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Instabilidade FemuropatelarInstabilidade FemuropatelarInstabilidade FemuropatelarDr. Rogério Teixeira da Silva

Médico Assistente - CETEUNIFESP/EPM

Dr. Rogério Teixeira da SilvaMédico Assistente - CETE

UNIFESP/EPM

MEDSPORTS

IntroduçãoIntroduçãoIntrodução

• Patela - sesamóide

• 3 facetas (lateral, medial, odd facet - med)

• 3 tipos (Wiberg)

• Articulação patelofemural– flexão X contato patelofemural

– congruência

– tróclea (displasias)

• Patela - sesamóide

• 3 facetas (lateral, medial, odd facet - med)

• 3 tipos (Wiberg)

• Articulação patelofemural– flexão X contato patelofemural

– congruência

– tróclea (displasias)

MEDSPORTS

BiomecânicaBiomecânicaBiomecânica

• Estabilizadores estáticos– laterais: Retináculo / VLO (lig. patelofemural lateral) / TIT– mediais: Retináculo (lig. patelofemural medial) / VMO– superiores: quadriceps (músculo articular da patela)– inferiores: tendão patelar / cápsula inferior / lig. meniscopatelar medial

• Estabilizadores dinâmicos– músculos (RA, VM, VL, VI)

• Estabilizadores estáticos– laterais: Retináculo / VLO (lig. patelofemural lateral) / TIT– mediais: Retináculo (lig. patelofemural medial) / VMO– superiores: quadriceps (músculo articular da patela)– inferiores: tendão patelar / cápsula inferior / lig. meniscopatelar medial

• Estabilizadores dinâmicos– músculos (RA, VM, VL, VI)

MEDSPORTS

Quadro clínicoQuadro clínicoQuadro clínico

• História clínica - principais sintomas– dor anterior no joelho– instabilidade patelar

• Sintomas aumentar com:– posição de flexão do joelho por longos períodos (sinal do

cinema)– subir e descer escadas– geralmente é causada por sobrecarga dos tecidos moles ao

redor da patela (cápsula, TIT, retináculos)

• História clínica - principais sintomas– dor anterior no joelho– instabilidade patelar

• Sintomas aumentar com:– posição de flexão do joelho por longos períodos (sinal do

cinema)– subir e descer escadas– geralmente é causada por sobrecarga dos tecidos moles ao

redor da patela (cápsula, TIT, retináculos)

MEDSPORTS

Quadro clínicoQuadro clínicoQuadro clínico

• História prévia de sobrecarga (treinamentos)• Trauma anterior

– luxações• Cirurgias prévias

– reconstruções do LCA (tendão patelar)• Lesões associadas

– LCA / LCP– menisco– fraturas

• História prévia de sobrecarga (treinamentos)• Trauma anterior

– luxações• Cirurgias prévias

– reconstruções do LCA (tendão patelar)• Lesões associadas

– LCA / LCP– menisco– fraturas

MEDSPORTS

Fatores predisponentesFatores predisponentesFatores predisponentes

• Patela alta• Valgismo do joelho• Aumento do ângulo Q• Torção tibial externa• Torção femural interna• Displasia troclear• Alterações constitucionais do colágeno• Patela tipo III de Wiberg e tipos II e III de Grelsamer

• Patela alta• Valgismo do joelho• Aumento do ângulo Q• Torção tibial externa• Torção femural interna• Displasia troclear• Alterações constitucionais do colágeno• Patela tipo III de Wiberg e tipos II e III de Grelsamer

MEDSPORTS

Exame FísicoExame FísicoExame Físico• Local da dor

• Trofismo muscular (quadriceps)

• Medida do ângulo de valgismo do joelho e do ângulo quadriceptal (Q)

• Medida da discrepância dos membros inferiores

• Avaliação do apoio plantar (valgo ou varo)

• Ângulo poplíteo

• Local da dor

• Trofismo muscular (quadriceps)

• Medida do ângulo de valgismo do joelho e do ângulo quadriceptal (Q)

• Medida da discrepância dos membros inferiores

• Avaliação do apoio plantar (valgo ou varo)

• Ângulo poplíteo

MEDSPORTS

Manobras especiaisManobras especiaisManobras especiais

• Lateralização da patela (sinal da apreensão)• Inclinação patelar (tilt) / medialização da patela• Tracking (deslocamento patelar na tróclea durante a flexão do

joelho)– sinal da baioneta

• Manobra de Clarck– cuidado na compressão exagerada da patela na tróclea

• Compressão patelar

• Lateralização da patela (sinal da apreensão)• Inclinação patelar (tilt) / medialização da patela• Tracking (deslocamento patelar na tróclea durante a flexão do

joelho)– sinal da baioneta

• Manobra de Clarck– cuidado na compressão exagerada da patela na tróclea

• Compressão patelar

MEDSPORTS

Outros testesOutros testesOutros testes

• Manobras meniscais e ligamentares

• Quadril - encurtamentos

– teste de Ober (TIT)

– teste de Thomas (flexão)

• Teste do quadriceps

• Teste dos gastrocnêmios e sóleo

• Manobras meniscais e ligamentares

• Quadril - encurtamentos

– teste de Ober (TIT)

– teste de Thomas (flexão)

• Teste do quadriceps

• Teste dos gastrocnêmios e sóleo

MEDSPORTS

DiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico

• Clínico (história + exame físico)• Radiológico

– RX simples ou contrastado– US– Tomografia computadorizada– Cintilografia óssea– Ressonância magnética

• Artroscopia diagnóstica (não recomendada de rotina)

• Clínico (história + exame físico)• Radiológico

– RX simples ou contrastado– US– Tomografia computadorizada– Cintilografia óssea– Ressonância magnética

• Artroscopia diagnóstica (não recomendada de rotina)

MEDSPORTS

RadiologiaRadiologiaRadiologia• RX

– AP com carga, Perfil 0o e 30o com superposição posterior dos côndilos

• RX – AP com carga, Perfil 0o e 30o com superposição

posterior dos côndilos

AnotarAnotar

Altura Patelar

Ângulo fêmuro-tibial

Razão Morfológica da patela

Displasia Troclear

Altura Patelar

Ângulo fêmuro-tibial

Razão Morfológica da patela

Displasia Troclear

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* Teto do sulco - IntersecçãoTeto do sulco - Intersecção

Sulco intercondilianoSulco intercondiliano

Côndilo femural medialCôndilo femural medial

Côndilo femural lateralCôndilo femural lateral

MEDSPORTS

Radiografia (Perfil)Radiografia (Perfil)Radiografia (Perfil)

Classificação de Grelsamer (1994)(razão da morfologia da patela - RM)

Classificação de Grelsamer (1994)(razão da morfologia da patela - RM)

Tipo IRM entre 1,2 e 1,5Tipo IRM entre 1,2 e 1,5

Tipo IIRM maior 1,5Tipo IIRM maior 1,5

Tipo IIIRM menor 1,2Tipo IIIRM menor 1,2

MEDSPORTS

Tipo IRM entre 1,2 e 1,5Tipo IRM entre 1,2 e 1,5

Razão MorfológicaRM = a/b

Razão MorfológicaRM = a/b

RM = a/b

Tipo I1,2< a/b<1,5

a - maior diâmetro patelab - superfície articular

MEDSPORTS

Tipo IIIRM menor que 1,2Tipo IIIRM menor que 1,2

Tipo IIRM maior que 1,5Tipo IIRM maior que 1,5

Tipo IIIa/b < 1,2

Tipo IIa/b > 1,5

MEDSPORTS

Radiografia (axial)Radiografia (axial)Radiografia (axial)

• RX –Axial a 45o de flexão - Merchant

• RX –Axial a 45o de flexão - Merchant

AnotarAnotarÂngulo do sulco: 138o / DP:10o

Ângulo de congruência: - 6o / DP: 11o

Ângulo do sulco: 138o / DP:10o

Ângulo de congruência: - 6o / DP: 11o

MEDSPORTS

MEDSPORTS

MEDSPORTS

MEDSPORTS

Lateral (+)Medial (-)

O

T

LM

P

Ângulo do sulcoÂngulo do sulcoÂngulo do sulco

LTMLTM

Ângulo de congruência(Merchant)

Ângulo de congruênciaÂngulo de congruência((MerchantMerchant))

OTPOTP

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TomografiaTomografiaTomografia

• Tomografia computadorizada – Corte transversal sobre o meridiano da patela– extensão / 20o flexão / 45o flexão

• Tomografia computadorizada – Corte transversal sobre o meridiano da patela– extensão / 20o flexão / 45o flexão

AnotarAnotarÂngulo de inclinação patelarLateralização patela

(diferentes graus de flexão)

Ângulo de inclinação patelarLateralização patela

(diferentes graus de flexão)

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Ângulo de inclinaçãopatelar (AIP)

CT

20o flexão

18o

Ângulo de inclinaçãoÂngulo de inclinaçãopatelar (AIP)patelar (AIP)

CTCT

AIP normalAIP normal

Maior que 7o- eMaior que 7o - extensãoxtensão

Maior que 12o a 14oMaior que 12o a 14o

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Padrões de desalinhamentoPadrões de Padrões de desalinhamentodesalinhamento

Subluxação Inclinação

Tipo I Sim Não

Tipo II Sim Sim

Tipo III Não Sim

Subluxação Inclinação

Tipo I Sim Não

Tipo II Sim Sim

Tipo III Não Sim HiperpressãoHiperpressãolaterallateral

Schultzer, Ramsby e Fulkerson, OCNA, 1986Schultzer, Ramsby e Fulkerson, OCNA, 1986

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ProtocoloProtocoloProtocolo

• RX - AP / Perfil 30o flexão / Axial (Merchant)• TC (caso tenha indicação de cirurgia)

– extensão– 20o flexão– 45o flexão

• Cintilografia /US (acompanhamento PO)• RM - quando tiver história ou suspeita de lesão condral

associada que necessite de correção cirúrgica

• RX - AP / Perfil 30o flexão / Axial (Merchant)• TC (caso tenha indicação de cirurgia)

– extensão– 20o flexão– 45o flexão

• Cintilografia /US (acompanhamento PO)• RM - quando tiver história ou suspeita de lesão condral

associada que necessite de correção cirúrgica

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ClassificaçãoClassificaçãoClassificação

• Subluxação patelofemural (translação)– recorrente (menor ou maior)– permanente

• Luxação patelofemural– aguda– crônica– recidivante (recorrente)– habitual (flexão / extensão)

• Subluxação patelofemural (translação)– recorrente (menor ou maior)– permanente

• Luxação patelofemural– aguda– crônica– recidivante (recorrente)– habitual (flexão / extensão)

Fulkerson, 1997Fulkerson, 1997

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TratamentoTratamentoTratamento• Clínico (médico / fisioterápico)

– reequilíbrio da musculatura– alongamentos / fortalecimentos (VMO)– taping (McConnel)– analgesia (AINH / termoterapia / eletroterapia / outros)

• Cirúrgico– falha do tratamento clínico– atletas - luxações agudas– patologias específicas

• Clínico (médico / fisioterápico)– reequilíbrio da musculatura– alongamentos / fortalecimentos (VMO)– taping (McConnel)– analgesia (AINH / termoterapia / eletroterapia / outros)

• Cirúrgico– falha do tratamento clínico– atletas - luxações agudas– patologias específicas

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Luxações agudasLuxações agudasLuxações agudas

• Diagnóstico preciso (associação com lesões)

• RX - fraturas

• Imobilização

• Cirurgia– atletas competitivos

– reparação ligamentar

– fisioterapia precoce

• Diagnóstico preciso (associação com lesões)

• RX - fraturas

• Imobilização

• Cirurgia– atletas competitivos

– reparação ligamentar

– fisioterapia precoce

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Luxações recidivantesLuxações recidivantesLuxações recidivantes

• Release lateral (via aberta ou artroscópica) • Realinhamentos proximais

– Insall– Madigan

• Realinhamentos distais– Galleazzi (partes moles)– Fulkerson– Elmslie-Trillat– Maquet

• Release lateral (via aberta ou artroscópica) • Realinhamentos proximais

– Insall– Madigan

• Realinhamentos distais– Galleazzi (partes moles)– Fulkerson– Elmslie-Trillat– Maquet

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ConclusõesConclusõesConclusõesQuadro clínicoQuadro clínico DiagnósticoDiagnóstico

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ConclusõesConclusõesConclusõesTratamentoTratamento ComplicaçõesComplicações

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