29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 1 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

Instituto Nacional del Cáncerde los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU.

Imprima esta página

Actualizado: 12 de agosto de 2011Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®)Versión Profesional De Salud

Índice

Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultosIncidencia y mortalidadSumarios relacionados

Clasificación celular del linfoma no Hodgkin en adultosLa clasificación REAL actualizada de la OMSModificación PDQ de la clasificación REAL de enfermedades linfoproliferativasLNH poco activoLNH dinámico

Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultosSistema de subclasificación por estadios

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Linfoma no Hodgkin de crecimiento lento en adultos en estadio I y contiguo en estadio IIEnsayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin en adultos, dinámico en estadio I y contiguo en estadio IIEnsayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin en adultos, de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y IVEnsayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin en adultos dinámico no contiguo en estadios II, III y IVEnsayos clínicos en curso

Linfoma linfoblástico del adultoEnsayos clínicos en curso

Linfoma difuso de células pequeñas no hendidas/linfoma de BurkittEnsayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin en adultos inactivo y recidivanteEnsayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin dinámico y recidivante en adultosEnsayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin durante el embarazoIntroducciónInformación sobre los estadiosAspectos generales de las opciones de tratamiento

Obtenga más información del NCI

Modificaciones a este sumario (08/12/2011)

Información adicional

Información sobre este sumario del PDQ

Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultos

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 2 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por el LNH en los Estados Unidos en 2011:[1]

Casos nuevos: 66.360.Defunciones: 19.320.

Los LNH constituyen un grupo heterogéneo de cánceres linfoproliferativos que tienen diferentes modelos decomportamiento y diversas respuestas al tratamiento.[2]

Al igual que el linfoma de Hodgkin, el LNH se origina generalmente en los tejidos linfoides y puede diseminarsea otros órganos. Sin embargo, el LNH es mucho menos previsible que el linfoma de Hodgkin y tiene una mayorpredilección por diseminarse a sitios extraganglionares. El pronóstico depende del tipo histológico, el estadio y eltratamiento.

Los LNH se pueden dividir en dos grupos de acuerdo con sus pronósticos: los linfomas que crecen lentamente ylos linfomas de rápido crecimiento. Los tipos de crecimiento lento de LNH tienen un pronóstico relativamentebueno, con supervivencia media de hasta 10 años, pero generalmente no son curables en sus estadios clínicosavanzados. Los primeros estadios (I y II) del LNH de crecimiento lento se pueden tratar eficazmente conradioterapia sola. La mayoría de los tipos poco activos tienen morfología ganglionar (o folicular). Los tipos deLNH de rápido crecimiento, tienen una historia clínica natural más corta, pero un número significativo de estospacientes puede curarse con regímenes intensivos de quimioterapia combinada. En general, con tratamientosmodernos para pacientes con LNH, la supervivencia general a cinco años es de aproximadamente 50 a 60%. Entre30 y 60% de los pacientes con LNH de rápido crecimiento pueden curarse. La gran mayoría de recidivas sepresenta en los primeros dos años después de terminar el tratamiento. El riesgo de recidiva tardía es mayor en lospacientes con una histología divergente tanto de enfermedad poco activa como dinámica.[3]

Mientras que el LNH de crecimiento lento es sensible a la radioterapia y a la quimioterapia, por lo general seobserva una tasa continua de recidiva en los estadios más avanzados. Sin embargo, los pacientes a menudopueden volver a tratarse con bastante éxito mientras que la histología de la enfermedad permanezca de grado bajo.Los pacientes cuyo LNH se presenta en forma agresiva o se vuelve de rápido crecimiento, pueden tenerremisiones completas sostenidas con regímenes de quimioterapia en combinación o con consolidación agresivapor medio de apoyo de células medulares o de células madre.[4,5]

Las técnicas de radiación difieren un poco de las usadas en el tratamiento para el linfoma de Hodgkin. La dosis deradiación oscila generalmente entre 25 y 50 Gy según tipo histológico del linfoma, el estadio y condición generaldel paciente, la meta del tratamiento (curativa o paliativa), la proximidad de órganos sensitivos adyacentes y si elpaciente se está tratando con radioterapia sola o en combinación con quimioterapia. Dado el modelo depresentación y recidiva de la enfermedad, puede necesitarse incluir en el tratamiento sitios poco comunes, comoel anillo de Waldeyer, los ganglios epitrocleares y los mesentéricos. La morbilidad relacionada con el tratamientotiene que tomarse en cuenta concienzudamente. La mayoría de los pacientes que reciben radiación se tratangeneralmente en un solo lado del diafragma. Las presentaciones localizadas de LNH extraganglionares puedentratarse con técnicas del campo implicado con un éxito significativo (>50%).

En pacientes asintomáticos con formas poco activas de LNH avanzado, el tratamiento se puede diferir hasta que elpaciente se torne sintomático a medida que la enfermedad progresa. Cuando el tratamiento es diferido, laevolución clínica de los pacientes con LNH poco activos varía; se necesita una observación frecuente y cuidadosade manera que se pueda iniciar un tratamiento eficaz cuando la evolución clínica de la enfermedad se acelere.Algunos pacientes tienen una evolución lenta prolongada, mientras que otros presentan una enfermedad queevoluciona rápidamente hacia tipos más dinámicos de LNH que exigen tratamiento inmediato.

Se está observando cada vez más linfomas de rápido crecimiento en pacientes VIH positivos; el tratamiento deestos pacientes requiere consideración especial. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobreTratamiento del linfoma relacionado con el SIDA 1.)

Sumarios relacionados

Entre otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada al linfoma no Hodgkin (LNH) tenemos lossiguientes:

1. Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA 1

2. Tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil 2

3. Tratamiento del linfoma primario del SNC 3

Bibliografía

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2011. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2011.Also available online 4. Last accessed July 27, 2011.

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 3 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

2. Armitage JO: Treatment of non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 328 (14): 1023-30, 1993. [PUBMED

Abstract]

3. Cabanillas F, Velasquez WS, Hagemeister FB, et al.: Clinical, biologic, and histologic features of laterelapses in diffuse large cell lymphoma. Blood 79 (4): 1024-8, 1992. [PUBMED Abstract]

4. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incidence, predictive factors, and outcome of lymphomatransformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997. [PUBMED Abstract]

5. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-gradefollicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del linfoma no Hodgkin en adultos

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobacióncientífica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector ajuzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Paramayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 5.)

Se debe consultar con un patólogo antes de realizar una biopsia porque algunos estudios especiales exigen lapreparación especial del tejido (por ejemplo, congelar el tejido). El conocimiento de los marcadores celulares desuperficie y de las readaptaciones de genes receptores de inmunoglobulina y de células T puede ayudar a tomardecisiones terapéuticas y diagnósticas. El exceso clonar de inmunoglobulina de cadena ligera puede distinguir lascélulas linfoides malignas de las células linfoides reactivas. Como el pronóstico y el enfoque del tratamiento seven influenciados por la histopatología, es extremadamente importante que un hematopatólogo con experiencia enel diagnóstico de linfomas revise cuidadosamente los especímenes de la biopsia. Aunque se recomienda unabiopsia de los ganglios linfáticos cada vez que sea posible, a veces los datos inmunofenotípicos son suficientespara permitir un diagnóstico de linfoma cuando se prefiere la citología por aspiración con aguja fina.[1,2]

Tradicionalmente, el tratamiento uniforme de pacientes de linfoma no Hodgkin se vio impedido por la falta de unsistema uniforme de clasificación. En 1982, se publicó los resultados de un estudio de consenso llamado WorkingFormulation.[3] En el Working Formulation se combinaron los resultados de seis sistemas importantes declasificación en una sola clasificación. Esto permitió la comparación de estudios de diferentes instituciones ypaíses. La Clasificación de Rappaport, que también aparece a continuación, ya no se usa.

Sistemas importantes de clasificación para el linfoma no HodgkinAmpliar 6

Working Formulation[3] Clasificación de Rappaport

Grado bajo

A. Linfocítico pequeño, compatible con leucemia linfocítica crónica Linfocítico bien diferenciado difuso

B. Folicular, predominantemente de células hendidas pequeñas Linfocítico indiferenciado nodular

C. Folicular mixto, de células hendidas pequeñas y células grandes Mixto, linfocítico e histiocítico, nodular

Grado intermedio

D. Folicular, predominantemente de células grandes Histiocítico nodular

E. De células hendidas pequeñas, difuso Linfocítico mal diferenciado difuso

F. Mixto difuso, de células pequeñas y grandes Mixto, linfocítico e histiocítico, difuso

G. De células hendidas grandes o células no hendidas, difuso Histiocítico difuso

Grado alto

H. Inmunoblástico, de células grandes Histiocítico difuso

I. Linfoblástico, de células contorneadas o no contorneadas Linfoblástico difuso

J. De células no hendidas pequeñas, de Burkitt o no de Burkitt Indiferenciado difuso, de Burkitt o no de Burkitt

Según se ha ido entendiendo mejor el LNH y su diagnóstico histopatológico ha llegado a ser más sofisticado conel uso de técnicas genéticas e inmunológicas, se ha descrito un cierto número de entidades patológicas nuevas.[4]Además, ha cambiado la manera de entender y de tratar muchos de los subtipos patológicos descritosanteriormente. Como resultado, la Working Formulation se ha vuelto obsoleta y menos útil para los clínicos ypatólogos. Es por eso que patólogos europeos y americanos han propuesto una nueva clasificación, la RevisedEuropean American Lymphoma (REAL).[5-8] Desde 1995 los miembros de las sociedades europeas ynorteamericanas de hematopatología han estado colaborando en la elaboración de una nueva clasificación de la

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 4 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

norteamericanas de hematopatología han estado colaborando en la elaboración de una nueva clasificación de laOrganización Mundial de la Salud (OMS) que representa una versión actualizada del sistema REAL.[9-11]

La modificación que estableció la OMS para la clasificación REAL reconoce tres categorías principales deneoplasias linfoides basándose en la morfología y el linaje celular: neoplasias de células B, neoplasias de célulasT y los linfocitos citolíticos naturales (NK), y linfoma de Hodgkin. Tanto los linfomas como las leucemiaslinfoides caen bajo esta clasificación porque tanto las fases sólidas como las circulantes se encuentran en muchasneoplasias linfoides y la distinción entre ambas es artificial. Por ejemplo, la leucemia linfocítica crónica de célulasB y el linfoma linfocítico de células B pequeñas no son más que diferentes manifestaciones de la mismaneoplasia, como lo son los linfomas linfoblásticos y las leucemias linfocíticas agudas. Dentro de las categorías decélulas B y células T, se reconocen dos subdivisiones: neoplasias precursoras que corresponden a los estadios mástempranos de diferenciación y neoplasias maduras diferenciadas.[9-11]

La clasificación REAL actualizada de la OMS

Neoplasia de células B

I. Neoplasia de células B precursoras: leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras/linfomalinfoblástico (LLB).

II. Neoplasias periféricas de células B.A. Leucemia linfocítica crónica de células B/linfoma linfocítico de células pequeñas.B. Leucemia prolinfocítica de células B.C. Linfoma linfoplasmacítico/inmunocitoma.D. Linfoma de células del manto.E. Linfoma folicular.F. Linfoma extranodal de células B de la zona marginal de tipo de tejido linfoide relacionado con la

mucosa (TLAM).G. Linfoma extranodal de células B de la zona marginal (± células B monocitoides).H. Linfoma esplénico de la zona marginal (± linfocitos vellosos).I. Leucemia de células pilosas.J. Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas.

K. Linfoma de células B grandes difuso.L. Linfoma de Burkitt.

Neoplasias de células T y de supuestas células NK

I. Neoplasia de células T precursoras: leucemia linfoblástica aguda precursora de células T y LLB.II. Neoplasias de células T periféricas y de células NK.

A. Leucemia linfocítica crónica de células T/leucemia prolinfocítica.B. Leucemia linfocítica de células T granulares.C. Micosis fungoide/síndrome de Sézary.D. Linfoma de células T periféricas, sin otra indicación.E. Linfoma hepatoesplénico de células T gamma/delta.F. Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células T.G. Linfoma angioinmunoblástico de células T.H. Linfoma extranodal de células T/NK, tipo nasal.I. Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático.J. Linfoma de células T adultas/leucemia (virus humano de células T linfotrópico [VLHT] 1+).

K. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémico primario.L. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario.

M. Leucemia de células NK agresivas.

Linfoma de Hodgkin

I. Linfoma de Hodgkin nodular abundante en linfocitos.II. Linfoma de Hodgkin clásico.

A. Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.B. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.C. Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.D. Linfoma de Hodgkin con agotamiento de linfocitos.

La clasificación REAL abarca todas las neoplasias linfoproliferativas. Para mayor información, consultar lossiguientes sumarios del PDQ:

Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos 7

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos 8

Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central 3

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 5 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA 1

Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica 9

Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary 10

Tratamiento de la leucemia de células pilosas 11

Tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple) 12

Las 20 o más entidades clínico patológicas aquí descritas se pueden dividir en linfomas de crecimiento lento o decrecimiento rápido, una clasificación que resulta clínicamente más útil y aparece más abajo:

Modificación PDQ de la clasificación REAL de enfermedades linfoproliferativasI. Trastornos de células plasmáticas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre

Tratamiento del mieloma múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas 12.)A. Hueso.B. Extramedular.

1. Gammapatía monoclonal de importancia indeterminada.2. Plasmacitoma.3. Mieloma múltiple.4. Amiloidosis.

II. Linfoma de Hodgkin. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento dellinfoma de Hodgkin en adultos 8.)

A. Linfoma de Hodgkin nodular de esclerosis.B. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.C. Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.D. Linfoma de Hodgkin con agotamiento de linfocitos.

III. Linfoma o leucemia de poco activas.A. Linfoma folicular (célula hendida pequeña folicular [grado 1], mezcla de células hendidas pequeñas

y células grandes foliculares [grado 2], célula pequeña hendida difusa).B. Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño. (Para mayor información, consultar el

sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica 9.)C. Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström).D. Linfoma extranodal de células B de la zona marginal (linfoma TLAM).E. Linfoma nodal de células B de la zona marginal (linfoma de células B monocitoides).F. Linfoma esplénico de la zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos).G. Leucemia de células pilosas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre

Tratamiento de la leucemia de células pilosas 11.)H. Micosis fungoide o síndrome de Sézary. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ

sobre Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary 10.)I. Leucemia linfocítica granular de linfocitos T. (Para mayor información, consultar el sumario del

PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica 9.)J. Linfoma primario anaplásico cutáneo de células grandes/papulosis linfomatoide (CD30+).

K. Linfoma de Hodgkin predominante nodular de linfocitos. (Para mayor información, consultar elsumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos 8.)

IV. Linfoma o leucemia de rápido crecimiento.A. Linfoma difuso de células grandes (incluye células mixtas difusas, células grandes difusas, linfoma

inmunoblástico, linfoma de células B grandes rico en células T).

Distinguir:

1. Linfoma mediastínico de células B grandes.2. Linfoma folicular de células grandes (grado 3).3. Linfoma anaplásico de células grandes (CD30+).4. Linfoma extraglandular de células NK/T, tipo nasal/leucemia de células NK agresivas/linfoma

de células NK blásticas.5. Granulomatosis linfomatoide (linfoma angiocéntrico de células B pulmonares).6. Linfoma angioinmunoblástico de células T.7. Linfoma de células T periférico no especificado.

a. Linfoma subcutáneo de células T, tipo paniculitis.b. Linfoma de células T hepatoesplénico.

8. Linfoma de células T, tipo enteropático.9. Linfoma de células B grandes intravascular.

B. Linfoma de Burkitt/leucemia de células de Burkitt/linfoma tipo Burkitt.

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 6 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

C. Leucemia/linfoma linfoblástica de células B o T precursoras. (Para mayor información, consultar elsumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos 7.)

D. Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC). (Para mayor información, consultar el sumariodel PDQ sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central 3.)

E. Leucemia o linfoma de células T en adultos (VLHT 1+).F. Linfoma de célula de manto.G. Trastorno linfoproliferativo postrasplante polimórfico (PTLD).H. Linfoma relacionado con el SIDA. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre

Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA 1.)I. Linfoma histiocítico verdadero.J. Linfoma de efusión primario.

K. Leucemia prolinfocítica de células B o T. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQsobre Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica 9.)

LNH poco activo

Linfoma folicular

El linfoma folicular constituye el 20% de todos los LNH y hasta 70% de los linfomas poco activos observados enlos ensayos clínicos estadounidenses y europeos.[7,8,11] La mayoría de los pacientes de linfoma folicular tienen50 años de edad o más y se presentan con enfermedad muy difundida en el momento del diagnóstico. Lacomplicación ganglionar es más común y con frecuencia está acompañada de enfermedad esplénica y de lamédula ósea. El reordenamiento del gen bcl-2 se encuentra presente en más de 90% de los pacientes con linfomafolicular; expresión excesiva de la proteína bcl-2 está relacionada con la incapacidad de erradicar el linfomamediante inhibición de la apoptosis.[12]

A pesar del estadio avanzado, la mediana de supervivencia oscila entre 8 y 15 años, por lo que se utiliza ladesignación de inactivo.[13-15] Los pacientes con linfoma folicular en estadio avanzado no se curan con lasopciones terapéuticas actuales.[16] La tasa de recidiva es bastante constante a través del tiempo, hasta en lospacientes que han logrado respuestas completas al tratamiento.[17] Una opción para los pacientes en estadioavanzado de linfoma folicular es la conducta expectante, por ejemplo, la que posterga el tratamiento hasta queaparezcan los síntomas.[18] En un índice internacional para el linfoma folicular (es decir, el Follicular LymphomaInternational Prognostic Index [FLIPI])[19-21], se identificaron cinco factores pronósticos de riesgo para lasupervivencia general (SG):

1. Edad (≤60 años contra >60 años).2. Suero de la dehidrogenasa láctica (DHL) (normal contra elevada).3. Estadio (estadio I o estadio II contra estadio III o estadio IV).4. Concentración de hemoglobina (≥120 g/l contra <120 g/l).5. Número de sitios ganglionares (≤4 contra >4).

Los pacientes que presentan un factor de riesgo de 0 a 1 tienen una tasa de supervivencia a los 10 años de 85%,mientras que tres o más factores de riesgo confieren una tasa de supervivencia a los 10 años de 40%.[19] Segúnla revisión de FLIPI, una microglobulina-2-β, y el tamaño de un ganglio linfático de más de 6 cm son factorespronósticos propuestos en lugar de la dehidrogenasa láctica y el número de áreas nodales.[22] Los perfiles deexpresión genética de los especímenes de biopsia tumoral, indican que el linfoma folicular rodeado de linfocitos Tinfiltrantes, tiene una supervivencia media mucho mayor (13,6 años) que el linfoma folicular rodeado de célulasdendríticas o monocíticas (3,9 años) (P < 0,001).[23]

El linfoma folicular de células pequeñas hendidas y el linfoma folicular mixto de células pequeñas hendidas ycélulas grandes no tienen una supervivencia sin enfermedad ni una SG cuyas diferencias sean reproducibles.[10]Las opciones terapéuticas comprenden la conducta expectante; rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20,solo o con análogos de nucleósidos de la purina, alquilantes orales y quimioterapia combinada.[24] Se estántambién evaluando clínicamente los anticuerpos monoclonales radiomarcados, las vacunas y el trasplanteautógeno o alógeno de médula ósea o periférico de células madre.[24] Al presente, ningún ensayo aleatorizadoofrece guía a los investigadores sobre la escogencia inicial de rituximab, análogos de los nucleósidos, alquilantes,quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones. Sobre unabase comparativa, es difícil probar el beneficio cuando la enfermedad recidivante es seguida por una conductaexpectante o cuando la mediana de supervivencia es de más de 10 años.

Los pacientes con linfoma poco activos pueden presentar una recaída de histología más dinámica. Si el patrónclínico de la recaída indica que la enfermedad se está comportando de una forma más agresiva, se debe llevar acabo una biopsia. Cuando se documenta una conversión a un tipo histológico más dinámico, se necesita uncambio a un tratamiento apropiado para ese tipo histológico.[25] Un crecimiento rápido y discordante entre variossitios de la enfermedad puede indicar una conversión histológica. El riesgo de transformación histológica fue de30% en 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados entre 1972 y 1999.[26] En estaserie, los factores de riesgo alto en las transformaciones histológicas subsiguientes fueron: estadio avanzado,FLIPI de riesgo alto y conducta expectante para el manejo de la enfermedad. La mediana de supervivencia

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 7 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

después de la transformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los cinco años yaproximadamente 10 a 20% de los pacientes vivos 10 años después del tratamiento.[27] Las conversioneshistológicas deben tratarse con los regímenes descritos en la sección sobre Linfoma no Hodgkin dinámico yrecidivante en adultos 13 en este sumario. La duración de la segunda remisión puede ser corta y se debecontemplar la participación en un ensayo clínico.[27-29]

Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström)

El linfoma linfoplasmacítico está generalmente relacionado con una paraproteína sérica monoclonal de tipoinmunoglobulina M (IgM) (macroglobulinemia de Waldenström).[30-32] La mayoría de los pacientes presentancomplicaciones de la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo, y algunos pacientes pueden presentar elsíndrome de hiperviscosidad. Otros linfomas también pueden estar relacionados con las paraproteínas séricas.

El manejo del linfoma linfoplasmacítico es similar al de otros linfomas de grado bajo, especialmente el linfomalinfocítico pequeño difuso y la leucemia linfocítica crónica.[31-36] Si la viscosidad relativa al agua es mayor decuatro, el paciente puede presentar manifestaciones de hiperviscosidad. La plasmaféresis es útil en caso desíntomas agudos temporales (como la retinopatía, enfermedad congestiva cardiaca y trastornos del SNC), pero sedebería combinar con quimioterapia para un control prolongado de la enfermedad. Para los pacientes sintomáticoscon viscosidad sérica de no más de cuatro generalmente, se inicia directamente con quimioterapia. Es posible quesea necesario tratamiento para corregir la anemia hemolítica en pacientes de enfermedad crónica por aglutininafría; el clorambucilo con prednisona o sin esta, es la piedra angular. Ocasionalmente, se necesita una habitacióntemplada para aquellos pacientes cuyas aglutininas frías se activan aun por pequeñas disminuciones de latemperatura.

Se puede vigilar a los pacientes asintomáticos para descubrir cualquier signo de evolución de la enfermedad sinque haya necesidad de administrar quimioterapia inmediatamente.[18,36] Los factores pronósticos relacionadoscon síntomas que exigen tratamiento incluyen el tener más de 70 años de edad, β-2-microglobulina de 3 mg/dl omás, y un aumento del suero DHL.[36] Entre los regímenes de primera línea, se cuentan el rituximab, losanálogos de los nucleósidos y los alquilantes, ya sea solos o como parte de una quimioterapiacombinada.[37,38];[39] El rituximab muestra índices de respuesta de 60 a 80% en pacientes sin tratamientoprevio, pero se necesita una vigilar de cerca la IgM sérica debido a un aumento repentino observado en estaparaproteína al comienzo de la terapia.[37];[40,41][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los análogos de losnucleósidos 2-clorodeoxiadenosina y fludarabina han mostrado una actividad significativa en pacientes de linfomalinfoplasmacítico sin tratamiento previo.[42-44][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los alquilantes solos,bortezomib y la quimioterapia combinada con rituximab o sin este también muestran índices de respuestasimilares.[45-47][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Por el momento, no hay estudios aleatorizados para guiar almédico sobre la elección inicial de rituximab, análogos de nucleósidos, alquilantes, quimioterapia combinada ocombinaciones de estas opciones.[31,32,37] Se propuso una combinación de bortezomib, dexametasona yrituximab debido a su tasa de respuesta alta, rapidez de acción y la evitación de un rebote de IgM.[48]

El interferón-α también ha mostrado tener actividad en esta enfermedad, en contraste con la respuesta precaria depacientes con mieloma múltiple.[49] El tratamiento mielodepresor con apoyo de las células madrehematopoyéticas autólogas está bajo evaluación clínica.[50-52] Los pacientes aptos para este método deberíanevitar el uso por tiempo prolongado de alquilantes o análogos de los nucleósidos de la purina, los cuales puedendisminuir las células madre hematopoyéticas o predisponer a los pacientes a una mielodisplasia o leucemiaaguda.[37,53] Después de una recidiva y pasado el tratamiento con un alquilante, 92 pacientes con linfomalinfoplasmacítico se asignaron de forma aleatorizada para recibir fludarabina o ciclofosfamida, doxorubicina yprednisona. Aunque aquellos bajo fludarabina tuvieron una supervivencia sin recaída (duración media 19 mesescontra 3 meses, P < 0,01) no se observó diferencia en cuanto a la SG.[54][Grado de comprobación: 1iiDii] Entrelos pacientes con infección simultánea por el virus de la hepatitis C (VHC), algunos obtendrán remisión completao parcial después de una pérdida del ARN detectable del VHC utilizando interferón-α, con ribavirina o sinesta.[55][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Linfomas de zona marginal

Los linfomas de la zona marginal fueron previamente incluidos entre los linfomas linfocíticos pequeños difusos.Cuando los linfomas de la zona marginal comprometen los ganglios, se llaman linfomas de células Bmonocitoides o linfomas de células B de la zona marginal nodal, y cuando comprometen sitios extraganglionares(por ejemplo, región gastrointestinal, tiroidea, pulmón, seno, órbita y piel), se llaman linfomas TLAM.[4,56-63]

Muchos pacientes tienen antecedentes de enfermedad autoinmunitaria tal como la tiroiditis de Hashimoto, elsíndrome de Sjögren o de gastritis por Helicobacter. La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedadextraganglionar en estadio I o estadio II, que localizada con más frecuencia en el estómago. El tratamiento de lainfección por Helicobacter pylori puede resolver muchos casos de complicación gástrica localizada.[64-67]Después de un régimen antibiótico regular, el 50% de los pacientes muestran resolución del linfoma TLAMgástrico en la endoscopia realizada después de tres meses. Otros pacientes pueden mostrar resolución después de12 a 18 meses de observación. De los pacientes que alcanzaron una remisión total, 30% muestran unamonoclonalidad en un reordenamiento de la cadena pesada de inmunoglobulina en biopsias del estómago con unamediana de seguimiento de cinco años. [68] Se desconoce la significación clínica de este hallazgo. Un

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 8 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

mediana de seguimiento de cinco años. [68] Se desconoce la significación clínica de este hallazgo. Undesplazamiento t(11;18) en pacientes de linfoma TLAM gástrico predice una respuesta precaria al tratamiento conantibióticos para la prueba negativa de Helicobacter pylori y una respuesta precaria a la quimioterapia oral conalquilantes.[69-71] A los pacientes asintomáticos estables con biopsia de resultados positivos persistentes se les hadado un seguimiento exitoso mediante un enfoque de conducta expectante hasta que la enfermedadevolucione.[65,66] Los pacientes cuya enfermedad evoluciona se tratan con radioterapia,[72-75] rituximab,[76]cirugía (gastrectomía total o parcial más radioterapia),[77] quimioterapia [61] o una terapia de modalidadcombinada.[78] El uso de la ecografía endoscópica puede ayudar a los médicos a dar seguimiento a las respuestasen estos pacientes.[79] Tres series de caso pequeñas (dos retrospectivas y una prospectiva) informaron deremisiones completas duraderas después de un tratamiento contra el Helicobacter pylori en pacientes con linfomade crecimiento rápido (tasa de remisión completa de 35–88% y una mediana de duración de 21–60meses).[80-82]

El compromiso localizado de otros sitios se puede tratar con radiación o cirugía.[73-75,83] Los pacientes delinfoma TLAM extragástrico tienen una mayor tasa de recaída que los pacientes de linfoma TLAM gástrico enalgunas series, en la que se presentan recidivas después de muchos años e incluso décadas.[84] Muchas de estasrecidivas comprometen sitios de TLAM diferentes al sitio original. Cuando se han diseminado a los ganglioslinfáticos, médula ósea o la sangre, esta entidad se comporta como cualquier otro linfoma de grado bajo.[62,85]Para los pacientes de linfoma TLAM ocular anexo, el tratamiento con antibióticos en el que se utilizó doxiciclinaespecíficamente contra la Chlamydia psittaci dio como resultado una remisión duradera en la mitad de lospacientes en una serie pequeña con 27 pacientes.[86][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los linfomas de células Bgrandes de los sitios TLAM se clasifican y se tratan como linfomas de células grandes difusos.[87]

Los pacientes con linfoma nodal de la zona marginal (linfoma de células B monocitoides) se tratan con el mismoparadigma de conducta expectante o con los tratamientos que se describen para el linfoma folicular. Entre lospacientes con infección simultánea por VHC, la mayoría obtienen una remisión completa o parcial luego de perderel ARN detectable del VHC mediante el uso de interferón-α, con ribavirina o sin esta.[55][Grado decomprobación: 3iiiDiv]

La enfermedad conocida por varios nombres como linfoma abdominal mediterráneo, enfermedad de cadenapesada o enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID), que se presenta en adultos jóvenes en lospaíses del Mediterráneo oriental, probablemente es otra versión del linfoma TLAM que responde a antibióticos ensus estadios iniciales.[88] Campilobacter jejuni ha sido identificada como una de las especies bacterianasrelacionada con la EIPID; un tratamiento con antibióticos puede resultar en una remisión de la enfermedad.[89]

Linfoma esplénico de la zona marginal

El linfoma esplénico de la zona marginal es un linfoma poco activo caracterizado por esplenomegalia masiva ycomplicación periférica de sangre y médula ósea, generalmente sin adenopatía.[90-92] Este tipo de linfoma estambién conocido como linfoma esplénico con linfocitos vellosos. La esplenectomía puede dar por resultado unaremisión prolongada.[63,93] El manejo es similar al de otros linfomas de grado bajo y por lo general incluyesolamente rituximab o rituximab en combinación con análogos de la purina o quimioterapia con alquilantes.[94]Los linfomas esplénicos de la zona marginal no responden tan bien a la quimioterapia que, por lo general, resultaeficaz contra la leucemia linfocítica crónica.[91,92,94] Entre un número pequeño de pacientes de linfomaesplénico de la zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos) e infección por el VHC, la mayoríaalcanzaron remisión completa o parcial después de perder el ARN detectable del VHC con tratamiento utilizandointerferón-α, con ribavirina o sin esta.[55,95];[96][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En contraste, no pudoobservarse respuestas al interferón en seis pacientes negativos al VHC.

Linfoma primario anaplásico, cutáneo de células grandes

El linfoma primario anaplásico, cutáneo de células grandes se presenta en la piel solamente sin que hayaenfermedad linfoproliferativa previa ni sitios extracutáneos de complicación.[97,98] Estos pacientes con este tipode linfoma abarcan un espectro que oscila desde la papulosis linfomatoide en el extremo clínicamente benigno,caracterizada por nódulos localizados que pueden tener regresión espontánea, hasta la enfermedad progresiva ysistémica que exige quimioterapia combinada intensiva con base en la doxorubicina. Este espectro ha sidollamado trastorno cutáneo primario linfoproliferativo de células T y CD30 positivo. Pacientes que presentan unaenfermedad localizada normalmente reciben radioterapia. En caso que implique una mayor propagación se trataya sea mediante la observación o la quimioterapia combinada con base en la doxorubicina.[97,98]

(Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento de la Leucemia linfocítica crónica 9,Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary 10, Tratamiento de la leucemia de células pilosas 11 yTratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos 8.)

LNH dinámico

Linfoma difuso de células grandes

El linfoma difuso de células B grandes es el más común de los LNH y comprende 30% de los casos recién

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 9 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

diagnosticados.[7] La mayoría de los pacientes presentan masas que crecen rápidamente, con frecuencia consíntomas locales y sistémicos (designados síntomas B con fiebre, sudores nocturnos recidivantes o pérdida depeso). (Para mayor información, consultar el sumario Fiebre, sudación y crisis vasomotoras [sofocos] 14 y paramayor información sobre pérdida de peso, consultar el sumario sobre Nutrición en el tratamiento del cáncer 15.)La gran mayoría de los pacientes con enfermedad localizada son curables con tratamiento de modalidadcombinada o con quimioterapia combinada sola.[99] Entre los pacientes con enfermedad en estadio avanzado, el50% se curan con quimioterapia combinada con base en la doxorubicina y con rituximab.[100-102]

Un International Prognostic Index (IPI) para el LNH de crecimiento rápido (linfoma difuso de células grandes)identifica cinco factores significativos de riesgo en el pronóstico de la SG:[103]

1. Edad (≤60 años contra >60 años).2. La DHL sérica (normal contra elevada).3. Estado de actividad (0 o 1 contra 2–4).4. Estadio (estadio I o estadio II contra estadio III o estadio IV).5. Complicación de un sitio extraganglionar (0 o 1 contra 2–4).

Los pacientes con dos factores de riesgo o más tienen menos del 50% de probabilidad de supervivencia y SG sinrecaída a cinco años. Este ensayo también identifica los pacientes que tienen riesgo alto de recidiva de acuerdocon los sitios específicos de complicación, incluso la médula ósea, SNC, el hígado, los pulmones y el bazo. Paralos pacientes más jóvenes con enfermedad localizada, se utilizan modificaciones de este IPI ajustado a la edad y alestadio de la enfermedad.[104] Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden considerarse candidatos paraensayos clínicos.[105] Los perfiles moleculares de la expresión génica que utilizan la técnica de micromatrices delADN pueden ayudar en el futuro a estratificar a los pacientes en los tratamientos dirigidos a blancos específicos ya predecir mejor la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[106-110]

La profilaxis del SNC (generalmente con cuatro a seis inyecciones de metotrexato intratecal) se recomienda paralos pacientes con complicación testicular o de los senos paranasales. Algunos peritos clínicos están empleandoaltas dosis de metotrexato intravenoso (casi siempre cuatro dosis) como alternativa al tratamiento intratecal porquemejora la administración del fármaco y disminuye la morbosidad del paciente.[111] La profilaxis del SNC para lacomplicación de la médula ósea es polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros no.[112,113] Unanálisis retrospectivo de 605 pacientes con linfoma difuso de células grandes que no recibieron tratamientoprofiláctico intratecal identificó una concentración elevada de la DHL y más de un sitio extraganglionar como losfactores de riesgo independientes en la recidiva en el SNC. Los pacientes con ambos factores de riesgo tienen unaprobabilidad de 17% de padecer una recidiva en el SNC un año después del diagnóstico (intervalo de confianza[IC] 95%, 7–28%) contra 2,8% (IC 95%, 2,7–2,9%) para los demás pacientes.[114][Grado de comprobación:3iiiDiii] Algunos casos de linfoma de células B grandes tienen un fondo prominente de células T reactivas y confrecuencia de histiocitos; el llamado linfoma de células B grandes abundante en histiocitos y células T. Estesubtipo de linfoma de células grandes suele presentar complicaciones del hígado, el bazo y la médula ósea; sinembargo, el resultado es equivalente al de los pacientes con linfoma difuso de células B grandes en estadiossimilares de la enfermedad.[115-117] Algunos pacientes con linfoma difuso de células B grandes en el momentodel diagnóstico presentan a la vez un componente de células B pequeñas poco activo; mientras la SG parece sersimilar luego de un tratamiento con fármacos múltiples, hay un riesgo mayor de recidivas de escasamalignidad.[118]

Linfoma mediastínico de célula B grandes (linfoma mediastínico primario de células B grandes)

El linfoma mediastínico primario de células B grandes (tímico) es un subconjunto del linfoma difuso de célulasgrandes caracterizado por una fibrosis significativa en histología.[119-125] Los pacientes suelen ser mujeresjóvenes (mediana se edad de 30–40 años). Los pacientes se presentan con una masa mediastínica anteriorlocalmente invasora que puede ocasionar síntomas respiratorios o síndrome de la vena cava superior. Eltratamiento y el pronóstico son los mismos que para otros pacientes con linfoma de células grandes difuso en elmismo estadio, excepto para los pacientes con efusión pleural que tienen un pronóstico extremadamente malo(supervivencia sin evolución <20%), ya sea que la efusión sea citológicamente positiva o negativa. (Para mayorinformación sobre el síndrome de la vena cava superior y la efusión pleural, consultar el sumario del PDQ sobreSíndromes cardiopulmonares 16.) El tratamiento de dosis altas de rescate con células madre hematopoyéticas se haadministrado a estos pacientes que presentaron un pronóstico precario. Las pruebas para este enfoque son decarácter anecdótico.[125]

Linfoma folicular de células grandes

La evolución natural del linfoma folicular de células grandes sigue siendo polémica.[126] Mientras que hayacuerdo acerca del número significativo de sobrevivientes sin enfermedad a largo plazo que recibieron tratamientocuando la enfermedad estaba en el estadio inicial, la posibilidad de curación de pacientes de enfermedad avanzada(estadios III o IV) permanece incierta. Algunos grupos dan cuenta de una tasa continua de recaída similar a la deotros linfomas foliculares (una característica del linfoma poco activo).[127] Otros investigadores informan de unaestabilización en la falta de evolución hacia los índices esperados de un linfoma de crecimiento rápido (40% a los10 años).[128,129] Esta discrepancia puede estar ocasionada por las variaciones en la clasificación histológica

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 10 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

entre instituciones y a lo poco común de pacientes con linfoma folicular de células grandes. Una revisiónretrospectiva de 252 pacientes, todos ellos tratados con combinaciones quimioterapéuticas que conteníanantraciclina, mostró que los pacientes con más de 50% de componentes difusos en la biopsia, tuvieron una SGmucho más precaria que otros pacientes con linfoma folicular de células grandes.[130] El tratamiento de estospacientes se parece más al tratamiento del LNH dinámico que al tratamiento del LNH poco activo. En respaldo aeste enfoque, el tratamiento con quimioterapia de dosis altas y el trasplante autógeno hematopoyético periféricode células madre, muestran el mismo potencial curativo en pacientes de linfoma folicular de células grandes querecaen, que en los pacientes de linfoma difuso de células grandes que recaen.[131][Grado de comprobación:3iiiA]

Linfoma anaplásico de células grandes

Los linfomas anaplásicos de células grandes (LACG) se pueden confundir con carcinomas y se relacionan con elantígeno Ki-1 (CD30). Estos linfomas son generalmente de origen de células T, a menudo presentan enfermedadextraganglionar y se encuentran especialmente en la piel. El desplazamiento de los cromosomas 2 y 5 crean unaproteica única de fusión con una nucleofosmina-ALK.[132] Los pacientes cuyos linfomas expresan ALK(inmunohistoquímica) son por lo general más jóvenes y pueden tener síntomas sistémicos, enfermedad extranodaly enfermedad en estadio avanzado; sin embargo, estos tienen una tasa de supervivencia más favorable que lospacientes negativos al ALK.[133] Los pacientes con estos tipos de linfomas son tratados, por lo general, de lamisma manera que pacientes con linfomas de células grandes difusos y tienen un pronóstico tan bueno como el depacientes en estadios similares, como se puso de manifiesto en el ensayo GER-GPOH-NHL-BFM-90 17. ElLACG en los niños suele caracterizarse por enfermedad sistémica y cutánea, tasas de respuesta altas y buena SGcon quimioterapia combinada basada en doxorubicina.[134]

Linfoma extraganglionar de células NK/T

El linfoma extraganglionar de células NK/T (T (tipo nasal) es un linfoma de rápido crecimiento caracterizado poruna extensa necrosis y angioinvasión, que se presenta con mayor frecuencia en sitios extraganglionares,especialmente en la región de los senos nasales y paranasales.[135-138] Entre los otros sitios extraganglionaresfiguran el paladar, la tráquea, la piel y la región gastrointestinal. Puede ocurrir el síndrome hemofagocítico;históricamente estos tumores se consideraban parte del granuloma mortal de la línea media.[139] En la mayoríade los casos, los genomas del virus Epstein-Barr (VEB) se pueden detectar en las células tumorales y el análisisinmunofenotípico resultó positivo a CD56. Los casos que tienen complicación de la sangre y la médula seconsideran leucemia de células NK. El aumento en el riesgo de complicación del SNC y de recidiva local hallevado a que, se recomiende radioterapia local, simultáneamente o antes de empezar la quimioterapia, y profilaxisintratecal o radioterapia profiláctica craneal o ambas.[140-145] La evolución sumamente dinámica, una respuestaprecaria y una supervivencia breve con los tratamientos estándar, sobre todo en pacientes con enfermedad enestadio avanzado o presentación extranasal, han llevado a algunos investigadores a recomendar la consolidaciónde trasplante de médula ósea o de células madre periféricas.[136-138,146,147] El linfoma de células NK/T que sepresenta solo en la piel tiene un pronóstico más favorable, sobre todo en pacientes con coexpresión del CD30 conCD56.[148]

Granulomatosis linfomatoide

La granulomatosis linfomatoide es un linfoma de células B grandes positivo para el VEB con antecedentepredominante de células T.[149,150] La histología muestra relacionada con angioinvasión y vasculitis, las cualesse manifiestan generalmente como lesiones pulmonares o complicación del seno paranasal. Los pacientes semanejan como otros con linfoma de células grandes difuso y necesitan quimioterapia combinada con base endoxorubicina.

Linfoma angioinmunoblástico de células T

El linfoma angioinmunoblástico de células T se le llamaba antes linfadenopatía angioinmunoblástica condisproteinemia. Caracterizada por el reordenamiento clonal del gen receptor de células T, esta entidad se manejacomo un linfoma de célula grande difuso.[151-153] Los pacientes presentan linfadenopatía profunda, fiebre,sudación nocturna, pérdida de peso, erupción de la piel, una prueba de Coombs positiva ehipergammaglobulinemia policlonal.[139] (Para mayor información sobre sudación nocturna, pérdida de peso eirritación de la piel, consultar los sumarios del PDQ sobre Fiebre, sudación y crisis vasomotoras [sofocos] 14,Nutrición en el tratamiento de cáncer 15 y Prurito 18, respectivamente.) Frecuentemente las infeccionesoportunistas se deben a una inmunodeficiencia subyacente. Se recomienda la quimioterapia combinada con baseen la doxorubicina al igual que para otros linfomas de rápido crecimiento.[151] La quimioterapia mielodepresoray la radioterapia con soporte autógeno o alogénico de células madre periféricas se ha presentado en informesanecdóticos.[146,154,155] Solamente se ha observado remisiones espontáneas ocasionales y respuestasprolongadas a los esteroides. El genoma de células B VEB se detecta en la mayoría de los pacientesafectados.[156]

Linfoma de células T periféricas

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 11 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

Linfoma de células mixtas difuso que expresa el fenotipo de superficie de de una célula T postímica (o periférica)que expresa CD4 o CD8, pero no las dos juntas.[157] El linfoma periférico de células T comprende un grupo delinfomas glandulares de células T heterogéneos que requerirán delineación en el futuro.[139] Esto incluye elllamado linfoma de Lennert, un linfoma de células T mixtas con preponderancia de células linfoepitelioides. Lamayoría de los investigadores dan cuenta de respuestas y tasas de supervivencia más precarias que para lospacientes de linfomas de células B de crecimiento rápido en el mismo estadio.[158-160] El tratamiento secompone de quimioterapia combinada con base en doxorubicina, que también se utiliza en los linfomas de célulasB grandes difusos. La mayoría de los pacientes se presentan con factores pronósticos múltiples adversos (es decir,edad avanzada, estado IV, múltiples sitios extraganglionares y DHL elevada) y estos pacientes tienen una baja SGsin recaída a los cinco años (<20%).[160] Se ha administrado quimioterapia de dosis alta con apoyo de célulasmadre hematopoyéticas a pacientes con linfoma periférico de células T en estadio avanzado. La informaciónprobatoria de esta estrategia es anecdótica.[146,154,161] También hay información anecdótica sobre respuestas aluso del alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal anti-CD52, o denileucina diftitox, un ligando toxina-anticuerpo,después de una recidiva posterior a la quimioterapia.[162,163] Un tipo poco común de linfoma periférico decélulas T que ocurre principalmente en hombres jóvenes, linfoma de células T hepatoesplénico, parece estarlocalizado en los sinusoides hepáticos y esplénicos, con expresión de superficie de célula del receptor de célulasT gamma y delta.[164-168] Otra variante, el linfoma de células T subcutáneo, tipo paniculitis, está localizada enel tejido subcutáneo relacionado con el síndrome hemofagocítico.[169-172] Estos pacientes tienen células queexpresan el fenotipo α/β. Aquellos con fenotipo gamma-delta, presentan una evolución clínica más dinámica y seclasifican como linfoma de células T cutáneo gamma-delta.[173-175] En estos pacientes se puede manifestarcompromiso de la epidermis, dermis, región subcutánea o mucosa. Estas entidades tienen un pronósticoextremadamente precario junto con una evolución clínica extremadamente dinámica y se tratan con el mismoparadigma que los grupos de riesgo más alto con linfoma difuso de células B grandes.[146]

Linfoma intestinal de células T de tipo enteropático

El linfoma intestinal de células T de tipo enteropático afecta al intestino delgado de pacientes con enteropatía porgluten (celiaquía).[139,176,177] Como una dieta sin gluten evita la formación de linfomas, los pacientesdiagnosticados con celiaquía en la niñez pocas veces desarrollan linfomas. El diagnóstico de la enfermedadcelíaca suele hacerse al encontrar una atrofia vellosa en el intestino resecado. Con frecuencia exige una cirugíapara hacer el diagnóstico y evitar una perforación durante el tratamiento. El tratamiento se compone dequimioterapia combinada con base en doxorubicina, pero la tasa de recaída parece ser más alta que la del linfomade células grandes difuso en el mismo estadio.[177,178] Entre las complicaciones del tratamiento se encuentranhemorragia gastrointestinal, pequeña perforación intestinal, fístulas enterocólicas; a menudo los pacientesnecesitan nutrición parenteral. (Para mayor información sobre la nutrición parenteral, consultar los sumarios delPDQ sobre Complicaciones gastrointestinales 19 y La nutrición en el tratamiento del cáncer 20.) En el momentode la recidiva se observa perforaciones multifocales del intestino y complicación visceral abdominal. Eltratamiento de rescate con dosis altas de células madre hematopoyéticas se ha administrado durante la primeraremisión o en el momento de la recidiva.[146,177,179][Grado de comprobación científica: 3iiiDiii] Las pruebasque sirven de indicio en este enfoque son de carácter anecdótico.

Linfoma intravascular de células B grandes (linfomatosis intravascular)

La linfomatosis intravascular se caracteriza por linfoma de células grandes limitado al lumen intravascular; si seusa quimioterapia combinada intensiva, el pronóstico es similar al de presentaciones másconvencionales.[180,181] Los órganos que se ven afectados más comúnmente por la linfomatosis intravascularson el cerebro, los riñones, los pulmones y la piel.

Linfoma de Burkitt y linfoma difuso de células pequeñas no hendidas

El linfoma de Burkitt y el linfoma difuso de células pequeñas no hendidas se suele presentar en pacientes jóvenesy representa el tipo más común de LNH infantil.[182] Estos tipos de linfomas extraganglionares de células B decrecimiento rápido se caracterizan por el desplazamiento y el desregulación del gen C-myc del cromosoma8.[183] Un subgrupo de pacientes con desplazamiento doble del C-myc y del bcl-2 parecen tener resultadosextremadamente precarios a pesar del empleo de tratamiento enérgico (cinco meses de SG).[184][Grado decomprobación: 3iiiA] En algunos pacientes con células B más grandes, hay superposición morfológica con ellinfoma de células B grandes difuso. Estos linfomas de células grandes semejantes al de Burkitt muestran unadesregulación C-myc, tasas extremadamente altas de proliferación y un perfil de expresión genética como seespera del linfoma clásico de Burkitt.[10,185,186] Los casos endémicos, generalmente de África, afectan loshuesos faciales o la quijada de los niños y contienen más que nada genomas VEB. Casos esporádicos suelenafectar el sistema gastrointestinal, los ovarios o los riñones. Los pacientes presentan tumores de crecimientorápido y una alta concentración de DHL pero se pueden curar con quimioterapia combinada intensiva con base endoxorubicina. El linfoma de Burkitt y el linfoma de células pequeñas no hendidas difuso se suelen tratar conregímenes de muchos fármacos intensivos similares a los que se usan para tratar los linfomas de crecimientorápido en estadio avanzado (células grandes difuso).[187-189] La quimioterapia combinada intensiva similar a laque se usa para tratar el linfoma de Burkitt infantil ha sido descrita en CLB-9251 21 y ha resultado muy exitosaen pacientes adultos, dando como resultado que más de 60% de los pacientes con enfermedad en estadioavanzado no tengan enfermedad a los cinco años.[190-195] Aspectos de un pronóstico desfavorable incluyen

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 12 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

enfermedad abdominal voluminosa y una alta concentración de DHL. En algunas instituciones, el tratamientoincluye el uso de un trasplante de médula ósea (TMO) de consolidación.[196,197] Los pacientes que padecen dellinfoma de Burkitt tienen entre un 20 y 30% de probabilidad de tener complicación del SNC en su vida. Senecesita la profilaxis con quimioterapia intratecal como parte del tratamiento de inducción.[198] (Para mayorinformación, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central3 y Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA 1.)

Linfoma linfoblástico

El linfoma linfoblástico (de células T precursoras) es una forma muy dinámica de LNH. Se presenta confrecuencia, pero no exclusivamente, en pacientes jóvenes.[199] Se relaciona comúnmente con masas mediastínicasgrandes y tiene una gran predilección por diseminarse a la médula ósea y al SNC. El tratamiento suele ser similaral de la leucemia linfoblástica aguda. La quimioterapia combinada combinación intensiva con TMO o sin este, esel tratamiento normal para este tipo histológico de LNH de rápido crecimiento.[200-202] La radioterapia seadministra a veces a las áreas de masas voluminosas de tumor. Como estas formas de LNH tienden a evolucionartan rápidamente, la quimioterapia combinada se administra enseguida que el diagnóstico ha sido confirmado. Unarevisión cuidadosa de los especímenes patológicos, del aspirado de médula ósea y del espécimen de biopsia, lacitología del líquido cefalorraquídeo y un marcador de linfocito constituyen los aspectos más importantes delproceder diagnóstico y de clasificación antes del tratamiento. (Para mayor información, consultar el sumario delPDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos 7.)

Leucemia/linfoma de células T en adultos

El linfoma y la leucemia de células T en adultos son causados por infección con el retrovirus VLHT-1 y, confrecuencia, se relaciona con linfadenopatía, hipercalcemia, células leucémicas circulantes, complicación ósea ycutánea, hepatoesplenomegalia, una evolución rápida y una respuesta precaria a la poliquimioterapia.[203,204](Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Hipercalcemia 22.) Cuando se usa quimioterapiacombinada, solo 10 a 20% de los pacientes sobrevivieron hasta tres años en un ensayo con 118 pacientes.[205] Lacombinación de zidovudina e interferón-α tiene actividad contra el linfoma y la leucemia de células T en adultos,incluso para los pacientes que no tuvieron éxito con tratamiento citotóxico previo. Se observan remisionesduraderas en 66% de los pacientes que presentan la enfermedad y son tratados con esta combinación, pero la tasade supervivencia sin enfermedad a largo plazo todavía no se conoce.[206-208]

Linfoma de células del manto

El linfoma de células del manto se encuentra en los ganglios linfáticos, el bazo, la médula ósea, la sangre y, aveces, en el sistema gastrointestinal (poliposis linfomatosa).[4,209,210] El linfoma de células del manto secaracteriza por células B del manto folicular CD5 positivas, desplazamiento de los cromosomas 11 y 14, ysobreexpresión de la proteína ciclina D1.[211] Como los linfomas de grado bajo, el linfoma de células del mantoparece incurable con quimioterapia a base de antraciclina y se presenta en pacientes de edad más avanzada conenfermedad generalmente asintomática en estadio avanzado.[212] Sin embargo, la supervivencia media essignificativamente más corta (3–5 años) que la de otros linfomas y esta histología se considera ahora comolinfoma de rápido crecimiento.[213,214] El patrón difuso y una variante blastoide tienen una evolución de rápidocrecimiento con supervivencia corta, mientras que el tipo de la zona del manto puede tener una evolución máslenta.[56,215] Una tasa alta de proliferación (Ki-67 aumentado, índice mitótico, beta-2-microglobulina) puederelacionarse con un pronóstico precario.[211,216] No se sabe bien cuál es la estrategia quimioterapéutica queofrece la mejor supervivencia a largo plazo en esta entidad clínico patológica; una de sus características comuneses que es resistente a la quimioterapia.[213,217-222] Los pacientes de riesgo bajo según el IPI pueden responderbien cuando se difiere la terapia inicial.[223][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Muchos investigadores estánexplorando la terapia de quimiorradiación inmunitaria de dosis altas con apoyo de células madre o medular, o eltrasplante alogénico de células madre no mielodepresor.[219-221,224-233] Hasta ahora, los ensayos aleatorizadosno han visto beneficios en cuanto a la SG a partir de estos nuevos enfoques.[230] El bortezomib muestra tasas derespuestas cercanas al 50% en los pacientes con recaídas, haciendo que los ensayos clínicos combinen esteinhibidor del complejo endopeptidásico multicatalítico con rituximab y sustancias citotóxicas para la terapia deprimera línea.[234,235][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

TLPT

Los pacientes que reciben trasplantes de corazón, pulmón, hígado, riñón o páncreas suelen necesitarinmunodepresión de por vida. Esto puede causar en 1 a 3% un TLPT que aparece en forma de linfoma decrecimiento rápido.[236] Un patólogo puede distinguir entre una hiperplasia policlonal de células B y un linfomamonoclonal de células B; ambos están relacionados casi siempre con el VEB.[237] Un estatus de rendimientoprecario, compromiso de órgano injertado, IPI alto, DHL elevada y múltiples sitios de la enfermedad son factorespronóstico precarios de TLPT.[238,239] En algunos casos, la suspensión del tratamiento inmunodepresor resultaen la erradicación del linfoma.[240,241] Cuando esto no es exitoso o no se puede lograr, se debe considerar unensayo con rituximab, porque ha mostrado remisiones duraderas en aproximadamente un 60% de los pacientes yun perfil de toxicidad favorable.[241,242] Algunas veces se ha usado una combinación de aciclovir e interferón-alfa.[236,243] Si estas medidas fallan, se recomienda la quimioterapia combinada basada en doxorubicina, aunque

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 13 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

la mayoría de los pacientes pueden evitar el tratamiento citotóxico.[244] Las presentaciones localizadas puedenser controladas con cirugía o con radioterapia sola. Estas lesiones de masas localizadas, que pueden crecer duranteun período de meses, con frecuencia son fenotípicamente policlonales y tienden a ocurrir unas cuantas semanas omeses después del trasplante.[237] La enfermedad multifocal y rápidamente progresiva ocurre más tarde despuésdel trasplante (>1 año) y generalmente es fenotípicamente monoclonal y relacionada con el VEB.[245] Estospacientes pueden tener una remisión durable mediante un régimen de quimioterapia estándar para el linfoma derápido crecimiento.[245-247] Los casos de TLPT negativos para el VEB después del trasplante se presentan enforma más tardía aún (mediana de 5 años postrasplante) y tienen un pronóstico particularmente precario.[248] Seobtuvo una respuesta clínica sostenida cuando se usó inmunotoxina (antígeno de superficie de las células B antiCD22 ligado con ricina, una toxina vegetal) después del fracaso de la quimioterapia.[249] También se encuentrabajo evaluación clínica un anticuerpo monoclonal anti-interleucina-6.[250]

Linfoma histiocítico verdadero

Los linfomas histiocíticos verdaderos son unos tumores muy raros que muestran diferenciación histiocítica yexpresan marcadores histiocíticos en ausencia de marcadores inmunitarios de linaje específico de células B oT.[251,252] Debe tenerse cuidado con las pruebas inmunofenotípicas para excluir LACG o síndromeshemofagocíticos debidos a infecciones virales, especialmente el VEB. El tratamiento imita al del linfoma decélulas grandes difuso en un estadio comparable, pero el método óptimo aún está por definirse.

Linfoma histiocítico verdadero

Los linfomas histiocíticos verdaderos son tumores muy poco frecuentes que exhiben diferenciación histiocítica yexpresan marcadores histiocíticos en ausencia de marcadores inmunológicos específicos de linaje de células B océlulas T.[251,252] Cuando se realizan pruebas inmunofenotípicas se debe tener el cuidado de excluir el linfomaanaplásico de células grandes o los síndromes hemofagocíticos causados por infecciones víricas, especialmentepor el VEB. La terapia sigue el modelo de los linfomas difusos de células grandes estadificados, pero queda pordefinirse el abordaje óptimo.

Linfoma de efusión primaria

El linfoma de efusión primario se presenta exclusivamente o principalmente en las cavidades pleurales,pericárdicas o abdominales en la ausencia de una masa de tumor identificable.[253] Los pacientes suelen ser VIHseropositivos y el tumor contiene, por lo general, un herpes virus relacionados con el sarcoma de Kaposi/herpesvirus humano 8. El tratamiento suele seguir el patrón del tratamiento de linfomas de células grandes difuso enestadio comparable, pero el pronóstico es extremadamente precario.

Bibliografía

1. Zeppa P, Marino G, Troncone G, et al.: Fine-needle cytology and flow cytometry immunophenotyping andsubclassification of non-Hodgkin lymphoma: a critical review of 307 cases with technical suggestions.Cancer 102 (1): 55-65, 2004. [PUBMED Abstract]

2. Young NA, Al-Saleem T: Diagnosis of lymphoma by fine-needle aspiration cytology using the revisedEuropean-American classification of lymphoid neoplasms. Cancer 87 (6): 325-45, 1999. [PUBMED Abstract]

3. National Cancer Institute sponsored study of classifications of non-Hodgkin's lymphomas: summary anddescription of a working formulation for clinical usage. The Non-Hodgkin's Lymphoma PathologicClassification Project. Cancer 49 (10): 2112-35, 1982. [PUBMED Abstract]

4. Pugh WC: Is the working formulation adequate for the classification of the low grade lymphomas? LeukLymphoma 10(Suppl): 1-8, 1993.

5. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al.: A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: aproposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 84 (5): 1361-92, 1994. [PUBMED Abstract]

6. Pittaluga S, Bijnens L, Teodorovic I, et al.: Clinical analysis of 670 cases in two trials of the EuropeanOrganization for the Research and Treatment of Cancer Lymphoma Cooperative Group subtyped accordingto the Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms: a comparison with the WorkingFormulation. Blood 87 (10): 4358-67, 1996. [PUBMED Abstract]

7. Armitage JO, Weisenburger DD: New approach to classifying non-Hodgkin's lymphomas: clinical featuresof the major histologic subtypes. Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project. J Clin Oncol 16 (8):2780-95, 1998. [PUBMED Abstract]

8. A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin'slymphoma. The Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project. Blood 89 (11): 3909-18, 1997. [PUBMED

Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 14 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

9. Pileri SA, Milani M, Fraternali-Orcioni G, et al.: From the R.E.A.L. Classification to the upcoming WHOscheme: a step toward universal categorization of lymphoma entities? Ann Oncol 9 (6): 607-12, 1998. [PUBMED Abstract]

10. Harris NL, Jaffe ES, Armitage JO, et al.: Lymphoma classification: from R.E.A.L. to W.H.O. and beyond.Cancer: Principles and Practice of Oncology Updates 13(3): 1-14, 1999.

11. Society for Hematopathology Program.: Society for Hematopathology Program. Am J Surg Pathol 21(1):114-121, 1997.

12. López-Guillermo A, Cabanillas F, McDonnell TI, et al.: Correlation of bcl-2 rearrangement with clinicalcharacteristics and outcome in indolent follicular lymphoma. Blood 93 (9): 3081-7, 1999. [PUBMED Abstract]

13. Peterson BA, Petroni GR, Frizzera G, et al.: Prolonged single-agent versus combination chemotherapy inindolent follicular lymphomas: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol 21 (1): 5-15,2003. [PUBMED Abstract]

14. Swenson WT, Wooldridge JE, Lynch CF, et al.: Improved survival of follicular lymphoma patients in theUnited States. J Clin Oncol 23 (22): 5019-26, 2005. [PUBMED Abstract]

15. Liu Q, Fayad L, Cabanillas F, et al.: Improvement of overall and failure-free survival in stage IV follicularlymphoma: 25 years of treatment experience at The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center. JClin Oncol 24 (10): 1582-9, 2006. [PUBMED Abstract]

16. Hiddemann W, Buske C, Dreyling M, et al.: Treatment strategies in follicular lymphomas: current statusand future perspectives. J Clin Oncol 23 (26): 6394-9, 2005. [PUBMED Abstract]

17. Fisher RI, LeBlanc M, Press OW, et al.: New treatment options have changed the survival of patients withfollicular lymphoma. J Clin Oncol 23 (33): 8447-52, 2005. [PUBMED Abstract]

18. Ardeshna KM, Smith P, Norton A, et al.: Long-term effect of a watch and wait policy versus immediatesystemic treatment for asymptomatic advanced-stage non-Hodgkin lymphoma: a randomised controlledtrial. Lancet 362 (9383): 516-22, 2003. [PUBMED Abstract]

19. Solal-Céligny P, Roy P, Colombat P, et al.: Follicular lymphoma international prognostic index. Blood 104(5): 1258-65, 2004. [PUBMED Abstract]

20. Perea G, Altés A, Montoto S, et al.: Prognostic indexes in follicular lymphoma: a comparison of differentprognostic systems. Ann Oncol 16 (9): 1508-13, 2005. [PUBMED Abstract]

21. Buske C, Hoster E, Dreyling M, et al.: The Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI)separates high-risk from intermediate- or low-risk patients with advanced-stage follicular lymphoma treatedfront-line with rituximab and the combination of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, andprednisone (R-CHOP) with respect to treatment outcome. Blood 108 (5): 1504-8, 2006. [PUBMED Abstract]

22. Federico M, Bellei M, Marcheselli L, et al.: Follicular lymphoma international prognostic index 2: a newprognostic index for follicular lymphoma developed by the international follicular lymphoma prognosticfactor project. J Clin Oncol 27 (27): 4555-62, 2009. [PUBMED Abstract]

23. Dave SS, Wright G, Tan B, et al.: Prediction of survival in follicular lymphoma based on molecularfeatures of tumor-infiltrating immune cells. N Engl J Med 351 (21): 2159-69, 2004. [PUBMED Abstract]

24. Peterson BA: Current treatment of follicular low-grade lymphomas. Semin Oncol 26 (5 Suppl 14): 2-11,1999. [PUBMED Abstract]

25. Tsimberidou AM, O'Brien S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prognostic factors in patients withRichter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmunotherapy with or without stem-celltransplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006. [PUBMED Abstract]

26. Montoto S, Davies AJ, Matthews J, et al.: Risk and clinical implications of transformation of follicularlymphoma to diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 25 (17): 2426-33, 2007. [PUBMED Abstract]

27. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-gradefollicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995. [PUBMED Abstract]

28. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incidence, predictive factors, and outcome of lymphomatransformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 15 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

29. Williams CD, Harrison CN, Lister TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell support forchemosensitive transformed low-grade follicular non-Hodgkin's lymphoma: a case-matched study from theEuropean Bone Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (3): 727-35, 2001. [PUBMED Abstract]

30. Facon T, Brouillard M, Duhamel A, et al.: Prognostic factors in Waldenström's macroglobulinemia: a reportof 167 cases. J Clin Oncol 11 (8): 1553-8, 1993. [PUBMED Abstract]

31. Vijay A, Gertz MA: Waldenström macroglobulinemia. Blood 109 (12): 5096-103, 2007. [PUBMED Abstract]

32. Dimopoulos MA, Kyle RA, Anagnostopoulos A, et al.: Diagnosis and management of Waldenstrom'smacroglobulinemia. J Clin Oncol 23 (7): 1564-77, 2005. [PUBMED Abstract]

33. Leblond V, Ben-Othman T, Deconinck E, et al.: Activity of fludarabine in previously treatedWaldenström's macroglobulinemia: a report of 71 cases. Groupe Coopératif Macroglobulinémie. J ClinOncol 16 (6): 2060-4, 1998. [PUBMED Abstract]

34. Foran JM, Rohatiner AZ, Coiffier B, et al.: Multicenter phase II study of fludarabine phosphate for patientswith newly diagnosed lymphoplasmacytoid lymphoma, Waldenström's macroglobulinemia, and mantle-celllymphoma. J Clin Oncol 17 (2): 546-53, 1999. [PUBMED Abstract]

35. Baldini L, Goldaniga M, Guffanti A, et al.: Immunoglobulin M monoclonal gammopathies of undeterminedsignificance and indolent Waldenstrom's macroglobulinemia recognize the same determinants of evolutioninto symptomatic lymphoid disorders: proposal for a common prognostic scoring system. J Clin Oncol 23(21): 4662-8, 2005. [PUBMED Abstract]

36. Dhodapkar MV, Hoering A, Gertz MA, et al.: Long-term survival in Waldenstrom macroglobulinemia: 10-year follow-up of Southwest Oncology Group-directed intergroup trial S9003. Blood 113 (4): 793-6, 2009. [PUBMED Abstract]

37. Gertz MA, Anagnostopoulos A, Anderson K, et al.: Treatment recommendations in Waldenstrom'smacroglobulinemia: consensus panel recommendations from the Second International Workshop onWaldenstrom's Macroglobulinemia. Semin Oncol 30 (2): 121-6, 2003. [PUBMED Abstract]

38. Dimopoulos MA, Anagnostopoulos A, Kyrtsonis MC, et al.: Primary treatment of Waldenströmmacroglobulinemia with dexamethasone, rituximab, and cyclophosphamide. J Clin Oncol 25 (22): 3344-9,2007. [PUBMED Abstract]

39. Treon SP, Branagan AR, Ioakimidis L, et al.: Long-term outcomes to fludarabine and rituximab inWaldenström macroglobulinemia. Blood 113 (16): 3673-8, 2009. [PUBMED Abstract]

40. Dimopoulos MA, Zervas C, Zomas A, et al.: Treatment of Waldenström's macroglobulinemia withrituximab. J Clin Oncol 20 (9): 2327-33, 2002. [PUBMED Abstract]

41. Treon SP, Branagan AR, Hunter Z, et al.: Paradoxical increases in serum IgM and viscosity levelsfollowing rituximab in Waldenstrom's macroglobulinemia. Ann Oncol 15 (10): 1481-3, 2004. [PUBMED

Abstract]

42. Dimopoulos MA, Kantarjian H, Weber D, et al.: Primary therapy of Waldenström's macroglobulinemiawith 2-chlorodeoxyadenosine. J Clin Oncol 12 (12): 2694-8, 1994. [PUBMED Abstract]

43. Dimopoulos MA, Alexanian R: Waldenstrom's macroglobulinemia. Blood 83 (6): 1452-9, 1994. [PUBMED

Abstract]

44. Hellmann A, Lewandowski K, Zaucha JM, et al.: Effect of a 2-hour infusion of 2-chlorodeoxyadenosine inthe treatment of refractory or previously untreated Waldenström's macroglobulinemia. Eur J Haematol 63(1): 35-41, 1999. [PUBMED Abstract]

45. García-Sanz R, Montoto S, Torrequebrada A, et al.: Waldenström macroglobulinaemia: presenting featuresand outcome in a series with 217 cases. Br J Haematol 115 (3): 575-82, 2001. [PUBMED Abstract]

46. Buske C, Hoster E, Dreyling M, et al.: The addition of rituximab to front-line therapy with CHOP (R-CHOP) results in a higher response rate and longer time to treatment failure in patients withlymphoplasmacytic lymphoma: results of a randomized trial of the German Low-Grade Lymphoma StudyGroup (GLSG). Leukemia 23 (1): 153-61, 2009. [PUBMED Abstract]

47. Ghobrial IM, Hong F, Padmanabhan S, et al.: Phase II trial of weekly bortezomib in combination withrituximab in relapsed or relapsed and refractory Waldenstrom macroglobulinemia. J Clin Oncol 28 (8):1422-8, 2010. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 16 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

48. Treon SP, Ioakimidis L, Soumerai JD, et al.: Primary therapy of Waldenström macroglobulinemia withbortezomib, dexamethasone, and rituximab: WMCTG clinical trial 05-180. J Clin Oncol 27 (23): 3830-5,2009. [PUBMED Abstract]

49. Rotoli B, De Renzo A, Frigeri F, et al.: A phase II trial on alpha-interferon (alpha IFN) effect in patientswith monoclonal IgM gammopathy. Leuk Lymphoma 13 (5-6): 463-9, 1994. [PUBMED Abstract]

50. Dreger P, Glass B, Kuse R, et al.: Myeloablative radiochemotherapy followed by reinfusion of purgedautologous stem cells for Waldenström's macroglobulinaemia. Br J Haematol 106 (1): 115-8, 1999. [PUBMED Abstract]

51. Desikan R, Dhodapkar M, Siegel D, et al.: High-dose therapy with autologous haemopoietic stem cellsupport for Waldenström's macroglobulinaemia. Br J Haematol 105 (4): 993-6, 1999. [PUBMED Abstract]

52. Martin P, Chadburn A, Christos P, et al.: Intensive treatment strategies may not provide superior outcomesin mantle cell lymphoma: overall survival exceeding 7 years with standard therapies. Ann Oncol 19 (7):1327-30, 2008. [PUBMED Abstract]

53. Leleu X, Soumerai J, Roccaro A, et al.: Increased incidence of transformation and myelodysplasia/acuteleukemia in patients with Waldenström macroglobulinemia treated with nucleoside analogs. J Clin Oncol 27(2): 250-5, 2009. [PUBMED Abstract]

54. Leblond V, Lévy V, Maloisel F, et al.: Multicenter, randomized comparative trial of fludarabine and thecombination of cyclophosphamide-doxorubicin-prednisone in 92 patients with Waldenströmmacroglobulinemia in first relapse or with primary refractory disease. Blood 98 (9): 2640-4, 2001. [PUBMED

Abstract]

55. Vallisa D, Bernuzzi P, Arcaini L, et al.: Role of anti-hepatitis C virus (HCV) treatment in HCV-related,low-grade, B-cell, non-Hodgkin's lymphoma: a multicenter Italian experience. J Clin Oncol 23 (3): 468-73,2005. [PUBMED Abstract]

56. Fisher RI, Dahlberg S, Nathwani BN, et al.: A clinical analysis of two indolent lymphoma entities: mantlecell lymphoma and marginal zone lymphoma (including the mucosa-associated lymphoid tissue andmonocytoid B-cell subcategories): a Southwest Oncology Group study. Blood 85 (4): 1075-82, 1995. [PUBMED Abstract]

57. Isaacson PG: Lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT). Histopathology 16: 617-619,1990.

58. Nizze H, Cogliatti SB, von Schilling C, et al.: Monocytoid B-cell lymphoma: morphological variants andrelationship to low-grade B-cell lymphoma of the mucosa-associated lymphoid tissue. Histopathology 18(5): 403-14, 1991. [PUBMED Abstract]

59. Pimpinelli N, Santucci M, Mori M, et al.: Primary cutaneous B-cell lymphoma: a clinically homogeneousentity? J Am Acad Dermatol 37 (6): 1012-6, 1997. [PUBMED Abstract]

60. Li G, Hansmann ML, Zwingers T, et al.: Primary lymphomas of the lung: morphological,immunohistochemical and clinical features. Histopathology 16 (6): 519-31, 1990. [PUBMED Abstract]

61. Zinzani PL, Magagnoli M, Galieni P, et al.: Nongastrointestinal low-grade mucosa-associated lymphoidtissue lymphoma: analysis of 75 patients. J Clin Oncol 17 (4): 1254, 1999. [PUBMED Abstract]

62. Nathwani BN, Drachenberg MR, Hernandez AM, et al.: Nodal monocytoid B-cell lymphoma (nodalmarginal-zone B-cell lymphoma). Semin Hematol 36 (2): 128-38, 1999. [PUBMED Abstract]

63. Bertoni F, Zucca E: State-of-the-art therapeutics: marginal-zone lymphoma. J Clin Oncol 23 (26): 6415-20,2005. [PUBMED Abstract]

64. Neubauer A, Thiede C, Morgner A, et al.: Cure of Helicobacter pylori infection and duration of remissionof low-grade gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. J Natl Cancer Inst 89 (18): 1350-5,1997. [PUBMED Abstract]

65. Zucca E, Roggero E, Pileri S: B-cell lymphoma of MALT type: a review with special emphasis ondiagnostic and management problems of low-grade gastric tumours. Br J Haematol 100 (1): 3-14, 1998. [PUBMED Abstract]

66. Steinbach G, Ford R, Glober G, et al.: Antibiotic treatment of gastric lymphoma of mucosa-associated

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 17 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

lymphoid tissue. An uncontrolled trial. Ann Intern Med 131 (2): 88-95, 1999. [PUBMED Abstract]

67. Zullo A, Hassan C, Andriani A, et al.: Eradication therapy for Helicobacter pylori in patients with gastricMALT lymphoma: a pooled data analysis. Am J Gastroenterol 104 (8): 1932-7; quiz 1938, 2009. [PUBMED

Abstract]

68. Wündisch T, Thiede C, Morgner A, et al.: Long-term follow-up of gastric MALT lymphoma afterHelicobacter pylori eradication. J Clin Oncol 23 (31): 8018-24, 2005. [PUBMED Abstract]

69. Ye H, Liu H, Raderer M, et al.: High incidence of t(11;18)(q21;q21) in Helicobacter pylori-negative gastricMALT lymphoma. Blood 101 (7): 2547-50, 2003. [PUBMED Abstract]

70. Lévy M, Copie-Bergman C, Gameiro C, et al.: Prognostic value of translocation t(11;18) in tumoralresponse of low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type to oral chemotherapy.J Clin Oncol 23 (22): 5061-6, 2005. [PUBMED Abstract]

71. Nakamura S, Ye H, Bacon CM, et al.: Clinical impact of genetic aberrations in gastric MALT lymphoma: acomprehensive analysis using interphase fluorescence in situ hybridisation. Gut 56 (10): 1358-63, 2007. [PUBMED Abstract]

72. Schechter NR, Yahalom J: Low-grade MALT lymphoma of the stomach: a review of treatment options. IntJ Radiat Oncol Biol Phys 46 (5): 1093-103, 2000. [PUBMED Abstract]

73. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al.: Stage I and II MALT lymphoma: results of treatmentwith radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (5): 1258-64, 2001. [PUBMED Abstract]

74. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al.: Localized mucosa-associated lymphoid tissue lymphomatreated with radiation therapy has excellent clinical outcome. J Clin Oncol 21 (22): 4157-64, 2003. [PUBMED

Abstract]

75. Tsai HK, Li S, Ng AK, et al.: Role of radiation therapy in the treatment of stage I/II mucosa-associatedlymphoid tissue lymphoma. Ann Oncol 18 (4): 672-8, 2007. [PUBMED Abstract]

76. Martinelli G, Laszlo D, Ferreri AJ, et al.: Clinical activity of rituximab in gastric marginal zone non-Hodgkin's lymphoma resistant to or not eligible for anti-Helicobacter pylori therapy. J Clin Oncol 23 (9):1979-83, 2005. [PUBMED Abstract]

77. Cogliatti SB, Schmid U, Schumacher U, et al.: Primary B-cell gastric lymphoma: a clinicopathologicalstudy of 145 patients. Gastroenterology 101 (5): 1159-70, 1991. [PUBMED Abstract]

78. Thieblemont C, Bastion Y, Berger F, et al.: Mucosa-associated lymphoid tissue gastrointestinal andnongastrointestinal lymphoma behavior: analysis of 108 patients. J Clin Oncol 15 (4): 1624-30, 1997. [PUBMED Abstract]

79. Pavlick AC, Gerdes H, Portlock CS: Endoscopic ultrasound in the evaluation of gastric small lymphocyticmucosa-associated lymphoid tumors. J Clin Oncol 15 (5): 1761-6, 1997. [PUBMED Abstract]

80. Morgner A, Miehlke S, Fischbach W, et al.: Complete remission of primary high-grade B-cell gastriclymphoma after cure of Helicobacter pylori infection. J Clin Oncol 19 (7): 2041-8, 2001. [PUBMED Abstract]

81. Chen LT, Lin JT, Shyu RY, et al.: Prospective study of Helicobacter pylori eradication therapy in stage I(E)high-grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the stomach. J Clin Oncol 19 (22): 4245-51,2001. [PUBMED Abstract]

82. Chen LT, Lin JT, Tai JJ, et al.: Long-term results of anti-Helicobacter pylori therapy in early-stage gastrichigh-grade transformed MALT lymphoma. J Natl Cancer Inst 97 (18): 1345-53, 2005. [PUBMED Abstract]

83. Uno T, Isobe K, Shikama N, et al.: Radiotherapy for extranodal, marginal zone, B-cell lymphoma ofmucosa-associated lymphoid tissue originating in the ocular adnexa: a multiinstitutional, retrospectivereview of 50 patients. Cancer 98 (4): 865-71, 2003. [PUBMED Abstract]

84. Raderer M, Streubel B, Woehrer S, et al.: High relapse rate in patients with MALT lymphoma warrantslifelong follow-up. Clin Cancer Res 11 (9): 3349-52, 2005. [PUBMED Abstract]

85. Raderer M, Wöhrer S, Streubel B, et al.: Assessment of disease dissemination in gastric compared withextragastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma using extensive staging: a single-centerexperience. J Clin Oncol 24 (19): 3136-41, 2006. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 18 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

86. Ferreri AJ, Ponzoni M, Guidoboni M, et al.: Bacteria-eradicating therapy with doxycycline in ocularadnexal MALT lymphoma: a multicenter prospective trial. J Natl Cancer Inst 98 (19): 1375-82, 2006. [PUBMED Abstract]

87. Kuo SH, Chen LT, Yeh KH, et al.: Nuclear expression of BCL10 or nuclear factor kappa B predictsHelicobacter pylori-independent status of early-stage, high-grade gastric mucosa-associated lymphoid tissuelymphomas. J Clin Oncol 22 (17): 3491-7, 2004. [PUBMED Abstract]

88. Isaacson PG: Gastrointestinal lymphoma. Hum Pathol 25 (10): 1020-9, 1994. [PUBMED Abstract]

89. Lecuit M, Abachin E, Martin A, et al.: Immunoproliferative small intestinal disease associated withCampylobacter jejuni. N Engl J Med 350 (3): 239-48, 2004. [PUBMED Abstract]

90. Franco V, Florena AM, Iannitto E: Splenic marginal zone lymphoma. Blood 101 (7): 2464-72, 2003. [PUBMED Abstract]

91. Iannitto E, Ambrosetti A, Ammatuna E, et al.: Splenic marginal zone lymphoma with or without villouslymphocytes. Hematologic findings and outcomes in a series of 57 patients. Cancer 101 (9): 2050-7, 2004. [PUBMED Abstract]

92. Arcaini L, Paulli M, Boveri E, et al.: Splenic and nodal marginal zone lymphomas are indolent disorders athigh hepatitis C virus seroprevalence with distinct presenting features but similar morphologic andphenotypic profiles. Cancer 100 (1): 107-15, 2004. [PUBMED Abstract]

93. Parry-Jones N, Matutes E, Gruszka-Westwood AM, et al.: Prognostic features of splenic lymphoma withvillous lymphocytes: a report on 129 patients. Br J Haematol 120 (5): 759-64, 2003. [PUBMED Abstract]

94. Arcaini L, Lazzarino M, Colombo N, et al.: Splenic marginal zone lymphoma: a prognostic model forclinical use. Blood 107 (12): 4643-9, 2006. [PUBMED Abstract]

95. Hermine O, Lefrère F, Bronowicki JP, et al.: Regression of splenic lymphoma with villous lymphocytesafter treatment of hepatitis C virus infection. N Engl J Med 347 (2): 89-94, 2002. [PUBMED Abstract]

96. Kelaidi C, Rollot F, Park S, et al.: Response to antiviral treatment in hepatitis C virus-associated marginalzone lymphomas. Leukemia 18 (10): 1711-6, 2004. [PUBMED Abstract]

97. de Bruin PC, Beljaards RC, van Heerde P, et al.: Differences in clinical behaviour and immunophenotypebetween primary cutaneous and primary nodal anaplastic large cell lymphoma of T-cell or null cellphenotype. Histopathology 23 (2): 127-35, 1993. [PUBMED Abstract]

98. Willemze R, Beljaards RC: Spectrum of primary cutaneous CD30 (Ki-1)-positive lymphoproliferativedisorders. A proposal for classification and guidelines for management and treatment. J Am Acad Dermatol28 (6): 973-80, 1993. [PUBMED Abstract]

99. Miller TP, Dahlberg S, Cassady JR, et al.: Chemotherapy alone compared with chemotherapy plusradiotherapy for localized intermediate- and high-grade non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 339 (1):21-6, 1998. [PUBMED Abstract]

100. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al.: CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone inelderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (4): 235-42, 2002. [PUBMED Abstract]

101. Coiffier B: State-of-the-art therapeutics: diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 23 (26): 6387-93,2005. [PUBMED Abstract]

102. Habermann TM, Weller EA, Morrison VA, et al.: Rituximab-CHOP versus CHOP alone or withmaintenance rituximab in older patients with diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 24 (19): 3121-7,2006. [PUBMED Abstract]

103. A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. The International Non-Hodgkin's LymphomaPrognostic Factors Project. N Engl J Med 329 (14): 987-94, 1993. [PUBMED Abstract]

104. Møller MB, Christensen BE, Pedersen NT: Prognosis of localized diffuse large B-cell lymphoma inyounger patients. Cancer 98 (3): 516-21, 2003. [PUBMED Abstract]

105. Canellos GP: CHOP may have been part of the beginning but certainly not the end: issues in risk-relatedtherapy of large-cell lymphoma. J Clin Oncol 15 (5): 1713-6, 1997. [PUBMED Abstract]

106. Lossos IS, Czerwinski DK, Alizadeh AA, et al.: Prediction of survival in diffuse large-B-cell lymphoma

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 19 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

based on the expression of six genes. N Engl J Med 350 (18): 1828-37, 2004. [PUBMED Abstract]

107. Abramson JS, Shipp MA: Advances in the biology and therapy of diffuse large B-cell lymphoma: movingtoward a molecularly targeted approach. Blood 106 (4): 1164-74, 2005. [PUBMED Abstract]

108. de Jong D, Rosenwald A, Chhanabhai M, et al.: Immunohistochemical prognostic markers in diffuse largeB-cell lymphoma: validation of tissue microarray as a prerequisite for broad clinical applications--a studyfrom the Lunenburg Lymphoma Biomarker Consortium. J Clin Oncol 25 (7): 805-12, 2007. [PUBMED Abstract]

109. Fu K, Weisenburger DD, Choi WW, et al.: Addition of rituximab to standard chemotherapy improves thesurvival of both the germinal center B-cell-like and non-germinal center B-cell-like subtypes of diffuselarge B-cell lymphoma. J Clin Oncol 26 (28): 4587-94, 2008. [PUBMED Abstract]

110. Lenz G, Staudt LM: Aggressive lymphomas. N Engl J Med 362 (15): 1417-29, 2010. [PUBMED Abstract]

111. Glantz MJ, Cole BF, Recht L, et al.: High-dose intravenous methotrexate for patients with nonleukemicleptomeningeal cancer: is intrathecal chemotherapy necessary? J Clin Oncol 16 (4): 1561-7, 1998. [PUBMED

Abstract]

112. Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, et al.: Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensivechemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 328 (14): 1002-6, 1993. [PUBMED Abstract]

113. Bernstein SH, Unger JM, Leblanc M, et al.: Natural history of CNS relapse in patients with aggressive non-Hodgkin's lymphoma: a 20-year follow-up analysis of SWOG 8516 -- the Southwest Oncology Group. JClin Oncol 27 (1): 114-9, 2009. [PUBMED Abstract]

114. van Besien K, Ha CS, Murphy S, et al.: Risk factors, treatment, and outcome of central nervous systemrecurrence in adults with intermediate-grade and immunoblastic lymphoma. Blood 91 (4): 1178-84, 1998. [PUBMED Abstract]

115. Delabie J, Vandenberghe E, Kennes C, et al.: Histiocyte-rich B-cell lymphoma. A distinct clinicopathologicentity possibly related to lymphocyte predominant Hodgkin's disease, paragranuloma subtype. Am J SurgPathol 16 (1): 37-48, 1992. [PUBMED Abstract]

116. Achten R, Verhoef G, Vanuytsel L, et al.: T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma: a distinctclinicopathologic entity. J Clin Oncol 20 (5): 1269-77, 2002. [PUBMED Abstract]

117. Bouabdallah R, Mounier N, Guettier C, et al.: T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphomas and classicaldiffuse large B-cell lymphomas have similar outcome after chemotherapy: a matched-control analysis. JClin Oncol 21 (7): 1271-7, 2003. [PUBMED Abstract]

118. Ghesquières H, Berger F, Felman P, et al.: Clinicopathologic characteristics and outcome of diffuse largeB-cell lymphomas presenting with an associated low-grade component at diagnosis. J Clin Oncol 24 (33):5234-41, 2006. [PUBMED Abstract]

119. Lazzarino M, Orlandi E, Paulli M, et al.: Primary mediastinal B-cell lymphoma with sclerosis: anaggressive tumor with distinctive clinical and pathologic features. J Clin Oncol 11 (12): 2306-13, 1993. [PUBMED Abstract]

120. Kirn D, Mauch P, Shaffer K, et al.: Large-cell and immunoblastic lymphoma of the mediastinum:prognostic features and treatment outcome in 57 patients. J Clin Oncol 11 (7): 1336-43, 1993. [PUBMED

Abstract]

121. Aisenberg AC: Primary large-cell lymphoma of the mediastinum. J Clin Oncol 11 (12): 2291-4, 1993. [PUBMED Abstract]

122. Abou-Elella AA, Weisenburger DD, Vose JM, et al.: Primary mediastinal large B-cell lymphoma: aclinicopathologic study of 43 patients from the Nebraska Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 17 (3):784-90, 1999. [PUBMED Abstract]

123. Cazals-Hatem D, Lepage E, Brice P, et al.: Primary mediastinal large B-cell lymphoma. Aclinicopathologic study of 141 cases compared with 916 nonmediastinal large B-cell lymphomas, a GELA("Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte") study. Am J Surg Pathol 20 (7): 877-88, 1996. [PUBMED

Abstract]

124. Popat U, Przepiork D, Champlin R, et al.: High-dose chemotherapy for relapsed and refractory diffuse largeB-cell lymphoma: mediastinal localization predicts for a favorable outcome. J Clin Oncol 16 (1): 63-9,

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 20 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

1998. [PUBMED Abstract]

125. van Besien K, Kelta M, Bahaguna P: Primary mediastinal B-cell lymphoma: a review of pathology andmanagement. J Clin Oncol 19 (6): 1855-64, 2001. [PUBMED Abstract]

126. Longo DL: What's the deal with follicular lymphomas? J Clin Oncol 11 (2): 202-8, 1993. [PUBMED Abstract]

127. Anderson JR, Vose JM, Bierman PJ, et al.: Clinical features and prognosis of follicular large-celllymphoma: a report from the Nebraska Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 11 (2): 218-24, 1993. [PUBMED Abstract]

128. Bartlett NL, Rizeq M, Dorfman RF, et al.: Follicular large-cell lymphoma: intermediate or low grade? JClin Oncol 12 (7): 1349-57, 1994. [PUBMED Abstract]

129. Wendum D, Sebban C, Gaulard P, et al.: Follicular large-cell lymphoma treated with intensivechemotherapy: an analysis of 89 cases included in the LNH87 trial and comparison with the outcome ofdiffuse large B-cell lymphoma. Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol 15 (4): 1654-63,1997. [PUBMED Abstract]

130. Hans CP, Weisenburger DD, Vose JM, et al.: A significant diffuse component predicts for inferior survivalin grade 3 follicular lymphoma, but cytologic subtypes do not predict survival. Blood 101 (6): 2363-7,2003. [PUBMED Abstract]

131. Vose JM, Bierman PJ, Lynch JC, et al.: Effect of follicularity on autologous transplantation for large-cellnon-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 16 (3): 844-9, 1998. [PUBMED Abstract]

132. Bai RY, Ouyang T, Miething C, et al.: Nucleophosmin-anaplastic lymphoma kinase associated withanaplastic large-cell lymphoma activates the phosphatidylinositol 3-kinase/Akt antiapoptotic signalingpathway. Blood 96 (13): 4319-27, 2000. [PUBMED Abstract]

133. Gascoyne RD, Aoun P, Wu D, et al.: Prognostic significance of anaplastic lymphoma kinase (ALK) proteinexpression in adults with anaplastic large cell lymphoma. Blood 93 (11): 3913-21, 1999. [PUBMED Abstract]

134. Seidemann K, Tiemann M, Schrappe M, et al.: Short-pulse B-non-Hodgkin lymphoma-type chemotherapyis efficacious treatment for pediatric anaplastic large cell lymphoma: a report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 97 (12): 3699-706, 2001. [PUBMED Abstract]

135. Lipford EH Jr, Margolick JB, Longo DL, et al.: Angiocentric immunoproliferative lesions: aclinicopathologic spectrum of post-thymic T-cell proliferations. Blood 72 (5): 1674-81, 1988. [PUBMED

Abstract]

136. Liang R, Todd D, Chan TK, et al.: Treatment outcome and prognostic factors for primary nasal lymphoma.J Clin Oncol 13 (3): 666-70, 1995. [PUBMED Abstract]

137. Cheung MM, Chan JK, Lau WH, et al.: Primary non-Hodgkin's lymphoma of the nose and nasopharynx:clinical features, tumor immunophenotype, and treatment outcome in 113 patients. J Clin Oncol 16 (1): 70-7, 1998. [PUBMED Abstract]

138. Hausdorff J, Davis E, Long G, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma of the paranasal sinuses: clinical andpathological features, and response to combined-modality therapy. Cancer J Sci Am 3 (5): 303-11, 1997Sep-Oct. [PUBMED Abstract]

139. Rizvi MA, Evens AM, Tallman MS, et al.: T-cell non-Hodgkin lymphoma. Blood 107 (4): 1255-64, 2006. [PUBMED Abstract]

140. Li YX, Yao B, Jin J, et al.: Radiotherapy as primary treatment for stage IE and IIE nasal natural killer/T-cell lymphoma. J Clin Oncol 24 (1): 181-9, 2006. [PUBMED Abstract]

141. Lee J, Suh C, Park YH, et al.: Extranodal natural killer T-cell lymphoma, nasal-type: a prognostic modelfrom a retrospective multicenter study. J Clin Oncol 24 (4): 612-8, 2006. [PUBMED Abstract]

142. Li CC, Tien HF, Tang JL, et al.: Treatment outcome and pattern of failure in 77 patients with sinonasalnatural killer/T-cell or T-cell lymphoma. Cancer 100 (2): 366-75, 2004. [PUBMED Abstract]

143. Yamaguchi M, Tobinai K, Oguchi M, et al.: Phase I/II study of concurrent chemoradiotherapy for localizednasal natural killer/T-cell lymphoma: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG0211. J Clin Oncol 27(33): 5594-600, 2009. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 21 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

144. Kim SJ, Kim K, Kim BS, et al.: Phase II trial of concurrent radiation and weekly cisplatin followed byVIPD chemotherapy in newly diagnosed, stage IE to IIE, nasal, extranodal NK/T-Cell Lymphoma:Consortium for Improving Survival of Lymphoma study. J Clin Oncol 27 (35): 6027-32, 2009. [PUBMED

Abstract]

145. Li YX, Fang H, Liu QF, et al.: Clinical features and treatment outcome of nasal-type NK/T-cell lymphomaof Waldeyer ring. Blood 112 (8): 3057-64, 2008. [PUBMED Abstract]

146. Le Gouill S, Milpied N, Buzyn A, et al.: Graft-versus-lymphoma effect for aggressive T-cell lymphomas inadults: a study by the Société Francaise de Greffe de Moëlle et de Thérapie Cellulaire. J Clin Oncol 26(14): 2264-71, 2008. [PUBMED Abstract]

147. Au WY, Weisenburger DD, Intragumtornchai T, et al.: Clinical differences between nasal and extranasalnatural killer/T-cell lymphoma: a study of 136 cases from the International Peripheral T-Cell LymphomaProject. Blood 113 (17): 3931-7, 2009. [PUBMED Abstract]

148. Mraz-Gernhard S, Natkunam Y, Hoppe RT, et al.: Natural killer/natural killer-like T-cell lymphoma,CD56+, presenting in the skin: an increasingly recognized entity with an aggressive course. J Clin Oncol19 (8): 2179-88, 2001. [PUBMED Abstract]

149. Guinee D Jr, Jaffe E, Kingma D, et al.: Pulmonary lymphomatoid granulomatosis. Evidence for aproliferation of Epstein-Barr virus infected B-lymphocytes with a prominent T-cell component andvasculitis. Am J Surg Pathol 18 (8): 753-64, 1994. [PUBMED Abstract]

150. Myers JL, Kurtin PJ, Katzenstein AL, et al.: Lymphomatoid granulomatosis. Evidence ofimmunophenotypic diversity and relationship to Epstein-Barr virus infection. Am J Surg Pathol 19 (11):1300-12, 1995. [PUBMED Abstract]

151. Siegert W, Agthe A, Griesser H, et al.: Treatment of angioimmunoblastic lymphadenopathy (AILD)-type T-cell lymphoma using prednisone with or without the COPBLAM/IMVP-16 regimen. A multicenter study.Kiel Lymphoma Study Group. Ann Intern Med 117 (5): 364-70, 1992. [PUBMED Abstract]

152. Jaffe ES: Angioimmunoblastic T-cell lymphoma: new insights, but the clinical challenge remains. AnnOncol 6 (7): 631-2, 1995. [PUBMED Abstract]

153. Siegert W, Nerl C, Agthe A, et al.: Angioimmunoblastic lymphadenopathy (AILD)-type T-cell lymphoma:prognostic impact of clinical observations and laboratory findings at presentation. The Kiel LymphomaStudy Group. Ann Oncol 6 (7): 659-64, 1995. [PUBMED Abstract]

154. Reimer P, Rüdiger T, Geissinger E, et al.: Autologous stem-cell transplantation as first-line therapy inperipheral T-cell lymphomas: results of a prospective multicenter study. J Clin Oncol 27 (1): 106-13,2009. [PUBMED Abstract]

155. Kyriakou C, Canals C, Finke J, et al.: Allogeneic stem cell transplantation is able to induce long-termremissions in angioimmunoblastic T-cell lymphoma: a retrospective study from the lymphoma workingparty of the European group for blood and marrow transplantation. J Clin Oncol 27 (24): 3951-8, 2009. [PUBMED Abstract]

156. Bräuninger A, Spieker T, Willenbrock K, et al.: Survival and clonal expansion of mutating "forbidden"(immunoglobulin receptor-deficient) epstein-barr virus-infected b cells in angioimmunoblastic t celllymphoma. J Exp Med 194 (7): 927-40, 2001. [PUBMED Abstract]

157. Rüdiger T, Weisenburger DD, Anderson JR, et al.: Peripheral T-cell lymphoma (excluding anaplastic large-cell lymphoma): results from the Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project. Ann Oncol 13 (1): 140-9, 2002. [PUBMED Abstract]

158. López-Guillermo A, Cid J, Salar A, et al.: Peripheral T-cell lymphomas: initial features, natural history, andprognostic factors in a series of 174 patients diagnosed according to the R.E.A.L. Classification. Ann Oncol9 (8): 849-55, 1998. [PUBMED Abstract]

159. Gisselbrecht C, Gaulard P, Lepage E, et al.: Prognostic significance of T-cell phenotype in aggressive non-Hodgkin's lymphomas. Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte (GELA). Blood 92 (1): 76-82, 1998. [PUBMED Abstract]

160. Sonnen R, Schmidt WP, Müller-Hermelink HK, et al.: The International Prognostic Index determines theoutcome of patients with nodal mature T-cell lymphomas. Br J Haematol 129 (3): 366-72, 2005. [PUBMED

Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 22 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

161. Rodriguez J, Munsell M, Yazji S, et al.: Impact of high-dose chemotherapy on peripheral T-celllymphomas. J Clin Oncol 19 (17): 3766-70, 2001. [PUBMED Abstract]

162. Enblad G, Hagberg H, Erlanson M, et al.: A pilot study of alemtuzumab (anti-CD52 monoclonal antibody)therapy for patients with relapsed or chemotherapy-refractory peripheral T-cell lymphomas. Blood 103 (8):2920-4, 2004. [PUBMED Abstract]

163. Talpur R, Apisarnthanarax N, Ward S, et al.: Treatment of refractory peripheral T-cell lymphoma withdenileukin diftitox (ONTAK). Leuk Lymphoma 43 (1): 121-6, 2002. [PUBMED Abstract]

164. Farcet JP, Gaulard P, Marolleau JP, et al.: Hepatosplenic T-cell lymphoma: sinusal/sinusoidal localizationof malignant cells expressing the T-cell receptor gamma delta. Blood 75 (11): 2213-9, 1990. [PUBMED

Abstract]

165. Wong KF, Chan JK, Matutes E, et al.: Hepatosplenic gamma delta T-cell lymphoma. A distinctiveaggressive lymphoma type. Am J Surg Pathol 19 (6): 718-26, 1995. [PUBMED Abstract]

166. François A, Lesesve JF, Stamatoullas A, et al.: Hepatosplenic gamma/delta T-cell lymphoma: a report oftwo cases in immunocompromised patients, associated with isochromosome 7q. Am J Surg Pathol 21 (7):781-90, 1997. [PUBMED Abstract]

167. Belhadj K, Reyes F, Farcet JP, et al.: Hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma is a rareclinicopathologic entity with poor outcome: report on a series of 21 patients. Blood 102 (13): 4261-9,2003. [PUBMED Abstract]

168. Chanan-Khan A, Islam T, Alam A, et al.: Long-term survival with allogeneic stem cell transplant anddonor lymphocyte infusion following salvage therapy with anti-CD52 monoclonal antibody (Campath) in apatient with alpha/beta hepatosplenic T-cell non-Hodgkin's lymphoma. Leuk Lymphoma 45 (8): 1673-5,2004. [PUBMED Abstract]

169. Go RS, Wester SM: Immunophenotypic and molecular features, clinical outcomes, treatments, andprognostic factors associated with subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: a systematic analysis of156 patients reported in the literature. Cancer 101 (6): 1404-13, 2004. [PUBMED Abstract]

170. Marzano AV, Berti E, Paulli M, et al.: Cytophagic histiocytic panniculitis and subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: report of 7 cases. Arch Dermatol 136 (7): 889-96, 2000. [PUBMED Abstract]

171. Hoque SR, Child FJ, Whittaker SJ, et al.: Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: aclinicopathological, immunophenotypic and molecular analysis of six patients. Br J Dermatol 148 (3): 516-25, 2003. [PUBMED Abstract]

172. Salhany KE, Macon WR, Choi JK, et al.: Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma:clinicopathologic, immunophenotypic, and genotypic analysis of alpha/beta and gamma/delta subtypes. AmJ Surg Pathol 22 (7): 881-93, 1998. [PUBMED Abstract]

173. Massone C, Chott A, Metze D, et al.: Subcutaneous, blastic natural killer (NK), NK/T-cell, and othercytotoxic lymphomas of the skin: a morphologic, immunophenotypic, and molecular study of 50 patients.Am J Surg Pathol 28 (6): 719-35, 2004. [PUBMED Abstract]

174. Arnulf B, Copie-Bergman C, Delfau-Larue MH, et al.: Nonhepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma: asubset of cytotoxic lymphomas with mucosal or skin localization. Blood 91 (5): 1723-31, 1998. [PUBMED

Abstract]

175. Toro JR, Liewehr DJ, Pabby N, et al.: Gamma-delta T-cell phenotype is associated with significantlydecreased survival in cutaneous T-cell lymphoma. Blood 101 (9): 3407-12, 2003. [PUBMED Abstract]

176. Egan LJ, Walsh SV, Stevens FM, et al.: Celiac-associated lymphoma. A single institution experience of 30cases in the combination chemotherapy era. J Clin Gastroenterol 21 (2): 123-9, 1995. [PUBMED Abstract]

177. Gale J, Simmonds PD, Mead GM, et al.: Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma: clinical features andtreatment of 31 patients in a single center. J Clin Oncol 18 (4): 795-803, 2000. [PUBMED Abstract]

178. Daum S, Ullrich R, Heise W, et al.: Intestinal non-Hodgkin's lymphoma: a multicenter prospective clinicalstudy from the German Study Group on Intestinal non-Hodgkin's Lymphoma. J Clin Oncol 21 (14): 2740-6, 2003. [PUBMED Abstract]

179. Sieniawski M, Angamuthu N, Boyd K, et al.: Evaluation of enteropathy-associated T-cell lymphomacomparing standard therapies with a novel regimen including autologous stem cell transplantation. Blood

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 23 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

115 (18): 3664-70, 2010. [PUBMED Abstract]

180. Shimada K, Matsue K, Yamamoto K, et al.: Retrospective analysis of intravascular large B-cell lymphomatreated with rituximab-containing chemotherapy as reported by the IVL study group in Japan. J Clin Oncol26 (19): 3189-95, 2008. [PUBMED Abstract]

181. Ponzoni M, Ferreri AJ, Campo E, et al.: Definition, diagnosis, and management of intravascular large B-cell lymphoma: proposals and perspectives from an international consensus meeting. J Clin Oncol 25 (21):3168-73, 2007. [PUBMED Abstract]

182. Blum KA, Lozanski G, Byrd JC: Adult Burkitt leukemia and lymphoma. Blood 104 (10): 3009-20, 2004. [PUBMED Abstract]

183. Onciu M, Schlette E, Zhou Y, et al.: Secondary chromosomal abnormalities predict outcome in pediatricand adult high-stage Burkitt lymphoma. Cancer 107 (5): 1084-92, 2006. [PUBMED Abstract]

184. Macpherson N, Lesack D, Klasa R, et al.: Small noncleaved, non-Burkitt's (Burkit-Like) lymphoma:cytogenetics predict outcome and reflect clinical presentation. J Clin Oncol 17 (5): 1558-67, 1999. [PUBMED

Abstract]

185. Dave SS, Fu K, Wright GW, et al.: Molecular diagnosis of Burkitt's lymphoma. N Engl J Med 354 (23):2431-42, 2006. [PUBMED Abstract]

186. Hummel M, Bentink S, Berger H, et al.: A biologic definition of Burkitt's lymphoma from transcriptionaland genomic profiling. N Engl J Med 354 (23): 2419-30, 2006. [PUBMED Abstract]

187. Longo DL, Duffey PL, Jaffe ES, et al.: Diffuse small noncleaved-cell, non-Burkitt's lymphoma in adults: ahigh-grade lymphoma responsive to ProMACE-based combination chemotherapy. J Clin Oncol 12 (10):2153-9, 1994. [PUBMED Abstract]

188. McMaster ML, Greer JP, Greco FA, et al.: Effective treatment of small-noncleaved-cell lymphoma withhigh-intensity, brief-duration chemotherapy. J Clin Oncol 9 (6): 941-6, 1991. [PUBMED Abstract]

189. Thomas DA, Faderl S, O'Brien S, et al.: Chemoimmunotherapy with hyper-CVAD plus rituximab for thetreatment of adult Burkitt and Burkitt-type lymphoma or acute lymphoblastic leukemia. Cancer 106 (7):1569-80, 2006. [PUBMED Abstract]

190. Soussain C, Patte C, Ostronoff M, et al.: Small noncleaved cell lymphoma and leukemia in adults. Aretrospective study of 65 adults treated with the LMB pediatric protocols. Blood 85 (3): 664-74, 1995. [PUBMED Abstract]

191. Magrath I, Adde M, Shad A, et al.: Adults and children with small non-cleaved-cell lymphoma have asimilar excellent outcome when treated with the same chemotherapy regimen. J Clin Oncol 14 (3): 925-34,1996. [PUBMED Abstract]

192. Adde M, Shad A, Venzon D, et al.: Additional chemotherapy agents improve treatment outcome forchildren and adults with advanced B-cell lymphomas. Semin Oncol 25 (2 Suppl 4): 33-9; discussion 45-8,1998. [PUBMED Abstract]

193. Hoelzer D, Ludwig WD, Thiel E, et al.: Improved outcome in adult B-cell acute lymphoblastic leukemia.Blood 87 (2): 495-508, 1996. [PUBMED Abstract]

194. Lee EJ, Petroni GR, Schiffer CA, et al.: Brief-duration high-intensity chemotherapy for patients with smallnoncleaved-cell lymphoma or FAB L3 acute lymphocytic leukemia: results of cancer and leukemia groupB study 9251. J Clin Oncol 19 (20): 4014-22, 2001. [PUBMED Abstract]

195. Mead GM, Sydes MR, Walewski J, et al.: An international evaluation of CODOX-M and CODOX-Malternating with IVAC in adult Burkitt's lymphoma: results of United Kingdom Lymphoma Group LY06study. Ann Oncol 13 (8): 1264-74, 2002. [PUBMED Abstract]

196. Freedman AS, Takvorian T, Anderson KC, et al.: Autologous bone marrow transplantation in B-cell non-Hodgkin's lymphoma: very low treatment-related mortality in 100 patients in sensitive relapse. J Clin Oncol8 (5): 784-91, 1990. [PUBMED Abstract]

197. Sweetenham JW, Pearce R, Philip T, et al.: High-dose therapy and autologous bone marrow transplantationfor intermediate and high grade non-Hodgkin's lymphoma in patients aged 55 years and over: results fromthe European Group for Bone Marrow Transplantation. The EBMT Lymphoma Working Party. BoneMarrow Transplant 14 (6): 981-7, 1994. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 24 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

198. Rizzieri DA, Johnson JL, Niedzwiecki D, et al.: Intensive chemotherapy with and without cranial radiationfor Burkitt leukemia and lymphoma: final results of Cancer and Leukemia Group B Study 9251. Cancer100 (7): 1438-48, 2004. [PUBMED Abstract]

199. Morel P, Lepage E, Brice P, et al.: Prognosis and treatment of lymphoblastic lymphoma in adults: a reporton 80 patients. J Clin Oncol 10 (7): 1078-85, 1992. [PUBMED Abstract]

200. Verdonck LF, Dekker AW, de Gast GC, et al.: Autologous bone marrow transplantation for adult poor-risklymphoblastic lymphoma in first remission. J Clin Oncol 10 (4): 644-6, 1992. [PUBMED Abstract]

201. Thomas DA, O'Brien S, Cortes J, et al.: Outcome with the hyper-CVAD regimens in lymphoblasticlymphoma. Blood 104 (6): 1624-30, 2004. [PUBMED Abstract]

202. Sweetenham JW, Santini G, Qian W, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell transplantationversus conventional-dose consolidation/maintenance therapy as postremission therapy for adult patientswith lymphoblastic lymphoma: results of a randomized trial of the European Group for Blood and MarrowTransplantation and the United Kingdom Lymphoma Group. J Clin Oncol 19 (11): 2927-36, 2001. [PUBMED

Abstract]

203. Höllsberg P, Hafler DA: Seminars in medicine of the Beth Israel Hospital, Boston. Pathogenesis ofdiseases induced by human lymphotropic virus type I infection. N Engl J Med 328 (16): 1173-82, 1993. [PUBMED Abstract]

204. Foss FM, Aquino SL, Ferry JA: Case records of the Massachusetts General Hospital. Weeklyclinicopathological exercises. Case 10-2003. A 72-year-old man with rapidly progressive leukemia, rash,and multiorgan failure. N Engl J Med 348 (13): 1267-75, 2003. [PUBMED Abstract]

205. Tsukasaki K, Utsunomiya A, Fukuda H, et al.: VCAP-AMP-VECP compared with biweekly CHOP foradult T-cell leukemia-lymphoma: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG9801. J Clin Oncol 25 (34):5458-64, 2007. [PUBMED Abstract]

206. Gill PS, Harrington W Jr, Kaplan MH, et al.: Treatment of adult T-cell leukemia-lymphoma with acombination of interferon alfa and zidovudine. N Engl J Med 332 (26): 1744-8, 1995. [PUBMED Abstract]

207. Matutes E, Taylor GP, Cavenagh J, et al.: Interferon alpha and zidovudine therapy in adult T-cell leukaemialymphoma: response and outcome in 15 patients. Br J Haematol 113 (3): 779-84, 2001. [PUBMED Abstract]

208. Hermine O, Allard I, Lévy V, et al.: A prospective phase II clinical trial with the use of zidovudine andinterferon-alpha in the acute and lymphoma forms of adult T-cell leukemia/lymphoma. Hematol J 3 (6):276-82, 2002. [PUBMED Abstract]

209. Norton AJ, Matthews J, Pappa V, et al.: Mantle cell lymphoma: natural history defined in a seriallybiopsied population over a 20-year period. Ann Oncol 6 (3): 249-56, 1995. [PUBMED Abstract]

210. Zucca E, Roggero E, Pinotti G, et al.: Patterns of survival in mantle cell lymphoma. Ann Oncol 6 (3): 257-62, 1995. [PUBMED Abstract]

211. Campo E, Raffeld M, Jaffe ES: Mantle-cell lymphoma. Semin Hematol 36 (2): 115-27, 1999. [PUBMED

Abstract]

212. Weisenburger DD, Armitage JO: Mantle cell lymphoma-- an entity comes of age. Blood 87 (11): 4483-94,1996. [PUBMED Abstract]

213. Hiddemann W, Unterhalt M, Herrmann R, et al.: Mantle-cell lymphomas have more widespread disease anda slower response to chemotherapy compared with follicle-center lymphomas: results of a prospectivecomparative analysis of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 16 (5): 1922-30,1998. [PUBMED Abstract]

214. Herrmann A, Hoster E, Zwingers T, et al.: Improvement of overall survival in advanced stage mantle celllymphoma. J Clin Oncol 27 (4): 511-8, 2009. [PUBMED Abstract]

215. Majlis A, Pugh WC, Rodriguez MA, et al.: Mantle cell lymphoma: correlation of clinical outcome andbiologic features with three histologic variants. J Clin Oncol 15 (4): 1664-71, 1997. [PUBMED Abstract]

216. Tiemann M, Schrader C, Klapper W, et al.: Histopathology, cell proliferation indices and clinical outcomein 304 patients with mantle cell lymphoma (MCL): a clinicopathological study from the European MCLNetwork. Br J Haematol 131 (1): 29-38, 2005. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 25 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

217. Velders GA, Kluin-Nelemans JC, De Boer CJ, et al.: Mantle-cell lymphoma: a population-based clinicalstudy. J Clin Oncol 14 (4): 1269-74, 1996. [PUBMED Abstract]

218. Teodorovic I, Pittaluga S, Kluin-Nelemans JC, et al.: Efficacy of four different regimens in 64 mantle-celllymphoma cases: clinicopathologic comparison with 498 other non-Hodgkin's lymphoma subtypes.European Organization for the Research and Treatment of Cancer Lymphoma Cooperative Group. J ClinOncol 13 (11): 2819-26, 1995. [PUBMED Abstract]

219. Vandenberghe E, Ruiz de Elvira C, Loberiza FR, et al.: Outcome of autologous transplantation for mantlecell lymphoma: a study by the European Blood and Bone Marrow Transplant and Autologous Blood andMarrow Transplant Registries. Br J Haematol 120 (5): 793-800, 2003. [PUBMED Abstract]

220. Lenz G, Dreyling M, Hoster E, et al.: Immunochemotherapy with rituximab and cyclophosphamide,doxorubicin, vincristine, and prednisone significantly improves response and time to treatment failure, butnot long-term outcome in patients with previously untreated mantle cell lymphoma: results of a prospectiverandomized trial of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG). J Clin Oncol 23 (9): 1984-92, 2005. [PUBMED Abstract]

221. Romaguera JE, Fayad L, Rodriguez MA, et al.: High rate of durable remissions after treatment of newlydiagnosed aggressive mantle-cell lymphoma with rituximab plus hyper-CVAD alternating with rituximabplus high-dose methotrexate and cytarabine. J Clin Oncol 23 (28): 7013-23, 2005. [PUBMED Abstract]

222. Witzig TE: Current treatment approaches for mantle-cell lymphoma. J Clin Oncol 23 (26): 6409-14, 2005. [PUBMED Abstract]

223. Martin P, Chadburn A, Christos P, et al.: Outcome of deferred initial therapy in mantle-cell lymphoma. JClin Oncol 27 (8): 1209-13, 2009. [PUBMED Abstract]

224. Khouri IF, Lee MS, Saliba RM, et al.: Nonablative allogeneic stem-cell transplantation foradvanced/recurrent mantle-cell lymphoma. J Clin Oncol 21 (23): 4407-12, 2003. [PUBMED Abstract]

225. Khouri IF, Romaguera J, Kantarjian H, et al.: Hyper-CVAD and high-dose methotrexate/cytarabinefollowed by stem-cell transplantation: an active regimen for aggressive mantle-cell lymphoma. J Clin Oncol16 (12): 3803-9, 1998. [PUBMED Abstract]

226. Lefrère F, Delmer A, Suzan F, et al.: Sequential chemotherapy by CHOP and DHAP regimens followed byhigh-dose therapy with stem cell transplantation induces a high rate of complete response and improvesevent-free survival in mantle cell lymphoma: a prospective study. Leukemia 16 (4): 587-93, 2002. [PUBMED

Abstract]

227. Gopal AK, Rajendran JG, Petersdorf SH, et al.: High-dose chemo-radioimmunotherapy with autologousstem cell support for relapsed mantle cell lymphoma. Blood 99 (9): 3158-62, 2002. [PUBMED Abstract]

228. Gianni AM, Magni M, Martelli M, et al.: Long-term remission in mantle cell lymphoma following high-dose sequential chemotherapy and in vivo rituximab-purged stem cell autografting (R-HDS regimen).Blood 102 (2): 749-55, 2003. [PUBMED Abstract]

229. Forstpointner R, Dreyling M, Repp R, et al.: The addition of rituximab to a combination of fludarabine,cyclophosphamide, mitoxantrone (FCM) significantly increases the response rate and prolongs survival ascompared with FCM alone in patients with relapsed and refractory follicular and mantle cell lymphomas:results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104(10): 3064-71, 2004. [PUBMED Abstract]

230. Dreyling M, Lenz G, Hoster E, et al.: Early consolidation by myeloablative radiochemotherapy followed byautologous stem cell transplantation in first remission significantly prolongs progression-free survival inmantle-cell lymphoma: results of a prospective randomized trial of the European MCL Network. Blood 105(7): 2677-84, 2005. [PUBMED Abstract]

231. Geisler CH, Kolstad A, Laurell A, et al.: Long-term progression-free survival of mantle cell lymphomaafter intensive front-line immunochemotherapy with in vivo-purged stem cell rescue: a nonrandomizedphase 2 multicenter study by the Nordic Lymphoma Group. Blood 112 (7): 2687-93, 2008. [PUBMED Abstract]

232. Tam CS, Bassett R, Ledesma C, et al.: Mature results of the M. D. Anderson Cancer Center risk-adaptedtransplantation strategy in mantle cell lymphoma. Blood 113 (18): 4144-52, 2009. [PUBMED Abstract]

233. Damon LE, Johnson JL, Niedzwiecki D, et al.: Immunochemotherapy and autologous stem-celltransplantation for untreated patients with mantle-cell lymphoma: CALGB 59909. J Clin Oncol 27 (36):

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 26 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

6101-8, 2009. [PUBMED Abstract]

234. Fisher RI, Bernstein SH, Kahl BS, et al.: Multicenter phase II study of bortezomib in patients with relapsedor refractory mantle cell lymphoma. J Clin Oncol 24 (30): 4867-74, 2006. [PUBMED Abstract]

235. O'Connor OA, Moskowitz C, Portlock C, et al.: Patients with chemotherapy-refractory mantle celllymphoma experience high response rates and identical progression-free survivals compared with patientswith relapsed disease following treatment with single agent bortezomib: results of a multicentre Phase 2clinical trial. Br J Haematol 145 (1): 34-9, 2009. [PUBMED Abstract]

236. Morrison VA, Dunn DL, Manivel JC, et al.: Clinical characteristics of post-transplant lymphoproliferativedisorders. Am J Med 97 (1): 14-24, 1994. [PUBMED Abstract]

237. Knowles DM, Cesarman E, Chadburn A, et al.: Correlative morphologic and molecular genetic analysisdemonstrates three distinct categories of posttransplantation lymphoproliferative disorders. Blood 85 (2):552-65, 1995. [PUBMED Abstract]

238. Leblond V, Dhedin N, Mamzer Bruneel MF, et al.: Identification of prognostic factors in 61 patients withposttransplantation lymphoproliferative disorders. J Clin Oncol 19 (3): 772-8, 2001. [PUBMED Abstract]

239. Ghobrial IM, Habermann TM, Maurer MJ, et al.: Prognostic analysis for survival in adult solid organtransplant recipients with post-transplantation lymphoproliferative disorders. J Clin Oncol 23 (30): 7574-82,2005. [PUBMED Abstract]

240. Armitage JM, Kormos RL, Stuart RS, et al.: Posttransplant lymphoproliferative disease in thoracic organtransplant patients: ten years of cyclosporine-based immunosuppression. J Heart Lung Transplant 10 (6):877-86; discussion 886-7, 1991 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]

241. Evens AM, David KA, Helenowski I, et al.: Multicenter analysis of 80 solid organ transplantationrecipients with post-transplantation lymphoproliferative disease: outcomes and prognostic factors in themodern era. J Clin Oncol 28 (6): 1038-46, 2010. [PUBMED Abstract]

242. Kuehnle I, Huls MH, Liu Z, et al.: CD20 monoclonal antibody (rituximab) for therapy of Epstein-Barr viruslymphoma after hemopoietic stem-cell transplantation. Blood 95 (4): 1502-5, 2000. [PUBMED Abstract]

243. Shapiro RS, Chauvenet A, McGuire W, et al.: Treatment of B-cell lymphoproliferative disorders withinterferon alfa and intravenous gamma globulin. N Engl J Med 318 (20): 1334, 1988. [PUBMED Abstract]

244. Leblond V, Sutton L, Dorent R, et al.: Lymphoproliferative disorders after organ transplantation: a report of24 cases observed in a single center. J Clin Oncol 13 (4): 961-8, 1995. [PUBMED Abstract]

245. Mamzer-Bruneel MF, Lomé C, Morelon E, et al.: Durable remission after aggressive chemotherapy for verylate post-kidney transplant lymphoproliferation: A report of 16 cases observed in a single center. J ClinOncol 18 (21): 3622-32, 2000. [PUBMED Abstract]

246. Swinnen LJ: Durable remission after aggressive chemotherapy for post-cardiac transplantlymphoproliferation. Leuk Lymphoma 28 (1-2): 89-101, 1997. [PUBMED Abstract]

247. McCarthy M, Ramage J, McNair A, et al.: The clinical diversity and role of chemotherapy inlymphoproliferative disorder in liver transplant recipients. J Hepatol 27 (6): 1015-21, 1997. [PUBMED Abstract]

248. Leblond V, Davi F, Charlotte F, et al.: Posttransplant lymphoproliferative disorders not associated withEpstein-Barr virus: a distinct entity? J Clin Oncol 16 (6): 2052-9, 1998. [PUBMED Abstract]

249. Senderowicz AM, Vitetta E, Headlee D, et al.: Complete sustained response of a refractory, post-transplantation, large B-cell lymphoma to an anti-CD22 immunotoxin. Ann Intern Med 126 (11): 882-5,1997. [PUBMED Abstract]

250. Haddad E, Paczesny S, Leblond V, et al.: Treatment of B-lymphoproliferative disorder with a monoclonalanti-interleukin-6 antibody in 12 patients: a multicenter phase 1-2 clinical trial. Blood 97 (6): 1590-7,2001. [PUBMED Abstract]

251. Soslow RA, Davis RE, Warnke RA, et al.: True histiocytic lymphoma following therapy for lymphoblasticneoplasms. Blood 87 (12): 5207-12, 1996. [PUBMED Abstract]

252. Kamel OW, Gocke CD, Kell DL, et al.: True histiocytic lymphoma: a study of 12 cases based on currentdefinition. Leuk Lymphoma 18 (1-2): 81-6, 1995. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 27 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

253. Nador RG, Cesarman E, Chadburn A, et al.: Primary effusion lymphoma: a distinct clinicopathologic entityassociated with the Kaposi's sarcoma-associated herpes virus. Blood 88 (2): 645-56, 1996. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos

El estadio es importante en la selección de un tratamiento para los pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH). Lastomografías computarizadas (TC) del tórax y del abdomen forman parte por lo general de la evaluación para laclasificación de todos los pacientes con linfoma. El sistema de clasificación es similar al sistema de clasificaciónusado para el linfoma de Hodgkin. La complicación de los ganglios linfáticos no contiguos, poco común en ellinfoma de Hodgkin, es más común entre pacientes con LNH. También es más común la complicación del anillode Waldeyer, la de los ganglios epitrocleares y la de la región gastrointestinal. Las presentacionesextraganglionares son más comunes en el LNH. Un solo sitio extraganglionar es ocasionalmente el único sitio decomplicación en pacientes con linfoma difuso. La complicación hepática y de la médula ósea son especialmentecomunes en los pacientes con linfomas de grado bajo. El examen citológico del líquido cefalorraquídeo puede serpositivo en pacientes con LNH de rápido crecimiento. La extensión a los ganglios linfáticos hiliares ymediastínicos es menos común que en el linfoma de Hodgkin. Sin embargo, la adenopatía mediastínica es unacaracterística prominente del linfoma linfoblástico y del linfoma mediastínico de células B primario que sepresentan principalmente en los adultos jóvenes.

La mayoría de los pacientes con LNH presentan enfermedad avanzada (estadio III o IV) que a menudo puedeidentificarse con procedimientos limitados de clasificación como una TC y biopsias de la médula ósea y de otrossitios de complicación accesibles. La biopsia laparoscópica o la laparotomía no son necesarias para laclasificación, pero puede ser necesaria para establecer un diagnóstico o tipo histológico.[1] La tomografía poremisión de positrones (TEP) junto con fluorina-18-fluorodeoxiglucosa se puede utilizar en la estadificación inicialy para seguimiento después del tratamiento como suplemento de la TC.[2-6] Las exploraciones interinas TEPluego de dos a cuatro ciclos de terapia todavía no han provisto información pronóstica confiable debido a losproblemas para reproducir los resultados entre los observadores internos, en un grupo de ensayo cooperativonumeroso (ECOG-E3404 23 [NCT00274924]) y falta de diferencia en los resultados entre los pacientes negativosa la biopsia TEP-negativa y TEP-positiva, en un ensayo de una sola institución.[7,8]

Sistema de subclasificación por estadios

Estadio anatómico y grupos pronósticosa

Ampliar 24

aReproducido con permiso del AJCC: Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY:Springer, 2010, pp 607–11.

EstadioI

Compromiso de un único sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo) (I); o compromiso localizado de un único órgano o sitio extralinfático enausencia de algún compromiso de ganglios linfáticos (IE) Poco frecuente en un linfoma de Hodgkin).

EstadioII

Compromiso de ≥2 regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (II); o compromiso localizado de un único órgano o sitio extralinfático relacionados concompromiso de un ganglio linfático regional, con participación de otras regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma o sin este (IIE). El número de regionescomprometidas puede ser indicado por un subíndice arábigo; por ejemplo, como en II3.

EstadioIII

Compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III), que también puede ir acompañado de diseminación extralinfática relacionados concompromiso un ganglio linfático adyacente (IIIE) o con compromiso del bazo (IIIS) o ambos (IIIE, S). El compromiso esplénico se designa con la letra S.

EstadioIV

Compromiso difuso o difundido de uno o más órganos extralinfáticos, con compromiso relacionado con ganglios linfáticos o sin este; o compromiso de un órgano extralinfáticoaislado en ausencia de compromiso de un ganglio linfático regional adyacente, pero conjuntamente con enfermedad en sitio(s) distante(s). El estadio IV incluye cualquiercompromiso del hígado o la médula ósea, los pulmones (que no sea por diseminación directa desde otro sitio) o el líquido cefalorraquídeo.

El sistema de clasificación Ann Arbor se emplea comúnmente para pacientes con LNH.[9,10] En este sistema, elestadio I, estadio II, estadio III y estadio IV del linfoma no Hodgkin en adultos se pueden subclasificar encategorías A y B: B para aquellos con síntomas generalizados bien definidos y A para aquellos que no presentansíntomas. La designación B se da a pacientes con cualquiera de los síntomas siguientes:

Pérdida inexplicable de más de 10% del peso corporal en los seis meses anteriores al diagnóstico.Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 °C.Sudación nocturna exagerada.

Ocasionalmente, se usa sistemas especializados de clasificación. El médico debe estar consciente del sistemausado en un informe específico.

La designación E se usa cuando las neoplasias linfoides extraganglionares surgen en tejidos separados, perocercanos, de los conglomerados linfáticos principales. El estadio IV se refiere a la enfermedad que estádifusamente diseminada por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba patológica documentadade la complicación de uno o más sitios extralinfáticos, se indica el símbolo del sitio complicado, seguido de unsigno de más (+).

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 28 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

Los sitios se identifican con la siguiente notación (las siglas a continuación corresponden a las palabras eninglés):

Ampliar 25

N = ganglios H = hígado L = pulmón M = médula ósea

S = bazo P = pleura O = hueso D = piel

La práctica actual asigna un estadio clínico (EC) basada en los resultados de la evaluación clínica y un estadiopatológico (EP) basada en los resultados de procedimientos invasores más allá de la biopsia inicial.

Por ejemplo, en una biopsia percutánea, puede encontrarse que un paciente con adenopatía inguinal y unlinfangiograma positivo sin síntomas sistémicos tiene complicación del hígado y de la médula ósea. El estadiopreciso de dicho paciente sería EC IIA, EP IVA(H+)(M+).

Varios otros factores no incluidos en el sistema anterior de clasificación son importantes para la estadificación y elpronóstico de los pacientes de LNH. Estos factores incluyen los siguientes aspectos:

Edad.Nivel funcional.Tamaño del tumor.Valores de dehidrogenasa láctica (DHL).Número de sitios extraganglionares.

Para identificar subgrupos de pacientes con más probabilidad de recidiva, se compiló un índice de pronósticointernacional para 2.031 pacientes con LNH de rápido crecimiento.[11] Después de recibir la validación de partede varios centros del cáncer, los grupos cooperativos más importantes han usado este índice en el diseño denuevos ensayos clínicos. El modelo tiene una aplicación simple, reproducible y predice los resultados aun despuésde que los pacientes han logrado una remisión completa. El modelo identifica cinco factores significativos deriesgo en el pronóstico de supervivencia general (SG): edad (<60 años contra >60), dehidrogenasa láctica sérica(normal contra elevada), grado de funcionamiento (0 o 1 contra 2–4), estadio (I o II contra III o IV) ycomplicación de sitio extraganglionar (0 o 1 contra 2–4). Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienenmenos de 50% de probabilidad de SG y sin recaída a cinco años. Este estudio también identifica pacientes conriesgo alto de recidiva fundamentado en sitios específicos de complicación, inclusive la médula ósea, el sistemanervioso central, el hígado, los pulmones y el bazo. Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden beneficiarsedel tratamiento de consolidación y otros métodos bajo evaluación clínica.[11] Las pruebas moleculares de laexpresión genética mediante el uso de una micromatriz de ADN pueden ayudar a estratificar los pacientes paratratamientos futuros dirigidos a objetivos específicos y predecir de mejor forma la supervivencia después de laquimioterapia estándar.[12,13]

Bibliografía

1. Mann GB, Conlon KC, LaQuaglia M, et al.: Emerging role of laparoscopy in the diagnosis of lymphoma. JClin Oncol 16 (5): 1909-15, 1998. [PUBMED Abstract]

2. Zijlstra JM, Hoekstra OS, Raijmakers PG, et al.: 18FDG positron emission tomography versus 67Gascintigraphy as prognostic test during chemotherapy for non-Hodgkin's lymphoma. Br J Haematol 123 (3):454-62, 2003. [PUBMED Abstract]

3. Juweid ME, Cheson BD: Role of positron emission tomography in lymphoma. J Clin Oncol 23 (21): 4577-80, 2005. [PUBMED Abstract]

4. Juweid ME, Stroobants S, Hoekstra OS, et al.: Use of positron emission tomography for responseassessment of lymphoma: consensus of the Imaging Subcommittee of International Harmonization Projectin Lymphoma. J Clin Oncol 25 (5): 571-8, 2007. [PUBMED Abstract]

5. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, et al.: Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol25 (5): 579-86, 2007. [PUBMED Abstract]

6. Terasawa T, Lau J, Bardet S, et al.: Fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography forinterim response assessment of advanced-stage Hodgkin's lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma: asystematic review. J Clin Oncol 27 (11): 1906-14, 2009. [PUBMED Abstract]

7. Horning SJ, Juweid ME, Schöder H, et al.: Interim positron emission tomography scans in diffuse large B-cell lymphoma: an independent expert nuclear medicine evaluation of the Eastern Cooperative OncologyGroup E3404 study. Blood 115 (4): 775-7; quiz 918, 2010. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 29 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

8. Moskowitz CH, Schöder H, Teruya-Feldstein J, et al.: Risk-adapted dose-dense immunochemotherapydetermined by interim FDG-PET in Advanced-stage diffuse large B-Cell lymphoma. J Clin Oncol 28 (11):1896-903, 2010. [PUBMED Abstract]

9. Lymphoid neoplasms. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7thed. New York, NY: Springer, 2010, pp 599-628.

10. National Cancer Institute sponsored study of classifications of non-Hodgkin's lymphomas: summary anddescription of a working formulation for clinical usage. The Non-Hodgkin's Lymphoma PathologicClassification Project. Cancer 49 (10): 2112-35, 1982. [PUBMED Abstract]

11. A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. The International Non-Hodgkin's LymphomaPrognostic Factors Project. N Engl J Med 329 (14): 987-94, 1993. [PUBMED Abstract]

12. Rosenwald A, Wright G, Chan WC, et al.: The use of molecular profiling to predict survival afterchemotherapy for diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (25): 1937-47, 2002. [PUBMED Abstract]

13. Abramson JS, Shipp MA: Advances in the biology and therapy of diffuse large B-cell lymphoma: movingtoward a molecularly targeted approach. Blood 106 (4): 1164-74, 2005. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento para el linfoma no Hodgkin (LNH) depende del tipo histológico y del estadio. Muchas de lasmejoras en la supervivencia se han logrado gracias al uso de ensayos clínicos (tratamiento experimental) mediantelas cuales se intenta perfeccionar el mejor tratamiento disponible aceptado (tratamiento convencional o estándar).

Aunque el tratamiento estándar para pacientes con linfomas puede curar una fracción significativa, se estállevando a cabo numerosos ensayos clínicos que exploran mejoras en el tratamiento. Los pacientes deben serincluidos en estos estudios en la medida que sea posible. Se han indicado lineamientos estandarizados en laevaluación de la respuesta para ser usados en los ensayos clínicos.[1]

Se han observado efectos tardíos del tratamiento para el LNH. Se le ha relacionado la irradiación pélvica y dosisacumulativas grandes de ciclofosfamida con un riesgo alto de infertilidad permanente.[2] Hasta por tres décadasdespués del diagnóstico, los pacientes tienen un riesgo elevado significativo de presentar un segundo cáncerprimario, especialmente del pulmón, cerebro, riñón, la vejiga, melanoma, linfoma de Hodgkin o leucemia nolinfocítica aguda.[3-5] La disfunción ventricular izquierda fue uno de los efectos tardíos más significativos en lospacientes de LNH que sobrevivieron por largo tiempo y en quienes recibieron más de 200 mg/m² dedoxorubicina.[6,7] El síndrome mielodisplásico y la leucemia mielógena aguda son complicaciones tardías deltratamiento mielodepresor con apoyo de médula ósea autógena o de células madre de la sangre periférica, al igualque con la quimioterapia convencional que contiene alquilantes.[4,8-14] La mayoría de estos pacientes presentanhematopoyesis clonal aun antes del trasplante, indicando que las lesiones hematológicas generalmente sepresentan durante la quimioterapia de inducción o reinducción.[11,15,16] En una serie con 605 pacientes con unseguimiento promedio de 10 años, después de un trasplante autógeno de médula ósea (TMO) conacondicionamiento con ciclofosfamida y radioterapia total del cuerpo, la incidencia de un segundo cáncer fue de21 y 10% de ellos fueron tumores sólidos.[17] Se han notificado embarazos exitosos en los que los niños nacieronsin anomalías congénitas, en mujeres jóvenes después de un TMO.[18]

Los linfomas de rápido crecimiento se están observando cada vez con más frecuencia en pacientes con VIH cuyotratamiento exige consideraciones especiales. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobreTratamiento del linfoma relacionado con el SIDA 1.)

Hay varias presentaciones poco comunes de linfoma que suelen exigir enfoques algo modificados de clasificacióny tratamiento. El lector debe consultar los exámenes de revisión para obtener una descripción más detallada de laspresentaciones extraganglionares en el sistema gastrointestinal,[19-27] la tiroides,[28,29] el bazo,[30] lostestículos,[31] los senos paranasales,[32-35] los huesos,[36,37] orbita,[38-42] y la piel.[43-52]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma primario del sistemanervioso central 3.)

Bibliografía

1. Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, et al.: Report of an international workshop to standardize responsecriteria for non-Hodgkin's lymphomas. NCI Sponsored International Working Group. J Clin Oncol 17 (4):1244, 1999. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 30 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

2. Pryzant RM, Meistrich ML, Wilson G, et al.: Long-term reduction in sperm count after chemotherapy withand without radiation therapy for non-Hodgkin's lymphomas. J Clin Oncol 11 (2): 239-47, 1993. [PUBMED

Abstract]

3. Travis LB, Curtis RE, Glimelius B, et al.: Second cancers among long-term survivors of non-Hodgkin'slymphoma. J Natl Cancer Inst 85 (23): 1932-7, 1993. [PUBMED Abstract]

4. Mudie NY, Swerdlow AJ, Higgins CD, et al.: Risk of second malignancy after non-Hodgkin's lymphoma: aBritish Cohort Study. J Clin Oncol 24 (10): 1568-74, 2006. [PUBMED Abstract]

5. Hemminki K, Lenner P, Sundquist J, et al.: Risk of subsequent solid tumors after non-Hodgkin'slymphoma: effect of diagnostic age and time since diagnosis. J Clin Oncol 26 (11): 1850-7, 2008. [PUBMED

Abstract]

6. Haddy TB, Adde MA, McCalla J, et al.: Late effects in long-term survivors of high-grade non-Hodgkin'slymphomas. J Clin Oncol 16 (6): 2070-9, 1998. [PUBMED Abstract]

7. Moser EC, Noordijk EM, van Leeuwen FE, et al.: Long-term risk of cardiovascular disease after treatmentfor aggressive non-Hodgkin lymphoma. Blood 107 (7): 2912-9, 2006. [PUBMED Abstract]

8. Darrington DL, Vose JM, Anderson JR, et al.: Incidence and characterization of secondary myelodysplasticsyndrome and acute myelogenous leukemia following high-dose chemoradiotherapy and autologous stem-cell transplantation for lymphoid malignancies. J Clin Oncol 12 (12): 2527-34, 1994. [PUBMED Abstract]

9. Stone RM, Neuberg D, Soiffer R, et al.: Myelodysplastic syndrome as a late complication followingautologous bone marrow transplantation for non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 12 (12): 2535-42,1994. [PUBMED Abstract]

10. Oddou S, Vey N, Viens P, et al.: Second neoplasms following high-dose chemotherapy and autologousstem cell transplantation for malignant lymphomas: a report of six cases in a cohort of 171 patients from asingle institution. Leuk Lymphoma 31 (1-2): 187-94, 1998. [PUBMED Abstract]

11. Armitage JO, Carbone PP, Connors JM, et al.: Treatment-related myelodysplasia and acute leukemia innon-Hodgkin's lymphoma patients. J Clin Oncol 21 (5): 897-906, 2003. [PUBMED Abstract]

12. André M, Mounier N, Leleu X, et al.: Second cancers and late toxicities after treatment of aggressive non-Hodgkin lymphoma with the ACVBP regimen: a GELA cohort study on 2837 patients. Blood 103 (4):1222-8, 2004. [PUBMED Abstract]

13. Lenz G, Dreyling M, Schiegnitz E, et al.: Moderate increase of secondary hematologic malignancies aftermyeloablative radiochemotherapy and autologous stem-cell transplantation in patients with indolentlymphoma: results of a prospective randomized trial of the German Low Grade Lymphoma Study Group. JClin Oncol 22 (24): 4926-33, 2004. [PUBMED Abstract]

14. McLaughlin P, Estey E, Glassman A, et al.: Myelodysplasia and acute myeloid leukemia following therapyfor indolent lymphoma with fludarabine, mitoxantrone, and dexamethasone (FND) plus rituximab andinterferon alpha. Blood 105 (12): 4573-5, 2005. [PUBMED Abstract]

15. Mach-Pascual S, Legare RD, Lu D, et al.: Predictive value of clonality assays in patients with non-Hodgkin's lymphoma undergoing autologous bone marrow transplant: a single institution study. Blood 91(12): 4496-503, 1998. [PUBMED Abstract]

16. Lillington DM, Micallef IN, Carpenter E, et al.: Detection of chromosome abnormalities pre-high-dosetreatment in patients developing therapy-related myelodysplasia and secondary acute myelogenous leukemiaafter treatment for non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 19 (9): 2472-81, 2001. [PUBMED Abstract]

17. Brown JR, Yeckes H, Friedberg JW, et al.: Increasing incidence of late second malignancies afterconditioning with cyclophosphamide and total-body irradiation and autologous bone marrow transplantationfor non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 23 (10): 2208-14, 2005. [PUBMED Abstract]

18. Jackson GH, Wood A, Taylor PR, et al.: Early high dose chemotherapy intensification with autologousbone marrow transplantation in lymphoma associated with retention of fertility and normal pregnancies infemales. Scotland and Newcastle Lymphoma Group, UK. Leuk Lymphoma 28 (1-2): 127-32, 1997. [PUBMED Abstract]

19. Maor MH, Velasquez WS, Fuller LM, et al.: Stomach conservation in stages IE and IIE gastric non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 8 (2): 266-71, 1990. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 31 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

20. Salles G, Herbrecht R, Tilly H, et al.: Aggressive primary gastrointestinal lymphomas: review of 91 patientstreated with the LNH-84 regimen. A study of the Groupe d'Etude des Lymphomes Agressifs. Am J Med 90(1): 77-84, 1991. [PUBMED Abstract]

21. Taal BG, Burgers JM, van Heerde P, et al.: The clinical spectrum and treatment of primary non-Hodgkin'slymphoma of the stomach. Ann Oncol 4 (10): 839-46, 1993. [PUBMED Abstract]

22. Tondini C, Giardini R, Bozzetti F, et al.: Combined modality treatment for primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma: the Milan Cancer Institute experience. Ann Oncol 4 (10): 831-7, 1993. [PUBMED

Abstract]

23. d'Amore F, Brincker H, Grønbaek K, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma of the gastrointestinal tract: apopulation-based analysis of incidence, geographic distribution, clinicopathologic presentation features, andprognosis. Danish Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 12 (8): 1673-84, 1994. [PUBMED Abstract]

24. Haim N, Leviov M, Ben-Arieh Y, et al.: Intermediate and high-grade gastric non-Hodgkin's lymphoma: aprospective study of non-surgical treatment with primary chemotherapy, with or without radiotherapy. LeukLymphoma 17 (3-4): 321-6, 1995. [PUBMED Abstract]

25. Koch P, del Valle F, Berdel WE, et al.: Primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma: I. Anatomicand histologic distribution, clinical features, and survival data of 371 patients registered in the GermanMulticenter Study GIT NHL 01/92. J Clin Oncol 19 (18): 3861-73, 2001. [PUBMED Abstract]

26. Koch P, del Valle F, Berdel WE, et al.: Primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma: II. Combinedsurgical and conservative or conservative management only in localized gastric lymphoma--results of theprospective German Multicenter Study GIT NHL 01/92. J Clin Oncol 19 (18): 3874-83, 2001. [PUBMED

Abstract]

27. Koch P, Probst A, Berdel WE, et al.: Treatment results in localized primary gastric lymphoma: data ofpatients registered within the German multicenter study (GIT NHL 02/96). J Clin Oncol 23 (28): 7050-9,2005. [PUBMED Abstract]

28. Blair TJ, Evans RG, Buskirk SJ, et al.: Radiotherapeutic management of primary thyroid lymphoma. Int JRadiat Oncol Biol Phys 11 (2): 365-70, 1985. [PUBMED Abstract]

29. Junor EJ, Paul J, Reed NS: Primary non-Hodgkin's lymphoma of the thyroid. Eur J Surg Oncol 18 (4):313-21, 1992. [PUBMED Abstract]

30. Morel P, Dupriez B, Gosselin B, et al.: Role of early splenectomy in malignant lymphomas with prominentsplenic involvement (primary lymphomas of the spleen). A study of 59 cases. Cancer 71 (1): 207-15, 1993. [PUBMED Abstract]

31. Zucca E, Conconi A, Mughal TI, et al.: Patterns of outcome and prognostic factors in primary large-celllymphoma of the testis in a survey by the International Extranodal Lymphoma Study Group. J Clin Oncol21 (1): 20-7, 2003. [PUBMED Abstract]

32. Liang R, Todd D, Chan TK, et al.: Treatment outcome and prognostic factors for primary nasal lymphoma.J Clin Oncol 13 (3): 666-70, 1995. [PUBMED Abstract]

33. Cheung MM, Chan JK, Lau WH, et al.: Primary non-Hodgkin's lymphoma of the nose and nasopharynx:clinical features, tumor immunophenotype, and treatment outcome in 113 patients. J Clin Oncol 16 (1): 70-7, 1998. [PUBMED Abstract]

34. Hausdorff J, Davis E, Long G, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma of the paranasal sinuses: clinical andpathological features, and response to combined-modality therapy. Cancer J Sci Am 3 (5): 303-11, 1997Sep-Oct. [PUBMED Abstract]

35. Sasai K, Yamabe H, Kokubo M, et al.: Head-and-neck stages I and II extranodal non-Hodgkin'slymphomas: real classification and selection for treatment modality. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (1):153-60, 2000. [PUBMED Abstract]

36. Ferreri AJ, Reni M, Ceresoli GL, et al.: Therapeutic management with adriamycin-containing chemotherapyand radiotherapy of monostotic and polyostotic primary non-Hodgkin's lymphoma of bone in adults.Cancer Invest 16 (8): 554-61, 1998. [PUBMED Abstract]

37. Dubey P, Ha CS, Besa PC, et al.: Localized primary malignant lymphoma of bone. Int J Radiat Oncol BiolPhys 37 (5): 1087-93, 1997. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 32 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

38. Martinet S, Ozsahin M, Belkacémi Y, et al.: Outcome and prognostic factors in orbital lymphoma: a RareCancer Network study on 90 consecutive patients treated with radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys55 (4): 892-8, 2003. [PUBMED Abstract]

39. Uno T, Isobe K, Shikama N, et al.: Radiotherapy for extranodal, marginal zone, B-cell lymphoma ofmucosa-associated lymphoid tissue originating in the ocular adnexa: a multiinstitutional, retrospectivereview of 50 patients. Cancer 98 (4): 865-71, 2003. [PUBMED Abstract]

40. Sjö LD, Ralfkiaer E, Juhl BR, et al.: Primary lymphoma of the lacrimal sac: an EORTC ophthalmiconcology task force study. Br J Ophthalmol 90 (8): 1004-9, 2006. [PUBMED Abstract]

41. Stefanovic A, Lossos IS: Extranodal marginal zone lymphoma of the ocular adnexa. Blood 114 (3): 501-10, 2009. [PUBMED Abstract]

42. Sjö LD: Ophthalmic lymphoma: epidemiology and pathogenesis. Acta Ophthalmol 87 Thesis 1: 1-20,2009. [PUBMED Abstract]

43. Geelen FA, Vermeer MH, Meijer CJ, et al.: bcl-2 protein expression in primary cutaneous large B-celllymphoma is site-related. J Clin Oncol 16 (6): 2080-5, 1998. [PUBMED Abstract]

44. Pandolfino TL, Siegel RS, Kuzel TM, et al.: Primary cutaneous B-cell lymphoma: review and currentconcepts. J Clin Oncol 18 (10): 2152-68, 2000. [PUBMED Abstract]

45. Sarris AH, Braunschweig I, Medeiros LJ, et al.: Primary cutaneous non-Hodgkin's lymphoma of Ann Arborstage I: preferential cutaneous relapses but high cure rate with doxorubicin-based therapy. J Clin Oncol 19(2): 398-405, 2001. [PUBMED Abstract]

46. Grange F, Bekkenk MW, Wechsler J, et al.: Prognostic factors in primary cutaneous large B-celllymphomas: a European multicenter study. J Clin Oncol 19 (16): 3602-10, 2001. [PUBMED Abstract]

47. Mirza I, Macpherson N, Paproski S, et al.: Primary cutaneous follicular lymphoma: an assessment ofclinical, histopathologic, immunophenotypic, and molecular features. J Clin Oncol 20 (3): 647-55, 2002. [PUBMED Abstract]

48. Smith BD, Glusac EJ, McNiff JM, et al.: Primary cutaneous B-cell lymphoma treated with radiotherapy: acomparison of the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the WHOclassification systems. J Clin Oncol 22 (4): 634-9, 2004. [PUBMED Abstract]

49. Willemze R, Jaffe ES, Burg G, et al.: WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 105(10): 3768-85, 2005. [PUBMED Abstract]

50. El-Helw L, Goodwin S, Slater D, et al.: Primary B-cell lymphoma of the skin: the Sheffield LymphomaGroup Experience (1984-2003). Int J Oncol 25 (5): 1453-8, 2004. [PUBMED Abstract]

51. Zinzani PL, Quaglino P, Pimpinelli N, et al.: Prognostic factors in primary cutaneous B-cell lymphoma: theItalian Study Group for Cutaneous Lymphomas. J Clin Oncol 24 (9): 1376-82, 2006. [PUBMED Abstract]

52. Senff NJ, Noordijk EM, Kim YH, et al.: European Organization for Research and Treatment of Cancer andInternational Society for Cutaneous Lymphoma consensus recommendations for the management ofcutaneous B-cell lymphomas. Blood 112 (5): 1600-9, 2008. [PUBMED Abstract]

Linfoma no Hodgkin de crecimiento lento en adultos en estadio I y contiguo enestadio II

Aunque es poco común observar presentaciones localizadas en el linfoma no Hodgkin (LNH), la meta deltratamiento debe ser la curación de la enfermedad en pacientes que demuestran padecer de un casoverdaderamente localizado después de haberse sometido a procedimientos apropiados de clasificación. Se puedelograr un control de la enfermedad a largo plazo dentro de los campos de radiación en un número significativo depacientes con LNH en estadio I y estadio II usando dosis de irradiación que generalmente oscilan entre 25 y 40Gy al sitio afectado o al campo extendido que incluye sitios ganglionares adyacentes.[1-4] El valor de laquimioterapia adyuvante (clorambucilo como fármaco único o quimioterapia combinada en base a doxorubicina),además de radiación para disminuir la recidiva no ha sido probada de manera conclusa.[5,6]

Cuando se contraindica la radioterapia, la quimioterapia puede ser empleada para pacientes sintomáticos (como seexpone brevemente más abajo para los pacientes en estadios más avanzados) o se puede considerar la conducta

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 33 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

expectante para los pacientes asintomáticos.[7]

Los pacientes con complicación no abarcable por la radioterapia son tratados como se describe para pacientes conlinfomas de grado bajo en estadios III y IV. Los LNH foliculares de células grandes y de células del manto sesuelen tratar como linfomas de crecimiento rápido (presentaciones ganglionares y extraganglionares).

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia del campo afectado.[1-4]2. Conducta expectante.[7]3. Quimioterapia con radioterapia.[6]4. Radioterapia extendida (regional) para cubrir ganglios profilácticos adyacentes.[1-4,8]5. Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, ya sea solo o en combinación con quimioterapia y

extrapolado de ensayos con pacientes con enfermedad en estadio avanzado.6. Otros tratamientos diseñados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que estánaceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés indolent, stage I adult non-Hodgkinlymphoma 26 y indolent, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma 27. La lista de ensayos se puedereducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención yotros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28.

Bibliografía

1. Mac Manus MP, Hoppe RT: Is radiotherapy curative for stage I and II low-grade follicular lymphoma?Results of a long-term follow-up study of patients treated at Stanford University. J Clin Oncol 14 (4): 1282-90, 1996. [PUBMED Abstract]

2. Vaughan Hudson B, Vaughan Hudson G, MacLennan KA, et al.: Clinical stage 1 non-Hodgkin'slymphoma: long-term follow-up of patients treated by the British National Lymphoma Investigation withradiotherapy alone as initial therapy. Br J Cancer 69 (6): 1088-93, 1994. [PUBMED Abstract]

3. Denham JW, Denham E, Dear KB, et al.: The follicular non-Hodgkin's lymphomas--I. The possibility ofcure. Eur J Cancer 32A (3): 470-9, 1996. [PUBMED Abstract]

4. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: High response rates and lasting remissions after low-doseinvolved field radiotherapy in indolent lymphomas. J Clin Oncol 21 (13): 2474-80, 2003. [PUBMED Abstract]

5. Kelsey SM, Newland AC, Hudson GV, et al.: A British National Lymphoma Investigation randomised trialof single agent chlorambucil plus radiotherapy versus radiotherapy alone in low grade, localised non-Hodgkins lymphoma. Med Oncol 11 (1): 19-25, 1994. [PUBMED Abstract]

6. Seymour JF, Pro B, Fuller LM, et al.: Long-term follow-up of a prospective study of combined modalitytherapy for stage I-II indolent non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 21 (11): 2115-22, 2003. [PUBMED

Abstract]

7. Advani R, Rosenberg SA, Horning SJ: Stage I and II follicular non-Hodgkin's lymphoma: long-termfollow-up of no initial therapy. J Clin Oncol 22 (8): 1454-9, 2004. [PUBMED Abstract]

8. Ha CS, Kong JS, Tucker SL, et al.: Central lymphatic irradiation for stage I-III follicular lymphoma: reportfrom a single-institutional prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (2): 316-20, 2003. [PUBMED

Abstract]

Linfoma no Hodgkin en adultos, dinámico en estadio I y contiguo en estadio II

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobacióncientífica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector ajuzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Paramayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 5.)

Los pacientes con linfoma difuso de células B grandes en estadio I o estadio II contiguo, son aptos para el

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 34 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

tratamiento combinado con radioterapia o sin esta. En cuatro estudios aleatorizados se comparó el CHOP(ciclofosfamida + doxorubicina + vincristina + prednisona) o un CHOP más intensivo con base en quimioterapiasola con el tratamiento de modalidad combinada de CHOP y radioterapia con implicación de campo (IF-XRT).[1-5]

Con una mediana de seguimiento a siete años, 576 pacientes mayores de 60 años con enfermedad en estadiotemprano, recibieron 4 ciclos de CHOP con IF-XRT o sin este; no hubo diferencia en la supervivencia sincomplicaciones (SSC) a 5 años (61 contra 64%, P = 0,5) o supervivencia general (SG) (72 contra 68%, P =0,6).[1][Grado de comprobación: 1iiA] Se informó inicialmente que un ensayo aleatorizado con 401 pacientes enel que se compararon ocho ciclos de CHOP con tres ciclos de CHOP con IF-XRT, tuvo una ventaja de cinco añospara la SG en el grupo de modalidad combinada,[2] pero una reevaluación de la SG a los nueve años no mostródiferencia alguna en ninguno de los grupos del estudio.[3][Grado de comprobación:1iiA] Un estudio aleatorizado(EST-1484 29) de 210 pacientes que obtuvieron una remisión radiológica completa luego de ocho ciclos de CHOPcomparado con IF-XRT sin tratamiento adicional; no mostró diferencia en la SG a los 10 años (68 vs 65%, P =0,24).[4][Grado de comprobación: 1iiA]

Un ensayo aleatorizado con 631 pacientes menores de 60 años, comparó un tratamiento quimioterapéutico másintensivo con base en CHOP contra 3 ciclos de CHOP con IF-XRT; con una mediana de seguimiento de cuatroaños, la quimioterapia intensiva fue superior en una SSC de cinco años (82 vs 74%, P > 0,001) y cinco años deSG (90 contra 81%, P = 0,001).[5][Grado de comprobación: 1iiA]

La confirmación de la eficacia de rituximab en la enfermedad en estadio avanzado SWOG-S0014 30 ha indicadoque el uso de R-CHOP (rituximab + CHOP) con radioterapia o sin esta, pero solo sobre la base de lacomparación tradicional con estudios anteriores.[6][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Un estudio preliminar queusó CHOP con etopósido o sin este para pacientes mayores de 60 años indicó una mejoría en la SSC y la SG enlos tratamientos administrados cada dos semanas en comparación con el régimen estándar de tres semanas.[7]

En un estudio aleatorizado (DSHNHL-1999-1A 31) de 1.222 pacientes mayores de 60 años, se comparó el R-CHOP administrado cada dos semanas durante seis u ocho ciclos con el CHOP administrado cada dos semanasdurante seis u ocho ciclos.[8] Con una mediana de seguimiento de hasta 35 meses, la SSC favoreció el uso de R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos. (SSC, riesgo relativo [RR] = 0,5 [0,40–0,65], P <0,001). La SG favoreció al R-CHOP durante solo seis ciclos debido al aumento de la toxicidad en el grupo deocho ciclos (RR de muerte = 0,63 [0,46–0,85], P = 0,003).[8][Grado de comprobación: 1iiA] No se realizó unacomparación entre el R-CHOP estándar o el CHOP administrado cada tres semanas.

Opciones de tratamiento estándar:

Quimioterapia con IF-XRT o sin este.R-CHOP (4 a 8 ciclos).R-CHOP (3 a 8 ciclos) más IF-XRT.

No hay estudios comparativos que establezcan un número óptimo de ciclos quimioterapéuticos para pacientes conenfermedad en estadio temprano.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

R-ACVBP (rituximab + doxorubicina + ciclofosfamida + vindesina + bleomicina + prednisona).[5]Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que estánaceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés aggressive, stage I adult non-Hodgkinlymphoma 32 y aggressive, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma 33. La lista de ensayos se puedereducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención yotros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28.

Bibliografía

1. Bonnet C, Fillet G, Mounier N, et al.: CHOP alone compared with CHOP plus radiotherapy for localizedaggressive lymphoma in elderly patients: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J ClinOncol 25 (7): 787-92, 2007. [PUBMED Abstract]

2. Miller TP, Dahlberg S, Cassady JR, et al.: Chemotherapy alone compared with chemotherapy plusradiotherapy for localized intermediate- and high-grade non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 339 (1):21-6, 1998. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 35 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

3. Miller TP, Leblanc M, Spier C, et al.: CHOP alone compared to CHOP plus radiotherapy for early stageaggressive non-Hodgkin's lymphomas: update of the Southwest Oncology Group (SWOG) randomizedtrial. [Abstract] Blood 98 (11): A-3024, 2001.

4. Horning SJ, Weller E, Kim K, et al.: Chemotherapy with or without radiotherapy in limited-stage diffuseaggressive non-Hodgkin's lymphoma: Eastern Cooperative Oncology Group study 1484. J Clin Oncol 22(15): 3032-8, 2004. [PUBMED Abstract]

5. Reyes F, Lepage E, Ganem G, et al.: ACVBP versus CHOP plus radiotherapy for localized aggressivelymphoma. N Engl J Med 352 (12): 1197-205, 2005. [PUBMED Abstract]

6. Persky DO, Unger JM, Spier CM, et al.: Phase II study of rituximab plus three cycles of CHOP andinvolved-field radiotherapy for patients with limited-stage aggressive B-cell lymphoma: SouthwestOncology Group study 0014. J Clin Oncol 26 (14): 2258-63, 2008. [PUBMED Abstract]

7. Pfreundschuh M, Trümper L, Kloess M, et al.: Two-weekly or 3-weekly CHOP chemotherapy with orwithout etoposide for the treatment of elderly patients with aggressive lymphomas: results of the NHL-B2trial of the DSHNHL. Blood 104 (3): 634-41, 2004. [PUBMED Abstract]

8. Pfreundschuh M, Schubert J, Ziepert M, et al.: Six versus eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with orwithout rituximab in elderly patients with aggressive CD20+ B-cell lymphomas: a randomised controlledtrial (RICOVER-60). Lancet Oncol 9 (2): 105-16, 2008. [PUBMED Abstract]

Linfoma no Hodgkin en adultos, de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III yIV

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobacióncientífica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector ajuzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Paramayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 5.)

El tratamiento óptimo para estadios avanzados del linfoma de grado bajo es polémico debido a las tasas bajas decuración con las opciones terapéuticas disponibles en el presente. Numerosos ensayos clínicos están llevándose acabo para definir asuntos de tratamiento y se debe animar a los pacientes a participar. La tasa de recaída esbastante constante con el transciclo del tiempo, aun en pacientes que han logrado responder por completo altratamiento. De hecho, puede presentarse una recidiva muchos años después del tratamiento. En esta categoría, sedebería tener en cuenta un tratamiento diferido (como el de conducta expectante y esperar hasta que el pacientepresente síntomas antes de iniciar el tratamiento).[1-3] En tres ensayos aleatorizados se comparó la conductaexpectante con la quimioterapia inmediata. En ninguno de los tres ensayos se observó diferencia en lasupervivencia por causa específica o la supervivencia en general (SG). Para los pacientes asignados de maneraaleatorizada al grupo de conducta expectante, la mediana de tiempo para necesitar la terapia fue de 2 a 3 años yun tercio de los pacientes nunca necesitaron tratamiento mientras estaban bajo conducta expectante (la mitadmurieron de otras causas y la otra mitad permaneció sin evolución después de 10 años).[2,4,5][Grado decomprobación: 1iiA] En el ensayo PRIMA 34, se comparó la conducta expectante con la administración inmediatade rituximab, el anticuerpo monoclonal anti-CD20, con dosis de mantenimiento o sin estas. En numerosos ensayosclínicos prospectivos de interferón-α, incluso el SWOG-8809 35, no se observó un beneficio uniforme; la funciónque desempeña el interferón en pacientes con linfoma de crecimiento lento es todavía un asunto polémico.[6-17]

El tratamiento estándar incluye rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 ya sea solo o en combinación conanálogos de los nucleósidos de las purinas tales como fludarabina o 2-clorodeoxiadenosina, alquilantes orales (conesteroides o sin ellos) o quimioterapia combinada. Como ninguno de estos tratamientos es curativo en el estadioavanzado de la enfermedad, se están investigando otros tratamientos innovadores. Estos enfoques incluyen laquimioterapia intensiva y la irradiación total del cuerpo (ITC) seguida de trasplante de médula ósea (TMO)autógeno o alogénico, o de células madre periféricas, y el uso de vacunas idiopáticas y anticuerpos monoclonalesmarcados radiactivamente. En la actualidad, ningún ensayo aleatorizado ofrece guía a los investigadores sobre laelección inicial de conducta expectante, rituximab, análogos de los nucleósidos, alquilantes, quimioterapiacombinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones.[3,18][Grado decomprobación: 1iiDiii]

Sin embargo, cuatro estudios con pacientes sin tratamiento previo (con más de 1.300 pacientes) y un metaanálisisde Cochrane que incluyó tanto a pacientes no tratados como a pacientes con tratamiento previo (con casi 1.000pacientes) han comparado el rituximab más quimioterapia combinada con quimioterapia sola. El rituximab másquimioterapia fue superior en términos de supervivencia sin complicaciones o supervivencia sin evolución (queosciló de 2 a 3 años) en todos los estudios y en términos de SG en todos los estudios, excepto en uno (beneficio

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 36 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

absoluto que oscila entre 6 y 13% a los cuatro años, P < 0,04 y coeficiente de riesgo instantáneo = 0,63 [0,51–0,79] en el metaanálisis).[19-23][Grado de comprobación: 1iiA] Todos estos ensayos fueron llevados a cabo enpacientes sintomáticos que requirieron tratamiento. Estos resultados no niegan la conducta expectante cuando esapropiada. En un ensayo aleatorizado con 465 pacientes con recaída de linfoma folicular, aquellos querespondieron ante R-CHOP o CHOP fueron aleatorizados aún más asignándoseles a mantenimiento con rituximab(una dosis cada tres meses por dos años) o ningún mantenimiento. Con una mediana de seguimiento de 6 años, elmantenimiento con rituximab fue mejor en cuanto a la mediana de supervivencia sin evolución (44 contra 16meses, P < 0,0001) y SG en cinco años (74 contra 64%, P = 0,011).[24][Grado de comprobación: 1iiDiii] Estebeneficio a causa del mantenimiento resultó obvio aún en pacientes que recibieron rituximab durante la terapia deinducción. La mayoría de los pacientes en ambos grupos recibieron rituximab extensivamente luego de unprotocolo de último recurso.

Para los pacientes con linfoma de crecimiento lento no contiguo en estadios II y III, se ha propuesto laradioterapia linfática central, pero ésta no suele recomendarse como forma de tratamiento.[25,26]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Para pacientes asintomáticos, tratamiento diferido con conducta expectante.[2,27]

2. El rituximab se puede considerar como tratamiento de primera línea.

Rituximab solo, como se muestra por ejemplo en el ensayo ECOG-E4402 36.[28-32]R-F: rituximab más fludarabina.[33]R-CVP: rituximab más ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[21,34]R-CHOP: rituximab más ciclofosfamida más doxorubicina más vincristina más prednisona.[20,35,36]R-FM: rituximab más fludarabina más mitoxantrona.[37]R-FCM: rituximab más fludarabina más ciclofosfamida más mitoxantrona.[38]

3. Análogos de los nucleósidos de purina:Fludarabina.[18,39,40]2-clorodioxiadenosina.[41,42]

4. Alquilantes orales (con esteroides o sin ellos):Ciclofosfamida.[43]Clorambucilo.Bendamustina.[44]

5. Quimioterapia combinada sola:CVP: ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[18,45]CVP seguido de mantenimiento con rituximab.[46]C-MOPP: ciclofosfamida más vincristina más procarbacina más prednisona.[47,48]CHOP: ciclofosfamida más doxorubicina más vincristina más prednisona.[43,49]FND: fludarabina más mitoxantrona más o menos dexametasona, como se puso de manifiesto en elensayo SWOG-9501 37.[50,51]

6. El tiuxetano de ibritumomab marcado como itrio-90 y el tositumomab marcado como yodo 131 estándisponibles para pacientes de linfoma sin tratamiento previo y pacientes que recaen con compromisomedular mínimo (<25%) o sin compromiso medular, como se puso de manifiesto en el ensayo SWOG-9911 38.[52,53] Se necesitan estudios aleatorizados para determinar la utilización óptima de estamodalidad.[54]

7. Está en evaluación clínica el tratamiento intensivo con quimioterapia, con ITC o sin esta, oradioinmunoterapia de dosis altas seguida de TMO alogénico o trasplante de células madreperiféricas.[55-65]

8. Ensayos clínicos en fase III, comparan la quimioterapia sola con la quimioterapia seguida de una vacunaanti-idiotipo.[66-68]

9. Radioterapia de campo amplio (pacientes en estadio III solamente).[69]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que estánaceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés indolent, noncontiguous stage II adultnon-Hodgkin lymphoma 39, indolent, stage III adult non-Hodgkin lymphoma 40 y indolent, stage IV adult non-

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 37 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

non-Hodgkin lymphoma , indolent, stage III adult non-Hodgkin lymphoma y indolent, stage IV adult non-Hodgkin lymphoma 41. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, losmedicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarándisponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28.

Bibliografía

1. Eek R, Falkson G: The low-grade lymphoproliferative disorders. Oncology 54 (6): 441-58, 1997 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]

2. Ardeshna KM, Smith P, Norton A, et al.: Long-term effect of a watch and wait policy versus immediatesystemic treatment for asymptomatic advanced-stage non-Hodgkin lymphoma: a randomised controlledtrial. Lancet 362 (9383): 516-22, 2003. [PUBMED Abstract]

3. Gribben JG: How I treat indolent lymphoma. Blood 109 (11): 4617-26, 2007. [PUBMED Abstract]

4. Brice P, Bastion Y, Lepage E, et al.: Comparison in low-tumor-burden follicular lymphomas between aninitial no-treatment policy, prednimustine, or interferon alfa: a randomized study from the Groupe d'Etudedes Lymphomes Folliculaires. Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol 15 (3): 1110-7,1997. [PUBMED Abstract]

5. Longo DL: Idiotype vaccination in follicular lymphoma: knocking on the doorway to cure. J Natl CancerInst 98 (18): 1263-5, 2006. [PUBMED Abstract]

6. Smalley RV, Andersen JW, Hawkins MJ, et al.: Interferon alfa combined with cytotoxic chemotherapy forpatients with non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 327 (19): 1336-41, 1992. [PUBMED Abstract]

7. Solal-Céligny P, Lepage E, Brousse N, et al.: Doxorubicin-containing regimen with or without interferonalfa-2b for advanced follicular lymphomas: final analysis of survival and toxicity in the Groupe d'Etude desLymphomes Folliculaires 86 Trial. J Clin Oncol 16 (7): 2332-8, 1998. [PUBMED Abstract]

8. Andersen JW, Smalley RV: Interferon alfa plus chemotherapy for non-Hodgkin's lymphoma: five-yearfollow-up. N Engl J Med 329 (24): 1821-2, 1993. [PUBMED Abstract]

9. Hagenbeek A, Carde P, Meerwaldt JH, et al.: Maintenance of remission with human recombinant interferonalfa-2a in patients with stages III and IV low-grade malignant non-Hodgkin's lymphoma. EuropeanOrganization for Research and Treatment of Cancer Lymphoma Cooperative Group. J Clin Oncol 16 (1):41-7, 1998. [PUBMED Abstract]

10. Aviles A, Duque G, Talavera A, et al.: Interferon alpha 2b as maintenance therapy in low grade malignantlymphoma improves duration of remission and survival. Leuk Lymphoma 20 (5-6): 495-9, 1996. [PUBMED

Abstract]

11. Arranz R, García-Alfonso P, Sobrino P, et al.: Role of interferon alfa-2b in the induction and maintenancetreatment of low-grade non-Hodgkin's lymphoma: results from a prospective, multicenter trial with doublerandomization. J Clin Oncol 16 (4): 1538-46, 1998. [PUBMED Abstract]

12. Fisher RI, Dana BW, LeBlanc M, et al.: Interferon alpha consolidation after intensive chemotherapy doesnot prolong the progression-free survival of patients with low-grade non-Hodgkin's lymphoma: results ofthe Southwest Oncology Group randomized phase III study 8809. J Clin Oncol 18 (10): 2010-6, 2000. [PUBMED Abstract]

13. Cole BF, Solal-Céligny P, Gelber RD, et al.: Quality-of-life-adjusted survival analysis of interferon alfa-2btreatment for advanced follicular lymphoma: an aid to clinical decision making. J Clin Oncol 16 (7): 2339-44, 1998. [PUBMED Abstract]

14. Ozer H, Wiernik PH, Giles F, et al.: Recombinant interferon-alpha therapy in patients with follicularlymphoma. Cancer 82 (10): 1821-30, 1998. [PUBMED Abstract]

15. Allen IE, Ross SD, Borden SP, et al.: Meta-analysis to assess the efficacy of interferon-alpha in patientswith follicular non-Hodgkin's lymphoma. J Immunother 24 (1): 58-65, 2001 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]

16. Cheson BD: The curious case of the baffling biological. J Clin Oncol 18 (10): 2007-9, 2000. [PUBMED

Abstract]

17. Rohatiner AZ, Gregory WM, Peterson B, et al.: Meta-analysis to evaluate the role of interferon in follicularlymphoma. J Clin Oncol 23 (10): 2215-23, 2005. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 38 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

18. Hagenbeek A, Eghbali H, Monfardini S, et al.: Phase III intergroup study of fludarabine phosphatecompared with cyclophosphamide, vincristine, and prednisone chemotherapy in newly diagnosed patientswith stage III and IV low-grade malignant Non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 24 (10): 1590-6, 2006. [PUBMED Abstract]

19. Herold M, Haas A, Srock S, et al.: Rituximab added to first-line mitoxantrone, chlorambucil, andprednisolone chemotherapy followed by interferon maintenance prolongs survival in patients with advancedfollicular lymphoma: an East German Study Group Hematology and Oncology Study. J Clin Oncol 25 (15):1986-92, 2007. [PUBMED Abstract]

20. Hiddemann W, Kneba M, Dreyling M, et al.: Frontline therapy with rituximab added to the combination ofcyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (CHOP) significantly improves the outcomefor patients with advanced-stage follicular lymphoma compared with therapy with CHOP alone: results of aprospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 106 (12): 3725-32, 2005. [PUBMED Abstract]

21. Marcus R, Imrie K, Solal-Celigny P, et al.: Phase III study of R-CVP compared with cyclophosphamide,vincristine, and prednisone alone in patients with previously untreated advanced follicular lymphoma. J ClinOncol 26 (28): 4579-86, 2008. [PUBMED Abstract]

22. Salles GA, Mounier N, de Guibert S, et al.: Rituximab combined with chemotherapy and interferon infollicular lymphoma patients: final analysis of the GELA-GOELAMS FL2000 study with a 5-year follow-up. [Abstract] Blood 110 (11): A-792, 2007.

23. Schulz H, Bohlius J, Skoetz N, et al.: Combined immunochemotherapy with rituximab improves overallsurvival in patients with follicular and mantle cell lymphoma: updated meta-analysis results. [Abstract]Blood 108 (11): A-2760, 2006.

24. van Oers MH, Tönnissen E, Van Glabbeke M, et al.: BCL-2/IgH polymerase chain reaction status at theend of induction treatment is not predictive for progression-free survival in relapsed/resistant follicularlymphoma: results of a prospective randomized EORTC 20981 phase III intergroup study. J Clin Oncol 28(13): 2246-52, 2010. [PUBMED Abstract]

25. Jacobs JP, Murray KJ, Schultz CJ, et al.: Central lymphatic irradiation for stage III nodular malignantlymphoma: long-term results. J Clin Oncol 11 (2): 233-8, 1993. [PUBMED Abstract]

26. Mendenhall NP, Million RR: Comprehensive lymphatic irradiation for stage II-III non-Hodgkin'slymphoma. Am J Clin Oncol 12 (3): 190-4, 1989. [PUBMED Abstract]

27. Portlock CS, Rosenberg SA: No initial therapy for stage III and IV non-Hodgkin's lymphomas of favorablehistologic types. Ann Intern Med 90(1): 10-13, 1979.

28. Ghielmini M, Schmitz SF, Cogliatti SB, et al.: Prolonged treatment with rituximab in patients withfollicular lymphoma significantly increases event-free survival and response duration compared with thestandard weekly x 4 schedule. Blood 103 (12): 4416-23, 2004. [PUBMED Abstract]

29. Witzig TE, Vukov AM, Habermann TM, et al.: Rituximab therapy for patients with newly diagnosed,advanced-stage, follicular grade I non-Hodgkin's lymphoma: a phase II trial in the North Central CancerTreatment Group. J Clin Oncol 23 (6): 1103-8, 2005. [PUBMED Abstract]

30. Hainsworth JD, Litchy S, Shaffer DW, et al.: Maximizing therapeutic benefit of rituximab: maintenancetherapy versus re-treatment at progression in patients with indolent non-Hodgkin's lymphoma--arandomized phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network. J Clin Oncol 23 (6): 1088-95,2005. [PUBMED Abstract]

31. Williams ME: ECOG 4402: randomized phase III-trial comparing two different rituximab dosing regimensfor patients with low tumor burden indolent non-Hodgkin's lymphoma. Curr Hematol Rep 3 (6): 395-6,2004. [PUBMED Abstract]

32. Buske C, Hiddemann W: Rituximab maintenance therapy in indolent NHL: a clinical review. Leuk Res 30(Suppl 1): S11-5, 2006. [PUBMED Abstract]

33. Czuczman MS, Koryzna A, Mohr A, et al.: Rituximab in combination with fludarabine chemotherapy inlow-grade or follicular lymphoma. J Clin Oncol 23 (4): 694-704, 2005. [PUBMED Abstract]

34. Marcus R, Imrie K, Belch A, et al.: CVP chemotherapy plus rituximab compared with CVP as first-linetreatment for advanced follicular lymphoma. Blood 105 (4): 1417-23, 2005. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 39 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

35. Czuczman MS, Weaver R, Alkuzweny B, et al.: Prolonged clinical and molecular remission in patients withlow-grade or follicular non-Hodgkin's lymphoma treated with rituximab plus CHOP chemotherapy: 9-yearfollow-up. J Clin Oncol 22 (23): 4711-6, 2004. [PUBMED Abstract]

36. Hainsworth JD, Litchy S, Morrissey LH, et al.: Rituximab plus short-duration chemotherapy as first-linetreatment for follicular non-Hodgkin's lymphoma: a phase II trial of the Minnie Pearl Cancer ResearchNetwork. J Clin Oncol 23 (7): 1500-6, 2005. [PUBMED Abstract]

37. Zinzani PL, Pulsoni A, Perrotti A, et al.: Fludarabine plus mitoxantrone with and without rituximab versusCHOP with and without rituximab as front-line treatment for patients with follicular lymphoma. J ClinOncol 22 (13): 2654-61, 2004. [PUBMED Abstract]

38. Forstpointner R, Dreyling M, Repp R, et al.: The addition of rituximab to a combination of fludarabine,cyclophosphamide, mitoxantrone (FCM) significantly increases the response rate and prolongs survival ascompared with FCM alone in patients with relapsed and refractory follicular and mantle cell lymphomas:results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104(10): 3064-71, 2004. [PUBMED Abstract]

39. Whelan JS, Davis CL, Rule S, et al.: Fludarabine phosphate for the treatment of low grade lymphoidmalignancy. Br J Cancer 64 (1): 120-3, 1991. [PUBMED Abstract]

40. Solal-Céligny P, Brice P, Brousse N, et al.: Phase II trial of fludarabine monophosphate as first-linetreatment in patients with advanced follicular lymphoma: a multicenter study by the Groupe d'Etude desLymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol 14 (2): 514-9, 1996. [PUBMED Abstract]

41. Saven A, Emanuele S, Kosty M, et al.: 2-Chlorodeoxyadenosine activity in patients with untreated, indolentnon-Hodgkin's lymphoma. Blood 86 (5): 1710-6, 1995. [PUBMED Abstract]

42. Fridrik MA, Jäger G, Kienzer HR, et al.: Efficacy and toxicity of 2-Chlorodeoxyadenosine (Cladribine)--2h infusion for 5 days--as first-line treatment for advanced low grade non-Hodgkin's lymphoma. Eur JCancer 34 (10): 1560-4, 1998. [PUBMED Abstract]

43. Peterson BA, Petroni GR, Frizzera G, et al.: Prolonged single-agent versus combination chemotherapy inindolent follicular lymphomas: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol 21 (1): 5-15,2003. [PUBMED Abstract]

44. Robinson KS, Williams ME, van der Jagt RH, et al.: Phase II multicenter study of bendamustine plusrituximab in patients with relapsed indolent B-cell and mantle cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol26 (27): 4473-9, 2008. [PUBMED Abstract]

45. Hoppe RT, Kushlan P, Kaplan HS, et al.: The treatment of advanced stage favorable histology non-Hodgkin's lymphoma: a preliminary report of a randomized trial comparing single agent chemotherapy,combination chemotherapy, and whole body irradiation. Blood 58 (3): 592-8, 1981. [PUBMED Abstract]

46. Hochster H, Weller E, Gascoyne RD, et al.: Maintenance rituximab after cyclophosphamide, vincristine,and prednisone prolongs progression-free survival in advanced indolent lymphoma: results of therandomized phase III ECOG1496 Study. J Clin Oncol 27 (10): 1607-14, 2009. [PUBMED Abstract]

47. Anderson T, DeVita VT Jr, Simon RM, et al.: Malignant lymphoma. II Prognostic factors and response totreatment of 473 patients at the National Cancer Institute. Cancer 50 (12): 2708-21, 1982. [PUBMED Abstract]

48. Longo DL, Young RC, Hubbard SM, et al.: Prolonged initial remission in patients with nodular mixedlymphoma. Ann Intern Med 100 (5): 651-6, 1984. [PUBMED Abstract]

49. Dana BW, Dahlberg S, Nathwani BN, et al.: Long-term follow-up of patients with low-grade malignantlymphomas treated with doxorubicin-based chemotherapy or chemoimmunotherapy. J Clin Oncol 11 (4):644-51, 1993. [PUBMED Abstract]

50. Tsimberidou AM, McLaughlin P, Younes A, et al.: Fludarabine, mitoxantrone, dexamethasone (FND)compared with an alternating triple therapy (ATT) regimen in patients with stage IV indolent lymphoma.Blood 100 (13): 4351-7, 2002. [PUBMED Abstract]

51. Velasquez WS, Lew D, Grogan TM, et al.: Combination of fludarabine and mitoxantrone in untreatedstages III and IV low-grade lymphoma: S9501. J Clin Oncol 21 (10): 1996-2003, 2003. [PUBMED Abstract]

52. Kaminski MS, Tuck M, Estes J, et al.: 131I-tositumomab therapy as initial treatment for follicularlymphoma. N Engl J Med 352 (5): 441-9, 2005. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 40 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

53. Press OW, Unger JM, Braziel RM, et al.: Phase II trial of CHOP chemotherapy followed bytositumomab/iodine I-131 tositumomab for previously untreated follicular non-Hodgkin's lymphoma: five-year follow-up of Southwest Oncology Group Protocol S9911. J Clin Oncol 24 (25): 4143-9, 2006. [PUBMED Abstract]

54. Morschhauser F, Radford J, Van Hoof A, et al.: Phase III trial of consolidation therapy with yttrium-90-ibritumomab tiuxetan compared with no additional therapy after first remission in advanced follicularlymphoma. J Clin Oncol 26 (32): 5156-64, 2008. [PUBMED Abstract]

55. Apostolidis J, Gupta RK, Grenzelias D, et al.: High-dose therapy with autologous bone marrow support asconsolidation of remission in follicular lymphoma: long-term clinical and molecular follow-up. J ClinOncol 18 (3): 527-36, 2000. [PUBMED Abstract]

56. van Besien K, Sobocinski KA, Rowlings PA, et al.: Allogeneic bone marrow transplantation for low-gradelymphoma. Blood 92 (5): 1832-6, 1998. [PUBMED Abstract]

57. Gopal AK, Gooley TA, Maloney DG, et al.: High-dose radioimmunotherapy versus conventional high-dosetherapy and autologous hematopoietic stem cell transplantation for relapsed follicular non-Hodgkinlymphoma: a multivariable cohort analysis. Blood 102 (7): 2351-7, 2003. [PUBMED Abstract]

58. van Besien K, Loberiza FR Jr, Bajorunaite R, et al.: Comparison of autologous and allogeneichematopoietic stem cell transplantation for follicular lymphoma. Blood 102 (10): 3521-9, 2003. [PUBMED

Abstract]

59. Schouten HC, Qian W, Kvaloy S, et al.: High-dose therapy improves progression-free survival and survivalin relapsed follicular non-Hodgkin's lymphoma: results from the randomized European CUP trial. J ClinOncol 21 (21): 3918-27, 2003. [PUBMED Abstract]

60. Deconinck E, Foussard C, Milpied N, et al.: High-dose therapy followed by autologous purged stem-celltransplantation and doxorubicin-based chemotherapy in patients with advanced follicular lymphoma: arandomized multicenter study by GOELAMS. Blood 105 (10): 3817-23, 2005. [PUBMED Abstract]

61. Sebban C, Mounier N, Brousse N, et al.: Standard chemotherapy with interferon compared with CHOPfollowed by high-dose therapy with autologous stem cell transplantation in untreated patients with advancedfollicular lymphoma: the GELF-94 randomized study from the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte(GELA). Blood 108 (8): 2540-4, 2006. [PUBMED Abstract]

62. Lenz G, Dreyling M, Schiegnitz E, et al.: Myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stemcell transplantation in first remission prolongs progression-free survival in follicular lymphoma: results of aprospective, randomized trial of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104 (9): 2667-74,2004. [PUBMED Abstract]

63. Rohatiner AZ, Nadler L, Davies AJ, et al.: Myeloablative therapy with autologous bone marrowtransplantation for follicular lymphoma at the time of second or subsequent remission: long-term follow-up.J Clin Oncol 25 (18): 2554-9, 2007. [PUBMED Abstract]

64. Gopal AK, Rajendran JG, Gooley TA, et al.: High-dose [131I]tositumomab (anti-CD20)radioimmunotherapy and autologous hematopoietic stem-cell transplantation for adults > or = 60 years oldwith relapsed or refractory B-cell lymphoma. J Clin Oncol 25 (11): 1396-402, 2007. [PUBMED Abstract]

65. Gyan E, Foussard C, Bertrand P, et al.: High-dose therapy followed by autologous purged stem celltransplantation and doxorubicin-based chemotherapy in patients with advanced follicular lymphoma: arandomized multicenter study by the GOELAMS with final results after a median follow-up of 9 years.Blood 113 (5): 995-1001, 2009. [PUBMED Abstract]

66. Bendandi M, Gocke CD, Kobrin CB, et al.: Complete molecular remissions induced by patient-specificvaccination plus granulocyte-monocyte colony-stimulating factor against lymphoma. Nat Med 5 (10): 1171-7, 1999. [PUBMED Abstract]

67. Neelapu SS, Gause BL, Nikcevich DA, et al.: Phase III randomized trial of patient-specific vaccination forpreviously untreated patients with follicular lymphoma in first complete remission: protocol summary andinterim report. Clin Lymphoma 6 (1): 61-4, 2005. [PUBMED Abstract]

68. Inogès S, Rodrìguez-Calvillo M, Zabalegui N, et al.: Clinical benefit associated with idiotypic vaccinationin patients with follicular lymphoma. J Natl Cancer Inst 98 (18): 1292-301, 2006. [PUBMED Abstract]

69. Ha CS, Kong JS, Tucker SL, et al.: Central lymphatic irradiation for stage I-III follicular lymphoma: report

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 41 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

from a single-institutional prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (2): 316-20, 2003. [PUBMED

Abstract]

Linfoma no Hodgkin en adultos dinámico no contiguo en estadios II, III y IV

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobacióncientífica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector ajuzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Paramayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 5.)

Combinación de fármacos en esta sección:

ACVBP: doxorubicina más ciclofosfamida más vindesina más bleomicina más prednisona.CHOP: ciclofosfamida más doxorubicina más vincristina más prednisona.CNOP: ciclofosfamida más mitoxantrona más vincristina más prednisona.m-BACOD: metotrexato más bleomicina más doxorubicina más ciclofosfamida más vincristina másdexametasona más leucovorina.MACOP-B: metotrexato más doxorubicina más ciclofosfamida más vincristina más dosis fija de prednisonamás bleomicina más leucovorina.ProMACE CytaBOM: prednisona más doxorubicina más ciclofosfamida más etopósido más citarabina másbleomicina más vincristina más metotrexato más leucovorina.R-CHOP: Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 más ciclofosfamida más doxorubicina másvincristina más prednisona.

El tratamiento preferido para los estadios avanzados del linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento rápido es laquimioterapia combinada, sola o acompañada por radioterapia dirigida al campo local.[1]

La quimioterapia combinada con base en doxorubicina produce períodos de supervivencia a largo plazo sinenfermedad en 35 a 45% de los pacientes.[2-4] Se ha observado tasas de curación más altas en estudios llevadosa cabo en una sola institución que en los estudios de grupos cooperativos.

En un estudio aleatorizado prospectivo de cuatro regímenes (CHOP, ProMACE CytaBOM, m-BACOD yMACOP-B) de pacientes de linfoma difuso de células B grandes no se observó hay diferencia entre ellos en lasupervivencia general (SG) y el tiempo hasta el fracaso del tratamiento (TFT) a los tres años.[4][Grado decomprobación: 1iiA] Otros ensayos clínicos aleatorizado han confirmado que no hay ventaja cuando se comparala combinación estándar a base de doxorubicina con el régimen CHOP.[5,6][Grado de comprobación: 1iiA] Unensayo clínico aleatorizado no pudo mostrar que la radioterapia adyuvante tiene un efecto beneficioso en pacientescon LNH de rápido crecimiento en estadios avanzados.[7]

La combinación de rituximab y CHOP (R-CHOP) mostró mejoría de la supervivencia sin complicaciones (SSC) yla SG en comparación con el CHOP solo administrado a 399 pacientes mayores de 60 años con linfoma difuso decélulas B grandes en estadio avanzado (SSC = 57 contra 38%, P = 0,002 y SG = 70 vs, 57%, P = 0,007, a los dosaños).[8][Grado de comprobación: 1iiA] La mediana de seguimiento a los cinco años de la SG en pacientes querecibieron R-CHOP comparados con los pacientes que recibieron CHOP solo fue de 58 contra 45%, P <0,007.[9] De la misma manera, en los 326 pacientes evaluables menores de 61 años de edad, el régimen R-CHOPmostró una mejora de la SSC y la SG, en comparación con el CHOP solo (SSC = 79 contra 59%, P = 0,001 y SG= 93 contra 84%, P = 0,001 a los tres años).[10][Grado de comprobación: 1iiA] Estos dos estudios establecieronal R-CHOP como el régimen estándar para los pacientes recién diagnosticados con linfoma difuso de células Bgrandes.[11]

En un estudio preliminar en el que se usó CHOP con etopósido o sin este para pacientes mayores de 60 años, seindicó una mejoría en la SSC y la SG en los tratamientos administrados cada dos semanas en comparación con elrégimen estándar de tres semanas.[12] En un estudio aleatorizado (DSHNHL-1999-1A 31) de 1.222 pacientesmayores de 60 años, se comparó el R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos con el CHOPadministrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos.[13] Con una mediana de seguimiento de 35 meses, la SSCfavoreció al R-CHOP administrado cada dos semanas por seis u ocho ciclos (SSC, riesgo relativo (RR) = 0,5[0,40–0.65], P < 0,001). La SG favoreció al R-CHOP administrado durante solo seis ciclos debido al aumento dela toxicidad en el grupo de ocho ciclos (RR de muerte = 0,63 [0,46–0,85], P = 0,003).[13][Grado decomprobación: 1iiA] No hubo comparación entre el R-CHOP estándar o el CHOP administrado cada tressemanas.

En un ensayo con 635 pacientes de 61 a 69 años de edad con enfermedad en estadio III y el estadio IV,dehidrogenasa láctica (DHL) elevada o grado de actividad de 2 a 4, se los asignó al azar para recibir CHOP o

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 42 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

ACVBP. Después de una mediana de seguimiento de 60 meses, los pacientes que recibieron ACVBP tuvieron unaSSC y una SG superiores (SSC = 39 contra 29% a los cinco años, P = 0,005 y SG = 46 contra 38% a los cincoaños, P = 0,036).[14][Grado de comprobación: 1iiA] Dos ensayos aleatorizados que compararon el CHOP alCNOP para pacientes de 60 años de edad y mayores con linfoma de células grandes difuso, muestra que el CHOPtiene una ventaja significativa en términos de supervivencia sin enfermedad y SG.[15,16][Grado decomprobación: 1iiA] Otros dos ensayos aleatorizados en pacientes con 70 años o mayores confirman lasuperioridad del CHOP sobre otros regímenes menos tóxicos en cuanto a la supervivencia sin evolución de laenfermedad y la SG.[17,18][Grado de comprobación: 1iiA] A pesar que se han propuesto regímenes de infusión,en un ensayo aleatorizado en el que se comparó el CHOP por infusión con la terapia CHOP estándar, no seobservó mejoría en la supervivencia sin recaída ni en la SG.[19][Grado de comprobación: 1iiA] Tal como sehiciera en el SWOG-9349 42, en los ensayos clínicos se continúan investigando modificaciones de CHOP yrituximab con CHOP mediante el aumento de dosis, reducción de los intervalos entre ciclos y combinación denuevos fármacos con nuevos mecanismos de acción.[14,20-22]

En un Índice de Pronóstico Internacional (IPI) para el LNH de crecimiento rápido (linfoma difuso de célulasgrandes), se identifican cinco factores significativos de riesgo en el pronóstico de la SG:[23]

1. Edad (≤60 años contra >60 años).2. DHL sérica (normal contra elevada).3. Estado de rendimiento (0 o1 contra 2–4).4. Estadio (estadio I o estadio II contra estadio III o estadio IV).5. Sitios de complicación extraganglionar (0 o 1 contra 2–4).

Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50% de probabilidad de supervivencia sin recaíday SG a los cinco años. Este estudio también identifica a los pacientes con riesgo alto de recidiva basándose ensitios específicos de complicación: la médula ósea, el sistema nervioso central (SNC), el hígado, los pulmones y elbazo. Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden tenerse en cuenta para participar en ensayos clínicos.[24]Los perfiles moleculares de la expresión génica que utiliza micromatrices del ADN, pudieran ayudar en un futuroa estratificar los pacientes en las terapias dirigidas a un punto específico y a predecir mejor la supervivenciadespués de la quimioterapia estándar.[25,26]

Varios ensayos aleatorizados, evaluaron la función de la consolidación del trasplante de médula ósea (TMO)autógeno o de células madre en contraposición a la quimioterapia sola en aquellos pacientes en primera remisióncon linfomas difusos de células grandes.[27-35][Grado de comprobación: 1iiA] Aunque algunos de estos ensayoshan mostrado aumentos significativos en la SSC (10 a 20%) en los pacientes que recibieron tratamiento de dosisaltas, no se pudo mostrar diferencia significativa alguna en los en la SG, en ninguna de las series. En análisisretrospectivos donde participaron pacientes con riesgo intermedio alto (dos factores de riesgo) y pacientes conriesgo alto (más de tres factores de riesgo), según la definición del IPI, indicó una mejoría en la supervivencia conel TMO en dos de los ensayos.[28,34] Estos estudios no establecen, que la consolidación de dosis elevada puedatener un valor para los pacientes con linfoma de rápido crecimiento que verdaderamente tienen un riesgo alto derecidiva y demuestran, además, que la SSC puede ser un mal sustituto de la SG en estos pacientes.[36] Si el TMOautógeno, el trasplante de células madre periféricas o el TMO alogénico cumplen una función definitiva en eltratamiento de pacientes con riesgo alto en su primera remisión, es algo que está por verse en los resultados deensayos aleatorizados que se están llevando a cabo como el SWOG-S0016 43 por ejemplo, en los que se empleóR-CHOP u otra quimioterapia con base en regímenes de rituximab.

Se recomienda la profilaxis del SNC (generalmente entre cuatro y seis inyecciones de metotrexato intratecal) enpacientes con complicación testicular o de los senos paranasales. Algunos investigadores clínicos están empleandodosis altas de metotrexato intravenoso (generalmente cuatro dosis) como alternativa a la terapia intratecal debido aque mejora la administración del fármaco y reduce la morbilidad.[37] La profilaxis del SNC cuando hay extensióna la médula ósea es polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros no.[4,38] Un análisis retrospectivode 605 pacientes de linfoma difuso de células grandes que no recibieron tratamiento profiláctico intratecalidentificó DHL sérica elevada y más de un sitio extraganglionar como factor de riesgo independiente para larecidiva en SNC. Los pacientes con ambos factores de riesgo tienen una probabilidad de recidiva en el SNC de17% a un año después del diagnóstico (intervalo de confianza [IC] 95%, 7–28%) contra 2,8% (IC 95%, 2,7–2,9%) para el resto de los pacientes.[39][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Los pacientes con linfoma deBurkitt/de células no hendidas pequeñas difuso o linfoma linfoblástico tienen de 20 a 30% de riesgo de por vidade compromiso del SNC. La profilaxis del SNC se recomienda en estos tipos histológicos de linfomas.

Opciones de tratamiento estándar:

1. CHOP más rituximab.[8]2. Quimioterapia combinada sola:

CHOP.[4-6]3. Están en evaluación clínica el TMO autógeno y de células madre periféricas, y el TMO alogénico para

pacientes con riesgo alto de recidiva.Ensayos clínicos en curso

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 43 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que estánaceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés aggressive, noncontiguous stage IIadult non-Hodgkin lymphoma 44, aggressive, stage III adult non-Hodgkin lymphoma 45 y aggressive, stage IVadult non-Hodgkin lymphoma 46. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan,los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos soloestarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28.

Bibliografía

1. Armitage JO: Treatment of non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 328 (14): 1023-30, 1993. [PUBMED

Abstract]

2. Longo DL, DeVita VT Jr, Duffey PL, et al.: Superiority of ProMACE-CytaBOM over ProMACE-MOPP inthe treatment of advanced diffuse aggressive lymphoma: results of a prospective randomized trial. J ClinOncol 9 (1): 25-38, 1991. [PUBMED Abstract]

3. Shipp MA, Yeap BY, Harrington DP, et al.: The m-BACOD combination chemotherapy regimen in large-cell lymphoma: analysis of the completed trial and comparison with the M-BACOD regimen. J Clin Oncol8 (1): 84-93, 1990. [PUBMED Abstract]

4. Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, et al.: Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensivechemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 328 (14): 1002-6, 1993. [PUBMED Abstract]

5. Gordon LI, Harrington D, Andersen J, et al.: Comparison of a second-generation combinationchemotherapeutic regimen (m-BACOD) with a standard regimen (CHOP) for advanced diffuse non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 327 (19): 1342-9, 1992. [PUBMED Abstract]

6. Cooper IA, Wolf MM, Robertson TI, et al.: Randomized comparison of MACOP-B with CHOP in patientswith intermediate-grade non-Hodgkin's lymphoma. The Australian and New Zealand Lymphoma Group. JClin Oncol 12 (4): 769-78, 1994. [PUBMED Abstract]

7. O'Connell MJ, Harrington DP, Earle JD, et al.: Prospectively randomized clinical trial of three intensivechemotherapy regimens for the treatment of advanced unfavorable histology non-Hodgkin's lymphoma. JClin Oncol 5 (9): 1329-39, 1987. [PUBMED Abstract]

8. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al.: CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone inelderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (4): 235-42, 2002. [PUBMED Abstract]

9. Feugier P, Van Hoof A, Sebban C, et al.: Long-term results of the R-CHOP study in the treatment ofelderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes del'Adulte. J Clin Oncol 23 (18): 4117-26, 2005. [PUBMED Abstract]

10. Pfreundschuh M, Trümper L, Osterborg A, et al.: CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: arandomised controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 7 (5): 379-91,2006. [PUBMED Abstract]

11. Coiffier B: State-of-the-art therapeutics: diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 23 (26): 6387-93,2005. [PUBMED Abstract]

12. Pfreundschuh M, Trümper L, Kloess M, et al.: Two-weekly or 3-weekly CHOP chemotherapy with orwithout etoposide for the treatment of elderly patients with aggressive lymphomas: results of the NHL-B2trial of the DSHNHL. Blood 104 (3): 634-41, 2004. [PUBMED Abstract]

13. Pfreundschuh M, Schubert J, Ziepert M, et al.: Six versus eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with orwithout rituximab in elderly patients with aggressive CD20+ B-cell lymphomas: a randomised controlledtrial (RICOVER-60). Lancet Oncol 9 (2): 105-16, 2008. [PUBMED Abstract]

14. Tilly H, Lepage E, Coiffier B, et al.: Intensive conventional chemotherapy (ACVBP regimen) comparedwith standard CHOP for poor-prognosis aggressive non-Hodgkin lymphoma. Blood 102 (13): 4284-9,2003. [PUBMED Abstract]

15. Sonneveld P, de Ridder M, van der Lelie H, et al.: Comparison of doxorubicin and mitoxantrone in thetreatment of elderly patients with advanced diffuse non-Hodgkin's lymphoma using CHOP versus CNOP

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 44 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

chemotherapy. J Clin Oncol 13 (10): 2530-9, 1995. [PUBMED Abstract]

16. Osby E, Hagberg H, Kvaløy S, et al.: CHOP is superior to CNOP in elderly patients with aggressivelymphoma while outcome is unaffected by filgrastim treatment: results of a Nordic Lymphoma Grouprandomized trial. Blood 101 (10): 3840-8, 2003. [PUBMED Abstract]

17. Bastion Y, Blay JY, Divine M, et al.: Elderly patients with aggressive non-Hodgkin's lymphoma: diseasepresentation, response to treatment, and survival--a Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte study on453 patients older than 69 years. J Clin Oncol 15 (8): 2945-53, 1997. [PUBMED Abstract]

18. Tirelli U, Errante D, Van Glabbeke M, et al.: CHOP is the standard regimen in patients > or = 70 years ofage with intermediate-grade and high-grade non-Hodgkin's lymphoma: results of a randomized study of theEuropean Organization for Research and Treatment of Cancer Lymphoma Cooperative Study Group. J ClinOncol 16 (1): 27-34, 1998. [PUBMED Abstract]

19. Gaynor ER, Unger JM, Miller TP, et al.: Infusional CHOP chemotherapy (CVAD) with or withoutchemosensitizers offers no advantage over standard CHOP therapy in the treatment of lymphoma: aSouthwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 19 (3): 750-5, 2001. [PUBMED Abstract]

20. Blayney DW, LeBlanc ML, Grogan T, et al.: Dose-intense chemotherapy every 2 weeks with dose-intensecyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone may improve survival in intermediate- andhigh-grade lymphoma: a phase II study of the Southwest Oncology Group (SWOG 9349). J Clin Oncol 21(13): 2466-73, 2003. [PUBMED Abstract]

21. Coiffier B: Increasing chemotherapy intensity in aggressive lymphomas: a renewal? J Clin Oncol 21 (13):2457-9, 2003. [PUBMED Abstract]

22. Pfreundschuh M, Trümper L, Kloess M, et al.: Two-weekly or 3-weekly CHOP chemotherapy with orwithout etoposide for the treatment of young patients with good-prognosis (normal LDH) aggressivelymphomas: results of the NHL-B1 trial of the DSHNHL. Blood 104 (3): 626-33, 2004. [PUBMED Abstract]

23. A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. The International Non-Hodgkin's LymphomaPrognostic Factors Project. N Engl J Med 329 (14): 987-94, 1993. [PUBMED Abstract]

24. Canellos GP: CHOP may have been part of the beginning but certainly not the end: issues in risk-relatedtherapy of large-cell lymphoma. J Clin Oncol 15 (5): 1713-6, 1997. [PUBMED Abstract]

25. Rosenwald A, Wright G, Chan WC, et al.: The use of molecular profiling to predict survival afterchemotherapy for diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (25): 1937-47, 2002. [PUBMED Abstract]

26. Lossos IS, Czerwinski DK, Alizadeh AA, et al.: Prediction of survival in diffuse large-B-cell lymphomabased on the expression of six genes. N Engl J Med 350 (18): 1828-37, 2004. [PUBMED Abstract]

27. Haioun C, Lepage E, Gisselbrecht C, et al.: Survival benefit of high-dose therapy in poor-risk aggressivenon-Hodgkin's lymphoma: final analysis of the prospective LNH87-2 protocol--a groupe d'Etude deslymphomes de l'Adulte study. J Clin Oncol 18 (16): 3025-30, 2000. [PUBMED Abstract]

28. Haioun C, Lepage E, Gisselbrecht C, et al.: Benefit of autologous bone marrow transplantation oversequential chemotherapy in poor-risk aggressive non-Hodgkin's lymphoma: updated results of theprospective study LNH87-2. Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol 15 (3): 1131-7,1997. [PUBMED Abstract]

29. Santini G, Salvagno L, Leoni P, et al.: VACOP-B versus VACOP-B plus autologous bone marrowtransplantation for advanced diffuse non-Hodgkin's lymphoma: results of a prospective randomized trial bythe non-Hodgkin's Lymphoma Cooperative Study Group. J Clin Oncol 16 (8): 2796-802, 1998. [PUBMED

Abstract]

30. Gianni AM, Bregni M, Siena S, et al.: High-dose chemotherapy and autologous bone marrowtransplantation compared with MACOP-B in aggressive B-cell lymphoma. N Engl J Med 336 (18): 1290-7,1997. [PUBMED Abstract]

31. Kluin-Nelemans HC, Zagonel V, Anastasopoulou A, et al.: Standard chemotherapy with or without high-dose chemotherapy for aggressive non-Hodgkin's lymphoma: randomized phase III EORTC study. J NatlCancer Inst 93 (1): 22-30, 2001. [PUBMED Abstract]

32. Gisselbrecht C, Lepage E, Molina T, et al.: Shortened first-line high-dose chemotherapy for patients withpoor-prognosis aggressive lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2472-9, 2002. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 45 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

33. Martelli M, Gherlinzoni F, De Renzo A, et al.: Early autologous stem-cell transplantation versusconventional chemotherapy as front-line therapy in high-risk, aggressive non-Hodgkin's lymphoma: anItalian multicenter randomized trial. J Clin Oncol 21 (7): 1255-62, 2003. [PUBMED Abstract]

34. Milpied N, Deconinck E, Gaillard F, et al.: Initial treatment of aggressive lymphoma with high-dosechemotherapy and autologous stem-cell support. N Engl J Med 350 (13): 1287-95, 2004. [PUBMED Abstract]

35. Betticher DC, Martinelli G, Radford JA, et al.: Sequential high dose chemotherapy as initial treatment foraggressive sub-types of non-Hodgkin lymphoma: results of the international randomized phase III trial(MISTRAL). Ann Oncol 17 (10): 1546-52, 2006. [PUBMED Abstract]

36. Shipp MA, Abeloff MD, Antman KH, et al.: International Consensus Conference on high-dose therapy withhematopoietic stem-cell transplantation in aggressive non-Hodgkin's lymphomas: report of the jury. AnnOncol 10 (1): 13-9, 1999. [PUBMED Abstract]

37. Glantz MJ, Cole BF, Recht L, et al.: High-dose intravenous methotrexate for patients with nonleukemicleptomeningeal cancer: is intrathecal chemotherapy necessary? J Clin Oncol 16 (4): 1561-7, 1998. [PUBMED

Abstract]

38. Bernstein SH, Unger JM, Leblanc M, et al.: Natural history of CNS relapse in patients with aggressive non-Hodgkin's lymphoma: a 20-year follow-up analysis of SWOG 8516 -- the Southwest Oncology Group. JClin Oncol 27 (1): 114-9, 2009. [PUBMED Abstract]

39. van Besien K, Ha CS, Murphy S, et al.: Risk factors, treatment, and outcome of central nervous systemrecurrence in adults with intermediate-grade and immunoblastic lymphoma. Blood 91 (4): 1178-84, 1998. [PUBMED Abstract]

Linfoma linfoblástico del adulto

El linfoma linfoblástico es una forma muy dinámica de linfoma no Hodgkin (LNH), la cual suele ocurrir enpacientes jóvenes, pero no exclusivamente. El linfoma linfoblástico se relaciona comúnmente con masasmediastínicas grandes y tiene una gran predilección por diseminarse a la médula ósea y al sistema nervioso central(SNC), muy similar a la leucemia linfocítica aguda (LLA). El tratamiento por lo general se estructura sobre labase del tratamiento de la LLA. La quimioterapia combinada intensiva con profilaxis del SNC es el tratamientoestándar para este tipo histológico de crecimiento rápido de LNH. A veces se administra radioterapia a las áreasde masas tumorales voluminosas. Debido a que estas formas de LNH tienden a evolucionar con rapidez, laquimioterapia combinada se instituye rápidamente una vez que se ha confirmado el diagnóstico. El examencuidadoso de los especímenes patológicos, el aspirado de médula ósea y del espécimen de biopsia, la citología dellíquido cefalorraquídeo y el marcador de linfocitos constituyen los aspectos más importantes del procederdiagnóstico y de clasificación antes del tratamiento. Nuevas formas de tratamiento están siendo desarrolladas porlos grupos cooperativos nacionales. Otros métodos incluyen el trasplante de médula ósea para la consolidación.(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda enadultos 7.)

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que estánaceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult lymphoblastic lymphoma 47. Lalista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, eltipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28.

Linfoma difuso de células pequeñas no hendidas/linfoma de Burkitt

El tratamiento de estos linfomas generalmente se realiza a través de regímenes intensivos de múltiples fármacossimilares a los usados para los linfomas en estadio avanzado (difusos de células grandes).[1-3] Se ha descrito unensayo clínico intensivo conocido como (CLB-9251 21) donde se usó quimioterapia combinada intensiva,estructurada, modelada acorde con la que se usó para el linfoma de Burkitt infantil y ha tenido mucho éxito enpacientes adultos.[4-8] Los factores de pronóstico adverso incluyen la enfermedad abdominal voluminosa ydehidrogenasa láctica sérica elevada. En algunas instituciones, el tratamiento incluye el uso del trasplante demédula ósea de consolidación.[9,10]

Los pacientes que tienen linfoma difuso de células pequeñas no hendidas/linfoma de Burkitt tienen entre 20 y

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 46 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

30% de riesgo de por vida de tener complicaciones del SNC. Se recomienda la profilaxis del SNC (por lo generalentre cuatro y seis inyecciones intratecales de metotrexato) para todos los pacientes.[11] En una serie de 41pacientes tratados con quimioterapia sistémica e intratecal, 44% de los que se presentaron con enfermedad en elSNC y 13% de los que tuvieron recidivas con compromiso del SNC se convirtieron en sobrevivientes a largoplazo sin enfermedad.[12] Los patrones de recaída del SNC fueron similares independientemente de que elpaciente recibiera radioterapia o no, pero se notó un aumento de déficits neurológicos en aquellos que recibieronradioterapia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que estánaceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult Burkitt lymphoma 48. La lista deensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo deintervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28.

Bibliografía

1. Longo DL, Duffey PL, Jaffe ES, et al.: Diffuse small noncleaved-cell, non-Burkitt's lymphoma in adults: ahigh-grade lymphoma responsive to ProMACE-based combination chemotherapy. J Clin Oncol 12 (10):2153-9, 1994. [PUBMED Abstract]

2. McMaster ML, Greer JP, Greco FA, et al.: Effective treatment of small-noncleaved-cell lymphoma withhigh-intensity, brief-duration chemotherapy. J Clin Oncol 9 (6): 941-6, 1991. [PUBMED Abstract]

3. Thomas DA, Faderl S, O'Brien S, et al.: Chemoimmunotherapy with hyper-CVAD plus rituximab for thetreatment of adult Burkitt and Burkitt-type lymphoma or acute lymphoblastic leukemia. Cancer 106 (7):1569-80, 2006. [PUBMED Abstract]

4. Soussain C, Patte C, Ostronoff M, et al.: Small noncleaved cell lymphoma and leukemia in adults. Aretrospective study of 65 adults treated with the LMB pediatric protocols. Blood 85 (3): 664-74, 1995. [PUBMED Abstract]

5. Magrath I, Adde M, Shad A, et al.: Adults and children with small non-cleaved-cell lymphoma have asimilar excellent outcome when treated with the same chemotherapy regimen. J Clin Oncol 14 (3): 925-34,1996. [PUBMED Abstract]

6. Adde M, Shad A, Venzon D, et al.: Additional chemotherapy agents improve treatment outcome forchildren and adults with advanced B-cell lymphomas. Semin Oncol 25 (2 Suppl 4): 33-9; discussion 45-8,1998. [PUBMED Abstract]

7. Hoelzer D, Ludwig WD, Thiel E, et al.: Improved outcome in adult B-cell acute lymphoblastic leukemia.Blood 87 (2): 495-508, 1996. [PUBMED Abstract]

8. Lee EJ, Petroni GR, Schiffer CA, et al.: Brief-duration high-intensity chemotherapy for patients with smallnoncleaved-cell lymphoma or FAB L3 acute lymphocytic leukemia: results of cancer and leukemia groupB study 9251. J Clin Oncol 19 (20): 4014-22, 2001. [PUBMED Abstract]

9. Freedman AS, Takvorian T, Anderson KC, et al.: Autologous bone marrow transplantation in B-cell non-Hodgkin's lymphoma: very low treatment-related mortality in 100 patients in sensitive relapse. J Clin Oncol8 (5): 784-91, 1990. [PUBMED Abstract]

10. Sweetenham JW, Pearce R, Philip T, et al.: High-dose therapy and autologous bone marrow transplantationfor intermediate and high grade non-Hodgkin's lymphoma in patients aged 55 years and over: results fromthe European Group for Bone Marrow Transplantation. The EBMT Lymphoma Working Party. BoneMarrow Transplant 14 (6): 981-7, 1994. [PUBMED Abstract]

11. Rizzieri DA, Johnson JL, Niedzwiecki D, et al.: Intensive chemotherapy with and without cranial radiationfor Burkitt leukemia and lymphoma: final results of Cancer and Leukemia Group B Study 9251. Cancer100 (7): 1438-48, 2004. [PUBMED Abstract]

12. Magrath IT, Haddy TB, Adde MA: Treatment of patients with high grade non-Hodgkin's lymphomas andcentral nervous system involvement: is radiation an essential component of therapy? Leuk Lymphoma 21(1-2): 99-105, 1996. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 47 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

Linfoma no Hodgkin en adultos inactivo y recidivante

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobacióncientífica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector ajuzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Paramayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 5.)

En general, el tratamiento con fármacos estándar rara vez produce la curación en pacientes cuya enfermedad harecidivado. A menudo puede obtenerse remisión sostenida en pacientes con linfomas de crecimiento lento, perogeneralmente sobrevendrá una recaída. La supervivencia favorable después de una recaída ha sido relacionadacon una edad menor de 60 años, remisión completa en lugar de remisión parcial y duración de la respuesta mayorde un año. Sin embargo, aun el subgrupo más favorable tiene una mortalidad 10 veces mayor en comparación conlas tasas ajustadas según la edad de la población estadounidense.[1] Para los pacientes que experimentan unarecidiva de un linfoma poco activo, a menudo se puede controlar la enfermedad con radioterapia paliativa,quimioterapia o rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20.[2,3] Sin embargo, el no tener una segundarecidiva a largo plazo es poco común y generalmente se presentarán múltiples recidivas. Se ha demostrado unaactividad significativa de fludarabina y 2-clorodioxiadenosina en recidivas de linfomas de grado bajo, comofármacos solos y en combinación con otros fármacos.[4-9] El rituximab, resulta en una tasa de respuesta del 40 a50% en aquellos pacientes con recidiva de linfomas de células B poco activos.[10-13] El rituximab puedecombinarse también con quimioterapia combinada.[14] Se ha informado de respuestas de 20 a 30% para lalenalidomida, especialmente para el linfoma folicular y el linfoma linfocítico pequeño.[15][Grado decomprobación: 3iiiDiv] También se ha informado de respuestas durables a los anticuerpos monoclonalesradiomarcados como el ibritumomab 90 (disponible comercialmente) y el tositumomab como yodo 131; en elmomento de la recidiva se pueden administrar regímenes subsiguientes de quimioterapia después de laradioinmunoterapia.[16-21] En dos estudios aleatorizados de pacientes previamente tratados por un linfomarecidivante poco activo, estos se asignaron al azar para recibir mantenimiento con rituximab luego de haberrecibido quimioterapia combinada (durante la inducción con rituximab o sin este); ambos ensayos mostraron unaprolongación de la duración de la respuesta,[22,23] y un ensayo mostró mejoría en la mediana de supervivenciasin evolución (52 contra 15 meses, P < 0,001) y supervivencia general (SG) (85 contra 77%, P = 0,01) a tres añoscon una mediana de seguimiento de 39 meses que favorecía al régimen de mantenimiento conrituximab.[23][Grado de comprobación: 1iiA]

En muchas instituciones se está usando el trasplante autógeno o alogénico de células madre para pacientes cuyaenfermedad ha reaparecido. Este enfoque aún se encuentra bajo evaluación pero debe tomarse e[24]n cuenta comoparte del contexto de un ensayo clínico.[25-28] El German Low-Grade Lymphoma Study Group trató a 307pacientes con linfoma folicular con dos ciclos de quimioterapia de inducción similar a CHOP y después losasignó de manera aleatorizada al trasplante autógeno de células madre o al mantenimiento con interferón.[29] Conun período de seguimiento mediano de 4,2 años, la supervivencia sin evolución a los cinco años fue de 65% parael trasplante contra 33% para el interferón (P < 0,001), pero sin diferencia alguna en la SG.[29][Grado decomprobación: 1iiDiii]

Los pacientes de un linfoma poco activo pueden experimentar una recidiva con una histología más dinámica. Si elmodelo clínico de recidiva indica que la enfermedad está comportándose de una manera más indica, se deberáefectuar una biopsia. La documentación de la conversión a una histología más dinámica exige el cambioapropiado a un tratamiento compatible con ese tipo histológico.[30] Un crecimiento rápido o un crecimientodiscordante entre diversos sitios de la enfermedad puede indicar una conversión histológica. El riesgo detransformación histológica fue de 30% en 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticadosentre 1972 y 1999.[31] En esta serie, los factores de riesgo alto en las transformaciones histológicas subsiguientesfueron: estadio avanzado, de acuerdo con el Follicular Lymphoma International Prognostic Index de riesgo alto yuna conducta expectante en el manejo de la enfermedad. La mediana de supervivencia después de latransformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los cinco años y aproximadamente 10 a 20%de los pacientes vivos 10 años después del tratamiento.[32] Las conversiones histológicas deben tratarse con losregímenes descritos en la sección titulada Linfoma no Hodgkin agresivo y recidivante en adultos 13 de estesumario. La duración de la segunda remisión puede resultar corta; debería tomarse en cuenta la participación enun ensayo clínico.[32-34]

Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) radioterapia con implicación de campo para pacientescon una recaída de la enfermedad poco activa o dinámica.[35]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que estánaceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés indolent, recurrent adult non-Hodgkinlymphoma 49. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentosque se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles eninglés.

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 48 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28.

Bibliografía

1. Weisdorf DJ, Andersen JW, Glick JH, et al.: Survival after relapse of low-grade non-Hodgkin's lymphoma:implications for marrow transplantation. J Clin Oncol 10 (6): 942-7, 1992. [PUBMED Abstract]

2. Peterson BA: Current treatment of follicular low-grade lymphomas. Semin Oncol 26 (5 Suppl 14): 2-11,1999. [PUBMED Abstract]

3. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: High response rates and lasting remissions after low-doseinvolved field radiotherapy in indolent lymphomas. J Clin Oncol 21 (13): 2474-80, 2003. [PUBMED Abstract]

4. Hochster HS, Kim KM, Green MD, et al.: Activity of fludarabine in previously treated non-Hodgkin's low-grade lymphoma: results of an Eastern Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol 10 (1): 28-32,1992. [PUBMED Abstract]

5. Kay AC, Saven A, Carrera CJ, et al.: 2-Chlorodeoxyadenosine treatment of low-grade lymphomas. J ClinOncol 10 (3): 371-7, 1992. [PUBMED Abstract]

6. Redman JR, Cabanillas F, Velasquez WS, et al.: Phase II trial of fludarabine phosphate in lymphoma: aneffective new agent in low-grade lymphoma. J Clin Oncol 10 (5): 790-4, 1992. [PUBMED Abstract]

7. Tsimberidou AM, McLaughlin P, Younes A, et al.: Fludarabine, mitoxantrone, dexamethasone (FND)compared with an alternating triple therapy (ATT) regimen in patients with stage IV indolent lymphoma.Blood 100 (13): 4351-7, 2002. [PUBMED Abstract]

8. Tulpule A, Schiller G, Harvey-Buchanan LA, et al.: Cladribine in the treatment of advanced relapsed orrefractory low and intermediate grade non-Hodgkin's lymphoma. Cancer 83 (11): 2370-6, 1998. [PUBMED

Abstract]

9. Klasa RJ, Meyer RM, Shustik C, et al.: Randomized phase III study of fludarabine phosphate versuscyclophosphamide, vincristine, and prednisone in patients with recurrent low-grade non-Hodgkin'slymphoma previously treated with an alkylating agent or alkylator-containing regimen. J Clin Oncol 20(24): 4649-54, 2002. [PUBMED Abstract]

10. Davis TA, White CA, Grillo-López AJ, et al.: Single-agent monoclonal antibody efficacy in bulky non-Hodgkin's lymphoma: results of a phase II trial of rituximab. J Clin Oncol 17 (6): 1851-7, 1999. [PUBMED

Abstract]

11. Piro LD, White CA, Grillo-López AJ, et al.: Extended Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) therapyfor relapsed or refractory low-grade or follicular non-Hodgkin's lymphoma. Ann Oncol 10 (6): 655-61,1999. [PUBMED Abstract]

12. Davis TA, Grillo-López AJ, White CA, et al.: Rituximab anti-CD20 monoclonal antibody therapy in non-Hodgkin's lymphoma: safety and efficacy of re-treatment. J Clin Oncol 18 (17): 3135-43, 2000. [PUBMED

Abstract]

13. Hainsworth JD, Litchy S, Shaffer DW, et al.: Maximizing therapeutic benefit of rituximab: maintenancetherapy versus re-treatment at progression in patients with indolent non-Hodgkin's lymphoma--arandomized phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network. J Clin Oncol 23 (6): 1088-95,2005. [PUBMED Abstract]

14. Forstpointner R, Dreyling M, Repp R, et al.: The addition of rituximab to a combination of fludarabine,cyclophosphamide, mitoxantrone (FCM) significantly increases the response rate and prolongs survival ascompared with FCM alone in patients with relapsed and refractory follicular and mantle cell lymphomas:results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104(10): 3064-71, 2004. [PUBMED Abstract]

15. Witzig TE, Wiernik PH, Moore T, et al.: Lenalidomide oral monotherapy produces durable responses inrelapsed or refractory indolent non-Hodgkin's Lymphoma. J Clin Oncol 27 (32): 5404-9, 2009. [PUBMED

Abstract]

16. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al.: Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomabtiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2453-63, 2002. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 49 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

17. Witzig TE, Flinn IW, Gordon LI, et al.: Treatment with ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy inpatients with rituximab-refractory follicular non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (15): 3262-9, 2002. [PUBMED Abstract]

18. Ansell SM, Ristow KM, Habermann TM, et al.: Subsequent chemotherapy regimens are well tolerated afterradioimmunotherapy with yttrium-90 ibritumomab tiuxetan for non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20(18): 3885-90, 2002. [PUBMED Abstract]

19. Davies AJ, Rohatiner AZ, Howell S, et al.: Tositumomab and iodine I 131 tositumomab for recurrentindolent and transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 22 (8): 1469-79, 2004. [PUBMED

Abstract]

20. Fisher RI, Kaminski MS, Wahl RL, et al.: Tositumomab and iodine-131 tositumomab produces durablecomplete remissions in a subset of heavily pretreated patients with low-grade and transformed non-Hodgkin's lymphomas. J Clin Oncol 23 (30): 7565-73, 2005. [PUBMED Abstract]

21. Leahy MF, Seymour JF, Hicks RJ, et al.: Multicenter phase II clinical study of iodine-131-rituximabradioimmunotherapy in relapsed or refractory indolent non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 24 (27):4418-25, 2006. [PUBMED Abstract]

22. Forstpointner R, Unterhalt M, Dreyling M, et al.: Maintenance therapy with rituximab leads to a significantprolongation of response duration after salvage therapy with a combination of rituximab, fludarabine,cyclophosphamide, and mitoxantrone (R-FCM) in patients with recurring and refractory follicular andmantle cell lymphomas: Results of a prospective randomized study of the German Low Grade LymphomaStudy Group (GLSG). Blood 108 (13): 4003-8, 2006. [PUBMED Abstract]

23. van Oers MH, Klasa R, Marcus RE, et al.: Rituximab maintenance improves clinical outcome ofrelapsed/resistant follicular non-Hodgkin lymphoma in patients both with and without rituximab duringinduction: results of a prospective randomized phase 3 intergroup trial. Blood 108 (10): 3295-301, 2006. [PUBMED Abstract]

24. Brice P, Simon D, Bouabdallah R, et al.: High-dose therapy with autologous stem-cell transplantation(ASCT) after first progression prolonged survival of follicular lymphoma patients included in theprospective GELF 86 protocol. Ann Oncol 11 (12): 1585-90, 2000. [PUBMED Abstract]

25. Freedman A, Friedberg JW, Gribben J: High-dose therapy for follicular lymphoma. Oncology (Huntingt) 14(3): 321-6, 329; discussion 330-2, 338, 2000. [PUBMED Abstract]

26. Khouri IF, McLaughlin P, Saliba RM, et al.: Eight-year experience with allogeneic stem celltransplantation for relapsed follicular lymphoma after nonmyeloablative conditioning with fludarabine,cyclophosphamide, and rituximab. Blood 111 (12): 5530-6, 2008. [PUBMED Abstract]

27. Sebban C, Brice P, Delarue R, et al.: Impact of rituximab and/or high-dose therapy with autotransplant attime of relapse in patients with follicular lymphoma: a GELA study. J Clin Oncol 26 (21): 3614-20, 2008. [PUBMED Abstract]

28. Thomson KJ, Morris EC, Milligan D, et al.: T-cell-depleted reduced-intensity transplantation followed bydonor leukocyte infusions to promote graft-versus-lymphoma activity results in excellent long-termsurvival in patients with multiply relapsed follicular lymphoma. J Clin Oncol 28 (23): 3695-700, 2010. [PUBMED Abstract]

29. Lenz G, Dreyling M, Schiegnitz E, et al.: Myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stemcell transplantation in first remission prolongs progression-free survival in follicular lymphoma: results of aprospective, randomized trial of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104 (9): 2667-74,2004. [PUBMED Abstract]

30. Tsimberidou AM, O'Brien S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prognostic factors in patients withRichter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmunotherapy with or without stem-celltransplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006. [PUBMED Abstract]

31. Montoto S, Davies AJ, Matthews J, et al.: Risk and clinical implications of transformation of follicularlymphoma to diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 25 (17): 2426-33, 2007. [PUBMED Abstract]

32. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-gradefollicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995. [PUBMED Abstract]

33. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incidence, predictive factors, and outcome of lymphomatransformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 50 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

34. Williams CD, Harrison CN, Lister TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell support forchemosensitive transformed low-grade follicular non-Hodgkin's lymphoma: a case-matched study from theEuropean Bone Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (3): 727-35, 2001. [PUBMED Abstract]

35. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurrentand/or chemotherapy refractory non-follicular lymphoma patients. Eur J Cancer 41 (12): 1724-30, 2005. [PUBMED Abstract]

Linfoma no Hodgkin dinámico y recidivante en adultos

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobacióncientífica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector ajuzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Paramayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grado de comprobación científica 5.)

El trasplante de médula ósea (TMO) es el tratamiento de elección para los pacientes cuyo linfoma harecidivado.[1] Estudios preliminares indican que aproximadamente entre 20 y 40% de los pacientes tendrán unestado sin enfermedad a largo plazo, pero el porcentaje preciso depende de la selección de los pacientes y deltratamiento específico usado. Los regímenes de fármacos de preparación han variado; algunos investigadorestambién usan irradiación de todo el cuerpo. Un éxito similar se ha logrado usando médula autóloga, con purga dela médula o sin ella, y médula alogénica.[2-6]

En un ensayo aleatorizado conocido como ensayo EORTC-PARMA 50, se les administró a 215 pacientes en laprimera o segunda recidiva de linfoma de rápido crecimiento, menores de 60 años y sin ninguna complicación dela médula o del sistema nervioso central, dos ciclos de quimioterapia en combinación intensiva. Los 109 pacientesque respondieron fueron divididos al azar para recibir cuatro ciclos más de quimioterapia y radioterapia de loscampos implicados (IF-XRT) o para recibir trasplante autógeno de TMO seguido de IF-XRT. Con una medianade seguimiento de cinco años, la supervivencia sin complicación mejoró considerablemente con el trasplante (46contra12%). La supervivencia general (SG) también mejoró considerablemente con el trasplante (53 contra32%).[7][Grado de comprobación: 1iiA] No tuvo éxito el trasplante de TMO de recuperación en los pacientes conrecaída de la enfermedad en el grupo que no recibió trasplante.

En general, los pacientes que respondieron al tratamiento inicial y que han respondido al tratamiento convencionalpara la recidiva antes del trasplante de TMO han tenido los mejores resultados.[8] En un ensayo, los pacientes quepresentaron una recidiva tardía, (>12 meses después del diagnóstico) tuvieron una mejor SG que los pacientes quetuvieron una recidiva más temprana (la supervivencia a ocho años fue de 29 contra 13%, P = 0,001).[9][Grado decomprobación: 3iiiA] El trasplante de células madre periféricas ha proporcionado resultados equivalentes a los deltrasplante autógeno estándar.[10,11] Inclusive aquellos pacientes que nunca tuvieron una remisión total con laquimioterapia convencional pueden prolongar la supervivencia sin enfermedad (31% a los cinco años) después deltratamiento con dosis altas de quimioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas si retienenquimiosensibilidad al tratamiento de reinducción.[12][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Algunos pacientes querecidivan después de un trasplante autógeno anterior pueden tener remisiones duraderas posteriores al trasplantealógeno de células madre, mielodepresor o no mielodepresor.[13-15][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Puesto quela toxicidad puede ser severa y los pacientes necesitan un manejo especializado en equipo, los TMO se deberánhacer en instituciones que tengan la pericia apropiada y los recursos disponibles.

En general, volver a tratar con fármacos estándar rara vez produce curación en pacientes cuyo linfoma esrecidivante.[16] Varios regímenes quimioterapéuticos de último recurso están disponibles.[17-19] Rituximab, unanticuerpo monoclonal anti-CD20, puede inducir a una respuesta en 33% de los pacientes con linfoma de rápidocrecimiento recidivante de fenotipo apropiado (CD20 positivo).[20,21][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Losanticuerpos monoclonales radiomarcados con anti-CD20 como el tositumomab con yodo-131 y el ibritumomabcon itrio 90, inducen una tasa de respuesta de 60 a 80% en los linfomas de células B que recidivan o sonresistentes.[22-24][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La denileucina diftitox, una proteína de fusión que combinala toxina de la difteria y la interleucina-2, dio como resultado una tasa de respuesta objetiva de 25% en 45pacientes que habían sido tratados intensivamente como se indicó en E-1497 51, por ejemplo, con linfoma noHodgkin de células B de rápido crecimiento, (la expresión CD25, es decir, la expresión del receptor deinterleucina 2, no estuvo correlacionada con la respuesta).[25][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Los linfomas poco activos pueden recidivar y presentar una histología dinámica (es decir, conversión histológica).El tiempo de duración de la segunda remisión puede resultar corta; deberían considerarse los ensayos clínicos detrasplantes autógenos o alogénicos de células madre periféricas.[26-29] Se ha informado de respuestas duraderasde anticuerpos monoclonales radiomarcados en linfomas de células B de grado bajo transformados.[22,23] Concierta frecuencia, un linfoma de rápido crecimiento puede reaparecer como linfoma de células pequeñas (pocoactivo). Esta situación se presenta con linfomas de la médula ósea de crecimiento lento y linfomas de sitio

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 51 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

ganglionar de crecimiento rápido. Los pacientes se pueden presentar con esta condición y la quimioterapia puedeerradicar exitosamente la enfermedad periférica aunque fracase en la eliminación del componente de célulaspequeñas de la médula ósea. La historia natural y la importancia clínica de este tipo de enfermedad no están biendefinidas. En general, los pacientes con linfomas de rápido crecimiento que reaparecen con histología poco activase pueden beneficiar del tratamiento paliativo.[30]

Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) IF-XRT para pacientes con una recaída de laenfermedad poco activa y dinámica.[31]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que estánaceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés aggressive, recurrent adult non-Hodgkinlymphoma 52. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentosque se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles eninglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28.

Bibliografía

1. Shipp MA, Abeloff MD, Antman KH, et al.: International Consensus Conference on high-dose therapy withhematopoietic stem-cell transplantation in aggressive non-Hodgkin's lymphomas: report of the jury. AnnOncol 10 (1): 13-9, 1999. [PUBMED Abstract]

2. Freedman AS, Takvorian T, Anderson KC, et al.: Autologous bone marrow transplantation in B-cell non-Hodgkin's lymphoma: very low treatment-related mortality in 100 patients in sensitive relapse. J Clin Oncol8 (5): 784-91, 1990. [PUBMED Abstract]

3. Phillips GL, Fay JW, Herzig RH, et al.: The treatment of progressive non-Hodgkin's lymphoma withintensive chemoradiotherapy and autologous marrow transplantation. Blood 75 (4): 831-8, 1990. [PUBMED

Abstract]

4. Chopra R, Goldstone AH, Pearce R, et al.: Autologous versus allogeneic bone marrow transplantation fornon-Hodgkin's lymphoma: a case-controlled analysis of the European Bone Marrow Transplant GroupRegistry data. J Clin Oncol 10 (11): 1690-5, 1992. [PUBMED Abstract]

5. Ratanatharathorn V, Uberti J, Karanes C, et al.: Prospective comparative trial of autologous versusallogeneic bone marrow transplantation in patients with non-Hodgkin's lymphoma. Blood 84 (4): 1050-5,1994. [PUBMED Abstract]

6. Mills W, Chopra R, McMillan A, et al.: BEAM chemotherapy and autologous bone marrow transplantationfor patients with relapsed or refractory non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 13 (3): 588-95, 1995. [PUBMED Abstract]

7. Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, et al.: Autologous bone marrow transplantation as compared withsalvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 333(23): 1540-5, 1995. [PUBMED Abstract]

8. Vellenga E, van Putten WL, van 't Veer MB, et al.: Rituximab improves the treatment results of DHAP-VIM-DHAP and ASCT in relapsed/progressive aggressive CD20+ NHL: a prospective randomizedHOVON trial. Blood 111 (2): 537-43, 2008. [PUBMED Abstract]

9. Guglielmi C, Gomez F, Philip T, et al.: Time to relapse has prognostic value in patients with aggressivelymphoma enrolled onto the Parma trial. J Clin Oncol 16 (10): 3264-9, 1998. [PUBMED Abstract]

10. Vose JM, Anderson JR, Kessinger A, et al.: High-dose chemotherapy and autologous hematopoietic stem-cell transplantation for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 11 (10): 1846-51, 1993. [PUBMED

Abstract]

11. Liberti G, Pearce R, Taghipour G, et al.: Comparison of peripheral blood stem-cell and autologous bonemarrow transplantation for lymphoma patients: a case-controlled analysis of the EBMT Registry data.Lymphoma Working Party of the EBMT. Ann Oncol 5 (Suppl 2): 151-3, 1994. [PUBMED Abstract]

12. Vose JM, Zhang MJ, Rowlings PA, et al.: Autologous transplantation for diffuse aggressive non-Hodgkin'slymphoma in patients never achieving remission: a report from the Autologous Blood and MarrowTransplant Registry. J Clin Oncol 19 (2): 406-13, 2001. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 52 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

13. Escalón MP, Champlin RE, Saliba RM, et al.: Nonmyeloablative allogeneic hematopoietic transplantation:a promising salvage therapy for patients with non-Hodgkin's lymphoma whose disease has failed a priorautologous transplantation. J Clin Oncol 22 (12): 2419-23, 2004. [PUBMED Abstract]

14. Freytes CO, Loberiza FR, Rizzo JD, et al.: Myeloablative allogeneic hematopoietic stem celltransplantation in patients who experience relapse after autologous stem cell transplantation for lymphoma:a report of the International Bone Marrow Transplant Registry. Blood 104 (12): 3797-803, 2004. [PUBMED

Abstract]

15. Rezvani AR, Norasetthada L, Gooley T, et al.: Non-myeloablative allogeneic haematopoietic celltransplantation for relapsed diffuse large B-cell lymphoma: a multicentre experience. Br J Haematol 143(3): 395-403, 2008. [PUBMED Abstract]

16. Larouche JF, Berger F, Chassagne-Clément C, et al.: Lymphoma recurrence 5 years or later followingdiffuse large B-cell lymphoma: clinical characteristics and outcome. J Clin Oncol 28 (12): 2094-100, 2010. [PUBMED Abstract]

17. Rodriguez MA, Cabanillas FC, Velasquez W, et al.: Results of a salvage treatment program for relapsinglymphoma: MINE consolidated with ESHAP. J Clin Oncol 13 (7): 1734-41, 1995. [PUBMED Abstract]

18. Rizzieri DA, Sand GJ, McGaughey D, et al.: Low-dose weekly paclitaxel for recurrent or refractoryaggressive non-Hodgkin lymphoma. Cancer 100 (11): 2408-14, 2004. [PUBMED Abstract]

19. Kewalramani T, Zelenetz AD, Nimer SD, et al.: Rituximab and ICE as second-line therapy beforeautologous stem cell transplantation for relapsed or primary refractory diffuse large B-cell lymphoma.Blood 103 (10): 3684-8, 2004. [PUBMED Abstract]

20. Coiffier B, Haioun C, Ketterer N, et al.: Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) for the treatment ofpatients with relapsing or refractory aggressive lymphoma: a multicenter phase II study. Blood 92 (6):1927-32, 1998. [PUBMED Abstract]

21. Tobinai K, Igarashi T, Itoh K, et al.: Japanese multicenter phase II and pharmacokinetic study of rituximabin relapsed or refractory patients with aggressive B-cell lymphoma. Ann Oncol 15 (5): 821-30, 2004. [PUBMED Abstract]

22. Fisher RI, Kaminski MS, Wahl RL, et al.: Tositumomab and iodine-131 tositumomab produces durablecomplete remissions in a subset of heavily pretreated patients with low-grade and transformed non-Hodgkin's lymphomas. J Clin Oncol 23 (30): 7565-73, 2005. [PUBMED Abstract]

23. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al.: Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomabtiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2453-63, 2002. [PUBMED Abstract]

24. Wiseman GA, Gordon LI, Multani PS, et al.: Ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy for patients withrelapsed or refractory non-Hodgkin lymphoma and mild thrombocytopenia: a phase II multicenter trial.Blood 99 (12): 4336-42, 2002. [PUBMED Abstract]

25. Dang NH, Hagemeister FB, Pro B, et al.: Phase II study of denileukin diftitox for relapsed/refractory B-Cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 22 (20): 4095-102, 2004. [PUBMED Abstract]

26. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-gradefollicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995. [PUBMED Abstract]

27. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incidence, predictive factors, and outcome of lymphomatransformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997. [PUBMED Abstract]

28. Williams CD, Harrison CN, Lister TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell support forchemosensitive transformed low-grade follicular non-Hodgkin's lymphoma: a case-matched study from theEuropean Bone Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (3): 727-35, 2001. [PUBMED Abstract]

29. Tsimberidou AM, O'Brien S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prognostic factors in patients withRichter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmunotherapy with or without stem-celltransplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006. [PUBMED Abstract]

30. Lee AY, Connors JM, Klimo P, et al.: Late relapse in patients with diffuse large-cell lymphoma treatedwith MACOP-B. J Clin Oncol 15 (5): 1745-53, 1997. [PUBMED Abstract]

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 53 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

31. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurrentand/or chemotherapy refractory non-follicular lymphoma patients. Eur J Cancer 41 (12): 1724-30, 2005. [PUBMED Abstract]

Linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Introducción

Debido a que los linfomas no Hodgkin (LNH) se presentan en una población de pacientes con una edad másavanzada que los pacientes de linfomas de Hodgkin, esto puede explicar que haya menos informes de pacientesde LNH embarazadas.[1]

Información sobre los estadios

Para evitar la exposición a la radiación ionizante, se prefiere una exploración por resonancia magnética comoinstrumento para la evaluar la estadificación.[2] (Para mayor información, consultar la sección Información sobrelos estadios 53.)

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

De acuerdo con series anecdóticas de casos, la mayoría de los LNH son de rápida multiplicación y el retraso deltratamiento hasta después del parto parece tener resultados deficientes.[1,3-5] En consecuencia, algunosinvestigadores prefieren el tratamiento inmediato, incluso durante el embarazo.[5]

Con seguimiento que va desde varios meses hasta 11 años, los niños que estuvieron expuestos en el útero a laquimioterapia combinada de dosis alta de doxorubicina (especialmente durante el segundo y tercer trimestre) hanresultado ser normales.[5-8] No hay datos con respecto a los efectos a largo plazo de la mayoría de los fármacosquimioterapéuticos usados para el tratamiento del LNH sobre los niños expuestos a ellos en el útero.

La interrupción del embarazo en el primer trimestre puede ser una opción que permite el tratamiento de lasmujeres con un LNH dinámico. Para algunas mujeres, el parto temprano, cuando es factible, puede reducir almínimo o evitar exposición a la quimioterapia o la radioterapia. El tratamiento puede postergarse para aquellasmujeres con un LNH poco activo.

Bibliografía

1. Ward FT, Weiss RB: Lymphoma and pregnancy. Semin Oncol 16 (5): 397-409, 1989. [PUBMED Abstract]

2. Nicklas AH, Baker ME: Imaging strategies in the pregnant cancer patient. Semin Oncol 27 (6): 623-32,2000. [PUBMED Abstract]

3. Steiner-Salz D, Yahalom J, Samuelov A, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma associated with pregnancy. Areport of six cases, with a review of the literature. Cancer 56 (8): 2087-91, 1985. [PUBMED Abstract]

4. Spitzer M, Citron M, Ilardi CF, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma during pregnancy. Gynecol Oncol 43 (3):309-12, 1991. [PUBMED Abstract]

5. Gelb AB, van de Rijn M, Warnke RA, et al.: Pregnancy-associated lymphomas. A clinicopathologic study.Cancer 78 (2): 304-10, 1996. [PUBMED Abstract]

6. Avilés A, Díaz-Maqueo JC, Torras V, et al.: Non-Hodgkin's lymphomas and pregnancy: presentation of 16cases. Gynecol Oncol 37 (3): 335-7, 1990. [PUBMED Abstract]

7. Moore DT, Taslimi MM: Multi-agent chemotherapy in a case of non-Hodgkin's lymphoma in secondtrimester of pregnancy. J Tenn Med Assoc 84 (9): 435-6, 1991. [PUBMED Abstract]

8. Nantel S, Parboosingh J, Poon MC: Treatment of an aggressive non-Hodgkin's lymphoma duringpregnancy with MACOP-B chemotherapy. Med Pediatr Oncol 18 (2): 143-5, 1990. [PUBMED Abstract]

Obtenga más información del NCI

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 54 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio deInformación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernesde 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible pararesponder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries OfficeSuite 3036A6116 Executive Boulevard, MSC8322Bethesda, MD 20892-8322

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI 54 provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otrosportales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer ysus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada páginaWeb. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,”páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para elcáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofreceninformación sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar ysobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estaspublicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente einformación sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas dedetección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades deinvestigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar enlínea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer 55 (National Cancer InstitutePublications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamadagratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute'sCancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Modificaciones a este sumario (08/12/2011)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medidaen que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en estesumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultos 56

Se actualizaron las estadísticas 57 con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer en 2011(se citó a la American Cancer Society como referencia 1).

Clasificación celular del linfoma no Hodgkin en adultos 58

Se añadió texto 59 para indicar que, según la revisión del Follicular Lymphoma International Prognostic Index unamicroglobulina-2-β, y el tamaño de un ganglio linfático de más de 6 cm son factores pronósticos que han sidopropuestos en lugar de la dehidrogenasa láctica y el número de áreas nodales (se citó a Federico et al. comoreferencia 22).

Se añadió texto 60 para incluir el bortexomib con alquilantes de una sola sustancia combinada con quimioterapiacon rituximab o sin este, todos los cuales muestran tasas de respuestas similares (se citó a Ghobrial et al. comoreferencia 47) también se propuso una combinación de bortezomib, dexametasona y rituximab debido a su tasa derespuesta alta, rapidez de acción y la esquivación de un rebote de IgM (se citó a Treon et al. como referencia 48).

Se añadió a Zullo et al. como referencia 67 61.

Se añadió a Lenz et al. como referencia 110 62.

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 55 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

Se añadió texto 63 para incluir que se recomiende radioterapia simultánea antes de empezar la quimioterapia y parala profilaxis intratecal o radioterapia profiláctica craneal o ambas (se citó a Yamaguchi como referencia 143; Kimet al. como referencia 144; y a Li et al. como referencia 145). También se añadió la presentación extranasal juntocon la enfermedad en estadio avanzado en pacientes que soportaron una evolución sumamente dinámica, unarespuesta precaria han llevado a algunos investigadores a recomendar la consolidación de trasplante de médulaósea o de células madre periféricas (se citó a Au et al. como referencia 147 63).

Se añadió a Kyriakou et al. como referencia 155 64.

Se añadió a Sieniawski et al. como referencia 179 65 y al grado de comprobación científica 3iiiDiii.

Se añadió a Damon et al. como referencia 233 66.

Se añadió a Evens et al. como referencia 241 67.

Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos 53

Se añadió texto 68 para indicar que las exploraciones interinas de tomografía por emisión de positrones (TEP)luego de dos a cuatro ciclos de terapia todavía no han proporcionado información pronóstica confiable debido alos problemas para reproducir los resultados entre los observadores internos en un grupo de ensayo cooperativonumeroso y falta de diferencia en los resultados entre los pacientes negativos a la biopsia TEP-negativa y TEP-positiva, en un ensayo de una sola institución (se citó a Horning et al. como referencia 7 y a Moskowitz et al.como referencia 8).

Linfoma no Hodgkin en adultos inactivo no contiguo en estadios II, III y IV 69

Se revisó texto 70 para indicar que con una mediana de seguimiento de 6 años, el mantenimiento con rituximabfue mejor en cuanto a la mediana de supervivencia sin evolución y limítrofe para la supervivencia general a 5años (se citó a Oers et al. como referencia 24 y al grado de comprobación científica 1iiDiii). También se añadióque la mayoría de los pacientes en ambos grupos recibieron rituximab de forma extensivamente luego de unprotocolo de último recurso.

Se añadió texto 71 para incluir la ciclofosfamida más vincristina más prednisona seguida con rituximab comomantenimiento a la opción quimioterapéutica combinada sola, a la lista de tratamiento estándar (se citó a Hochsteret al. como referencia 46).

Linfoma no Hodgkin en adultos inactivo, recidivante 72

Se añadió texto 73 para indicar que se ha informado de respuestas de 20 a 30% para la lenalidomida,especialmente para el linfoma folicular y el linfoma linfocítico pequeño (se citó a Witzig et al. como referencia 15y al grado de comprobación científica 3iiiDiv).

Se añadió texto 74 para indicar que en muchas instituciones se está usando el trasplante autógeno o alogénico decélulas madre para pacientes cuya enfermedad ha reaparecido (se citó a Thomson et al. como referencia 28).

Linfoma no Hodgkin dinámico y recidivante en adultos 13

Se añadió a Larouche et al. como referencia 16 75.

Información adicional

Qué es el PDQ

PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer 76

Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos 77

Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico 78

Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 56 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo 79

Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntospsicosociales concernientes.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) 80 (Nota: Estossumarios solo están disponibles en inglés.)

Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención 81 (Nota: Estos sumarios solo estándisponibles en inglés.)

Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética 82 (Nota: Estos sumarios solo estándisponibles en inglés.)

Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales ysociales concernientes.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa 83 (Nota: Estossumarios solo están disponibles en inglés.)

Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Siusted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarsedirectamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral,revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos.Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer.No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ 84 revisa y actualiza regularmente este sumario amedida que es necesario. Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicadospara determinar si un artículo debería:

discutirse en una reunión,citarse incluyendo el texto, osustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros delConsejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que sedebe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Linfoma no Hodgkin en adultos son:

Mark J. Levis, MD, PhD (Johns Hopkins University)Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del InternetCancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación 85 (Contact Form). Se solicita nocomunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Losmiembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 57 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estasdesignaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos quesustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultosdel PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual 5 para establecer las designaciones delgrado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente comotexto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos quese reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba unaoración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención delcáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Linfoma no Hodgkin en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute.Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su solainclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQse debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor informaciónsobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer,consultar Visual Online 86, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar”o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Paramayor información en inglés sobre cobertura de seguros, consultar la página Coping with Cancer: Financial,Insurance and Legal Information 87 (Como lidiar con el cáncer: información financiera, legal y sobre pólizas deseguro) disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En quépodemos ayudarle? 88. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario decomunicación 85.

Glossary Terms

Glosario

Grado de comprobación científica 1iiDii

Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con supervivencia sin enfermedad como criterio devaloración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudiossobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grado de comprobación científica 3iiiA

Series de casos no consecutivos, con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayorinformación, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento delcáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grado de comprobación científica 3iiiDiii

Series de casos no consecutivos, con supervivencia sin evolución como criterio de valoración. Paramayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 58 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grado de comprobación científica 3iiiDiv

Serie de casos no consecutivos, con tasa de respuesta tumoral como criterio de valoración. Paramayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamientodel cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grados de comprobación científica 1iiA

Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con mortalidad total como criterio de valoración. Paramayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamientodel cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Lista de Enlaces

1 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/linfoma-y-SIDA/HealthProfessional2 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-infantil/HealthProfess

ional3 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/linfoma-sistema-nervioso-central/

HealthProfessional4 http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/doc

ument/acspc-029771.pdf5 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/grados-de-comprobacion/HealthProf

essional6 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Table17 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/He

althProfessional8 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/hodgkinadultos/HealthProfessional9 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemialinfocitica/HealthProfess

ional10 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/micosisfungoide/HealthProfessional11 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-de-celulas-pilosas/Healt

hProfessional12 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/mieloma/Healthprofessional13 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page12#Section_18114 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/fiebre/healthprofessio

nal/allpages15 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/nutricion/healthprofes

sional/allpages16 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/cardiopulmonares/Healt

hProfessional17 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=7764518 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/prurito/healthprofessi

onal/allpages19 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/complicacionesgastroin

testinales/HealthProfessional/Page5#Section_19120 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/nutricion/HealthProfes

sional/Page4#Section_20221 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=7764322 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/hipercalcemia/healthpr

ofessional/allpages23 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=45501224 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Table225 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Table326 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42712&tt=1&a

mp;format=2&cn=1

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 59 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

27 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42716&tt=1&amp;format=2&cn=1

28 http://www.cancer.gov/espanol/cancer/estudios-clinicos29 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=7151030 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=65024631 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=26901532 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42714&tt=1&a

mp;format=2&cn=133 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42721&tt=1&a

mp;format=2&cn=134 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=44684735 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=7528836 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=34635937 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=6419538 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=6691739 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42730&tt=1&a

mp;format=2&cn=140 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42742&tt=1&a

mp;format=2&cn=141 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42749&tt=1&a

mp;format=2&cn=142 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=6375743 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=6832144 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42736&tt=1&a

mp;format=2&cn=145 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42748&tt=1&a

mp;format=2&cn=146 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42752&tt=1&a

mp;format=2&cn=147 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=37769&tt=1&a

mp;format=2&cn=148 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=38422&tt=1&a

mp;format=2&cn=149 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42753&tt=1&a

mp;format=2&cn=150 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=7490051 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=65367952 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42756&tt=1&a

mp;format=2&cn=153 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page3#Section_9154 http://www.cancer.gov/espanol55 https://cissecure.nci.nih.gov/ncipubs56 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/#Section_157 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/#Section_48858 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page2#Section_1059 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page2#Section_33560 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 60 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

onal/Page2#Section_30961 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page2#Section_6962 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page2#Section_25063 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page2#Section_8064 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page2#Section_25965 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page2#Section_26266 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page2#Section_8567 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page2#Section_8868 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page3#Section_9369 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page8#Section_21570 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page7#Section_52471 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page7#Section_21172 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page11#Section_17373 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page11#Section_17574 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page11#Section_17775 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page12#Section_18676 http://www.cancer.gov/espanol/recursos/pdq77 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientoadultos78 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientopediatrico79 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidadosdeapoyo80 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/screening81 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/prevention82 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/genetics83 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/cam84 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/consenjo-tratamientos-adultos85 http://www.cancer.gov/espanol/instituto/correo-electronico86 http://visualsonline.cancer.gov87 http://www.cancer.gov/cancertopics/coping/financial-legal

29/09/11 6:15Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Página 61 de 61file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive

88 http://www.cancer.gov/espanol/contactenos