INMUNOSUPRESIÓN EN ENFERMEDADES INTERSTICIALES CON RASGOS INMUNOLÓGICOSCONTROVERSIAS:A FAVOR

María OtaolaCEMIC

No tengo conflicto de intereses

Objetivos

1- Definición: qué son las enfermedades intersticiales con rasgos inmunológicos

2- Porqué deben ser tratados con inmunosupresores

Enfermedada pulmonar intersticial asociada a ETC (EPI-

ETC)

Enfermedad indiferenciada del tejido

conectivoETC pulmón dominante

EPI con componente autoinmune

Paciente con EPI cumple TODOS los criterios para Enfermedad del tejido

conectivo?

Si No

Si No

Cumple ALGUN criterio?

NII

Terminología confusa: “a call for clarification”

• Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo

Condición reumatológica específica Signos y síntomas leves, no requiere tratamiento Manifestaciones pulmonares raras (≤1%)

Kinder BW et al, AJRCCM 2007; 176:691Suda T et al, Respir Med 2010; 104:1527

Mosca M et al, Clin Exp Rheumatol 1999; 17:615

Terminología confusa: “a call for clarification”

• Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo

Condición reumatológica específica Signos y síntomas leves, no requiere tratamiento Manifestaciones pulmonares raras (≤1%)

• ETC pulmón dominanteFischer A et al, CHEST 2010; 138:251

Terminología confusa: “a call for clarification”

• Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo

Condición reumatológica específica Signos y síntomas leves, no requiere tratamiento Manifestaciones pulmonares raras (≤1%)

• ETC pulmón dominante

• EPI con componente autoinmuneVij R et al, CHEST 2011; 140:1292

EPI con componente autoinmuneSintomas:Al menos 1 de los siguientes

Evidencia de inflamación sistémica: al menos 1 de los siguientes

Ojo seco/boca seca Anticuerpos Antinucleares (titulo ≥1/160)

Reflujo Gastroesofágico Factor reumatoideo

Pérdida de peso no intencional Aldolasa

Edema de miembros inferiores/pies Anticuerpo Anti-Ro (Anti-SSA)

Artralgias/ edema articular Anticuerpo Anti-La (Anti- SSB)

Rash ANCA c

Fotosensibilidad CPK

Disfagia Anti DNA doble cadena

Ulceras en manos Anticuerpo Aanti-Scl70

Ulceras orales Anticuerpo anti ribomucleoproteina

Fenómeno de Raynaud Anticuerpo Anti-Smith

Rigidez matinal Anticuerpo anticitrulina

Debilidad muscular proximal Anticuerpo Anti-Jo

Vik R et al, CHEST 2011; 140:1292

DEFINICIÓN

- Terminología debe ser validada prospectivamente para definir mejor el grupo de pacientes

- Consenso con reumatólogos

- ATS ERS TasK Force “An international Working Group on Undifferentiated Forms of CTD-ILD”

Objetivos

1- Definción: qué son las enfermedades intersticiales con rasgos inmunológicos

2- Porqué deben ser tratados con inmunosupresores

Tratamiento

NO HAY TRATAMIENTO EFECTIVO PROBADO

EPI-ETCTRATAMIENTO INMUNOSUPRESO

R

ENFERMEDAD INTERSTICIAL CON

ACTIVIDAD AUTOINMUNE

Similitud con ETC

• Histopatología

• Historia Natural

• Respuesta a tratamiento

Histopatología

•Hallazgos que sugieren ETC oculta:▫NSIP▫Agregados linfoides con centros germinales▫Pleuritis extensa▫Infiltración plasmocitaria prominente▫Colágeno denso perivascular

Histopatología

Song JW et al, CHEST 2009; 136:23

•Diferencias radiológicas y patológicas entre 39NIU-ETC y 69 FPI

•FPI dividida: Ac (+) y Ac (-)

Histopatología

Suda 2010

Similitud con ETC

• Histopatología

• Historia Natural

• Respuesta a tratamiento

“Historia natural” de EPI asociada a ETC

Park JH et al, AJRCCM 2007; 175:705

Tratamiento inmunosupresor

90%

Respuesta al

tratamiento

Historia Natural•Estudios retrospectivos- NII:

•NSIP

•UIP-FPI

TRATAMIENTO RESPUESTA?

TRATAMIENTO?

RESPUESTA?

Historia Natural- NSIP like

Suda T et al, Respir Med 2010; 104:1527

•Análisis retrospectivo de 47 NSIP biopsiadas en población japonesa

•Comparación de sobrevida de 22 NSIP-UCTD con 25 NSIP no UCTD

p=0,009

TratamientoUCTD-NSIP: 77%No UCTD-NSIP: 80%

Sobrevida 5 años:100% UCTD-NSIP58%No UCTD NSIP

• Comparación de 29 pacientes con EPD UCTD con 30 pacientes con FPI (2004-2007)

Historia Natural- NSIP like

Kinder et al, Lung 2010; 188:147

38%

34%

47%

6%

Mejoría: aumento de FVC≥ 5%Estable: cambio FVC ± 5%Empeoría: descenso FVC ≤ 5%

NO SE EVALUÓ EFECTO DEL TRATAMIENTO

Historia Natural –UIP like

Sobrevida 5 años:95%EPD ETC48%FPI52% EPD AI

Vij R et al, CHEST 2011; 140:1292

Vij 2011• 200 pacientes con EPI datos recolectados

prospectivamente: cuestionario + serología• Análisis retrospectivo para búsqueda de AIF-ILD:• 63 AIF-ILD• 58 FPI• 38EPI-ETC• 42 otro dx

Historia Natural UIP- like

Vij R et al, CHEST 2011; 140:1292

Subgrupo FAN ≥1:1280 (17):•13 múltiples sintomas•9 múltiples serologías•10 TAC UIP 6 atipica 1 ambos•Bx: 8UIP, 2 NSIP• 1 no clasifcable

Subgrupo FAN ≥1:1280:50% TRATAMIENTOFAN ≤1:1280:19% TRATAMIENTO

FAN ≥1:1280:

FAN ≤1:1280:

Historia Natural- NSIP-UIP-UCTD101 pacientes con NII biopsiada:• 56 FPI 7UCTD• 45 NSIP 14UCTD

No diferencias en

sobrevida

Corte T et al. Eur Respir Journal 2012; 39:661

Similitudes ETC

Mejor pronóstico que NII

Mayor respuesta a tratamiento

EPI-ETCTRATAMIENTO INMUNOSUPRESO

R

ENFERMEDAD INTERSTICIAL CON

ACTIVIDAD AUTOINMUNE

Tratamiento - EVIDENCIA

• Reporte de casos:Tacrolimus1

Ciclosfosfamida2

• Serie de casos 125 pacientes con EPI-ETC que recibieron Micofenolato 19 ETC pulmón dominante3

1-Okamoto M et al, Internal Med 2013; 52:6052-Lunardi FBW et al, Diag Path 2011; 6:1

3- Fischer A et al, J Rheum 2013; 40: 640

Micofenolato en EPI-ETC

N=19

Tendencia a mejoría significativa en % FVC en pacientes con ETC pulmón dominante

CONCLUSIONES

•Falta de evidencia para guiar decisiones terapéuticas

•Necesario consensuar nomenclatura y criterios para guiar futuras investigaciones

•Mientras tanto….abordaje multidisciplinario y partipación del paciente

Enfermedada pulmonar intersticial asociada a ETC (EPI-

ETC)

ETC pulmón dominanteEPI con componente

autoinmune

Neumonías intersticiales Idiopáticas

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESO

R

TRATAMIENTO ANTIFIBROSANTE

Muchas gracias