Inscripción Alp FCA Regularidad
2
Campionat de Catalunya de Muntanya 2015 V PUJADA ALP 2500 24-26 de Juliol de 2015 CERDANYA RACING C/ Doctor Martí s/n 17538 – ALP (Girona) Telèfon: 627.903.287 – Fax: 972.890.812 Correu electrònic: [email protected] www.cerdanyaracing.com SOLICITUD d’INSCRIPCIÓ Data i hora de recepció Nº Entrada Númer o Data: Hora: DADES PERSONALS COMPETIDOR INDIVIDUAL 1º Cognom 2º Cognom Nom: COLECTIU Denominació: Representant: Direcció: C.P.: Població: Província: País: NIF / CIF: Llicència: Còpia: Telèfon MOBIL: Telèfon FIXE: FAX: Correu electrònic: PILOT 1º Cognom: 2º Cognom: Nom: Direcció: C.P.: Població: Província: País: NIF: Llicència: Data de naixement: Telèfon MOBIL: Telèfon FIXE: FAX: Correu electrònic: DADES del VEHICLE Marca: Model: Cilindrada: Grup: Classe: Fitxa d’homologació: Passaport tècnic: FIA FCA DRETS d’ INSCRIPCIÓ FORMA de PAGAMENT Regularitat Grup/Classe Transferència Nº COMPTE CAIXABANK: ES74 2100 1364 0502 0009 1076 Acceptant publicitat 140,00 € H1 H3 No acceptant publicitat 280,00 € H2 H4 CAL FER CONSTAR EL NOM DEL PILOT A LA TRANSFERÈNCIA El sota signant es fa responsable de les dades que figuren en aquet document i declara conèixer els reglaments pels quals es regeix la prova els quals haurà de respectar, i solicita la seva inscripció a la V Pujada Alp 2500 a celebrar del 24 al 25 de Juliol de 2015. D'acord amb el que estableix la Llei Orgànica 15/1999 els informem que les seves dades personals formen part d'un fitxer responsabilitat de Cerdanya RACING, amb domicili al C/ Doctor Martí s/n, 17538 ALP (Girona). La finalitat d'aquest fitxer és dur a terme la gestió i control dels participants a la V Pujada Alp 2500 a celebrar del 24 al 26 de Juliol de 2015. Si ho desitgen poden exercir els drets d'accés, rectificació, cancelació i oposició, dirigint-se per escrit a l'adreça
-
Upload
joan-carles -
Category
Documents
-
view
6 -
download
0
description
inscripcion alp
Transcript of Inscripción Alp FCA Regularidad
Campionat de Catalunya deMuntanya 2015V PUJADA ALP 250024-26 de Juliol de 2015
CERDANYA RACINGC/ Doctor Mart s/n 17538 ALP (Girona)Telfon: 627.903.287 Fax: 972.890.812Correu electrnic: [email protected] dINSCRIPCI
Data i hora de recepciN EntradaNmero
Data:
Hora:
DADES PERSONALS
COMPETIDORINDIVIDUAL
1 Cognom2 CognomNom:
COLLECTIU
Denominaci:Representant:
Direcci:C.P.:Poblaci:
Provncia:Pas:NIF / CIF:Llicncia:Cpia:
Telfon MOBIL:Telfon FIXE:FAX:Correu electrnic:
PILOT1 Cognom:2 Cognom:Nom:
Direcci:C.P.:Poblaci:
Provncia:Pas:NIF:Llicncia:Data de naixement:
Telfon MOBIL:Telfon FIXE:FAX:Correu electrnic:
DADES del VEHICLE
Marca:Model:Cilindrada:
Grup:Classe:Fitxa dhomologaci:Passaport tcnic:
FIA FCA
DRETS d INSCRIPCIFORMA de PAGAMENT
RegularitatGrup/ClasseTransfernciaN COMPTE CAIXABANK:ES74 2100 1364 0502 0009 1076
Acceptant publicitat|_| 140,00 |_| H1|_| H3
No acceptant publicitat|_| 280,00 |_| H2|_| H4
CAL FER CONSTAR EL NOM DEL PILOT A LA TRANSFERNCIA
El sota signant es fa responsable de les dades que figuren en aquet document i declara conixer els reglaments pels quals es regeix la prova els quals haur de respectar, i sollicita la seva inscripci a la V Pujada Alp 2500 a celebrar del 24 al 25 de Juliol de 2015.
D'acord amb el que estableix la Llei Orgnica 15/1999 els informem que les seves dades personals formen part d'un fitxer responsabilitat de Cerdanya RACING, amb domicili al C/ Doctor Mart s/n, 17538 ALP (Girona). La finalitat d'aquest fitxer s dur a terme la gesti i control dels participants a la V Pujada Alp 2500 a celebrar del 24 al 26 de Juliol de 2015. Si ho desitgen poden exercir els drets d'accs, rectificaci, cancellaci i oposici, dirigint-se per escrit a l'adrea assenyalada i adjuntant una fotocpia del seu DNI.
El CompetidorEl Conductor/Pilot
