

La autoridad puede tomar la forma de un Directorio, Consejo de Admi-nistración, Dirección Médica, etc.

Documentación de la conformación de los Órganos de Gobierno.

7.1.c. En cualquiera de los casos existe una instancia ejecutiva, res-ponsable de ejecutar las políticas es-tablecidas por los órganos de go-bierno y la autoridad sanitaria co-rrespondiente.

Esta autoridad ejecutiva puede de-nominarse Gerente General, Director General, Director Ejecutivo, Director Médico, etc.

Documentación del cargo ejecutivo, con descripción de su misión, fun-ciones, atribuciones y responsabili-dades.

7.1.d. Las principales decisiones de los órganos de gobierno están regis-tradas y son transmitidas por escrito, sea en soporte papel o electrónico.

Las decisiones de la autoridad que afecten la operatividad del esta-blecimiento, deben estar registradas de manera de asegurar su perma-nencia en el tiempo. La autoridad ejecutiva comunica esas decisiones fehacientemente al personal que de-be ejecutarlas.

Ejemplos documentales de decisio-nes originadas en los órganos de gobierno.

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7.2. Planificación estratégica

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 7.2.a. Existe un documento liminar (Plan Estratégico o similar) que es-tablece los propósitos fundacionales de la institución y su orientación a largo plazo.

El documento debe establecer la orientación del desarrollo institucio-nal en cierto plazo.

Plan Estratégico

7.2.b. El Plan Estratégico está apro-bado por la autoridad máxima.

La aprobación por la máxima autori-dad del establecimiento es im-prescindible para hacerlo obligatorio a toda la organización.

Aprobación del Plan Estratégico.

7.2.c. El Plan debe incluir al menos: - Misión, - Visión y - Valores.

E identificar propósitos, objetivos generales, estratégicos y específi-cos, así como de mejora y seguridad del paciente.

Definiciones: La Misión es la razón de ser de la organización, lo que le permite exis-tir y lograr su sostenibilidad. La Visión es una imagen futura que se busca alcanzar medianteesfuer-zos y acciones de la organización. Los Valores son principios que le brindan a la organización, su fortale-za y su poder, fortaleciendo la Vi-sión.

Declaración de Misión, Visión y Va-lores. Plan Estratégico.

7.2.d. El Plan Estratégico se revisa y reformula en períodos preestableci-dos.

Las estrategias requieren revisión y actualización periódica.

Plan Estratégico. Modalidades y cronograma de revi-sión.

7.2.e. El Plan Estratégico debe ser difundido a todo el personal del esta-blecimiento.

Es conveniente que esté exhibido en lugares visibles para el personal, en una Intranet, de existir ésta, o ser distribuido a todo el personal en so-porte papel.

Visualización directa.

7.2.f. Al comienzo de cada ejercicio anual se elabora un plan de activi-dades que, respetando los postula-dos del Plan Estratégico, prevé ac-ciones, metas e inversiones, con sus correspondientes presupuestos.

El plan de actividades debe con-templar el mantenimiento de las ta-reas actuales y metas de creci-miento, incluyendo las inversiones necesarias e incorporación de per-sonal, si corresponde. Debe ser aprobado por la autoridad máxima.

Observar el último plan anual de ac-tividades y verificar su aprobación.

7.2.g. Al término de cada ejercicio anual se evalúa lo actuado respecto al plan de actividades definido pre-viamente, así como el presupuesto proyectado y el efectivamente eje-cutado.

La comparación debe analizar logros y fracasos. El presupuesto debe comparar lo proyectado y lo efecti-vamente ejecutado, explicando las causas de eventuales diferencias.

Observar el análisis comparativo del último plan anual de actividades y de su presupuesto.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 7.2.h. El análisis anual incluye la evaluación del uso eficiente de los recursos.

Este análisis toma en cuenta al me-nos la utilización de personal, equi-pamiento, suministros y espacios.

Análisis anual de uso eficiente de los recursos

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7.3. Estructura de la organización

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Dado una Estructura Organizacional engloba “las distintas maneras en que puede ser dividido el trabajo dentro de una organización para alcanzar luego la coordinación del mismo, orientándolo al logro de los objetivos” (Mintzberg, 1991), este Estándar no expresa preferencia por ninguna de dichas modalidades. 7.3.a. La distribución de funciones dentro de la organización y las líne-as jerárquicas de conducción están expresadas en un gráfico (organi-grama funcional), claramente defini-do.

La totalidad de los servicios y de-pendencias, deben estar represen-tados en el organigrama, mostrán-dose los niveles jerárquicos y las lí-neas de conducción.

Organigrama Funcional.

7.3.b. El organigrama debe ser co-nocido por todo el personal de la or-ganización, así como también por el público.

Se encuentran visibles copias del organigrama en distintas áreas del establecimiento, tato de acceso público como restringido.

Exhibición del Organigrama en di-versas áreas del establecimiento.

7.3.c. Están definidas la misión y funciones de los cargos directivos y las funciones de los cargos je-rárquicos.

El documento establece los objetivos generales de los cargos superiores (misión), así como los objetivos es-pecíficos (funciones) de todos los cargos jerárquicos. Las personas designadas en los respectivos car-gos, han tomado formal conocimien-to de sus atribuciones.

Documento de asignación de atribu-ciones. Verificar recepción por parte de los responsables.

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7.4. Compras y contrataciones

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 7.4.a. La organización cuenta con procedimientos escritos de compras y contrataciones que garantizan transacciones eficientes en la incor-poración de productos y servicios.

El procedimiento escrito debe es-tablecer los niveles decisorios que intervienen en cada magnitud.

Normas de procedimiento de com-pras y contrataciones.

7.4.b. Existe una estructura dedica-da exclusivamente a la gestión de compras y contrataciones.

La dimensión de esta estructura de-penderá de las necesidades de cada establecimiento, pero al menos hay una persona responsable, con perfil y funciones definidas.

Perfil del cargo y designación del responsable.

7.4.c. Existe un manual de especifi-caciones técnicas de los principales insumos de uso corriente. Para la compra de equipamiento se formu-lan especificaciones técnicas exclu-sivas.

El manual de especificaciones con-tiene la descripción de los princi-pales productos de consumo.

Manual de especificaciones técni-cas.

7.4.d. La planificación de las com-pras y contrataciones se basa en un control de stocks.

Planificación de compras y con-trataciones. Sistema de control de stocks.

7.4.e. Existe un procedimiento de evaluación de proveedores que se registra y asegura su homologación.

Pueden considerarse, a título de ejemplo, los siguientes ítems de eva-luación: - Calidad - Plazos de entrega - Rendimiento - Precio y financiación - Garantía

Procedimiento de Evaluación de proveedores. Registros de evaluaciones.

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7.5. Facturación y cobranzas

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 7.5a. La organización cuenta con un procedimiento de facturación y co-branzas, que contempla las normas de los contratos con las diversas en-tidades financiadoras.

El procedimiento escrito contempla las normas de cobertura de los dis-tintos financiadores públicos y priva-dos, así como los trámites de autori-zación de prestaciones que requiere cada entidad.

Normas activas de facturación y co-branzas. Contratos con las principales entida-des financiadoras.

7.5b. El sector de facturaciones es sistemáticamente alimentado por el registro de las prestaciones ambula-torias y de internación.

Todas las prestaciones ambulato-rias, sean consultas o prácticas es-pecializadas, así como las que se realizan durante las internaciones, incluyendo los consumos de medi-camentos y materiales descartables son registrados y transmitidos al sector de facturaciones.

Normas activas del procedimiento de registro de prestaciones en diferen-tes servicios y los circuitos de transmisión al sector de facturacio-nes.

7.5c. El personal de facturaciones cuenta con los listados de aranceles de los distintos contratos vigentes, así como con los valores actualiza-dos de medicamentos y materiales descartables.

Los aranceles estipulados en cada contrato con entidades prestatarias están disponibles en el sector de facturaciones. Asimismo, se cuenta con el listado actualizado de precios de los medicamentos y materiales descartables. Esos instrumentos administrativos son actualizados permanentemente.

Listados vigentes de aranceles y precios.

7.5d. El personal administrativo de facturaciones no maneja las historias clínicas. Para las internaciones re-cibe una copia de la epicrisis o un in-forme de internación.

Por razones de confidencialidad pro-fesional, el personal administrativo no debe tener acceso a docu-mentación médica. Además de los registros administrativos, sólo con-tará con informes especiales para la facturación.

Documentación resumida de la his-toria clínica original, como es la epi-crisis o informe de internación, para la facturación

7.5e. La información de facturacio-nes para cada entidad prestataria es remitida mensualmente al sector de cobranzas, para la gestión de los trámites respectivos.

Mensualmente se remiten al sector de cobranzas, copias de las facturas devengadas por cada entidad pres-tataria.

Norma activa del procedimiento de confección de las facturas y de cómo se remiten las copias al sector de cobranzas, mensualmente.

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7.6. Gestión de los recursos humanos

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 7.6.a. Existe un procedimiento de gestión de recursos humanos que incluye la inducción de personal nuevo.

El procedimiento de gestión de re-cursos humanos debe incluir los si-guientes aspectos: - Funciones y responsabilidades - Perfiles de cargo - Selección de personal - Inducción al personal nuevo - Evaluación de competencias y

desempeño - Capacitación del personal - Análisis del clima organizacional

Procedimiento de gestión de los re-cursos humanos.

DOTACIÓN PROFESIONAL Y TÉCNICA

7.6.b. La dotación profesional es la adecuada a sus fines.

El establecimiento debe contar con un plantel profesional adecuado en calidad y cantidad a las necesidades asistenciales que se compone de - Médicos especialistas en ne-

frología, - Nutricionistas, - Psicólogos o psiquiatras, - Asistentes Sociales, - Cirujanos vasculares, - Hemoterapeuta. - Laboratorio de análisis clínicos,

propio o de referencia. - Infectólogos.

Plantel de cargos.

7.6.c. Existe una relación formal en-tre los profesionales y el centro o servicio.

En todos los casos la relación entre el establecimiento sus profesionales y, en caso de corresponder, el labo-ratorio de referencia, debe estar cla-ramente estipulada.

Documentos demostrativos de la re-lación entre el centro y sus profesio-nales.

53

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 7.6.d. El centro o servicio dispone de legajos completos de todo el per-sonal profesional, cualquiera sea el tipo de relación entre las partes.

Se entiende por legajo profesional completo el que contiene - Datos personales - Copia del título profesional habi-

litante, - Título de especialista, cuando

ello correspondiere; - Certificado de matrícula profe-

sional vigente en la jurisdicción, cuando correspondiere;

- CV actualizado, incluyendo acti-vidades de capacitación.

- Copia del certificado de habilita-ción del laboratorio de referen-cia.

Revisar los legajos del personal pro-fesional. Contrato y habilitación del laborato-rio de referencia.

7.6.e. La dotación de personal de enfermerías suficiente y se compone de - Enfermeras profesionales capa-

citadas en servicio para las ta-reas,

- Supervisión de enfermería ade-cuada a la modalidad y carga de trabajo.

El centro o servicio debe disponer de un plantel estable de personal de enfermería. La relación pacientes / personal de enfermería debe ser al menos de - 1 enfermero por cada 5 pacien-

tes adultos. - 1 enfermero por cada 4 pacien-

tes pediátricos.

Plantel de enfermería.

TAREAS Y COMPETENCIAS

7.6.f. Existe una descripción de ta-reas y responsabilidades de cada puesto de trabajo.

La descripción de tareas y las res-ponsabilidades específicas de cada puesto indican a qué nivel debe re-portar.

Documentación descriptiva de los puestos de trabajo.

7.6.g. Se cuenta con un perfil de ca-da uno y de todos los cargos de los diversos servicios y áreas del esta-blecimiento, tanto profesionales, como técnicos, administrativos y de apoyo.

El perfil de cada cargo debe esta-blecer, al menos - Los resultados que un trabajador

debe lograr en el desempeño de su función,

- Los contextos en los que ocurre ese desempeño,

- Los conocimientos requeridos, - Las habilidades que debe pose-

er, - Las actitudes que debe mostrar

y - Las evidencias que debe aplicar

para demostrar su competencia.

Perfil de cargos.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 7.6.h. El establecimiento cuenta con un proceso documentado para la planificación de su planta de perso-nal, así como también de eventuales profesionales independientes y/o vo-luntarios.

La planta de personal se basa en la planificación estratégica del estable-cimiento y/o Plan Director y respon-de al análisis de las necesidades de la población asistida e incluye el número de personas necesarias pa-ra la correcta gestión.

Proceso de planificación de la planta de personal.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 7.6.i. Posee un programa que con-templa la evaluación de la salud y las condiciones laborales del perso-nal.

La evaluación de la salud en los puestos de trabajo abarca al menos los factores - Individuales (conductas de salud

de los empleados, factores de riesgo y estado de salud actual).

- Interpersonales (red social en las que se incluye cada emplea-do, incluyendo relaciones con los gerentes, compañeros de trabajo y familiares que brinden apoyo; mentores o modelos a seguir).

- Organizacionales (estructura del lugar de trabajo, la cultura, las prácticas y las políticas de la ins-titución, las prestaciones, pro-gramas de promoción de la sa-lud, la organización del trabajo y el liderazgo y la gestión de apo-yo a las iniciativas de salud y seguridad en el trabajo).

- Medio ambientales (elementos del lugar de trabajo como las instalaciones y los lugares don-de trabajan los empleados, así como el acceso y las oportuni-dades de promoción de la salud proporcionados por la comuni-dad).

Las condiciones laborales son eva-luadas periódicamente y en los am-bientes de trabajo en lo relativo a - Clima laboral, - Provisión de indumentaria y

equipo de protección, - Instrumentos aptos para la fun-

ción, - Lugar de descanso, - Disponibilidad de vestuarios y

duchas en locales exclusivos, - Examen preocupacional, - Régimen de licencias y ausen-

tismo y - Obligaciones éticas en el ejerci-

cio de la función. - Monitoreo del stress laboral.

Programa de evaluación de salud y condiciones laborales del personal.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE - Monitoreo de la carga de traba-

jo.

RIESGOS LABORALES

7.6.j. La institución cuenta con una cobertura de seguros frente a los riesgos del trabajo(ART) y el perso-nal se encuentra capacitado al res-pecto.

El personal está instruido sobre cómo actuar ante accidentes labora-les.

Contrato con la ART. Procedimiento de capacitación del personal en actuación frente a acci-dentes laborales.

7.6.k. El establecimiento conoce los riesgos laborales de su personal y desarrolla actividades de prevención y reducción del riesgo.

Dispone de un sistema de in-formación que muestra los casos de accidentes por manipulación de elementos punzo-cortantes y otros y enfermedades laborales, permitien-do establecer modificaciones a las condiciones de trabajo para preve-nirlos o mitigar sus efectos. Se in-cluyen riesgos de desarrollo de pato-logías psicológicas (burnout y otras).

Mapa de riesgos laborales. Actividades de prevención y reduc-ción de riesgos. Estadísticas de accidentes labora-les.

7.6.l. Lleva a cabo el control sanita-rio de cada agente de acuerdo a la legislación vigente. Posee normas escritas y conocidas para actuar en situaciones de riesgo como hepati-tis, HIV, etc.

El control sanitario incluye condi-ciones clínicas al ingreso y controles periódicos según el riesgo del pues-to de trabajo. Estas tareas forman parte de un mapa de riesgos, que instrumenta una Aseguradora de Riesgos del Trabajo (ART) de acuerdo a la legislación. Debe incluir acciones preventivas, vacunaciones y atención de enfermedades y acci-dentes laborales.

Contrato con la ART. Acciones preventivas instru-mentadas según el mapa de ries-gos.

7.6.m. La institución cuenta con normas para la provisión de elemen-tos de seguridad y protección al per-sonal cuyas tareas lo justifiquen.

Se consideran elementos de se-guridad y protección guantes, barbi-jos, gorros, delantales especiales, anteojos de seguridad, calzado anti-deslizante, protecciones ante riesgo eléctrico.

Normas de provisión y utilización de elementos de seguridad, por riesgo laboral.

7.6.n. La provisión de los elementos de seguridad es registrada.

Las normas activas disponibles es-tablecen la modalidad de registro de la entrega de estos elementos.

Registro de entrega de los ele-mentos de seguridad al personal.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 7.6.o. El personal es capacitado en el manejo seguro del equipamiento disponible.

La capacitación se basa en un pro-grama diseñado de manera de in-cluir modalidades externas (por or-ganizaciones distintas al estableci-miento, tanto dentro del mismo co-mo fuera de él) e internas (capacita-ción en servicio) de modo que el personal adquiera los conocimientos y habilidades necesarias para el manejo seguro del equipamiento. El programa incluye a todo el personal que deba manejar equipos (asisten-ciales o no) que sean potencial-mente peligrosos para el propio per-sonal como para pacientes, familia-res y público en general.

Programa de capacitación para el manejo seguro del equipamiento.

7.6.p. El establecimiento garantiza que sólo personal capacitado y con las habilidades necesarias manipule el equipamiento disponible.

Los legajos del personal reflejan la capacitación del personal en el ma-nejo del equipamiento a su cargo, así como documentación de las ca-pacitaciones en servicio.

Legajos del personal.

7.6.q. Los registros del personal permiten hacer un seguimiento epi-demiológico de los riesgos labora-les.

Existe un registro de los controles efectuados al personal, que contie-ne: - Estudios serológicos - Esquemas de vacunación apli-

cados y - Del monitoreo de titulación de

anticuerpos (monitoreo de sero-conversión).

Registros o legajos del personal.

CAPACITACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS

7.6.r. La capacitación en servicio es una actividad permanente.

La capacitación en servicio es la que el personal recibe desde su ingreso en el área en que desarrollará su ac-tividad laboral y tiene como objetivo adquirir conocimientos acerca de las modalidades operativas propias del establecimiento.

Programa de capacitación en servi-cio.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 7.6.s. El establecimiento estimula la capacitación permanente de su per-sonal.

La capacitación puede estar consti-tuida por modalidades en servicio o externas. En todos los casos hay registro de las actividades de capacitación. Existen facilidades al personal para la concurrencia a actividades de ca-pacitación.

Programa de capacitación perma-nente y/o facilidades de estudio. Registro de las actividades de capa-citación.

7.6.t. La institución evalúa la eficacia de las capacitaciones realizadas.

La evaluación de las actividades de capacitación puede incluir: - Estadísticas de concurrencia y

aprobación de las actividades; - Evaluación de la satisfacción de

los asistentes sobre las activida-des, su temario, el nivel de los docentes y el interés desperta-do.

7.6.u. Posee sistemas de evaluación de las competencias y el desempe-ño del personal.

Todo el personal es evaluado per-manente y periódicamente en su rendimiento y competencias y des-empeño. Los resultados son docu-mentados y compartidos con el per-sonal evaluado.

Programa/s de evaluación de ren-dimiento y competencias y desem-peño del personal y documentación probatoria de su cumplimiento.

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8.Gestión de la Calidad, de la Seguridad y del Ambiente 8.1. Sistema de gestión de la calidad

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.1.a. Existe un sistema de gestión de la calidad basado en cualquiera de los sistemas clásicos (normas ISO, Modelo EFQM, TQM, gestión por procesos, etc.).

El establecimiento dispone de un sistema de gestión de la calidad que puede incluye todas o parte de las actividades asistenciales, admi-nistrativas, de apoyo, etc.

Sistema de gestión de la calidad.

8.1.b. Todos los procesos de gestión de la calidad prevén su revisión y ac-tualización periódica.

Las normas de procesos de gestión de la calidad establecen - Los medios por los que se eva-

luarán su desempeño y resulta-dos,

- Los mecanismos para la inclu-sión y actualización de innova-ciones,

- Los períodos en los que debe procederse a la evaluación y ac-tualización.

Procesos de evaluación, revisión y actualización periódica de los siste-mas de gestión de la calidad.

8.1.c. Existen Objetivos de la Cali-dad identificados y medibles que dan lugar a la planificación y monitoreo de acciones para lograr las metas propuestas.

Objetivos de la Calidad: lo pretendi-do relativo a la calidad

Documento con objetivos de la Cali-dad, metas, acciones y monitoreo.

POLÍTICA DE LA CALIDAD

8.1.d. Existe una política explícita de calidad.

La política de calidad consta en un documento aprobado por la máxima conducción del establecimiento que establece las responsabilidades que competen a cada uno de los niveles de la organización en términos de la mejora continua.

Documento en el que consta la de-claración de política de calidad del establecimiento y las responsabili-dades al respecto.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.1.e. La política de calidad es di-fundida dentro y fuera de la organi-zación.

La difusión de la política de calidad de la organización se difunde me-diante − Letreros o anuncios ubicados en

lugares visibles; − Los medios de comunicación in-

terna y externa disponibles (hou-se organs, páginas de web, in-tranet, etc.);

− Folletos puestos al alcance del personal, pacientes, familiares y visitantes.

Mecanismos de difusión de la políti-ca de calidad.

8.1.f. El personal es capacitado acerca de la política de calidad de la organización.

Las actividades de capacitación acerca de la política de calidad están contenidas en un plan ad hoc y − Pueden ser efectuadas median-

te cursos, presenciales o no, charlas de sensibilización y mo-tivación, etc.

− Tienen como uno de sus objeti-vos concientizar al personal acerca de qué se espera de él respecto de la calidad;

− Abarcan a todos los niveles de la organización, asistencial o no e incluyen a los niveles jerárqui-cos;

− Se aplican siempre en ocasión de incorporación de nuevo per-sonal.

Plan de capacitación sobre la políti-ca de calidad de la organización

COMITÉ O RESPONSABLE DE CALIDAD

8.1.g. El programa de gestión de la calidad está coordinado por un Co-mité o Responsable de Calidad de-pendiente de la Dirección Médica.

Existen documentos y actividades que demuestran la existencia de un Responsable o Comité de Calidad, dependiente de la Dirección Médica que planifica y coordina el desarrollo de las actividades de gestión de la calidad a través de toda la or-ganización o de áreas específica-mente seleccionadas como priorita-rias.

Designación del Responsable o in-tegrantes del Comité de Calidad. Informes periódicos del Comité de Calidad a la Dirección Médica.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.1.h. Existen actividades de capaci-tación del personal en temas de ges-tión de calidad a cargo del Respon-sable o del Comité de Calidad.

Las actividades de capacitación pueden ser desarrolladas en forma directa por el Responsable o Comité de Calidad o a través de terceros contratados específicamente.

Programa de capacitación en ges-tión de la calidad. Documentación probatoria de activi-dades de capacitación (listados de presentismo, certificados de cumpli-miento, etc.).

IDENTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS Y REGISTROS

8.1.i. Se encuentra formulado un procedimiento para identificar en forma unívoca y controlar los docu-mentos y registros que integran el sistema de gestión de la calidad, evi-tando el uso indebido de versiones obsoletas.

La documentación (documentos y registros) deben estar identificados de acuerdo a un código que estable-ce la institución. Un listado maestro relaciona la do-cumentación en vigencia con su código. Ejemplos de documentos: procedi-mientos, guías clínicas, organigra-ma, listado de pacientes, etc. Ejemplos de registros: resultados de laboratorio de pacientes, planillas de asistencia a sesiones de diálisis, re-gistros de administración de medi-camentos, etc.

Procedimiento de Identificación y control de documentos y registros del sistema de gestión de la calidad. Listado maestro de documentación. Procedimiento de archivo y resguar-do de la documentación física o digi-tal.

REUNIONES DE EQUIPO 8.1.j. Cuenta con un programa de reuniones del personal técnico y pro-fesional.

Las reuniones pueden tener el for-mato de ateneos, talleres, revisio-nes bibliográficas o de casos y/o re-visión de procedimientos técnico asistenciales.

Programa de reuniones.

8.1.k. Las reuniones están a cargo de un Coordinador, se desarrollan periódicamente en base a un crono-grama preestablecido y son registra-das sistemáticamente.

Designación del Coordinador. Cronograma y registro de reuniones.

8.1.l. Existe un programa de reunio-nes que incluyen a la totalidad del personal, en las que se revisan difi-cultades y modificaciones en los procedimientos operativos.

En estos casos el personal intervie-ne en la discusión sobre dificultades operativas, en la revisión de normas a ser implementadas y en la aproba-ción de innovaciones en los proce-dimientos.

Registros de concurrentes a las reu-niones. Minutas de reunión.

CALIDAD ASISTENCIAL

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.1.m. Existe un proceso consciente, continuo y crítico en el que la institu-ción analiza sus actividades asisten-ciales.

Las actividades de autoevaluación son componentes básicos de la cali-dad asistencial. Se consideran actividades de auto-evaluación, entre otras, la revisión de indicadores de producción, morbi-lidad, infecciones asociadas al cui-dado de la salud, de pacientes tras-plantados, y otras

Registro de las actividades de auto-evaluación.

8.1.n. La institución cuenta con un procedimiento que, ante incumpli-miento de requisitos, determina co-rrecciones y/o acciones correctivas, según corresponda

Requisito: expectativa implícita u obligatoria. Corrección: acción tomada para eli-minar el incumplimiento de un requi-sito. Acción correctiva: acción tomada pa-ra eliminar la causa del incumpli-miento de un requisito o de una si-tuación indeseable.

Procedimiento Gestión de Incumpli-miento de Requisitos. Registro de Oportunidades de mejo-ra e Incumplimiento de requisitos.

8.1.o. Periódicamente se evalúa la satisfacción de los usuarios, pacien-tes y familiares.

La satisfacción de los usuarios, pa-cientes y familiares puede efectuar-se mediante encuestas u otro tipo de metodologías –focus groups, Delphi, etc.-, que se repiten a través del tiempo en base a un cronograma preestablecido.

Ejemplos de evaluación de la satis-facción de usuarios, pacientes y fa-miliares.

8.1.p. Los resultados de las evalua-ciones de satisfacción de usuarios, pacientes y familiares son analiza-dos por el responsable o Comité de Calidad u otros estamentos específi-camente designados para tal tarea.

El análisis de resultados de las acti-vidades de evaluación de la satis-facción de los usuarios es un meca-nismo fundamental para desarrollar acciones de mejora.

Ejemplos de análisis de resultados de las actividades de evaluación de la satisfacción de los usuarios, pa-cientes y familiares.

8.1.q. Los resultados del análisis de las evaluaciones de satisfacción de los usuarios, pacientes y familiares son informados a las autoridades de la organización y otras áreas involu-cradas.

Ejemplos de comunicación a las au-toridades de la organización y otras áreas involucradas del análisis de resultados de las actividades de eva-luación de la satisfacción de los usuarios, pacientes y familiares.

8.1.r. Del análisis de resultados de las evaluaciones de satisfacción de los usuarios, pacientes y familiares surgen acciones de mejora de la ca-lidad.

Las mejoras de la calidad surgidas del análisis de resultados de las eva-luaciones de satisfacción de los usuarios, pacientes y familiares pue-den abarcar tanto los aspectos asis-tenciales como los administrativos y organizacionales.

Ejemplos de actividades de mejora surgidos del análisis de resultados de las evaluaciones de satisfacción de los usuarios, pacientes y familia-res.

63


INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD

8.1.s. Existe un programa de pre-vención y control de infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS).

Las infecciones asociadas al cuida-do de la salud son consideradas in-ternacionalmente como eventos ad-versos, es decir, afecciones no rela-cionadas a la patología de base que el paciente adquiere en ocasión de la atención de la salud.

Programa de control de infecciones.

8.1.t. El programa se enfoca en re-ducir los riesgos más importantes que enfrenta el paciente en terapia sustitutiva renal en términos de IACS.

La reducción de los riesgos incluye actividades de

− Vigilancia epidemiológica − Registro de casos − Caracterización de los gérme-

nes implicados − Profilaxis antibiótica − Tratamiento de las IACS − Prevención, incluyendo higiene

del paciente y sus accesos, del puesto dialítico entre distintos pacientes, de las salas de diáli-sis y del tratamiento correcto de los filtros.

La vigilancia epidemiológica debe enfocarse al menos en

− Control de los accesos (vascula-res y peritoneales) antes y des-pués de cada sesión de diálisis,

− Control de otros catéteres vas-culares que eventualmente pue-dan existir,

− Control de los catéteres urina-rios,

− Especial enfoque sobre pacien-tes diabéticos e inmunosuprimi-dos.

Programa de control de infecciones. Registros de vigilancia epidemiológi-ca

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.1.u. El programa está a cargo de un profesional especializado o un Comité específico, con capacidad de decisión para modificar procedimien-tos y establecer mecanismos de vigi-lancia epidemiológica.

Se entiende por profesional especia-lizado a los médicos infectólogos y enfermeras en control de infecciones (ECI). De existir, el Comité de Con-trol de Infecciones está integrado al menos por el Director Médico, el Su-pervisor General de Enfermería y/o la ECI, con asesoramiento de un médico especialista en infectología. Sus reuniones y decisiones están registradas.

Designación del profesional especia-lizado a cargo del programa o inte-gración del Comité de Control. Registro de reuniones del Comité, con decisiones adoptadas.

8.1.v. Existe un registro de cultivos así como de las alteraciones de las curvas epidemiológicas habituales, que se mantiene permanentemente actualizado.

El registro contiene:

− Fecha del cultivo, − Material − Origen (acceso vascular o peri-

toneal, catéter urinario, etc.) − Seroconversiones HBV, HCV y

HIV en pacientes y personal.

Registro de cultivos.

65

8.2. Sistema de gestión ambiental


POLÍTICA AMBIENTAL 8.2.a. Existe una política ambiental explícita.

La política ambiental consta en un documento aprobado por la máxima conducción del establecimiento que establece las responsabilidades que competen a cada uno de los niveles de la organización en términos de la mejora continua.

Documento conteniendo la declara-ción de política ambiental del esta-blecimiento y las responsabilidades al respecto.

8.2.b. La política ambiental es difun-dida dentro de la organización.

La política ambiental de la organiza-ción se difunde mediante − Letreros o anuncios ubicados en

lugares visibles; − Los medios de comunicación in-

terna disponibles (house organ, página de web, intranet, etc.)

− Folletos dispuestos al alcance de personal, pacientes, familia-res y visitantes.

Mecanismos de difusión interna de la política ambiental.

8.2.c. El personal es capacitado acerca de la política ambiental de la organización.

Las actividades de capacitación acerca de la política ambiental están contenidas en un programa ad hoc y − Se implementan a través de ac-

tividades desarrolladas específi-camente.

− Su objetivo es concientizar al personal acerca la preservación del ambiente.

− Abarcan a todos los niveles de la organización, asistencial o no e incluyen a los niveles jerárqui-cos;

− Se aplican siempre en ocasión de incorporación de nuevo per-sonal.

Plan de capacitación sobre la políti-ca de calidad de la organización

SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL

8.2.d. El establecimiento dispone de un sistema de gestión ambiental ba-sado en cualquiera de los modelos clásicos (norma ISO 14000 u otras).

El establecimiento dispone de un sistema de gestión ambiental que toma todas las actividades asisten-ciales, administrativas, de apoyo, etc. que tiene significación en rela-ción con el ambiente.

Sistema de gestión ambiental.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.2.e. Se dispone de un procedi-miento para la gestión de los resi-duos.

El procedimiento establece al me-nos:

1. Clases de residuos que el cen-tro produce;

2. Tipo (material de construcción, color, espesor, características físicas) y cantidad de contene-dores para cada clase de resi-duos.

3. Mecanismos de descarte, tras-lado y disposición final por clase de residuos.

4. Responsables de cada una de las fases del procedimiento.

5. Vías y horarios de traslado y re-colección de los residuos, de manera de evitar su cruce por áreas limpias.

Procedimiento de gestión de resi-duos.

RESIDUOS BIOPATOGÉNICOS 8.2.f. El centro o servicio se encuen-tra inscripto como generador de re-siduos biopatogénicos, según co-rresponda a su jurisdicción.

La inscripción como generador de residuos peligrosos, corresponde al régimen de la Ley 24.051 y su De-creto Reglamentario N° 821/93, mo-dificatorias y complementarias o normas vigentes en la jurisdicción.

Certificado de inscripción como ge-nerador de residuos biopatogénicos.

8.2.g. Tiene contrato con una em-presa recolectora de residuos biopa-togénicos.

El contrato con la empresa re-colectora de residuos biopatogénicos está disponible y el personal conoce el cronograma de recolección. La empresa entrega documentación de la disposición final de los resi-duos, que se encuentra archivada.

Contrato con la empresa recolectora especializada. Archivo de documentación respecto de la disposición final de los residuos biopatogénicos.

8.2.h. Existe un local específico para el depósito transitorio de residuos biopatogénicos.

El local está destinado al depósito transitorio de residuos biopatogéni-cos hasta su recolección por empre-sa especializada, tiene acceso res-tringido y su acceso está señalizado. El local tiene ventilación al exterior o extractor de aire, provisión de agua y desagote, piso y paredes lisas y la-vables.

Observación directa. Planos del depósito de residuos bio-patogénicos.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.2.i. La gestión de los residuos bio-patogénicos está normatizada.

Las normas sobre manejo y disposi-ción establecen claramente

− Qué se considera residuo biopa-togénico.

− Cuáles son las fuentes de pro-ducción de residuos biopatogé-nicos.

− El procedimiento y los elemen-tos que deben utilizarse para la manipulación de residuos biopa-togénicos.

− Contenedores de almacena-miento y transporte de residuos biopatogénicos.

− Vías de transporte de contene-dores de residuos biopatogéni-cos dentro del establecimiento que minimicen el riesgo de con-taminación.

− Utilización correcta de equipos de protección personal por parte del personal encargado de la gestión de residuos biopatogé-nicos.

Normas de gestión de residuos bio-patogénicos.

8.2.j. En los sectores asistenciales se dispone de suficientes recipientes en cantidad y calidad.

Los recipientes, descartadores y bolsas para residuos biopatogénicos deben ser de color rojo, de al me-nos 80 micrones de espesor. Se considera suficiente cantidad cuando en los horarios cercanos al cambio de turnos del personal de Enfermería los recipientes tengan li-bre no menos de un 25% de su ca-pacidad.


8.2.k. El personal encargado de la gestión de residuos biopatogénicos conoce las normas específicas.

El personal ha recibe instrucción es-pecial acerca de las normas de ges-tión de residuos biopatogénicos y estas actividades están registradas.

Registro de las actividades de capa-citación del personal sobre normas de gestión de residuos biopatogéni-cos.

EVALUACIÓN DE ASPECTO E IMPACTO AMBIENTAL

68

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.2.l. Se han identificado aspectos e impactos ambientales reales y po-tenciales de la institución, así como la evaluación de sus riesgos.

Aspectos ambientales: elementos de las actividades y servicios del centro de diálisis que pueden interactuar con el medio ambiente. Impactos ambientales: cambio en el medio ambiente (beneficioso o ad-verso) resultante de aspectos am-bientales del centro de diálisis. La organización debe determinar y gestionar el ambiente de trabajo ne-cesario para poder lograr el cumpli-miento de los requisitos del servicio y el bienestar de las personas

Estudio de aspectos e impactos am-bientales con evaluación de riesgos. Evaluar las condiciones del ambien-te de trabajo.

8.2.m. Existen objetivos ambientales identificados y medibles que dan lu-gar a la planificación y monitoreo de las acciones desarrolladas para lo-grar las metas propuestas.

Objetivos ambientales: fines que el centro de diálisis se fija alcanzar en coherencia con su política ambiental. Metas: definiciones temporales, con-cretas y consecutivas para la conse-cución de los objetivos. Acciones: procedimientos de actua-ción mediante las que se pretende alcanzar las metas. Monitoreo: seguimiento de la cum-plimentación de las acciones me-diante indicadores prefijados.

Objetivos ambientales, metas, ac-ciones y monitoreo.

69

8.3. Gestión de riesgos

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.3.a. Existe un programa de gestión de la mayoría de los riesgos que en-frenta la organización.

Este programa de gestión de ries-gos, gestionado interna o externa-mente, incluye

− Política de riesgos − Normas, procesos y procedi-

mientos; − Alcance, objetivos y criterios de

evaluación de riesgos; − Responsabilidades y funciones; − Capacitación del personal; − Listado de riesgos identificados

(estratégicos, operativos, finan-cieros);

− Registro de los riesgos con aná-lisis de cada uno y su nivel de relevancia;

− Planes de tratamiento para los riesgos de mayor relevancia y

− Sistema de comunicación de riesgos que involucre a directi-vos, staff, personal, pacientes, familiares y otros colectivos inte-resados.

Programa de gestión de riesgos. En caso de gestión externa del pro-grama, convenio con la entidad efec-tora.

8.3.b. El Programa de Gestión de Riesgos es evaluado permanente-mente y sus resultados son comuni-cados a toda la organización.

Este sistema incluye

− Vigilancia permanente de resul-tados y alcance de las metas previstas;

− Análisis permanente de la situa-ción actual y periódica de cir-cunstancias puntuales;

− Utilización de las conclusiones del monitoreo para la mejora.

Sistema de monitoreo del Programa de Gestión de Riesgos y ejemplos de sus conclusiones de rutina.

70

8.4. Auditoría interna y revisión por la Dirección

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.4.a. La institución cuenta con un Programa de auditoría internas para evaluar la gestión en todos sus as-pectos.

Las auditorías internas permiten ob-tener evidencias objetivas de que se cumplen con los requisitos existen-tes en condiciones de eficacia y efi-ciencia.

Verificar: Programa de auditoría interna.

8.4.b. El programa de auditoría in-terna está a cargo de un responsa-ble que en estas funciones reporta directamente a la autoridad máxima.

El responsable del programa es un integrante de la planta de personal con capacitación específica.

Designación y legajo del responsa-ble del programa de auditoría inter-na.

8.4.c. Anualmente se formula un programa de auditoría interna que abarca todas las actividades que se desarrollan.

El programa establece las áreas y procesos a auditar y cronograma de realización.

Programa de auditoría interna.

8.4.d. El programa de auditoría in-terna es ejercido por personal espe-cialmente capacitado.

Los auditores internos reciben capa-citación periódica (interna o externa).

Perfiles de cargo de auditores inter-nos. Actividades de capacitación periódi-ca de los auditores internos.

8.4.e. Los hallazgos se vuelcan en un Informe de Auditoría Interna que es comunicado a la conducción del establecimiento.

El informe es redactado por consen-so de los auditores actuantes bajo la conducción del responsable del pro-grama.

Informes de auditoría interna.

8.4.f. Del cada informe de auditoría surge un plan de acción destinado a resolver los inconvenientes detecta-dos.

La extensión, alcance, medidas pro-puestas y cronograma de implemen-tación del plan de acción dependerá del tipo, volumen e importancia de los hallazgos de la auditoría.

Planes de acción establecidos en base a los hallazgos de auditoría in-terna.

8.4.g. Anualmente la Dirección desa-rrolla una revisión del sistema de gestión en la que analiza el desem-peño alcanzado durante el período, proponiendo objetivos, metas y ac-ciones para el período que se inicia.

Debe incluir, entre otros, los siguien-tes ítems:

− Estado y resultados de objetivos de la calidad y ambientales.

− Satisfacción de partes interesa-das.

− Gestión de los recursos huma-nos.

− Resultados de las auditorías in-ternas.

− Control de hallazgos. − Evaluación de estrategias. − Desempeño de proveedores.

Ejemplos de revisiones por la Direc-ción.

71

8.5. Sistema de prevención de incidentes de seguridad


GESTIÓN DE INCIDENTES DE SEGURIDAD

8.5.a. Existe un sistema normatizado de detección, notificación, registro, investigación y análisis de las cau-sas, con definición e implementación de medidas de prevención, de inci-dentes de seguridad, eventos adver-sos y cuasi-eventos que afecten al personal, instalaciones y equi-pamiento, pacientes, público y me-dio ambiente.

El sistema de investigación y pre-vención se compone al menos de − Un procedimiento de notificación

(voluntaria o no, anónima o per-sonalizada) de incidentes de se-guridad, eventos adversos y cuasi-eventos a disposición de todo el personal del estableci-miento;

− Un sistema de registro; − Un mecanismo de análisis, in-

cluyendo modalidades de de-tección de causa-raíz;

− Un sistema de definición y adop-ción de las medidas necesarias para su corrección y/o preven-ción;

− Un sistema de notificación perió-dica de estadísticas y acciones adoptadas, tanto al personal como a pacientes, familiares y público en general.

Sistema de detección, notificación, investigación y prevención de inci-dentes de seguridad, eventos adver-sos y cuasi-eventos.

8.5.b. El sistema abarca todas las eventualidades que pueden ocurrir en el establecimiento.

El sistema contempla las eventuali-dades que puedan sufrir los pacien-tes, el personal, los familiares y el público en general y toma en cuenta los riesgos − Asistenciales (uso de medica-

mentos, anestesia / sedación, procedimientos quirúrgicos e in-vasivos en general, quemadu-ras, etc.);

− Laborales (accidentes por ele-mentos punzocortantes, conver-sión serológica, lesiones por uti-lización de equipos potencial-mente peligrosos, etc.);

− Generales (caídas, accidentes por utilización de escaleras, de medios mecánicos de elevación, incendios, etc.).

Sistema de detección, notificación, investigación y prevención de inci-dentes de seguridad, eventos adver-sos y cuasi-eventos.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.5.c. Existe una instancia respon-sable del sistema.

Esta instancia está representada por un profesional, área, Comité o simi-lar, que cuenta con un reglamento de funcionamiento y alcance de sus atribuciones.

Documentación de la designación del responsable, o creación de un Comité o área específica y su re-glamento de funcionamiento.

8.5.d. La comunicación de incidentes de seguridad no es punitiva y esta definición es claramente puesta en conocimiento del personal de la or-ganización.

El objetivo del sistema es la de-tección, análisis causal, corrección y prevención y de ninguna manera la punición de presuntos responsables y esto debe estar claramente esti-pulado en el programa y en el sis-tema de notificación.

Objetivos del sistema. Comunicación de la no punibilidad de la comunica-ción de incidentes de seguridad.

8.5.e. Se capacita al personal acerca del sistema de prevención de inci-dentes de seguridad.

La capacitación se desarrolla de manera continuada, sobre cada mo-dalidad operativa (asistencial, admi-nistrativa, de apoyo técnico, etc.) y en las siguientes circunstancias: − Cada vez que nuevo personal

ingresa al establecimiento; − Cada vez que se introduzcan

novedades, actualizaciones o modificaciones del sistema.

Programa de capacitación acerca del sistema de prevención de inci-dentes de seguridad.

8.5.f. Existen mecanismos que prevén la evaluación periódica de los resultados del sistema de preven-ción de incidentes de seguridad.

Las normas establecen indicadores de evaluación de resultados, su cro-nograma de obtención y difusión.

Procedimientos de evaluación perió-dica de resultados del sistema de prevención de incidentes de seguri-dad.

8.5.g. Los resultados del sistema de prevención de incidentes de seguri-dad son utilizados para la mejora continua.

Los mecanismos de evaluación del sistema de prevención de incidentes de seguridad tienen como objetivo establecer acciones de mejora y formulación de metas.

Ejemplos de aplicación de mejora del sistema de prevención en base a sus resultados.

CONDICIONES DEBIOSEGURIDAD

8.5.h. El establecimiento dispone de normas de bioseguridad.

Bioseguridad: doctrina de compor-tamiento encaminada a lograr actitu-des y conductas que disminuyan el riesgo del de adquirir infecciones en el medio asistencial. Las normas definen los procedimien-tos de contención bajo los que debe manejarse el riesgo de exposición a sangre y fluidos corporales.

Normas de bioseguridad.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.5.i. Las normas de bioseguridad respetan los principios de universali-dad, utilización de barreras para evi-tar la exposición a los elementos que representen riesgo biológico y su eliminación segura.

Universalidad: las normas toman en consideración a todos aquellos ex-puestos a riesgo biológico: pacien-tes, personal, familiares y público. Barreras: estructuras o procedimien-tos que evitan el contacto directo de las personas con los elementos que representan riesgo biológico. Entre estas:

− Uso correcto del equipo de pro-tección personal durante la rea-lización de las sesiones de diá-lisis,

− Control del uso correcto del equipo de protección personal,

− Uso correcto de guantes duran-te la realización de las sesiones de diálisis.

Eliminación segura: dispositivos y procedimientos a través de los cua-les se desechan, trasladan, deposi-tan y eliminan los elementos que re-presentan riesgo biológico.


8.5.j. Las normas de bioseguridad hacen hincapié en la prevención del contacto con los agentes más fre-cuentes.

Los agentes que más frecuentemen-te representan riesgo biológico a través del contacto con sangre, flui-dos corporales y materiales conta-minados son:

− El virus de la inmunodeficiencia humana (HIV);

− El virus de la hepatitis B y − El virus de la hepatitis C.

Por otra parte, existen normas de atención diferenciada de pacientes en situación serológica indefinida.


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.5.k. El personal ha sido capacitado en el conocimiento y la aplicación de las normas de bioseguridad.

Las modalidades de capacitación pueden incluir cursos, talleres, simu-laciones, etc. y se desarrollan

− Sobre todo el personal de re-ciente ingreso como parte del proceso de inducción y

− Sobre la totalidad del persona, cada vez que se produzcan modificaciones y/o actualiza-ciones de las normas de biose-guridad.

− Sobre el personal dependiente de empresas tercerizadas, cuando éstas existan.

Descripción de las actividades de capacitación, con fechas de realiza-ción y registro de asistencia.

8.5.l. La vajilla es biosegura.

La vajilla para suministrar alimentos, bebidas o refrigerios a los pacientes es descartable o reutilizable.

Observación directa de la prepara-ción, administración y almacena-miento de alimentos.

8.5.l. 1. Existen normas de suminis-tro, consumo y conservación de ali-mentos a pacientes y personal.

Las normas incluyen, entre otros as-pectos

− Que la preparación de alimen-tos y bebidas para pacientes y personal se efectúe fuera de las salas de diálisis;

− Que el personal responsable de la preparación de alimentos para el personal y los pacientes utiliza equipo de protección es-pecial exclusivo de esa tarea;

− Que existe prohibición del con-sumo de alimentos en salas de diálisis por parte del personal.

− Que existen heladeras y otros depósitos exclusivos y adecua-dos para la conservación segu-ra de los alimentos.

Normas de suministro y consumo de alimentos a pacientes y personal. Observación directa del proceso y las estructuras.

8.5.m. El personal que asiste a pa-cientes en aislamiento utiliza equipo de protección individual.

El equipo consta de

− Protección ocular − Camisolín descartable − Delantal impermeable, − Barbijo y − Guantes.

Normas de atención en local de ais-lamiento.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.5.n. Los tensiómetros y demás ele-mentos son de uso exclusivo del lo-cal.

No existe ningún intercambio entre los elementos empleados en el local de aislamiento y los demás.

Normas de atención en local de ais-lamiento.

8.5.o. El brazo con el acceso vascu-lar es higienizado antes de cada co-nexión.

La higiene del brazo de conexión puede ser realizada por el propio paciente o por el personal asisten-cial.

Normas de atención.

REPROCESAMIENTO DEDIALIZADORES

8.5.p. La construcción y equipamien-to de la sala de reprocesamiento de dializadores asegura condiciones de seguridad y es de fácil limpieza.

El piso, techo y paredes del local de reprocesamiento de dializadores son de material lavable y resistente a la acción de desinfectantes químicos y sus vapores. El local cuenta con extractor de aire a fin de evitar la acumulación de va-pores tóxicos. Las condiciones de mantenimiento son buenas y no se advierte deterio-ro en pinturas, revoques ni revesti-mientos.


8.5.q. El acceso a la sala de re-procesamiento es directo desde la sala de tratamientos.

Las salas de tratamientos y reproce-samiento son cercanas y el acceso a esta última está claramente señali-zado, con restricción de acceso al público y pacientes. El traslado de elementos a reproce-sar se efectúa según normas que evitan el pasaje por áreas de acceso al público.

Observación directa. Planos de arquitectura del centro. Normas de traslado de dializadores para su reprocesamiento.

8.5.r. Los reprocesadores automáti-cos se encuentran en buenas condi-ciones de mantenimiento y utiliza-ción que se controlan permanente-mente.

Sobre los reprocesadores se efect-úan controles regulares de

− Desinfección y − Concentración del desinfectan-

te utilizado de modo de asegu-rar su eficacia antiséptica, así como una eventual toxicidad por dosificación excesiva.

Normas de mantenimiento de repro-cesadores. Observación directa.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.5.s. El reprocesamiento manual respeta condiciones técnicas ade-cuadas.

La relación ideal entre bocas de re-procesamiento y puestos de diálisis es de 1:1. Los piletones deben ser suficiente-mente profundos para evitar salpica-duras y permitir un rápido drenaje del líquido de descarte.

Normas de reprocesamiento de dia-lizadores. Observación directa.

8.5.t. El reprocesamiento se encuen-tra normatizado.

Las normas activas de procedi-miento para el reprocesamiento de hemodializadores

− Determinan las con-centraciones de los desinfec-tantes a utilizar y

− Los pasos de preparación de las diluciones;

− Contemplan garantías de bio-seguridad para el personal y

− Se cumple con los registros consignados en el capítulo de documentación y registros;

− Determinan los controles de presencia o ausencia del desin-fectante en los dializadores y

− Especifican claramente las condiciones para el descarte de los dializadores.

− Se mide y registra volumen ini-cial de los dializadores nuevos.

Normas de procedimiento de repro-cesamiento de dializadores. Registro de volumen inicial de repro-cesadores. Libro foliado de reúso de dializado-res. (Ministerio de Salud, Resolución 1704/2007, Directrices de Organiza-ción y Funcionamiento de la Práctica Dialítica, Artículo II.c. Requisitos pa-ra el Reprocesado, apartado g).

8.5.u. El depósito de dializadores re-procesados está sistematizado.

Las normas de almacenamiento de reprocesadores establecen - Identificación y registro de capi-

lar correcto. - Identificación de dializadores re-

procesados. - Metodología y materiales para el

envasado bioseguro de dializa-dores reprocesados.

- Condiciones del depósito de dia-lizadores reprocesados y su traslado desde la sala de repro-cesamiento.

Normas de depósito de dializadores reprocesados.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.5.v. El reprocesamiento de los dia-lizadores de pacientes HCV+ se efectúa en condiciones de biosegu-ridad.

Las bocas de reprocesamiento de dializadores de pacientes HCV+están dispuestas en un área físicamente separada del resto y cla-ramente identificadas. Los dializadores se identifican con material indeleble y se almacenan en recipientes individuales seguros (bolsas plásticas de 100 micras de espesor termoselladas o recipientes plásticos con cierre hermético). El personal dedicado a la tarea utili-za equipo de protección individual.

Observación directa. Planos de arquitectura del centro. Normas de reprocesamiento de dia-lizadores de pacientes HCV+.

8.5.w. El reprocesamiento de los dia-lizadores de pacientes HBV+ se efectúa en condiciones de biosegu-ridad.

El reprocesamiento de dializadores de pacientes positivos para hepatitis B se efectúa en un área exclusiva de la misma sala de aislamiento para el tratamiento de esos pacientes y los dializadores se almacenan dentro de la misma área. El personal dedicado a la tarea utili-za equipo de protección individual. Si en lugar de reprocesarlos, estos dializadores se descartan, deberá exhibir documento legalmente válido que acredite su descarte. Igual do-cumentación deberá ser exhibida al descartar los filtros reprocesados.

Observación directa. Planos de arquitectura del centro. Normas de reprocesamiento de dia-lizadores de pacientes HBV+. Prueba documental de descarte de dializadores utilizados en el trata-miento de pacientes HBV+.

8.5.x. El agua empleada para el re-procesamiento de los dializadores reúne las mismas condiciones de ca-lidad que la utilizada para el dializa-do.

El agua que se emplea para el re-procesamiento de dializadores está abastecida por el sistema de trata-miento de agua del centro o servicio (agua de ósmosis) y cuenta con to-das sus condiciones de seguridad.

Planos del sistema de producción de agua para diálisis y reprocesamiento de dializadores.

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9. Gestión de la información TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

INFORMACIÓN CLÍNICA La HC, tanto electrónica como en soporte papel, deberá cumplir con los mismos criterios de calidad.

9.a. Existe una Historia Clínica (HC) de cada uno de los pacientes que están o han estado bajo tratamiento en el centro.

Registro de HC

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 9.b. Las HC contienen toda la infor-mación necesaria y su confección está normatizada.

Las normas de confección de las HC contemplan al menos:

− Identificación de los pacientes, al menos por tres (preferible-mente cuatro) identificadores no modificables.

− Inclusión del consentimiento inicial para efectuar el trata-miento, para determinación pe-riódica de HIV y estudios pre-trasplante.

− Procedimiento para su evolu-ción permanente.

− Protocolo de cada sesión de diálisis que incluye la medica-ción administrada, eventuales complicaciones intradiálisis, transfusiones, ultrafiltración in-dicada, heparinización, etc.

− Registro de estudios serológi-cos (hepatitis B,Ce inmunode-ficiencia humana) con evolu-ción del título de anticuerpos

− Vacunaciones si corresponde. − Seguimiento de los análisis de

control. − Registro de eventuales hospi-

talizaciones y sus respectivas causas.

− Evaluaciones nutricionales y psicológicas actualizadas pe-riódicamente.

− Uso de abreviaturas específica y claramente limitado al míni-mo imprescindible. Las que se usan forman parte de un glosa-rio que se revisa y actualiza permanentemente.

− Firma del médico tratante.

Normas de confección de las HC. Muestras de HC seleccionadas al azar, de pacientes en tratamiento en el momento de la evaluación.

9.c. El acceso a la información con-tenida en las HC asegura su confi-dencialidad.

Las normas establecen quienes tie-nen acceso a las HC.

Normas de confección de HC.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 9.d. Existe un mecanismo de control de la calidad de las HC.

El cumplimiento de la normas para la confección de las HC es vigilado sis-temáticamente por una auditoría médica, comité de HC o equivalente que genera observaciones en casos de incumplimiento.

Mecanismo de control de la calidad de las HC.

9.e. Las HC se encuentran disponi-bles.

Existe un archivo de rápido acceso de manera de permitir rápido registro de la información a los profesionales autorizados para ello.

Archivo de HC.

9.e. 1. El tiempo de guarda y custo-dia de las HC respeta los límites le-gales.

Las HC se mantienen bajo guarda durante al menos 10 años, tal como lo prescribe la Ley 26.529. Puede existir un archivo pasivo de HC de pacientes que ya no están bajo tratamiento ubicado dentro o fuera del establecimiento. En caso de ser tercerizado deberá existir do-cumentación avalatoria de la rela-ción con la empresa tercerizada.

Normas de guarda de las HC. Eventualmente, convenio con em-presa tercerizada para depósito pa-sivo de HC.

INFORMACIÓNESTADÍSTICA 9.f. La confección de estadísticasa-sistenciales se halla normatizada.

Las normas de confección de es-tadísticas definen indicadores sobre:

− Complicaciones y eventos ad-versos (anemias, hipoalbumi-nemias, infecciones de los ac-cesos, osteodistrofia, peritoni-tis en diálisis peritoneal y otros).

− Porcentaje de pacientes tras-plantados.

− Mortalidad después de los pri-meros 90 días de tratamiento y

− Seroconversiones en hepatitis B y C de pacientes y personal.

Normas para la confección de es-tadísticas asistenciales.

9.g. Los resultados estadísticos son conocidos por los niveles directivos así como por todo el personal profe-sional y técnico.

Los resultados periódicos del proce-samiento de los datos son circulari-zados en publicaciones de uso inter-no.

Publicaciones internas de datos es-tadísticos.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 9.h. La confección de estadísticas de gestión administrativa se halla nor-matizada.

Las normas de confección de es-tadísticas de gestión administrativa incluyen indicadores sobre produc-ción asistencial, costos, personal y otras.

Normas para la confección de es-tadísticas de gestión administrativa.

9.i. Existe personal capacitado dedi-cado la tarea estadística.

El personal debe estar capacitado para registrar los datos, tabularlos y procesar los indicadores.

Personal asignado a la tarea es-tadística, con documentación de su capacitación.

INFORMACIÓN CIENTÍFICA La información científica puede estar conformada por una biblioteca en el sentido tradicional, como describen los criterios que siguen, basarse en tecnología web o una combinación de ambas. 9.j. Existe acceso a información científica actualizada a disposición del personal asistencial y directivo.

La información puede ser accesible a través de suscripciones a revistas científicas, tratados, manuales, me-dios electrónicos y cualquier otro mecanismo disponible.

Información científica disponible.

9.k. El acceso a la información científica se efectúa mediante un procedimiento que asegura su identi-ficación y disponibilidad inmediata.

El procedimiento de identificación y acceso a la información científica puede estar constituido por medios electrónicos o físicos.

Mecanismo de identificación y acce-so a la información científica.

SOPORTE INFORMÁTICO 9.l. Existe un responsable del sopor-te informático.

El responsable técnico debe tener capacitación específica y experien-cia previa en la gestión de organiza-ciones complejas. El responsable establece las normas de funcionamiento de los circuitos, niveles de seguridad y de acceso a la información, y periodicidad de los archivos de seguridad (back up).

Legajo del responsable de soporte técnico. Normas de soporte informático.

9.m. Las funciones de soporte in-formático se ejecutan en ambientes específicos.

Tiene un lugar físico de trabajo acorde a la magnitud del centro.

Planos del área de soporte informá-tico.

9.n. El acceso a la información está normatizado.

Existen diferentes niveles de acceso a la información por parte del perso-nal, que está condicionada por la función de cada uno.

Normas de acceso a la información.

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CAPÍTULO IV: CONDICIONES EDILICIAS Y SERVICIOS DE APOYO 10. Condiciones edilicias


EDIFICIO Y DEPENDENCIAS 10.a. Cuenta con planos actuali-zados.

Los planos

− Reflejan fielmente la distribución actual de los locales del centro;

− Establecen la ubicación del cen-tro cuando éste forma parte de un establecimiento mayor y

− Muestran la distribución de las instalaciones sanitarias, de agua potable, gas, electricidad, trata-miento del agua para diálisis y de tratamiento dialítico.

Planos arquitectónicos actualizados.

10.b. Todo el edificio se encuentra en correcto estado de conservación.

El estado de la pintura y revestimien-tos –interiores y exteriores- no mues-tra deterioro, así como tampoco las aberturas, pisos, mobiliario y equi-pamiento.


10.c. La orientación de los pacientes y el público dentro del centro se ve facilitada.

Existe cartelería orientativa e indica-tiva de los diversos locales que com-ponen, así como de las restricciones al acceso, cuando ello corresponda.

Cartelería orientativa e indicativa.

10.d. El mobiliario y los accesorios respetan aspectos de bioseguridad.

El mobiliario está diseñado y cons-truido de forma de facilitar su limpie-za. El de las salas de tratamiento es lavable. No se admiten plantas decorativas en áreas asistenciales.


10.e. Existen comodidades para la espera de pacientes y público

La superficie del área de espera y la cantidad de asientos existentes están acordes al número de puestos de diálisis.

Observación directa. Planos arquitectónicos actualizados.

10.f. Cuenta con sanitarios para uso exclusivo del público.

Los sanitarios para el público son accesibles desde la sala de espera.


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 10.g. El personal cuenta con vestua-rios, área de descanso y sanitarios de uso exclusivo.

El vestuario cuenta con armarios pa-ra guardar pertenencias personales, comodidades para descansos breves y acceso directo a un baño de uso exclusivo, con disponibilidad de du-cha.


10.h. Existe un local para refrigerios del personal.

El ambiente dispone de co-modidades para refrigerios, posibili-dad de calentar alimentos y helade-rade uso exclusivo.


10.i. Se dispone de facilidades para la consulta médica.

Al menos existe un consultorio con equipamiento suficiente para el exa-men clínico de los pacientes.


10.j. El área administrativa está cla-ramente definida y es accesible desde las áreas de circulación de público.

El área administrativa cuenta con al menos un espacio bien diferenciado y su vinculación con el público permi-te una adecuada comunicación.


ACCESOS Y CIRCULACIONES 10.k. Se aseguran la seguridad y comodidad de los pacientes que ac-ceden al centro.

El acceso seguro de los pacientes se facilita salvando eventuales ba-rreras arquitectónicas (escaleras, desniveles, etc.). Se extreman los cuidados para evi-tar el riesgo de caídas, prestando asistencia a los pacientes que la re-quieran y asegurando condiciones de confort al ingreso, especialmente ante inclemencias del tiempo.


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 10.l. Existe caracterización físico-funcional de las áreas y circulacio-nes.

Las áreas y circulaciones se caracte-rizan en − Públicas (acceso, salas de es-

pera, pasillo de interconexión entre locales de acceso al público);

− Semirrestringidas (salas de diá-lisis, consultorios);

− Restringidas (salas de trata-miento de agua, de reprocesa-miento de dializadores, salas de máquinas)

Las circulaciones horizontales y ver-ticales deben:

− Estar señalizadas de acuerdo a su caracterización, en especial las de tipo semirrestringido y restringido.

− Ser aptas para la circulación de pacientes con dificultades de desplazamiento, permitiendo su utilización por camillas ro-dantes, sillas de ruedas y de-más elementos de ayuda a la deambulación.

− Contemplar condiciones de iluminación adecuadas.

Observación directa. Normas de caracterización físico funcional de las áreas y circulacio-nes.

10.m. Posee accesos diferenciados para vehículos y peatones.

Los pacientes ambulatorios deben acceder al edificio por una entrada diferente de la que se destina al in-greso de pacientes transportados.


10.n. El desplazamiento de pacien-tes y público es orientado conve-nientemente.

Existe personal designado y ca-pacitado para orientar a los usuarios dentro del centro.

Personal asignado a la orientación de los usuarios. Capacitación de este personal.

10.o. Cuenta con silla de ruedas pa-ra el desplazamiento de los pacien-tes que lo requieran.


CLIMATIZACIÓN AMBIENTAL 10.p. Posee adecuado nivel de ven-tilación y temperatura en las salas de diálisis.

Las salas cumplen las condiciones mínimas de ventilación (natural o mecánica según corresponda).

Documentación descriptiva de los sistemas de ventilación. Observación directa.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 10.q. Las salas de diálisis de aten-ción de pacientes cuentan con con-diciones ambientales térmicas ade-cuadas.

Las instalaciones de climatización deben estar acordes con las condi-ciones naturales de la jurisdicción, asegurando temperatura y humedad uniformes correspondientes con el mejor nivel asistencial y de seguri-dad para pacientes, personal y público.

Observación directa. Documentación descriptiva de los sistemas de acondicionamiento térmico.

10.r. Los sistemas de climatización ambiental se mantienen en correctas condiciones de funcionamiento.

Desarrolla actividades programadas de mantenimiento (preventivo y co-rrectivo) con personal idóneo. Las actividades están registradas.

Documentación correspondiente a: − Personal dedicado al manteni-

miento preventivo con nivel de capacitación o contrato de ter-cerización con similar informa-ción.

− Cronograma de actividades de mantenimiento y

− Registro de las actividades.

PREVENCIÓN CONTRA CATÁSTROFES 10.s. Los riesgos de catástrofes in-ternas y naturales se toman en con-sideración.

Los riesgos de catástrofes, tanto de origen natural como interno han sido identificados y evaluados, al menos en términos de probabilidad e impac-to.

Análisis del riesgo de catástrofes.

10.t. Se dispone de mecanismos de prevención y protección contra catástrofes naturales y de origen in-terno.

Los mecanismos de prevención y protección están referidos a − Incendios (equipamiento de de-

tección y extinción del tipo adecuado al riesgo, aprobado por autoridad competente y en disposición de uso inmediato);

− Shock eléctrico. − Inundaciones, fenómenos at-

mosféricos, terremotos, etc. − Evacuación de instalaciones:

o salidas de emergencia cla-ramente identificadas,

o Instrucciones claramente visibles y fácilmente com-presibles sobre vías de evacuación y escape,

o Capacitación y organiza-ción del personal –brigadas- ante eventuali-dades,

o Realización de simulacros.

Mecanismos de prevención y pro-tección contra catástrofes naturales e internas. Instalaciones de detección y extin-ción de incendios. Advertencias y protecciones contra shock eléctrico. Capacitación y organización del per-sonal ante eventuales catástrofes, incluyendo la evacuación de las ins-talaciones y realización de simula-cros.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 10.u. Las instalaciones de preven-ción y protección contra incendios y otras catástrofes están en correctas condiciones de funcionamiento.

Desarrolla actividades programadas de mantenimiento (preventivo y co-rrectivo) con personal idóneo. Las actividades están registradas.

Documentación correspondiente a: − Personal dedicado al manteni-

miento preventivo con nivel de capacitación o contrato de ter-cerización con similar informa-ción.

− Cronograma de actividades de mantenimiento y

− Registro de las actividades. 10.v. Las instalaciones contra incen-dios están aprobadas por entidad competente.

Se entiende por entidad competente a los cuerpos de bomberos, ingenie-ros en seguridad e higiene y/o las que correspondan según jurisdic-ción.

Documentación de la aprobación de las instalaciones contra incendios.

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11. Electricidad TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

11.a. Posee protecciones específi-cas en todas las áreas para evitar accidentes a equipos y personas.

Las protecciones son:

− Líneas embutidas o corriendo por conductos que aseguren estanqueidad.

− Equipamiento para corte au-tomático e inmediato del sumi-nistro de energía ante eventua-lidad de choque eléctrico, so-brecarga o cortocircuito (dis-yuntores, fusibles, etc.).

− Puesta a tierra acorde con las características de las instala-ciones.

− Identificación del riesgo de choque eléctrico clara y visible en todos los tableros y demás componentes del sistema en que ello corresponda.

− Equipos eléctricos con puesta a tierra o doble aislamiento.

− Conexión equipotencial.

Documentación (planos) de la insta-lación eléctrica, con descargas a tie-rra y demás protecciones.

11.b. Se asegura el correcto mante-nimiento de las instalaciones eléctri-cas.

Personal especializado (propio o contratado) está encargado de

− Implementar actividades de mantenimiento preventivo en base a un cronograma prees-tablecido.

− Implementar actividades de mantenimiento correctivo cuando ello corresponda.

− Llevar un registro delasactivi-dades, con fecha, identifica-ción de las acciones imple-mentadas y de los equipos afectados y firma del respon-sable.

Programa de mantenimiento preven-tivo. Registros de mantenimiento preven-tivo y correctivo.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 11.c. Se asegura la continuidad de las prestaciones ante eventuales cortes del suministro eléctrico.

La continuidad se asegura mediante sistemas alternativos de generación eléctrica e iluminación que permitan mantener las sesiones el tiempo su-ficiente como para desconectar los pacientes sin riesgo de eventos ad-versos. El correcto funcionamiento de estos sistemas es comprobado periódicamente y se dispone de ma-nuales para su manejo. La potencia de generación alcanza al menos a 3 KVA por cada puesto de diálisis. El suministro alternativo de energía eléctrica incluye los sistemas com-putarizados de gestión, cuando ello corresponda.

Descripción de los sistemas de ge-neración e iluminación alternativa. Registros de pruebas periódicas de funcionamiento. Manuales de uso de los sistemas al-ternativos de generación eléctrica.

11.d. Se conoce el riesgo que pre-sentan la instalación y el equipa-miento eléctrico a las personas.

Se detectan, describen y analizan los niveles de riesgo que los diver-sos equipos y de las instalaciones eléctricas representan para las per-sonas. El término personas incluye a pa-cientes, familiares, personal y públi-co en general. Los resultados del análisis son in-formados a las áreas asistenciales y operativas.

Análisis del riesgo eléctrico de insta-laciones y equipos. Mecanismos de difusión de las con-clusiones al personal.

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12. Agua, desagües y disolución de concentrados TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

AGUA POTABLE Y SISTEMA SANITARIO 12.a. Los sistemas de distribución in-terna de agua potable y eliminación de excretas cumplen con las normas vigentes en la jurisdicción.

Las instalaciones han sido aproba-das por la autoridad competente.

Certificado de aprobación de los sis-temas de agua potable y eliminación de excretas por autoridad competen-te.

12.b. Se asegura la calidad y seguri-dad del agua potable.

Se efectúan análisis de calidad del agua -bacteriológico y fisicoquímico- de forma periódica (al menos anual) y programada. De existir, la construcción de los de-pósitos de agua asegura su calidad, contando con tapas quefaciliten su inspección y aseguren su estanquei-dad y programa de limpieza periódi-ca (al menos cada 6 meses). Existe registro de los análisis de agua y de la limpieza periódica de depósitos. Cuando la provisión de agua potable provenga de pozo, deberá: − Tener un sistema de cloración

y control de cloro activo; − Efectuar análisis de potabilidad

cada 6 meses; − Asegurar una disponibilidad de

la provisión de agua potable para un mínimo de 24 horas.

Descripción del sistema de distribu-ción de agua potable. Registros de análisis de calidad del agua y limpieza de depósitos.

SISTEMA DE TRATAMIENTO DEL AGUA PARA DIÁLISIS 12.c. Existen planos del sistema de tratamiento de agua, que indican la secuencia en que está ubicado cada uno de los elementos específicos.

Los planos deben reflejar fielmente las condiciones actuales del sistema de tratamiento del agua. Los elementos específicos pueden ser, por ejemplo:

− Filtros y microfiltros, − Ablandador o deionizador, − Sistema declorinador, − Ósmosis reversa y/u otro.

Revisar los planos del sistema y veri-ficar que está efectivamente repre-sentada la secuencia en que están ubicados los diversos componentes y en especial cada dispositivo.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 12.d. Dispone de un manual de ope-ración del sistema con normas acti-vas de procedimiento.

El manual puede ser entregado por la empresa constructora / instaladora del sistema o desarrollado en el pro-pio centro o servicio. Este manual indica, entre otros:

− La capacidad productiva en li-tros / hora,

− El material constitutivo de las cañerías,

− La ubicación de los puestos y − Los sitios para toma de mues-

tras en cada etapa del circuito.

Manual de operación del sistema. Conocimiento del manual de opera-ción y las normas de procedimiento por parte del personal responsable.

12.e. Los resultados del manteni-miento preventivo son registrados.

Se registran y archivan los resulta-dos correspondiente a los siguientes parámetros:

− Fechas de cambio de resinas; − Mantenimientos preventivos; − Control diario del nivel de cloro,

al inicio de las actividades; − Control de dureza al menos

una vez por día; − Medición permanente de con-

ductividad (porcentaje de re-chazo de ósmosis);

− Análisis físico-químico del agua post-ósmosis al menos cada 6 (seis) meses, con resultados dentro de estándares acepta-dos (ver más abajo);

− Cultivos bacteriológicos y − Detección de endotoxinas (LAL

test o equivalente). Estas dos últimas con frecuencia al me-nos trimestral.

El centro debe tener un criterio vali-dado de periodicidad de los contro-les requeridos, según el nivel de en-dotoxinas esperables. Verificar la existencia o no de ultrafiltros adsor-bentes de endotoxinas, en cada puesto.

91

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 12.f. Se efectúan controles de cali-dad del agua tratada y existe registro de todos ellos.

Las tomas de muestras de agua se hacen: − En punto previo al sistema de

ósmosis (en caso de positivi-dad, se toman muestras a la salida de cada elemento del sistema);

− Post ósmosis; − Retorno del anillo de distribu-

ción o último puesto del sis-tema;

Se cultivan muestras de: − Dializado; − Mixer de bicarbonato; − Agua de reprocesamiento.

Los niveles esperados son:

− Controles bacteriológicos: o <100 UFC/ml post ósmosis, o <200 UFC/ml en último

puesto o retorno por anillo;

− Detección de endotoxinas: me-nor de 0,25 UE/ml.

Registro de resultados de los análi-sis de calidad del agua.

12.g. El sistema de distribución de agua tratada es de PVC certificado o acero inoxidable y no tiene espacios muertos.

Toda la instalación debe estar cons-truida con materiales atóxicos y re-sistentes a la acción de desinfectan-tes químicos, minimizando acoples y/o derivaciones, y evitando sitios de reducida circulación de fluidos. PVC certificado significa no recicla-do; cuenta con marca de fabricación fácilmente visible. Los espacios muertos son fuente de infecciones del sistema, pues el agua que pene-tra en los mismos tiende a estancar-se.

12.h. El sistema de distribución − Dispone de circuito “en anillo”

y − Mantiene el agua tratada recir-

culando permanentemente.

El diseño “en anillo” del circuito de distribución mantiene el agua tratada en permanente circulación, redu-ciendo el riesgo infeccioso.

92

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 12.i. La sala de tratamiento de agua presenta adecuadas condiciones de higiene, mantenimiento y protección.

El piso y las paredes son lavables; los revestimientos y la pintura se en-cuentran en buen estado. El techo está libre de goteras y filtra-ciones. La instalación eléctrica es adecuada para las tareas que deben realizarse y sus componentes están bien pro-tegidos. Los equipos están protegidos de la incidencia directa de luz solar.

Verificar las condiciones detalladas mediante la simple observación vi-sual.

12.j. Existe un equipo apropiado pa-ra la disolución de concentrados.

El equipo cuenta con un procedi-miento confiable para asegurar la co-rrecta disposición final de la dilución, p.ej. enrase volumétrico.

Verificar visualmente el equipo y el recinto. Revisar el instructivo de operación y sanitización e interrogar al personal sobre cómo lleva a cabo los proce-dimientos. Revisar los registros de controles bacteriológicos y de sanitización. Verificar si se cumple la normativa de la cantidad de solución prepara-da.

12.k. Que está ubicado en un recinto seguro.

Se entiende por recinto seguro: − Una zona exclusiva,; − Cerrada separada del resto; − Que permite la disolución del

CO3H+ evitando riesgo de con-taminación durante la prepara-ción,

− Que dispone de extractor de aire ,

− Que está limpio y − Libre de polvo.

Planos de arquitectura. Observación directa.

12.l. Existe un instructivo para la operación y sanitización del equipo.

El instructivo indica la frecuencia de sanitización y los resultados se re-gistran, entre ellos:

− Frecuencia, − Agente utilizado, − Concentración, − Permanencia y − Tiempo de enjuague.

Instructivo y registros de sanitiza-ción.

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 12.m. La solución se prepara una vez por turno.

En cada turno se prepara la cantidad de solución necesaria para la aten-ción de la totalidad de los pacientes de ese turno.

(Criterio no aplicable en centros que trabajan con concentrados secos de disolución automática en el equipo dializador.) 12.n. La calidad del agua utilizada para la preparación de soluciones es la misma que para la preparación del dializado.

Sólo se utiliza agua de ósmosis para la preparación de soluciones y se le efectúan iguales controles bacte-riológicos que a ella. Estos controles están registrados.

94

13.Stocks, depósitos y limpieza general TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

13.a. Todos los materiales e insu-mos están adecuadamente identifi-cados.

La identificación de los materiales de todo tipo (medicamentos, productos médicos y no médicos, etc.), deberá ser claramente visible, de fácil inter-pretación y contar con mecanismos que permitan rápido reconocimiento e impidan confusiones.

Sistema de identificación de materia-les.

INSUMOS ASISTENCIALES 13.b. Se asegura que los diversos insumos son conservados en condi-ciones de seguridad.

Se respetan las condiciones ambien-tales (temperatura, humedad, ilumi-nación) de conservación de insumos (descartables, soluciones, medica-mentos, dializadores, etc.) estableci-das por los diferentes fabricantes. Los depósitos son locales cerrados e identificados, con restricción de ac-ceso y con áreas diferenciadas por tipo de insumo. Los sistemas de refrigeración dedi-cados a la conservación de insumos que requieran cadena de frío con-tarán con registro y control perma-nente de su temperatura. La higiene y conservación de los de-pósitos son correctas (no se observa suciedad, revestimientos en mal es-tado, etc.).

Planos. Observación directa. Sistemas de control permanente de temperatura de los depósitos refrige-rados.

13.c. El stock de insumos es contro-lado.

El control es ejercido mediante un sistema que identifica a todos y cada uno de los insumos, establece los niveles mínimos para una operación segura. Los insumos están rotulados y des-tacan su fecha de vencimiento en los casos que corresponda. El sistema cuenta con disparadores de aviso del vencimiento con antelación sufi-ciente.

Sistema de control de stocks.

13.d. El alcohol y otras sustancias in-flamables deben ser almacenados en condiciones de seguridad.

Los stocks de elementos inflamables deben estar separados del resto de los materiales.

Observación directa. Normas de al-macenamiento de sustancias infla-mables.

95


OTROS MATERIALES 13.e. Los materiales de limpieza se guardan en condiciones de higiene y seguridad.

Existe uno o más espacios cerrados destinados específicamente a guar-dar elementos de limpieza. Los es-pacios se encuentran limpios y en buen estado de conservación. Tanto el piso como las paredes de esos espacios son lavables. Estos espacios se encuentran en áreas restringidas al acceso de pa-cientes y público y esta condición se halla claramente anunciada. La capacidad de estos espacios es suficiente, por lo que no se encuen-tran elementos de limpieza fuera de ellos mientras no se están utilizando. En caso de corresponder, existen depósitos para el guardado de los elementos destinados a la limpieza de las áreas destinadas al tratamien-to de pacientes seropositivos.


LIMPIEZA GENERAL

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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 13.f. Los procesos de limpieza están normatizados.

Las normas activas deben prever por lo menos: − Procedimientos según tipo de

elemento y áreas a limpiar (salas de tratamiento general y de sero-positivos, de reprocesamiento de dializadores, de tratamiento de agua, sillones de diálisis, locales generales y administrativos, equi-pos de diálisis, vajilla, mobilia-rio,etc.).

− Frecuencia de las actividades según tipo.

− Preparación de los productos de limpieza que sean utilizados,

− Limpieza de estructuras y equi-pamiento potencialmente conta-minantes, en especial los referi-dos a HBV y HCV positivos.

− Utilización del equipo de protec-ción personal cuando correspon-da.

− El personal recibe capacitación sobre los procedimientos de lim-pieza.

− En caso de servicios tercerizados, las normas están estipuladas en el contrato.

Normas activas del proceso de lim-pieza. Documentación de las actividades del personal responsable de la lim-pieza.

13.g. Existe un responsable de las tareas de limpieza.

Documentación de la designación del responsable de limpieza.

13.h. La desinfección y desinfesta-ción periódica de los locales está normatizada.

Las normas estipulan mecanismos y periodicidad de las actividades de desinfección y desinfectación. Estas actividades están registradas.

Normas y registros de las activida-des periódicas de desinfección y desinfestación.

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http://www.rcht.nhs.uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHospitalsTrust/Clinical/InfectionPreventionAndControl/AsepticNonTouchTechnique.pdf

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