INSTITUTO MEDICO ESPECIALIZADO EN DIABETES:“SOY DIABETICO”

Piura ,Marzo,2015 OSTEOPOROSIS ENFERMEDAD PEDIATRICA-PRVENCION PRIMARIA LABOR DE TODOS

DR. ROLANDO JESUS VARGAS GONZALES ESSALUD-UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

CAPACITACION CONTINUA ORGULLO MEDICO

II CONGRESO PERUANO ECUATORIANO DE OSTEOPOROSIS-GUAYAQUIL 2002

La verdad es que la osteoporosis es una epidemia

silenciosa. Su gestación se da desde el principio de la

vida, aunque se manifiesta en la etapa adulta. Su

prevención debe ser temprana, particularmente entre

las jovencitas , quienes correrán el mayor riesgo

cuando hayan alcanzado la etapa adulta. Se inicia

dando a conocer la necesidad de preservar nuestros

huesos desde las etapas más tempranas de su

formación.

Dr. Jean – Philippe Bonjour

Se estima que mejorar en 10% más que el

promedio normal la masa ósea pico,

reduce el riesgo de sufrir una fractura

por osteoporosis en la vida adulta en un

50%PMO

Talla Final

Mas

a O

s ea

Edad (años)

Zona Fractura

La osteoporosis, puede ser resultado de:

• Un inadecuado PMO.• Excesiva resorción e inadecuada formación ósea.

• Factores genéticos.

• Nutricionales.

• Actividad física sedentaria.

• Niveles hormonales sistémicos alterados

• El pico de masa ósea es la MÁXIMA

cantidad de tejido óseo presente al final

de la maduración esquelética.

• Maximizar el PMO constituye la principal estrategia

de prevención primaria contra osteoporosis en la vida

adulta.

• 90% de crecimiento de masa ósea ocurre entre los 10

y 20 años.

• Los factores hereditarios determinan entre 60 a 80%

la variabilidad del PMO .

EL PICO DE MASA OSEA

PICO DE MASA OSEA Y PREVENCION PRIMARIA

Alta

MasaOsea

Baja

10 20Fase Maduracion

EsqueleticaObjetivo

Clinico

PrevencionPrimaria

Generar el maximo picode masa osea

30 40 50 Perdida osea

Alto

años

BajoAlta

Riesgo

de fractura

Baja

años

Secundaria

Desacelerar la perdida osea

Tratamiento

Rango de fractura

60 70 80 Osteoporosis Establecida

Generar Hueso nuevo

MASA OSEA EN PREPUBERES

Antes de la Antes de la pubertad pubertad NO NO existen diferencias existen diferencias de género en masa de género en masa óseaósea , tanto en el , tanto en el esqueleto esqueleto apendicular como apendicular como en el axial.en el axial.

PUBERTADEXPRESIÓN DE DIFERENCIA DE GÉNERO EN MASA ÓSEA.

Esta se debería a un Esta se debería a un período más prolongado período más prolongado de maduración óseade maduración ósea en en hombres que en mujeres, hombres que en mujeres, con un con un mayor incremento mayor incremento en tamaño óseo y grosor en tamaño óseo y grosor de cortical.de cortical.

DIAMETRO PERIOSTEAL Y MEDULAR EN PREPUBER Y PUBER DE AMBOS GENEROS

Diámetro Medular

Mujeres

Hombres

Mujeres

Hombres

Pubertad

2

4

6

8

10Dimensión Metacarpo

(mm)

0 5 1510 20 25

Edad (años)

TAMAÑO OSEO Y DMOv

Pubertad afecta Pubertad afecta más el tamaño más el tamaño óseo que la óseo que la densidad densidad mineral mineral volumétrica volumétrica (DMOv).(DMOv).

Hombres

0 3.5 6.5 9.5 12.5 15.5 18.0 Edad (años)

15 19 19 18 21 9 No.

240

200

180

160

140

120

Mujeres

DMOv (mg/cm3

Vertebra Cancelar

• Estudio prospectivo, evaluó cambios en DMO (g/cm2) y CMO (gr), en L2 – L4 y Cuello femoral.

Evaluación 198 adolescentes sanos, entre 9 y 19 años, 98 mujeres y 100 varones.

Theintz G, et al. JCEM, 1992.

MONITOREO LONGITUDINAL DE LA ACUMULACION DE LA MASA OSEA EN

ADOLESCENTES

GANANCIA DE MASA OSEA EN MUJERES ADOLESCENTES

↓↓ rápidamente rápidamente

después de la después de la menarca y no menarca y no es significativa es significativa

2 años después2 años después

Theintz G, et al. JCEM, 1992.

DMO/CMO: 11 – 14 años (período 3 años)

GANANCIA DE MASA OSEA EN VARONES ADOLESCENTES

ganancia es alta entre ganancia es alta entre los 13 y 17 añoslos 13 y 17 años

↓↓ luego, entre los 17 luego, entre los 17 y 20añosy 20años

DMO/CMO : 13 – 17 años (período de 4 años)

Theintz G, et al. JCEM, 1992.

ACUMULACIÓN DE DMOs (LUMBAR Y CUELLO FÉMUR) ACUMULACIÓN DE DMOs (LUMBAR Y CUELLO FÉMUR) EN HOMBRES Y MUJERES DE 9 A 20 AÑOS.EN HOMBRES Y MUJERES DE 9 A 20 AÑOS.

TASA DE ACUMULACIÓN DE DMO LUMBAR Y TASA DE ACUMULACIÓN DE DMO LUMBAR Y CUELLO FÉMURCUELLO FÉMUR

↑ ↑ 4 a 64 a 6 veces, veces,

en un período de en un período de 3 y 4 3 y 4 añosaños

en en mujeres y hombresmujeres y hombres respectivamente.respectivamente.

Theintz G, et al. JCEM, 1992.

GANACIAGANACIA DE MASA OSEA EN MUJERES: DE MASA OSEA EN MUJERES: edad cronológica VS desarrollo puberaledad cronológica VS desarrollo puberal

Ganancia de masa Ganancia de masa

ósea ósea ↓↓ rápidamenterápidamente

después de la después de la menarcamenarca y no es y no es significativa significativa 2 años después2 años después

NIÑAS: DESARROLLO MAMARIO SEGÚN TANNER

GANACIA DE MASA OSEA EN VARONES: edad GANACIA DE MASA OSEA EN VARONES: edad cronológica VS desarrollo puberalcronológica VS desarrollo puberal

Máxima variación en estadío Tanner P3 – P4.

NIÑOS: DESARROLLO DE GENITALES SEGÚN TANNER

GANANCIA DE MASA OSEA Y PREVENCION GANANCIA DE MASA OSEA Y PREVENCION PRIMARIAPRIMARIA

Dos mecanismos Dos mecanismos adaptativos son adaptativos son importantes en la importantes en la ganancia de masa ganancia de masa ósea durante el ósea durante el crecimiento:crecimiento:

••↥↥ Calcitriol Calcitriol (1,25Vit D)(1,25Vit D)

••↥↥ resorción renal Presorción renal P

Ambos son debidos Ambos son debidos

a a ↥↥de IGF-Ide IGF-I..

EL PICO DE MASA ÓSEA Y FACTORES PREDICTORES DE ACUMULACIÓN MINERAL ÓSEA ENTRE MUJERES

DE 9 A 24 AÑOS .

Eduardo Lazcano-Ponce, Juan Tamayo, Aurelio Cruz, Rodrigo Díaz, Bernardo Hernández, Ramón Del Cueto, Mauricio Hernández-Avila

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

Centro de Investigación en Salud PoblacionalComité Mexicano para el Estudio de la Osteoporosis

461 mujeres entre 9 y 24 años de edad.

•Seleccionadas aleatoriamente.

•Clínicamente sanas.

•Nacidas en el Estado de Morelos.

Determinación de DMO•Osteodensitómetro Hologic 4500 serie A, siguiendo la metodología DEXA.

•Determinación de DMO (gramos / cm2) en cada sitio anatómico.

•Porcentaje de masa grasa.

•Porcentaje de masa magra.

Colección de la información:•Actividad física y cuestionario semicuantitativo de consumo de alimentos.

Métodos

GANANCIA DE MASA ÓSEA EN GANANCIA DE MASA ÓSEA EN MUJERESMUJERES

Edad (en años)

24222018161412108

Ta

sa

de

acu

mu

lació

n D

MO

(g

ms/c

m2

)

.08

.06

.04

.02

0.00

LUMBAR

FEMUR

SUBTOTAL

Ventana de Tiempoóptima de Intervención

24222018161412108

1.4

1.2

1.0

.8

.6

.4

Fém

ur

DM

O (

g/c

m2)

Edad

PICO DE MASA ÓSEA AJUSTADO POR ÍNDICE DE MASA CORPORAL FÉMUR

9-14 añosPrueba de Dunnett

p <.001

PMO24 años

0.94 gr/cm2

10 12 14 16 18 20 22 24

fémurfémur, , alcanza rápidamente elalcanza rápidamente el máximo incrementomáximo incremento y en edad temprana una meseta en la curva de y en edad temprana una meseta en la curva de acumulación ósea.acumulación ósea.

24222018161412108

1.4

1.2

1.0

.8

.6

.4

Co

lum

na

lum

bar

DM

O (

g/c

m2)

PICO DE MASA ÓSEA AJUSTADO POR ÍNDICE DE MASA CORPORALREGIÓN LUMBAR

PMO22 años

0.99 gr/cm2

9-18 añosPrueba de Dunnett

p <.02

Edad

▲▲columna lumbar , columna lumbar , el PMO se alcanza en 3ra década de la vidael PMO se alcanza en 3ra década de la vida

DETERMINANTES DEL PICO DE MASA OSEA

GENES

ESTILOS DE VIDA

NUTRICION

HORMONAS

DETERMINANTES DEL PICO DE MASA OSEA

GENES

DETERMINANTE GENETICO DE MASA DETERMINANTE GENETICO DE MASA OSEAOSEA

♦♦EExplicaría mayor proporción de xplicaría mayor proporción de variaciónvariación

♦♦ Expresados antes de pubertadExpresados antes de pubertad ♦♦ R Vit D No explica todoR Vit D No explica todo

♦♦ Estarían implicadosEstarían implicados varios genes relacionados varios genes relacionados con resorción y formacióncon resorción y formación ósea.ósea.

Correlaciones del Z-Correlaciones del Z-score a nivel de CL, score a nivel de CL, entre mediciones entre mediciones realizadas al inicio y realizadas al inicio y después de 2 años, en después de 2 años, en 128 mujeres 128 mujeres prepuberesprepuberes [ [CMOCMO (r: (r: 0.91), 0.91), EOEO (r: 0.92), (r: 0.92), DMOaDMOa (r: 0.90), y (r: 0.90), y DMOvDMOv (r: 0.83)]. Todas (r: 0.83)]. Todas las correlaciones fueron las correlaciones fueron significativas at significativas at PP < < 0.0001. 0.0001.

RESEMBLANZA FAMILIAR DE DMO ES EXPRESADA ANTES DE LA PUBERTAD

Ferrari , S; et al. JCE&M Vol. 83, No. 2 358-361

CMO-CL EO-CL

DMOa-CL DMOv-CL

GANANCIA DE MASA OSEA Y PREVENCION PRIMARIA

Existe Existe asincronía entre asincronía entre

ganancia de estatura y el ganancia de estatura y el crecimiento de la masa crecimiento de la masa mineral óseamineral ósea, durante la , durante la maduración puberal maduración puberal (fragilidad transitoria, que (fragilidad transitoria, que contribuiría a >incidencia de contribuiría a >incidencia de Fx cuando la disociación es Fx cuando la disociación es máxima).máxima).

CMO en mujeres púberes tempranas, con o sin fracturas.

Columna

Diáfisis de fémur Cadera

Radio

Trocánter Cuello

Diáfisis Ultradistal

-0.5

*

0.3

DM

O Z

-Sco

re

0.2

0.10.0

-0.1-0.2

-0.3-0.4

-0.5

+0.3

DM

O Z

-Sco

re

0.2

0.10.0

-0.1-0.2

-0.3-0.4

+

-0.5

0.3

DM

O Z

-Sco

re

0.2

0.10.0

-0.1-0.2

-0.3-0.4

-0.5

0.3

DM

O Z

-Sco

re

0.2

0.10.0

-0.1-0.2

-0.3-0.4

FracturaNo Fractura

Chilhood fracture are associated with decreased bone mass gain during puberty :An early marker of persistent bone fragility.? Ferrari,S et al.Journal of bone and mineral research.2006.

Radio de CMO/Ganancia de talla en niñas con o sin fracturas.

**

Columna1

0.75

0.5

0.25

CM

O/G

Tal

la (

g/c

m)

Fractura

No Fractura

**

Radio Ultradistal0.025

0.02

0.01

0.005

CM

O/G

Tal

la (

g/c

m)

0.015

Trocanter0.15

0.125

0.075

0.05

CM

O/G

Tal

la (

g/c

m)

0.1

Chilhood fracture are associated with decreased bone mass gain during puberty :An early marker of persistent bone fragility?. Ferrari,S et al.Journal of Bone and Mineral Research.2006

DETERMINANTES DEL PICO DE MASA OSEA

ESTILOS DE VIDA

FASES DE LA GANANCIA TEMPRANA DE MASA OSEA

Cre

cim

ien

to e

nla

Niñ

ez

Cre

cim

ien

to

Pu

ber

al

Cre

cim

ien

to d

eP

MO

The important role of physicalactivity in skeletal development: how Exercisemay counter low calcium intake . Anderson, JJB. AJCN, Vol. 71, No. 6, 1384-1386,June 2000

ACTIVIDAD FÍSICA Y GANANCIA OSEAACTIVIDAD FÍSICA Y GANANCIA OSEA

importancia en importancia en resistenciaresistencia ósea es > ósea es > en huesos en en huesos en crecimiento que en crecimiento que en adultos,adultos,

no se conoce no se conoce intensidad de ejercicio intensidad de ejercicio necesario y ganancia necesario y ganancia ósea, y ósea, y

si se mantiene la si se mantiene la ganancia ósea al cesar ganancia ósea al cesar ejercicio.ejercicio.

GANANCIA CORPORAL TOTAL DE CMO EN AMBOS GENEROS SEGÚN ACTIVIDAD

EFECTO DE LA ACTIVIDAD FISICA EN LA MASA OSEA SOBRE LA BASE GENETICA

The important role of physicalactivity in skeletal development: how Exercise may counter low calcium intake . Anderson, JJB. AJCN, Vol. 71, No. 6, 1384-1386,June 2000

EFECTOS DEL EJERCICIO EN DMO EN GIMNASTAS Y CONTROLES PREPUBERES

Los niños y adolescentes que hacenejercicio regularmente muestran un aumento importante de su masa ósea.

Una vida sedentaria no favorece el

óptimo desarrollo de la masa ósea y de

la fuerza.

DETERMINANTES DEL PICO DE MASA OSEA

NUTRICION

FACTORES NUTRICIONALESFACTORES NUTRICIONALES..

☻☻CalcioCalcio

Efecto sería mejor enEfecto sería mejor en

prepuberes y sería prepuberes y sería

mejor CaP de lechemejor CaP de leche..

Requerimiento de CalcioRequerimiento de Calcio

PoblaciónPoblación RequerimieRequerimientosntos

EvidenciaEvidencia

4-8 años4-8 años 800800

mg/dmg/d

Nivel 1Nivel 1

9-19 9-19 añosaños

13001300

mg/dmg/d

Nivel 1Nivel 1

BALANCE DE Ca (RETENCION) EN NIÑAS PREPUBERES Y PUBERES

CALCIO CORPORAL TOTAL POR DXA EN ADOLESCENTES MUJERES DE T2 A T3

NUTRICION EFECTO DEL CALCIO EN JOVENES

• Mujeres con baja ingesta durante niñez y adolescencia tienen menos

DMO en la vida adulta y mayor riesgo

de fractura (2 veces).

Kalkwarf H, et al. AJCN, 2003.

TOMA DE LECHE EN NIÑEZ Y ADOLESCENCIA Y DMO MAS FRACTURAS EN MUJERES

CAMBIOS DE HABITOS DIETETICOS

Gal

ones

/Per

son

al/A

ño(1

gal

ón =

3.7

853

litr

os)

1970 1975 1980 1985 1990 1995

40

35

30

35

20

15

10

5

0

LecheRefrescos

Jugos

Refrescos de Dietas

OSTEOPOROSIS

OSTEOPENIA

CAMBIOS DE LA MASA OSEA EN MUJERES, PRINCIPALES INFLUENCIA

Suplemento de Vit. D durante el primer año incrementa la DMOa de cuello femoral en niñas caucásicas prepuberes.

Zamora, SA et al. JCEN, 1999.

SUPLEMENTO DE VITAMINA D Y DMO EN PREPUBERES FEMENINAS

REQUERIMIENTOS DE VIT DPOBLACIONPOBLACION RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES EVIDENCIAEVIDENCIA

Hombres y Mujeres Hombres y Mujeres

menores de 50 añosmenores de 50 años

400 UI (10400 UI (10µµg)/díag)/día Nivel 4Nivel 4

Vitamina D3 (Colecalciferol) es preferible a Vitamina D2 Vitamina D3 (Colecalciferol) es preferible a Vitamina D2 (Ergocalciferol). (Ergocalciferol).

Vit. D3 aumenta 1.7 veces mas 25(OH) D que Vit. D2. Vit. D3 aumenta 1.7 veces mas 25(OH) D que Vit. D2.

Trang HM, et al. AJCN, 1998.Trang HM, et al. AJCN, 1998.

DIFERENCIA EN DMO EN JOVENES CON Y SIN SUPLEMENTOS DE VITAMINA D

RELACION ENTRE 25 (OH)D AL INICIO Y CAMBIO A LOS 3 AÑOS EN DMO DE L1 – L4, ENTRE NIÑAS

PERIPUBERES

• Evaluación de 220 hombres; 18.3 – 20.6 años. CMO, DMO, en región lumbar y

fémur, además 25(OH)D, de Finlandia.

• Observaron correlación entre 25(OH)D y CMO, DMO en cadera y columna.

• Déficit de Vit. D es frecuente en jóvenes de Finlandia, en invierno y pueden tener

efecto negativo en la adquisición de PMO.

Valinaki VV, et al. JCEM, 2004.

VIT. D Y PMO EN VARONES

• Niñas puberales con hipovitaminosis D en riesgo de no alcanzar PMO, sobre todo a nivel lumbar.

• Considerar enriquecimiento dietario o suplementos con Vit. D.

• 171 niñas Filandesas de 9 – 15 años, evaluación de cambios con DXA en columna lumbar y cuello femoral.

Lehtonen – Veronaa, MK et al. AJCN, 2002.

VITAMINA D Y PMO EN NIÑAS PERIPUBERALES

•Ingesta alta de frutas y vegetales tiene

efectos benéficos en DMOa y CMO de radio

y cuerpo total en mujeres púberes iniciales.

•Disminución de pérdida urinaria de Ca y disminución de PTH sérica, pueden ser

factores moduladores.

FRUTAS, VEGETALES Y MASA OSEA EN MUJERES PUBERES TEMPRANAS

APORTE PROTEICO Y MASA OSEA

FACTORES NUTRICIONALES FACTORES NUTRICIONALES

PROTEÍNASPROTEÍNAS : aporte : aporte inadecuado jugaría rol inadecuado jugaría rol importante en el retardo importante en el retardo del crecimiento del del crecimiento del esqueleto y esqueleto y ↧↧ de masa de masa ósea observad en niños ósea observad en niños malnutridos.malnutridos.

Disminuiría producción de IGF-I Disminuiría producción de IGF-I (por resistencia hepática a GH)(por resistencia hepática a GH)

OBESIDADOBESIDAD

Capullana .Acuarela deMartínez Compañon.Realizada en la penúltima década del siglo XVIII (izquierda)

Campesino.Cerámicade Chulucanas ,2000(derecha)

La obesidad durante la niñez y la adolescencia se

asoció con densidad ósea vertebral incrementada, así

como dimensiones y masa ósea corporal total

incrementada. Estas diferencias persisten después de

ajustes para aumento en talla, maduración y masa

magra.

Leonard, MB et.al. Obesity during childhood and adolescence augments

bone mass and bone dimensions. American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 80,

No. 2, 514-523, August 2004

OBESIDAD Y MASA OSEA EN LA NIÑEZ

DETERMINANTES DEL PICO DE MASA OSEA

HORMONAS

HORMONA DE CRECIMIENTOHORMONA DE CRECIMIENTOGH - IGF IGH - IGF I

ENANISMO

POR DEFICIT

DE GH

GH DEFICIENCIA, VALORES DE DMOv LUMBAR Y EN CONTROLES DE IGUAL EDAD CRONOLOGICA

a

b

Measurement of Volumetric Bone Mineral Density Accurately Determines Degree of Lumbar Undermineralization in Children with Growth Hormone Deficiency .Giampiero Igli Baroncelli,et al. JCE & M Vol. 83, No. 9 3150-3154

GANANCIA DE MASA OSEA EN NIÑOS DEFICIENTES DE GH TRATADOS CON GHrh

ANOREXIA NERVOSAANOREXIA NERVOSA

DISMINUCION DE FORMACION OSEA NO ACOPLADA CON RESORCION EN MUJERES ADOLESCENTES CON ANOREXIA NERVOSA

IMPORTANCIA DE LOS ESTROGENOS EN EL SIND DE TURNER

Optimización de la masa Optimización de la masa ósea en ST, puede requerir ósea en ST, puede requerir inducción más temprana inducción más temprana de la pubertad que la de la pubertad que la recomendada recomendada corrientemente.corrientemente.DMO volumétrica de cuello DMO volumétrica de cuello femoral reducida y una femoral reducida y una disociación de las disociación de las mediciones óseas y mediciones óseas y musculares fueron musculares fueron independientes de la edad, independientes de la edad, sugiriendo un defecto sugiriendo un defecto óseo intrínseco adicional.óseo intrínseco adicional.

Wolfgang Högler W, et al..Importance of Estrogen on Bone Health in Turner Syndrome: A Cross-Sectional and Longitudinal Study Using Dual-Energy X-Ray Absorptiometry .JCE&M Vol. 89, No. 1 193-199, 2004.

Se encontró una disminución prepuberal en la acreación de masa ósea, indepen-diente de la altura, lo cual cesa con la pubertad.

En las niñas el tejido óseo acumulado

durante el periodo de los 11 a los 13

años iguala la cantidad perdida

durante los 30 años que siguen a la

menopausia.

Una de las mejores medidas preventivas para

evitar las fracturas que se presentan en

etapas avanzadas de la vida es construir

unos huesos lo más fuertes que sea posible

durante la infancia y adolescencia.

PMO MAXIMO ¿COMO ALCANZARLO?

Mayor ganancia entre 8 y 13 años

EnvejecimientoCAMBIOS DE LA MASA OSEA CON LA EDAD

Muchas GraciasHOSPITAL REGIONAL CAYETEANO HEREDIA -PIURA