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INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO

FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

“MEDICIÓN DE NIVELES DE CONSCIENCIA DURANTE LA SEDACIÓN

PALIATIVA PARA MANEJO INTEGRAL DEL DOLOR, ANSIEDAD Y

SUFRIMIENTO (MIDAS) MEDIANTE ÍNDICE BIESPECTRAL Y ESCALA DE

RAMSAY”.

PRESENTA: Rafael Orlando Vallejo Estrella.

Para obtener el Diploma en el Curso de Alta Especialidad en:

Medicina Paliativa

Dra. Silvia R. Allende Pérez Dra. Georgina Domínguez Ocadio Profesor Titular Profesor Adjunto

MÉXICO DF 2014.

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ÍNDICE

TEMA PÁGINA

1. RESUMEN……………………………………………………………………………… 1

2. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………….. 3

3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN……………………………………………. 16

4. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………….. 16

5. OBJETIVOS…………………………………………………………………………… 17

6. HIPÓTESIS……………………………………………………………………………. 17

7. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………….. 17

8. DESEÑO………………………………………………………………………………. 18

9. POBLACIÓN Y MUESTRA……………………………………………………… 18

10. MEDICIONES……………………………………………………………………….. 19

11. PROCEDIMIENTOS………………………………………………………………. 19

12. ANÁLISIS ESTADÍSTICO……………………………………………………….. 20

13. ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD……………………………… 20

14. CONSIDERACIONES GENERALES…………………………………………. 20

15. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES………………………………………… 21

16. RESULTADOS………………………………………………………………………. 22

17. CONCLUSIONES………………………………………………………………….. 23

18. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………. 23

19. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………….. 25

20. TABLAS………………………………………………………………………………. 30

21. GRAFICAS…………………………………………………………………………… 42

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RESUMEN:

ANTECEDENTES: En el campo de la Medicina Paliativa se han incrementado notablemente, el número de recursos, la capacitación de profesionales y también la investigación. Se ha avanzado mucho en el control de síntomas, aspecto que resulta fundamental en el trabajo realizado en Medicina Paliativa y han aparecido nuevos fármacos analgésicos, que facilitan mucho el alivio del dolor al final de la vida. Sin embargo todavía hay algunos enfermos que a pesar de todo, tienen en algún momento de la evolución de su enfermedad, uno o más síntomas refractarios al tratamiento, lo cual les provoca un sufrimiento insoportable.

En los pacientes terminales con síntomas refractarios se puede plantear la sedación como última medida de control (Sedación Paliativa o Sedación Paliativa en la Agonía), contando con la opinión de más de un profesional para corroborar que se está enfrentando a uno o varios síntomas refractarios y que se haya realizado una valoración adecuada para descartar otras causas potencialmente tratables.

Sedación Paliativa: es la disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios. Puede ser continua o intermitente y su profundidad se gradúa buscando el nivel de sedación mínimo que logre el alivio sintomático, siendo uno de sus principios básicos el no acortar, ni prolongar (innecesariamente) el tiempo de vida de un paciente en la fase de agonía.

La OMS reconoce el derecho del enfermo a tener este tratamiento (sedación paliativa) para un alivio adecuado del sufrimiento como parte de otras opciones terapéuticas, particularmente cuando éste lo haya decidido en pleno uso de sus facultades y después de haber sido adecuadamente informado. Por lo general la decisión de sedación se corresponde con el deseo del paciente y se ha consensuado previamente con sus cuidadores.

METODOLOGÍA: Se trata de un estudio exploratorio, prospectivo, observacional y descriptivo en el cual se integrarán todos los pacientes que se encuentren hospitalizados y en manejo por el servicio de cuidados paliativos del Instituto Nacional de Cancerología durante los meses de Septiembre del 2013 a Enero del 2014 que presenten uno o más síntomas refractarios como: Dolor, Disnea, Hemorragia, Convulsiones, Delirium, Ansiedad y Vómito.

Se llevará a cabo sedación paliativa A los pacientes que cuenten con las indicaciones de llevar a cabo dicha estrategia terapéutica.

Se medirán los niveles de consciencia mediante el Índice Biespectral y la Escala de Ramsay, así como los signos vitales como son Tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y temperatura.

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Medición basal Antes de iniciar la sedación Medición secundaria 15 minutos iniciada la sedación

30 minutos iniciada la sedación

45 minutos iniciada la sedación

60 minutos iniciada la sedación

120 minutos iniciada la sedación

240 minutos iniciada la sedación

480 minutos iniciada la sedación

Se hará la correlación entre el Índice Biespectral y la Escala de Ramsay de los niveles de consciencia mediante la prueba de R cuadrada de Pearson.

RESULTADOS: Se incluyeron un total de 20 pacientes en el estudio, conformado por 8 varones y 12 mujeres que representaron (40 y 60% respectivamente), las entidades oncológicas más frecuentes fueron, cáncer de páncreas, cáncer de hígado, cáncer de testículo, CA de ovario y CA cervicouterino, de las cuales la primera con 3 casos y el resto con 2 casos cada una (15 y 10% las subsecuentes). El síntoma refractario más frecuente por el cual se requirió sedación paliativa fue la disnea con 8 casos, seguido del dolor con 4 casos, el estatus epiléptico con 3 y el delirium con 2 (40%, 20%, 15% y 10% respectivamente). En la población en general se realizaron mediciones de todos los parámetros hemodinámicos (Tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria) y medición de BIS y Ramsay respectivamente. La valoración de Ramsay previa al procedimiento y el Índice Biespectral previo al procedimiento de sedación tuvo una correlación positiva con un valor de R de 0.64 con un valor de P=0.005. El resto de los valores no mostraron una correlación estadísticamente significativa durante la sedación paliativa.

CONCLUSIONES: El puntaje de la valoración de la escala de Ramsay no presentó una correlación con el Índice Biespectral (BIS) durante las mediciones seriadas de la población mientras los pacientes se encontraban en el manejo mediante sedación paliativa. Podemos observar en nuestro estudio que no existió una correlación entre los parámetros subjetivos (en este caso la escala de Ramsay) y los parámetros objetivos (en este caso el BIS), lo cual nos sugiere que no debiéramos basarnos solamente en los parámetros subjetivos como la escala de Ramsay para llevar a la práctica una sedación paliativa cunado también se cuente con algún parámetro de medición objetiva como lo es el Índice Biespectral (BIS).

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INTRODUCCION:

La historia de la medicina paliativa en la medicina moderna es una especialidad de

reciente creación que se define como “el estudio y manejo de pacientes con

enfermedades avanzadas, activas y progresivas, en las cuales el pronóstico está limitado y

el foco de atención es la calidad de vida”1. En la actualidad el concepto de cuidados

paliativos acuñado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es “el enfoque que

mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas

asociados con enfermedades amenazantes de la vida, a través de la prevención y el alivio

del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y

tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales”2. Bajo este

contexto podemos inferir que los cuidados paliativos son una cuestión de ciencia,

humanismo y dedicación3.

Se considera que los cuidados paliativos en la medicina moderna inician como tal en

Londres en el año de 1967 con la creación del Saint Christopher Hospice, inaugurado por

la Dra. Cecil Saunders, cuyo objetivo era la atención a la calidad de vida para los pacientes

y familiares que les permitiera adaptarse mejor física, emocional y espiritualmente a la

situación de terminal4. El trabajo realizado por la Dra. Saunders consiguió expandirse a

otros hospitales debido al éxito obtenido en su accionar y provocó finalmente el

desarrollo de la medicina paliativa.

Se ha dicho con verdad que la Medicina Paliativa está relacionada con tres cosas: la

calidad de vida, el valor de la vida y el significado de la vida1, 4-5. La calidad de vida la

define el paciente como la ausencia del dolor, del temor y de otros síntomas molestos y

en su derecho de alivio al sufrimiento. El valor de la vida conlleva un contexto de potencial

económico que cada persona representa socialmente hablando, pero también se refiere al

valor intrínseco de cada persona como individuo autonómico y único. Por último, pero

igual de importante es el significado de la vida, nos obliga a tomar el tema del campo

existencial que se denomina con el concepto de espiritualidad, necesario incluir si

pretendemos aliviar el sufrimiento de un ser humano en su fase final de la vida4.

Es importante para la atención adecuada dentro de los cuidados paliativos tener presente

siempre conceptos importantes como el de Enfermedad terminal que según la Sociedad

Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) se define como: Aquella enfermedad avanzada,

progresiva e incurable, sin aparentes y razonables posibilidades de respuesta al

tratamiento específico y donde concurren numerosos problemas o síntomas intensos,

múltiples, multifactoriales y cambiantes que produce gran impacto emocional en el

enfermo, la familia y equipo sanitario, muy relacionados con la presencia, explícita o no,

de muerte y con un pronóstico de vida inferior a 6 meses5-7.

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Situación de Agonía: es la situación que precede a la muerte cuando ésta se produce de

forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta

frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y

pronóstico de vida en horas o días. El enfermo presentará las características típicas que

definen la situación de terminalidad de los últimos días8-9, como son:

1. Deterioro del estado fisicopsíquico, con debilidad intensa, encamamiento,

disminución del nivel de conciencia, síndrome confusional frecuentemente asociado y

dificultades en la comunicación.

2. Dificultades en la ingesta tanto de alimentos como de la medicación en relación a

este nivel de conciencia.

3. Síntomas físicos, psíquicos y emocionales de diversos tipos en relación a las

características concretas de la enfermedad crónica y sus síntomas.

Se deben reconocer estas situaciones y sus circunstancias, para así poder tomar

conciencia de su significado y en consecuencia actuar informando a la familia de dicha

situación de terminalidad a corto plazo, se sabe que por desgracia en muchas ocasiones

no se procede a los ajustes terapéuticos medicamentosos y no medicamentosos

encaminados al control de síntomas y cuidados paliativos terminales o se aplican en un

muy bajo porcentaje de los casos reconocidos10.

En base a lo anteriormente descrito se ha tratado de fomentar, como objetivo de la

paliación, la individualización de tratamientos en donde el uso de las diversas medidas de

tratamiento dependerán tanto de las expectativas como del pronóstico vital y funcional

del paciente, del deseo que nos haya manifestado él y/o su familia, la agresividad y las

molestias que supone el tratamiento, el alivio sintomático y la mejoría en el pronóstico

que puede aportar esa medida11. Individualizar la decisión terapéutica de cada enfermo, y

cualquier actitud que influya directamente sobre su tratamiento y más aún que afecte su

expectativa de vida, debería ser adoptada de manera colectiva11-14.

En el campo de la Medicina Paliativa se han incrementado notablemente, el número de

recursos, la capacitación de profesionales y también la investigación. Se ha avanzado

mucho en el control de los síntomas, aspecto que resulta fundamental en el trabajo

realizado en Medicina Paliativa y han aparecido nuevos fármacos analgésicos, que facilitan

mucho el alivio del dolor al final de la vida. Sin embargo todavía hay algunos enfermos que

a pesar de todo, tienen en algún momento de la evolución de su enfermedad (oncológica

o no), uno o más síntomas refractarios al tratamiento que le provoca un sufrimiento

insoportable15.

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En los pacientes terminales con síntomas refractarios se puede plantear la sedación como

última medida de control (Sedación Paliativa o Sedación Paliativa en la Agonía), contando

con la opinión de más de un profesional para corroborar que se está enfrentando a uno o

varios síntomas refractarios y que se haya realizado una valoración adecuada para

descartar otras causas potencialmente tratables16.

Es de vital importancia definir la diferencia entre síntoma refractario y aquél de difícil

control:

1. Síntoma refractario: Aquel que no puede ser adecuadamente controlado con los

tratamientos disponibles, aplicados por médicos expertos, en un plazo de tiempo

razonable (y en la fase agónica, breve). En estos casos el alivio del sufrimiento del enfermo

requiere la disminución de la conciencia.

2. Síntoma difícil: Se refiere a un síntoma que para su adecuado control precisa de

una intervención terapéutica intensiva, más allá de los medios habituales, tanto desde el

punto de vista farmacológico, instrumental y/o psicológico.

A la hora de tomar decisiones terapéuticas que contemplan la sedación paliativa es

esencial por lo tanto diferenciar el síntoma difícil del síntoma refractario.

La necesidad de disminuir la conciencia de un enfermo en las horas anteriores de su

muerte ha sido y es objeto de controversia, en sus aspectos clínicos, éticos, legales y

religiosos. Además, quienes no conocen las indicaciones y la técnica de la sedación o

carecen de experiencia en medicina paliativa, pueden confundirla con una forma

encubierta de eutanasia.

La mejor manera de afrontar los casos de petición de eutanasia y su aceptación social, es

la correcta formación de los médicos y el desarrollo de los cuidados paliativos, de forma

que ningún enfermo sufra innecesariamente al final de la vida.

Existen guías elaboradas por la OMS y la SECPAL que pueden servir para la buena praxis y

para la correcta aplicación de la sedación paliativa.

Sedación Paliativa: es la disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo

mediante la administración de los fármacos apropiados con el objetivo de evitar un

sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios. Puede ser continua o

intermitente y su profundidad se gradúa buscando el nivel de sedación mínimo que logre

el alivio sintomático, siendo uno de sus principios básicos el no acortar, ni prolongar

(innecesariamente) el tiempo de vida de un paciente en la fase de agonía.

8

Sedación Paliativa en la agonía: es la sedación paliativa que se utiliza cuando el enfermo se

encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso. En esta

situación la sedación es continua y tan profunda como sea necesario para aliviar dicho

sufrimiento.

Todos los seres humanos tienen derecho a gestionar su vida y su muerte y a conservar su

dignidad. Nuestra primera obligación moral es intentar ayudarles para que vivan de otra

manera y para que no sufran16.

Dice Diego García: “Cuando no se puede hacer más por mejorar la situación de las

personas y éstas consideran, por lo que sea, que su situación es peor que la muerte, no se

les puede seguir sometiendo al sufrimiento de prolongarles la vida”. La implementación

de una solución sugerida debe contestar a tres preguntas:

1. Que la acción sea moralmente buena, no sólo el acto por sí mismo (qué).

2. La razón de hacerlo tiene que ser buena (por qué).

3. Las circunstancias desempeñan un papel central (el cómo).

La evaluación honesta de los resultados debe basarse en conocer y respetar no solamente

la actitud y/o decisión de la familia sino, sobre todo, la del paciente porque no todas las

personas quieren mantenerse alertas hasta que fallecen14, 17.

El sufrimiento altera al ser humano y representa uno de los principales temores de los

pacientes moribundos, por lo que el deber de aliviarlo es un objetivo fundamental de la

práctica médica, porque tan importante es el objetivo de curar y prolongar la vida como el

de ayudar a proporcionar una muerte en paz18. Cuando el balance entre la percepción de

amenaza y los recursos psicológicos disponibles para afrontarla no es adecuado, aparece

la experiencia moral del sufrimiento o angustia, conectada a la vivencia de la

vulnerabilidad19.

Antes de utilizar la sedación es necesario reconocer un síntoma refractario, bien por

fracaso de tentativas terapéuticas o porque el tiempo real de maniobra es insuficiente

para garantizar el bienestar del paciente. Se debe procurar obtener del paciente el

consentimiento para la disminución de la conciencia, que puede ser verbal y debe constar

en la historia clínica20-27. Es importante hacer participar a la familia en estas decisiones;

averiguar ayudarle a detectar si existe algún otro valor o deseo que ha quedado soterrado

o mal expresado o si puede variar. Se debe ayudar al enfermo a priorizar, de entre sus

valores, cual hay que preservar con más esfuerzo y asegurarse por la evolución que ha

tenido que la muerte está cercana, esto es que está en los últimos días de vida.

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Algunos pacientes pueden lograr el alivio de sus síntomas durante la sedación ligera; otros

requieren una sedación más profunda hasta el punto de la inconsciencia. No es necesario

ni deseable prescribir una sedación profunda cuando grados menores de sedación son

suficientes para el alivio de los síntomas. De esta manera la sedación está indicada para

las siguientes circunstancias28-32:

• Prevenir el sufrimiento predecible y cierto por una maniobra diagnostica,

terapéutica o circunstancias propias de una enfermedad.

• Tratar un síntoma físico o psicológico refractario a otros tratamientos.

• Disminuir el nivel de conciencia ante una situación deliberada (sopesada y

compartida) como una estrategia terapéutica.

• Proteger al paciente frente al sufrimiento que no puede evitarse sin disminuir su

nivel de conciencia.

• Disminuir la excitación del sistema nervioso central en un paciente frente a una

situación real o ficticia que es vivida como una amenaza insuperable, permitiéndole un

estado de cierta indiferencia frente a la amenaza.

El comité de ética de la SECPAL33 considera, tras haber realizado un metanálisis de

diferentes estudios, que las indicaciones más frecuentes de la sedación terminal son: el

delirium, la disnea y el dolor, con un porcentaje total de pacientes terminales que precisan

sedación terminal en dicho estudios que oscilan poco entre del 22 al 25%29. Las razones o

indicaciones para la sedación terminal incluyen además como síntomas refractarios la

hemorragia, nausea/vomito, astenia y causa psico-social.

El sufrimiento incontrolado en un paciente terminal deberá ser considerado una

emergencia médica y no una indicación de petición para eutanasia. Cuando no existe una

alternativa mejor, la conclusión es que la sedación es moralmente permisible18.

La frecuencia de síntomas refractarios en los pacientes con cáncer es bastante común, asi

el Instituto Italiano del Cáncer encontró que alrededor del 50% (63/120) de los pacientes

requirieron al final sedación para alivio de los síntomas: 33 de ellos por disnea, 31 por

dolor severo y 5 por vómitos persistentes34. Fainsinger, en un análisis retrospectivo,

apreció que 16 de cada 100 pacientes con cáncer necesitaron sedación para el alivio de

sus síntomas, 6 por dolor y 10 por delirio agitado35. Portenoy considera que casi un tercio

de los pacientes terminales precisan fuerte sedación para alivio del dolor36. Tai-Yuan Chi y

col. Necesitaron la sedación en 10% de sus 70 pacientes terminales37.

10

La OMS reconoce el derecho del enfermo a tener este tratamiento (sedación paliativa)

para un alivio adecuado del sufrimiento como parte de otras opciones terapéuticas,

particularmente cuando esté lo haya decidido en pleno uso de sus facultades y después de

haber sido adecuadamente informado.

Por lo general la decisión de sedación se corresponde con el deseo del paciente y se ha

consensuado previamente con sus cuidadores38-45. El alivio el sufrimiento del moribundo

es licito, aunque se cuente con la posibilidad de abreviar sin intención su agonía y en este

caso podría ser considerado un mal menor, pero solo la exploración detallada,

profesionalizada y particularizada del paciente concreto, pueden ayudar a responder estas

preguntas46. La muerte del paciente pude ser una consecuencia prevista, pero no es la

consecuencia pretendida sino aliviar el dolor u otros síntomas. El alivio del dolor no

requiere la muerte del paciente para ser eficaz. No obstante, cualquier ayuda para morir,

y esta lo es, requiere como condición la voluntad del paciente.

Existen situaciones de sufrimiento global provocadas por una degradación física

importante, o una gran ausencia de autonomía, o una alteración intelectual angustiante,

donde no parece poder evitarse la petición de eutanasia por la dificultad de encontrar una

solución satisfactoria.

Principio del doble efecto en la sedación paliativa

El principio del doble efecto se utiliza para valorar la moralidad d las cosas que se sabe

tienen dos efectos opuestos: beneficioso y otro previsto pero no intencional47. Es útil

especialmente para tranquilizar a aquellos que mantienen un miedo irracional al uso de

analgésicos y sedantes.

Para la OMS48, uno de los elementos de una buena muerte es la ausencia del dolor que

domina la mente del enfermo y lo incapacita física y mentalmente para lograr los

objetivos que se ha puesto antes de morir. Los criterios para justificar moralmente el

doble efecto de una medicación son49:

• La acción debe ser buena o al menos indiferente.

• El efecto buscado es igualmente bueno. Es decir, que no se puede obtener el

bueno por medio del malo (simultaneidad).

• El buen resultado no es consecuencia del malo (este es un efecto colateral).

• Se busca solo el bueno (aliviar el sufrimiento) y se tolera el malo (la muerte)

(intencionalidad)

11

• El bien buscado debe ser proporcionalmente mayor que el mal permitido

(proporcionalidad)

Hay que dejar en claro que el doble efecto en la sedación en la agonía no hace referencia

a la vida (efecto deseado), muerte (efecto indeseado), sino al alivio del sufrimiento

refractario (efecto deseado), pérdida de la conciencia (efecto indeseado). La muerte, pues,

no puede considerarse como efecto indeseado, ya que desgraciadamente el paciente

fallecerá inexorablemente a consecuencia de la evolución de la enfermedad o sus

complicaciones

En la actualidad todas las guías para el manejo e implementación de la sedación paliativa

utilizan para controlar el proceso de la hipnosis la escala de sedación de Ramsay. De los

textos consultados consideramos de especial interés las recomendaciones de Porta en el

“Manual de Control de Síntomas en Pacientes con Cáncer Avanzado y terminal” ya que

parte de recomendaciones para la titulación de los fármacos durante la sedación paliativa

o terminal se dan en función de la escala de Ramsay, factores fisiológicos, movimientos,

muecas, etc50.

La escala de Ramsay se trata de una escala heteroadministrada que valora y clasifica el

nivel de sedación. A mayor nivel, mayor sedación51.

NIVEL DE SEDACION CARACTERISTICAS

1

2

3

4

5

6

Paciente ansioso, agitado.

Paciente cooperador, orientado y tranquilo.

Dormido con respuesta a las órdenes verbales.

Dormido, responde a órdenes enérgicas.

Dormido con solo respuesta al dolor.

No respuesta.

Fue propuesta por Ramsay en 1974 y actualmente es la más utilizada para medir dicho

parámetro. Monitoriza cambios temporales en el nivel de sedación basadas en la

observación de signos clínicos. Según el tipo de fármaco utilizado permite ajustar la dosis y

el tiempo de infusión según la profundidad y duración en el paciente. Se basa en

respuestas verbales y motoras y por consiguiente no es muy precisa en la evaluación de la

agitación y del exceso de sedación.

12

El manejo de la farmacoterapia sedante para síntomas refractarios en el cáncer avanzado

demanda un alto nivel de vigilancia clínica. Todos los síntomas serán controlados hasta la

muerte y los fármacos se administraran según su vida media, por reloj, a través de la vía

que se pueda, con dosis de rescate, para manejar, si es preciso, los cambios súbitos que

impidan el retorno a los niveles basales de sufrimiento.

En la actualidad existe evidencia suficiente para afirmar que los parámetros clínicos

utilizados tradicionalmente para apreciar el efecto de los hipnóticos sobre el cerebro

carecen a menudo de correlación con la profundidad anestésica o de la sedación52.

Actualmente además de la evaluación clínica para medir el estado de conciencia de una

persona se cuenta con los monitores de profundidad anestésica, que son aparatos que

recogen y procesan la actividad eléctrica cerebral y convierten esta señal eléctrica, a

través de algoritmos matemáticos, en un índice reconocible (habitualmente una escala

numérica entre 0 y 100). La señal captada puede ser la actividad eléctrica cortical

espontanea (electroencefalograma) o la actividad evocada por estímulos (potenciales

evocados). En algunos casos se recogen también la actividad electromiografía de los

músculos de la calota.

FUNDAMENTOS DE LA MONITORIZACION ELECTROENCEFALOGRAFICA

El electroencefalograma (EEG) es el registro de la actividad eléctrica de las neuronas

piramidales del córtex53. Esta actividad eléctrica atraviesa los tejidos hasta la piel y es

recogida por los electrodos. Tras un proceso de filtrado para eliminar los artefactos y de

amplificación, la señal se representa de forma gráfica en forma de ondas.

Tradicionalmente las ondas se clasifican atendiendo a su frecuencia:

• Ondas beta: 13-45 Hz; ondas de pequeño voltaje que aparecen con el paciente en

estado vigil, con los ojos abiertos.

• Ondas alfa: 8-13 Hz; aparecen en pacientes despiertos con los ojos cerrados.

• Ondas theta: 4-7 Hz; se presentan con el paciente somnoliento o sedado.

• Ondas delta: 0,5-4 Hz; sueño profundo (fisiológico o inducido por fármacos).

El estado vigil se caracteriza por un registro en el que predominan ondas rápidas (de alta

frecuencia) y de pequeño voltaje (ondas alfa y beta). El paso a un estado de hipnosis

profunda va transformando el EEG en ondas cada vez más lentas (menor frecuencia) y de

mayor amplitud (mayor altura) (ondas theta y delta).

Existe otro patrón típico relacionado con la hipnosis y la profundidad anestésica que

consiste en los complejos “salva-supresión” o “ráfaga-supresión”, los cuales aparecen por

13

disminución del metabolismo cerebral (por ejemplo, secundario a isquemia o a

concentraciones altas de anestésicos). Se muestran como ráfagas de ondas de gran

amplitud, seguidas de periodos de silencio eléctrico. Si se profundiza la hipnosis

farmacológica se puede producir un registro isoeléctrico (EEG plano), que coincide con el

que aparece en la hipotermia profunda o en la muerte cerebral.

El valor del EEG “bruto” en la monitorización de la profundidad de la hipnosis o anestesia

se ve afectado por la gran complejidad del registro, cuyo análisis precisaría mucho tiempo

y un entrenamiento especializado53. Para que los datos electroencefalográficos puedan

ser utilizados como herramientas en la práctica clínica es preciso filtrarlos,

computarizarlos y simplificarlos, de forma que se traduzcan en un valor digital o en una

escala fácilmente interpretable. Para conseguir este objetivo, es necesario analizar

matemáticamente las ondas del EEG, utilizando complicados algoritmos para poder

utilizar los análisis y valores siguientes:

a. Análisis en el dominio temporal: Valor los cambios que se van sucediendo de forma

cronológica en el registro electroencefalográficos. Uno de los datos más utilizados de

entre los derivados de este tipo de análisis es la tasa de supresión, que calcula la relación

entre los periodos con presencia de señal electroencefalográfica y los periodos en que

aparece trazado isoeléctrico debido al efecto farmacológico (complejos salva-supresión).

b. Análisis en dominio de la frecuencia: Descompone los trenes de ondas en sus

componentes más simples. Este tipo de análisis incluye:

a. Análisis espectral: consiste en analizar pequeños fragmentos del EEG y

descomponerlos en trenes de ondas con frecuencia y amplitud determinados.

b. Análisis biespectral: analiza el grado de coherencia entre las fases de las ondas,

incrementando la información sobre los cambios que aparecen en el EEG54.

MONITORES DE PRODUNDIDAD ANESTESICA

Los monitores de profundidad anestésica son aparatos que recogen la actividad eléctrica

cerebral espontanea o evocada por estímulos. Tras amplificar la señal, eliminar

interferencias y convertir los datos analógicos en digitales, se aplican diferentes

algoritmos matemáticos a los datos obtenidos para generar un índice simple. Este índice

representa la progresión de los estados clínicos de consciencia (desde el estado de alerta

que generalmente se corresponde con un valor igual a 100), pasando por la sedación y

grados crecientes de profundidad anestésica. El valor 0 se corresponde con EEG

isoeléctrico o con ausencia de actividad evocada53, 54.

14

La tecnología del Índice Biespectral (BIS) es, por mucho, la mejor documentada en la

literatura científica, haciendo que la evaluación del BIS sea más fácil en comparación con

otros dispositivos53-55.

INDICE BIESPECTRAL (BIS)

Se trata de un dispositivo para la monitorización del estado de consciencia y profundidad

anestésica que convierte un canal único del EEG frontal en un digito (Índice Biespectral)

con valores entre 0 y 100. El algoritmo matemático para su obtención, no ha sido

publicado en su totalidad. Este algoritmo considera múltiples variables en el dominio

temporal (periodos de supresión y casi-supresión) y en el dominio de la frecuencia

(potencia espectral, análisis biespectral) en un análisis multivariable derivado de una base

de datos de más de 1.500 anestesias. Los valores del índice biespectral entre 40 y 60 se

consideran como un nivel de anestesia adecuado, con baja probabilidad de recuerdo56.

Como se mencionó previamente existe evidencia suficiente para afirmar que los

parámetros clínicos utilizados tradicionalmente para apreciar el efecto de los hipnóticos

sobre el cerebro carecen a menudo de correlación con la profundidad hipnótica52. El

monitor BIS permite valorar de forma objetiva los efectos de los anestésicos sobre la

actividad cerebral y dosificarlos de forma apropiada según los cambios en la estimulación

quirúrgica y las condiciones del paciente durante la cirugía. El BIS puede ser utilizado

durante todo el acto anestésico para proporcionar el efecto hipnotico deseado, evitando

tanto la infra como la sobredosificación de anestésicos, que conlleva efectos deletéreos

para el paciente (aumento de la morbilidad y quizás, también de mortalidad57).

La preocupación por conseguir un nivel adecuado de profundidad hipnótica es una

constante entre los paliativistas, ya que administrar una dosis insuficiente o excesiva de

hipnóticos conlleva a efectos deletéreos para los pacientes. Asimismo, se han publicado

estudios que indican, también, un aumento de mortalidad a mediano plazo asociado a

anestesia profunda58. Para determinar la dosis adecuada de hipnóticos que deben

administrarse se han utilizado tradicionalmente signos vitales como la tensión arterial,

frecuencia cardiaca, tamaño y reactivdadad pupilar, piloerección, sudoración o sialorrea

así como la escala de sedación de Ramsay52.

El Índice Biespectral (BIS) es el primer monitor de profundidad anestésica validado

clínicamente que permite la valoración objetiva del efecto de los anestésicos sobre la

actividad cerebral y proporciona información sobre la dosificación de los anestésicos o

hipnóticos, los procesos de inducción y educción anestésica y el efecto de la estimulación

quirúrgica sobre el nivel de profundidad anestésica o de sedación. Obtenido tras el filtrado

y computarización de datos electroencefalográficos, el BIS es un digito sin dimensiones,

15

con valores comprendidos entre 0 y 100. Los pacientes conscientes no premedicados

tienen un BIS mayor a 93. Conforme se administran dosis crecientes de sedantes o

hipnóticos, el valor del BIS disminuye, de forma que la posibilidad de recuerdo disminuye

por debajo de 75. Cifras entre 40 y 60 se consideran adecuadas para la anestesia

quirúrgica y pueden evitar episodios de despertar intraoperatorio59.

MONITORIZACION DE LA CONSCIENCIA MEDIANTE INDICE BIESPECTRAL (BIS) EN

MEDICINA INTENSIVA

El principal objetivo de la sedación en el paciente crítico es proveer ansiolisis y amnesia así

como disminución, en algunos casos, del consumo metabólico de oxígeno. Hasta ahora, la

evaluación de la sedación se ha realizado, sobre todo, a partir de las constantes vitales del

paciente o mediante escalas clínicas de sedación. Sin embargo, puede que los

procedimientos no sean suficientes para conseguir una valoración óptima del paciente.

Recientemente se ha desarrollado el índice biespectral (BIS), el cual es un nuevo

parámetro de monitorización del estado cerebral. Funciona mediante la adquisición de

datos obtenidos a partir de señales electroencefalográficas y se relaciona con el grado de

sedación del paciente60.

Más recientemente, en 2008, el grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC

recomienda la monitorización del índice biespectral (BIS) en pacientes críticos que

necesiten sedación profunda y en los tratados con bloqueo neuromuscular60. La

tendencia actual opta por posicionar el BIS en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en

situaciones especiales tales como la sedación profunda, el bloqueo neuromuscular (en las

que las escalas de sedación son proclives a fallar), el coma barbitúrico y el coma no

terapéutico. El BIS podría ser, también, un test útil, asociado a la exploración clínica

neurológica, en el cribado de pacientes con sospecha de muerte cerebral, acortando el

periodo de observación60.

Tanto la infrasedación como la sobresedación tienen efectos sobre la morbimortalidad61,

62. La infrasedación produce estrés, ansiedad y agitación, desadaptación del paciente a la

ventilación mecánica –con la consecuente hipoxia e hipercapnia– y supone un riesgo

potencial de autorretirada del tubo endotraqueal, de catéteres, drenajes etc. Esto a su vez

incrementa el disconfort y la ansiedad, produciendo un círculo cerrado que empeora los

problemas. Más frecuente que la infrasedación es la sobresedación. La sobresedación

provoca retrasos en el despertar y en el destete, prolonga el tiempo de ventilación

mecánica y, por lo tanto, el aumento de las complicaciones asociada, neumonía. Las guías

de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) sobre sedación y analgesia contienen

recomendaciones para el óptimo manejo de la sedación en pacientes críticos, incluyendo

el uso de escalas subjetivas62. Todas las escalas incluyen la gradación del nivel de

16

conciencia. Aunque algunas escalas de sedación (escala de Ramsay, Sedación-Agitación

Scale (SAS), Richmond Agitation-sedation Scale (RASS), etc.) han sido validadas para su

empleo en pacientes críticos, existe la necesidad de medir la función cerebral en una

manera cuantitativa, objetiva y fisiológica para asegurar los mejores cuidados,

particularmente en pacientes con sedación profunda, miorrelajados o en coma

farmacológico63.

En el ámbito de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el análisis del índice biespectral

(BIS), actualmente, es el método más estudiado y extendido para la monitorización

objetiva de la sedación en el paciente crítico64. Aunque el BIS fue desarrollado a partir de

una extensa base de datos de pacientes bajo anestesia general e inicialmente fue

introducido en la práctica clínica como una herramienta para la valoración de la

profundidad anestésica en quirófano, su uso se ha extendido también a la valoración de la

sedación en UCI. La utilidad del BIS de la UCI ha sido ampliamente apoyada65-68.

Comparado con los pacientes quirúrgicos, los pacientes críticos presentan una mayor

disfunción orgánica (incluyendo disfunción cerebral), inestabilidad hemodinámica,

requerimientos de sedoanalgesia que duran días o semanas y alteraciones

farmacocinéticas y farmacodinámicas. Estos factores, asociados a una restricción en la

administración de relajantes musculares en la UCI, determinan la diferencia a la hora de

evaluar la tecnología BIS y que representan una mayor similitud con los pacientes

sometidos a sedación paliativa.

Hay que enfatizar que el BIS refleja el estado de actividad metabólica cerebral, no la

concentración de un fármaco sedante. El BIS, al igual que el EEG, puede ser afectado por

el sueño natural, enfermedades neurológicas, encefalopatía, isquemia cerebral,

hipotermia, patrones de bajo voltaje genéticamente determinados (5 – 10% de la

población general puede presentar voltajes bajos de BIS en estado despiertos68). Estos

factores, asociados a una disminución en los requerimientos de bloqueantes

neuromusculares, hacen que la evaluación de la tecnología BIS, en medicina intensiva, sea

diferente.

Los problemas neurológicos pueden potencialmente afectar la interpretación del BIS. La

mayoría de pacientes bajo anestesia tienen una función cerebral normal, pero esto, a

menudo, no ocurre en los pacientes críticos o terminales, los cuales presentan una alta

prevalencia de lesiones neurológicas y encefalopatía. La encefalopatía está asociada con

un enlentecimiento del EEG similar al visto con la sedación. Esto puede resultar en valores

BIS más bajos que los esperados. Un estudio encuentra correlación entre el BIS y una

puntuación neurológica anormal en una muestra de pacientes críticos que no habían

17

recibido medicación sedante en las 24 horas previas69, 70. Una mejor función neurológica

estuvo asociada con valores de BIS más altos y viceversa.

En pacientes con proceso neurológico más focal (traumatismo, hemorragia, ictus) los

valores de BIS pueden variar dependiendo del lado donde estén colocadas las

derivaciones del EEG (ipsilateralmente o contralateralmente a la lesión). Pacientes con

procesos más difusos, tales como encefalopatía anóxica o encefalopatía relacionada con

fallo orgánico, no muestran esta diferencia en la laterización71. El BIS, así mismo, parece

ser un monitor potencial de deterioro neurológico y podría ser útil en la valoración

pronostica de pacientes con daño cerebral70, 72.

COMPARANDO EL BIS CON LAS ESCALAS DE SEDACION

La utilidad del BIS en la monitorización del nivel de sedación en pacientes de UCI se

demuestra mejor mediante el grado de correlación existente entre el BIS y las escalas de

sedación comúnmente empleadas. En general, los coeficientes de correlación varían en un

rango desde marginal a bueno (0.20-0.64)71.

Esta falta de correlación puede deberse, en parte a la dificultad de comparación entre las

escalas clínicas ordinales, con intervalos no definidos entre cada estado clínico, y un

método matemático y continuo como el BIS. Una vez que el paciente no responde a

estímulos verbales o físicos es imposible una evaluación ulterior de la profundidad de

sedación utilizando escalas subjetivas. De Deyne et al73, publican resultados para

puntuaciones en la escala de Ramsay de 6 (paciente dormido, sin respuesta a estímulos) y

muestran la utilidad del BIS para detectar sobresedación en pacientes críticos (nivel de

evidencia II). Estos datos subrayan la necesidad de utilizar una monitorización objetiva de

la actividad cerebral, cuando la ausencia de respuesta motora (paciente con sedación

profunda) interfiere con la valoración clínica del paciente. Mondello et al74, observaran

una correlación importante entre el BIS y la escala de Ramsay (con el incremento en la

puntuación de la escala de Ramsay, hubo una progresiva disminución en los valores del

BIS (Ramsay = 2, BIS = 88 +/- 15,1; Ramsay = 6, BIS = 52,2 +/- 10,7)) y entre el BIS y las

dosis de propofol, concluyendo que el BIS es útil en la UCI (nivel de evidencia II).

Como se ha comentado previamente, resulta imposible discriminar grados de sedación

profunda usando solamente escalas de sedación subjetivas. En la UCI, valores de BIS por

debajo de 40 no eliminan la necesidad de bloqueo neuromuscular ni ofrecen ninguna

ventaja. Esta situación se puede considerar como sobresedación, excepto durante el coma

barbitúrico75. Cifras entre 40-60 garantizan una sedación profunda y podrían evitar

episodios de despertar y recuerdo en pacientes que están tratados con bloqueantes

18

neuromusculares. Estos números proceden de 10 estudios diferentes realizados en

pacientes críticos cuyos valores medios de BIS variaron entre 74, 71.

La sospecha diagnostica inicial de Muerte Encefálica (ME) se basa en la exploración clínica

del paciente y la realización de técnicas neurofisiológicas (EEG o potenciales evocados) o

de cualquiera de las otras pruebas (Doppler transcraneal, Gammagrafía cerebral,

Angiografía cerebral, etc.) para confirmar la ausencia de flujo sanguíneo cerebral y, por

tanto, el diagnostico de ME. Aunque los trabajos publicados son escasos76, 77, los datos

recogidos sugieren que le BIS podrían ser una herramienta muy útil para la detección

precoz de muerte encefálica78.

PREGUNTA DE INVESTIGACION

- ¿Cuáles son los niveles de consciencia durante la sedación paliativa y si existe una

adecuada correlación entre el índice biespectral y la escala de sedación de Ramsay

durante la sedación paliativa utilizada para el manejo integral del dolor, ansiedad y

sufrimiento (MIDAS)?

JUSTIFICACION

Todas las guías clínicas que se utilizan para la buena praxis de la sedación paliativa utilizan

métodos subjetivos para evaluar el nivel de conciencia de los pacientes sometidos a este

recurso terapéutico. Sin embargo no se cuenta con estudios clínicos que reporten un

método de cuantificación objetivo para evaluar el nivel de conciencia durante este

procedimiento, condicionando ambigüedad respecto a la efectividad de los diferentes

esquemas de sedación referidos en la bibliografía.

Esta situación cobra particular importancia al considerar que el deterioro físico, emocional

y en muchas ocasiones incluso económico del paciente en etapa al final de la vida lo

coloca en un contexto de extrema vulnerabilidad a las diversas maniobras que se le

realizan, y debido a la falta de métodos de monitorización fidedignos desconocemos si las

dosis administradas son las adecuadas para sus requerimientos específicos, lo cual no nos

exime de la responsabilidad de cumplir con el principio de no maleficencia respecto a la

posibilidad de un segundo efecto.

El conocer la adecuada ventana terapéutica de sedación nos permitirá hacer uso prudente

de los recursos médicos brindando una terapéutica óptima.

No se conocen estudios que correlacionen la escala de sedación de Ramsay con el Índice

Biespectral (BIS) durante la aplicación de la sedación paliativa.

19

Se requiere contar con un estudio que demuestre de forma objetiva el beneficio de

proporcionar una sedación paliativa al medir objetivamente los niveles de consciencia,

que al ser adecuados garantizarán la paliación de los síntomas refractarios durante este

recurso terapéutico.

OBJETIVOS

Determinar objetivamente, mediante el uso del Índice Biespectral, los niveles de

consciencia que presentan los pacientes sometidos a sedación paliativa.

- Determinar la correlación entre el Índice Biespectral y la escala de Ramsay

durante la sedación paliativa.

- Determinar la relación entre el nivel de consciencia y la paliación de los

síntomas refractarios durante la sedación paliativa.

HIPOTESIS

• No existe una adecuada correlación entre los niveles de consciencia del Índice

Biespectral y la Escala de Ramsay durante la sedación paliativa.

MATERIAL Y METODOS

Se integrarán todos los pacientes que se encuentren hospitalizados y en manejo por el

servicio de cuidados paliativos del Instituto Nacional de Cancerología durante los meses

de Septiembre del 2013 a Enero del 2014 que presenten uno o más síntomas refractarios

como: Dolor, Disnea, Hemorragia, Convulsiones, Delirium, Ansiedad y Vómito.

Se llevará a cabo sedación paliativa A los pacientes que cuenten con las indicaciones de

llevar a cabo dicha estrategia terapéutica.

Se medirán los niveles de consciencia mediante el Índice Biespectral y la Escala de

Ramsay, así como los signos vitales como son Tensión arterial, frecuencia cardiaca,

saturación de oxígeno y temperatura.

20

Medición basal

Medición secundaria

Antes de iniciar la sedación

15 minutos iniciada la sedación

30 minutos iniciada la sedación

45 minutos iniciada la sedación

60 minutos iniciada la sedación

120 minutos iniciada la sedación

240 minutos iniciada la sedación

480 minutos iniciada la sedación

Se hará la correlación entre el Índice Biespectral y la Escala de Ramsay de los niveles de

consciencia y los signos vitales como frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión

arterial y oximetría de pulso.

DISEÑO

Estudio exploratorio, prospectivo, observacional, descriptivo y correlacional.

POBLACION Y MUESTRA

La población estudiada cumplirá con los siguientes criterios de inclusión, exclusión y

eliminación.

Criterios de inclusión:

- Pacientes mayores de 18 años.

- Pacientes con diagnóstico de cáncer en fase terminal.

- Pacientes hospitalizados en el Instituto Nacional de Cancerología en manejo

por el servicio de Cuidados Paliativos.

- Pacientes con uno o más síntomas refractarios como: Dolor, Disnea,

Hemorragia, Convulsiones, Delirium, Ansiedad y Vómito.

- Pacientes que acepten ser tratados mediante sedación paliativa de forma

intrahospitalaria.

21

Criterios de exclusión:

- Pacientes que decidan llevar a cabo el protocolo de sedación en su domicilio.

- Pacientes cuya vía de administración sea extravascular.

Criterios de eliminación:

- Pacientes que fallezcan antes de la segunda hora de iniciar la sedación

paliativa.

- Pacientes que presenten datos incompletos o confusos durante la sedación

paliativa por cualquier causa.

MEDICIONES

Variables Dependientes:

- Nivel de consciencia.

o Índice Biespectral.

o Escala de Ramsay.

Variables Independientes:

- Sedación Paliativa.

o Fentanilo.

o Midazolam.

o Propofol.

o Haloperidol.

o Morfina.

o Otros.

PROCEDIMIENTOS

Sitio del estudio: Instituto Nacional de Cancerología.

Se incluirán pacientes que cuenten con los criterios de inclusión y sin los criterios de

exclusión así como aquellos que no presenten criterios de eliminación.

Se realizaran mediciones constantes del Índice Biespectral mediante el monitor B650 de

GE durante la evolución de cada paciente incluido en el protocolo.

Se llevarán a cabo mediciones de la Escala de Ramsay por médico residente de la

especialidad en medicina paliativa durante la evolución de cada paciente incluido en el

protocolo.

22

ANALISIS ESTADISTICO

Se utilizará para el análisis estadístico el coeficiente de correlación de Spearman para la

correlación entre la escala de Ramsay y el índice Biespectral.

ASPECTOS ETICOS Y DE BIOSEGURIDAD

Carta de consentimiento informado (entendible para cualquier persona), explicando que

no se le negará la atención si se niega a participar en el protocolo.

CONSIDERACIONES GENERALES

• Planeación financiera razonable:

– Se cuenta con los medios (Monitor B650 de GE) y material de consumibles

por parte de General Electric para la realización del estudio.

• Cronograma realista:

– Cronograma de actividades.

23

Actividad 03-13 04-13 05-13 09-13 10-13 12-13 1-14

Inicio de anteproyecto

1a. Revisión

Corrección final

Entrega al Comité Local de investigación

Inicio real de estudio

Recolección de datos

Captura de datos

Análisis de datos

Resultados preliminares

Conclusiones y recomendaciones

Informe final

Presentación en eventos de académicos

24

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 20 pacientes en el estudio, conformado por 8 varones y 12

mujeres que representaron (40 y 60% respectivamente), las entidades oncológicas más

frecuentes fueron, cáncer de páncreas, cáncer de hígado, cáncer de testículo, CA de ovario

y CA cervicouterino, de las cuales la primera con 3 casos y el resto con 2 casos cada una

(15% y 10% las subsecuentes). El síntoma refractario más frecuente por el cual se requirió

el manejo con protocolo MIDAS (Manejo Intensivo para Dolor, Ansiedad y Sufrimiento) o

sedación paliativa fue la disnea con 8 casos, seguido del dolor con 4 casos, el estatus

epiléptico refractario con 3 y el delirium con 2 eventos representando (40%, 20%, 15% y

10% respectivamente). El resto de los parámetros de las características generales de la

población, se detallan en la tabla 1.

El promedio de edad fue de 54.35 años con una desviación estándar de +/- 19.4 años, el

paciente más joven incluido en el estudio fue de 16 años y el de mayor edad tuvo 87años

cumplidos, la moda o el valor que más se repitió en nuestra población fue de 42 años. En

la población en general se realizaron mediciones de todos los parámetros hemodinámicos

(Tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, saturación de oxígeno y frecuencia

respiratoria) los cuales se refieren en la tabla 2.

Para identificar la presencia de diferencias estadísticamente significativas entre, los

resultados obtenidos de la escala de Ramsay y el Índice Biespectral (BIS), estudiada antes y

después del procedimiento terapéutico mediante sedación paliativa o MIDAS (Manejo

Intensivo para el Dolor, la Ansiedad y el Sufrimiento) se utilizó el análisis de correlación

para medidas repetidas con la prueba estadística R cuadrada de Spearman, considerando

como una correlación positiva cuando R sea mayor de 0.6 y por ende cuando P sea <0.05.

La valoración de Ramsay previa al procedimiento y el Índice Biespectral previo al

procedimiento previo al procedimiento de la sedación paliativa o MIDAS tuvo una

correlación positiva con un valor de R de 0.64 con un valor de P=0.005.

El resto de los valores no mostraron una correlación estadísticamente significativa entre

sí.

25

CONCLUSIONES

Tras el análisis de todos los resultados que este estudio arroja podemos concluir lo

siguiente de la población estudiada:

1. La sedación paliativa sucedió en nuestra población en un porcentaje mayor en

pacientes del sexo femenino.

2. El grupo de edad de los pacientes que fueron incluidos en el estudio se situó en

pacientes que oscilaban entre la quinta y sexta década de la vida en su mayoría y el

síntoma refractario más común por el cual se requirió dicha opción terapéutica fue

la disnea, seguidos del dolor y el estatus epiléptico refractario a tratamiento.

3. El puntaje de la valoración de la escala de Ramsay no presentó una correlación con

el Índice Biespectral (BIS) durante las mediciones seriadas de la población,

mientras los pacientes se encontraban en el manejo mediante sedación paliativa o

MIDAS (Manejo Integral para el Dolor, Ansiedad y Sufrimiento).

DISCUSIÓN

En el ámbito de la paliación de los síntomas refractarios al final de la vida mediante la

sedación paliativa, no existen estudios previos sobre el nivel de consciencia que se

establece en los pacientes sometidos a este recurso terapéutico, a través de una medición

objetiva que se base en registros electroencefalográficos y que comparen el grado de

profundidad hipnótica con la escala de Ramsay utilizada en estos pacientes. El empleo de

un método objetivo, que pueda otorgarnos de una manera inmediata el nivel de sedación

de un paciente durante el empleo de una sedación para paliar un síntoma refractario

puede resolver muchos de las preocupaciones que atañen al personal de salud, pacientes

que se someten a este procedimiento y familiares que presentan dudas e incertidumbre

sobre el bienestar de sus pacientes.

En estudios previos realizados en unidades de cuidados intensivos en donde se a llevado a

cabo la correlación entre la escala de SAS, Ramsay y el BIS se han encontrado

correlaciones adecuadas y moderadas, sin embargo, es necesario mencionar que los

pacientes en unidades de cuidados intensivos son y presentan características muy

distintas a los pacientes en fase terminal y sobre todo a aquellos que se encuentran en la

26

fase de agonía, por lo tanto no podemos comparar los resultados obtenidos en unidades

de cuidados intensivos con los pacientes en una terapéutica paliativa debido a que los

objetivos y las necesidades de la atención son diametralmente opuestas. De igual forma el

objetivo de una sedación durante uno y otro procedimiento son muy distintos así como

durante la aplicación de sedaciones para procedimientos quirúrgicos.

En nuestro estudio la distribución por sexo y las indicaciones para llevar a cabo este

recurso terapéutico son similares a los encontrados en otros estudios como los publicados

por Morita y col. 2005 y Ventafridda y col. 1990. y se pueden correlacionar con lo

publicado por Menten y col. 2003. Donde los síntomas principales para los cuales se indicó

la sedación paliativa fueron: disnea, Delirium, Dolor y Estatus epiléptico, dependiendo de

la serie publicada, al igual que las edades promedios de los pacientes. En la revisión de

Claessens P, Menten J y col. Del 2008 encontramos que aún se observan bastantes

inconsistencias entre el conocimiento del efecto que proporciona la sedación, la

posibilidad de acortamiento del periodo de vida y la decisión para llevar a cabo este

proceso terapéutico, por lo cual consideramos este estudio podrá proporcionar un mejor

entendimiento en la administración de un recurso terapéutico que sin duda al ser llevado

a cabo de la mejor manera nos proporciona una herramienta indispensable contra el

sufrimiento de los pacientes en este estado de fragilidad total.

Podemos observar que en nuestro estudio no existió una correlación entre los parámetros

subjetivos (en este caso la escala de Ramsay) y los objetivos (en este caso el BIS), lo cual

nos sugiere que no debiéramos basarnos solamente en los parámetros subjetivos como la

escala de Ramsay para llevar a la práctica una sedación paliativa cuando también se

cuente con algún parámetro de medición objetiva como lo es el Índice Biespectral (BIS), a

fin de mejorar la calidad de precisión al implementar una sedación paliativa, con el

objetivo de proporcionar el mayor beneficio de este procedimiento a los pacientes que se

someten a él en un estado de máxima fragilidad o podríamos argumentar de fragilidad

total. Creemos que este estudio dará pauta a la realización de más y cada vez mejores

protocolos que nos ayuden a mejorar la atención de las personas al final de la vida, que

consideramos debe ser tan digna y llena de los recursos adecuados como al principio de la

misma.

27

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32

TABLAS

Tabla 1. Características generales de la población

Variable Media Desviación estandar Mínimo-Máximo

Edad 54.35 19.4 16-87

Peso 55.44 13.8 30-89

Talla 1.61 0.11 1.40-1.82

33

Tabla 2.

Estadísticos generales de la población

Edad Peso Talla

Peso_corregid

o

N Válidos 20 20 20 20

Celdas vacias

0 0 0

0

Media 54.35 55.4450 1.6140 62.20

Mediana 60.50 57.0000 1.5900 61.00

Moda 42 60.00 1.57 59(a)

Desv. Estándar 19.470

13.8184

6 .11203 9.540

Mínimo 16 30.00 1.40 44

Máximo 87 89.00 1.82 84

34

TENSION ARTERIAL SISTÓLICA

TAS

previa

TAS

basal TAS 15 TAS 30 TAS 45 TAS 60

TAS

120

TAS

240

TAS

480

N Válidos 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Vacias 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Media 112.65 114.05 105.25 104.25 101.90 98.80 93.45 92.35 89.05

Mediana 99.00 101.50 94.00 99.00 97.00 92.00 89.00 91.50 91.50

Moda 82(a) 92(a) 90(a) 76 75(a) 92 89 55(a) 110(a)

Desv. Estándar 37.476 37.748 31.604 33.679 35.572 30.636 28.298 25.999 23.812

Mínimo 60 65 60 49 45 55 45 50 42

Máximo 194 192 160 165 175 170 149 132 122

35

Tensión arterial diastólica

TAD

previa

TAD

basal TAD 15 TAD 30 TAD 45 TAD 60

TAD

120

TAD

240

TAD

480

N Válido

s 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Vacias 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Media 61.00 59.35 60.55 60.60 59.50 57.05 55.40 52.75 50.20

Mediana 60.50 59.00 61.00 59.50 59.00 58.50 59.50 54.50 52.50

Moda 47(a) 60 30(a) 60(a) 56(a) 60 53(a) 50 54

Desv. Estándar 21.398 21.064 19.600 19.741 20.608 18.083 15.541 16.802 16.533

Mínimo 21 21 24 20 20 20 20 20 17

Máximo 98 96 90 90 96 90 79 79 74

36

Tensión arterial media

TAM

previa

TAM

basal

TAM

15

TAM

30

TAM

45

TAM

60

TAM

120

TAM

240

TAM

480

N Válido

s 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Vacias 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Media 78.85 78.50 76.30 75.75 74.40 71.15 69.15 67.85 66.75

Mediana 74.00 74.00 73.00 75.00 73.00 71.00 72.00 69.50 66.50

Moda 78 60(a) 73 76 74 71(a) 72 32(a) 64(a)

Desv. Estándar 22.565 22.232 20.246 22.074 23.569 21.012 19.005 19.621 19.868

Mínimo 48 42 46 34 25 24 30 30 24

Máximo 126 126 114 112 122 115 100 100 98

37

Frecuencia cardiaca

FC

previa

FC

basal FC 15 FC 30 FC 45 FC 60 FC 120 FC 240 FC 480

N Válido

s 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Vacias 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Media 100.75 101.85 100.60 98.95 99.20 98.90 99.85 94.25 88.65

Mediana 98.50 103.50 105.00 100.00 100.50 100.50 106.00 97.50 92.00

Moda 89(a) 92 105 86(a) 82(a) 105(a) 106 115 92

Desv. Estándar 13.034 12.906 13.000 13.205 11.981 14.145 19.019 20.167 24.208

Mínimo 70 70 72 70 74 76 58 46 30

Máximo 124 123 121 119 119 120 137 117 125

38

Frecuencia respiratoria

FR

previa

FR

basal FR 15 FR 30 FR 45 FR 60 FR 120 FR 240 FR 480

N Válido

s 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Vacias 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Media 22.35 22.45 22.05 22.00 21.30 21.05 20.60 19.85 17.60

Mediana 22.00 22.00 22.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 17.00

Moda 18 18(a) 20(a) 20 20 20 20 16(a) 16

Desv. Estándar 4.487 4.685 4.430 4.812 4.092 4.019 3.719 4.452 5.374

Mínimo 16 16 16 16 16 16 16 12 6

Máximo 30 30 30 34 30 32 32 30 26

39

Oximetría de pulso

Oxi

previa

Oxi

basal Oxi 15 Oxi 30 Oxi 45 Oxi 60

Oxi

120

Oxi

240

Oxi

480

N Válido

s 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Vacia

s 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Media 91.55 90.30 90.50 90.85 91.15 90.90 90.90 90.00 89.40

Mediana 92.00 91.00 90.50 91.50 90.50 91.00 91.00 90.50 91.50

Moda 92 90(a) 90 92 90 90 86(a) 82(a) 98

Desv.

Estándar 5.306 6.899 5.568 5.958 5.967 6.146 6.172 6.341 8.888

Mínimo 78 70 78 76 74 76 78 74 72

Máximo 99 98 99 98 98 99 98 99 99

40

Temperatura

Temp

previa

Temp

basal

Temp

15

Temp

30

Temp

45

Temp

60

Temp

120

Temp

240

Temp

480

N Válido

s 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Vacias 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Media 36.155 36.155 36.195 36.215 36.245 36.240 36.275 36.280 36.075

Mediana 36.300 36.300 36.500 36.400 36.500 36.300 36.450 36.300 36.450

Moda 35.5(a) 36.0 36.5 36.5(a) 36.5 36.0 36.0 37.0 35.5

Desv. Estándar .8140 .8636 .8829 .8833 .8709 .8816 1.0073 1.1134 .9716

Mínimo 33.9 33.9 34.0 34.0 34.0 34.0 33.5 33.6 33.5

Máximo 37.5 37.5 37.5 37.5 37.5 37.5 38.0 38.7 37.2

41

Escala de Ramsay

Ramsay

previo

Ramsay

basal

Ramsa

y 15

Ramsa

y 30

Ramsa

y 45

Rams

ay 60

Ramsa

y 120

Ramsa

y 240

Ramsa

y 480

N Válid

os 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Vaci

as 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Media 3.00 2.95 3.65 4.25 4.35 4.50 4.80 4.90 5.05

Mediana 2.50 2.50 4.00 4.00 4.00 4.50 5.00 5.00 5.50

Moda 1 1 2(a) 3 6 6 6 6 6

Desv.

Estándar 1.806 1.791 1.496 1.251 1.461 1.357 1.240 1.165 1.317

Mínimo 1 1 1 2 2 2 3 2 2

Máximo 6 6 6 6 6 6 6 6 6

42

Índice Bispectral

BIS

previo

BIS

basal BIS 15 BIS 30 BIS 45 BIS 60

BIS

120

BIS

240

BIS

480

N Válido

s 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Vacia

s 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Media 83.65 82.45 75.90 72.90 70.95 68.00 65.10 65.70 55.05

Mediana 90.50 89.50 82.50 80.50 74.00 70.50 71.50 69.50 62.00

Moda 73(a) 91 87 62(a) 74 40(a) 40(a) 40(a) 64(a)

Desv.

Estándar 15.332 16.382

17.80

3

17.45

0

15.53

4

14.97

7

12.76

5

15.60

1

20.31

7

Mínimo 42 31 32 38 41 40 40 38 11

Máximo 98 96 93 94 94 90 80 84 82

43

previo Basal 15 min 30 min 45 min 60 min 120 min 240 min 480 min

RAMSAY

PROMEDIO 3 2.95 3.65 4.25 4.35 4.5 4.8 4.9 5.05

BIS PROMEDIO 83.65 82.45 75.9 72.9 70.9 68 65.1 65.7 55.05

previo basal 15 min 30 min 45 min 60 min 120 min 240 min 480 min

Coef Correlacion -0.777 -0.675 -0.706 -0.637 -0.611 -0.561 -0.424 -0.572 -0.497

R cuadrada

Pearson

0.604 0.456 0.499 0.406 0.373 0.315 0.180 0.327 0.247

44

GRAFICAS

previo basal 15 min 30 min 45 min 60 min120min

240min

480min

RAMSAY PROMEDIO 3 2.95 3.65 4.25 4.35 4.5 4.8 4.9 5.05

BIS PROMEDIO 83.65 82.45 75.9 72.9 70.9 68 65.1 65.7 55.05

0

20

40

60

80

100

Escala de Ramsay e Indice Bispectral (BIS)

basal 15 30 45 60 120 240 480

TAS 114.05 105.25 104.25 101.9 98.8 93.45 92.35 89.05

TAD 59.35 60.55 60.6 59.5 57.05 55.4 52.75 50.2

TAM 78.5 76.3 75.75 74.4 71.15 69.15 67.85 66.75

FC 101.85 100.6 98.95 99.2 98.9 99.85 94.25 88.65

0

20

40

60

80

100

120

EVOLUCION HEMODINAMICA