Innovación en salud -...

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Año 3, Número 7 n Septiembre-diciembre 2014

ISSN: 2322-6420

Innovaciónen salud

UNIVERSIDAD CENTRAL

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Posgrados _____________________________________ ~~

Especializaciones

• Gestión de Tecnología de Telecomunicaciones SNIES 101668

• Mecatrónica SNIES 101926

• Mecatrónica Industrial (1 00% virtual) SNIES 102195

Servicios empresariales

Maestrías

• Gestión de Organizaciones SNIES 91499

• Modelado y Simulación (en convenio con la Universidad Jorge ladeo Lozano) SNIES 102747

Innovación y creatividad a la medida de las necesidades de su empresa

• Centro de Investigación para la Innovación de la Facultad de Ingeniería (CIFI): apoyo y orientación en las actividades de innovación y emprendimiento para las empresas.

• Centro de Desarrollo Tecnológico: laboratorios de ingeniería ambiental, mecatrónica, electrónica, industrial y de sistemas para la solución de problemas empresariales.

Pregrados ________________________________ ~~-

• Ingeniería Electrónica SNIES 2992

• Ingeniería de Sistemas SNIES 1175

• Programa con acreditación de alta calid2:_Q_

• Ingeniería Mecánica SNIES 2993

1Conexxión n Número 7

Editorial

Si existe un tema en el que casi todos los participantes del sistema de salud colombiano están de acuerdo es en la necesidad de transformar nuestro modelo de prestación médica, es decir, los enfoques, formas y procesos que se emplean en la atención que los médicos y el equipo de salud ofrecen a los pacientes y los funcionarios administrativos a los usuarios y afiliados. Colombia, al igual que la mayoría de las naciones latinoamericanas, mantiene desde hace más de medio siglo el modelo inspirado en la reforma educativa de Flexner en Estados Unidos, impor-tado y adoptado después de la Segunda Guerra Mundial, primero por las facultades de medicina y luego por los hospitales, centros ambulatorios y consultorios médicos, y respaldado por los Gobiernos.

La reforma a la salud contenida en la Ley 100 de 1993 se ocupó de cam-biar la estructura institucional, los mecanismos de aseguramiento, los flujos financieros y sentó las bases jurídicas de un modelo macro para los servicios de salud bajo el concepto de competencia regulada. Sin embar-go, la citada norma se ocupó tangencialmente de uno de los elementos críticos de cualquier sistema de salud: el modelo de prestación médica. Posteriormente, en la Ley 1122 de 2007 y, especialmente, en la Ley 1438 de 2011, se formula la exigencia de adoptar la Atención Primaria de Salud como la estrategia central de la atención médica. Estas leyes no han sido reglamentadas en su totalidad.

El presente número de Conexxión XXI sale a la luz pública cuando una serie de instituciones del sector organizan el Segundo Congreso de In-novación en Salud: “Tecnologías aplicadas a modelos de prestación en salud”, y comienza a agitarse la discusión sobre la necesidad de transfor-mar nuestros esquemas de atención médica aprovechando los cambios tecnológicos, particularmente los relacionados con la informática y las comunicaciones (TIC). Este número se ha organizado en varios capí-tulos, comenzando por los planteamientos conceptuales y continuan-do con la presentación de algunas de las innovaciones más impactantes, para terminar en la discusión de los modelos de prestación. §

Innovación de la prestación médica

Jaime AriasPresidente ejecutivoAcemi

Hechos del cuatrimestre .....................................2

Lo que viene .........................................................6

En EPS SURA trabajamos para que los saludables seamos más ..........................8

El derecho a la salud y sus garantes ................12

¿Hacia dónde van los modelos de atención médica? ...........................................18

Una nueva forma de ver la diabetes ................22

La transformación de los servicios de salud mediante el uso de tecnología móvil .................38

La súplica por un mejor sistema de salud y el llamado por la innovación tecnológica en servicios de salud ..........................................48

Los consultorios inteligentes: un nuevo modelo de prestación ........................52

Administrador de Beneficios de Medicamentos (Pharmacy Benefit Management-PBM): modelo de gestión integral para el uso adecuado y eficiente de los medicamentos a nivel ambulatorio ........................................................58

Tamizaje en la puerta de urgencias: la implementación de pruebas al lado de la cama del paciente, que permitan optimizar los tiempos muertos en el servicio de urgencias .................68

Telesalud: ¿una política pública offline? .........72

El impacto potencial de las TIC en la medicina actual ........................................78

Entrevista de Acemi a Héctor Castro, director del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) .................................................................82

Segunda Conferencia Mundial de Nutrición (CIN2): “Mejor nutrición, mejor salud” ............86

Sumario

Junta Directiva Luis Guillermo Vélez

Presidente

Martha Giraldo de TrujilloVicepresidente

Gabriel Mesa Nicholls Santiago Salazar Sierra

Javier CorreaGilberto Quinche

Henry Grandas OlarteCarolina Buendía

Jose Fernando CardonaFabián Cardona

William Fly

Presidente ejecutivoJaime Arias Ramírez

DirectoraAna Cecilia Santos Acevedo

Coordinadora editorialEdna Rocío Rivera Penagos

Diseñador gráficoJairo Iván Orozco Arias

Corrector de estiloJuan Manuel Serrano Pérez

Comité EditorialJaime Arias Ramírez

Nelcy Paredes CubillosAna Cecilia Santos Acevedo

Sandra VergaraJorge Duarte Rueda

Edna Rocío Rivera Penagos

ISSN: 2322-6420

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresadospor los autores en esta publicación.

El ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria, aseguró que cualquier análisis que se le haga al tema de tutelas debe mirarse desde los hechos y las interpretaciones para entender los problemas y los desafíos del sistema de salud colombiano.

En el lanzamiento del libro La tutela y los derechos a la salud y a la se-guridad social 2013, publicado por la Defensoría del Pueblo, el ministro Gaviria hizo un análisis de los resultados presentados en el libro y lo dividió en cinco partes.

En los últimos meses, las noticias del mundo y de Colombia se vie-ron nutridas de información re-ferente a este tipo de virus que amenaza al mundo. Nuestro país fue uno de los que prendieron sus alarmas y tomó las medidas para frenar su propagación.

El virus chikungunya, también conocido como “artritis epidé-mica chikungunya” o “fiebre de chikungunya” es transmitido por la picadura de mosquitos portadores Aedes aegypti y Aedes albopictus.

La palabra chikungunya es de ori-gen africano, y significa “doblarse por el dolor”. El virus se detectó en Tanzania en 1952 y se extendió al punto que en 2014 se han repor-tado brotes intensos y extensos en África, las islas del Océano Índico y la región del Pacífico, incluyendo Australia y el sudeste asiático (In-dia, Indonesia, Myanmar, Maldivas, Sri Lanka y Tailandia).

Noticias

El virus de chikungunyaEl virus se transmite de manera similar a la fiebre del dengue, y causa una enfermedad que en una primera fase produce fiebre aguda que dura entre cinco y siete días, acompañada de un fuerte dolor en las articulaciones o artritis. Los primeros síntomas se reflejan en las personas dos semanas después de haberlo contraído.

Entre las recomendaciones para la población están lavar cada ocho días tanques y albercas que alma-cenen agua de uso doméstico, mantener el patio libre de objetos que puedan almacenar agua y re-colectar basuras y residuos sólidos en predios y lotes baldíos.

Fuente: Ministerio de Salud §

El ministro de salud yel informe sobre tutelasde la Defensoría

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En su presentación, Gaviria resaltó la disminución de la participación de los temas de salud en la tutela.

El titular de la cartera de salud des-tacó que la revisión de las tutelas como tasa de los afiliados al sis-tema no solo confirma que ya no tenemos el ritmo de crecimiento de 2008, sino que hay una caída sustancial. La tasa de tutelas por 10 000 afiliados pasó de 36,4 en 2008 a 25,5 en 2013. El ministro afirmó que la tutela, como medio para acceder a servicios de salud, no ha superado en ninguno de los períodos analizados más del 1 % del total de los servicios proveídos.

Noticias

2 Septiembre-diciembre 2014

De acuerdo con El Ministerio de Salud, con la expedición del De-creto 903 de 2014 y la Resolu-ción 2082 de 2014, se moderniza y ajusta uno de los componentes del Sistema Obligatorio de Garan-tía de la Calidad, para fortalecer la implementación de estándares superiores en la prestación del servicio de salud.

La normativa pretende reconocer los mayores estándares de calidad de los actores del sistema en la bús-queda de la excelencia de la gestión de los prestadores de salud, en la

Normatividad que actualiza el Sistema Único de Acreditación en Salud

humanización de los servicios de salud y en la seguridad del paciente.

El ministro de Salud precisó que a la fecha hay 32 instituciones hospi-talarias acreditadas; sin embargo, resaltó que son más de mil las en-tidades existentes.

El ministro de Salud explicó que esta acreditación es voluntaria: “cuando estamos hablando de ex-celencia, la excelencia distingue a unos de otros, queremos que es-tos 32 se conviertan en 35, en 50, ojalá en 100, pero siempre va a ser un tema de excelencia”. §

El ministro terminó diciendo que el Ministerio está abierto al debate, y aseguró que “con todas las me-didas adoptadas por el Gobierno Nacional, a lo largo de estos cuatro años, se busca que la necesidad de las tutelas en salud se reduzca, que la regresividad del sistema de salud se reduzca al mínimo y que vamos

entre todos a eliminar las zonas grises que tanto daño le hicieron al sistema de salud”.

Gaviria criticó la metodología del estudio de la Defensoría, y asegu-ró que para muchos la tutela es un mecanismo para “saltarse la cola” dentro del sistema.

El defensor del Pueblo, Jorge Ar-mando Otálora, reaccionó afir-mando que “si un juez observa que la persona que interpone una tutela tenía otro mecanismo para acceder a ese derecho, simple-mente no la concede”.


Año Eventos realizadospor el SGSS

Eventos solicitadospor tutela Porcentaje (%)

2010 316.810.367 197.648 0,0062

2011 342.709.776 222.153 0,065

2012 352.327.715 227.894 0,065

Comparación del total de servicios prestadosy los servicios solicitados por tutela, Colombia 2010-2012

Fuente: presentación del ministro de Salud (febrero de 2014). Comentarios al informe de la Defensoría del Pueblo 2013.

Hechos del cuatrimestre


A fin de coordinar acciones éticas que contribuyan a la mitigación de los riesgos de corrupción en el sector salud, la Cámara de Dispositivos Médicos e Insumos para la Salud de la ANDI presentó esta iniciativa.

Según Marisol Sánchez, directora de la Cámara de Disposi-tivos Médicos e Insumos para la Salud de la Asociación Nacional de Empresarios (ANDI), “no basta con poner a disposición productos con los más altos estándares de calidad. La responsabilidad social em-presarial exige un mayor compromiso por parte de los agentes que par-ticipan en el sector, por esta razón de forma voluntaria importadores, distribuidores y fabricantes del sector de los dispositivos médicos se comprometen públicamente a cumplir con unos estándares mínimos de conducta, los cuales buscan, a través de un plan de acción, acompañar este proceso involucrando los agentes de la cadena y promoviendo una cultura de transparencia y buenas prácticas éticas empresariales”.

El código de ética establece unos esquemas de comportamiento em-presarial, basados en estándares éticos internacionales, que provocará buenas prácticas comerciales de la industria de dispositivos médicos, permitiendo mejorar la experiencia de los usuarios y pacientes que ha-cen parte de la cadena de uso e implementación de dichos dispositivos.


Veeduría de Bogotá pide mayor control a la publicidad de cigarrillos

Según la Veeduría Distrital, después de cuatro años de promulgada, la Ley 1335 no se está

cumpliendo a cabalidad. Asegura que la nor-ma tiene muchos vacíos que la industria ta-bacalera ha aprovechado para exhibir sus productos en puntos de venta, universi-

dades y centros educativos.

Lorena Ibarra, investigadora del área de la salud de la Fundación para la Educa-

ción y el Desarrollo So-cial (FES), señaló que no existe una política de control intersecto-rial, y que el trabajo

de inspección, vigilancia y control a las activi-

dades de publici-dad, promoción y patrocinio de los

productos de tabaco y a la ven-ta de cigarrillos por unidad o al menudeo es insuficiente. A esto se suma que la Superintendencia de Industria y Comercio ha ex-pedido circulares en contravía al espíritu de la Ley 1335, lo que ha abierto la posibilidad para violar la norma.

Un informe del Instituto de Efec-tividad Clínica y Sanitaria de Ar-gentina y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colom-bia reveló que a diario mueren 72 personas en el país a causa de esta adicción, al año se diagnostican 10 000 personas con cáncer y casi 113 000 son hospitalizados por enfermedades cardiacas derivadas del tabaquismo. §

Código de ética para el sector de dispositivos médicos e insumos para la salud

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El decreto 1164 de 2014 con el propósito de facilitar la continuidad en el aseguramiento de la población menor de 25 años definió una nueva forma para acreditar la calidad de estudiante.

Durante los primeros 12 meses contados a partir de la expedición del decreto la información se verifica contra la base de datos del Ministerio. Si la persona se encuentra entre los 18 y 25 años y está incluida en la base de datos, la EPS debe continuar con la afiliación de esa persona.

Si no se encuentra en la base de datos, se podrá acre-ditar el derecho de la persona a continuar afiliada me-diante declaración del padre o la madre cotizante. §

Jóvenes entre18 y 25 años:beneficiarios del sistema de salud

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Hechos del cuatrimestre


Lo que viene...

La Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) y su Centro de Investi-gación y Formación cierran este año académico con el Foro sobre Cifras e Indicadores de Servicios de Salud, que realizaremos en el mes de noviembre.

Durante el año 2014, tras un ob-jetivo claro de fortalecernos como gremio y aportar a la educación y a la formación del recurso humano en las diferentes áreas de la salud, la seguridad y la protección social, realizamos tres eventos más con una asistencia de entre 400 y 700 participantes, donde se contó con una nómina exclusiva de conferen-cistas nacionales e internacionales de reconocida trayectoria.

En 2015, el Centro de Investiga-ción y Formación Acemi realiza-rá, durante todo el año, cursos y talleres con temas de interés para el sector salud colombiano y latinoamericano. Adicional-mente, tenemos programados dentro de nuestra agenda aca-démica el Curso Intensivo “Ges-tión de excelencia en el manejo de las enfermedades crónicas”, con profesores de la Universi-dad de Harvard en asocio con Alumni SILS, Asociación de Exa-lumnos de Seminarios Interna-cionales para Líderes de Salud; el Congreso Sistemas de Admi-nistración de Riesgos en Salud, y el Foro Cifras e Indicadores del Sistema de Salud Colombiano.§

Del 23 al 25 de octubre de 2014, la Universidad del Valle inaugura el Primer Encuentro Latinoamerica-no de Salud Pública, como evento central del programa académico de la conmemoración de los 60 años de fundación de su Escue-la de Salud Pública, que tiene el

orgullo de haber sido la primera escuela de Salud Pública de Co-lombia, fundada por el médico Santiago Rengifo Salcedo.

Este Encuentro Latinoamericano de Salud Pública de la Universidad del Valle se continuará realizando

cada dos años en la ciudad de Cali, en torno a temáticas que convo-quen y congreguen el interés en salud pública en los países de la Región. §

Primer Encuentro Latinoamericano de Salud Pública

Agenda académica Acemi 2014-2015

Noticias


Fondo de Inversión Abierto

Fondo de Inversión Abierto

Fiducia de administraciónFiducia inmobiliariaFiducia de garantíaFiducia públicaPasivos pensionalesFiducia de inversión Titularización Fondos de capital privado

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En EPS SURA trabajamos para que los saludables seamos más

El corazón de EPS SURA es el cuidado. El cui-dado de la salud, de la familia, del entorno,

del medio ambiente, del país. El cuidado es nuestra razón de ser como entidad promotora de sa-lud, como aseguradores que ad-

ministramos el Plan Obligatorio de Salud (POS). El cuidado es la estrategia que nos permitirá tener afiliados más saludables y felices, comprometidos con su propio bienestar y el de las per-sonas que aman. A través del cui-dado, EPS SURA materializará su

visión de ser aliados expertos en la preservación y orientación de la salud; pues solamente trabajando en equipo con nuestros usuarios podremos lograr cambios verda-deros en los hábitos de vida que permitan vivir plenamente y en equilibrio.

Perfil


Desde su nacimiento, EPS SURA (antes Susalud) ha trabajado por un Sistema General de Seguri-dad Social en Salud basado en el aseguramiento con el respeto, la responsabilidad, la transparencia y la equidad como valores funda-mentales que nos afianzan y nos dan norte en nuestras decisiones y quehaceres diarios. Desde hace 4 años hemos enfocado todas nues-tras acciones en la estrategia del cuidado como soporte de la ges-tión de riesgos de salud. Nuestro eje central se fundamenta en iden-

Tradicionalmente la noción de aseguramiento en salud ha es-tado enfocada a la intervención de la enfermedad, hoy estamos sumando esfuerzos y resigni-ficando experiencias que pro-vienen desde los orígenes de la compañía para ofrecer y promo-

Desde su nacimiento, EPS SURA (antes Susalud) ha trabajado por un Sistema General de Seguridad Social en Salud basado en el aseguramiento con el respeto, la responsabilidad, la transparencia y la equidad como valores fundamentales que nos afianzan y nos dan norte en nuestras decisiones y quehaceres diarios.

Gabriel Mesa , presidente de EPS SURA.

tificar nuestra población con sus respectivos riesgos, priorizarlos para intervenirlos de acuerdo con acciones colectivas de educación-promoción y prevención, o me-diante intervenciones individuales que buscan recuperar y restable-cer la salud de nuestros afiliados.



ver el cuidado de la vida en las personas, en el presente y en el futuro. Hemos buscado transfor-marnos, al pasar de ser una com-pañía orientada por procesos para gestionar autorizaciones y prestaciones, a ser verdaderos aliados expertos en el cuidado de la salud de nuestros usuarios. Como parte de este camino, hemos generado un diálogo de forma consciente a nivel interno que busca cambiar las percep-ciones y el nivel de conciencia de

quienes trabajamos al interior de

EPS SURA y de Surame-ricana.

Creímos necesario comple-mentar nuestras iniciativas con un abordaje desde lo humano, una perspectiva nueva que no partiera del exterior de las per-sonas (conocimientos técnicos o científicos y estándares) sino que se originara en sus propios descubrimientos, en sus propios análisis, a partir de un proceso de introspección, desde y en la vida cotidiana. A partir de ahí, nos he-mos preguntado cómo acompa-ñar a las personas en su bienestar y en hacer consciente en cada uno de nosotros la responsabili-dad de nuestro propio cuidado.

Que los saludables seamos más es nuestra meta como EPS. Esto implica no solo mejorar la salud de aquellos afiliados nuestros que están enfermos, sino atraer afilia-dos que participen activamente de la cultura del cuidado, y que logren tener vidas felices y plenas con nuestro acompañamiento. Hoy, además de lo anterior, es-

tamos concentrados en huma-nizar todas nuestras acciones. Humanizar los modelos de atención en salud, entre-gados por seres humanos para seres humanos. Con-sideramos que el cuida-do requiere tener a la persona como centro y punto de partida y de llegada.

En relación con la salud y con la enfer-

medad, culturalmente

nuestro entorno está mayoritaria-mente representado por la pre-misa de que la responsabilidad de mi cuidado es responsabilidad de otro que me cuida. ¿Cómo re-cordar a nuestra cultura asuntos tan antiguos como el hombre mis-mo en relación al cuidado de sí? ¿Cómo devolvernos la responsa-bilidad de nuestro propio cuidado?

Como un pequeño gran comien-zo, hemos integrado consciente-mente el cuidado como enfoque en nuestras planeaciones estraté-gicas, repensando internamente como compañía propósitos que finalmente vayan al tejido social y que contribuyan a que la expe-riencia de cuidado sea más que un sueño, que se traduzca en el cui-dado de la vida de cada persona.

Para nosotros, promover la apro-piación social del cuidado ha im-plicado trascender de gestionar la enfermedad a promover la vida, este es nuestro comienzo:

§ Repensamos nuestros mode-los de atención con un enfo-que centrado en los pacientes.

§ Formulamos procesos edu-cativos transformadores que permitan asumir creativamen-te los roles cotidianos que buscan favorecer el cuidado desde la prevención, antes de la aparición de la enfermedad.

§ Diseñamos programas de prevención e intervención,

Perfil


Diseñamos programas de prevención e intervención, en diabetes por ejemplo, pensando en las personas que hoy están sanas y en los factores de riesgo a los que se puedan ver expuestos en el futuro.

en diabetes por ejemplo, pensando en las personas que hoy están sanas y en los factores de riesgo a los que se puedan ver expuestos en el futuro; adicionalmente, implementamos un abordaje distinto en las personas con diagnósticos de diabetes.

§ Identificamos los desafíos futuros en relación con la salud de las personas, para emprender acciones desde el presente para el futuro.

§ Promovemos los estilos de vida saludable como una de las piedras angulares en el impacto en salud.

Como fruto de una historia tran-sitada, hoy tenemos un presente del que nos sentimos orgullo-sos: el cuidado es eje central de nuestra planeación estratégica y del futuro de nuestra compa-ñía, y creemos firmemente que lo es de cualquier sistema de sa-lud que busque mantener y me-jorar la vida de las personas en un entorno sostenible. Nuestro objetivo es promover la cultura para el cuidado, un propósito de compañía, un sueño de EPS SURA encaminado a incentivar el bienestar y la calidad de vida de las personas. A transformar-nos en cuidadores para que los saludables seamos más.

Como ya lo mencionamos, como compañía requerimos de esfuer-zos distintos, retadores, pero sobre todo transformadores. Necesitamos del compromiso de cada uno de nosotros, los procesos de cambio se gestan desde las motivaciones de cada persona y finalmente se tradu-cen en resultados colectivos. Que el cuidado de la vida sea un propósito de todos. §



Judicial


Desde hace varios años se viene centrando la responsabilidad en materia de efectividad

del derecho a la salud exclusiva-mente en cabeza de las entida-des promotoras de salud (EPS), ignorando que en el sector salud y en otros sectores, existe una multiplicidad de agentes con res-ponsabilidades complementarias orientadas en su conjunto a la ple-na satisfacción de las necesidades en salud de la población colom-biana. Es así como los individuos, las asociaciones de usuarios, la Defensoría del Pueblo e incluso la Corte Constitucional esperan que las EPS resuelvan todas las demandas en materia de servicios

El derecho a la saludy sus garantes

Ana Cecilia Santos A.*

en salud y servicios sociales com-plementarios solicitados por los pacientes, independientemente de sus responsabilidades legales y de los límites que en materia de oferta de servicios existen en el país. Esta visión debe revisarse cuidadosamente, no solo a la luz de las normas vigentes, sino tam-bién frente a las definiciones que se adopten para efectos de imple-mentar la Ley Estatutaria.

Actualmente, están definidos en el sistema de salud una serie de planes, complementarios entre sí, a los cuales accede la población, a saber: plan de acciones colectivas

(Ley 100 de 1993, artículo 165; Ley 1122 de 2007, artículo 33),

Plan Obligatorio de Salud (Ley 100 de 1993, artículo 162), plan para la atención de víctimas de riesgos catastróficos y accidentes de trán-sito (Ley 100 de 1993, artículo 167) y el plan de enfermedades y accidentes de origen laboral (Ley 1562 de 2012).

Adicionalmente, en las normas se ha previsto una serie de garan-tías para la población, procurando que el ejercicio del derecho tenga prelación sobre cualquier trámite administrativo o garantía de pago1. Todos estos planes tienen respon-sables diferentes, financiación es-pecial y entidad competente para la definición del plan.

No obstante la diversidad de pla-nes, con posterioridad a la refor-ma de 1993, la atención se centró en el POS y en las EPS. Esto puede explicarse en buena medida por-que el POS se planteó como un paquete de beneficios individuales en salud, al cual no tenía acce-so gran parte de la población en el 93, lo cual generó grandes ex-pectativas en materia de acceso y cobertura. Este plan partía de una concepción igualitaria planteada en la Ley 100, en virtud de la cual todas las personas tienen exac-tamente el mismo derecho inde-pendientemente de su capacidad

* Vicepresidente Jurídica de Acemi.

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El derecho a la salud y sus garantes


1 Desde 1990, en la Ley 10, se previó la obligación de todas las clínicas y hospitales (IPS) de prestar los servicios correspondientes a la atención inicial de urgencias sin que se requiriera pago o autorización previa. Esta obligación ha sido reiterada en normas posteriores, como la Ley 100 de 1993.

2 La Corte Constitucional reconoció las fallas de regulación sobre la definición del plan, y por esta razón ordenó, en su Sentencia T-760 de 2008, aclararlo y actualizar-lo, así: “8.2.1. En lo que respecta a los planes de beneficios, se impartirán ocho órde-nes. A saber, (1) ordenar que se precise el contenido de los planes (numeral décimo sexto de la parte resolutiva); (2) ordenar que se actualice integralmente el POS y se reduzcan las dudas (décimo séptimo); (3) ordenar que se actualice periódicamente POS (décimo octavo) […]”.

3 Es el caso de servicios sociales complementarios tales como transporte, alojamiento, pañales, pañitos húmedos, suplementos alimenticios, cremas antipañalitis e hidratan-tes y educación especial.

4 Si bien a partir de la Sentencia SU-480 de 1997 la Corte Constitucional señaló en numerosos fallos la necesidad de que se restableciera el equilibrio financiero a las EPS, reembolsando los gastos en los que habían debido incurrir por el suministro de servicios no incluidos en el POS, este reconocimiento se hizo exclusivamente en relación con el valor pagado a la IPS o el proveedor del servicios y, adicionalmente, la entidad promotora de salud debe asumir el pago de glosas generadas por los trá-mites engorrosos y requisitos excesivos a los cuales ha estado sujeto el proceso.

de pago. Si bien esta concepción igualitaria demoró en concre-tarse en la práctica —pues hasta hace poco se igualaron los planes de los regímenes Contributivo y Subsidiado— la ampliación de co-bertura y garantía de derechos fue evidente desde el inicio.

Con la implementación de la re-forma del 93, se fueron generando una serie de tensiones entre los di-ferentes actores sociales y de estos con el juez constitucional. Se fueron evidenciando fallas de regulación en relación con los servicios incluidos en el plan2 y vacíos en relación con coberturas que empezaron a ser consideradas como necesarias para garantizar el acceso a los servicios de salud, o para permitir la efectivi-dad del derecho, coberturas que en algunos casos no se encontraban a cargo del sector de la salud3, lo que evidenció la ausencia de una política pública en estas materias.

Estas fallas de regulación y las per-manentes discusiones con el juez constitucional fueron impactando el quehacer de las entidades pro-motoras de salud, e implicaron para estas la asunción de nuevas cargas no previstas y no financia-

das4 y, lo que es más complejo, le generaron una serie de riesgos jurídicos a la operación.

El juez constitucional entró a jugar un papel determinante en el siste-ma, en la medida en que ordenó de manera continuada a las entidades promotoras de salud el suminis-tro y pago de medicamentos y, en general, de servicios de salud que no se encontraban cubiertos por el SGSSS. En este punto, hay que hacer claridad sobre un asunto que ha pasado desapercibido para el público en general e incluso para algunos actores del sistema, y es que la responsabilidad de garan-tizar y financiar los servicios que no se encuentran en el POS sigue siendo del Estado, pero el juez constitucional delegó esta respon-sabilidad, sin que medie recono-cimiento alguno por dicha labor. Esta medida se adoptó sin mayor análisis del impacto que tendría, en el sistema de salud y en las EPS en particular, en relación con el flujo de recursos y la eventual afectación sobre la garantía de acceso oportu-no a los servicios del POS.

Si bien se ha señalado que la la-bor del juez constitucional ha

sido incomprendida, pues debió asumir la labor de modulación que no había sido ejercida por los entes competentes (López Medi-na, 2008, p. 14), esta modulación trasladó una serie de cargas del Estado a unos actores del siste-ma que no estaban en capacidad de soportarla. No cabe la menor duda de las grandes bondades que ha tenido la tutela para efectos de garantizar la realización del dere-cho a la salud cuando este se ha visto amenazado o vulnerado, lo que debe analizarse y pensarse cuidadosamente es si esta obliga-ción se ha debido delegar o no a un tercero cuando el responsable directo es el Estado. Esta asigna-ción a un tercero ha generado graves problemas financieros en el sistema y ha alterado las reglas impuestas a las EPS en la Ley5. Las EPS se vieron obligadas por las normas a pagar los servicios No POS y solicitar después su corres-pondiente reembolso, generando, ante los altos volúmenes de solici-tudes, problemas de flujo de caja y retrasos en el pago de los servicios de salud incluidos en el plan.

De manera tímida y ante la presión del juez, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud había de-finido un mecanismo administrativo para efectos de la autorización de medicamentos (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, 1997, diciembre 23), que aplicaba tanto al Régimen Contributivo como al Subsidiado. En caso de requerir-se otro servicio de salud, debía acudirse a la tutela. Esta apertura limitada del mecanismo excepcio-nal permitía que el Consejo se pre-ocupara primero por garantizar la ampliación de cobertura poblacio-nal, por encima del incremento del plan, procurando que todos los ha-bitantes tuvieran acceso al conjun-to de servicios definidos en el POS. Si bien este paquete no incluía

Judicial


siempre las últimas tecnologías, daba respuesta a las necesidades en salud de la población colombia-na. En este sentido, existía un con-flicto entre el juez constitucional y unos sectores que presionaban para la inclusión de nuevos servi-cios para un grupo de la población, por un lado, y la posición de los órganos reguladores que conside-raron necesario priorizar, siguien-do el postulado igualitario de la ley, la cobertura para todos. En otras palabras, existía una tensión entre el derecho individual y el colectivo, en donde la Corte ha continuado en la individualización máxima del derecho y los entes reguladores se han venido inclinando por garanti-zar el derecho de la colectividad. Los fallos del juez constitucional generaron distorsiones al modelo y a su concepción igualitaria y solida-ria, priorizando al individuo frente a la colectividad.

Este conflicto se agudizó en 2008, año en el cual aún no se había logrado la cobertura universal, cuando la Corte Constitucional decidió am-pliar un mecanismo administrativo previsto en la Ley 1122 de 2007 para el otorgamiento de medicamentos no incluidos en el plan del Régimen Contributivo para las personas que padecían enfermedades de alto cos-to, y lo estableció para toda la po-blación afiliada a cualquier régimen, no solo para medicamentos, sino para cualquier otro servicio de salud

(Corte Constitucional, 2008, mayo 14). Esta medida abrió más la brecha entre los beneficios de las personas que se encontraban afiliadas y los de aquellas que aún no lo estaban.

De esta manera, las EPS que-daron con la responsabilidad de tramitar ante los comités técnico-científicos todas las solicitudes de coberturas superiores al POS que fueran ordenadas de manera autó-noma por los médicos tratantes,

quienes podían obedecer al inte-rés genuino de agotar todos los recursos disponibles en el país, o incluso fuera de él, a favor de su paciente, o a incentivos de pro-ductores o comercializadores de nuevas tecnologías6.

Adicionalmente, estos trámites han presentado problemas, pues la misma Corte Constitucional ha cuestionado la capacidad técnica y científica de los comités para el análisis de las solicitudes del mé-dico tratante, dictaminando que debe en todos los casos prevale-cer la opinión de este último7. Es así como la Corte deja en manos de los profesionales de la salud la adopción de todas las decisiones tendientes a definir las cobertu-ras que deben ser financiadas con cargo a los recursos del sistema, pudiendo generar grandes inequi-dades, pues a igual necesidad y condición de salud, no siempre va a responderse con la misma co-bertura, independientemente de si se trata de cobertura POS o No POS. En síntesis, el ordenador del gasto de los recursos del Fosyga destinados a la financiación de ser-vicios No POS es el profesional de la salud. En forma adicional, con esta concepción restringida de la Corte en relación con el sistema de salud, se desconoce el papel

de los auditores concurrentes, que tienen como propósito ga-rantizar la pertinencia del servicio prescrito por el médico tratante y la calidad en la prestación de los servicios de salud.

Estas discusiones siempre han dejado a las EPS en la mitad del camino, pues por un lado deben cumplir a cabalidad con las nor-mas que rigen su actividad y por otro se ven permanente afec-tadas por los cuestionamientos públicos realizados por la Corte Constitucional.

Con el ánimo de garantizar el ma-nejo más eficiente de los recur-sos del sistema, el Congreso de la República aprobó un artículo en la Ley 1450 de 2011, “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo, 2010-2014”, en el que consagró la prohibición de pagar con cargo a recursos del SGSSS aquellas coberturas que no son consideradas servicios de salud:

Artículo 154. Prestaciones no fi-nanciadas por el sistema. Son el conjunto de actividades, interven-ciones, procedimientos, servicios, tratamientos, medicamentos y otras tecnologías médicas que no podrán ser reconocidas con cargo a los recursos del Sistema General

5 De acuerdo con la información disponible en Acemi, los pagos realizados por el Fosyga a las EPS por servicios No POS era el equivalente al 25 % de la UPC en el año 2010. Cabe precisar que esta cifra no incluye la totalidad de los pagos realizados por No POS por las EPS a los prestadores y demás proveedores de servicios.

6 “Los intereses de los médicos en este conflicto tienen una gama amplia que va desde la sincera opinión profesional sobre la eficiencia de un tratamiento alternativo (no incluido en el POS) hasta los incentivos tangibles que reciben de parte laboratorios para la prescripción de medicamentos de marca o de parte de proveedores para la utilización de tecnología nueva o alternativa. Esta complejidad en las motivaciones de los profesionales es, por tanto, uno de los temas más sensibles y difíciles en la estabilidad del POS como mecanismo de racionalización de los recursos del sistema” (López Medina, 2008, pp. 27-28).

7 La Sentencia C-316 de 2008 reitera la jurisprudencia en este sentido, al señalar: “En estos términos, la función de dicho Comité es meramente administrativa y no puede ponerse en sus manos la decisión de si se protege o no el derecho a la vida de las personas […]”.

El derecho a la salud y sus garantes


de Seguridad Social en Salud de acuerdo con el listado que elabore la Comisión de Regulación en Salud –CRES–. Esta categoría incluye las prestaciones suntuarias, las exclu-sivamente cosméticas, las experi-mentales sin evidencia científica, aquellas que se ofrezcan por fuera del territorio colombiano y las que no sean propias del ámbito de la sa-lud. Los usos no autorizados por la autoridad competente en el caso de medicamentos y dispositivos conti-nuarán por fuera del ámbito de fi-nanciación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Mientras el Gobierno Nacional no reglamen-te la materia, subsistirán las dispo-siciones reglamentarias vigentes (Congreso de la República, 2011, junio 16. El subrayado es nuestro).

Debemos señalar que estas pres-taciones solo pueden ser otorga-das por jueces de tutela, pues no existe mecanismo administrativo para autorizar su suministro. En efecto, los CTC por expreso se-ñalamiento normativo solo pue-den autorizar servicios de salud.

Esta norma, bien intencionada en la medida en que pretendía prote-ger los recursos de la salud, ha le-sionado a las EPS, toda vez que los jueces constitucionales, a pesar de la prohibición de asumir con cargo a recursos del sistema estas co-berturas, continuaron obligando a estas entidades a su suministro, con el agravante que el Fosyga glosaba dichas solicitudes.

En la actualidad, la Corte Constitu-cional va más allá de la regulación y cuestiona a las EPS por no sumi-nistrar otros servicios que no son propios del sector salud, pero que son requeridos por los individuos dentro de un concepto integral de

salud y bienestar social8. De esta manera lesiona la imagen de las EPS y cuestiona erradamente su legitimidad dentro del sistema.

Es necesario entender que el úni-co mecanismo con que cuenta el afiliado para el suministro de prestaciones que no son consi-deradas servicios de salud es la tutela. Así mismo, la tutela es el único mecanismo con que cuen-ta la EPS para el restablecimien-to del equilibrio financiero, pues el fallo es un requisito necesario para efectos del reembolso.

En este sentido, la EPS no puede entenderse como responsable de una competencia que no le ha sido asignada, siendo el Estado el responsable directo y garan-te de la efectividad del derecho. Beneficios tales como pañales desechables, pañitos húmedos, suplemento alimenticio líquido y cremas antipañalitis e hidratantes, en la calidad, cantidad y periodici-dad que indique el médico tratan-te, así como sillas de ruedas, entre otras, son todos servicios que no son considerados como servicios de salud y, por lo tanto, está en entredicho su financiación con cargo a los recursos del sistema.

Nuevamente la Corte se equivo-ca, no en el amparo otorgado, sino en relación con el sujeto obligado, pues esta cobertura no está prevista a cargo de la EPS y, como se señaló, no existe un mecanismo administra-tivo dentro del sistema que permita ordenar este gasto con cargo a los recursos públicos que administra el Fosyga. Tampoco está previsto el fi-nanciamiento de estas prestaciones que no son propias del ámbito de la salud, dentro del diseño del Sis-

tema General de Seguridad Social en Salud. Ni las EPS ni los CTC se encuentran autorizados para sumi-nistrar servicios que no son consi-derados servicios de salud. Financiar con cargo a los recursos del sistema tales servicios podría acarrear res-ponsabilidades, como administra-dor de recursos parafiscales, al dar un uso no permitido en la ley a los recursos de la UPC.

En caso de que el regulador consi-dere pertinente asignar estas res-ponsabilidades a las EPS, deberá establecer un mecanismo para el otorgamiento y financiación de es-tas coberturas. La inestabilidad e inseguridad jurídica que están ge-nerando este tipo de pronuncia-mientos es un riesgo muy alto para las entidades que participan en el sistema, toda vez que las EPS no pueden por iniciativa propia aplicar los precedentes jurisprudenciales, tal como se señala en la misma sen-tencia T-160 de 2014, por cuanto esto implicaría utilizar los recursos de la seguridad social para usos no establecidos en la Ley, o bien su-ministrar prestaciones con cargo a sus propios recursos, con la im-posibilidad de solicitar el reembol-so al Estado e incluso, pretender la reparación por vía judicial, por cuanto no habría un título de impu-tación al Estado. En aras de discusión, de insistir la Corte Constitucional en que la responsabilidad del Estado para efectos de garantizar estas cober-turas debe ser asumida desde el sector salud, y considerando que la ley solo ha delegado a las EPS la prestación, garantía y organización del POS, es importante que dicha corporación establezca claramente la responsabilidad y la fuente de fi-nanciación en las sentencias en las cuales se ordene a las EPS el sumi-nistro de prestaciones que no son propias del ámbito de la salud.

8 Véase, entre otros pronunciamientos, la Sentencia T-160 de 2014. Expedientes acu-mulados T-4104259, T-4108064, T-4108588, T-4108957 y T-4111571

Judicial


Ante este panorama, es necesario hacer un balance pausado sobre lo que se ha alcanzado en materia de coberturas y ponderar el de-recho individual frente al derecho colectivo. El regulador tiene un gran reto y es el de garantizar un sistema igualitario y solidario que dé respuesta a las necesidades en salud de la población. Este balance debe ser insumo para la adopción de los reglamentos a expedir y para la actualización del plan de beneficios, en cumplimiento de la Ley Estatutaria. No debemos olvidar que para que el derecho sea efectivo, independientemente de su carácter fundamental, se re-quiere la existencia de recursos no solo financieros, sino de infraes-tructura y humanos.

No cabe la menor duda de que políticamente es correcto señalar que todos tenemos derecho a to-das las coberturas disponibles en salud y complementarias utilizan-do la mayor tecnología posible. No obstante, y a pesar de no ser una afirmación popular, segura-mente los recursos tendrán un límite y, en consecuencia, debe-rán establecerse criterios con el propósito de garantizar el dere-cho de la colectividad a resolver todos sus problemas de salud de la mejor manera posible, acorde con las condiciones del país, y a acceder a políticas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, así como a ser be-neficiario de acciones colectivas que impacten favorablemente su estado de salud.

En este sentido el regulador, con base en lo señalado en la Consti-tución Política y la Ley Estatutaria, deberá establecer entre otras co-sas las siguientes:

§ Contenidos del plan de be-neficios, para lo cual deberá

elaborar una lista negativa, atendiendo a los criterios se-ñalados en la Ley Estatutaria y procurando que los servi-cios no excluidos satisfagan de la mejor manera posible las necesidades en salud.

§ Los casos en los que es indis-pensable que el Estado ga-rantice coberturas diferentes a servicios de salud, cuando estas sean necesarias para garantizar el derecho. Los criterios deben ser aplicados a todos por igual sin que se requiera acudir a la vía judi-cial para dicha protección.

§ Los responsables de la fi-nanciación, organización y prestación de coberturas complementarias.

En todo caso, deberá diferenciar-se claramente la responsabilidad de cada entidad que participa en el sistema y, cuando sea perti-nente, deberá hacerse efectivo el derecho mediante recursos ad-ministrativos o judiciales, frente a los directamente responsables. No es adecuado continuar asig-nando a las entidades promoto-ras de salud responsabilidades que no les corresponden, pues se generan distorsiones en rela-ción con las funciones de estas entidades, se distraen tempo-ralmente los recursos previstos para el POS y, en consecuencia, se pone en riesgo el cabal ejerci-cio del derecho.

Referencias

Congreso de la República (1993, diciembre 23). Ley 100 de 1993; “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dic-tan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 41 148.

Congreso de la República. (2007, enero 9). Ley 1122 de 2007; “Por la cual se hacen algunas modifi-caciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 46 506.

Congreso de la República. (2011, junio 16). Ley 1450 de 2011; “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo, 2010-2014”. Dia-rio Oficial, n.o 48102.

Congreso de la República. (2012, julio 11). Ley 1562 de 2012; “Por la cual se modifica el Sistema de Riesgos Laborales y se dictan otras disposiciones en materia de Salud Ocupacional”. Diario Oficial, n.o 48 488.

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. (1997, diciembre 23). Acuerdo 83 de 1997; “Por el cual se adopta el Manual de Medi-camentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.

Corte Constitucional. (1997). Sentencia SU-480.

Corte Constitucional. (2008, abril 9). Sentencia C-316.

Corte Constitucional. (2008, mayo 14). Sentencia C-463.

Corte Constitucional. (2008, julio 31). Sentencia T-760.

Corte Constitucional. (2014). Sentencia T-160.

López Medina, D. (2008). Sistema de salud y derecho a la salud: histo-ria de su interrelación en la jurispru-dencia constitucional. Memorias del Foro “Contexto Económico y Juris-prudencial del Sistema de Salud en Colombia”, celebrado en Bogotá el 25 de junio. Universidad de los An-des, Facultad de Derecho. §

Tema central


¿Hacia dónde van los modelos de atención médica? Jaime Arias*

Durante siglos funcionó relativamente bien el binomio médico-pa-ciente como modelo

único de la atención a los enfermos, y los espacios en los que tenía lugar el “acto médico” eran el hogar del paciente o el consultorio del gale-no. Más tarde, hace varios siglos, el hospital fue ganando importancia como espacio más adecuado para el ejercicio de la medicina cuando la atención domiciliaria no permitía in-

tervenciones eficaces. Este ámbito fue evolucionando, especialmente durante el siglo anterior, gracias a la posibilidad que brindaba de con-gregar una variedad de especialis-tas que garantizaban atención más completa; a la presencia del perso-nal técnico y profesional de enfer-mería encargado del cuidado de los pacientes; y a la posibilidad de tener equipos y dispositivos de alto costo

y eficacia, como los Rayos X, los laboratorios clínicos y de patología y las salas quirúrgicas con anestesia que impulsaron la cirugía. La segu-ridad social del siglo XX se adaptó a aquellos modelos de prestación, y fue así como la Ley 100 de 1993 poco se ocupó de definir cómo se prestaría la atención médica, pues se consideraba que los esquemas prestacionales eran pertinentes.

* Presidente ejecutivo de Acemi.

¿Hacia dónde van los modelos de atención médica?


En Estados Unidos, debido prin-cipalmente al crecimiento enor-me del gasto médico, ha tenido lugar una larga discusión sobre la conveniencia de experimentar nuevas formas de organizar la atención de los pacientes como una solución para contener los gastos sin demeritar la calidad de la atención. Las aseguradoras, co-menzando por las gubernamenta-les Medicaid y Medicare, vienen buscando hace años alternativas menos costosas a los esquemas tradicionales, manteniendo en todos los casos la centralidad en el médico y en los hospitales. Esta preocupación se ha extendido a Europa y a los países emergentes,

En Colombia existen diferentes opiniones sobre la estructura que debe tener el macro-sistema de salud, pero casi todos los actores coinciden en la urgencia de encontrar modelos de prestación centrados en las necesidades y soluciones de los pacientes y en la capacidad de respuesta del sistema.

debido al crecimiento del gasto en salud frente al PIB que en mu-chos casos se ha colocado cerca-no el 10 %, y que de continuar con la actual tendencia, producirá la quiebra de muchos sistemas nacionales de salud, aun en países económicamente poderosos.

Otros factores que contribuyen a cuestionar los actuales esquemas de prestación es la complejidad de los servicios médicos y la segmen-tación de los mismos debidas a la aparición de numerosas subespe-cialidades, procedimientos e insu-mos. El acceso de los usuarios a los sistemas de aseguramiento y su tránsito en los diferentes ámbitos de los modelos de prestación mé-dica se han vuelto engorrosos y di-fíciles, convirtiendo al acto médico —que debe ser sencillo, amable, directo y personal— en una serie de actos separados, con frecuencia descoordinados, sin continuidad, anónimos y despersonalizados.

En países como el nuestro se presentan factores adicionales que obligan a repensar las formas como se deben ofrecer los servi-cios. En la mayoría de las regio-nes no contamos con suficiente

oferta de médicos especialistas, de camas hospitalarias ni de algu-nos equipos de diagnóstico o de tratamiento; con frecuencia las distancias que deben recorrer los pacientes y sus familias son enor-mes; carecemos de enfermeras y de algunos profesionales de apo-yo; los conocimientos técnicos se vuelven obsoletos sin que existan programas de educación continua y, lo mismo que en países desa-rrollados, el gasto médico se viene elevando más allá de la capacidad de financiamiento de los países.

En Colombia existen diferentes opiniones sobre la estructura que debe tener el macro-sistema de salud (institucionalidad, financia-miento, aseguramiento), pero casi todos los actores coinciden en la urgencia de encontrar modelos de prestación centrados en las necesi-dades y soluciones de los pacientes y en la capacidad de respuesta del sistema. Paralelamente, se va lle-gando a un consenso sobre la con-veniencia de adoptar la estrategia de la “atención primaria renovada” como una forma de armonizar las acciones colectivas públicas con las acciones individuales que cu-bre el sistema de aseguramiento;

Tema central


inclusive, se plantea la necesidad de adoptar modelos que giren al-rededor de la familia como núcleo esencial de la atención médica y la atención en salud.

En el pasado, el modelo de aten-ción médica tuvo una relación muy directa con la disciplina de la medicina, es decir, con el co-nocimiento médico, y por ello la enseñanza de las escuelas de medicina influyó en las maneras en que se entregaba la presta-ción de los servicios. Ahora pue-de estar ocurriendo lo contrario: que la prestación dicta la manera como deben enseñarse las disci-plinas médicas, porque son mu-chos los factores que concurren en la prestación.

Como respuesta a la pregunta ¿hacia dónde deben moverse los modelos de prestación?, diremos que depende de lo que queramos de ellos: si deseamos que la prio-ridad siga siendo responder a las necesidades sentidas, es decir, a la curación de los casos que deman-dan servicios, los modelos tradi-cionales corregidos pueden ser la respuesta; en cambio, si preten-demos priorizar la prevención y la educación, la fórmula puede ser la atención primaria renovada o la medicina familiar.

El tipo y característica del médico tratante define la modalidad de atención. Un modelo basado en médicos generales es diferente a otro fundamentado en médicos familiares, o a uno en el que pri-men los especialistas y sub-espe-cialistas, como viene ocurriendo en Colombia. Los modelos actua-les giran en su mayoría alrededor de la figura del profesional de la medicina, es decir, son médico-céntricos; una alternativa son aquellos que le dan importan-cia al equipo interdisciplinario y

que permiten que un profesional como la enfermera pueda ejercer funciones de liderazgo. Hay mo-delos centrados en el médico que prefieren un enfoque holístico e integral del paciente y de su enfer-medad, mientras otros favorecen una mirada desde compartimien-tos especializados muy técnicos, así se pierda la visión de conjunto.

En el esquema tradicional, la re-lación entre el profesional y el paciente es asimétrica y prima el conocimiento y la experiencia del médico. Una forma diferente es la que empodera al paciente y a su familia como responsables princi-pales de su salud y partícipes clave en el proceso de curación o me-joría de su condición. En el futuro veremos a unos pacientes jugando papeles más importantes dentro de su relación con el médico o con el sistema de salud.

En el modelo actual se privilegia a los ámbitos institucionales, como son los hospitales o los consulto-rios ambulatorios, adonde acu-den los pacientes. La alternativa consiste en abrir las posibilidades de otros ámbitos, como el hogar, que reemplaza parcialmente y en casos especiales al hospital, y adonde acude el equipo de salud.

En algunos modelos de prestación se enfatiza la calidad medida por estándares, determinados por las autoridades públicas a través de las exigencias para habilitar servi-cios y permitir su funcionamiento; otros dan mayor importancia a la participación de los pacientes y las familias. Algunos modelos son muy estrictos en las exigencias de protocolos ajustados a la eviden-cia científica, o a la búsqueda de eficiencia, o de caminos que con-tengan los gastos innecesarios o superfluos. Finalmente, algunos esquemas se inclinan más hacia una atención humanitaria, cálida y personalizada, así se pierda algún grado de eficiencia técnica.

Los modelos de prestación in-novadores pueden surgir de es-quemas de negocio originados en enfoques de gestión particulares. Es lo que ha ocurrido con la de-nominada “medicina gestionada” o, años más tarde, con la “ges-tión de enfermedades crónicas y de alto costo”. La gestión por procesos/actividades es una for-ma particular de ver los negocios basada en la descripción técnica y detallada de los procesos para lograr la aplicación eficiente de acciones estandarizadas y ojalá sistematizada y medible.

En el pasado, el modelo de atención médica tuvo una relación muy directa con la disciplina de la medicina y por ello la enseñanza de las escuelas de medicina influyó en las maneras en que se entregaba la prestación de los servicios.

¿Hacia dónde van los modelos de atención médica?


Otra manera de ver los modelos de prestación es la que se despren-de de concepciones filosóficas y jurídicas, o de fórmulas idealistas. Una larga discusión es la que se ha dado entre los profesionales de la salud pública y los gerentes de organizaciones de servicio, que conduce al enunciado de modelos diferentes de prestación y a una concepción distinta de la atención y del cuidado de la salud o de la condición clínica, en cada caso, que con frecuencia abarca campos diferentes al ámbito de la salud.

La economía de la salud también puede influir en las alternativas de atención médica. Existen modelos muy costosos de atención médica de excelencia, mientras que otros son muy eficaces socialmente pero sacrifican algún grado de la excelencia y el confort. Ciertos enfoques pueden ver ventajas en el uso intensivo de mano de obra, mientras otros se inclinan hacia el uso intensivo de “inteligencia” o de equipos e insumos tecnológicos.

Las innovaciones tecnológicas constituyen una tendencia relativa-mente actual de mirar los esquemas de atención médica. En la visión tradicional prima el conocimiento y la experiencia de los profesio-nales, mientras en las propuestas que involucran el uso intensivo de tecnologías de información y de comunicación, se confía más en la estandarización y automatización del conocimiento médico.

Hacia nuevas formas de prestación médica en Colombia

Pareciera claro que con la mayor utilización de servicios médicos por los usuarios, las restricciones en la oferta de camas hospitala-rias y de especialistas, los mayo-res costos de los medicamentos,

el envejecimiento de la pobla-ción, las exigencias legales, las ba-rreras administrativas al acceso y el ingreso de nuevas tecnologías en términos de procedimientos, insumos, dispositivos y medica-mentos, el gasto médico tiende a crecer por encima de la infla-ción general y se separa cada vez más de los posibles ingresos. No pareciera probable obtener en el futuro recursos financieros suficientes para atender el ac-tual nivel de gasto y los costos adicionales que se anticipan con la Ley Estatutaria y otras deman-das. Esta situación está llevando a que el sistema de aseguramiento sea cada vez más indemnizatorio (claim reimbursement) para aliviar el posible gasto de bolsillo de las enfermedades crónicas y las de alto costo, y menos orientado a la atención del común de las enfer-medades y la promoción y pre-vención, porque sencillamente no hay dinero para responder a ambos tipos de necesidades.

Una alternativa que puede ayudar en alguna forma es mejorar la efi-ciencia y la productividad del siste-ma, lo cual debería hacerse tanto en los aspectos de soporte admi-nistrativo como en los clínicos. Allí, los modelos innovadores de prestación pueden jugar un papel significativo, buscando el “mayor valor por el dinero invertido”, en palabras de Michael Porter.

Pero no todo es ahorro o conten-ción del costo. Los nuevos mode-

los de prestación centrados en el paciente pueden llegar a mejorar el acceso, la calidad, la continui-dad e integralidad de la atención y, al tiempo, lograr una relación de simpatía entre los prestadores y los usuarios, con una atención cá-lida, personalizada y humanitaria.

Es importante que lo más pron-to posible adelantemos la discu-sión sobre lo que deben ser los parámetros mínimos de nuevos modelos de prestación para Co-lombia, respetando la diversidad de las situaciones y las condicio-nes y permitiendo espacios para el mejoramiento y la innovación, sin pretender caer en camisas de fuerza, pero señalando unas con-diciones generales indicativas. Un paso inicial lo dio la Ley 1438 de 2011, al establecer que la atención primaria de la salud debería ser la estrategia preferencial, y otro tan-to es el lanzamiento reciente del modelo de salud para las regiones apartadas. Nos falta trabajar más los esquemas de atención para las grandes ciudades y áreas urbanas donde se concentran las tres cuar-tas partes de la población.

La discusión debe darse desde la academia, los gremios, los dife-rentes tipos de profesionales de la salud, los pacientes y las or-ganizaciones sociales, antes de que espontáneamente continúen surgiendo modelos que, muchas veces, no responden a las necesi-dades y suelen ser más costosos o ineficientes que los actuales. §

Los modelos de prestación innovadores pueden surgir de esquemas de negocio originados en enfoques de gestión particulares.

Tema central


La prestación exitosa de unos servicios de salud de alto valor para un número creciente de

pacientes aquejados de diabetes en el mundo entero se encuentra ante una encrucijada (Polonsky, 2012; Danaei, Finucane, Lu et ál., 2011). Pese a los avances de la investigación biomédica, la dispo-nibilidad de casi una docena de cla-ses de medicamentos sofisticados para reducir la glucosa y el aumen-to constante del gasto, todavía no se ven mejores resultados en tér-minos de salud y bienestar. Entre 1980 y 2010, el número de per-sonas diagnosticadas con diabetes aumentó en más de un 400 %, y el total de los gastos asociados pasó de 174 000 millones de dólares en 2007 a cerca de 245 000 millones en 2012 (American Diabetes As-sociation, 2013a). La diabetes tipo 2 (DMT2) representa ~95 % de la pandemia, y está relacionada con las tasas cada vez más ele-vadas de obesidad y un estilo de vida “occidentalizado” y seden-tario. En la actualidad, uno de cada diez estadounidenses adultos sufre de diabetes, y uno de cada cuatro tiene “prediabetes”. Si las proyecciones son acertadas, los efectos de este tsunami golpearán con toda su fuerza a mediados del siglo, cuando uno de cada tres es-tadounidenses podría tener diabe-tes (Polonsky, 2012).

La diabetes impone unos retos de por vida a la gestión de los servi-cios de salud, la cual depende en gran medida del compromiso del paciente, mientras que las conse-cuencias de la falta de compromi-so (y el descuido) se traducen, en

últimas, en estragos producto de las complicaciones que aumentan el sufrimiento humano y elevan los costos. La DMT2 es una enfer-medad multisistémica compleja y progresiva, cuya patogenia y fisio-patología son todavía objeto de in-vestigación activa. Se ha pensado tradicionalmente que los mecanis-mos que llevan a la hiperglucemia y la hiperlipidemia implican una interacción entre la resistencia a la insulina, la disfunción de las célu-las β y la regulación alterada de la inflamación (Cavaghan, Ehrmann & Polonsky, 2000). Sin embargo, los trabajos recientes apuntan también a la participación de unos cambios a nivel cerebral (Sherwin & Jastreboff, 2012).

Los niveles elevados de azúcar y de lípidos en la sangre, junto con una hipertensión mal controlada, con el tiempo van dañando pro-gresivamente los vasos sanguíneos, aumentando el riesgo de cegue-ra, amputación de las extremida-des, infartos cerebrales, infartos del miocardio, insuficiencia renal y muerte prematura (Inzucchi, Bergenstal, Buse et ál., 2012 a). La apnea obstructiva del sueño, la enfermedad del hígado graso, la demencia, la depresión, diversos cánceres, la enfermedad estruc-tural del corazón, la insuficiencia cardíaca y la periodontitis pueden acrecentar la complejidad de la dia-betes (Inzucchi, Bergenstal, Buse et ál., 2012; Nichols, Gullion, Koro

Una nueva forma de ver la diabetesAndrew S. Pumerantz*

* DO, FACP.

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Una nueva forma de ver la diabetes


et ál., 2004). Las enfermedades es-tructurales del corazón, como la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la calcificación y el engrosamiento no obstructivos de las válvulas aór-tica y mitral, también comienzan a manifestarse como condiciones co-mórbidas importantes y comunes. Hay publicaciones que sugieren que la prevalencia de la hipertrofia ventricular izquierda en las pobla-ciones con DMT2 oscila entre el 34 % y el 56 % (Nguyen, Cosson, Valensi et ál., 2011; Srivastava, Ca-lafiore, Macisaac et ál., 2008), y la esclerosis de la válvula aórtica y las calcificaciones del anillo de la vál-vula mitral son factores indepen-dientes asociados con mortalidad cardiovascular y por toda causa (Rossi, Targher, Zoppini et ál., 2012). La periodontitis se perfila como la “sexta complicación” de la diabetes, lo cual sugiere que hay una relación bidireccional entre las dos condiciones. Los pacientes con mal control de la glucemia tienen un mayor riesgo de desarrollar pe-riodontitis y, como consecuencia de la inflamación crónica, pueden presentar más resistencia a la insuli-na, la cual a su vez puede exacerbar aún más el desarreglo de la gluce-mia. De no tratarse, los pacientes diabéticos con periodontitis severa se enfrentan a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales, y a un riesgo tres veces mayor de muerte (Preshaw, Alba, Herrera et ál., 2012).

A fin de reducir el riesgo de complicaciones y, por ende, el sufrimiento humano y el daño eco-nómico, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Dia-betes (EASD) recomiendan dejar de fumar y controlar debidamente la glucemia, los lípidos y la presión arterial. Las dos organizaciones consideran que se deben mante-ner las metas para los niveles de la

hemoglobina glicosilada por debajo del 7 % en la mayoría de los pa-cientes, el colesterol de lipopro-teínas de baja densidad (LDL) por debajo de 100 mg/dL, y la presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg (American Diabetes Associa-tion, 2013 b; Inzucchi, Bergenstal, Buse et ál., 2012 b). Si bien las en-cuestas recientes revelaron que más del 80 % de los pacientes esta-dounidenses se sometieron a tami-zajes de la hemoglobina glicosilada (NCQA, s. f.), menos del 50 % cumplieron las metas individuali-zadas para la glucosa, la presión arterial o el control de los lípidos, y apenas el 14 % cumplieron las tres metas establecidas y dejaron

de fumar (Ali, Bullard, Saadine et ál., 2013). Además, en lo que es una muestra del abismo que separa a los estratos socioeconómicos, el 43 % de los pacientes estadouni-denses médicamente indigentes presentaron mal control de la glu-cemia (HbA1c > 9 %) en com-paración con el 28 % de quienes cuentan con planes comerciales de salud (NCQA, s. f.). En nuestra clínica de atención primaria de la Universidad, ubicada en una zona de indigencia médica en donde se atiende predominantemente a la población hispana del condado de Los Angeles, menos del 40 % de los pacientes diabéticos analizados entre julio de 2011 y junio de 2012

Tema central


tenían un control óptimo de su glu-cemia (datos sin publicar). En los países de bajos y medianos ingresos de América Central y del Sur, el pa-norama es todavía más deprimen-te: más del 90 % de los pacientes con DMT2 no están controlados y presentan mayores tasas de compli-caciones micro y macrovasculares, hospitalizaciones y uso de recur-sos (Ringborg, Cropet, Jonsson et ál., 2009; Mudaliar, Kim, Kirk et ál., 2013, June).

¿Cuáles podrán ser las razones subyacentes de este enigma? En primera instancia, la forma de ver la diabetes como una condición de salud es reduccionista. Pese a ser una enfermedad compleja y fenotí-picamente heterogénea, a la diabe-tes todavía se la clasifica en términos del “tipo” (ej.: 1, 2 o gestacional) y se la estadifica simplemente sobre la base de si se requiere la insulina

para sobrevivir o para controlar la hiperglucemia (figura 1). Además, a pesar de un discurso cada vez más difundido sobre la “atención cen-trada en el paciente” y la “medicina personalizada” (Sherwin & Jastre-boff, 2012; Inzucchi, Bergenstal, Buse et ál, 2012 b), los planes de atención se basan principalmente en guías clínicas generales desarro-lladas periódicamente a partir de evidencia publicada con base en en-sayos clínicos aleatorizados.

En segundo lugar, el sistema de prestación de los servicios de salud es fragmentado, ineficiente y cos-toso. No se diseñó para manejar la complejidad ni las intensas exi-gencias de una enfermedad crónica como la diabetes. Según el modelo de “un solo médico para un solo paciente”, el sistema existente se organizó a finales de los años 1800 para diagnosticar y tratar la patolo-

gía aguda (Christensen, Grossman & Hwang, 2009). Antes de iniciar el siglo XX y del descubrimiento de la insulina, la diabetes era una enfermedad aguda y siempre mor-tal de la infancia (Polonsky, 2012). Hoy, aunque los prestadores de atención primaria siguen siendo las compuertas más importantes del sistema, por lo general carecen de los recursos para realizar la valora-ción completa recomendada por la ADA. Para el tamizaje de las co-morbilidades y las complicaciones que pueden haberse desarrollado (ej.: retinopatía y periodontitis), es necesario recurrir a proveedores “externos” (American Diabetes Association, 2013 b; Porter, Pabo & Lee, 2013). A muchos pacien-tes se los deja para que naveguen solos por el laberinto del sistema y muchas veces se dan por venci-dos, como lo refleja el ~50 % de pacientes que no se realizan exá-

Fuente: WHO, 1999

Figura 1. Estadificación clínica de la diabetes



menes oculares y odontológicos anualmente, que no han sido inmu-nizados o no han recibido educa-ción sobre la diabetes (NCQA, s. f.; Ali, Bullard, Saadine et ál., 2013). Puesto que las personas con DMT2 (y obesidad) podrían no sentirse enfermas, y las consecuencias de sus actuaciones (o su inacción) se manifiestan años después, real-mente no tienen mayor motivación para realizar los cambios necesa-rios de comportamiento y estilo de vida, ni para cumplir juiciosamente con la terapia médica (Christen-sen, Grossman & Hwang, 2009). Esto es muy lamentable puesto que, aparte de los cuatro controles anuales a los cuales deben asistir quienes no están cumpliendo con las metas de glucemia (American Diabetes Association, 2013 b), los pacientes prácticamente quedan por su cuenta durante los otros 361 días del año.

En tercer lugar, el modelo nor-malizado de negocios basado en el pago por servicio no concuer-da con lo que requiere la atención en diabetes, y las consecuencias no intencionales generan unos in-centivos perversos y unos costos exorbitantes. El reembolso de pago por servicio tiene sentido si el “servicio” consiste en “diagnosticar y manejar” una enfermedad aguda. El pago por servicio premia a los proveedores que están en capa-cidad de proveer un alto volumen de tratamientos, pero carece de incentivos para proporcionar salud y bienestar a quienes sufren de una enfermedad compleja de por vida. Bajo un modelo de reembolso del pago, el tratamiento de las compli-caciones de la diabetes es el motor de los modelos de negocios de las instituciones de salud y también de los profesionales de atención primaria y especializada en todo el sistema (Christensen, Grossman & Hwang, 2009).

La ADA ha insistido desde tiempo atrás en que se modifique el diseño del sistema de prestación de salud para incluir unos equipos multi-disciplinarios integrados y coordi-nados que pongan en marcha el “Modelo de Cuidado Crónico” (MCC) (American Diabetes Asso-ciation, 2013 b). La atención pri-maria de la diabetes ha mejorado con el MCC (Stellefson, Dipnarine & Stopka, 2013) y con los equipos de trabajo integrados por perso-nal médico y no médico en el cual participan los farmacéuticos (Chan, So, Yeung et ál., 2009; Leung, So, Tong et ál., 2005). Porter y Teis-berg han respaldado la creación de las “unidades integradas de prác-tica” (UIP) organizadas alrededor de condiciones complejas con co-morbilidades asociadas conocidas, a fin de mejorar los desenlaces a un menor costo, pero advierten que el hecho simple de ubicar en un mismo sitio a los profesionales multidisciplinarios podría crear nada más que una “colección de servicios fragmentados” (Porter & Teisberg, 2006; 2007). En el “mun-do real” los profesionales que re-presentan disciplinas dispares —en

particular médicas y odontológi-cas— (Preshaw, Alba, Herrera et ál., 2012) muchas veces no com-parten una ideología y un mismo lenguaje, lo cual hace que se en-cuentren ante una barrera que les impide funcionar de manera inte-grada y coordinada. Los grupos de prestadores que mitigan estas limitaciones son los que despejan el camino hacia una alta funcionalidad y un espíritu de equipo, caracterís-ticas esenciales para promover la colaboración con el paciente y sus cuidadores. Aparte de excepciones notables, como el Joslin Diabe-tes Center de Boston, son apenas unas cuantas las soluciones que le ofrecen al paciente diabético una evaluación completa en un solo lugar de parte de un equipo coor-dinado e integrado. Sin embargo, tampoco en Joslin se incluye la va-loración periodontal el mismo día de la cita completa inicial [Elizabeth Teisberg y Scott Wallace, comuni-cación personal].

Entonces, ¿cómo crear y capturar valor en la atención tanto para los consumidores (pacientes diabé-ticos) como para los clientes (pa-

La forma de ver la diabetes como una condición de salud es reduccionista. Pese a ser una enfermedad compleja y fenotípicamente heterogénea, a la diabetes todavía se la clasifica en términos del “tipo” y se la estadifica simplemente sobre la base de si se requiere la insulina para sobrevivir o para controlar la hiperglucemia.

Tema central


gadores)? ¿Cómo diagnosticar de manera integral y eficiente una condición caracterizada por he-terogeneidad fenotípica, desde el inicio mismo de la atención? (Weiner, Schwartz, Sharma et ál., 2013; Krumholz, 2011). ¿Cuáles son los profesionales que deben formar parte del equipo en la si-tuación ideal? ¿Cómo debe ser el modelo de negocios?

Nosotros reconocimos que nece-sitaríamos una innovación radical para replantear la diabetes como condición de salud, reconstruir nuestro modelo de diagnóstico y el diseño de la prestación de ser-vicio, y reinventar nuestro mode-lo de negocios. Necesitábamos nuevos recursos clave, entre ellos una amplia gama de prestadores: diabetólogo, optómetra, nutrió-logo, fisioterapeuta, podiatra, odontólogo, farmacéutico clínico, coordinador de la atención y car-diólogo para interpretar las imáge-nes cardíacas no invasivas (Grundy, Benjamin, Burke et ál., 1999; De-vereux, Roman, Paranicas et ál., 2000); y todo se logra mediante unos nuevos procesos clave [34]. Para reinventar nuestro modelo de negocios, necesitábamos fórmu-las independientes de rentabilidad para el diagnóstico y el manejo: pago por servicio para el diagnós-tico en un “solo punto de solución total”, y pago por desenlace para un “proceso de valor agregado” a fin de cerrar el ciclo completo de la

atención (Christensen, Grossman & Hwang, 2009; Harvard Business Review, 2008).

En 2009, después de tres decenios de incrementar progresivamente la educación de posgrado para las profesiones de la salud y abarcar medicina osteopática, profesiones relacionadas con la salud, farma-cia, enfermería y medicina ve-terinaria, la Western University of Health Sciences (WesternU) de Pomona, California, lanzó sus programas nuevos de optometría, medicina odontológica y podia-tría. Siendo yo jefe de Medicina Interna y con el mandato de desa-rrollar y ampliar el Departamento, se presentó la oportunidad de ad-quirir los recursos necesarios para construir una UIP multidisciplina-ria para enfrentar la epidemia de diabetes, y también para apoyar la transformación del currículo de la Facultad de Medicina. Ese mismo año se fundó el Western Diabetes Institute (WDI) con el recluta-miento de un endocrinólogo be-cario de la Clínica Mayo y, con la adición de un asistente médico y un nutriólogo, iniciamos la clínica de endocrinología, los servicios de terapia nutricional y el programa de educación en diabetes. Al año siguiente contratamos a un nefró-logo entrenado en el ejército y comenzamos a colaborar con los podólogos, los optómetras y los odontólogos que se vinculaban a sus nacientes facultades. Poco

después se unieron al equipo un coordinador de investigación clíni-ca, un gerente de operaciones clí-nicas y un coordinador de servicio a los pacientes.

En 2011 reclutamos a un cardiólo-go con una trayectoria de 30 años en medicina académica para que desarrollara un centro de diagnós-tico cardiovascular ambulatorio no invasivo en WDI. WesternU aceptó invertir en un arrendamiento por cinco años de un equipo Philips de última tecnología, y contratamos a un sonografista y a un técnico car-diovascular. Después de más de un año de desarrollo, el Centro Vascular y del Corazón (Heart & Vascular Center) abrió sus puertas en octubre de 2012 para prestar servicios de ecocardiografía en 2D y 3D, pruebas de esfuerzo en ban-da sinfín, electrocardiografía y Hol-ter. Al poco tiempo incorporamos a un fisioterapeuta graduado del programa de profesiones paramé-dicas, compramos tres máquinas estacionarias para ejercicio aeróbi-co, y lanzamos el Centro de Acon-dicionamiento y Función (Center for Fitness and Function) donde se realizan valoraciones funcionales, exámenes de los pies y las extre-midades inferiores, ejercicio super-visado y acondicionamiento físico.

Construíamos capacidad multi-disciplinaria, ¿pero era acaso un equipo integrado? Sabíamos que la clave para una ejecución exitosa era dotar a la cultura organizacio-nal de una nueva forma de ver al paciente y a la persona humana como el epicentro de nuestro tra-bajo. Al reconocer la importancia de contratar a las “personas indi-cadas”, la prueba de fuego para todo el personal era determinar si su filosofía concordaba con el nuevo paradigma de atención. En lugar de permanecer encerrados en nuestras respectivas disciplinas,

Desde el primer momento fomentamos una “atmósfera” iterativa y experimental en la cual se estimulaba el “pensamiento creativo” y era fácil “aprender sin fracasar”.



debíamos estimular y celebrar el aprendizaje interdisciplinario y profundizar el conocimiento co-lectivo. Sin embargo, si compar-tíamos una ideología y un mismo propósito, ¿compartíamos en realidad un lenguaje común? ¿Po-dríamos ofrecer un diagnóstico contextual y personalizado para el paciente que sirviera de herra-mienta común para tomar deci-siones en esta “alianza terapéutica colaborativa” entre el paciente, los cuidadores y el equipo multi-disciplinario? (American Diabetes Association, 2013 b).

Ya para ese momento sostenía-mos reuniones semanales para definir los procesos y las rutas de atención requeridos para ope-racionalizar nuestro modelo in-novador. Reconocimos que los integrantes del equipo en el cual participaban profesionales de la

endocrinología y el metabolis-mo, la nefrología, la infectología, la cardiología, la podología, la odontología, la optometría y la fisioterapia no hablaban el mismo idioma. La conceptualización y los arquetipos intradisciplinarios no eran compartidos universal-mente por todas las disciplinas, y nos dimos cuenta de que éramos una colección de servicios frag-mentados. Hubo un momento coyuntural, a mediados de 2011, cuando reconocimos la falta de un recurso clave: necesitábamos una lingua franca que permitiera cap-turar una instantánea detallada del paciente al final de una valoración integral, que sirviera de herra-mienta compartida para tomar las decisiones, y de “cuadro integra-do de mando” para empoderar y comprometer al paciente con-tinuamente durante todo el ciclo de atención. Necesitábamos un

esquema compuesto de severidad y complejidad de la enfermedad, y no tardamos en descubrir que no existía ninguno. Aprovechando el conocimiento, la experiencia y la pericia del colectivo, dedica-mos varios meses a revisar la li-teratura de las mejores prácticas específicas de cada disciplina y los esquemas de estadificación publi-cados y validados. A finales del otoño habíamos desarrollado el Índice Interdisciplinario de Diabe-tes (“Diabetes Cross-Disciplinary Index —DXDI©—). El DXDI© comprende 5 niveles de severi-dad para 10 dimensiones clínicas, a saber: niveles de hemoglobina glicosilada, C-LDL y presión ar-terial; índice de masa corporal; salud renal; salud retiniana; salud periodontal; salud vascular y neu-ral de los pies y las extremidades inferiores; funcionalidad global y nivel de independencia; y enfer-

Tema central


medad estructural del corazón (véase figura 2). Cada paciente que llenara una valoración ex-haustiva recibiría su propio per-fil DXDI© (uno de 452 posibles). Empoderados con nuestro nuevo instrumento, lanzamos el primer piloto de valoración en un solo día. El equipo multidisciplinario pudo entregar un diagnóstico más preciso y fenotípicamente signifi-cativo y, al superar la “barrera del alfabetismo” mediante el Índice, pudo comunicar más efectiva-mente la complejidad de la situa-ción al paciente, a fin de diseñar un plan de cuidado personalizado y completo de conformidad con las metas de salud individuales.

Fuente: Western University of Health Sciences, 2012.

Figura 2. Índice Interdisciplinario de Diabetes (DXDI©)

Desde el primer momento fo-mentamos una “atmósfera” ite-rativa y experimental en la cual se estimulaba el “pensamiento creativo” y era fácil “aprender sin fracasar”. El primer piloto fue el ejemplo perfecto. Ante la realidad de unos horarios de consulta que nos impedían coreografiar lo que parecía más un ballet, solamente logramos encontrar un día a la se-mana en el cual podíamos valorar solamente a un paciente. Nuestro celo por defender la integralidad y el trabajo interdisciplinario creó un peso enorme y agobiante para los profesionales, que terminó en una reunión caótica y apresurada al final del día. El modelo no tenía

posibilidad de crecer. Después de que 22 pacientes tuvieron que so-portar nuestro primer experimen-to, rediseñamos el modelo para manejar a tres pacientes por día, de lunes a jueves (figura 3), y pasamos la reunión del equipo a los viernes en la mañana, momento en que po-díamos recopilar datos pendientes y analizar más productivamente los 12 casos de los pacientes nuevos vistos durante la semana.

Pero nuestra “receta secreta” re-quería otro ingrediente más. Al pasar por la “línea de ensamble”, los pacientes no vivían realmente una experiencia cohesiva. Para su-perar esa dificultad, “centramos” al



paciente, junto con un coordinador de la atención y un farmacéutico clínico, en el “núcleo” de la alian-za terapéutica colaborativa (‘Co-reCTA’) (figura 4). El CoreCTA navegaría a través de lo sucedido en el día para sintetizar los hallaz-gos acumulados. Contratamos a un farmacéutico y un coordinador de la atención (bilingüe) a tiempo para lanzar el modelo rediseñado a principios de enero de 2013.

En el momento de escribir este artículo se habían evaluado ya 38 pacientes bajo el nuevo modelo, y habíamos reconocido que los facto-res de comportamiento y de estrés psicosocial han sido los obstáculos principales para la ejecución de casi la mitad de los planes de cuidado. Para responder rápidamente a esa dificultad, colaboramos con el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina, y contrata-mos conjuntamente a un psicólogo clínico, quien asistiría a todas las reuniones de los viernes y brinda-ría tres sesiones de consejería de medio día todas las semanas, en un entorno más propicio en otro lugar de la Universidad.

La descripción siguiente ilustra la ruta que recorre un paciente típi-co en su primera cita en WDI: a las 8:00 a. m. llega al segundo piso del Centro de Atención a Pacientes y se registra con el coordinador de Servicios para los Pacientes. Una vez realizado el registro, el coor-dinador de la Atención recibe al paciente, revisa los cuestionarios subjetivos y le entrega un paquete de información, incluida una lista de las citas y los especialistas que lo atenderán durante el día. Des-pués, el farmacéutico clínico hace la conciliación de medicamentos y el auxiliar médico mide los signos vitales, talla, peso y circunferencia abdominal. A las 9:00 a. m. acom-pañan al paciente hasta la Clínica

Fuente: elaboración del autor.


Figura 3. Cronograma diario de trabajo con pacientes

Tema central


de Endocrinología, del otro lado del pasillo, donde el diabetólogo hace la anamnesis, tamiza para ta-baquismo, revisa los resultados de laboratorio y practica un examen físico para valorar control glucé-mico, hipertensión, dislipidemia, obesidad, nefropatía y depresión. A las 10:00 a. m., el coordinador de la Atención sube con el pacien-te al Centro Odontológico, donde el odontólogo hace una evaluación periodontal y toma una radiogra-fía panorámica para determinar el “Índice de Infección Dental”. A las 11:00 a. m., el paciente regresa al segundo piso, al Centro Vascular y del Corazón, donde se realizan un electrocardiograma y una eco-cardiografía 2D en reposo, a fin de tamizar para enfermedad estructu-ral del corazón y para insuficiencia cardíaca. A medio día, el paciente se junta con los otros dos pacien-tes nuevos que se están valorando el mismo día y con el nutriólogo, para un almuerzo “educativo”. A la 1:00 p. m., el coordinador de la Atención acompaña al pacien-te al primer piso, donde está el Centro de Atención Ocular, allí un optómetra realiza un examen

completo bajo dilatación y exa-mina la retina para retinopatía. A las 2:00 p. m., en el Centro de Acondicionamiento y Función ubi-cado en el segundo piso, un fisio-terapeuta y un podiatra examinan conjuntamente al paciente y reali-zan un tamizaje de funcionalidad y un examen completo de los pies, para identificar si hay úlceras, de-formidad, neuropatía y enferme-dad vascular periférica.

A las 3:00 p. m., el CoreCTA ana-liza conjuntamente la totalidad de los hallazgos, y aplica el perfil DXDI© como instrumento para una toma de decisiones compar-tida y como cuadro integrado de mando. Las recomendaciones del equipo se equiparan con las pro-pias metas del paciente, a fin de estructurar y poner en marcha una estrategia para lograr y man-tener un estado óptimo de salud, incluidos los cambios de compor-tamiento y estilo de vida basados en una alimentación apropiada, actividad física, eliminación del cigarrillo y cumplimiento con el esquema de medicamentos. A las 4:00 p. m. se despide al paciente.

Al viernes siguiente, el equipo de profesionales se reúne for-malmente para revisar los casos nuevos. El coordinador de la Atención y el farmacéutico clínico utilizan el DXDI© para orientar las deliberaciones del grupo. Cada uno de los profesionales repasa abiertamente sus hallazgos y des-pués se analizan las metas perso-nales de salud expresadas por el propio paciente, con la participa-ción del psicólogo clínico, el ne-frólogo y el cardiólogo. Entonces se confirma o se modifica el plan preliminar de cuidado con base en la conversación, y al CoreC-TA se le asigna la responsabilidad de navegar, integrar, coordinar y medir toda la atención relaciona-da con la diabetes con todos los actores, en un “proceso de valor agregado” para la totalidad del ci-clo (figura 5).

Se programan citas de control para educación en el automanejo de la diabetes y ejercicio super-visado en el Centro de Acondi-cionamiento y Función. En los casos identificados de mal con-trol de la glucemia, el farmacéu-tico clínico y el endocrinólogo hacen seguimiento a los pacien-tes, a los pocos días de la cita inicial, en la Clínica de Titulación de la Insulina, para intensificar el tratamiento y bajar rápidamen-te los niveles de glucemia. De ser necesario, y con el propósi-to de intervenir precozmente, el paciente consulta también al psicólogo clínico, al nefrólogo y a otros especialistas.

Al centrar nuestro conocimiento y pericia en el cuidado relaciona-do con la diabetes, aspiramos a establecer una relación colabo-rativa con el médico de atención primaria que asume el liderazgo para el manejo de todos los de-más problemas de salud no re-

La forma de ver la diabetes como una condición de salud es reduccionista. Pese a ser una enfermedad compleja y fenotípicamente heterogénea, a la diabetes todavía se la clasifica en términos del “tipo” y se la estadifica simplemente sobre la base de si se requiere la insulina para sobrevivir o para controlar la hiperglucemia.



lacionados con la diabetes (ej.: inmunizaciones, enfermedades agudas, tamizaje para cáncer). A fin de crear un sistema de aten-ción para la diabetes, también se requiere una integración estra-tégica de la atención entre las diferentes instituciones para los servicios que no se prestan in-ternamente (Porter & Teisberg, 2006). Por ejemplo, estamos afi-liados con el Centro de la YMCA de Pomona, de tal manera que los pacientes pueden hacer la transición del programa supervi-sado de ejercicio a un programa de acondicionamiento experto y basado en valor en la comunidad. Además, los pacientes con obe-sidad mórbida pueden acceder al equipo de cirugía bariátrica de la UCLA, el cual ofrece progra-mas educativos preoperatorios en las instalaciones del WDI en Pomona.

Indicadores de valor: retos y triunfos iniciales

Para determinar el valor de nues-tro modelo, es preciso poder me-dir los desenlaces de salud con base en los costos de dichos desenlaces para cada paciente en todo el ciclo de atención (Porter, 2010). Actual-mente, existen varias barreras que nos impiden lograr esto con un efecto verdaderamente significati-vo: 1) no hay un código actual de terminología procedimental (CTP) para nuestra evaluación “en un solo sitio”, y la suma de los cargos indi-viduales no equivale necesariamen-te a los costos reales de la atención prestada; 2) la falta de desenlaces estandarizados, distintos de las métricas de los procesos estable-cidas por las entidades reguladoras del Estado; y 3) las soluciones de historia clínica electrónica existen-tes están diseñadas para facilitar la

facturación de los cargos y el cobro de los pagos, mas no para promo-ver un mejoramiento continuo de la calidad, el perfeccionamiento de los procesos o el manejo interdisci-plinario de la población orientado a la condición de salud del paciente.

Sin embargo, se están haciendo esfuerzos para medir el “nume-rador y el denominador” de la ecuación de valor [35]. Para el numerador, estamos midiendo los desenlaces para toda una jerarquía equiparada conforme a una estra-tificación de riesgo específica ba-sada en el DXDI© (Porter, 2010). Por ejemplo, el “tiempo para lle-gar a la meta objetivo” de los nive-les de los indicadores biométricos como la hemoglobina glicosilada, la presión arterial y los lípidos; “desenlaces centrados en el pa-ciente” como el estado funcional; la percepción y la experiencia de

Figura 5. Deliberación del grupo de profesionales


Tema central


la atención; las complicaciones nuevas; las visitas no programadas a la clínica y los departamentos de urgencias; las hospitalizaciones y la permanencia hospitalaria; las reacciones adversas a los medi-camentos; los episodios de hiplo-glucemia, y cualquier “deficiencia de la atención”. En cuanto al de-nominador, calculamos en ~$900 dólares —por medio de costeo basado en actividades y tiem-pos— (Kaplan & Porter, 2011) los costos fijos del personal por pa-ciente (es decir, capacidad de re-cursos) para la primera valoración completa y la reunión del equipo. Necesitaremos más tiempo y un mayor volumen de pacientes para poder calcular de manera signifi-cativa los costos verdaderos de la prestación del servicio durante la totalidad del ciclo. Sin embargo, a medida que generemos más da-tos robustos de desenlaces y cos-tos, esperamos poder posicionar nuestro modelo para reembolso con base en un esquema de pago por desenlace.

Aunque estamos recopilando los datos del piloto en hojas de Excel en este momento, es poco proba-ble que nuestros procesos puedan crecer si no introducimos tecno-logías nuevas. Aparte de los pro-ductos para las historias clínicas electrónicas, no hay soluciones para apalancar nuestra innovación. A fin de superar esta deficiencia, estamos desarrollando un regis-tro acumulado de historias clínicas para diabetes diseñado alrededor del DXDI©. La primera versión del prototipo, en desarrollo durante 5 meses por parte de un líder reco-nocido de la industria de la infor-mática en salud, está programada para la prueba beta en WDI a me-diados de mayo de 2013. Una vez que entre en funcionamiento, todas las partes interesadas —pa-cientes, cuidadores, prestadores

y terceros pagadores— se con-vertirán en los “usuarios finales” del sistema. Con una plataforma tecnológica para compartir los da-tos de manera transparente y en tiempo real, se facilitarán una re-troalimentación multidireccional y la prestación de unos servicios de salud de mayor valor (Porter, Pabo & Lee, 2013). La plataforma también apalancará el estudio de la diabetes y sus procesos de aten-ción en una cohorte del “mundo real”, imposible de lograr por me-dio de los estudios clínicos alea-torizados (Home, 2012; Iezzoni, 2012). En abril de 2013, la Junta Revisora Institucional de la Wes-tern University of Health Sciences concedió al WDI la aprobación para su Registro de Investigación en Diabetes, y así podrá iniciar el reclutamiento de pacientes y la consulta de datos.

Sin embargo, el equipo de profe-sionales todavía enfrenta ciertas dificultades que vale la pena men-cionar aquí. En primer lugar, más del 60 % de nuestros pacientes hablan solamente español. Esta barrera del idioma tiene un im-pacto considerable sobre nuestras estrategias de reclutamiento del personal asistencial. Teniendo en cuenta las dificultades de prestar una atención coordinada e integra-da basada en el trabajo en equipo para una enfermedad compleja que requiere el uso intensivo de especialidades, el recurso humano con las habilidades requeridas se reduce todavía más. Esto quedó de manifiesto el otoño pasado, cuan-do la campaña para reclutar a un enfermero o auxiliar médico para el cargo de coordinador de la aten-ción atrajo a muchos candidatos muy interesados, pero ninguno con conocimiento funcional del español escrito o hablado. Dada nuestra inclinación por la experimentación, optamos por contratar a la traba-

jadora social de la comunidad lega, quien estaba trabajando bajo una subvención de la AADE. Nacida y educada en México y con dominio del inglés, aportó profundidad cul-tural a la Coordinación de la Aten-ción, lo cual fue para nosotros un valor agregado.

En segundo lugar, la coordinación de una atención integrada alta-mente efectiva exige que todos los prestadores posean aptitudes de pensamiento global y multidi-mensional que se puedan aplicar a lo largo de un continuo espacial y temporal. Puesto que la ma-yoría se han formado dentro de un sistema fragmentado, la curva de aprendizaje es muy pendiente para algunos a quienes les es difícil adaptarse a un modelo coordina-do e integrado de prestación de los servicios de salud. Es más difí-cil de lo que parece.

A fin de generar un flujo constan-te de pacientes y poder some-ter a prueba el valor de nuestro modelo, presentamos nuestra innovación a prestadores de aten-ción primaria, pacientes y terce-ros pagadores locales. Nuestra estrategia se apoyaba en poder convencer a los usuarios de que nuestra “propuesta de valor para el cliente” era mejor comparada con las soluciones existentes en el mercado. Los médicos de aten-ción primaria podrían descargar buena parte del peso de manejar la diabetes y, de todas maneras, conservar un papel esencial den-tro de la relación médico-pacien-te. Los pacientes podrían obtener un diagnóstico más preciso y per-sonalizado sin los inconvenientes y las ineficiencias inherentes al mo-delo tradicional de atención, y el hecho de tener en un solo lugar una “instantánea completa de la condición del paciente” permitiría una medición transparente y sería



fuente de aprendizaje y confianza mutua (Krumholz, 2011).

El “valor diagnóstico” inherente de nuestro modelo puede ser un indicador de su posible influen-cia positiva sobre los resultados de salud. Si el manejo de la en-fermedad crónica se mide prin-cipalmente por la ausencia de las complicaciones que definen una condición que no se ha podido controlar (McMahon & Dluhy, 2013), nuestro modelo por lo me-nos asegura que todos los pacien-tes reciban una valoración integral que comprende exámenes visua-les, de los pies y de la cavidad oral (American Diabetes Association, 2013 b). La detección de compli-caciones silenciosas que ya están presentes al momento de la valo-ración inicial es la clave del valor, puesto que es la oportunidad de intervenir precozmente y de ini-ciar el camino para recuperar el bienestar. Por ejemplo, durante nuestro programa piloto inicial, descubrimos que 17 (77 %) de los 22 pacientes tenían periodontitis, y que la prevalencia de enferme-dad severa era dos veces mayor que en la población general (Pres-haw, Alba, Herrera et ál., 2012). Además, los pacientes con perio-dontitis severa e infección dental activa tenían más disglucemia (he-moglobina glicosilada promedio de 10,3 % vs. 8,7 %) y obesidad mórbida (índice de masa corpo-ral promedio 42,4 vs. 30,9) que quienes tenían las encías sanas. En nuestra cohorte creciente, la pre-valencia de periodontitis severa ha llegado al 39 %. Al identificar la in-flamación y la infección periodon-tal silenciosa, la alianza terapéutica colaborativa puede tomar las me-didas correctivas y disminuir los riesgos de complicaciones cardio-vasculares y renales a largo plazo. Nuestros hallazgos refuerzan las recomendaciones internacionales

en el sentido de que la valoración periodontal es un componente esencial de la valoración integral de la diabetes (Preshaw, Alba, He-rrera et ál., 2012; Lamster, Lalla, Borgnakke & Taylor, 2008).

Una vez que comenzamos a reali-zar ecocardiogramas en reposo en todos los pacientes, descubrimos una prevalencia relativamente alta de enfermedad estructural del co-razón en nuestra población. A la fecha de este artículo, se habían realizado 35 estudios interpre-tables desde enero de 2013. En 30 de ellos (86 %) había eviden-

cia de enfermedad estructural del corazón, y el 67 % de los pacien-tes eran asintomáticos; 21 (69 %) tenían hipertrofia del ventrículo izquierdo y, de ellos, 20 (96 %) tenían historia de hipertensión de larga evolución. Aún está por determinarse el significado clínico de estos hallazgos. Sin embargo, en la medida en que los pacientes realicen ejercicios aeróbicos, la aparición de síntomas nuevos que sugieran una relación con la hiper-trofia ventricular derecha o enfer-medad coronaria de base podría justificar una valoración diagnósti-ca ulterior.

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Hasta ahora, nuestra gestalt es que se están cumpliendo, aunque quizás no excediendo, las expec-tativas y las necesidades de los “usuarios”. Por ejemplo, los pa-cientes tratados anteriormente por los médicos de atención pri-maria de la comunidad sintieron que su experiencia en WDI fue “transformadora”. Se sintieron más comprometidos y empo-derados frente al cuidado de sí mismos. Armados con un nuevo conocimiento del contexto de su condición, muchos expresaron que reconocían esa mayor capa-cidad para lograr cambios en su estilo de vida y alcanzar y mante-ner la meta de su bienestar. Me-diante el DXDI©, utilizado como cuadro integrado de mando que

trasciende el alfabetismo, los pa-cientes y todos sus profesiona-les de la salud pueden ver cómo “cambian las cifras” durante todo el ciclo de cuidado. A su vez, el empoderamiento se traduce en mayor compromiso y promueve un círculo virtuoso de comporta-mientos en pro de la salud (figura 6). Los miembros del equipo de prestadores de salud disfrutan de un espíritu solidario. Las experien-cias de colaboración, un propósito común, aprendizaje inter-discipli-nario y mejoras tangibles (es decir, el fruto de su labor) se sintieron dentro de los tres primeros meses de lanzado el modelo.

Otros “triunfos iniciales” han sido el mayor reconocimiento

de los proveedores de aten-ción primaria, el aumento del volumen de pacientes y la co-laboración con nuevos pagado-res. A partir del 1.o de junio nos asociamos con el pagador más grande de nuestra región, que cubre el cuidado de los médicamente indigentes, a fin de evaluar y gestionar conjunta-mente más de 700 de sus afilia-dos geográficamente accesibles aquejados de diabetes, quienes en la actualidad están bajo el cuidado de los prestadores de atención primaria dentro de un modelo tradicional de presta-ción del servicio de salud. Este grupo de pacientes no ha desa-rrollado un compromiso con las prácticas de cuidado preventivo

Figura 6. Reflejo de la evolución de los pacientes en el DXDI©

Fuente: Western University of Health Sciences, 2012.



(ej., el 23 % tienen registro en su historia de sus valores de hemoglobina glicosilada) y genera tasas desproporcionadamente altas de hospita-lización y visitas al departamento de urgencias. A pesar de las estrictas restricciones normati-vas y de financiación, el pagador —como parte de un programa piloto de prestación innovado-ra de los servicios de salud— está dispuesto a reembolsarnos ~50 % de nuestros costos de capacidad para la valoración integral inicial. Sin embargo, el manejo de las reclamaciones de re-embolso para todo el ciclo de atención plantea retos logísticos, en particular para los costos cu-biertos por los programas de Medicare y Medi-Cal, cuyas respectivas escalas tarifarias no son equivalentes. En este momento está en marcha el desarrollo de un proceso practicable de factu-ración y reclamación.

Es un camino…

Bajo la perspectiva actual de la enfermedad crónica, “en la cual la meta es el tratamiento”, Porter y Teisberg nos recuerdan que “a mayor tratamiento mayores costos”. Sin embargo, si redefinimos la meta en términos de mayor sa-lud, “más por lo general cuesta menos” (Porter & Teisberg, 2006). La nueva forma de ver la dia-betes probablemente contribuya a empoderar y comprometer a los pacientes, conectar a todos los actores involucrados y apalancar las terapias presentes y futuras. Sin embargo, para perfec-cionar nuestra receta secreta, tendremos que armarnos de paciencia y perseverancia. Una vez ejecutada plenamente, nuestra innovación tardará tiempo en demostrar de manera convin-cente su éxito como medio para satisfacer las necesidades tanto de los clientes como de los consumidores. En efecto, está todavía por ver-se si nuestros triunfos iniciales son el preludio de una efectividad a largo plazo para lograr y sostener la salud y el bienestar de los diabéticos. Con el tiempo, un rediseño de “baja tecnolo-gía” que incorpora una medicina personalizada y basada en la precisión, junto con herramientas para empoderar a los pacientes y un modelo de negocios remozado para promover incentivos virtuosos, probablemente mejore los desenla-ces de salud, reduzca los costos y resuelva el enigma. Infortunadamente, con la llegada inexo-rable de las mareas altas de la enfermedad global a nuestras costas, el tiempo no es precisamente un recurso que tengamos de sobra.

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Referencias

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Tema central


La prestación de los ser-vicios de salud se trans-forma por medio de la tecnología móvil, ya que

esta permite a los médicos aten-der a más pacientes y, a la vez, reducir los costos de la atención.

Con el envejecimiento de la po-blación mundial y el aumento con-siguiente de las enfermedades, nuestro sistema de salud se verá cada vez más en aprietos para sufra-gar los costos de unos servicios de salud de calidad. En la actualidad, la probabilidad de que un paciente se recupere de una enfermedad es mucho mayor que en cualquier otro momento de la historia de la medicina. No obstante, el enfoque frente a la salud y el bienestar es episódico, es decir que llamamos al

médico cuando la persona enferma, lo cual no ha cambiado desde hace decenios. Así, cuando un paciente requiere permanecer durante largo tiempo en el hospital debido al diag-nóstico de una enfermedad crónica en su etapa tardía, la presión sobre los recursos es enorme. La situa-ción en el ámbito de la prestación de salud no está funcionando, y es preciso buscar enfoques innovado-res cuanto antes.

ClickMedix ha venido llevando a la práctica modelos innovadores de prestación en salud en 15 países, de la mano de Gobiernos, hospi-tales, instituciones médicas, orga-nizaciones de salud comunitaria,

entidades de atención domiciliaria y farmacias, a fin de entregar pro-gramas de prestación innovadores que han demostrado ser efectivos para mejorar los resultados de la salud, fortalecer el compromiso de los pacientes y reducir los costos. El concepto de ClickMedix nació en el Laboratorio de Medios de MIT, como un proyecto para desarrollar una plataforma de prestación de servicios que aprovechara el poder de los teléfonos móviles y las tecno-logías de internet. Combina un mo-delo de prestación a distancia con modelos de equipos de especialistas y seguimiento en la comunidad ba-sados en las experiencias de salud móvil en el mundo entero.

La tecnología ha tenido avances desde que se puso en marcha como proyecto piloto en Qualcomm,

Transforming Healthcare Deli-very Using Mobile Technology to Allow Physicians to Serve More Patients While Lowering Cost of Care

Ting Shih, CEO and Founder of Clic-kMedixAndrew Pumerantz, Executive Direc-tor and Founder, Western Diabetes Institute

As the world grows older and conse-quently sicker, our health system will be harder pressed to afford the costs of providing quality healthcare. To-day, a patient’s odds of recovery from sickness and disease are better than at

any time in medical history. Yet the ap-proach to health and wellness is episod-ic – we call the doctor when a person is sick; this has not changed for de-cades. Hence, when a patient requires a lengthy hospital stay due to late-stage diagnosis of chronic diseases, the result-ing strain on resources is tremendous. The status quo of healthcare delivery is not working, and innovation in health-care delivery is needed now.

ClickMedix has been implementing in-novative healthcare delivery models in 15 countries with governments, hos-pitals, medical institutions, community health organizations, home care agen-cies, and pharmacies to deliver innova-tive healthcare programs with proven

effectiveness in improving health out-comes, enhancing patient engagement, and lowering costs. The concept for ClickMedix was born at MIT’s Media Lab to develop a healthcare delivery platform powered by mobile phones and web technologies. It combines a telehealth delivery model, integrated physician teams and community-based follow-up models taking lessons from mobile health implementations around the world.

The technology has been advanced since its pilot with Qualcomm, various mobile telecommunication companies such as Orange, world-class technology institutions such as MIT and Carnegie Mellon University, and health ministries

La transformación de los servicios de salud mediante el uso detecnología móvil

* Directora ejecutiva y fundadora de ClickMedix.** Director ejecutivo y fundador del Western Diabetes Institute.

Ting Shih*Andrew S. Pumerantz**

La transformación de los servicios de salud mediante el uso de tecnología móvil


varias compañías de telecomuni-caciones móviles como Orange, instituciones tecnológicas de ta-lla mundial como MIT y Carnegie Mellon University, y los ministerios de Salud de Botsuana y Egipto. El sistema funciona en zonas rurales donde no hay conectividad o don-de esta es intermitente, al igual que en las zonas urbanas recargadas de demanda de conectividad donde se necesita un flujo rápido para los servicios de salud.

Este artículo presenta tres modelos innovadores de prestación de servi-cios de salud que se pueden poner en marcha en cualquier lugar.

Primer modelo: servicios integrados de salud en diabetes con la participación de los pacientes

ClickMedix y el Western Diabe-tes Institute (WDI) de California, EE.UU., han venido colaborando en un modelo innovador de ma-nejo de la diabetes, en el que se combinan los mejores protocolos clínicos del mundo y las prácticas de manejo por medio de las tec-nologías móviles y virtuales de te-lemedicina de ClickMedix.

El WDI de la Western University of Health Sciences (WesternU) de Pomona, California, es una unidad integrada de práctica e investigación cuya misión es prestar servicios de salud inte-grales e integrados centrados en la persona, orientados a la co-munidad y basados en un equipo multidisciplinario a los pacientes que sufren de diabetes y sus co-morbilidades asociadas.

ClickMedix y WDI desarrollaron el programa ClickDiabetes a princi-pios de 2014, con unos resultados iniciales excelentes. En cuestión

de pocos meses se lograron re-sultados efectivos en el ámbito de la salud, con la reducción de 1,66 puntos en los niveles de hemoglo-bina glicosiliada de los pacientes diabéticos no controlados (defini-dos como aquellos que tenían una hemoglobina glicosiliada de 9 % o más) durante un período de tres meses de seguimiento. Además, hubo una reducción aproximada del 50 % en los costos relaciona-dos con las consultas médicas.

El programa ClickDiabetes consiste en agregar la tecnología digital de ClickMedix a un enfoque de trabajo

in Botswana and Egypt. The system works in rural environments with no connectivity or intermittent connectiv-ity as well as in urban areas with over-loaded connectivity demand and need for fast workflows for healthcare.

This article showcases three innovative care delivery models that can be de-ployed in any locale.

MODEL1: INTEGRATED DIABE-TES CARE DELIVERY WITH PA-TIENT ENGAGEMENT MODEL

ClickMedix and the Western Diabetes Institute (WDI) from California, USA have been collaborating on innova-tive diabetes management, combining

best-in-world diabetes clinical proto-cols and management practices with ClickMedix’s telehealth mobile and web technologies.

The Western Diabetes Institute (WDI) at Western University of Health Sci-ences (WesternU) in Pomona, Cal-ifornia, is an integrated practice and research unit whose mission is to de-liver person-centered, community-ori-ented, comprehensive and integrated, cross-disciplinary, team-based care to people living with diabetes and its asso-ciated multimorbidities.

ClickMedix and WDI developed the ClickDiabetes program early in 2014. Initial results of the program were ex-

cellent. It achieved effective health out-comes within months, as uncontrolled diabetic patients, defined as those with A1C of 9% or greater, showed a de-crease of 1.66 in A1C level during a 3-month follow-up. In addition, there was an estimated 50% reduction in costs of physician visits.

The ClickDiabetes program is com-prised of adding ClickMedix’s digital technology to WDI’s multi-disciplinary team approach to assessing and deliv-ering diabetes care. Owing to its robust health workflow platform and experi-ence with remote consultation systems, ClickMedix digitized WDI’s workflow and data collection forms, such as pa-tient medical histories and clinical as-

El concepto de ClickMedix nació en el Laboratorio de Medios de MIT, como un proyecto para desarrollar una plataforma de prestación de servicios que aprovechara el poder de los teléfonos móviles y las tecnologías de internet.

Tema central


en equipo multidisciplinario para va-lorar y prestar los servicios de salud a los pacientes diabéticos. Con base en la plataforma robusta para mane-jar el flujo de trabajo y la experiencia con los sistemas remotos de consul-ta, ClickMedix digitalizó para WDI los formatos del flujo de trabajo y el ingreso de datos, como las histo-rias médicas y las valoraciones clíni-cas, en menos de cinco días. Ahora que la digitalización está completa, los coordinadores y expertos de WDI —incluidas las distintas espe-cialidades como endocrinología, optometría, odontología, fisiote-rapia, nutrición, cardiología, salud conductual, nefrología y farmacia clínica— pueden ingresar y revisar fácilmente y con seguridad la infor-mación de los pacientes a través de sus teléfonos inteligentes, tabletas o computadoras, con lo cual aumenta sustancialmente su eficiencia.

ClickMedix les ha permitido a los médicos de atención primaria y también a los estudiantes de la salud, residentes y enfermeros que participan en la atención de los pacientes transmitir la infor-mación sobre los síntomas y la historia médica a los especialistas de WDI para su revisión y conse-jo. Esto ha acelerado y mejorado

la costo-efectividad de los planes de tratamiento para los pacientes diabéticos. ClickMedix les per-mite a los médicos de atención primaria enviar la información médica y los datos de laborato-rio a WDI, con lo cual aumenta la eficiencia de la consulta multidis-ciplinaria que se realiza allí en un mismo día, tal como se describirá más adelante. Estas eficiencias se traducen en un número de pa-cientes que se beneficia de una valoración a fondo.

Una parte integral del modelo de WDI es una valoración inicial de los pacientes que ingresan, la cual es realizada por un equipo multi-disciplinario en un solo día. Duran-te la valoración, cada paciente pasa por endocrinología, odontología, optometría, nutricionista/instruc-tor certificado en diabetes y un fisioterapeuta. Adicionalmente se practican un electrocardiograma y un ecocardiograma bidimensional en reposo a fin de buscar la pre-sencia de una enfermedad estruc-tural del corazón. Al final del día, el paciente y un coordinador del cuidado del paciente se reúnen con un farmacéutico clínico para establecer una Alianza Terapéu-tica Colaborativa Básica (‘CoreC-

TA’), revisar los hallazgos y las recomendaciones de los distintos especialistas, y alinear todo con las propias metas del paciente.

A fin de propiciar un proceso com-partido de toma de decisiones y que los pacientes y las familias puedan comprender fácilmente, cada paciente de WDI y su equipo de prestadores de salud reciben el denominado Índice Crónico de Salud (CHI©). En este “cuadro in-tegrado de mando”, escrito en un lenguaje fácil de comprender, se puede apreciar en una sola página la condición de salud del paciente. Con base en este cuadro, el CoreC-TA formula un plan de cuidados, el cual incluye la alimentación apro-piada, actividad física, educación para automanejo, medicamentos e intervención oportuna en caso de enfermedad cardíaca, hiper-tensión, obesidad y otras comor-bilidades diagnosticadas durante la valoración. Muchos pacientes nos dicen que por primera vez en la vida han logrado comprender su condición gracias al acceso al CHI.

Los factores de éxito de este modelo se pueden reproducir en otros países, incluido Colombia, donde la carga de la diabetes, las

sessments, in fewer than five days. With the ClickMedix digitization in place, WDI’s care coordinators and experts — spanning different disciplines of endo-crinology, optometry, dentistry, physical therapy, nutrition, cardiology, behavioral health, nephrology and clinical pharmacy — easily and securely enter and review patient information using their smart-phones, tablets or computers, greatly increasing efficiency.

ClickMedix has enabled referring pri-mary care providers (PCPs), as well as health professions students, residents and nurses involved in patient care to transmit symptoms and medical history information to WDI specialists for their review and advice. This has led to faster,

more cost-effective treatment planning for diabetic patients. ClickMedix en-ables PCPs to send a patient’s historical medical information and prior laborato-ry data to WDI, thereby increasing the efficiency of WDI’s same-day, multidis-ciplinary visit, which will be described below. These efficiencies enable more patients to undergo WDI’s comprehen-sive assessment.

Integral to the WDI model is an initial, same-day, multidisciplinary evaluation of incoming patients. During the eval-uation, each new patient sequentially sees an endocrinologist, a dentist, an optometrist, a registered dietitian/certified diabetes educator and a phys-ical therapist. In addition, an ECG and

resting 2D echocardiogram are per-formed to screen for structural heart disease. At the end of the day, the patient and a Care Coordinator meet with a clinical pharmacist to: establish a Core Collaborative Therapeutic Alli-ance (‘CoreCTA’); review the findings and recommendations of the various specialists; and align them with the pa-tient’s own goals.

To promote shared decision-making that can be easily understood by pa-tients and family members, each WDI patient and his/her care team receives a Chronic Health Index (CHI©). This one-page ‘balanced scorecard’ dis-plays the patient’s health condition at-a-glance, using easy-to-understand



Figura 1. Ejemplo del Índice Crónico de Salud (CHI©)

El CHI© es un cuadro de mando que comprende 11 dimensiones y 5 niveles, creado individualmente para cada paciente diabético. Ilustra, con un lenguaje fácil de comprender y en una sola página, la complejidad y la severidad de las comorbi-lidades y las complicaciones que puedan existir, y les permite a los pacientes participar más activa y decididamente en el grupo encargado de su atención. El CHI© está también en español.

language. Based on this scorecard, the CoreCTA formulates a care plan that includes proper diet, physical activity, self-management education, medica-tion, and early intervention for heart disease, hypertension, obesity and oth-er co-morbidities and complications diagnosed during the evaluation. Many patients tell us that as a result of using the CHI they understand their condi-tion for the first time in their lives.

Figure 1. A sample Chronic Health In-dex (CHI©), the 11-dimension, 5-level scorecard created for each diabetes patient. Using easy-to-understand lan-guage, it illustrates on a single page the complexity and severity of co-mor-bidities and complications that may be

present and allows patients to become the most active and vocal members of their care team. CHI© also is available in Spanish.

Success factors of this model can be replicated in other countries including Columbia, which faces an increasing health and financial burden due to di-abetes, cardiovascular diseases, and other co-morbid conditions such as high blood pressure. In Columbia, there are 30 million adults between the ages of 20 and 79, and more than 2 million Colombians have diabetes but 25% of them have not been diag-nosed (http://www.idf.org/member-ship/saca/colombia). Cardiovascular diseases is the number one cause of

death in Colombia with metabolic risk factors including high blood pressure, high blood glucose, high cholesterol and overweight/obesity. In Colombia, prevalence for high blood pressure is 37%, overweight is 48.3%, and high cholesterol is 41.4% (http://www.intechopen.com/books/current-top-ics-in-public-health/burden-of-cardio-vascular-disease-in-colombia)

These success factors of the Click-Diabetes program include: digitizing WDI’s comprehensive assessment of diabetes, which allows any member of the care team, including the patient, to easily and securely enter patient data that can be shared with other team members; increasing the efficiency

Fuente: elaboración de los autores.

Tema central


enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades, como la hipertensión, es cada vez mayor tanto para el sistema de salud como para la economía. En Co-lombia hay 30 millones de adultos entre los 20 y los 79 años de edad, y más de 2 millones de colombia-nos tienen diabetes; sin embargo, el 25 % de los diabéticos no han sido diagnosticados (International Diabetes Federation, s. f.). Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en Colombia, con factores de riesgo metabólicos como la hipertensión, la hiperglucemia, la hipercoleste-rolemia y el sobrepeso o la obe-sidad. En Colombia, la prevalencia de la hipertensión es del 37 %, la de sobrepeso es del 48,3 %, y la de la hipercolesterolemia es del 41,4 % (Bolívar Mejía & Vesga Angarita, 2013).

Entre los factores de éxito del pro-grama ClickDiabetes se cuentan los siguientes: digitalización de la valoración integral que se realiza en WDI, la cual permite que todos los integrantes del equipo de salud, incluido el paciente, puedan ingre-sar fácilmente y con seguridad la información, y compartirla con los demás integrantes del equipo; au-

mento de la eficiencia y escalabili-dad del sistema integrado de salud, lo cual les permite a médicos y es-pecialistas ver las valoraciones, los diagnósticos y tratamientos previos del paciente y así aumentar la efi-ciencia del proceso de diagnóstico; y la digitalización de un proceso comprobado de prestación de los servicios de salud en español, como es el caso de la versión en es-pañol del cuadro de mando CHI©, y también la incorporación de mé-todos de manejo de estilo de vida adaptados a Colombia.

Segundo modelo: sistema altamente eficiente para tamizaje, remisión y tratamiento

En India, la sordera y la pérdida auditiva son algunas de las afec-ciones diagnosticadas con mayor frecuencia. Por suerte, los pro-blemas auditivos se pueden tratar exitosamente cuando el diagnósti-co es oportuno. La posibilidad de diagnosticar los problemas auditi-vos depende en gran medida del acceso a la atención especializada, lo cual puede ser difícil para los pa-cientes que viven en lugares distan-tes o que carecen de los recursos para acceder a dichos servicios.

ClickMedix se ha asociado con Medtronic, la compañía de dis-positivos médicos más grande del mundo, a fin de garantizar el éxito del lanzamiento de un pro-grama denominado Shruti, el cual les permite a los trabajadores de la salud hacer el tamizaje eficien-te y transmitir la información de los pacientes de manera segura a los especialistas de la India. En Shruti, los trabajadores de la sa-lud aprovechan la facilidad con la cual se puede personalizar la aplicación móvil de ClickMedix para registrar la información bá-sica de los pacientes, practicar exámenes auditivos con el otos-copio de Medtronic incorporado en un teléfono Android, y remitir a los pacientes a los especialistas en otorrinolaringología. La apli-cación de ClickMedix orienta al personal asistencial para realizar una serie de preguntas al pacien-te. Con base en las respuestas y las imágenes telefónicas, el tra-bajador de la salud puede esta-blecer un diagnóstico provisional y recomendar el tratamiento, o derivar al paciente a cirugía. Para garantizar la precisión, la aplica-ción de ClickMedix envía las fotos y los datos a los cirujanos otorri-nos, quienes revisan el programa

and scalability of the integrated care delivery team, enabling physicians and specialists to view past patient assess-ments, diagnoses and treatments, thus increasing the efficiency of diagnoses; and the digitization of a proven care delivery process in Spanish, such as the Spanish-language version of the CHI© scorecard (Figure 2), while also incor-porating life-style management meth-ods particular to Colombia.

MODEL2: HIGH-THROUGHPUT DISEASE SCREENING, REFER-RAL, AND TREATMENT SERVICE

In India, deafness and hearing loss are among the most commonly diagnosed health issues. Fortunately, hearing is-

sues often can be treated effectively after timely diagnosis. Diagnosing common ear issues is dependent largely on access to specialist care, which may pose problems for patients in areas and those who lack the re-sources to access such care.

ClickMedix partnered with the world’s largest medical device com-pany, Medtronic, to enable the suc-cessful launch of a program known as Shruti, which enables health workers to screen patients in India efficient-ly and transmit patient data securely to specialists. In Shruti, healthcare workers use ClickMedix’s easy-to-use, customizable mobile application to record basic patient data, conduct

ear exams with a Medtronic otoscope encasing an Android phone and refer patients with hearing needs to ear-nose-throat (ENT) specialists. The ClickMedix application guides work-ers through a series of questions to ask the patient. Based on patient re-sponses and the phone’s images, the healthcare worker is able to make a provisional diagnosis and recommend treatment and/or referral to surgi-cal centers. To ensure accuracy, the ClickMedix application sends the pho-tos and data to ENT surgeons who oversee the program and confirm the diagnosis and treatment plans. After a few months of screening, the provisional diagnoses made by health workers are nearly 100% as accu-



y confirman el diagnóstico y los planes de tratamiento. Después de unos meses de trabajar con esta forma de tamizaje, los diag-nósticos provisionales de los tra-bajadores de la salud son casi tan exactos como los realizados por los otorrinos especializados ubi-cados en un sitio remoto. La apli-cación de ClickMedix demostró ser una herramienta eficaz de ta-mizaje y entrenamiento que, ade-más, aumentó la productividad y la calidad del servicio prestado por los trabajadores de la salud que recibieron la capacitación.

Los tamizajes se realizaron en Nue-va Delhi y Hyderabad. Cada sema-na, nueve trabajadores de la salud pueden tamizar entre 1500 y 2000 pacientes. Cada tamizaje tarda tres minutos en promedio. Durante los últimos diez meses se ha tamizado y tratado a más de 25 000 pacientes con problemas de oído. Hay planes para ampliar la cobertura a 100 mi-llones de pacientes que, de otra ma-nera, podrían sufrir pérdida auditiva.

En vista de este éxito, ClickMedix está reproduciendo su modelo de tamizar-remitir-tratar para otras

condiciones como el cáncer y la demencia. Los protocolos de ta-mizaje, al igual que la capacitación del personal no médico, se han empaquetado en aplicaciones mó-viles para capacitar a los cuidadores profesionales y no profesionales y ampliar así los esfuerzos de tami-zaje para facilitar la identificación precoz de los riesgos para la salud.

Además de los beneficios prácti-cos de Shruti y de los otros pro-gramas, ClickMedix está en el camino de la innovación.

“No nos limitamos a conectar a los pacientes con los médicos a través del video, como ha sido el método tradicional en telemedicina. Conec-tamos a los pacientes con el médico indicado, un experto cuya amplia experiencia en la especialidad en cuestión le permite determinar un plan efectivo de tratamiento en po-cos minutos. Además, ClickMedix le permite al especialista ser más eficiente porque el sistema recopila los datos necesarios para hacer el diagnóstico o tomar como mínimo una decisión de triage. De esta for-ma, el experto puede atender de 4 a 10 veces más pacientes que en las consultas tradicionales realizadas en persona o a través de video.

Tamizaje para infección de oído mediante un teléfono Android con otoscopio incorporado y en el que está instalado un programa de ClickMedix

rate as those made by remote ENT specialists. The ClickMedix applica-tion proved to be an effective tool for screening and training, increasing productivity as well as the quality of service delivered by the newly trained health workers.

Image caption: ear infection screen-ing using an Android phone installed with ClickMedix software and an oto-scope encasing the Android phone.

Screenings were conducted in New Delhi and Hyderabad. Among 9 health workers, 1,500-2,000 patients can be screened each week. Each screen-ing takes on average three minutes. During the past 10 months, more than

25,000 patients have been screened and treated for ear issues. There are plans for further expansion to cover 100 million patients who otherwise could suffer hearing loss.

As a result of this success, ClickMe-dix is replicating the screen-refer-treat model for other conditions such as cancer and dementia. Screen-ing protocols as well as training for non-clinical persons such as family caregivers are being packaged onto mobile applications for training of both professional and non-profes-sional caregivers to expand screening efforts to enable early identification of health risks.

In addition to the practical benefits of Shruti and our other programs, Click-Medix is poised to innovate.

“We don’t merely connect patients to doctors through video, the tradition-al understanding of telemedicine. We connect patients to the right doctor, a medical expert whose vast experience in a particular specialty allows him/her to take just a few minutes to determine an effective treatment plan for a patient. Moreover, ClickMedix allows the spe-cialist to be even more efficient since we have collected the data needed to make a diagnosis or at a minimum a triage decision. This allows the expert to see 4-10 times more patients than tradition-al face-to-face or video consultations.

Tema central


También ayudamos a los médicos expertos a crear protocolos para entrenar a los trabajadores de la salud de los lugares remotos para que sean sus ojos, oídos y manos. Además, esta fuerza laboral ca-pacitada puede sentirse facultada para proporcionar atención de alta calidad con base en la asesoría de los expertos, algunos de los cuales solo están disponibles a distancia”.

ClickMedix ha podido ampliar el al-cance de los especialistas médicos, quienes ahora pueden llegar con su conocimiento donde se necesita. Los médicos pueden diagnosticar en forma virtual y brindar asesoría terapéutica a miles de pacientes más. Como parte del proceso, ClickMedix ha creado un ecosiste-ma de prestación financieramente sostenible y aumentado el número de trabajadores de la salud equipa-dos con tecnología moderna.

Tercer modelo: la farmacia y la clínica como puntos de prestación de servicios de telemedicina

ClickMedix se ha diseñado tam-bién para dotar a las farmacias y centros médicos con las capacida-des necesarias para prestar servi-

cios de tamizaje y manejo de las enfermedades crónicas. Al habi-litar a las farmacias y los centros médicos afiliados para brindar servicios de manejo de enfer-medades crónicas, los pacientes pueden acceder a servicios de alta calidad en sus propios vecindarios y reducir al mismo tiempo la carga que las enfermedades crónicas re-presentan a nivel nacional. El sis-tema de medicina de ClickMedix también puede ser el motor del negocio, al aumentar los ingre-sos de las farmacias y los centros médicos y permitir el crecimiento

de la capacidad y los puntos de acceso donde se hace un manejo costo-efectivo de las enfermeda-des crónicas.

ClickMedix dota a los puntos exis-tentes de acceso a la salud, como las farmacias y los centros médi-cos, con kits de diagnóstico listos para usar y programas de software en tabletas o teléfonos inteligen-tes para manejar la totalidad de las operaciones de servicio y me-jorar la capacitación del personal vinculado, minimizando así el cos-to de la implantación y aceleran-

Dotación de las farmacias con el sistema de ClickMedix para el manejo de enfermedades crónicas a través de la telemedicina

We also help medical experts create protocols to train remote healthcare workers to serve as their eyes, ears and hands. In addition, this newly edu-cated workforce now can be empow-ered to provide high-quality care based on advice from medical experts, some of whom are available only remotely.”

ClickMedix has been able to extend the reach of medical specialists, sending their expertise anywhere it’s needed. This allows the doctors to virtually di-agnose and provide treatment advice to thousands more patients. In the pro-cess, ClickMedix has created an ecosys-tem of financially sustainable healthcare delivery and grown a skilled work force equipped with modern technology.

MODEL3: THE PHARMACY AND CLINIC AS TELEHEALTH SER-VICE DELIVERY POINT

ClickMedix has also been designed to outfit existing pharmacies and re-tail medical centers with the needed capabilities to provide screening and chronic disease management services. By enabling pharmacies and affiliated medical centers to offer chronic dis-ease management services, patients can access high-quality care within their neighborhoods while lessening the na-tional burden brought on by chronic diseases. ClickMedix telehealth system can also drive continuing business by increasing revenue for pharmacies and retail clinics to further growing capac-

ity and access points to cost-effective chronic disease management services.

Image caption: Outfitting pharmacies with ClickMedix telehealth chronic dis-ease management system.

ClickMedix equips existing retail healthcare locations such as pharma-cies and medical centers with ready-to-use diagnostics device kits and ClickMedix software on tablets or smartphones to manage end-to-end service operations, and enhance train-ing of existing personnel to minimize cost of implementation and speed of adoption. The kits include devices to measure vital signs, glucose levels, blood pressure, blood oxygen, heart



do la adopción. Los kits incluyen dispositivos para medir signos vi-tales, niveles de glucosa, presión arterial, oxigenación de la sangre, frecuencia cardíaca, etc. Estos se combinan con los factores de riesgo y los síntomas detectados durante el tamizaje y la valoración y, con esta información, el sistema proporciona apoyo en tiempo real a través de alertas o notificaciones que aparecen en las tabletas o los teléfonos inteligentes. De esta forma, el paciente recibe mejor atención y se pueden hacer re-comendaciones relativas al trata-miento y los medicamentos.

El sistema de telesalud de Click-Medix para el manejo de las en-fermedades crónicas brinda a las farmacias y centros médicos:

§ Un modelo operativo para el manejo ágil y costo-efectivo de las enfermedades crónicas (diabetes, enfermedad cardía-ca, hipertensión).

§ Protocolos clínicos para ta-mizaje y manejo continuo de los pacientes, los cuales se pueden adaptar al idioma y las costumbres locales.

§ Dispositivos de diagnóstico en el punto de atención para valorar los riesgos y medir el avance de las enfermedades.

§ Capacitación para los far-macéuticos, enfermeros y médicos en el uso de las tec-nologías móviles, junto con el modelo de servicio para las enfermedades crónicas. ClickMedix y sus socios en el campo de la medicina, inclui-do WDI, pueden proporcio-nar apoyo para la capacitación y el desarrollo de los modelos, y también consultas especiali-zadas a distancia, al trabajar

con especialistas de cada país mediante una colaboración con los pagadores nacionales, a fin de aumentar la escala del modelo y ampliar el impacto para la salud de la población.

§ Coordinadores de la aten-ción virtual y un equipo de especialistas médicos locales o ubicados en los Estados Unidos para asegurar que los pacientes reciban los planes óptimos de tratamiento y para mejorar la adherencia.

§ Un modelo de negocios para permitir que las farmacias y

Kit de ClickMedix para diagnóstico y tamizaje en el punto de atención

rate, etc., which will be combined with risk factors and symptoms detected during the screening and assessment. With this information, the system will provide real-time decision-support dis-played on tablets or smartphones with alerts and notifications to better serve the patient and recommend treat-ments and medications.

Image caption: ClickMedix point-of-care diagnostics and screening kit

ClickMedix’s telehealth chronic dis-ease management system outfits phar-macies and medical centers with:

* An operating model for stream-lined and cost-effective manage-

ment of chronic diseases (diabetes, heart disease, hypertension);

* Clinical protocols for screening and ongoing management of patients that can be customized to the local language and life style habits;

* Point-of-care diagnostics devices to perform risk assessments and measure progression of diseases;

* Training for existing pharmacists, nurses, and physicians to use mobile technologies along with chronic disease service model; ClickMedix and its medical part-ners, including WDI would pro-vide training support and model

development as well as remote specialists consultation, working with in-country specialists through collaboration with nationwide health payers for scaling-up the model and expand its population health impact.

* Virtual care coordinators and a team of medical specialists based locally or from the US to ensure patients are provided with optimal treatment plans and enhance ad-herence; and

* Business model to enable phar-macies and medical centers ben-efit financially from providing the service.

Tema central


los centros médicos obten-gan un beneficio financiero a cambio de sus servicios.

El modelo les permitirá a las farma-cias aumentar su oferta de servi-cios sin necesidad de incrementar su personal médico ni ampliar su infraestructura física, al facultar a los médicos afiliados para prevenir y aliviar el sufrimiento de los pa-cientes a causa de las enfermeda-des crónicas y las comorbilidades.

El sistema también podrá ampliarse para incluir a las clínicas especializa-das o los centros de diálisis, donde médicos y enfermeros podrán rea-lizar las valoraciones mientras los pacientes reciben sus tratamientos diarios. Este enfoque no requiere de personal adicional y brinda la oportunidad de mejorar la capacita-ción de la fuerza laboral existente.

Este modelo se está poniendo en marcha en partes de América La-

tina y Asia, y se puede reproducir en otras regiones. Además, puede llevarse a escala nacional a través de tecnologías móviles y de Inter-net, junto con herramientas de diagnóstico en los puntos de aten-ción y unos canales de distribución determinados por el mercado, garantizando así la sostenibilidad financiera para fomentar la adop-ción cada vez más generalizada dentro del ecosistema de la aten-ción en salud.

Innovaciones de los modelos

Estos modelos ilustran la forma como ClickMedix puede mejo-rar rápidamente los desenlaces y desviar los costos hacia la aten-ción comunitaria, mientras al mis-mo tiempo deriva a los pacientes que necesitan hospitalización en una fase más temprana de su en-fermedad a fin de mejorar su ca-lidad de vida.

Referencias

Bolívar Mejía, A. & Vesga Angari-ta, B. E. (2013). Burden of Car-diovascular Disease in Colombia. En: Rodríguez Morales, A. (ed.). Current Topics in Public Health. InTech [disponible en: http://www.intechopen.com/books/current-topics-in-public-health/burden-of-cardiovascular-disease-in-colombia].

International Diabetes Federation. (s. f.). Diabetes in Colombia. [Dis-ponible en: http://www.idf.org/membership/saca/colombia].

Autores

Ting Shih es directora ejecutiva y fundadora de ClickMedix. Shih, distinguida con el Premio Cartier a la Iniciativa de la Mujer, tiene un título de MBA de la Facultad de Administración Sloan de MIT y una maestría en Ingeniería de Sis-temas de MIT.

Andrew Pumerantz es fundador y director ejecutivo de WDI. Es profesor asociado de Medicina In-terna, Jefe de Infectología y Subdi-rector para Iniciativas Estratégicas de WesternU. §

The model will allow pharmacies to grow its service offering without needing an increase in specialized medical staff or new physical infra-structure by using existing space and empowering pharmacy-affiliated doc-tors to prevent and alleviate patients’ suffering from chronic diseases and co-morbid conditions.

The system can also be extended to specialty clinics, or dialysis centers where physicians and nurses can con-duct assessments while patients are receiving dialysis treatments. This ap-proach does not require hiring addi-tional personnel and gives opportunity for improved workforce training.

This model is being implemented in parts of Latin America and Asia, and can be replicated in other re-gions. The model can be scaled country-wide through mobile and web technologies coupled with point-of-care diagnostics tools and market-driven distribution channels, ensuring financial sustainability to drive increasing adoption within the healthcare ecosystem.

MODEL INNOVATIONS

These models highlight how Click-Medix can expedite improvement of health outcomes and shift costs to-wards community-based care while referring patients who need hospital

care earlier during the disease stage to improve patients’ quality of life.

AUTHORS:

Ting Shih is CEO and Founder of Click-Medix. A Cartier Women’s Initiative Awards Laureate, Shih holds an MBA from the MIT Sloan School of Manage-ment and an MS in Systems Engineer-ing from MIT.

Andrew Pumerantz is WDI’s Founder and Executive Director. He is Asso-ciate Professor of Internal Medicine, Chief of Infectious Disease and Assis-tant Provost for Strategic Initiatives at WesternU.

Estos modelos ilustran la forma como ClickMedix puede mejorar rápidamente los desenlaces y desviar los costos hacia la atención comunitaria.

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Tema central


Ahora, más que nunca, hay un clamor general claramente expresa-do por un cambio en

el sistema de salud, y no todo ha sido estimulado por una necesi-dad política. Estamos siendo tes-tigos de un aluvión de súplicas de innovación, de aplicaciones, y de nuevos usos de dispositivos para abordar las rupturas y brechas fundamentales en la prestación de los servicios de salud. El sen-

La súplica por un mejor sistema de salud y el llamado por la innovación tecnológica en servicios de salud

Gopal K. Chopra*

timiento es identificable de forma universal, pero las partes interesa-das son diversas y crean una caco-fonía de opiniones, cada una con una necesidad de servicio comple-ja y personalizada.

El contexto es complejo. Tene-mos la necesidad de innovacio-nes en servicios de salud, pero

estamos generando desacuerdos respecto a las soluciones tecno-lógicas, al forzar la conformidad a normas y así distanciar más a los proveedores de salud de su trabajo. Las nuevas tecnologías traen consigo tareas administra-tivas adicionales, restricciones de uso o políticas y protocolos para dirigir al equipo de prestación de

* M.D., Co-fundador, presidente y CEO, PING-MD.



servicio de salud. Desde opiniones incendiarias hasta la implementa-ción de sistemas de información, las innovaciones entran galopando y desplazan el marco de decisión con expectativas preconcebidas e infundadas sobre el impacto po-sitivo que tendrían en la práctica médica, incluso en el proceso de servicios de salud.

El énfasis en hacer responsable al proveedor de salud por el cumpli-miento del sistema, sin tener da-tos de referencia, es solo un eco lejano del propósito esperado del control de calidad.

Cuando miramos al mundo de la tecnología de información en sa-lud (IT), hemos visto cómo algunas políticas dramáticas han cambiado la forma en la que se monitorea, mas no como se presta, el servi-cio. Muchos servicios de diversas especialidades médicas tienden a cambiar de prestador de Registros Médicos Electrónicos (EMR) o a cambiar a un sistema liviano de re-gistros sin papel, abortando la no-ción de EMR por la falla en cuanto a su eficiencia y a su relevancia a la hora de empoderar al servicio de salud. Estos servicios sin EMR es-tán reivindicados, y parecen estar mejor económicamente pagando una multa del 1 % de reembolso del Medicare por no cumplir con el EMR que instalando un sistema de información que les va a redu-cir productividad, va a presentar nuevos errores y, simplemente, no cumplirá con la promesa de conectar remotamente al pacien-te con el médico.

Como una herramienta de diferen-ciación en el mercado, los adminis-tradores de los servicios sienten que están mucho mejor con el mercadeo de voz a voz que con la diferenciación tecnológica. Las nuevas herramientas como las re-

des sociales, y su compleja integra-ción en la optimización en motores de búsqueda, resultan extrañas y lejanas al ambiente médico, y dejan a más de uno consternado porque no sabe o no puede mantener la relevancia de su práctica médica para una audiencia mayor. Las insti-tuciones más grandes han dedicado bastante tiempo y un presupuesto amplio para implementar estas herramientas de forma correcta, pero rodeándolas hay un ecosiste-ma aún incipiente.

Las grandes mentes de las estra-tegias de negocios parecen estar vacilando entre analogías de pro-cesos de negocio y fuerza en mar-keting para pregonar el cambio. Parecen haber olvidado sus pro-pias enseñanzas que han ayudado a la industria a entender las fuerzas del mercado, los procesos de de-cisión para la adopción, disrupción en innovación y gestión del cambio.

Las fuerzas del mercado en el sis-tema de salud están en conflicto cuando la demanda por un produc-to de calidad, a un precio económi-camente viable o subsidiado, tarda en satisfacerse por restricciones en la oferta causadas por brechas en la gestión de inventarios.

La adopción eficaz de la innova-ción se basa en la elección, y en compradores exigentes tomando decisiones en un mercado libre

que engendra soluciones superio-res con el menor impacto en im-plementación.

Por lo tanto, la innovación no debe ser solo disruptiva en su ambiente, como se ha evidencia-do con las interfaces de usuario impuestas y muchas veces no fun-cionales, sino que esa disrupción debe estar en función de servir una necesidad no satisfecha. Los usuarios buscan mejorar y ser más eficientes, y si la experiencia del usuario es compleja y com-prometedora, como se evidencia por la implementación de man-datos de uso, estamos compro-metiendo la riqueza y exactitud de la información y, por lo tanto, deshabilitando un análisis más in-tegral y la optimización del flujo de servicio de salud futuros.

Las tecnologías de la información están afectando negativamente la productividad y el proceso de prestación del servicio de salud. ¿Qué pasó con la verdadera me-jora de la calidad y el proceso de gestión de cambio?

El cuidado de la salud es un “or-ganismo multidisciplinario” con varios compartimentos de cono-cimiento que, cuando no están bien gestionados, comprometen el funcionamiento del conjunto. La meta principal de la gestión del cambio es identificar activos de

Como una herramienta de diferenciación en el mercado, los administradores de los servicios sienten que están mucho mejor con el mercadeo de voz a voz que con la diferenciación tecnológica.

Tema central


conocimiento, e introducir cam-bios de procesos para aislarlos y apoyarlos en aras de lograr su ex-celencia. Ya sea una enfermera de unidad de cuidado intensivo (UCI) o un neurocirujano, las personas organizadas en equipos necesitan estar alineados para responder al cuidado integral. Por desgracia, en medio de un ajetreado día de trabajo, alguien tiene que respon-der a la alerta de registros médi-cos para que la historia médica del paciente pueda ser enviada a fac-turación; de lo contrario, los pun-tos de desempeño de cada uno se quedan atascados.

Miramos a los innovadores del mundo, y fueron recibidos con aplausos mientras nos mostraban en bandadas lo que podían hacer para cambiar el mundo. Pero con un ambiente arcaico e inamovi-ble de seguros médicos y pago por servicio, los inversionistas de las compañías los guiaron a ajus-tarse a los modelos actuales de pago, ya sea con seguro médico o con empleados auto-asegurados, transformando la innovación en una trampa para ratones que no iba a cambiar el servicio, aunque no hubiéramos tenido forma de predecirlo. Caso tras caso de ne-gocio se identificó claramente que

muchos modelos de suscripción solo eran modas y tendencias no sostenibles, las cuales guiaron las esperanzas de cambio hacia las diversas soluciones blandas que actualmente administramos.

El propósito de la tecnología debe ser facilitar: este es el principio guía tras la compañía que mi es-posa médica y yo empezamos, PINGMD. Interfaces discretas, integración relevante al ambiente de trabajo colaborativo de la salud y el nivel de simplicidad que per-mite una interacción más profun-da son las bases de nuestro ADN de diseño en PINGMD.

PINGMD es una plataforma de co-municación colaborativa y segura en servicios de salud que está re-estableciendo las fuertes relaciones que existen entre doctores, enfer-meras, instituciones proveedoras de salud y sus colegas para permitir un mejor acceso, personalizado y directo, al dar consejo de salud a sus pacientes. Nuestro propósito es permitir a doctores y proveedo-res de salud interactuar entre ellos y con los pacientes, brindando ca-pacidades de mensajería segura, para resolver la lista de tareas y brindar un mejor servicio efectiva y eficientemente.

Vivimos en la era de la compu-tación en la nube y es aparente que nuestros líderes, políticos y asociaciones también lo hacen. Lejos de la realidad, y sin la cla-ridad de la disparidad entre se-guridad y responsabilidad en los sistemas de información líderes, se ha decidido que es mejor para nuestras necesidades una mejor gestión administrativa y la parti-cipación de gerentes de control de calidad, y no la implemen-tación de gerentes o gerentes de presupuesto. Crear fuerzas especiales para gerenciar la so-brefacturación del mismo siste-ma que se nos ha forzado a usar parece ser una función más vital para controlar los costos que el crear una fuerza especial para ver cómo afecta esto la eficiencia y efectividad del servicio de salud, pero supongo que eso favorece el empleo de aún más gente para administrar un sistema roto, y además califica como un uso que hace sentido.

La conversación del cuidado de salud debe ser reiniciada, esta vez como una sola voz desde el pro-veedor en salud para abogar por el proceso de servicio en salud y por los resultados de los pacientes. Estoy hablando de una nueva ge-neración en gerenciamiento de la información, que es crítica para los servicios de salud. Hemos ignorado el hecho fundamental de que tene-mos tecnologías robustas, comuni-caciones de punta y una fuerza de trabajo altamente calificada, pero que, combinados, están trabajando a una fracción de su potencial. Yo escucho las súplicas de las masas por un cambio en el sistema y me-jores servicios de salud. Estas son mis súplicas para los miembros de mi campo de acción:

§ Hacedores de políticas: las métricas y seguimiento de

Se ha decidido que es mejor para nuestras necesidades una mejor gestión administrativa y la participación de gerentes de control de calidad, y no la implementación de gerentes o gerentes de presupuesto.



sistemas forzados es un re-flejo de ustedes, no de no-sotros. Permítannos tomar decisiones basadas en infor-mación y nos mediremos a nosotros mismos.

§ Administradores: los equi-pos multidisciplinarios ne-cesitan maximizar, no diluir, el valor de sus activos de conocimiento; el cambio de procesos es un método para optimizar el proceso.

§ Ingenieros: la ciencia es ri-gurosa y la calidad requiere rigor; el software necesita aprender antes de enseñar, y si la interfaz no trabaja los da-tos sufrirá en virtud del diseño y no por su implementación.

§ Empresas de seguros: el re-embolso es una tarifa, no una evaluación del riesgo; dejen esto a los entes regulatorios.

§ Entes regulatorios: no con-fundan la seguridad con la protección. Los datos clíni-

cos requieren tiempo y la especificidad significa simple-mente que las mejores prác-ticas requieren colaboración.

§ Amantes de la tecnología: es posible el mal temperamento del usuario cuando este no logra satisfacer sus expecta-tivas con múltiples aplicacio-nes descargadas.

§ Gerentes de información y tecnología: ¡pregonar “ahora puedo leer la caligrafía del médico” no es una justifica-ción suficiente para una im-plementación de productos de varios millones de dólares!

§ Colegas: siempre hemos vo-tado por resultados y por el cuidado efectivo de la salud, entonces ¿por qué fallar en el momento crucial, cuando es-tamos enfrentando el cambio?

§ Pacientes: yo sé que ustedes gastan más de 50 horas a la semana buscando solucio-nes a problemas de salud, y

es comprensible que estén frustrados al no poder hablar con sus doctores y equipos de cuidado. Nosotros tam-bién estamos descontentos, así que unamos fuerzas en este punto.

§ Colegas emprendedores: los emprendimientos son una expresión de la necesidad de transformación, en la medi-da en que se manifiestan los puntos de dolor e ineficien-cias de nuestro sistema, y sé que nuestras restricciones operativas hacen difícil apo-yar cada idea, pero debemos favorecer el cambio y el me-joramiento. Apóyelos.

Creo que este ambiente tecnoló-gico, que modifica nuestro com-portamiento e interacciones con los servicios, nos llevará a un me-jor lugar; pero necesitamos des-ligarnos del legado actual, de las soluciones arcanas y de los mo-delos gerenciales bizantinos para permitirnos aceptar el cambio. §

Foto: ww

w.sxc.hu

Con un ambiente arcaico e inamovible de seguros médicos y pago por servicio, los inversionistas de las compañías los guiaron a ajustarse a los modelos actuales de pago, ya sea con seguro médico o con empleados auto-asegurados, trans-formando la innovación en una trampa para ratones que no iba a cambiar el servicio, aunque no hubiéramos tenido forma de predecirlo

Tema central


Los consultorios inteligentes: un nuevo modelo de prestación

Jorge Duarte*Mauricio Álvarez Peña**

La manera como se rela-cionan los profesionales y el personal paramé-dico y auxiliar con los

pacientes sufrirá modificaciones drásticas en los próximos años. La antigua relación personal entre el médico de familia y el enfermo fue cediendo paso a relaciones más institucionalizadas, mediadas por las organizaciones de seguridad

social, los hospitales y los grandes centros ambulatorios. La medicina se fue socializando y, a la vez, fue perdiendo su carácter humanitario; el crecimiento de las ciudades, las dificultades de movilidad, las es-pecializaciones médicas y la nece-sidad de atender extensos grupos poblacionales dieron paso, desde

mediados del siglo XX, a una prác-tica profesional en serie, con fuer-te influencia de las organizaciones. En el comienzo del tercer milenio están surgiendo novedosas mo-dalidades de práctica médica que tienen como propósitos hacer más integrales, continuos, efectivos y eficientes los servicios, y centrar-

* Director de Epidemiología y salud pública, Acemi.** Director de Gestión en temas de salud, Acemi.

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los en las necesidades y condicio-nes de los pacientes, tratando de rescatar el aspecto humanitario de tiempos pasados.

Los cambios tendrán lugar en to-dos los ámbitos del cuidado mé-dico: el domicilio de las familias, el lugar de estudio o de trabajo, los servicios ambulatorios, los hos-pitales, los centros de especialis-tas. El paciente, antes un agente pasivo, cobra ahora importancia como responsable de su propia salud; lo mismo las agrupaciones de pacientes aquejados de una enfermedad particular, como la diabetes, que en el futuro se orga-nizarán en redes de apoyo mutuo; los aseguradores buscarán mode-los de prestación que aseguren la gestión de riesgo en salud para sus afiliados crónicos y de alto costo; los Gobiernos favorecerán aque-llos esquemas que garanticen mejor acceso y racionalicen los costos; los médicos favorecerán los modelos que les permitan una atención autónoma y de calidad sin restricciones externas, y así

cada actor buscará lo mejor para sus objetivos.

Una serie de innovaciones disrup-tivas ocurren en el punto de ser-vicio o point of care (consultorios, centros ambulatorios, domicilios) gracias a los conjuntos de dispositi-vos que usan sistemas de comuni-cación avanzados (cable, internet o satelital) para enviar resultados de laboratorio o de rayos x, hacer interconsultas con especialistas y seguir a distancia a los pacientes; muchos de estas modalidades en el punto de atención se incorpo-ran a los sistemas de información y de datos y logran integrar la aten-ción que recibe un paciente en tiempo y espacio; permiten la sim-plificación y estandarización de los procedimientos clínicos y adminis-trativos; hacen posible el apoyo remoto a las decisiones médicas; logran la reducción de tiempos de espera, el acceso al conocimiento actualizado, el control de los pro-cedimientos y la seguridad de los procedimientos; y facilitan el diag-nóstico temprano y oportuno.

Actualmente el médico general o familiar, el personal de enfermería o los auxiliares pueden practicar un examen de laboratorio desde su consultorio, desde el mismo hogar del paciente o inclusive des-de la selva, y conocer los resulta-dos en tiempo real (de inmediato) para poder iniciar el tratamiento oportunamente, con lo cual se ahorra tiempo del paciente y del profesional y costos de trans-porte, pero a la vez se mejora la calidad y oportunidad de la aten-ción. Además, si el profesional tiene dudas sobre su diagnóstico o la conducta terapéutica, puede buscar apoyo en grandes bases de datos de diagnóstico o hacer una interconsulta por internet con es-pecialistas, con quienes comparte, por ejemplo, imágenes del pacien-te, electrocardiogramas, resul-tados de imágenes de Rx, entre otros. La mayor parte de estas in-novaciones son portátiles, de uso sencillo y cada vez serán de menor costo. Este modelo podrá ser de enorme ayuda en el proyecto del Ministerio de Salud y Protección Social denominado “Atención en Zonas Dispersas”.

Se dice que algunas innovaciones son disruptivas porque tienen el potencial de cambiar los para-digmas de la práctica clínica, o de los modelos de negocio (es-quemas organizacionales). Otras innovaciones son desarrollos y adaptaciones derivadas de las in-novaciones disruptivas y suelen ser de menor costo, más fáciles de manejar, más accesibles y de mayor precisión, por lo cual su comercialización será masiva.

Resulta útil familiarizarse con los nuevos productos para evitar una adopción o compra de tecnología equivocada, ineficaz, o demasiado costosa. Cada país o región crea institutos de evaluación tecnológi-

Algunas innovaciones son disruptivas porque tienen el potencial de cambiar los paradigmas de la práctica clínica, o de los modelos de negocio. [...] Otras innovaciones son desarrollos y adaptaciones derivadas de las innovaciones disruptivas y suelen ser de menor costo, más fáciles de manejar, más accesibles y de mayor precisión.

Tema central


ca para evaluar la utilidad, eficacia, calidad y seguridad de las tecnolo-gías frente a su costo. Inglaterra y Estados Unidos han sido pioneros en la evaluación de tecnologías no-vedosas —particularmente las más costosas— que tienen la posibili-dad de extenderse masivamente y que podrían afectar el gasto mé-dico. En este caso las innovaciones más importantes son los medica-mentos, pero también pueden ser-lo los equipos, los dispositivos, los aplicativos telefónicos y, por qué no, los modelos de prestación o las cadenas de negocio. En muchos países no se permite el uso de nue-vas tecnologías que no hayan sido autorizadas por los organismos de evaluación, pensando en los pa-cientes, pero también en los pres-tadores o los aseguradores.

La tecnología sola no sería tan re-levante si no se apoya en los avan-ces de las ciencias básicas y de las ciencias médicas; en la aparición de nuevas moléculas terapéuticas; en la estandarización de los proce-sos clínicos; en la mejor educación (aprendizaje) de instituciones, profesionales y pacientes; en mo-dos de producción de servicios más avanzados; en sistemas de información robustos, y en mode-los organizativos y de gestión más efectivos y eficientes. Los dispo-sitivos y aplicativos de software son el complemento que dispara los demás avances, por lo cual no pueden verse separados del resto. Es el conjunto de todos esos fac-tores es el que realmente produce resultados alentadores que llevan a cambios significativos. Por ello es útil tener una vista panorámica de toda la cadena de innovación en salud y en medicina.

A continuación vemos un ejemplo sencillo de lo que ocurrirá muy pronto en la atención en el con-sultorio médico, en países como

Colombia y los demás de la región. Lo hemos denominado “consulto-rio inteligente o resolutivo” porque emplea ayudas tecnológicas para mejorar su capacidad de respuesta. Imaginemos un consultorio médi-co localizado en zona rural aislada pero interconectada a las innova-ciones tecnológicas y con servicio de internet. El médico general (Dr. Pérez) trabaja con un equipo huma-no compuesto por una auxiliar de enfermería y otra auxiliar de traba-jo comunitario; en sus horas libres, accede a programas docentes de actualización por internet emitidos por una escuela médica en asocia-ción con el Ministerio de Salud, que le permiten mejorar sus competen-cias en el uso de dispositivos de apo-yo a su práctica de la medicina. El municipio tiene un hospital local que hace parte de una red de servicios de segundo y tercer niveles y per-tenece a un programa de telemedi-cina coordinado por la Secretaría de Salud Departamental, con médicos especialistas y sub-especialistas que dan soporte técnico a 40 médicos generales en toda la región, desde una central.

Su consultorio es sencillo, pero gra-cias a un programa de actualización tecnológica se está convirtiendo en un consultorio virtual1ya que cuen-ta con una tableta, un computador portátil, electrocardiograma, ecó-grafo, cámara fotográfica y varios dispositivos para procesamiento de muestras de laboratorio clínico. En el hospital hay un servicio de lectura de Rx donde las imágenes

son analizadas por un radiólogo consultor que, desde la capital de-partamental, soporta a 12 peque-ños hospitales en la lectura de las placas a distancia.

Su computador tiene instaladas una serie de aplicaciones que apoyan su práctica, de las cuales las más importantes son la His-toria Clínica Electrónica Nacional (HCE), compartida con las demás instituciones de salud del país, que ofrece conectividad, privacidad y confidencialidad. Igualmente exis-ten herramientas poderosas para conectar las interfaces gracias a la plataforma denominada Intercam-bio Electrónico de Datos (Electro-nic Data Interchange —EDI—), que ha facilitado el desarrollo de Intercambios de Información en Salud (Health Information Ex-changes —HIE—), una serie de formatos administrativos para registros del sistema de infor-mación en salud (RIPS y otros) y registros exigidos por los organis-mos de vigilancia y control y por las aseguradoras para facturación y autorizaciones (Health Financial Exchanges —HFE—) que se in-terconectan para conformar un complejo sistema con diferentes tipos de datos.

También dispone el doctor Pé-rez de un software denominado “Medex”, que es un “sistema ex-perto de diagnóstico”2,3, y otro para apoyo en la administración farmacéutica (Farmaint). Aho-ra el doctor Pérez aplica más tranquilo sus conocimientos

1 Actualmente se habla no solo del consultorio virtual, el quirófano virtual, el centro de imagenología virtual, el laboratorio clínico virtual, el laboratorio de patología vir-tual, sino también del hogar medicalizado virtual con uso de robots de asistencia o cuidadores en los programas de hospitalización domiciliaria.

2 El sistema experto de IBM denominado Watson lee más de 200 millones de páginas de literatura médica especializada en 3 segundos, lo que le tomaría a un médico muchísimos años.

3 Bases de datos electrónicas que acumulan, analizan y clasifican el conocimiento médico.



profesionales, sus diagnósticos y controles son pertinentes y más efectivos y percibe que es capaz de reducirle costos al sistema; de otro lado, dedica más tiempo a sus tareas médicas y a su forma-ción continua, para lo cual tiene acceso a herramientas de cola-boración virtual útiles, no solo la telemedicina, sino las videocon-ferencias, las interconsultas vía internet (por ejemplo, mediante Skype), las capacitaciones por Webex y las plataformas interac-tivas para el desarrollo de casos prácticos que mejoran la exper-ticia y el conocimiento.

Próximamente vendrán otras aplicaciones como test para asma, monitores de signos vitales y oxigenación vigilados a distan-cia, ventiladores, bombas glucó-metros, uso de fonendoscopios electrónicos con tecnología blue-tooth para trasmisión remota de sonidos y ruidos cardiacos y pul-monares, visores de alta resolu-ción para examen bucofaríngeo, otoscopios digitales, imágenes de la retina a distancia y, algún día, servicios de genómica digital, ten-siómetros de brazalete conecta-dos a distancia con la central de enfermería y tensiómetros para medir la TA diferencial. Él sue-ña que algún día podrá organizar desde su consultorio una especie de unidad de cuidado intermedio monitoreada desde el hospital de nivel intermedio, o desde el Centro Médico Universitario por expertos intensivistas, cardiólo-gos, hemodinamistas, nefrólogos, diabetólogos, hoy tan escasos e inaccesibles, lo cual ya existe en muchos países, en la llamada “tele-UCI” con uso de sistemas de monitoreo remoto, coordi-nados por los centros distantes de atención crítica, denominados en inglés “critical care command centers” (CCCC).

Hacia las 10:00 a. m., el doctor Pé-rez atiende a un paciente (el señor Gómez) con diagnóstico de diabe-tes mellitus, que asiste a un control de enfermería en el que la auxiliar detecta que las cosas no van bien, debido al incumplimiento de las pautas alimentarias y a la irregulari-dad en el uso de la insulina. Lo pri-mero que hace el doctor Pérez es abrir la Historia Clínica Electrónica Nacional (HCE)4, en donde encuen-tra la información necesaria sobre la evolución de la diabetes, diagnosti-cada hace 3 años en el hospital re-gional. Además del examen general, practica algunos exámenes para de-tectar el nivel de glucosa en sangre y obtener los resultados de manera inmediata, gracias a un kit de labora-torio. La hemoglobina glucosilada se encuentra en 8,1 %.

Con los resultados de laboratorio obtenidos inmediatamente, con-

sidera que debe aumentar la dosis de insulina o cambiar a insulinas de nueva generación. Sin embar-go, antes de definir la nueva dosis, consulta el administrador de be-neficios farmacéuticos, Farmaint5, para mirar otras opciones y este recomienda cambiar a una insulina de acción prolongada. Como per-sisten algunas dudas sobre la dosis apropiada, se comunica vía internet con el Centro de Apoyo y Coordi-nación de Especialistas, que tiene herramientas para intercambio de información (Health Information Exchanges), y allí es atendido por un endocrinólogo con quien discute la situación. Aprovecha para enviar por video imágenes del paciente y datos complementarios como peso y signos vitales. El especialista interroga al paciente por video y, finalmente, entre los dos médicos deciden la conducta más aconseja-ble. El paciente es remitido —tam-

4 La HCE permite introducir textos, cifras, gráficos, videos, imágenes de Rx , mapas de ADN y otras formas.

5 Una de las empresas más famosas es Express Scripts en Estados Unidos, que realiza la gestión de beneficios farmacéuticos a 90 millones de personas.

Tema central


bién por video— a la nutricionista de apoyo, con quien conversa sobre ajustes en la dieta. El médico escri-be la fórmula en la HCD y la envía a la farmacia vía “Farmaint”, allí será entregada sin demora, y simultá-neamente se ejecutan las órdenes administrativas de la aseguradora y se registran los datos para el sistema de información nacional.

El señor Gómez no tiene que so-licitar una nueva autorización ni obtener una cita con el especialista (lo que tomaría entre 15 y 20 días), ni se ve obligado a viajar a la ciu-dad para llegar al hospital regional. Sus problemas son resueltos inme-diatamente y comienza su trata-miento el mismo día de la consulta. Como el paciente tiene un teléfono celular, se comunicará diariamente con la enfermera para intercambiar información, además para enviar vía telefónica (mensaje de texto) los resultados de la glicemia diarios y recibir instrucciones. También, si lo prefiere, puede llamar a su mé-dico primario.

El último paso que da el doctor Pérez con su paciente es instruirlo para que se incorpore a un “grupo de apoyo mutuo”, que funciona en varias zonas del país a través de las redes sociales, en este caso llamado “DM-Red”, en el que los pacientes diabéticos intercambian ideas y preocupaciones, lo mismo que soluciones exitosas. El señor Gómez ya ha aprendido mucho sobre la diabetes consultando Google, Wikipedia y algunos por-

tales especializados, pero jamás ha participado en un grupo de apoyo.

Un hecho importante, no solo para el doctor Pérez sino para sus pa-cientes, su hospital y el sistema de salud del país, es la posibilidad de aumentar la capacidad de apren-dizaje, pues él, la organización y el sistema de salud acceden, filtran, analizan y sintetizan información y experiencia gracias a la gestión de los “big data”, o grandes bodegas de datos, que permiten observar tendencias y descubrir nuevas re-laciones, mejorando el nivel de conocimiento de los médicos, los pacientes y las organizaciones.

Afortunadamente, el doctor Pérez no está solo en el proceso de inno-vación. Su hospital hace parte de la “Red de Hospitales Innovadores de Colombia”, donde más de 50 insti-tuciones han decidido dar un salto al futuro, buscando mayor agilidad y eficacia y aumentando el conoci-miento, para lo cual han llegado a procesos estandarizados adminis-trativos y clínicos que respondan a las necesidades de la demanda, al dinamismo de los mercados y al servicio de excelencia para los clien-tes (pacientes, proveedores, paga-dores). Además, han entrado en la era de la informática y comienzan a utilizar software inteligente (sistemas expertos, redes neurálgicas, algorit-mos genéticos) bajo el emblema de “mejores instituciones, mejores servicios, mayor satisfacción”. Hoy, este ejemplo no es ficción, sino que es realidad en países desarrollados

y en los más pobres. El doctor Mit-chell de Harvard trabaja en África con su programa D-Tree, emplean-do auxiliares de enfermería que siguen protocolos de diagnóstico y tratamiento para enfermedades crónicas no transmisibles y trans-misibles, asistidos desde centros de coordinación por profesionales. El doctor Garson, en diferentes paí-ses como Australia, Irlanda, Italia, Suráfrica, Colombia, entre otros, ha desarrollado un programa que se apoya en personal no profesional de salud (debidamente entrenado y apoyado por profesionales de la salud) para atención inicial de con-diciones agudas y seguimiento a en-fermedades crónicas, con una red de apoyo por medio de dispositivos móviles y celulares.

En California, Kaiser Permanente (KP) ha desarrollado en la última década el sistema denominado Health Conect, que permite la in-tegración total de la atención al paciente con la ayuda de una serie de aplicaciones y dispositivos que transitan por intranet e internet en tiempo real: la Historia Médica Electrónica (EMR); la Historia de Salud Electrónica (EHR), que inclu-ye farmacia y laboratorios de todas las atenciones que ha recibido el pa-ciente; el Intercambio de Informa-ción de Salud (HIE), y el Intercambio de Registros Financieros (HFE). Estas herramientas hacen posible que el paciente esté conectado 24 horas diarias, 7 días de la semana y 12 meses del año a todo el sistema de atención, comenzando por su

En el escenario final, el sistema se integra y virtualiza, aparecen nuevos tipos de proveedores, los servicios se ofrecen por medio de redes integradas, los resultados se calculan y se miden, los usuarios se vuelven consumidores informados y exigentes



médico personal adscrito y por el resto del equipo de cuidado, sin que existan barreras de tiempo, geográ-ficas o de forma. En KP se produ-cen más de 12 millones de mensajes al año entre médicos y pacientes, y se emplea intensivamente el tele-health, que es un apoyo al cuidado y la atención remota en dermatología, ortopedia, nefrología, cardiología, alergias y cáncer. Ello permite que el 67 % de los pacientes obtengan la cita en el mismo día, la cual apenas en una tercera parte es presencial en el consultorio, el resto son tele-fónicas o por internet. El asunto no se reduce al sistema de información automatizado y robusto, también se han mejorado los procesos mediante trabajo de reingeniería, ha cambiado la cul-tura organizacional y los valores que inspiran al equipo de salud, necesariamente hay cambios en la estructura del negocio y todo ello responde a una estrategia delibe-rada de cambio, cuya implantación suele demorar algunos años y que en el fondo es una “destrucción creativa”, que se da mediante pro-cesos iterativos en cascada que amplían las competencias en virtud del manejo de procesos novedo-sos, compartidos y complementa-rios (Moore, Rey y Rollins, 1997).

El Health Futures Forum pronosti-ca varios escenarios, partiendo de aquel en que no pasa nada y luego se presenta una transformación por el Gobierno donde se fijan programas y metas que casi nunca se cumplen, los aseguradores y prestadores ac-túan como “dueños de los pacien-tes” y racionan los servicios para que alcance el dinero y, como resultado, hay un sistema muy fragmentado. En el escenario final, el sistema se integra y virtualiza, aparecen nuevos tipos de proveedores, los servicios se ofrecen por medio de redes in-tegradas, los resultados se calculan

y se miden, los usuarios se vuelven consumidores informados y exi-gentes, se enfatiza el cuidado de las enfermedades crónicas y surge de nuevo la atención primaria como estrategia de prestación. Gobierno, empresas, proveedores, prestado-res y compradores se orientan hacia el mejor servicio al cliente.

Conclusión

Estamos viviendo un cambio disruptivo en salud y en los modelos de prestación médica como consecuencia del avance de la ciencia y de la tecnología, especialmente las TIC, los nue-vos enfoques estratégicos de las organizaciones alrededor de la creación de valor, los sistemas de apoyo alrededor de la gestión avanzada de datos y de la Histo-ria Médica Electrónica y de los sistemas de aprendizaje indivi-dual, grupal y organizacional.

Estos cambios repercutirán positi-vamente en los servicios de salud y en la calidad de vida de las per-sonas. Algunas de las ventajas ya se están evidenciando:

§ Posibilidad de brindar atención integral centrada en el pacien-te, 24/7, gracias a la HCE, a los sistemas de información de so-porte, las comunicaciones vía internet y teléfonos celulares, especialmente los smartpho-nes. Toda la organización y los equipos clínicos giran en torno al usuario y pueden intercam-biar inquietudes, responder preguntas, tomar decisiones médicas, dar consejos, recor-dar indicaciones y prescribir medicamentos.

§ Facilidad en los procesos ad-ministrativos de los usuarios tales como autorizaciones, citas o pagos.

§ Toma de decisiones rápidas desde el consultorio ambula-torio, o inclusive desde el do-micilio del paciente, o el lugar de trabajo gracias al monitoreo remoto y al laboratorio clínico en el punto de atención.

§ Seguimiento y control a pacien-tes crónicos de manera remota.

§ Organización de programas de telemedicina y telesalud, desde el médico al paciente, o desde especialistas de apo-yo al médico.

§ Tele-apoyo en el seguimien-to de guías de diagnóstico, control o tratamiento para auxiliares de enfermería o auxiliares de trabajo social.

§ Capacitación y mejoramien-to continuo de los recur-sos humanos por medio de estrategias de e-learning o aprendizaje electrónico.

§ Manejo de grandes recepto-rios de datos por medio de minería de datos y empleo de estadísticas avanzadas.

§ Coordinación en tiempo real de las redes de servicio y de los equipos de salud.

§ Acceso del médico a sistemas inteligentes o expertos para diagnóstico y apoyo en la ad-ministración farmacéutica.

§ Desarrollo de modelos de prestación innovadores con apoyo tecnológico.

§ Delegación de tareas de los profesionales a los técnicos y al personal auxiliar.

Referencia

Moore, G., Rey, D. y Rollins, J. (1997). La sanidad en el tercer mi-lenio: cómo la revolución tecnológica está cambiando el pulso de la sanidad. Madrid: Andersen Consulting. §

Tema central


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Administrador de Beneficios de Medicamentos (Pharmacy Benefit Management-PBM): modelo de gestión integral para el uso adecuado y eficiente de los medicamentos a nivel ambulatorio

Álvaro Vallejos Narváez*

* Médico, magíster en Farmacología, especialista en Epidemiología, candidato a magís-ter en Educación Médica. Gerente de Servicios Clínicos MC21 Colombia.

Administrador de Beneficios de Medicamentos: modelo de gestión integral para el uso adecuado y eficiente de los medicamentos a nivel ambulatorio


de dólares en 2017 (Institute for Healthcare Informatics, 2007). Este incremento puede atribuir-se al lanzamiento de nuevos me-dicamentos más costosos, a la inflación de los precios y a ma-yor frecuencia de uso en general de los mismos; razón por la cual se hace necesario asegurar la efi-ciencia y efectividad de la terapia farmacológica.

El uso adecuado de los medica-

mentos requiere que el paciente

reciba la medicación apropiada a

su necesidad clínica, en las dosis

correspondientes con sus reque-

rimientos individuales, por un

periodo adecuado de tiempo, y al

menor costo para él y su comuni-

dad (OMS, 1985, p.1).

Dicho uso puede ser afectado por distintos factores, como la selección y prescripción in-apropiada del medicamento, utilización excesiva o subutili-zación, duplicación terapéutica, interacciones farmacológicas, contraindicaciones por enfer-medad, edad, condición o aler-gia, actividades de promoción y publicidad inadecuadas, entre

otros; que conducen a un gas-to excesivo, a consecuencias graves e indeseables para la sa-lud y a pérdidas innecesarias de recursos en el sistema de salud (Núñez, 2004).

La Política Farmacéutica Nacio-nal, promulgada por el Ministerio de Salud de Colombia, propone ejecutar entre las estrategias de su plan de implementación a diez años (2012 – 2021) pro-gramas de seguimiento integral desde el diagnóstico, la pres-cripción, la dispensación, el se-guimiento farmacoterapéutico y la documentación de desenlaces en salud de los pacientes, que permita ilustrar el vínculo entre el acceso suficiente y oportuno a la terapia farmacológica y la calidad en la atención; y deno-mina a este tipo de programas “gestión de beneficios farma-céuticos”, PBM, según sus siglas en inglés. (Consejo Nacional de Política Económica y Social, 2012). Estos modelos de ges-tión intervienen en los factores mencionados, mejorando el uso de los medicamentos y disminu-yendo su costo asociado.

Introducción

El gasto nacional en salud per cá-pita ha registrado un crecimien-to de aproximadamente el 91 % en los últimos años 10 años (fi-gura 1) (The World Bank, 2014), en gran parte debido al creci-miento del gasto farmacéutico, al representar este el 16,5 % del gasto total en salud, ascen-diendo en 2011 a 7,1 billones de pesos según el Intercontinental Marketing Services (IMS) (Gó-mez, 2014) y, a nivel mundial, se espera que llegue a 1 trillón de dólares a finales de 2014, y que supere los $ 1,17 trillones

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Gasto Nacional en salud per cápita

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Fuente: World Bank.

Figura 1. Gasto nacional en salud per cápita.

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Modelo de Gestión de Medicamentos Ambulatorios (Pharmacy Benefit Management —PBM—)

Los PBM son compañías que di-señan, implementan y administran programas, estrategias, procesos y servicios, para lograr una mejor terapia farmacológica a nivel ambu-latorio, en el marco de la mayor se-guridad y costo-efectividad de esta.

Historia y evolución de los PBM

El origen de los PBM se remon-ta a comienzos de los años 70 en Estados Unidos a partir de los third-party administrators, phar-macy providers y los departamen-tos de farmacia de las managed care organizations, cuya función común era el procesamiento de las dispensaciones de fórmulas y

la administración de sistemas de información de medicamentos. Durante esta década, la cober-tura de medicamentos aumentó en el sector privado, y las com-pañías de seguros se enfrentaban al desafío de gestionar de manera eficiente el consumo de medi-camentos. Fue en este campo donde nacieron los PBM, en un esfuerzo por optimizar el gasto farmacéutico y mejorar la aten-ción médica (National Health Po-licy Forum, 1999; Lipton, Kreling, Collins & Hertz, 1999).

En 1987, la aparición de sistemas de procesamiento electrónico en línea y en tiempo real en las farmacias incrementó drástica-mente la eficiencia del proceso, y permitió la comunicación no solo de datos transaccionales, sino también de información clí-nica; herramienta valiosa que im-

pulsó el crecimiento de los PBM (National Health Policy Forum, 1999). Con los años, la indus-tria de los PBM ha amplificado la variedad de sus servicios y ha comenzado a tener un impacto clínico y económico importante en la atención en salud (Lawren-ce, Qu & Briskin, 2012).

El tamaño del PBM puede medir-se de varias formas: por el núme-ro de fórmulas que procesan, por el costo de esas prescripciones o por el número de vidas cubier-tas. Actualmente, más del 70 % de todas las fórmulas a nivel am-bulatorio en Estados Unidos son procesadas por PBM y a 2007, los 3 PBM con mayor cubrimiento a nivel mundial eran Caremark RX, Medco Health Solutions y Express Scripts, como se observa en la ta-bla 1 (National Health Policy Fo-rum, 1999; Atlas, 2004).

Tabla 1. Cubrimiento de los principales PBM en EE. UU. (2004)

Fuente: Atlas (2004)



Servicios que brinda un PBM

Son muchos los servicios que brin-da un PBM a sus clientes, de acuer-do con las necesidades propias de cada uno. Los más importantes se mencionan a continuación:

Comité de Farmacia y Tera-péutica. Panel compuesto por médicos especialistas y farmacéu-ticos clínicos expertos indepen-dientes, sin conflicto de interés, para desarrollar y actualizar el vademécum, evaluar la evidencia científica con el fin de seleccio-nar los medicamentos adecuados, emitir recomendaciones de medi-das de intervención para optimi-zar el uso de los medicamentos y desarrollar programas clínicos en las patologías más prevalentes e incidentes o para medicamentos de alto costo o riesgo con su uso.

Vademécum con enfoque clí-nico. Lista de medicamentos continuamente actualizada, que según el juicio clínico de los inte-grantes de Comité de Farmacia y Terapéutica, son adecuados para el diagnóstico, el tratamiento de enfermedades o la promoción de la salud (U. S. Department of Ve-terans Affairs, Pharmacy Benefits Management, 2000). Su propósito es proporcionar alternativas tera-péuticas adecuadas y costo-efec-

tivas para mejorar o mantener la salud de los pacientes, mejorando la calidad de la prescripción; para ello, los criterios de inclusión son la seguridad, la eficacia, la calidad de vida aportada y los resultados fármaco-económicos del produc-to farmacéutico (Olson, 2003). Estos vademécums pueden ser de 3 tipos: abiertos, si el plan de sa-lud incluye todos los medicamen-tos aunque no estén incluidos en el vademécum, proporcionando un ranking de los productos que se prefieren; gestionados, si se incluyen todos los medicamentos aunque no estén incluidos en el vademécum, empleando incenti-vos e intervenciones para fomen-tar el uso de los medicamentos de este, y cerrados, si incluye única-mente los medicamentos del va-demécum (Lipton, Kreling, Collins & Hertz, 1999; Mach, 2003).

Programas clínicos. Desarrollo y administración de herramientas clínicas diseñadas para intervenir en los desenlaces en salud de los pacientes, en la mejora de la cali-dad de la atención médica y en los patrones de prescripción. Dentro de estos programas se encuen-tran: la Terapia Escalonada (TE), programa que le permite al pres-criptor tratar a sus pacientes con un medicamento de primera línea, antes de proseguir al tratamiento con un medicamento de segun-

da o tercera línea (Carlton, Bra-mley, Nightengale et ál., 2010); los criterios de autorización de medicamentos (CA), requisitos fisiológicos, clínicos o farmacoló-gicos específicos y predetermina-dos que debe cumplir un paciente para recibir un medicamento, que se aplican para medicamentos que deban manejarse bajo estrictos controles al impactar de manera significativa en la seguridad del paciente o en el gasto farmacéu-tico; y las guías farmacoterapéuti-cas (GFT), con el fin de facilitar la elección de medicamentos al mo-mento de la prescripción, propor-cionando alternativas terapéuticas que brinden la máxima efectivi-dad, seguridad y eficiencia según la condición del paciente, estas guías se elaboran para patologías de alta prevalencia o alto costo. El Comité de Farmacia y Terapéuti-ca participa en el diseño de estos programas, los evalúa y aprueba finalmente, basados en una ex-haustiva revisión de la literatura médica y farmacológica y en la ex-periencia clínica.

Alertas clínicas. Información suministrada en línea al médico prescriptor o al dispensador, cuyo objetivo es apoyar estos procesos, advirtiendo de posibles problemas relacionados con el uso inadecua-do del medicamento. Las alertas en línea corresponden a interacciones farmacológicas, terapia duplicada, interacciones fármaco-enferme-dad, riesgo de reacciones alérgicas, repetición temprana de prescrip-ción, interacciones fármaco-emba-razo, dosis máxima, interacciones fármaco-edad, alertas de fármaco-género, entre otras (Olson, 2003).

Análisis de utilización de medi-camentos (AUM). Revisión, in-terpretación y análisis sistemático del uso de los medicamentos a ni-vel ambulatorio durante un perio-

Los PBM son compañías que diseñan, implementan y administran programas, estrategias, procesos y servicios, para lograr una mejor terapia farmacológica a nivel ambulatorio.

Tema central


do establecido, para identificar e intervenir en problemas de uso in-adecuado (Lipton, Kreling, Collins & Hertz, 1999; Carlton, Bramley, Nightengale et ál., 2010). Este análisis puede abordar tanto asun-tos clínicos como administrativos y, por ello, sus resultados pue-den verse tanto en la mejora de la práctica médica (modificando patrones de prescripción) como en ahorro de costos (Lipton, Kre-ling, Collins & Hertz, 1999; Mach, 2003; Kreling, 2011, agosto). Los AUM pueden ser retrospectivos o prospectivos, fundamentados en los datos recolectados en la plata-forma tecnológica del PBM, tanto sobre la prescripción como sobre la dispensación.

Socialización de los hallazgos de uso de medicamentos. Co-municación entre las directivas del asegurador y el grupo de médi-cos, con apoyo del departamento clínico del PBM, en la cual se le suministra a los prescriptores en conjunto una perspectiva más am-plia de los patrones de prescrip-ción actuales y de los problemas existentes relacionados con el uso inadecuado del medicamento,

con el fin de que los prescriptores comparen con sus pares el mane-jo de enfermedades y patrones de prescripción y, de esta manera, se promuevan opciones de mejora para estos (Academy of Managed Care Pharmacy, 2013).

Intervenciones educativas. Vi-sitas académicas individuales a médicos, realizadas por el asegu-rador y sus pares, con el apoyo del área clínica del PBM. Su objetivo es promover el uso adecuado de los medicamentos, generando mejoras en los patrones de pres-cripción detectados como inade-cuados en los AUM (Olson, 2003).

Programas de intercambio te-rapéutico. Detección de prescrip-ciones con medicamentos fuera del vademécum o con la posibilidad de ser intercambiados por medica-mentos químicamente diferentes, pero con un efecto terapéutico comparable o inclusive mejor, y con una relación costo-efectividad más favorable. Puede conducir a la dispensación del medicamento que se considere más adecuado en lugar del que se había prescrito ori-ginalmente, contando con la auto-

rización previa del médico tratante (Lawrence, Qu & Briskin, 2012). Estos programas tienen un enor-me potencial para promover el uso de medicamentos clínicamente más apropiados y costo-efectivos y reducir el crecimiento de los gas-tos farmacéuticos (Lawrence, Qu & Briskin, 2012).

Programas de manejo de en-fermedades (PME). Identifica-ción y seguimiento de pacientes con condiciones médicas crónicas o de alto costo, con el objetivo de maximizar la eficacia de la tera-pia farmacológica y minimizar el costo total del tratamiento de la enfermedad, mediante interven-ciones educativas y terapéuticas dirigidas a estos pacientes (por ejemplo, asegurar el cumplimien-to de los regímenes terapéuticos) y sus médicos tratantes (mejorar las decisiones de prescripción) (Lawrence, Qu & Briskin, 2012; Kreling, 2011, agosto). En esta área del PBM es donde se eje-cutan los programas clínicos (TE, CA y GFT). Este programa apoya la adherencia, y propende a maxi-mizar los resultados terapéuticos y mejorar la calidad de vida de los pacientes (16).

Autorizaciones previas. Pro-ceso que permite evaluar el uso de ciertos medicamentos, al re-querir la aprobación previa por parte del asegurador antes de la dispensación, dicha aprobación requiere que el paciente cumpla con algunas pautas clínicas espe-cíficas predeterminadas según su condición (terapia escalonada, criterios de autorización). Este servicio es útil especialmente para medicamentos nuevos, costosos, potencialmente innecesarios o peligrosos, promoviendo el uso de alternativas más seguras, más eficaces y costo-efectivas (Olson, 2003; Mach, 2003).

Los beneficiarios directos del PBM son las entidades promotoras de salud (EPS) de los regímenes Contributivo y Subsidiado, medicinas prepagadas, aseguradoras privadas, cajas de compensación familiar, empresas solidarias de salud y pagadores que brinden beneficios de medicamentos



Servicios de atención al clien-te. Comunicación directa entre el PBM y sus beneficiarios cuando existan dudas o recomendaciones sobre los programas clínicos o la plataforma tecnológica del PBM (Teagarden & Epstein, 1998). En este contexto, el PBM brinda servi-cios de Centro de Apoyo a los Mé-dicos en Alertas (CAMA), Centro de Apoyo a las Farmacias (CAF) y Centro de Apoyo al Afiliado.

Centro de Información de Medicamentos (CIM). Unidad funcional y estructurada dentro del PBM, cuyos objetivos son dar respuesta a la demanda de in-formación sobre medicamentos de manera objetiva y en tiem-po útil, contribuir a una correcta selección y uso adecuado de los medicamentos y promover una terapéutica apropiada mediante actividades de información activa (proporciona información de me-

dicamentos con una orientación educativa y formativa, con base en el impacto que esta pueda gene-rar) e información pasiva (atender a las demandas de información de los beneficiarios del PBM) (Pla, García y Martín, 2002).

Investigación farmacoepide-miológica. Realización de estu-dios epidemiológicos sobre el uso de los medicamentos y sus conse-cuencias a nivel poblacional, utili-zando información de las bases de datos transaccionales. El objetivo de estas investigaciones es mejo-rar la calidad de utilización de los medicamentos mediante el au-mento del nivel de conocimientos sobre los mismos, identificando patrones en su uso, impacto de su utilización y posibles consecuen-cias; y de acuerdo a los resultados obtenidos, generar recomenda-ciones de intervención para el asegurador, e información de base

que sirva de insumo en el Sistema Nacional de Salud para generar políticas de buen uso de medica-mentos acordes a los hallazgos encontrados.

Beneficiarios del PBM

El flujo de información y datos en-tre el PBM y los grupos de interés con los que interactúa se presenta en la figura 2.

Los beneficiarios directos del PBM son las entidades promotoras de salud (EPS) de los regímenes Con-tributivo y Subsidiado, medicinas prepagadas, aseguradoras priva-das, cajas de compensación fami-liar, empresas solidarias de salud y pagadores que brinden benefi-cios de medicamentos; también los médicos prescriptores, los pacientes y, en general, el Siste-ma Nacional de Salud, al mejorar la calidad de atención de la salud

Figura 2. Flujo de información y de datos entre el PBM y sus beneficiarios


Tema central


gracias a una terapia medicamen-tosa más segura y costo-efectiva.

Impacto del PBM en la situación clínica del paciente

El objetivo principal del PBM es promover el uso adecuado de los medicamentos ambulatorios, la seguridad del paciente y la efec-tividad del tratamiento farmaco-lógico, como apoyo al criterio clínico que trasciende a todos los servicios ofrecidos. La implemen-tación de servicios como las aler-tas clínicas en la prescripción, así como los programas clínicos (TE, CA, GFT) y los PME sobre grupos farmacológicos de uso frecuente en patologías de alta prevalencia y medicamentos cuyo uso genere un riesgo importante al paciente o un costo significativo al asegura-dor (antihipertensivos, hipolipe-miantes, analgésicos, antibióticos, biológicos, antineoplásicos, inmu-nosupresores, entre otros) ha de-mostrado mejorar los resultados clínicos de los pacientes (Happe, Clark, Holliday & Young, 2014), aumentar la adherencia al trata-miento farmacológico en patoló-gicas crónicas (Stockl, Shin, Lew et ál., 2010) y modificar patrones de uso para medicamentos de uso frecuente como los inhaladores (Felfer, Gutiérrez & Verbrugge, 2001). Estos logros se obtienen al promover una atención con alta calidad para los pacientes en distintas poblaciones y emplear el criterio técnico-científico para obtener desenlaces en salud más favorables, tales como disminu-ción de la resistencia a antimicro-bianos y antivirales, reducción de la tasa de hospitalizaciones y de la consulta médica por efectos ad-versos o fallos terapéuticos, entre otros. Monane et ál. (1998) deter-minaron el impacto de las alertas clínicas en la mejora del uso del

medicamento en pacientes adul-tos mayores: se presentaron en total 19 368 alertas durante un año de seguimiento, de las cuales los autores informan que el 15 % dio lugar a un cambio inmedia-to a una alternativa terapéutica, y el 9 % dio lugar a la intención declarada de los médicos para revisar la alternativa terapéutica en la próxima visita del paciente. Estos resultados sugieren que las intervenciones clínicas del PBM también pueden mejorar la calidad de la prescripción de los médicos (Lipton, Kreling, Collins, & Hertz, 1999; Monane et ál., 1998).

La encuesta aplicada por el Phar-macy Benefit Management Insti-tute (PBMI) en el 2013 revela el porcentaje de uso de los servicios clínicos y educativos de los prin-cipales PBM de Estados Unidos actualmente (véase figura 3). Los PME y las autorizaciones previas son los programas más utilizados entre los encuestados, con una tasa de utilización del 86 % y 68 %, res-pectivamente (Pharmacy Benefit Management Institute, 2013-2014).

Este nuevo modelo de gestión se ha venido implementando desde

el año 2009 en Colombia, y opera actualmente para 2 333 582 pa-cientes y 4800 médicos en 420 IPS y en 136 municipios. En un perío-do de 6 meses, en esta población se han detectado 2 965 200 alertas clínicas en la prescripción (interac-ciones farmacológicas, interaccio-nes fármaco-edad, interacciones fármaco-embarazo, interacciones fármaco-enfermedad, dosis máxi-ma, terapia duplicada, reacción alérgica a medicamentos, reacción adversa por uso prolongado y re-petición temprana), distribuidas así: interacciones farmacológi-cas (2 490 513): contraindicadas (4965), alto riesgo (317 820) y riesgo moderado (2 167 728); dosis máxima (123 895); terapia duplicada (74 984); interacciones fármaco-edad (148 720); inte-racciones fármaco-enfermedad (114 763); interacciones fármaco-embarazo (2210), de categoría X (598). Estas alertas clínicas se en-cuentran parametrizadas en línea y, a diferencia de otros PBM en el mundo donde operan solamente en la dispensación, en Colombia operan tanto en la prescripción (generando entre 5 % y 14 % de modificación de las prescripcio-nes) como en la dispensación. La

Fuente: adaptación a partir de Pharmacy Benefit Management Institute (2013-2014)

Figura 3. Uso de los servicios clínicos y educativos del PBM



información analizada en los AUM retrospectivos, y evaluada por el Comité de Farmacia y Terapéu-tica, genera recomendaciones de medidas de intervención, como criterios de autorización, terapia escalonada, intervenciones educa-tivas a médicos y alertas restricti-vas, para medicamentos o grupos farmacológicos con hallazgos de uso inadecuado, como es el caso de los antidepresivos tricíclicos, respecto a los cuales se han identi-ficado 1.339 terapias duplicadas en un período de 6 meses, de estas el 56 % correspondió a Sertralina-Fluoxetina prescritas de manera simultánea, fármacos que al tener el mismo mecanismo de acción no aportan ventajas clínicas en la te-rapia que los combina frente a la monoterapia, y sí incrementan el riesgo de efectos adversos graves como el síndrome serotoninérgi-

co. Se detectaron también 2355 usos simultáneos de medicamen-tos que actúan sobre el sistema renina angiotensina (IECA, ARA II, Aliskireno), de los cuales 1098 (47 %) estaban asociados a diag-nósticos de alteración de la fun-ción renal y diabetes, y en los que la asociación se encuentra contra-indicada al incrementar el riesgo de hiperkalemia, hipotensión y falla renal. Como los casos descri-tos, existen muchos otros, en los cuales el PBM interviene activa-mente para optimizar la efectivi-dad de las terapias farmacológicas y la seguridad del paciente.

Impacto financiero del PBM

El PBM utiliza la racionalidad téc-nico-científica para optimizar la in-versión en medicamentos a través

de la implementación y seguimien-to de sus servicios. Grabowski & Mullins (1998) estimaron las prin-cipales fuentes de ahorro potencial en el presupuesto farmacéutico de los aseguradores desde los ser-vicios suministrados por el PBM en Estados Unidos. Esta informa-ción se presenta en la tabla 2, allí se observa que la implementación de estos servicios puede producir un ahorro estimado entre el 14 % y 31 % de los gastos totales en medicamentos de un plan de salud, donde los mayores ahorros se obtienen implementando el uso del vademécum y sus medidas de cumplimiento, dentro de las cua-les se encuentran los programas clínicos (TE, CA, GFT, 5-15%), que propenden por el uso seguro, efectivo y costo-efectivo de los medicamentos (Grabowski & Mu-llins, 1998).

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Fuente: Grabowski & Mullins (1998)

Tabla 2. Ahorro estimado de costos anuales en el presupuesto farmacéutico (1997)

El objetivo principal del PBM es promover el uso adecuado de los medicamentos ambulatorios, la seguridad del paciente y la efectividad del tratamiento farmacológico.

Tema central


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Tema central


Tamizaje en la puerta de urgencias: la implementación de pruebas al lado de la cama del paciente, que permitan optimizar los tiempos muertos en el servicio de urgencias Juan Manuel Gutiérrez*

* Jefe del Servicio de Urgencias de la Clínica Reina Sofía, Colsanitas Internacional

Medicina de emergencias

La preocupante realidad actual en los servicios de urgencias es que presentan una deman-

da desbordada, que aumenta el riesgo a morir en la sala de espe-ra. El incremento dramático de pacientes que necesitan ser de-finidos, que además absorben el

tiempo del médico consultante en la oportunidad de ser atendidos por primera vez, deja en espera al paciente que necesita ser revalo-rado con resultados de laborato-rio. A esto se suma el problema relacionado con la pertinencia de las mismas, pues cada vez vemos con mayor frecuencia que el mé-

dico se “recuesta” sobre pruebas innecesarias y de poca sensibilidad para la urgencia y el motivo de consulta.

En los dos últimos congresos de medicina de emergencias organi-zados por la Federación Interna-cional de Medicina de Emergencias

Tamizaje en la puerta de urgencias


(IFEM), Dublín ICEM 2012 y Hong Kong ICEM 2014, se dedicó todo un capítulo a la sobreocupación de los servicios de emergencias. En estos congresos se presentaron trabajos sobre cómo afectar de forma segura la demanda de una población en riesgo, cómo mejo-rar la oportunidad para la atención y cómo optimizar la resolutividad de los servicios que se ven enfren-tados a volúmenes abrumadores de pacientes que necesitan con-trolar el riesgo a morir.

De los muchos aspectos expues-tos, sobresalió lo concerniente a mejorar los tiempos de oportuni-dad en los resultados de las prue-bas diagnósticas. En este aspecto, fue necesario poder madurar la racionalidad de la pertinencia en las ayudas diagnósticas y concretar una política internacional que los estudiosos de la optimización en urgencias llaman: “Mejorando la eficiencia en los servicios de urgen-cias”. Esta iniciativa comenzó como una necesidad de mejorar tiempos en el abordaje de patologías tan crí-ticas como el infarto o la falla car-diaca que se presentan a urgencias. Así comenzaron a evolucionar los biomarcadores (Schreiber, 2013, May 10) y una aproximación mul-tidisciplinaria para incrementar la seguridad y el impacto de secuelas después de un año en lo que nos tomaba varias horas para definir un paciente coronario.

Desde Chile hasta Estados Uni-dos, desde Singapur y Hong Kong hasta Dublín y París, la necesidad de mejorar la oportunidad de respuesta ha venido dando lugar al desarrollo de alternativas se-guras para acortar tiempos en la interpretación de los resultados, disminuyendo así el riesgo en la espera para la resolución de los pacientes por parte del médico en urgencias.

La Universidad Sapienza de Roma en 2006 (Spirivulis et ál., 2006) realizó un análisis muy juicioso al seguimiento de los tiempos muertos, en relación con lo que la espera de los análisis de los la-boratorios generaba al paciente que necesitaba ser definido. En este análisis, no solo se evidenció el riesgo de los tiempos prolonga-dos para definir a un paciente, sino que se hizo patente el prolonga-do tiempo que tomaba al servicio llevar las muestras al laboratorio, y a este procesarlas y luego infor-marlas para que fueran interpre-tadas. Desde entonces se viene realizando un trabajo importante en lograr acortar estos tiempos en todos los servicios de urgencias.

La publicación este año en la pá-gina del Institute of Healthcare Improvement (IHI), de la Univer-sidad de Phoenix (Shamblin, M., 2014), sobre la necesidad de co-rregir la oportunidad de respuesta de los laboratorios con el pico de mayor consulta del día, coincidió con el trabajo del Hospital Louis Pasteur, en donde el doctor Eric Revue (2014) evidencia el com-promiso de los tiempos de espera

en los resultados de laboratorio respecto de los tiempos muertos en el servicio de urgencias. Esto dejó claro que había que hacer algo en cuanto a la necesidad de mejorar el flujo de los pacientes en el servicio.

Shamblin expone que la correc-ción, por parte de un grupo mul-tidisciplinario en urgencias, que concrete y racionalice la oferta de servicio de laboratorios de forma segura, permite mejorar tiempos y movimientos en el laboratorio, para poder cumplir con lapsos de servicio que acorten la entrega de los resultados y puedan mejo-rar la seguridad y la oportunidad de los pacientes que esperan ser definidos por el grupo de médi-cos de urgencias.

Este mismo trabajo venía sien-do desarrollado en Bogotá, des-de hace varios años, y demostró mejorar la eficiencia del servicio de forma contundente. El trabajo fue presentado en el ICEM 2012 (Gutiérrez, 2012) y tuvo una aco-gida favorable en lo concerniente a concretar las pruebas pertinen-tes al servicio de urgencias. Así,

Fuente: elaboración del autor

Figura 1. Relación de los laboratorios pertinentes en urgencias

Tema central


en el marco de una política ten-diente a mejorar la eficiencia de los servicios, se viene creando el control de tiempos muertos, y se ha podido evidenciar que hasta un 25 % del tiempo consumido por el paciente en el servicio obedece al tiempo que espera mientras los resultados de los laboratorios son procesados y entregados para el análisis por el médico tratante.

La figura 1 presenta una relación de los laboratorios que permiten tener un abordaje racional en el servicio de urgencias. Con esta re-lación se pudo concretar los tiem-pos y movimientos del laboratorio para que su producción fuera más eficiente y, salvo contados casos —como la necesidad de la PCR en el grupo pediátrico de menores de 2 años y el ácido úrico para el ginecólogo—, la relación permitió abordar el 95 % de las patología que consultan a urgencias antes de treinta minutos. Esto permite un servicio más objetivo en el uso ra-cional de sus ayudas diagnósticas.

Es así como, después de incluir en los análisis las alternativas de me-jora de tiempos muertos y la per-tinencia de los laboratorios que en realidad se deben utilizar por urgencias para resolver pacientes (y no para estudiar pacientes), se

crearon alternativas de manejos y de abordajes que impactaron po-sitivamente la eficiencia del servi-cio, la seguridad de los pacientes, su tiempo total de estancia en ur-gencias y, en últimas, su satisfac-ción respecto al servicio recibido.

La figura 2 muestra el tiempo de permanencia en el servicio de urgencias contra el volumen de pacientes que permanecen des-pués de 6 horas, y cómo a medi-da que avanza el tiempo decrece el número de pacientes que se quedan, mejorando el tránsito por el servicio.

Se recurrió a muchas estrategias para lograr mejorar estos tiem-pos, así como la seguridad, la oportunidad, la eficiencia del ser-vicio y el nivel de satisfacción del usuario. Una de estas alternativas comprende la implementación de puntos de toma de muestra en los servicios de emergencias, con el propósito de mejorar los tiempos de oportunidad para las pruebas de ayudas diagnósticas.

En Colombia se vienen realizando intentos por lograr estas mismas mejoras, pero se presentan barre-ras de implementación por desco-nocimiento de la técnica sobre la norma. Solo con la sanción de la Resolución 2338 de 2013 se pudo dar paso libre a la aceptación de un lugar que pudiera dar satisfacción a la necesidad de mejorar la opor-tunidad en estos tiempos y definir conductas que evitaran un mal uso o el error en la implementación de la mejora para el servicio. Es así como ahora contamos con la posibilidad de estructurar un lugar para la toma de muestras rápidas en la cabecera del paciente, como si estuviéramos en hospitales del primer o el segundo mundo, don-

Figura 2. Permanencia en el servicio de urgencias por horas


La racionalidad con que se discriminen los laboratorios pertinentes en urgencias, por equipo multidisciplinario, logrará optimizar los tiempos muertos que hoy prolongan la estancia de los pacientes en el tránsito por el servicio.

Tamizaje en la puerta de urgencias


de se vienen realizando esta clase de mejoras para los tiempos des-de hace más de 8 años.

El punto de toma de muestras ha revolucionado el concepto de oportunidad y ha permitido me-jorar el tamizaje en la puerta de urgencias, para lograr una mayor asertividad y eficacia en los abor-dajes del servicio y en la oportu-nidad para definir a los pacientes.

La implementación de los puntos de toma de muestra evidenció su ventaja en tiempos sobre los labo-ratorios convencionales, y la mejo-ra sustancial sobre la oportunidad para definir pacientes en un servi-cio de urgencias (Blick & Fry, 2011, May). Hoy en día es una recomen-dación generalizada en el mundo el implementar este tipo de alterna-tivas en tecnología eficiente en los servicios de urgencias.

Conclusión

La estructuración de un punto de toma de muestra en urgencias

podrá mejorar la oportunidad de un paciente para ser definido en el servicio. La racionalidad con que se discriminen los laborato-rios pertinentes en urgencias, por equipo multidisciplinario, logrará optimizar los tiempos muertos que hoy prolongan la estancia de los pacientes en el tránsito por el servicio, y disminuirá el riesgo de una falla o un evento adverso. La tendencia mundial sobre el me-joramiento de la eficiencia de los servicios de urgencias respalda esta necesidad, y permite definir una política de seguridad del pa-ciente con racionalidad científica sobre los tiempos en que se debe definir una patología en urgencias.

Referencias

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Figura 3. Comparación de la mejora en tiempos para obtener resultados de biomar-cadores, en este caso TnI, entre una laboratorio convencional eficiente y un punto de toma de muestra

Fuente: Blick & Fry (2011)

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Spirivulis P. C. et ál. (2006). The As-sociation Between Hospital Over-crowding and Mortality. Roma: Sapienza Università di Roma. §

Tema central


La salud representa un reto muy importante para los Estados en el contexto global de las

políticas públicas, dada su com-plejidad e interacción con otros sectores de la economía; genera un gran esfuerzo gubernamental, y captura la atención permanente del ciudadano. Esto se debe bási-camente a que la salud se conside-ra como el principal activo de un ser humano, cuya preservación, mejoramiento y calidad, contribu-yen en forma directa a la “produc-tividad y desarrollo económico de la sociedad” (Banco Interamerica-no de Desarrollo, s. f.).

Telesalud: ¿una política pública offline?

Germán Jair Arenas Arias*

Dados los desafíos en materia de salud para lograr el acceso a la población, cobra importancia la utilización de la tecnología de la información y las comunicaciones (TIC) en la prestación de servi-cios de salud o telesalud, con el propósito de eliminar barreras de distancia para mejorar el acceso a servicios médicos que, con fre-cuencia, no están disponibles en poblaciones remotas, rurales e incluso urbanas. La telesalud se erige como la herramienta que permite la transmisión de infor-

mación, de voz, datos e imágenes de manera virtual entre médico- médico y paciente- médico; que mejora el acceso y la oportunidad, y a su vez, disminuye costos admi-nistrativos para las organizaciones y para el usuario.

En este sentido, la adopción de estrategias como la telesalud per-mite garantizar, de una parte, el acceso a los servicios de salud a toda la población, superando las dificultades generadas por barre-ras geográficas, y de otra, mejorar

* Asesor legislativo en la Cámara de Representantes. Profesional en Relaciones Inter-nacionales y Estudios Políticos.



la calidad de la atención en salud. Dentro de las herramientas pre-vistas están la telemedicina, la te-leeducación y la administración de la información.

Si bien en Colombia se han veni-do haciendo diferentes esfuerzos desde el Congreso en su papel de regulador (leyes 1341 de 2009 y 1419 de 2010), y del Gobierno —implementando algunas iniciativas públicas incluso antes de contar con un marco legal1—, falta aún mucho camino por recorrer en materia de TIC aplicadas a la sa-lud. Esta estrategia cobra gran re-levancia, si se tienen en cuenta los desafíos actuales para Colombia en materia de aseguramiento, acceso efectivo, atención oportuna y se-gura, continuidad de la atención, tratamientos pertinentes, costos razonables, entre otros tantos as-pectos que crecen a diario y no dan tregua. Estos desafíos obligan a los “decision-makers”, o decisores po-líticos, a repensar el diseño institu-cional del sistema y las estrategias en aras de que las personas gocen, en realidad, de la salud como un derecho fundamental —a propó-sito de la Ley Estatutaria expedida por el Congreso de la República—.

Definir las estrategias en salud que permitan la implementación de un mejor modelo, sostenible, de calidad y más humano, no solo se logra mediante una reforma legal, que podría llegar a generar grandes inflexibilidades para el acomodamiento del modelo a las necesidades del país y los avan-ces tecnológicos, “con dosis de redacción confusa revuelta con cucharadas de malas intenciones” (Gossaín, 2013, mayo 8). Deberá partirse del marco legal existente,

adoptar una política pública en esta materia y hacer los desarro-llos reglamentarios que permitan la definición de incentivos para que los diferentes actores del sis-tema inviertan en estrategias ade-cuadas, tales como la telesalud. Adicionalmente se requerirá ha-cer el máximo aprovechamiento de las diversas herramientas dis-ponibles en Colombia producto de las capacidades tecnológicas de hoy y del compromiso de los actores. Esto tiene mayor impacto a la hora de consolidar una política pública sectorial que responda a las necesidades del país.

Teniendo en cuenta que la pres-tación de servicios de telemedici-na depende del nivel de ingresos o de los recursos financieros con los que cuenta el sistema de salud, en los países de ingresos altos el nivel de incorporación de telesa-lud es mayor. Sin embargo, no po-demos desconocer las diferentes experiencias que se han venido adelantando alrededor de la sa-lud electrónica en Colombia, aun cuando sean esfuerzos que no res-ponden a las necesidades actuales. El país debe avanzar en las tecno-logías de la información y las co-municaciones aplicadas a la salud

que permitan garantizar un mejor y más oportuno acceso a los ser-vicios de salud, mejor información para la toma de decisiones y una mayor capacidad resolutiva de los profesionales de la salud. En este sentido, seguimos en mora de implementar una política pública sanitaria que utilice las herramien-tas suministradas por las TIC y se proyecte para la consecución de un modelo más equitativo y cerca-no al paciente, que haga viable la “posibilidad real de cerrar brechas y contribuir a tomar decisiones proactivamente en relación con los cambios demográficos y epi-demiológicos” (Fernández y Dos Santos, 2013, p. 39).

Radiografía sectorial

De acuerdo con Fernández y Dos Santos (2013), la telesalud, con todas sus posibilidades, es un pro-yecto social accidentado que debe ser dirigido por un conjunto de componentes muy específicos si es que se espera “mayor cubrimiento a menores costos; atención médica primaria, acciones de prevención y consultas generales a distancia; se-guimiento remoto de tratamientos evitando desplazamientos de los pacientes o de los profesionales de la salud; mejor y más permanente cuidado de pacientes crónicos o con dificultades de movilidad; así como información médica más

1 La primera regulación que establece los requisitos de habilitación para prestar servi-cios de telemedicina, data del año 2004 (resolución 2182)

La adopción de estrategias como la telesalud permite garantizar el acceso a los servicios de salud a toda la población, superando las dificultades generadas por barreras geográficas.

Tema central


oportuna, en línea, para médicos, enfermeras, personal administra-tivo y pacientes” (El Espectador, 2012, agosto 8).

Sobre estas bondades existe pleno consenso. Nadie duda tampoco de la justificación acerca de la ne-cesidad de implementar proyec-tos de telemedicina en el mundo entero. Los ejemplos de Brasil o de India en vastas zonas rurales son reveladores. Se requiere para nuestros casos, entonces, seguir en la tarea de descubrir los me-canismos e instrumentos exactos que acompañen la telesalud como un método eficaz de tratamiento, facilitador y promotor de la equi-dad social.

En América Latina se ha venido impulsando desde hace un buen tiempo la formulación de políticas públicas de salud que incorporan las TIC en el sector, esto es, es-trategias de salud electrónica: “(...) se ha sostenido que la tele-medicina y la educación a distan-cia basada en internet, dirigida a

los equipos de salud, constituyen una herramienta clave para redu-cir las brechas de acceso y de ca-lidad en salud que persisten en la región” (Fernández y Dos Santos, 2013, p. 36). Las acciones estata-les han buscado enfocarse esen-cialmente en atención primaria en salud, y han guardado especial interés sobre áreas remotas y complejas del territorio con índi-ces bajos de desarrollo humano. Empero, hace falta coordinación y perfeccionamiento en los pro-cesos de gestión.

En la medida en que un país decida firmemente invertir recursos y es-fuerzos para conectar las oportu-nidades de la telemedicina con sus demandas sociales internas, es-tableciendo un marco normativo legítimo, alimentado por prácticas internacionales modélicas, incor-porará dentro de su arquitectura institucional una política auténtica, estratégica y constantemente eva-luada que permita su perfeccio-namiento continuo. Es necesario señalar que este esfuerzo no recae

exclusivamente en el sector de la salud: desde el Gobierno, el Minis-terio de las TIC y sus políticas de inversión desde lo público tienen igualmente un papel protagónico.

Los investigadores de la CEPAL llaman la atención sobre trece di-rectrices que deben ser tenidas en cuenta para fortalecer la telesalud como una política sostenida en el tiempo, poniendo a su servicio la globalización y las TIC, en el sentido de apropiarse de ellas para “inter-cambiar registros, datos, imagen y sonido en tiempo real disminu-yendo las distancias y permitiendo encuentros virtuales” (Fernández y Dos Santos, 2013, p. 150).

Por otro lado, el compromiso pendiente es la eliminación de las barreras que impiden concebir un proyecto nacional de telesalud acorde con la capacidad del país. Mientras persista en el ambiente público que los proyectos rela-cionados con la telemedicina son altamente costosos, culturalmente difíciles, sin demanda suficiente y

Figura 1. Directrices para el desarrollo de la telesalud

Fuente: elaboración propia basada en información de Fernández y Dos Santos, (eds,, 2013).



con infraestructuras impensables, ninguna propuesta será viable. De-mostraciones que más adelante se expondrán evidencian lo contrario.

Diagnóstico nacional

En procura de brindar atención oportuna y de calidad a los usua-rios del Sistema General de Segu-ridad Social en Salud, el Gobierno Nacional ha venido adoptando medidas orientadas a definir los requisitos que deben acreditar las IPS que prestan los servicios de telemedicina (instituciones re-misoras, centros de referencia, calidad de la historia clínica, segu-ridad y confidencialidad del dato, consentimiento informado, entre otros) y ha incluido esta estrategia

como válida dentro del proceso de acceso a los servicios del POS. Con la expedición del Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014 se resaltó la necesidad de fortalecer el acceso incentivando el “uso de las TIC en salud, en especial Telemedicina y la implementación del registro clínico electrónico” (Departamento Na-cional de Planeación, 2011, p. 381). A su vez, con la promulgación por el Congreso de la República de la Ley 1419 del 13 de diciembre de 2010, “Por la cual se establecen los lineamientos para el desarrollo de la telesalud en Colombia”, empezó a emerger una muestra trascendental que prometía no solo el agenda-miento, sino la implementación de una nueva opción de política.

Lo valioso de esa ley es que definió tres escenarios deter-minantes para cualquier acción coordinada y dirigida: un comité asesor protagonista; el levanta-miento de un mapa de conectivi-dad que dé certidumbre acerca de las necesidades poblacionales para poder activar decisiones y una aparente fuente de finan-ciación. No obstante, la norma relacionada con la financiación fue declarada inexequible por la Corte Constitucional, pues el Congreso de manera errada tomó como fuente de financia-ción un porcentaje de la UPC, desviando la destinación del re-curso y desfinanciando el POS2.

Por su parte, el Ministerio de las TIC, en el marco del Plan Vive Di-gital 2014-2018, se comprometió con la renovación del sector salud mediante la implementación de la historia clínica digital y el apoyo, con las TIC, de la universalización y el acceso a los servicios de salud (Ministerio de Tecnologías de la Información y las Comunicacio-nes, 2014). Lo malo es que todavía no resulta muy claro cómo logrará materializar el objetivo ni cuándo podrá proyectar soluciones públi-cas satisfactorias que cubran las pretensiones sociales, toda vez que la concreción de estos pro-yectos requiere de recursos im-portantes.

En el esfuerzo realizado, se ha logrado conectar a más de 700 IPS en el país, permitiendo prestar una serie de servicios mediante la telemedicina. Estos avances han sido posibles gracias a los esfuerzos de los ministerios de Salud y Protección Social y de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones, así como de los Departamentos, para co-nectar a las instituciones presta-doras del servicio, llevando esta

Figura 2. Barreras a la telemedicina a nivel mundial

Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS). (2010). Telemedicine: Opportunities and Developments in Member States: Report on the Second Global Survey on eHealth (vol. 2). Global Observatory for eHealth Series. Citado por Fernández y Dos Santos (2013)

2 La Corte Constitucional, en Sentencia C-979 de 2010, decidió: “Declarar inexequible desde la fecha de su promulgación el inciso 23 del numeral 3.3 del punto 3 del artículo 6º de la Ley 1151 de 2007, que establece “Para garantizar lo establecido en el parágrafo 2o del artículo 26 de la Ley 1122 de 2007, las Empresas Promotoras de Salud, EPS, del Régi-men Subsidiado y Contributivo, dedicarán el 0.3% de la Unidad de Pago por Capitación a la coordinación y financiación de los servicios de Telemedicina con cobertura nacional, tanto para promoción de la salud como para atención de sus afiliados; los municipios y distritos, a través de la entidad nacional que los agremia, harán posible la prestación de este servicio. Asimismo, la Superintendencia Nacional de Salud verificará el cumplimien-to de lo dispuesto en este artículo para autorizar o renovar el funcionamiento de las EPS, en particular al momento de verificar sus redes de servicios”.

Tema central


conectividad a los municipios y localidades apartadas, especial-mente en zonas fronterizas y con mayor grado de dificultad de atención médica, además de proveer de los equipos nece-sarios a las IPS, para prestar un servicio oportuno y de calidad.

Vale la pena resaltar, igualmente, casos como el de la Universidad de Caldas: “Allí se propusieron mejorar los estándares de ca-lidad en salud y llegar a pobla-ciones más remotas en zonas marginales de Colombia donde hay ausencia de oportunidades y carencia de especialistas, y por medio de la instalación de un teleconsultorio dotado con las TIC, hacer mejor cobertura, promoción, prevención, diag-nóstico, tratamiento y rehabilita-ción de enfermedades comunes, además de ayudar a los médicos de primer nivel en el manejo de sus pacientes” (Fernández y Dos Santos, 2013, p. 414).

También la Fundación Cardio-vascular - Instituto del Corazón en Bucaramanga “… desarrolló un Centro Nacional de Teleme-dicina para la interacción entre médicos generales en lugares remotos y personal especializa-

do de su institución, en temas como medicina interna, pedia-tría, cardiología, dermatología, clínica del dolor, cirugía vascular periférica, entre otros. A través de los desarrollos en historia clínica electrónica, información en línea y aprovechando los de-sarrollos de la banda ancha, han implementado el servicio de “te-leUCI” que permite el monito-reo a distancia de pacientes en estado crítico y la orientación a personal médico para la toma de decisiones en tiempo real” (Ro-dríguez, s. f.).

Así las cosas, hace falta mayor li-derazgo en este tema, definición de políticas y de recursos que permitan implementar con mayor fuerza las estrategias de telesalud, suministrando la infraestructura que para tal efecto requiere el país. El Estado tiene una gran res-ponsabilidad en materia de equi-dad sanitaria para que habitantes de zonas apartadas gocen de los servicios adecuados.

“Know – How”

Siguiendo un poco la pauta de las directrices para el desarrollo de la telemedicina expuestas por la Cepal, en el sentido de contar

con las experiencias de otros pro-yectos de telesalud en el mundo, resulta útil recordar prácticas de Brasil o India, por cuanto repre-sentan demostraciones de una dedicación sólida cuyo objetivo central es alcanzar la inclusión y la protección en salud.

Es claro que la “insuficiente es-tructura de los centros de salud rurales hace imposible retener a los médicos en los pueblos, es-tos se sienten profesionalmente aislados y obsoletos al estar ins-talados en áreas remotas” (Bag-chi, 2006, marzo 7). Sin embargo, más allá de un obstáculo, esto sig-nificó una oportunidad para que en India los pediatras, conectados mediante su iPhone con los ex-pertos en la ciudad de Banglore, detectaran y diagnosticaran una enfermedad que parecía provo-car la ceguera del recién nacido o ROP (retinopatía del prematuro). De esa manera podían tratarla dentro de 48 horas y aumentar el número de niños tratados exi-tosamente (Global Voices, 2009, diciembre 10).

Brasil, mientras tanto, revoluciona la atención médica al interior del Amazonas “tejiendo redes de asis-tencia integral que atiende desde la primera consulta del paciente, hasta si es necesario internarlo” (Organización Panamericana de la Salud, 2012, octubre 22). Enten-diendo plenamente la complejidad del territorio por sus condiciones, el Estado propiamente ha logra-do algo clave: “la interacción en-tre los sectores públicos federal, estatal y municipal y la iniciativa privada en el área de la tecnolo-gía, para que pueda ofrecerse de modo satisfactorio, especialmente en áreas como la Amazonía, be-neficios esenciales en el área de la salud” (Fernández y Dos Santos, 2013, p. 398).

Saber y entender cómo [otros países] han hecho las cosas genera aprendizaje y experiencia. Hasta ahora el caso colombiano registra vivencias muy afortunadas y benéficas; pero desarticuladas, desiguales y sin la orientación rectora del Ministerio de Salud.



Conclusiones. Reconectando la política

Es necesario recuperar y readap-tar la visión de los países anterior-mente citados. Saber y entender cómo han hecho las cosas genera aprendizaje y experiencia. Hasta ahora el caso colombiano regis-tra vivencias muy afortunadas y benéficas; pero desarticuladas, desiguales y sin la orientación rectora del Ministerio de Salud. No existe en realidad un linea-miento político serio que vaya en línea con los actores que presta-rían el servicio, las necesidades locales y el andamiaje tecnológi-co que facilite el proceso.

Hace unos meses una revista de circulación nacional titulaba un artículo “Telemedicina ya es rea-lidad en Colombia”, y destacaba empresas en el país con un porta-folio de soluciones y servicios para telemedicina. Las consideracio-nes, motivadas por un número de pacientes cada vez mayor, falta de profesionales en salud y aumento en los costos de la atención mé-dica, hacían énfasis en la oportu-nidad de negocio por encima del móvil fundamental por el cual un actor se interesa en la salud a dis-tancia: la gente.

Esto no se trata únicamente de equipos, tecnología de punta o canales de comunicación extraor-dinarios, sino también de qué se puede lograr socialmente a partir de estos elementos. Si se pierde de vista al paciente en toda su esencia —junto a la posibilidad de cambiarle la vida a miles de perso-nas a través de atenciones sanita-rias de calidad—, no tiene ningún sentido el esfuerzo que a diario se lleva a cabo.

La telesalud no puede seguir sien-do una política pública virtual. La

idea es reconectarla con el país real, el de La Guajira, el Catatum-bo, el Urabá, los Llanos, la Orino-quía, áreas extensas de territorio donde el Estado ha perdido pre-sencia y donde la oferta institucio-nal es precaria. Como se decía al principio, la salud es el activo prin-cipal del ser humano y, en tanto la sociedad facilite los medios para mejorar constantemente su vivir, habrá una transformación sistémi-ca real, estable y duradera.

Referencias

Bagchi, S. (2006, marzo 7). Tele-medicine in Rural India. PLoS Med., 3 (3): e82. [Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti-cles/PMC1420376/, consultado el 26 de agosto de 2014]

Banco Interamericano de Desa-rrollo (BID). (s. f.). Política de Salud Pública del Banco Interamericano de Desarrollo. [Disponible en: http://www.iadb.org/es/acerca-del-bid/politica-de-salud-publica-del-ban-co-interamericano-de-desarro-llo,6222.html].

Congreso de la República. (2010, diciembre 13). Ley 1419 de 2010, “Por la cual se establecen los li-neamientos para el desarrollo de la telesalud en Colombia”. Diario Oficial, n.o 47 922.

Departamento Nacional de Pla-neación. . Plan Nacional de Desa-rrollo 2010-2014: “Más empleo, menos pobreza y más seguridad”. [Disponible en: https://sinergia.dnp.gov.co/SISMEG/Archivos/PND2010-2014%20Tomo%20I%20CD.pdf].

El Espectador. (2012, agosto 8). Telemedicina: hacia una reali-dad en Colombia. [Disponible en: http://www.elespectador.com/tecnologia/telemedicina-una-rea-

lidad-colombia-articulo-401748. Consultado el 26 de agosto de 2014].

Fernández, A. y dos Santos, A. de F. (eds.). (2013). Desarrollo de la telesalud en América Latina. Aspec-tos conceptuales y estado actual. Santiago de Chile: Comisión Eco-nómica para América Latina y el Caribe (Cepal).

Global Voices. (2009, diciembre 10). La India y la telemedicina: ¿un futuro más saludable para los millones de habitantes de áreas rurales? [Disponible en: http://e s . g l o b a l v o i c e s o n l i n e . o r g / 2009/12/10/india-y-la-telemedici-na-un-futuro-mas-saludable-para-los-millones-de-habitantes-de-areas-rurales/. Consultado el 26 de agosto de 2014].

Gossaín, J. (2013, mayo 8). Esto dice la letra menuda del proyecto de reforma a la salud. El Tiempo. [Disponible en: http://www.el-tiempo.com/archivo/documento/CMS-12787303. Consultado el 25 de agosto de 2014].

Organización Panamericana de la Salud. (2012, octubre 22). Colom-bia presenta experiencia en teleme-dicina y resalta como buena práctica en las Américas. [Disponible en: http://www.paho.org/col/index.php?option=com_content&view=article&id=1726:colombia-pre-senta-experiencia-en-telemedici-na-y-resalta-como-buena-practi-ca-en-las-americas&Itemid=508].

Rodríguez, C. E. (s. f.). Telesa-lud en Colombia. [Disponible en: http://www.acreditacionensalud.org.co/catalogo/docs/Revista%20Normas%20y%20Calidad%20N%C2%B0%2090.pdf. Consul-tado el 26 de agosto de 2014]. §

Tema central


Los diversos escenarios de la existencia huma-na se están moviendo a gran velocidad, debido

a las invenciones y aplicaciones de todo tipo de tecnología, y a los re-cientes desarrollos de la tecnología de información y comunicación (TIC), que rompen paradigmas en la actividad social y económica, desde las transacciones bancarias y financieras a nivel mundial, la exploración del universo y la fabri-cación de todo tipo de productos, hasta el manejo del hogar. En con-secuencia, las relaciones sociales, la

El impacto potencial de las TIC en la medicina actual

María Deicy Liberato Herrera* Juan Carlos Prada Pérez*

producción de bienes y servicios, el funcionamiento de la economía y la vida laboral están sujetos a cambios profundos, no solo de métodos y herramientas de trabajo, sino de la concepción misma de la actividad humana; en pocos años se está transformando radicalmente la for-ma de vivir, de pensar, de trabajar, de relacionarse entre personas y de comunicarse. Con estos cam-bios, que parten de los avances

científicos, del continuo aprendi-zaje social y, subsecuentemente, de la aplicación de la tecnología, estamos abriendo nuevos rumbos al romper el conocimiento tradi-cional para recomponerlo perma-nentemente. De esta ebullición no se escapa la salud. Desde el momento en el que ocurren los descubrimientos de las ciencias duras hasta el de la

* Ingenieros, Acemi.



aplicación rutinaria de las tecno-logías pueden pasar muchos años y gastarse enormes cantidades de recursos. En las etapas inicia-les de investigación, desarrollo, generación de productos y pe-netración al mercado, las inno-vaciones suelen ser muy costosas y por ello muchas son desecha-das sin llegar a convertirse en productos o servicios de amplia acogida; con el tiempo baja su costo y se extiende su uso. La experiencia en el uso conduce a adaptaciones y desarrollos adi-cionales de las tecnologías, en procesos iterativos permanen-tes, como lo que ocurre con los teléfonos celulares que se renue-van frecuentemente con adicio-nes que suelen ser menores, o simplemente con nuevas formas de presentación comercial.

De las innovaciones tecnológicas, las disruptivas, es decir, aquellas que rompen esquemas y que faci-litan la aparición de nuevas formas de organización o de negocio, son las más importantes. La posibili-dad de enviar y recibir mensajes escritos y de voz en los teléfonos celulares parece simple a primera

vista, pero sus implicaciones pue-den ser importantes en la aten-ción médica a distancia y, sumadas otras innovaciones, conducen a la telemedicina, modalidad que ya está transformando formas tradi-cionales e ineficaces de atención médica en zonas alejadas y caren-tes de recursos.

Desde el momento en el que ocurren los descubrimientos de las ciencias duras hasta el de la aplicación rutinaria de las tecnologías pueden pasar muchos años y gastarse enormes cantidades de recursos.

Tema central


Algunas innovaciones tecnológicas se popularizan y comienzan una serie de ciclos comerciales que las hacen cada vez más accesibles a un número grande de compradores: los computadores portátiles cues-tan hoy 5 a 10 veces menos que hace apenas una década, lo mismo aplica a las cámaras de fotografía y a los electrodomésticos. Sin em-bargo, el costo de la tecnología no se puede medir solo por el pre-cio de cada artefacto, sino por el impacto económico que causa en los negocios y el efecto sobre el bienestar y la forma de vivir. Por ejemplo, el uso de teléfonos mó-viles está haciendo desaparecer la telefonía fija; la internet y las apli-caciones financieras remotas están logrando ahorros enormes en las transacciones bancarias de millo-nes de clientes; la mensajería elec-trónica cambió el modelo postal de varios siglos, y el e-learning, o educación electrónica, está reba-jando el costo de las matrículas a niveles impensables y permitiendo el acceso a millares de estudiantes sin que existan mayores barreras.

Son innovaciones disruptivas que cumplen funciones útiles con gran eficacia y entran en procesos de comercialización masiva.

Porter & Teisberg (2007) dicen sobre la innovación que añade va-lor que “son los nuevos métodos, facilidades o locaciones, estruc-turas organizacionales, procesos y nuevas formas de colaboración entre proveedores y prestadores y será la única manera que el sis-tema de salud de Estados Unidos podrá enfrentar las necesidades de la población más vieja sin racio-nar servicios o elevar los costos”.

La digitalización de números, pa-labras, sonidos y ultra-sonidos, fotografías y otras formas ha sido posible al transformar átomos

en bits y bytes, rompiendo las barreras formales, geográficas y temporales, lo cual equivale a la disolución de la forma y el tiem-po en nuevo lenguaje que puede transmitirse vía satelital, por ante-nas terrestres o por cable, a través de las ondas de comunicación, a más de 40 000 kilómetros por se-gundo, de un extremo de la tierra al otro, de manera que millones de personas pueden simultáneamen-te estar en el aquí y en el ahora (transmisión en tiempo real), todo esto gracias a factores facilitantes de hardware, como son los satéli-tes de comunicación, las antenas telefónicas terrestres, el cableado, los sensores y los dispositivos in-corporados a los teléfonos celula-res; y complementariamente, a los lenguajes, programas y platafor-mas computacionales, así como al software especializado para todo tipo de aplicaciones. El resultado son los millones de mensajes de voz y texto y la transmisión de datos, fotografías y videos que a diario envían más de 2000 millo-nes de personas y organizaciones a lo largo del globo.

El desarrollo de software de co-municación masiva ha permitido el surgimiento de las redes sociales como Facebook, Twitter, YouTu-be, Linkedin y otras que están re-volucionando el relacionamiento de las personas. En el campo mé-dico se están organizando redes de pacientes que comparten sus experiencias y sus conocimientos y se apoyan mutuamente, como sucede con pacientes diabéticos, que mediante las redes de apoyo

1 Son varias las compañías que ofrecen servicios de consulta en línea como dLife (www.dlife.com) que ofrece plegables, foros, recetas, programas de radio y TV y herramientas interactivas en línea. Revolution Health organiza comunidades de blogs y foros relacionados con diferentes enfermedades. Crohns.org ayuda a or-ganizar a pacientes para que se enseñen entre si cómo vivir con una enfermedad crónica discapacitante. Otras compañías que trabajan con pacientes crónicos son Waterfront Media y WebMD.

En el campo médico se están organizando redes [sociales] de pacientes que comparten sus experiencias y sus conocimientos y se apoyan mutuamente, como sucede con pacientes diabéticos, que mediante las redes de apoyo contribuyen a mejorar sus condiciones gracias al aprendizaje colectivo, a la motivación y al estimulo de sus pares de red



contribuyen a mejorar sus con-diciones gracias al aprendizaje colectivo, a la motivación y al es-timulo de sus pares de red.

Otro desarrollo tecnológico son los navegadores web y los motores de búsqueda como Google, Inter-net Explorer… que se han conver-tido en espacios de consulta para muchos pacientes, reemplazando parcialmente a los médicos1. Des-de luego estas herramientas deben manejarse con reservas, porque a pesar de la cantidad de informa-ción que almacenan y de la calidad de la misma, el profesional de la medicina es finalmente irrempla-zable, por ejemplo cuando se trata de formular un medicamento que pueda tener efectos secundarios. En salud estamos viendo llegar una revolución que se acelerará en los próximos años. Las innovaciones disruptivas, que cambian los pa-radigmas de la práctica médica y de las organizaciones sanitarias, apenas están apareciendo, y en las primeras etapas no son muchas las personas o las entidades que se atreven a dar el salto cualitati-vo para conocer, adquirir, usar y aprovechar las ventajas de aquellas innovaciones. Quienes se aventu-ran a conocer, manejar y adquirir

las tecnologías de punta suelen in-currir en altísimos gastos que en el comienzo no muestran un retorno aceptable de resultados y de cos-to/beneficio. Sin embargo, en las etapas siguientes, la tasa de retor-no es generosa y esas personas o empresas que tomaron el riesgo logran tomar ventaja considerable sobre sus competidores. Esto no constituye una insinuación a lanzar-se irresponsablemente a la carrera tecnológica, pero si una invitación a acercarse al mundo que está emer-giendo y que en muchos casos es apenas la “punta del iceberg”.

En el campo de la salud, se espera que en las próximas dos décadas las aplicaciones tecnológicas en materia de información, robótica y comunicación ayuden a la gestión y ejecución de procesos complejos, a la comunicación con los usuarios y entre prestadores, al aprendiza-je personal e institucional y de esa manera transformen radicalmente la práctica clínica, el autocuidado y el manejo de las organizaciones sanitarias. Hoy se digitalizan histo-rias clínicas, procesos e informes clínicos, administrativos y finan-cieros, eventos para los cuales se aprovecha el concepto de multi-media, es decir, se juntan videos,

audio, imágenes, ondas, barridos, etc. En medicina encontramos gran auge en la incorporación de la salud móvil (m-health), con la circulación en el mundo de más de 80 000 aplicaciones (apps) útiles en diferentes aspectos del cuidado de la salud, desde recordatorios sencillos para la administración de medicamentos hasta la aplicación automática de dosis exactas de insulina en diabéticos, toma y análisis de muestras de laboratorio en el consultorio o en casa, robots cuidadores de ancianos, monitoreo del ejercicio, consejos alimentarios y muchas más.

Por último, encontramos que las innovaciones tecnológicas y los sis-temas de información de apoyo a la medicina han sido orientados a la transformación de los millares de datos que se tienen en salud, para que en su conjunto se conviertan en información y esta, a su vez, sea tra-tada para extraer conocimiento, a través de herramientas de inteligen-cia de negocios (business intelligence —BI—). La gestión de conocimien-to e inteligencia de análisis genera-rá valor en la toma de decisiones médicas, un ejemplo es la práctica de inteligencia de negocios en la ob-tención de información epidemio-lógica. El reto de un futuro no muy lejano lo concebimos en la actuación e incorporación de la llamada big data en la medicina, presentándose como una gran oportunidad cuando se desee gestionar el universo digital de la salud con una visión global, y los sistemas tradicionales se queden cortos ante la gran explosión de in-formación en el ámbito de la salud.

Referencia

Porter, M. E. & Teisberg, E. O. (2007). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Busi-ness School Press. §

Hoy se digitalizan historias clínicas, procesos e informes clínicos, administrati-vos y financieros.

Tema central


Evaluación de tecnologías en salud

Entrevista de Acemi a Héctor Castro, director del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS)

¿Cuál es el papel que desempeñan los institutos de evaluación de tecnologías en los sistemas de salud?

La evaluación de tecnologías en salud (ETES) y la medicina basada en evidencia (MBE) son dos herra-mientas que han ganado espacio en las agendas políticas de varios países desde hace más de dos dé-cadas, países que han optado por crear organismos que apoyan las decisiones en salud haciendo uso de la evidencia científica.

Estados Unidos fue el primer país en implementar un modelo de eva-luación de tecnologías en el sector público a través de la Oficina de Evaluación de Tecnología (Office of Technology Assessment), que apareció a finales de la década de los sesenta. Esta oficina se encar-

gaba de proveer al Congreso in-formación sobre evaluaciones de tecnologías relacionadas con salud y con otros sectores como teleco-municaciones, agricultura, trans-porte, materiales y defensa.

A finales de la década de los ochen-ta e inicios de los noventa, el in-terés por la ETES revivió ante un notorio aumento de los costos asociados a la atención en salud en países desarrollados. En este lapso, tomaron fuerza iniciativas como el Sweden’s Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU) en Suecia, el Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) en Australia, la Agence d’Évaluation des Technologies et des Modes d’Intervention en Santé en Quebec (Canadá) y la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, también en Canadá.

El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) merece mención especial. Fue creado en 1999 en el Reino Unido y ha logra-do amplio reconocimiento mundial por sus métodos y procesos. De hecho, su portal web se ha conver-tido en referente para los tomado-res de decisiones de otros países del mundo. NICE es el responsa-ble de proveer lineamientos a nivel nacional en los temas referentes a salud pública, tecnologías en salud y práctica clínica.

Ejemplos más recientes de ETES se encuentran en Alemania con el Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesund-heitswesen (IQWiG) de 2004, en Brasil a través de la Agencia Na-cional de Vigilancia Sanitaria (Anvi-sa) y el Departamento de Ciencia y Tecnología (Decit) desde me-

Entrevista


El IETS es una entidad sin ánimo de lucro, de participación mixta, carácter privado, independiente y con patrimonio propio. Fue crea-do según lo estipulado en la Ley 1438 de 2011, el 17 de septiem-bre de 2012. Está compuesto por una Asamblea General y un Con-sejo Directivo, de los cuales hacen parte el Ministerio de Salud y Pro-tección Social, el Invima, el Institu-to Nacional de Salud, Colciencias, Ascofame y la Asociación Colom-biana de Sociedades Científicas.

¿Cuál es la función del IETS dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia?

Nuestra misión es contribuir al desarrollo de mejores políticas pú-blicas y prácticas asistenciales en salud, mediante la producción de información basada en evidencia. Esto a través de la evaluación de tecnologías en salud y el apoyo a la construcción de guías de práctica clínica, con rigor técnico, indepen-dencia y de manera participativa.

Somos el organismo encargado de apoyar, con información basada en evidencia científica de la más alta calidad, la toma de decisio-nes en salud, no solo de los entes rectores del sector, sino de profe-sionales de la salud, prestadores, aseguradoras y pacientes que cada día quieren estar más informados.

diados de la década anterior, y en Tailanda con el Health Interven-tion and Technology Assessment Program (HITAP) de 2007.

En Colombia, el tema de tecno-logías en salud surge a mediados de los años 90 en las universida-des, pero fue hasta un año antes a la publicación de la Ley 1438 del 2011 que como decisión po-lítica se autorizó la creación del Instituto de Evaluación Tecno-lógica en Salud (IETS), como un organismo encargado de apoyar la toma de decisiones en salud con información basada en evidencia científica, no solo de los entes rectores del sector, sino de profe-sionales de la salud, prestadores, aseguradoras y pacientes que cada día quieren estar más informados.

Frente a otros países de la región, ¿cómo se encuentra Colombia en cuanto a la evaluación de tecnologías y la creación de este tipo de institutos?

Colombia ha dado un paso adelan-te respecto a otros países hispano-parlantes de nuestra región al crear el IETS y al establecer sus propios métodos y procesos. Si bien en nuestro país la capacidad técnica instalada para desarrollar evalua-ción de tecnología en salud es aún limitada, esta no es cero, y ha veni-do creciendo en los últimos años.

Es motivo de orgullo para nuestra institución, y también para nuestro país, escuchar de países hermanos como Perú o Costa Rica de su in-terés en crear sus propios “IETS”.

¿Hace cuánto se creó el IETS en Colombia y por quién está conformado? ¿Cuál es el rol de cada entidad que conforma el IETS?

¿Cómo está conformado el equipo de trabajo del IETS y cuáles son sus líneas de trabajo?

Contamos con expertos forma-dos en el país y en el exterior que cuentan con amplios cono-cimientos, vasta experiencia y reconocidas cualificaciones en di-ferentes áreas de la salud, econo-mía y otras disciplinas. El IETS está conformado por la Subdirección de Evaluación de Tecnologías en Salud, la Subdirección de Guías de Práctica Clínica, la Subdirección de Implantación y Diseminación, la Subdirección de Difusión y Co-municaciones y la Subdirección de Operaciones. Los perfiles de los íntegrantes de nuestro equipo de trabajo pueden ser consultados y son de público conocimiento en www.iets.org.co

¿El IETS reemplazó las funciones de la CRES o el Invima? ¿Determinará qué es lo que se debe incluir o excluir del plan de beneficios?

Esa es una pregunta que con fre-cuencia nos hacen. No, no nacimos para reemplazar a la CRES, dado que no es nuestro rol tomar deci-siones de inclusiones o exclusiones de coberturas, ni tampoco calcular el impacto en la UPC. Dichas fun-ciones, desde diciembre de 2012,

A finales de la década de los ochenta e inicios de los noventa, el interés por la ETES revivió ante un notorio aumento de los costos asociados a la atención en salud en países desarrollados.

Tema central


fueron reasumidas por la Dirección de Regulación de Beneficios, Cos-tos y Tarifas del Aseguramiento, que hace parte del Ministerio de Salud y Protección Social.

Fuimos creados como un brazo téc-nico de los tomadores de decisio-nes, las recomendaciones nuestras trascienden el plan de beneficios y buscan apoyar al Invima, pero tam-bién al INS, a los profesionales de la salud, a los pacientes y a jueces, para identificar cuales tecnologías (medi-camentos, dispositivos, procedi-mientos) resultan ser más seguros, efectivos y costo-efectivos.

Somos una agencia que produce información, mas no somos una entidad reguladora. No hacemos parte del Gobierno; sin embargo, trabajamos muy de la mano con él.

¿Se puede considerar que el trabajo adelantado por el IETS llegue a ser una estrategia para contener los costos del sistema de salud y el ingreso de nuevas tecnologías al país?

Esa es otra pregunta frecuente. El objetivo del IETS se resume en dos aspectos: buscamos que nues-tra información permita maximi-zar los beneficios en salud para toda la población colombiana, en-tendiendo que como en cualquier otro lugar en el mundo existe limi-tación de recursos, pero nuestro objetivo no es que se contengan costos a como dé lugar. Existen ciertas tecnologías que “aún rega-ladas salen caras”, nuestra misión es informar el grado de valor te-rapéutico que otorga cada una de ellas. El segundo objetivo es pro-pender a que la evidencia cientí-fica y la transparencia promuevan la confianza en las decisiones en salud de todos los actores.

¿Cuál es el proceso para que una tecnología sea evaluada? ¿Cómo se considera cuáles evaluar? ¿Un tercero puede proponer tecnologías a evaluar?

Para hablar del proceso de eva-luación de tecnologías en salud, es necesario saber que una tec-

nología en salud es un dispositi-vo, un medicamento, una cirugía o incluso un programa de salud pública, que son utilizados para la prevención, el diagnóstico, el tra-tamiento o la rehabilitación de la enfermedad. El propósito de una evaluación de tecnologías es exa-minar y reportar la efectividad (es decir, los posibles beneficios) y la seguridad (los posibles daños) de las diferentes tecnologías en salud, así como las implicaciones socia-les, económicas y éticas de su uso.

Como es imposible evaluar todas y cada una de las tecnologías que están disponibles en el país, el proceso empieza por definir cuá-les tecnologías debemos evaluar en cada periodo. El Ministerio de Salud y Protección Social, como rector, es quien periódicamente establece los mecanismos y re-glas de juego para que diferentes actores propongan las tecnolo-gías a evaluar.

Una vez definida la lista de tecnolo-gías a evaluar, en una segunda etapa el IETS analiza la mejor evidencia científica disponible acerca de la efectividad y la seguridad de las tec-nologías evaluadas y, de ser necesa-rio, las implicaciones económicas de utilizar dichas tecnologías. En una úl-tima etapa, la información producida por el IETS es enviada al Ministerio de Salud y Protección Social y otros actores del sistema de salud, quienes la utilizan para tomar decisiones ba-sadas en dicha evidencia. Es impor-tante resaltar que a lo largo de este proceso el IETS promueve la parti-cipación de diferentes actores, con el fin de escuchar varias voces que puedan enriquecer la evaluación con información y aportes.

¿Las herramientas creadas por el IETS para evaluación de tecnologías son de uso libre? ¿Existe algún

Para hablar del proceso de evaluación de tecnologías en salud, es necesario saber que una tecnología en salud es un dispositivo, un medicamento, una cirugía o incluso un programa de salud pública, que son utilizados para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento o la rehabilitación de la enfermedad.

Entrevista


requisito para poder usarlas?

Son de uso libre, el único requisito es que ingresen a nuestra página web y en la sección de manuales las consulten libremente. En el marco de nuestro segundo aniver-sario, desarrollamos un conjunto de manuales metodológicos que servirán para orientar a las par-tes interesadas sobre cómo ha-cer evaluaciones de tecnologías en salud de forma rigurosa hacia el futuro. Además, contamos con herramientas que promueven la implementación de nuestras reco-mendaciones, como simuladores de análisis de impacto presupues-tal (AIP), fichas resumen de reco-mendaciones clínicas y flujogramas que también son de libre acceso.

Si otras entidades diferentes al IETS realizan evaluación de tecnologías, ¿estás pueden ser evaluadas en su calidad metodológica por el IETS y ser tenidas en cuenta en la toma de decisiones del sistema de salud? ¿Es factible la creación de institutos de evaluación de tecnologías privados en Colombia?

En el futuro cercano esperamos que mucha más gente se dedique a la evaluación de tecnologías en salud, y estamos aquí para apoyar el desarrollo y actualización de métodos para hacerlo y para velar por la calidad de las evaluaciones.

Si bien el IETS es un articulador y trabaja de la mano con universi-dades y centros de investigación, tanto públicos como privados, que realizan evaluación de tecnolo-gías, es el único que por ley actúa como una entidad descentralizada indirecta con la responsabilidad de generar información para realizar

la evaluación de las tecnologías en salud basada en la evidencia cien-tífica y producir guías y protocolos sobre medicamentos, dispositi-vos, procedimientos y tratamien-tos con el fin de recomendar a las autoridades competentes sobre las tecnologías que deben ser cu-biertas con recursos públicos a través del Sistema General de Se-guridad Social en Salud.

Para concluir, frente a los cambios que se aproximan con la Ley Estatutaria en cuanto al plan de beneficios en salud y la creación de listas de exclusiones o negativas, ¿cuál será la función del IETS? ¿Tendrá alguna modificación?

La evidencia global es contunden-te. Sin importar si un país cuenta con un sistema de salud basado en impuestos o aseguramiento (o combinados), o si existen planes de coberturas explicitas o implícitas, la evidencia científica y la evalua-ción de tecnologías en salud se ha-cen indispensables para lograr que los tomadores de decisiones y los consumidores de servicios de salud ejerzan sus roles de una manera más eficiente. Sabemos de los retos que implica la Ley Estatutaria, y es por esto que nos venimos prepa-rando rápidamente para ello. Desde hace dos años empezamos a hacer algunas de las cosas que menciona la Ley, y estamos listos para apoyar al Gobierno en lo que se requiera para llevarla a la práctica. §

Internacional


* Asesor jurídico de Acemi1 Los determinantes en salud se consideran como “factores propios de las condi-

ciones sociales en las que se desarrolla la vida del individuo y que determinan el estado de salud y el desarrollo de la población” (Bolívar, Cubillos, Escobar, M. L. et ál., 2014, abril, p. 51).

Del 19 al 21 de noviembre de 2014 ten-drá lugar en Roma la Segunda Confe-rencia Internacional sobre Nutrición (CIN2), organizada por la Organización

Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agri-cultura (FAO); la primera Conferencia tuvo lugar en la misma ciudad en 1992 y dejó como resul-tado el Plan de Acción para la Nutrición y la De-claración Mundial Sobre Nutrición, que contiene compromisos concretos para los 195 países que la suscribieron, entre ellos Colombia, para superar

la desnutrición. Teniendo en cuenta que la malnu-trición impacta de manera negativa la salud de las

personas, la economía y las finanzas de los sistemas de salud, la proximidad de la CIN2 obliga a tener presente

para qué se realizan estos encuentros ministeriales mul-tilaterales, así como a reflexionar sobre algunos aspectos

en los que nuestro Gobierno debería ahondar, con apoyo en experiencias internacionales, en aras de favorecer tanto la

salud de las personas como la sostenibilidad del sistema de salud.

Importancia del tema para los sistemas de salud

Antes de revisar algunos antecedentes de la Conferencia Internacional sobre Nutrición, bien vale la pena recordar que la nutrición es un de-terminante en salud, y por ello debe hacer parte de las políticas públicas basadas en el derecho a la salud1, y que cuando se habla de malnutri-ción, se involucran tanto la desnutrición y las dietas con déficit de mi-cronutrientes, como el sobrepeso y la obesidad. La desnutrición hace que los niños sean más vulnerables a enfermedades infecciosas, el dé-ficit de micronutrientes puede causar anemia, retraso mental, ceguera y defectos congénitos de la columna vertebral y la obesidad y el sobre-

Segunda Conferencia Mundial de Nutrición (CIN2): “Mejor nutrición, mejor salud”

Juan Buitrago*

Segunda Conferencia Mundial de Nutrición (CIN2)


peso aumentan el riesgo de pade-cer diabetes tipo 2, hipertensión, derrame cerebral, enfermedades del corazón, cáncer y problemas en las articulaciones, entre otros (FAO, s. f.). En Colombia, la Cor-te Constitucional en la Sentencia T-861 de 2012 señaló que una aproximación conservadora con-sidera que la obesidad representa entre un 2 % y un 7 % del presu-puesto total asignado a la atención en salud y que, en los países en desarrollo, los montos reales pue-den ser mayores por la importa-ción de medicamentos y equipos costosos y por el entrenamiento de personal.

El diagnóstico de la malnutrición en nuestro país revela la necesidad de acentuar el trabajo en políticas pú-blicas. De acuerdo con la Encuesta Nacional de la Situación Nutricio-nal en Colombia – ENSIN 2010, uno de cada dos colombianos pre-senta exceso de peso y las cifras indican un aumento de este indi-cador, desde 2005, en 5,3 puntos porcentuales; en todos los niveles del Sisbén se presentan prevalen-cias altas que superan el 45 %, y 1 de cada 6 niños presenta sobre-peso y obesidad; además, solo la mitad de los colombianos realiza la actividad física recomendada —al menos 150 minutos a la semana— (ICBF, Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud y Profamilia, 2010, pp. 5 y 17). Estas cifras coinciden con el panorama de países como Argentina y Brasil, donde el 50 % de las personas tie-nen sobrepeso u obesidad (Arbex, 2014, agosto 18).

En Colombia, 1 de cada 6 niños menores de 1 a 4 años y 1 de cada 6 mujeres presenta anemia. 1 de cada 4 niños presentó deficiencia de vitamina A y cerca de 1 de cada 2 de este grupo de edad tiene de-ficiencia de zinc, lo cual se consi-

dera un problema de salud pública por la OMS. En el grupo de colom-bianos de 5 a 64 años, se encontró que diariamente el 72 % de las personas no come hortalizas o verduras, el 33 % no come frutas y el 14 % no come carne o huevo y consume productos de paque-tes. Se evidenció también que la situación socioeconómica de los hogares incide de manera directa en la inseguridad alimentaria, y que el nivel 1 del Sisbén presen-ta una prevalencia de inseguridad alimentaria del 60,1% (ICBF, Mi-nisterio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud y Pro-familia, 2010, pp. 9 y ss.).

La Primera Conferencia Internacional sobre Nutrición

La OMS y la FAO son un marco internacional apropiado para ha-blar sobre la problemática de la malnutrición y para proponer so-luciones, y por eso estas entidades organizaron la Primera Conferen-cia Internacional Sobre Nutrición, realizada en Roma en diciembre de 1992 con la participación de 195 países, incluido Colombia, y la Comunidad Europea.

En esta conferencia ministerial se evidenció que las principales preo-cupaciones relacionadas con la nu-trición se centraban en el hambre y la pobreza. Así, por ejemplo, se estimó inaceptable que 780 millo-nes de personas en los países en desarrollo, que equivalían al 20 % de su población, no contaban con acceso a alimentos suficientes para satisfacer necesidades básicas dia-rias. Se consideró preocupante la prevalencia elevada y el número creciente de niños menores de 5 años malnutridos en África, Asia y América Latina, y que más de 2000 millones de personas, en su mayoría mujeres y niños, sufrían carencias de uno o varios micronu-trientes, generando retraso mental por carencia de yodo, ceguera e incluso muertes en niños por falta de vitamina A, entre otros.

Para combatir esta catástrofe se aprobaron la Declaración Mun-dial sobre Nutrición y el Plan de Acción para la Nutrición. En ellos se señaló que “el hambre y la mal-nutrición son inaceptables”, se reconoció que globalmente existe alimento para todos y que el prin-cipal problema es la inequidad, y que toda persona tiene derecho

La nutrición es un determinante en salud, y por ello debe hacer parte de las políticas públicas basadas en el derecho a la salud, y que cuando se habla de malnutrición, se involucran tanto la desnutrición y las dietas con déficit de micronutrientes, como el sobrepeso y la obesidad.

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al acceso a una alimentación nu-tricionalmente adecuada y sana. En esta oportunidad los países se comprometieron a “actuar solida-riamente para lograr que la libera-ción del hambre llegue a ser una realidad en un mundo que tiene tanto el conocimiento, como los recursos para terminar esta catás-trofe humana”.

Justificación de la Segunda Conferencia

Es momento de evaluar los progre-sos en materia de nutrición logra-dos a partir de 1992, y por eso la FAO y la OMS, con la colaboración de la Unicef, la Unesco y la Orga-nización Mundial del Comercio (OMC), entre otras importantes entidades, han propuesto organi-zar la CIN2, que será una confe-rencia ministerial de alto nivel en la cual se abordará la malnutrición en todas sus formas. Teniendo en cuenta la transición de la nutrición y sus consecuencias, la atención se centrará en los desafíos nutricio-nales de los países en desarrollo, y se indicarán opciones en materia de políticas para mejorar la nutri-ción. Se parte de la realidad según la cual la malnutrición en todas sus formas (subnutrición, carencia de nutrientes e hipernutrición), es una carga intolerable para los sistemas de salud, para la estructura de las naciones, y un impedimento para el desarrollo (FAO, OMS, 2013, marzo 1).

En la CIN2 se procurará, entre otras metas, proponer un marco normativo flexible para abordar los principales desafíos de la nutri-ción que vendrán en los próximos decenios, y para determinar las prioridades en políticas para me-jorar los resultados nutricionales, ya que los países requieren herra-mientas prácticas, directrices e in-tercambio de experiencias sobre

la forma de armonizar las políticas sectoriales para obtener mejo-res resultados en nutrición(FAO, OMS, 2013, marzo 1).

Temas de reflexión

Dada la proximidad de la CIN2, resulta pertinente revisar algunos aspectos de la política pública en nutrición que han sido abordados por algunos países, de los cuales nuestro Gobierno puede tomar algunas experiencias.

Atacar las pérdidas y des-perdicios de alimentos

Tanto en la Declaración Mundial sobre Salud, como en las con-sideraciones para convocar la CIN2, existe un factor común: la evidencia de que el mundo produce alimentos suficientes para todos, y que el principal problema está en el acceso, ca-racterizado por la inequidad. So-lucionar esta ecuación implicaría entonces solucionar el problema del hambre en el mundo.

Recientemente, la FAO destacó otro factor impactante: el mun-do pierde o desperdicia entre el 25 % y el 33 % de los alimen-tos producidos anualmente para el consumo humano. Solo los alimentos que se pierden en las ventas minoristas en Colombia, Bahamas, Jamaica, Trinidad y Tobago y Belice son equivalen-tes a los que se necesitarían para alimentar a todos los que sufren hambre en dichos países y, si se redujeran este tipo de pérdi-das, dispondríamos de alimentos equivalentes a los que se necesi-tan para alcanzar el primer Ob-jetivo de Desarrollo del Milenio (FAO, 2014, julio 16).

Una de los aspectos a trabajar para eliminar el hambre es el fortalecimiento de los bancos de alimentos, que en algunos países han demostrado resultados muy significativos. En México, por ejemplo, se rescataron 56 000 to-neladas de alimentos en el 2013. Otro elemento muy importante a trabajar es la toma de conciencia

Existe un factor común: la evidencia de que el mundo produce alimentos suficientes para todos, y que el principal problema está en el acceso, caracte-rizado por la inequidad.

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por parte de todos los actores de la cadena productiva (FAO, 2014, julio 16).

Regulación a la publicidad

México ocupa el primer lugar en el mundo en obesidad, lo que ha obligado a su Gobierno a estar a la vanguardia en la aplicación de medidas en salud pública para prevenir y controlar el sobrepe-so, la obesidad y la diabetes. Una de estas es el control a la publici-dad, en virtud del cual a partir de julio 15 de 2014, en horarios de audiencia infantil en televisión y durante la proyección de pelícu-las infantiles en las salas de cine, solo podrán publicitarse los pro-ductos que cumplan los criterios fijados por autoridad sanitaria (Secretaría de Gobernación, 2014, abril 15). En la práctica, esto implica la prohibición en di-chos espacios a la publicidad de productos como chocolates, pa-sabocas, confites y gaseosas.

En la Unión Europea existe el EU PLEDGE, que es una inicia-tiva voluntaria de compañías de alimentos líderes en el mercado y que propone, entre otras, no realizar publicidad de productos para niños menores de 12 años, excepto cuando se satisfagan criterios nutricionales con evi-dencia científica o guías dietarias de los países. Algunas compañías que hacen parte de esta iniciati-va, como Burger King, Kellogg’s, McDonald’s, Nestlé, y PepsiCo han desarrollado sus propios cri-terios nutricionales con base en guías internacionales ampliamen-te aceptadas, mientras que otras como Coca-Cola y Ferrero han optado por dirigir la publicidad a niños mayores de 12 años, y a los adultos, quienes en últimas deci-den qué comprar para sus niños.La medida adoptada en México va

mucho más allá que la auto-regu-lación europea, ya que es obliga-toria, su incumplimiento genera sanciones pecuniarias y el Estado es quien define los productos so-bre los cuales aplica la restricción.

Regulación de grasas trans (aceite vegetal hidrogenado)

Estas grasas, cuya estructura origi-nal es cambiada por una artificial, son altamente utilizadas en la in-dustria alimenticia para lograr me-jor sabor, textura y duración de los alimentos, y producen efectos negativos en materia de obesidad, elevan el colesterol malo y redu-cen el bueno, aumentan los trigli-céridos y la dilatación de las venas, aumentando el riesgo de enferme-dades del corazón. Su presenta-ción aparece en varios productos importados con la leyenda shorte-ning, partially hydrogenated vegeta-ble oil (aceite vegetal parcialmente hidrogenado), o hydrogenated ve-getable oil (aceite vegetal hidroge-nado) (Congreso de la República, 2007, septiembre 25).

Para hacer frente a las grasas trans y a otros aspectos relacio-nados con el sobrepeso y la obe-sidad, viene al caso citar algunas propuestas presentadas por el

profesor brasilero Alberto Arb-ex, en la ponencia Pandemia de la obesidad y políticas de salud públi-ca, presentada en el IV Congreso Iberoamericano de Derecho Sani-tario y II Seminario Internacional de Derecho Sanitario: “El dere-cho a la salud desde una perspec-tiva de salud pública”, realizado del 18 al 20 de agosto de 2014 en San José de Costa Rica, varias de las cuales han sido abordadas en el contexto académico en la Uni-versidad de Harvard.

Este profesor propone prohibir el comercio de estas grasas, prin-cipalmente en alimentos para los niños, ya que no aportan en ali-mentación y generan efectos alta-mente nocivos para su salud. Esta propuesta está próxima a ser es-tudiada en Brasil y en Costa Rica.

En el caso colombiano, el uso de estas grasas no está prohibido. El artículo 7 de la Ley 1355 de 2009 dispone que el Gobierno Nacional reglamentará y controlará los con-tenidos y requisitos de las grasas trans en todos los alimentos, para evitar el sobrepreso, la obesidad y sus enfermedades asociadas, lo cual —como se observa— se limi-ta a controlar el contenido, pero no a eliminarlo.

En la CIN2 se procurará, entre otras metas, proponer un marco normativo flexible para abordar los principales desafíos de la nutrición que vendrán en los próximos decenios, y para determinar las prioridades en políticas para mejorar los resultados nutricionales.

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Por lo anterior, se sugiere reto-mar el análisis de la prohibición de comercialización y distribución de productos alimenticios que su-peren 2,5 gramos de contenidos de grasas trans, presentada en el Proyecto de Ley 140 de 2007 (Congreso de la República, 2007, septiembre 25).

Incentivos a través de im-puestos

El profesor Arbex sugiere, de una parte, la obligación de impuestos a los alimentos con contenidos ele-vados de grasas, como podrían ser las papas fritas, las hamburguesas y las comidas rápidas en gene-ral, y de otra parte, la reducción de impuestos a la producción de alimentos tales como verduras y legumbres (Arbex, 2014, agosto 18). La creación de estos gravá-menes también se incluye en las recomendaciones del plan de ac-ción de los Estados Unidos (White House Task Force on Childhood Obesity, 2010, May).

Mayor protagonismo al manejo del sobrepeso y la obesidad como parte de la política pública

En Brasil, buena parte de los es-fuerzos en política pública se enfocan en la subnutrición y en la superación de la pobreza; a la obesidad no se le ha dado mucho énfasis, pasando por alto que la sobrenutrición hace parte del gé-nero malnutrición, que aqueja al mundo, y que incluso puede tener mayor impacto que la subnutri-ción (Arbex, 2014, agosto 18).

En el caso colombiano, la estruc-tura orgánica del Ministerio de Sa-lud y Protección Social tiene una Subdirección de Enfermedades no Transmisibles, la cual tiene a su cargo, entre otras funciones,

desarrollar es-trategias de pre-vención y control de las enfermedades no transmi-sibles y promover estilos de vida saludables, de calidad de vida y de envejecimiento sano; y preparar normas, reglamentos, políticas, planes, programas y proyectos para la seguridad alimentaria y nu-tricional, en lo de su competencia (Presidencia de la República, 2011, noviembre 2). También existe la Comisión Intersectorial de Segu-ridad Alimentaria y Nutricional (CISAN) que, entre otras labores, coordina y dirige la política nacio-nal de nutrición, propone medidas normativas, y acompaña al Minis-terio de Salud y Protección Social en el desarrollo de directrices en-caminadas a fomentar campañas educativas que promuevan estilos de vida saludable, deporte y nutri-ción, como se define en el artículo 17 de la Ley 1355 de 2009, cono-cida como “Ley de la Obesidad” (Congreso de la República, 2009, octubre 14).

Sin desconocer los esfuerzos en la materia por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, sería

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deseable que este órgano le dé un mayor protagonismo a la política de control del sobrepeso y la obe-sidad. Para citar un ejemplo, en la rendición de cuentas de febrero 25 de 2014, el Ministro de Salud señaló dentro de los retos en sa-lud pública la consolidación de 2



p r o g r a -mas: el de

micronutrientes, que ya empezó en los departamentos

de la Guajira y Bolívar, y la aten-ción psicosocial a las víctimas del conflicto, pero no se planteó nin-gún reto en materia de sobrepeso y obesidad, pese a las preocupan-tes cifras de la ENSIN 2010. Cabe tener en cuenta que si bien la Co-misión Intersectorial de Seguridad Alimentaria y Nutricional (Cisan) dirige la política de nutrición, el Ministerio de Salud hace parte de esta comisión, y lo que es aún más importante, la nutrición en todo su contexto es un determinante en salud, razón más que suficiente para acentuar el protagonismo del control a la hipernutrición.

Divulgación de las leyes de obesidad

En Argentina existe una ley de obesidad, pero la gente no la conoce, lo cual sin lugar a dudas

dificulta su ejecución. En el caso colombiano la situación puede no ser muy distinta, pues si bien existe la Ley 1355 de 2009, “Por medio de la cual se define la obe-sidad y las enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a ésta como una prioridad de salud pú-blica y se adoptan medidas para su control, atención y preven-ción”, al parecer la divulgación de la norma en sus niveles espe-rados está lejos de ser satisfecha. Incluso la Corte Constitucional en la Sentencia T-861 de 2012 destacó la expedición de la Ley, y manifestó su preocupación por la falta de reglamentación, por lo cual le envió una invitación al Gobierno Nacional en tal senti-do; en la parte resolutiva del fallo se exhortó al Ministerio de Salud para que implemente y ejecute los mandatos dispuestos en dicha ley. Una de las estrategias para la divulgación de la Ley sería el esta-blecimiento de la nutrición como materia obligatoria en la educa-ción básica secundaria.

El programa ¡A moverse! (Let’s Move!)

En los Estados Unidos, casi uno de cada tres niños tiene sobrepe-so o es obeso, y en la comunidad afroamericana e hispana estas ta-sas llegan casi al 40 %, por lo cual es importante hacer seguimiento a las medidas que se adoptan para corregir dicha situación. Vale la pena destacar el programa Let’s Move, liderado por la primera dama Michelle Obama, que tiene como propósito solucionar los retos de la obesidad infantil en el transcurso de una generación. La idea consiste en combinar estra-tegias para conducir a los niños a un futuro saludable desde los pri-

meros meses y años de vida (Let’s Move, s. f.). Mediante un memo-rando presidencial se constitu-yó el Grupo de Trabajo Sobre la Obesidad Infantil, que formuló un plan de acción nacional centrado en los pilares del programa de la primera dama, involucra a varias agencias estatales y se basa en 70 recomendaciones con el fin de re-ducir la obesidad infantil a la tasa del 5 %, y llegar así a los niveles existentes a finales de los años 70, justo cuando inició este problema (White House Task Force on Chil-dhood Obesity. 2010, May).. Se destacan los siguientes aspectos del plan de acción.

Reducción del riesgo de obesi-dad en la infancia temprana. Se busca controlar el sobrepeso de la madre durante la gestación, forta-lecer la lactancia materna, eliminar la exposición de niños menores de 2 años a la televisión y reducirla a 1 o 2 horas para niños de más de 2 años, promover la actividad física en niños menores de 5 años y los programas nutricionales en instituciones de preescolar (White House Task Force on Childhood Obesity. 2010, May).

Empoderamiento de padres y cuidadores. Los adultos deciden los patrones de alimentación, de actividad física y de hábitos se-dentarios de los niños, por lo cual se trabaja en información a través de la publicación de guías nutri-cionales elaboradas por agencias estatales, que tienen como pro-pósito promover la salud, preve-nir enfermedades crónicas y son además una base para las políticas de nutrición. También existen si-tios Web del Estado ampliamente visitados, que brindan informa-ción sobre aspectos relativos a nutrición2. De otra parte, se tra-baja en mejorar la regulación so-bre etiquetado de alimentos para

2 Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov, y National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) http://www.nhlbi.nih.gov

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facilitar la comprensión por parte del público y hacerla exigible a cadenas de restaurantes (White House Task Force on Childhood Obesity. 2010, May, p. 23). Esta última previsión incluso está con-tenida en la reforma de salud del año 2010 (Obamacare) para cadenas con más de 20 locales comerciales.

Alimentos saludables en los colegios. El ambiente escolar impacta de manera importante la conducta y, en consecuencia, la salud y el bienestar de los jóvenes, por esto se busca mejorar la ali-mentación en los colegios. Dentro de las áreas de trabajo específicas se encuentran las de mejorar la calidad de los alimentos, lograr presentar las opciones saluda-bles de manera atractiva para los jóvenes y realizar cambios en el currículo académico para incluir aspectos relacionados con la nu-trición (White House Task Force on Childhood Obesity. 2010, May, p. 23). La primera de estas áreas

de trabajo va de la mano con la expedición de guías nutriciona-les y recomendaciones sobre la cantidad de frutas, vegetales, so-dio y grasas saturadas, y número mínimo y máximo de calorías que deben contener los almuerzos es-colares. En el caso de los alimen-tos que se venden en las cafeterías de los colegios, se considera que se debe impulsar a las compañías de alimentos a tomar acciones como reducir los niveles de azú-car añadido en leches saborizadas y yogures, e incorporar menos sodio, entre otros (White House Task Force on Childhood Obesi-ty. 2010, May, p. 43).

Aumento de la actividad física. Se han elaborado guías de activi-dad física para niños desde los 6 años de edad, las cuales deben implementarse en los colegios. Dentro de esta línea de trabajo también se encuentra el Galardón Presidencial al Estilo de Vida Ac-tiva (Presidential Active Lifestyle Award), promovido por un pro-

grama presidencial creado en el año 2002 y a cargo de una agencia estatal, que busca promover la ac-tividad física, el deporte y mejorar la nutrición. También se incluye la promoción de recesos para es-tudiantes de preescolar y pausas activas para los demás estudiantes (White House Task Force on Chil-dhood Obesity. 2010, May, p. 43).

Lo expuesto es suficiente para resaltar la necesidad de seguir-le el paso a los resultados de la CIN2, que sin duda nos dejará enseñanzas importantes en el manejo de la nutrición como de-terminante en salud pública. Fi-nalmente, también resulta claro que hay varios frentes en que el Gobierno colombiano debe tra-bajar para atacar la malnutrición en toda su dimensión, para lo cual se pueden replicar prácticas de otros países; que el Ministe-rio de Salud debe fortalecer aún más su papel protagónico en la materia, y que los resultados de la política pública en nutrición tendrán efectos en la salud de las personas y en las finanzas del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

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Los resultados de la CIN2 [...] nos dejará enseñanzas importantes en el manejo de la nutrición como determinante en salud pública. Resulta claro que hay varios frentes en que el Gobierno colombiano debe trabajar para atacar la malnutrición en toda su dimensión, para lo cual se pueden replicar prácticas de otros países.



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