UNIVERSIDAD DE LOS ANDES DEPARTAMENTO DE MEDICINA FACULTAD DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL CATEDRA DE EPIDEMIOLOGIA ANUALIDAD MEDICINA Preparado por:

INMUNIDAD – INMUNIZACION

PROGRAMA AMPLIADO de INMUNIZACIONES

Entre las intervenciones de la Medicina Preventiva los Programas de Inmunización son los de mayor rentabilidad sanitaria, es decir, los que logran mayores beneficios en función del costo incurrido. La erradicación global de la viruela ha sido una de las conquistas más destacadas de la Salud Pública en este siglo, así mismo, la erradicación de la poliomielitis del hemisferio occidental, la disminución de la incidencia del sarampión y el control de otras enfermedades contempladas en los programas nacionales de inmunización muestran claramente la efectividad de las vacunas (1). Los beneficios para la población de estas intervenciones son incalculables, por una parte se han evitado las muertes y el sufrimiento causado por las enfermedades; por otra, han disminuido considerablemente los costos generados por la discapacidad y la atención médica. Así como su contribución a la equidad, ya que han mostrado que pueden llegar a los niños de todos los estratos sociales.

INMUNIDAD Por inmunidad se entiende el conjunto de mecanismos de defensa, que le permiten a un organismo protegerse de los microagresores que encuentra en su medio ambiente; evitar el desarrollo de células tumorales y eliminar moléculas nocivas originadas en su interior como consecuencia de envejecimiento, infecciones, traumatismo o crecimiento neoplásico. Las células del sistema inmunitario y las moléculas producidas por ellas, mantienen una permanente vigilancia para detectar lo extraño, atacarlo; tratar de destruirlo y guardar una defensa más activa y completa si el agente intenta de nuevo invadir el organismo. Este grupo de mecanismos pueden ser de tipo inespecífico efectivo contra una gran gama de agentes etiológicos; y en este caso nos referimos a la INMUNIDAD INNATA mientras que la INMUNIDAD ADQUIRIDA depende del desarrollo de mecanismos inmunológicos específicos contra cada antígeno y se desarrolla únicamente por el

contacto previo con ellos o el aporte de anticuerpos e inmunoglobulinas de otros organismos, humanos o animales que tuvieron tal contacto previo.

TIPOS DE RESISTENCIA O INMUNIDAD INNATA a) De especie b) De edad c) De piel y mucosas (barrera)

d) De secreciones e) De temperatura f) De influencias hormonales y metabólicas

INMUNIDAD ADQUIRIDA Puede ser Activa y Pasiva La Activa: Debida a las propias defensas orgánicas que han sido estimuladas por una infección aparente o inaparente (activa natural) o por el aporte artificial de antígenos controlados, las llamadas vacunas. La Pasiva: Debida al aporte de anticuerpos, lo cual puede ser natural, vía placentaria, del calostro, de la leche, de la madre al niño o en cambio mediante la administración de sueros e inmunoglobulinas en el caso de la artificial.

I N M U N I D A D

I N N A T A

De especie (congénita) De edad De influencia metabólicas y hormonales De temperatura De secreciones De barreras (piel y mucosas)

A D Q U I R I D

P A S I V A

NATURAL

Anticuerpos de la madre

ARTIFICIAL

Aporte artificial de anticuerpos (sueros) e Inmunoglobulinas

A

Infecciones aparentes

A

C T I V A

NATURAL Infecciones inaparentes

ARTIFICIAL

Aporte artificial de antígenos controlados (vacunaciones)

INMUNIZACION

Inmunización: (Sinon: Vacunación) Protección otorgada a los individuos susceptibles frente a una enfermedad contagiosa, mediante la administración de un agente vivo modificado, una suspensión de gérmenes muertos o una toxina inactivada. En algunos procesos puede lograrse una inmunización pasiva transitoria con la administración de anticuerpos en forma de inmunoglobulina. Estos productos biológicos obtenidos a partir de organismo vivos o sus derivados pueden clasificarse en:

Productos para inmunización activa (vacunas)

Productos para inmunización pasiva (inmunoglobulinas o gammaglobulinas).

Inmunorreguladores (Interleukinas, factores estimulantes de colonias, linfoquinas, interferones, etc). Utilizados en la terapéutica de enfermedades como el SIDA, la Hepatitis B y el Cáncer).

Hemoderivados (Plasma, Suero, etc).

ESTRATEGIAS Y TACTICAS DE VACUNACION Para alcanzar los objetivos del P.A.I. se deben establecer estrategias claras y bien definidas, que permitan vacunar la totalidad de la población programada. Estrategia es el camino escogido para alcanzar una determinada meta, es el cómo hacer. Para la vacunación no existe una estrategia ideal. La mejor será aquella que asegure la obtención y mantenimiento de altos niveles de cobertura de vacunación y que ofrezca los inmunobiológicos de calidad a la mayor cantidad posible de personas que necesiten de ellos, en el menor plazo, dentro de las metas propuestas. El éxito de cada una de las estrategias implementada, variará de acuerdo al grado de educación en salud de la población, participación comunitaria, barreras geográficas y disponibilidad de recursos, por lo que, al escoger una u otra se debe hacer un análisis de la situación de la comunidad (características, capacidad

instalada, coberturas alcanzadas, etc.) y gestionar los recursos necesarios para llevarlas a cabo. Por todo ello, se puede decir que una sola estrategia no es suficiente, por el contrario la combinación de todas ellas ofrecen mejores resultados. Estrategia

DES ESTRATEGIA DE VACUNCION INSTITUCIONAL

Definición Es la vacunación que se realiza dentro de los establecimientos de salud, satisfaciendo la demanda espontánea de vacunación así como la rutina o bien captando a los susceptibles en ocasión de la visita al servicio de salud por otros motivos. Operatividad La estrategia de vacunación institucional es ideal. Su aplicación es ventajosa porque no consume recursos adicionales, la cadena de frío es de mejor calidad y la supervisión es más fácil. Para mejorar esta estrategia se debe tener en cuenta: - Permanente suministro de biológicos y jeringas. - Adecuada ubicación y señalización del servicio de vacunación. - Horario adecuado (Lunes a Viernes de mañana y tarde y Sábados de mañana)

a fin de que se pueda prestar el servicio al mayor número posible de personas. - Integración de todo el personal de salud del organismo, en la detección de

susceptibles y la remisión de éstos al servicio de vacunación. - Coordinación de las actividades con los otros programas de salud a fin de

prestar un servicio integral. - Recordar que cualquier momento es bueno para vacunar un niño o un adulto y

no ahorrar esfuerzos para lograrlo.

- Educación permanente a la comunidad sobre la importancia de la vacunación y

exigir la vacunación como un derecho.

ESTRATEGIA DE VACUNACIÓN CASA A CASA Definición Es la prestación del servicio de vacunación en la vivienda del usuario por el personal de salud. Operatividad Se utiliza esta estrategia en caso de brotes, cuando se necesita elevar coberturas en corto tiempo y cuando la población vive muy dispersa, generalmente en combinación con otras estrategias. Antes de realizar la visita, es recomendable avisar a la población a través de sus líderes, Comités de Salud, Voluntarios de Salud, docentes o medios masivos de comunicación. Así mismo, buscar el horario en el cual existe más probabilidad de encontrar el mayor número de niños y adultos en sus viviendas. Para la planificación es importante tener en cuenta lo siguiente: - Un croquis o mapa con el número de viviendas a visitar. - Modo y número de elementos de transporte necesarios. - Programar el rendimiento. En áreas rurales se puede visitar hasta 25 viviendas

y en zonas urbanas hasta 50 viviendas diariamente. - Calcular el número de dosis necesarias de cada biológico.

- Calcular el número de vacunadores necesarios y evaluar la posibilidad de utilizar voluntarios.

- Estimar costos. - Establecer la duración de las visitas y adecuar la Cadena de Frío. - Capacitación de los ejecutores de la estrategia en el registro de los datos,

conservación de la cadena de frío y manipulación adecuada de los biológicos.

ESTRATEGIA DE VACUNACIÓN POR CONCENTRACION Definición Consiste en hacer la vacunación en un lugar determinado, día y hora señalados, previa promoción en la población que permanece concentrada por alguna situación o interés similar en el mismo lugar, por ejemplo: plazas, mercados, parques, colegios, universidades, empresas. Tipos de Población Concentradas Concentrada Institucionalmente: Es toda aquella población que asiste regularmente a una institución formal o informal en la cual se encuentra registrada. Ejemplo: Talleres, escuelas, universidades y otros. Concentrada: Es toda la población que asiste transitoriamente por un tiempo determinado a un lugar público en el cual no hay registro de los mismos. Ejemplo: ferias, mercados, iglesias, galerías comerciales, teatros, espectáculos públicos y otros. Transeúnte: Es la población que transita (va de paso) por un determinado lugar. Ejemplo: Avenidas, paseos, estaciones de metro, parques, espectáculos públicos y otros. Operatividad

Esta estrategia podrá ser utilizada en lugares donde no haya personal de salud permanentes y para áreas de mediana y gran dispersión. Para el éxito de su realización deberán tenerse en cuenta los siguientes pasos: Visitar previamente la comunidad para la promoción del día y hora en que se llevará a cabo la vacunación. Ubicar un lugar adecuado y accesible al mayor número de personas en coordinación con los voluntarios de Salud, Comités de Salud, Docentes y Líderes comunitarios. Cumplimiento de la hora y la fecha señalada para su realización. Calcular anticipadamente el número de población que se espera atender para asegurar la cantidad necesaria de biológicos, jeringas y elementos de la cadena de frío. En caso de vacunación a poblaciones concentradas en instituciones cerradas, ejemplo: liceos, escuelas, etc. se debe contar con un listado de las personas a vacunar. Manipulación adecuada de los biológicos. Evaluar posteriormente el éxito de la estrategia. Asegurar como mínimo tres visitas durante el año, con el fin de completar los esquemas de tres dosis y alcanzar coberturas útiles. El intervalo de tiempo mínimo entre las visitas es de cuatro semanas

ESTRATEGIAS DE CAMPAÑAS O JORNADAS NACIONALES, REGIONALES O LOCALES DE VACUNACIÓN

Definición Es la movilización masiva y ordenada de la población en un día o en un corto período de tiempo, con el fin de aplicar el mayor número posible de dosis de vacuna, contando con la participación de los más diversos estamentos comunitarios intra y extrasectoriales y con una acción muy decidida de los medios de comunicación. Operatividad Para este tipo de estrategia es necesario: - Definir claramente la meta y objetivos a alcanzar con esta estrategia.

- Determinar el número y la ubicación de puestos o mesas de vacunación según la densidad poblacional y la accesibilidad geográfica.

- Conformar equipos constituidos por un vacunador, un anotador y un orientador como mínimo por mesa.

- Establecer la red de distribución de insumos, disponer de los elementos necesarios de la Cadena de Frío.

- Se debe coordinar la forma de trabajo en filas o mesas separadas con el fin de organizar y seleccionar los usuarios según los biológicos a aplicar en la Jornada Nacional de Vacunación, evitar congestiones, tiempo de espera prolongadas, deserciones y oportunidades perdidas de vacunación.

- Determinar el flujo y consolidación oportuna de la Información.

ESTRATEGIA DE VACUNACIÓN POR OPERACIÓN BARRIDO Definición Es la vacunación intensificada casa a casa, de la población objetivo presente y residente en los domicilios de los municipios definidos como alto riesgo. Aunque inicialmente se utilizó en el Plan de Erradicación de la Poliomielitis, esta estrategia es aplicable como medida de control de otras enfermedades, en el momento que se tenga información de rumores o sospecha de la aparición de casos de enfermedades prevenibles por vacunación. Operatividad Sigue los lineamientos y las etapas programáticas de la estrategia casa a casa. Se debe abordar al 100% de la población que reside en el área. Vacunación casa a casa El criterio fundamentalmente aquí se hace por cada casa visitada. Se debe establecer una meta diaria de casas a ser visitadas.

Es fundamental la participación de la comunidad como son comités de salud, defensores de la salud, en su rol de guías durante las visitas realizadas. Cada ambulatorio debe programar cada zona, sector o barrio en que esté dividido, para lo cual utilizará la zonificación que ya ha realizado y los datos de población de cada uno de ellos. Esta programación debe permitir al ambulatorio saber cuántas casas debe visitar en cada una de las zonas barrios o sectores en los que esté dividido, de esta manera puede identificar donde se debe reforzar la vacunación o dar por concluida la misma e iniciar los monitoreos para verificar si la población está realmente inmunizada. Sectorización Es un instrumento mediante el cual se obtiene el inventario del número de casas, locales comerciales, etc., además de las fuerzas sociales, la identificación de los líderes comunitarios, el conocimiento de las necesidades sociales, problemas y áreas prioritarias de atención para la comunidad; así como la negociación, concertación y articulación de acciones y compromisos de trabajo que propicien la incorporación oportuna y adecuada mediante la organización y participación de los grupos populares, cada puesto de vacunación debe contar con su sectorización que define su área de influencia y esto a su vez le permitirá conocer su población meta a vacunar.

VACUNAS Definición: Son sustancias inmunológicas que contiene el agente causante de una o varias enfermedades bajo su forma inactiva o atenuada, lo que permite que se desencadene una respuesta inmunológica efectiva, con el fin de conferir protección al individuo que la recibe. Clasificación de las vacunas: Básicamente son de dos tipos: las vacunas de organismos vivos atenuados y las vacunas inactivas. Las vacunas de organismos vivos atenuados son producidas por la modificación, en el laboratorio, de un virus o bacteria (salvajes) que produce

enfermedad. Esta vacuna tiene la habilidad de replicarse (crecer) y producir inmunidad. NO suele causar enfermedad. Las vacunas inactivas son compuestas por todo el virus o la bacteria, o por fracciones o partes de la misma. A. Vacunas de organismos vivos atenuados:

- Son derivadas directamente del agente que causa la enfermedad, virus o

bacteria. Estos virus o bacteria son atenuados es decir debilitados en el

laboratorio, generalmente por cultivos repetidos.

- La inmunidad que generan estas vacunas puede ser interferida por

anticuerpos circulantes de cualquier fuente (transfusiones, transplacentarios)

y en estos casos no hay respuesta a la vacuna.

- Estas vacunas son frágiles y se pueden dañar o destruir con la luz o el calor.

Entre las vacunas vivas atenuadas de uso en el PAI están: virales vivas (sarampión, rubéola, paperas, polio, fiebre amarilla), y bacterianas vivas (BCG). B. Vacunas inactivas:

- Estas vacunas son producidas por el crecimiento de la bacteria o del virus

en un medio de cultivo, luego se inactivan con calor o con productos

químicos (generalmente formalina); en el caso de vacunas inactivas que

derivan de una fracción, el organismo es tratado para purificar solamente ese

componente.

- Estas vacunas no son vivas por lo tanto NO pueden replicar. Tampoco

pueden causar enfermedad ni aún en personas inmunocomprometidas.

- La respuesta de la vacuna no se afecta con la presencia de anticuerpos

circulantes. Estas vacunas pueden ser administradas aún con anticuerpos

presentes en sangre, por pasaje trasplacentario o por la administración de

sangre o derivados.

- La respuesta inmune no se parece tanto a la infección como la de las

vacunas atenuadas; el tipo de respuesta es humoral y no mediada por

células.

DESCRIPCION DE LAS ENFERMEDADES Y LAS VACUNAS DEL PAI

TUBERCULOSIS Descripción Clínica

Es una enfermedad infecciosa producida por Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch. Ataca principalmente los pulmones lesionándolos, y puede afectar también al cerebro, Intestinos, riñones y huesos, entre otros. Signos y Síntomas Los enfermos presentan tos, escalofríos, pérdida de peso y fiebre. Afecta principalmente a las personas que tienen débil su sistema inmunológico (de defensa) tales como niños, ancianos, desnutridos, diabéticos, pacientes con SIDA y alcohólicos. Cómo se Trasmite De forma directa por inhalación del bacilo presente en núcleos de gotitas, procedentes de secreciones bronquiales del enfermo al toser expectorar o hablar. Vacuna para Prevenirla BCG Protege: contra las formas graves de Tuberculosis. Edad recomendada: Recién Nacido. Vía de Administración: Intradérmica. Dosificación: 0,1 CC. Nº de Dosis: 1. No tiene Refuerzos. VACUNA BCG Descripción general: Vacuna replicativa, liofilizada, cuyo contenido es una suspensión de bacilos vivos (CALMETTE-GUERIN) que corresponde a una cepa de Mycobacterium Boris atenuada, preparada a partir de una cepa estándar mantenida y suministrada anualmente por el Instituto Pasteur de Paris. Se presenta en ampollas de 10 y 20 dosis, que se reconstituye con solución salina normal al 0,9%, o agua destilada en las cantidades recomendadas por el fabricante. Dosificación y Administración: En condiciones ideales se recomienda una dosis al nacimiento. Según la casa productora, la cantidad es de 0,05 a 0,1 ml. Si se admite que la inmunidad producida por la vacuna es prolongada, y que el comportamiento epidemiológico de la meningitis tuberculosa ha tenido un descenso, parece ser lógica la recomendación de la dosis en el momento más próximo al nacimiento. Si no se lo

hace en dicho periodo, es conveniente realizarla en el primer año de vida. La BCG se aplica en la región deltoidea derecha o izquierda según la norma del país, por vía intradérmica estricta. No es necesario aplicar PPD previa a la vacunación con BCG.

POLIOMIELITIS

Descripción Clínica Es una enfermedad infecto-contagiosa aguda producida por el virus de la Poliomielitis, afecta el sistema nervioso y produce parálisis. Signos y Síntomas Se inicia como un catarro común o como diarrea. Fiebre leve. Dolores musculares. Dolor de cabeza. Náusea. Vómitos. Rigidez del cuello y la espalda. Perdida de la fuerza muscular en uno o en varios miembros Cómo se Trasmite Contaminación con heces de enfermos o portadores (1-7 semanas después de la infección) Persona a persona por medio de secreciones Nasofaríngeas (2-4 semanas después de la infección). Vacuna para Prevenirla ANTIPOLIO Protege: Poliomielitis. Edad recomendada. 2-4-6 meses. Vía de Administración: Oral Dosificación 2 gotas Nº de Dosis: 5. Refuerzos: 2 dosis (Al año de la tercera dosis y a los 5 años de edad.) VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA:

Descripción general: Existen dos tipos de vacuna antipoliomielitica:

Vacuna Oral de Poliovirus (OPV o tipo Sabin): Es una vacuna preparada con

cepas de los diferentes virus vivos atenuados para uso oral. Por ser replicativa

es la que mas simula el proceso natural de la infección. Estimula la producción

de anticuerpos secretores, lg A, y circulantes lg G. La vacuna oral trivalente es

la de mayor utilización.

Vacuna de Poliovirus Inactivos (IPV o tipo Salk): Vacuna no replicativa, para

aplicación parenteral subcutánea o intramuscular, preparada con virus inactivos

o muertos. El virus no se elimina en las heces ni coloniza el tejido linfoide de la

garganta. Estimula la producción de anticuerpos circulantes y bloquea la

excreción faringea, pero no previene la infección intestinal. Por lo tanto, no es

mas indicada para la erradicación de lo poliomielitis. Se presenta como

monovalente o combinada con otras vacunas tales como DPT, hepatitis B o Hib.

La OPV se presenta usualmente en frascos goteros de 10, 20 y 25 dosis. Cada dosis contiene:

Poliovirus I

Poliovirus II

Poliovirus III

1.000.000

100.000

600.000

Unidades

infectantes

Unidades

infectantes

Unidades

infectantes

Estabilizador Sucrosa o cromuro de magnesio

El uso de vacuna de virus poliomieliticos vivos causa una difusión de los virus de la vacuna en el ambiente. La presencia del virus vacunal en el ambiente, trae como resultado la transmisión del virus a otras personas no vacunadas o vacunadas.

Descripción y administración La vacuna Oral de Poliovirus (OPV) es recomendada para la erradicación de la poliomielitis por las siguientes razones:

La facilidad de administración (vía oral)

Las características de reproducir la enfermedad natural al ser una vacuna viva

atenuada.

La transmisión del virus vacunal a otras personas, lo que favorece el

desplazamiento del virus salvaje del medio ambiente.

En condiciones ideales una serie primaria de tres dosis de OPV produce la seroconversión a los tres tipos de virus en más del 90% de los vacunados, y se cree que tiene una eficacia clínica cercana al 100%. La OPV debe administrarse por vía oral. Cada dosis consiste en dos gotas de vacuna oral de virus vivos de poliomielitis. Debe evitarse la contaminación del gotero con las mucosas. Conservación: La vacuna antipoliomielitica (OPV) es una de las vacunas mas termosensibles de uso corriente. La vacuna puede almacenarse por un periodo no mayor de un año, y se mantendrá congelada siempre que sea posible. De lo contrario, debe mantenerse siempre a una temperatura inferior a los 8o C (2o C a + 8oC) en el nivel local. En los niveles regional y central, -15ºC a -25ºC. Las ampollas de vacunas antipoliomielítico selladas, refrigeradas a temperatura entre 2ºC y 8ºC, se conservan hasta 6 meses. El PAI recomienda, sin embargo, que el periodo de almacenamiento no sea mayor de 3 a 6 meses en los establecimientos regionales o provinciales, y de 1 a 3 meses en establecimientos locales. A nivel local, todas las ampollas de vacuna antipoliomielítica que se han transferido del refrigerador a una cava o termo para su uso en clínicas móviles o vacunación casa a casa, deberán desecharse al finalizar la jornada si los frascos están abiertos. Los otros frascos que no fueron usados deben regresar al refrigerador y .ser usados lo mas pronto posible. A nivel local, si la vacuna Sabin es abierta no es necesario desecharla al final de la jornada se puede continuar utilizándola por espacio de un mes, si es que la conserva en condiciones adecuadas. 2. Características de la IPV 2.1. Composición

Los principios activos de la IPV incluyen los tres serotipos del virus de la vacuna contra la polio (1, 2 y 3), todos inactivados; los mismos crecen en un tipo de cultivo de tejido de riñón de mono (verolínea celular) y se inactivan con formaldehído. Además, la vacuna contiene otros componentes como 2 - fenoxietanol como conservante, formaldehído que se usa para la inactivación, medio 199 de Hanks y solución diluente. Puede igualmente contener trazas de neomicina, estreptomicina y polimixina B. Viceministerio de Redes de Salud Colectiva Dirección General de Epidemiología Plan de Introducción de la IPV 16 2.2. Dosificación y vía de administración El volumen de cada dosis de IPV es de 0,5 mL, y dependiendo de la marca, la vía de administración puede ser subcutánea o intramuscular; sin embargo, se señala que preferiblemente la administración debería ser por vía intramuscular. 2.3. Presentaciones De acuerdo al fabricante, la IPV puede encontrarse en varias presentaciones, aunque no todas están precalificadas por la OMS.

DIFTERIA Descripción Clínica Es una enfermedad bacteriana aguda contagiosa, que afecta las vías respiratorias, producida por la bacteria corynebacterium diphtheriae. Signos y Síntomas Afecta la garganta, inflamándola y cubriéndola con una membrana gris, produce fiebre, debilidad y taquicardia. Cómo se Trasmite Por contacto con exudados y/o lesiones del enfermo o portador. Rara vez por objetos Contaminados. Vacuna para Prevenirla PENTAVALENTE (DPT+Hib+Hb) Protege: contra Difteria, Tos ferina, Tétanos, Hepatitis B, Meningitis y Neumonía por Hib Edad recomendada 2- 4 y 6 meses de edad.

Vía de Administración: Intramuscular profunda. Dosificación: 0,5 cc. En el caso de Heberpenta 0,74 cc Nº de Dosis: 4. Refuerzos: 2 1ero: al año de la tercera dosis. 2do: a los 5 años VACUNA DOBLE BACTERIANA ( Td Adulto) Protege: Difteria, Tétanos. Edad recomendada: 10 años, Mujeres en edad fértil, embarazadas, hombres. Vía de administración: Intramuscular profunda. Dosificación 0,5 CC. Nº de dosis: 2 dosis. (Al 1er contacto, al mes de la 1ra dosis). Refuerzos MEF, embarazadas y hombres: 3 dosis anual hasta completar 5 dosis. 1er refuerzo al año de la segunda dosis, 2do refuerzo al año del 1er refuerzo y 3er refuerzo al año de 2do refuerzo). Niños de 10 años: dosis única escolar. VACUNA PENTAVALENTE: (1) Descripción general Es una vacuna que contiene dos frascos, uno contiene Hib, en forma liofilizada y otro contiene vacuna DPT combinada con la de Hepatitis B, siendo el contenido líquido de este frasco el solvente para la Hib. El detalle de esta preparación es el siguiente: Frasco liquido:

Toxoide tetánico: > 60 UI absorbido en hidróxido o fosfato de aluminio.

Toxoide diftérico: 3OUI absorbido en hidróxido o fosfato de aluminio.

Componente pertusis: > 4 UI

Preparado purificado del antígeno de superficie del virus de la hepatitis.

Frasco liofilizado:

Polisacárido capsular purificado (poli-ribosil-fosfato o PRP) de Haemophilus

influenzae tipo b conjugado unido a una proteina.

Dosificación y administración:

La dosis de la vacuna es 0,5 ml; se administra por vía intramuscular profunda y el sitio de aplicación es el tercio medio de la cara antero lateral externa del muslo. La vacuna debe ser reconstituida lentamente, el franco agitado suavemente hasta disolver la forma liofilizada de Hib en el frasco líquido que contiene DPT y HB; es decir, se le administra con una sola jeringa. El esquema de vacunación vigente establece la aplicación de tres dosis a los 2, 4 y 6 meses. Si por algún motivo se interrumpiera la vacunación, no es necesario reiniciar el esquema, sino continuarlo, aplicando la dosis correspondiente. Requiere de un refuerzo a los 13 meses. A mayores de 5 años se les aplicará TD, en caso de no haber recibido el refuerzo con la pentavalente antes de esta edad. Conservación: Debe conservarse en la nevera a una temperatura entre 2oC a 8oC, con todos los requerimientos habituales en cuanto a la cadena de frío. NO PUEDE ser congelada ya que pierde su efectividad y debe ser protegida de la luz solar directa

TOSFERINA Descripción Clínica Es una enfermedad infectocontagiosa, causada por una bacteria llamada Bordetella pertussis, que ataca el aparato respiratorio. Signos y Síntomas Goteo de la nariz, estornudo, lagrimeo y ojos rojos, fiebre moderada y tos seca que se complica en la noche. Cómo se Trasmite A través de la inhalación de gotitas de secreciones respiratorias expelidas por la tos del enfermo. Vacuna para Prevenirla PENTAVALENTE (DPT+Hib+Hb) Protege: contra Difteria, Tos ferina, Tétanos, Hepatitis B, Meningitis y Neumonía por Hib Edad recomendada 2- 4 y 6 meses de edad. Vía de Administración: Intramuscular profunda. Dosificación: 0,5 cc.

En el caso de Heberpenta 0,74 cc Nº de Dosis: 4. Refuerzos: 2 1ero: al año de la tercera dosis. 2do: a los 5 VER TODO DE LA VACUNA PENTAVALENTE: (1)

MENINGITIS Descripción Clínica Es una enfermedad infecciosa producida por la bacteria Haemophilus influenzae tipo b. Afecta las membranas que cubren el cerebro. Signos y Síntomas Fiebre, vómito, somnolencia e irritación meníngea (por inflamación de las meninges que son membranas que cubren al sistema nervioso central) abultamiento de la fontanela (mollera) en los lactantes, o rigidez de nuca y espalda en los niños más grandes. Cómo se trasmite Por contacto directo con personas infectadas, que pueden ser personas enfermas o portadores asintomáticos, a través de gotitas y secreciones de las vías nasales y faringe (por ejemplo, al toser, estornudar o besar). Vacuna para Prevenirla PENTAVALENTE (DPT+Hib+Hb) Protege: contra Difteria, Tos ferina, Tétanos, Hepatitis B, Meningitis y Neumonía por Hib Edad recomendada 2- 4 y 6 meses de edad. Vía de Administración: Intramuscular profunda. Dosificación: 0,5 cc. En el caso de Heberpenta 0,74 cc Nº de Dosis: 4. Refuerzos: 2

1ero: al año de la tercera dosis. 2do: a los 5 años VER TODO DE LA VACUNA PENTAVALENTE: (1)

NEUMONIAS Descripción Clínica Enfermedad pulmonar aguda producida por Haemophilus influenzae tipo b, de comienzo repentino, producida por bacterias que comúnmente se localizan en la boca, nariz y faringe. Signos y Síntomas Se presentan con malestar general escalofríos y fiebre, tos productiva, dolor torácico persistente, que aumenta con la tos. Cómo se Trasmite La neumonía se trasmite por las gotitas de saliva o moco que se expulsan con la tos o los estornudos o por partículas microscópicas. Vacuna para Prevenirla PENTAVALENTE (DPT+Hib+Hb) Protege: contra Difteria, Tos ferina, Tétanos, Hepatitis B, Meningitis y Neumonía por Hib Edad recomendada 2- 4 y 6 meses de edad. Vía de Administración: Intramuscular profunda. Dosificación: 0,5 cc. En el caso de Heberpenta 0,74 cc Nº de Dosis: 4. Refuerzos: 2 1ero: al año de la tercera dosis. 2do: a los 5 años con DPT VER TODO DE LA VACUNA PENTAVALENTE: (1)

TETANOS Descripción Clínica

Es una enfermedad que se caracteriza por ser infecciosa aguda, no contagiosa, causada por la toxina del bacilo Clostridium tetani, el cual se introduce en el organismo a través de heridas o lesiones contaminadas. Signos y Síntomas Rigidez de los músculos. Espasmos musculares (mandíbula, cuya rigidez también se conoce como trismo, cara, abdomen, miembros superiores e inferiores). Fiebre y pulso rápido Dificultad para tragar. Opistótonos. Cuando el Tétanos se produce en el Recién nacido se denomina Tétanos neonatal y presenta los siguientes signos: A partir del tercer día de vida como primera señal deja de mamar por la dificultad de agarrar y chupar el pezón Trismus (espasmo de los músculos de la masticación) Posición característica: piernas extendidas y los brazos doblados junto al pecho, con dificulta para abrirlas. Cómo se transmite No se trasmite de persona a persona Lo hace a través de una bacteria que se encuentra en excremento de animales o personas, salivas contaminadas, objetos oxidados u otros. Utilización de instrumentos quirúrgicos contaminados. Por realizar los partos en sitios sucios o no adecuados (Domiciliarios). Por la contaminación del cordón umbilical con las esporas de Clostridium tetani y por corte antihigiénico. Vacuna para Prevenirla Doble dT (ADULTO) Protege: Difteria, Tétanos. Edad recomendada: 10 años, Mujeres en edad fértil, embarazadas, hombres. Vía de administración: Intramuscular profunda. Dosificación 0,5 CC. Nº de dosis: 2 dosis. (Al 1er contacto, al mes de la 1ra dosis). Refuerzos MEF, embarazadas y hombres: 3 dosis anual hasta completar 5 dosis. 1er refuerzo al año de la segunda dosis, 2do refuerzo al año del 1er refuerzo y 3er refuerzo al año de 2do refuerzo). Niños de 10 años: dosis única escolar. VACUNA TOXOIDE TATANICO (TT) Descripción general:

El toxoide tetánico fue desarrollado por Ramón; su efectividad para la inmunización activa fue demostrada en la Segunda Guerra Mundial. Ha sido demostrado que la inmunización adecuada con toxoide tetánico en mujeres en edad fértil (MEF), que incluye embarazadas, previene el tétanos neonatal. La protección del recién nacido ocurre porque el anticuerpo antitoxina materno es transportado a través de la placenta en la circulación fetal. Dosificación y administración: La actual vacuna es segura y efectiva, se administra por vía intramuscular profunda y confiere protección después de las dos dosis al 90%. Esquema de vacunación recomendado: Se recomienda la primera dosis a las MEF en el primer contacto con el servicio de salud, y la segunda dosis, cuatro semanas después. Teniendo en cuenta que las dosis proveen entre el 80% al 90% de eficacia, durante 3 años, la meta es vacunar el 100% de las mujeres embarazadas y las MEF que residen en áreas de riesgo para tétanos neonatal, determinadas en el país. Así mismo, es necesario aplicar TT a personas que por su ocupación tienen riesgo para adquirir la enfermedad; agricultores, obreros de la construcción, etc., y a personas con heridas graves cuando se desconozca el estado vacunal con DPT o dTcuando tenga menos de tres dosis aplicadas. Se puede administrar toxoide tetánico con otras vacunas.

HEPATICAS Descripción Clínica Enfermedad viral que afecta el hígado y causa hepatitis aguda y crónica (cirrosis y cáncer hepático) transmitida a través del contacto sexual, por contacto con sangre y otro liquido corporal de una persona infectada, por transmisión de una madre infectada a su bebe, transfusiones de sangre contaminada, por objetos punzo cortante o penetrantes contaminados (tatuajes, hojillas u otros). Signos y Síntomas Malestar general, fiebre, dolor de cabeza decaimiento, vómito, orinas oscuras, coloración amarilla de la piel y las mucosas. Cómo se Transmite

Por sustancias corporales como la sangre y hemoderivados, saliva, líquido cefalorraquídeo, líquidos peritoneal, pleural, pericárdico y sinovial, liquido amniótico, semen y secreciones vaginales, y cualquier otro líquido corporal que contenga sangre, tejidos y órganos no fijados. Vacuna para Prevenirla ANTI-HEPATITIS B (VHB) Protege: contra la Hepatitis b. Edad recomendada: Recién nacido antes de las 24 horas (se puede cumplir hasta antes de cumplir los 28 días de nacido). Vía de Administración: Intramuscular Profunda. Dosificación: Recién nacido (0,5cc). Continuar con pentavalente en la edad recomendada. 6 a 9 años: 0,5 cc esquemas incompletos. Adulto (1cc). Nº de Dosis: Recién nacido dosis única. 6 años y más: 3 dosis cada 8 semanas hasta completar esquema. VACUNA ANTIHEPATITIS B Descripción general Es una vacuna recombinante obtenida por ingeniería genética; es una vacuna inactivada. Se presenta en forma monovalente (líquida) o en frascos multidosis que contienen 2, 6 o 10 dosis de vacuna. La forma combinada incluye como liofilizado, y DPT y Hepatitis B (pentavalente) como componentes líquidos. Contienen como adyuvantes hidróxido de aluminio y como conservante timerosal. Cada dosis es una suspensión liofilizada que contiene 10 ó 20 µg de proteína (AgsHB). La dosis reconstituida es de 0,5ml ó 1 ml, según fabricante. Estrategias de vacunación: Los componentes de la estrategia para prevenir la transmisión de hepatitis B son: Vacunación Universal en la infancia: A los fines de cumplir con el objetivo de prevenir la transmisión de HVB la vacunación de los niños en el primer año de vida ofrece ventajas importantes: - Facilidad de integrar esta vacuna a los esquemas de uso de cada país. - Mejor cumplimiento del esquema de vacunación en los niños menores de 1 año. - Menor número de oportunidades perdidas de vacunación.

DIARREAS POR ROTAVIRUS Descripción Clínica Es la principal causa de diarrea severa y de deshidratación en niños, es infeccioso y altamente contagioso. Signos y Síntomas Diarrea aguda liquida, fiebre, dolor abdominal, vómitos. La diarrea puede variar de leve, moderada a grave y puede durar hasta nueve días. La diarrea severa puede causar deshidratación. Cómo se Trasmite Por el contacto directo fecal-oral. Gotitas de saliva. Secreciones del tracto respiratorio. Contacto de persona a persona a través de las manos. Transmisión entre niños en guarderías y mediante alimentos o juguetes contaminados. Vacuna para Prevenirla ANTI-ROTAVIRUS Protege: contra diarreas severas por Rotavirus. Edad: 2,4 meses. Vía de Administración: Oral. Dosificación: 1 cc Nº de Dosis: 2. No tiene refuerzo. Observación: se puede aplicar la 1ra dosis de la vacuna hasta los tres meses con 29 días y la segunda hasta los 7 meses con 29 días.

FIEBRE AMARILLA Descripción Clínica

Es una enfermedad infecciosa aguda de duración breve y gravedad variable producida por el virus de la Fiebre Amarilla. Signos y Síntomas Fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolor en los músculos, nauseas, vómitos y coloración amarilla de piel y mucosas. Cómo se Trasmite En Venezuela el mayor riesgo es por el ciclo selvático donde el vector el mosquito Haemagogus. El hombre contrae la infección cuando penetra a la selva como consecuencia de la picadura del mosquito y se corre el riesgo de urbanizarse a través del mosquito Aedes aegypti infectado. Los virus son introducidos a nivel del tejido celular subcutáneo, luego de reproducirse localmente y se disemina por todo el organismo al alcanzar el sistema circulatorio. Vacuna para Prevenirla ANTIAMARILICA (AA) Protege: contra la Fiebre Amarilla. Edad: 1 año. Grupos especiales: de 2 a 59 años. Viajeros internacionales. En bloqueos por epizootias (confirmada o probable), y brotes se extiende la vacunación a los grupos de 6 a 11 meses y 60años y más (el riesgo de encefalitis post vacunal es mayor que adquirir la enfermedad). Vía de Administración: Subcutánea Dosificación: 0,5cc Nº de Dosis: 1 VACUNA CONTRA LA FIEBRE AMARILLA Descripción general: La vacuna contra la fiebre amarilla (VFA) es una vacuna de virus vivo atenuado, eficaz y segura, utilizada hace mas de 60 años para la inmunización activa de niños y adultos contra la infección por el virus de la fiebre amarilla. Dosificación y administración:

Para la inmunización de residentes en áreas enzooticas de fiebre amarilla: todas las personas, residentes en zonas urbanas, rurales o en la selva de área considerada enzootica (o endémica) deben estar inmunizadas contra la FA. Debe ser incluida en la vacunación rutinaria de niños en estas áreas y aplicada a partir de los 12 meses de edad, de preferencia el mismo día en que es vacunado contra el sarampión y rubéola o rubéola y papera. Residentes en áreas infestadas por Aedes aegypti: con el objetivo de evitar la reurbanización de la fiebre amarilla la OPS recomienda que todos los residentes en estos municipios sean vacunados. También se ha recomendado introducir la vacuna en el esquema básico de vacunación de los niños de estos municipios. Vacunación a viajeros: la vacuna esta indicada para todos los viajeros hacia las áreas enzooticas. La vacuna debe ser suministrada por la vía subcutánea en la parte superior del brazo.

SARAMPIÒN Descripción Clínica Es una enfermedad febril eruptiva, producida por el virus del sarampión. Signos y Síntomas Fiebre alta, conjuntivitis, secreción nasal, tos y al tercer día erupción que se inicia en la cara y luego se extiende al resto del cuerpo y los miembros. Cómo se Trasmite Por contacto directo de persona a persona por vías respiratorias, a través de la tos y el estornudo y por gotitas muy pequeñas de secreción de alguien infectado, que pueden mantenerse infectantes hasta por un par de horas. Vacuna para Prevenirla TRIVALENTE VIRAL (TV) Protege: contra el Sarampión, Rubéola, Parotiditis. Edad: 12 meses. Vía de Administración: Subcutánea. Dosificación: 0,5cc.v

Nº de Dosis: 1 Refuerzo: A los 5 años.

VACUNA TRIVALENTE VIRAL (2) Descripción general: Esta vacuna es producida con virus vivos atenuados y se presenta en frascos uni o multidosis de 10; es liofilizada y debe ser reconstituida con agua estéril, la cual debe estar fría. Se debe tener cuidado de NO agitar cuando se la prepara, sino rotar el frasco para ambos lados, en posición inclinada o vertical, recordando que al preparar el frasco multidosis, solo dura una jornada de trabajo (8 horas), ya que luego pierde su potencia. Cada dosis contiene: Sarampión; cepa Schwarz, 1.000 TCID 50 Rubéola: Cepa Wistar RA 27/3, 1.000 TCID 50 Parotiditis: Cepa Urabe, 5.000 CID 50 Dosificación y administración: La dosis que se administra es de 0,5 ml., por vía subcutánea y en la región postero superior del brazo (región deltoidea), con jeringa 1 cc con aguja incorporada de 25Gx 5/8” y que debe estar previamente fría. El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se debe desechar después de una jornada de trabajo de 8 horas; durante este tiempo, el frasco debe estar refrigerado. Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas, únicamente observando y respetando los sitios de inoculación, diferentes según el tipo de vacuna. Conservación: En congeladores a – 15oC a 25oC en los niveles central y regional y en distrital/municipal o local de 2oC a 8oC, neveras.

RUBEOLA Descripción Clínica

Es una enfermedad infecciosa transmisible, de evolución generalmente benigna. Sus efectos más dañinos se producen en el feto si la infección ocurre en la madre durante el primer trimestre del embarazo. Signos y Síntomas Fiebre leve. Dolor de cabeza. Malestar general. A veces conjuntivitis y coriza. Inflamación de ganglios detrás de la oreja y en la zona del cuello. Dolor articular. Cómo se Trasmite Por contacto directo con los enfermos, a través de gotitas o secreciones de las vías nasales y de la faringe. Vacuna para Prevenirla TRIVALENTE VIRAL (TV) Protege: contra el Sarampión, Rubéola, Parotiditis. Edad: 12 meses. Vía de Administración: Subcutánea. Dosificación: 0,5cc. Nº de Dosis: 1 Refuerzo: A los 5 años. VER DE TODO DE LA VACUNA TRIVALENTE VIRAL (2)

PAROTIDITIS Descripción Clínica Es una enfermedad infecciosa de origen viral que determina un aumento del tamaño de las glándulas salivales, en especial las parótidas Signos y Síntomas Inflamación, hinchazón y dolor de las glándulas parótidas, fiebre, dolor de cabeza y garganta. Cómo se Trasmite Por secreciones respiratorias, por contacto directo con partículas aéreas infectadas o saliva.

Vacuna para Prevenirla TRIVALENTE VIRAL (TV) Protege: contra el Sarampión, Rubéola, Parotiditis. Edad: 12 meses. Vía de Administración: Subcutánea. Dosificación: 0,5cc. Nº de Dosis: 1 Refuerzo: A los 5 años. VER DE TODO DE LA VACUNA TRIVALENTE VIRAL (2)

INFLUENZA ESTACIONAL Descripción Clínica Es una enfermedad de moderada gravedad que se trasmite de persona a persona por secreciones nasales o por la tos, causada por el virus de la influenza tipo A y B. Signos y Síntomas Fiebre, tos, dolor de garganta, cefalea, mialgias y malestar general pronunciado. Cómo se Trasmite En el caso del ser humano la transmisión o contagio es por vía aérea: Boca o nariz, las secreciones en forma de pequeñas gotitas ingresan al cuerpo por la nariz o por la boca. Vacuna para Prevenirla INFLUENZA ESTACIONAL Edad: desde los seis meses, un año, grupos de riesgo, y de 60 años y más. Dosis: Desde seis meses: dos dosis de 0,25cc. 1era a los 6 meses de edad. 2da a las 4 semanas de la primera. 1 a 9 años en grupos de riesgo: dos dosis de 0,25 cc (en caso de no haber recibido (antes la vacuna). De 10 a 59 años: una dosis 0,5cc grupos de riesgo sin importar antecedente vacunal (Grupos de riesgo: Embarazadas. Personal de salud, trabajadores avícolas, inmunocomprometidos y enfermos crónicos). Vía de administración: Intramuscular. 60 años y más: una dosis anual con la cepa de circulación.

NEUMOCOCOS Descripción Clínica Es una enfermedad causada por una bacteria llamada Streptococcus pneumoniae, que causa infecciones graves, como neumonías, otitis media aguda y sinusitis. Se transmite a través de las vías respiratorias y por objetos contaminados con secreciones. Signos y Síntomas Se presentan con malestar general escalofríos, fiebre y dolor de cabeza Cómo se Trasmite En el caso del ser humano la transmisión o contagio es la por la vía aérea: Boca o nariz y por contacto directo con secreciones. Vacuna para Prevenirla ANTINEUMOCOCO 23 VALENTE y 13 VALENTE Protege: contra Neumonía, otitis, sinusitis. Edad: 60 años y más. Dosis: 0,5cc. Vía de administración: Intramuscular. Refuerzos: a los 5 años de la dosis primaria VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE LAS VACUNAS DEL PAI

Oral: Antipolio Antirotavirus

Intradérmica: BCG

Subcutánea: Antiamarílica y Triple Viral

Intramuscular: Pentavalente, Antihepatitis B. Antiinfluenza, Antineumococo y Toxoide Diftérico.

CADENA DE FRIO

Es el proceso logístico que asegura la correcta conservación, almacenamiento y transporte de las vacunas, desde que salen del laboratorio que las produce hasta el momento en que se administran a la población. Conservación Adecuada de las vacunas (Cadena de Frío) Las vacunas deben conservarse bajo condiciones especiales y a temperaturas que permitan su adecuada conservación, para ello se requiere de una serie de equipos y el cumplimiento de normas a los que se conjuga con el término cadena de frío. Elementos Fundamentales de la cadena de frío 1. El Recurso Humano: Son las personas que de manera directa o indirecta tienen

que organizar, transportar, distribuir, manipular y administrar las vacunas. 2. El Recurso Material: Son todos los equipos indispensables para almacenar,

conservar, y trasladar las vacunas de un lugar a otro (Refrigeradores, Cuarto Frío, Cajas Frías, termos y termómetros).

3. El Recurso Financiero: Son requeridos para asegurar la operatividad de los

recursos. Preparación de las Vacunas para su Transporte Las vacunas y productos biológicos en general, deben manipularse en ambientes climatizados con alto grado de asepsia. Al preparar los implementos térmicos para transportar las vacunas, se debe tener en cuenta lo siguiente: - Estimar el tiempo que durará el transporte, así como las condiciones

ambientales y logísticas del recorrido. - Elegir los implementos térmicos adecuados. - Tener en cuenta el tipo de vacuna a transportarse y la temperatura requerida.

- Preparar los paquetes fríos a ser utilizados en los termos, considerando que las vacunas se deben mantener entre 2 a 8 °C como se establece en las normas.

- Al preparar los implementos térmicos, no basta colocar uno o dos paquetes

fríos, todas las paredes del termo deben cubrirse de los mismos. - Una vez preparados los recipientes térmicos deben mantenerse debidamente

cerrados, y alejados de toda fuente de calor. - Durante el transporte, los recipientes térmicos deben mantenerse a la sombra,

no deben exponerse a los rayos directos del sol, de ser posible llevar las ventanillas del vehículo abiertas para mantener fresco el ambiente.

- Las vacunas no deben exponerse a bajas temperaturas y mucho menos

congelarse, debe almacenarse y conservarse en todo momento a temperaturas de refrigeración (2 ºC a 8 ºC). La exposición a bajas temperaturas, así como a altas temperaturas pueden degradarla, a tal punto que su aplicación, podría ocasionar reacciones adversas post-vacunales.

Refrigerador El refrigerador donde se almacenan las vacunas debe funcionar bajo las siguientes normas: - Debe estar ubicado en un lugar fresco y ventilado en la sombra y alejado en

toda fuente de calor. - El equipo frigorífico, debe estar colocado a una distancia (15-20 cm.) de la

pared. - Debe tener en su parte interna un termómetro desde el momento de su

instalación. - El termómetro debe mantenerse dentro del refrigerador para verificar que los

productos biológicos se conservan a la temperatura adecuada. El refrigerador debe abrirse solo dos veces al día: En la mañana para sacar las vacunas de la jornada diaria y en la tarde para regresar las vacunas no utilizadas según las normas. En ambas operaciones, se aprovecha para observar la temperatura interna del refrigerador y se anota en el registro diario de temperatura que debe estar pegado en su parte frontal.

NORMAS GENERALES DE CONSERVACION DE LAS VACUNAS

VACUNACION SEGURA

VIGILANCIA DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNA O INMUNIZACION (ESAVI). Es un cuadro clínico que ocurre después de la administración de una vacuna, que causa preocupación y es supuestamente atribuido a la vacunación o inmunización. OBJETIVO Detectar los eventos tempranamente y dar respuesta adecuada y rápida a ellos para reducir la repercusión negativa sobre la salud de las personas y los programas de inmunización.

a. Eventos comunes y leves La finalidad de una vacuna es inducir a la inmunidad (formar anticuerpos) por medio de la reacción del sistema inmunitario de la persona vacunada. No es sorprendente que la vacuna genere ciertos efectos colaterales leves. La reacción local, la fiebre y los síntomas generales pueden ser parte de la respuesta inmunitaria normal. Además, algunos de los componentes de la vacuna (por ejemplo, el coadyuvante de aluminio, los antibióticos o los agentes conservadores) pueden producir las reacciones. Una vacuna eficaz reduce estas reacciones, al mismo tiempo que induce a la inmunidad máxima. La reacción local (en el sitio de la inyección) se caracteriza por dolor, tumefacción o enrojecimiento. Es de prever que se presenten reacciones locales sintomáticas, fiebre en cerca del 10% de las personas vacunadas, salvo con la DTP o con los refuerzos de TT que producen fiebre a cerca de la mitad de los vacunados. La BCG a menudo causa una

reacción local consecutiva a la vacunación, que comienza en la segunda semana. Es una pápula (elevación ligera en la piel) que se ulcera y cicatriza después de varios meses. La cicatriz queloide (cicatriz gruesa y abultada) que deja la lesión de la BCG es más común en las poblaciones asiáticas y africanas. Resumen de tasas de eventos leves atribuidos a la vacunación o inmunización. Vacuna

Reacción local (dolor, tumefacción enrojecimiento)

Fiebre

Irritabilidad, malestar y síntomas no específicos

Hib (Haemophilus influenzae tipo b)

5-15% 2-10% ----------

Hepatitis B hasta 30% en adultos hasta 5% en niños

1-6% ----------

Antisarampionosa/SRP hasta 10% hasta 5% hasta 5%

Antipoliomelítica oral (VOP)

ninguna menos de 1% menos de 1% a)

TT/DT hasta 10% b) hasta 10% hasta 25%

DTP c) hasta 50% hasta 50% hasta 60%

BCG d) Común ---------- ----------

(Nota: las tasas correspondientes a la administración de las vacunas serán más bajas, puesto que estos síntomas se presentan normalmente en la niñez, al margen de las vacunas).

a) Diarrea, cefalea y dolores musculares. b) Es probable que las tasas de reacciones locales aumenten con las dosis de refuerzo del 50 al 85%. c) Para la vacuna contra tos ferina de células enteras. Las tasas para la vacuna contra la tos ferina acelular son más bajas. d) La reactogenicidad local varía de una vacuna a otra en función de la cepa y el número de bacilos viables.

Estas reacciones comunes aparecen uno o dos días después de la administración de la vacuna, salvo en el caso de la fiebre y los síntomas generales que produce la vacuna antisarampionosa/ SRP luego de 5 a 12 días de la vacunación. Aunque entre el 5 y 15% de las personas que reciben la vacuna antisarampionosa/SRP presentan fiebre y exantema durante este tiempo, solo alrededor del 3% de los casos son atribuibles a la vacuna, el resto corresponden a reacciones normales en la infancia; es decir, a eventos ordinarios.

b. Eventos raros y severos

Casi todas las reacciones vacunales raras (por ejemplo, convulsiones, trombocitopenia, episodios de hipotonía e hiporreactividad y llanto persistente inconsolable) se caracterizan por su remisión espontánea y no causan problemas posteriores ni secuelas. La anafilaxia, aunque puede ser mortal, si se trata de manera oportuna no deja secuela. Aunque la encefalopatía se cita como una reacción rara a las vacunas antisarampionosa y DTP, en realidad, no se ha demostrado su relación causal. Los sucesos no comunes y leves se detallan en el siguiente cuadro: Resumen de eventos severos atribuidos a la vacunación o inmunización tiempo que tardan en aparecer y tasas Vacuna Evento Tiempo que

tarda en aparecer

Tasas por 1.000.000 de dosis

BCG

Linfadenitis supurativa Osteítis por BCG (“becegeítis”) “Becegeítis” diseminada por la BCG

2-6 meses 1-12 meses 1-12 meses

Hib

Ninguna conocida

----------

----------

Hepatitis B

Anafilaxia Síndrome de Guillain-Barré (vacuna obtenida en plasma)*

0-1 Hora

0-6 semanas

1-2 5

Antisarampionosa/ SRP a)

Convulsiones febriles Trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas) Anafilaxia

5-12 días

15-35 días 0-1 hora

333 33

1-50

Antipoliomelítica oral (VOP)

Poliomielitis paralítica relacionada con la vacuna (PPRV)

4-30 días

1,4-3,4 b)

TT/DT

Neuritis del plexo braquial Anafilaxia Absceso estéril

2-28 días 0-1 hora

1-6 semanas

5-10 1-6

6-10

DTP

Llanto persistente que dura más de 3 horas Convulsiones Episodio de hipotonía e hiporreactividad (EHH) Anafilaxia Encefalopatía

0-24 horas

0-2 días 0-24 horas 0-1 hora 0-3 días (nivelar)

1.000-60.000 570 c) 570 20 0-1

Fiebre amarilla

Encefalitis consecutiva a la vacunación Reacción alérgica/anafilaxis

7-21 días 0-1 hora

500-4.000 en menores de 6 m

5-20

a) No hay reacciones (excepto la anafilaxia) cuando hay inmunidad (~90% de los que reciben una segunda dosis); las convulsiones febriles son poco probables en niños mayores de seis años. b) El riesgo de PPRV es más alto para la primera dosis (1 por 1.400.000-3.400.000 de dosis) que para las dosis posteriores y los contactos, 1 por 5.900.000 y 1 por 6.700.000 de dosis, respectivamente. c) Las convulsiones son de origen febril, principalmente, y la tasa depende de los antecedentes personales y familiares y la edad, con un riesgo más bajo en lactantes menores de 4 meses. d) Los casos aislados sin denominador dificultan la evaluación de la tasa en niños mayores y adultos, pero son sumamente raros (menos de 1 caso por 8.000.000 de dosis). * La vacuna que se usa en el Perú es recombinante.

c. Errores operativos del programa La mayoría de las reacciones, “comunes y leves” o “raras y severas”, que se citan son difíciles o imposibles de prevenir para el vacunador. No obstante, hay un tipo de eventos que el vacunador puede prevenir en gran medida. Se trata del “error operativo del programa”. El error es más frecuentemente humano que causado por la vacuna o la tecnología. Por lo general, puede prevenirse mediante la capacitación al personal, la supervisión y el suministro apropiado de equipos para las inyecciones seguras.

Un error operativo del programa puede conducir a un conglomerado de eventos, especialmente si un vacunador no cumple con lo que se le enseñó durante la capacitación. Las prácticas inadecuadas de vacunación pueden dar lugar a abscesos u otras infecciones transmitidas por la sangre. El caso más grave es el choque tóxico por la manipulación incorrecta del vial de la vacuna una vez reconstituido. Varios lactantes vacunados del mismo vial podrían morir poco tiempo después de la inyección. Errores operativos del programa y sus consecuencias

Error operativo del programa Evento previsto

Inyección no estéril: · Reutilización de una jeringa o aguja descartable. · Uso de jeringas que no aseguran adecuada esterilidad. · Vacuna o diluyente contaminado. · Utilización de vacunas liofilizadas mayor del tiempo indicado de uso.

Infección, como absceso localizado en el sitio de la inyección, sepsis, síndrome de choque tóxico o muerte. Infección transmitida por la sangre, como hepatitis o VIH.

Error de reconstitución: · Reconstitución con el diluyente incorrecto. · Reemplazo de la vacuna o el diluyente con un fármaco.

. Absceso local por agitación indebida. · Efecto adverso de un fármaco; por ejemplo,la insulina. · Muerte. · Vacunación ineficaz.

Inyección en el lugar equivocado: · BCG aplicada por vía subcutánea. · DTP/DT/TT demasiado superficial. · Inyección en la nalga.

. Reacción o absceso local. . Reacción o absceso local. . Daño al nervio ciático.

Transporte / almacenamiento incorrecto de vacunas.

. Reacción local por vacuna congelada. · Vacuna ineficaz*.

Caso omiso de las contraindicaciones. . Reacción grave previsible.

4. Investigación de los eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o

inmunización (ESAVI) Es difícil determinar si un ESAVI es realmente resultado de la administración de la vacuna y de la inmunización subsiguiente, sobre todo en los niños pequeños. Por un lado, en este grupo etáreo ocurren con cierta frecuencia muchos eventos que se atribuyen a las vacunas, y es difícil hacer la distinción entre los eventos relacionados con la administración de la vacuna y la ocurrencia natural del incidente.

Todo evento que el público, los padres, el paciente o los trabajadores del campo de la salud consideren relacionado con una vacuna deberá investigarse en el ámbito local. Si la sospecha está justificada (es decir, el período y los síntomas indican la posibilidad de que haya una relación con la vacuna), deberá iniciarse de inmediato una investigación estandarizada más formal, con apoyo a escala regional y/o nacional. La finalidad de la investigación es confirmar o descartar el evento notificado, determinar si existen otras causas posibles; confirmar si se trata de un evento aislado e informar a las partes involucradas.

a. Etapas de la investigación Evaluación inicial: Tan pronto se conozca cualquier ESAVI, el trabajador del sector salud deberá informar a los padres o tutores que la inmunización es inocua, e infundirles confianza y explicarles que pueden haber eventos simultáneos que no necesariamente se deban a la vacuna. Es necesario investigar cualquier evento severo (los que ponen en riesgo la vida, ocasionan discapacidad, hospitalización o muerte), rumores o los que ocurran en grupos de personas. Hasta que no concluya la investigación, será imposible determinar las causas de los eventos. Estos podrían estar relacionados con los aspectos operativos del programa, con la vacuna, no relacionados con la vacuna o ser de causa desconocida. En algunas situaciones, será necesario obtener pruebas externas para identificar la causa.

b. Información e investigación

1. La investigación deberá iniciarse dentro de las primeras 24 horas. 2. El primer paso de la investigación es realizar un inventario detallado de: • la refrigeradora del programa, • la mesa de trabajo, • la sala de vacunación, • el lugar donde se almacenan las jeringas, • listado de los medicamentos que se reciben y se entregan en el servicio de salud (revisar el parte de movimiento de medicamentos).

3. Los datos generales para la investigación son los que se indican a continuación:

• Variables básicas que deben recogerse:

- Datos demográficos: edad, sexo, lugar de residencia. - Antecedentes familiares. - Resumen clínico reciente (síntomas y signos, cuándo aparecieron, duración, examen clínico, exámenes auxiliares diagnosticados, tratamiento, evolución). - Tipo de evento, fecha de aparición, duración y tratamiento del evento clínico. - Antecedentes patológicos e historia clínica del paciente (al nacimiento, reacciones anteriores a vacunas, alergias a ciertas preparaciones farmacéuticas, trastornos neurológicos preexistentes, apnea durante el sueño, medicamentos que está tomando actualmente, etc.). - Antecedentes de vacunación: tipo de vacuna utilizada y fecha de la última dosis, tipo de reacción previa (si la hubo). - Condiciones de la vivienda y socioeconómicas, abrigo, tipo de cama y costumbres para dormir. - En caso de fallecimiento, describir cómo fue encontrado, posición, temperatura del cuerpo, tipo de secreción por boca o fosas nasales (si la hubo). - Informe completo del resultado del protocolo de necropsia, examen toxicológico y anatomía patológica. • Identificación de la vacuna y jeringa utilizada: - Número del lote. - Fechas de fabricación y caducidad. - Laboratorio de fabricación. - Procedencia de la vacuna/jeringa, fecha del embarque y datos sobre el transporte. - Aspecto físico de la vacuna/jeringa. - Resultados de los procedimientos de control de calidad de la vacuna. - Revisión del protocolo de producción de la vacuna implicada. • Revisión de los aspectos operativos del programa: - Almacenamiento de la vacuna. - Manipulación y transporte de la vacuna. - Uso de diluyentes, reconstitución de las vacunas y formas de administración. - Dosificación adecuada. - Disponibilidad de agujas y jeringas, y prácticas apropiadas. - Circunstancias y la forma como se realiza la vacunación. - Prácticas de la atención en el servicio de salud. - Persona que administró la vacuna - Técnica de administración. - Orden de administración de la dosis del vial. - La cadena de frío. • Seguimiento de otros niños vacunados con el mismo vial y/o lote.

• Determinar si el suceso notificado es un evento aislado o si hubo otros casos: - Población vacunada con el mismo lote de vacuna en el mismo período y con los mismos síntomas. - Población no vacunada para determinar si ocurrió un incidente similar en esta población. - Población vacunada con un lote diferente de vacunas (del mismo fabricante u otro) que presenta síntomas similares, para determinar si ocurrió un incidente similar en la población vacunada con otro lote. 4. Para la investigación de eventos severos como fallecimientos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización, se recomienda realizar la necropsia en las primeras 72 horas con el siguiente procedimiento: • Si fallece el niño en el domicilio sin causa evidente, al ser llevado al establecimiento de salud el médico deberá realizar a la madre una necropsia verbal detallada, siguiendo los pasos de una historia clínica y examen externo del fallecido en búsqueda de signos de enfermedad [por ejemplo: ictericia (coloración amarilla de piel y escleras), petequias, cianosis, palidez]. • De ser posible, disponer de radiografías del fallecido. • Coordinar con el Departamento Médico Legal de cada jurisdicción para: a. La realización de la necropsia lo más pronto posible, con el fin de evitar que la lisis de tejidos pueda dificultar el diagnóstico (como las glándulas suprarrenales). Para este fin se llena el protocolo de necropsia, lo cual ayudará al médico legista disponer de antecedentes del paciente. b. Toma de muestras para examen toxicológico: 80 a 100 gr de hígado, 80 a 100 gr de cerebro y contenido de estómago, en caso de no haber contenido gástrico, enviar un corte de estómago. Todas las muestras juntas serán enviadas en un frasco de boca ancha sin aditamentos (sin formol u otros). Para la conservación usar sólo paquetes fríos. c. Toma de muestra de 3 a 4 cm de cada órgano para examen de anatomía patológica: por ejemplo, el fragmento del cerebro con meninge, un fragmento de cada uno de los 5 lóbulos del pulmón, un fragmento de ambas glándulas suprarrenales (ubicadas sobre los riñones), así como de cualquier otro órgano en que se sospeche patologías. En cada caso, la muestra será representativa de la zona de sospecha para lo que se quiera buscar. Enviar todo junto en frasco de boca ancha, con formol en cantidad suficiente de manera que cubra todas las piezas. d. El envío de ambas muestras deberán ser remitidas al laboratorio de referencia de Exámenes Tanatológicos y Auxiliares. Todas las muestras deberán ser rotuladas con: nombre, número de protocolo de necropsia, acompañadas de los

documentos de solicitud de examen e investigación solicitada. Conclusiones del estudio necrópsico, donde se consigne la causa de muerte, utilizando el CIE 10 y, de ser posible, agentes causantes. Además, la epicrisis de la HC. • El laboratorio de referencia de Exámenes Tanatológicos y Auxiliares enviará los resultados al Programa de Inmunización del Ministerio de Salud. 5. Cuando ocurran ESAVI inesperados o en tasas no esperadas, se tomará las muestras de los lotes de vacunas comprometidos para la reevaluación del control de calidad respectivo. Después de la investigación, deberá analizarse la información para determinar la causa, confirmar el diagnóstico o sugerir otros diagnósticos posibles.

MANUAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA RABIA Y PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIRRABICO ¿Qué es la rabia?

Es una enfermedad mortal producida por el virus de la rabia (LYSAVIRUS)

Enfermedad zoonótica de origen viral . Caracterizada por un cuadro de encefalomielítis que cursa con fiebre, cefalea, alteraciones sensoriales, parálisis, progresa a coma o muerte, se trasmite a través de la saliva de un animal rabioso.

¿Quien tiene mayor riesgo de enfermar por rabia?

Los niños por estar más directamente relacionado afectivamente con los animales.

Los adultos por su relación domestica y labores en el área urbana y rural.

Todos los animales, sobre todo los perros que pueden contagiar al hombre sin distinción de edad, raza y género.

¿Cómo se trasmite la rabia? La transmisión puede ser directa e indirecta. Directa: por mordeduras, rasguños, lameduras y por manipulación de un animal que presente el virus de la rabia. Indirecta: por Aerosoles

2. DEFINICIÓN DE CASO DE RABIA HUMANA

Caso sospechoso de rabia humana. Es toda persona que presenta como cuadro clínico, sindrome neumológico agudo compatible con encefalitis con predominio de signos de hiperactividad (rabia furiosa) o de síndrome paralítico (rabia muda), generalmente seguido de insuficiencia respiratoria, que progresa hacia el coma y la muerte con antecedentes o no de exposición a la infección al virus rábico.

Caso confirmado: Caso sospechoso en que se demuestre infección por

virus rábico a través del estudio por laboratorio o caso sospechosos con antecedentes de exposición a animal rabiosos confirmado por laboratorio.

Caso por accidente post- vacunal: Es todo paciente que presenta un cuadro neurológico: posterior a tratamiento antirrábico o que recientemente haya recibido vacunación antirrábica.

Conducta frente a un caso sospechoso de rabia humana o accidente post vacunal: Todo caso sospechoso de rabia humana o accidente post-vacunal debe ser referido a un hospital, donde debe ser internado preferentemente en la unidad de terapia intensiva. Debe recolectarse material para diagnóstico de laboratorio. Sí el paciente esta vivo pueden usarse impresiones cornéales, raspado de mucosa lingual, tejido bulbar de folículos y cortes cutáneos congelados. En caso de muerte tomar muestra de encéfalo. Cuando el paciente haya recibido suero y vacuna antirrábica debe anotarse el número del respetivo lote de los productos, nombre del laboratorio productor y fecha de vencimiento. Todo caso sospechoso debe ser inmediatamente notificado por la vía más rápida al nivel local, regional y éste al nivel nacional. El caso será incluido en el informe semanal de enfermedades notificables. De inmediato debe procederse a realizar la investigación epidemiológica y llenado de la ficha correspondiente.

3. INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: La investigación epidemiológica debe realizarse en todo caso notificado, debidamente documentado en la ficha epidemiológica, aplicando las medidas preventivas en animales y personas expuestas al riesgo de infección. Los datos son obtenidos generalmente en el hospital donde el paciente fue hospitalizado, además de la información suministrada por los familiares en el domicilio y vecinos. La investigación epidemiológica debe sustentarse en: 3.1. Caracterización clínica del caso.

3.2. Certificación de la recolección del material y su envío para el laboratorio. 3.3. Confirmación del diagnóstico del caso humano. 3.4. Antecedentes del animal agresor, a través de su historia clínica, datos de laboratorio y características de las circunstancias en que se produjo la agresión. 3.5. Investigación del foco para identificar otros casos sospechosos y expuestos al riesgo, humanos y animales. 3.6. Revisión de la ficha de tratamiento antirrábico humano correspondiente al caso, constituye una valiosa fuente de información para el investigador en caso de que la vacunación haya sido iniciada o completado el esquema. 4. MEDIDAS DE CONTROL 4.1 Vacunación canina: La vacunación canina debe ser adecuadamente planificada y coordinada. Una población animal urbana estará convenientemente protegida cuando se alcance un mínimo de 80% de inmunización. En áreas endémicas cada animal mayor de 15 días de nacido debe recibir anualmente una dosis de vacuna antirrábica. Es importante estimar periódicamente la población canina, teniendo en cuenta que de acuerdo a las características locales y regionales su renovación total puede darse en 3 ó 4 años. Las campañas de vacunación antirrábica animal deben ser ejecutadas, con la participación activa de la comunidad y de los organismos públicos existentes en el municipio. Su coordinación deberá ser conducida por las autoridades de Salud. RECOMENDACIONES PREVIAS PARA LA APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO Inmunización pre-exposición: Las personas que por razones de sus actividades están expuestas permanentemente al riesgo de infección por el virus rábico tales como: médicos

veterinarios; profesionales y auxiliares de laboratorios de virología y anatomía patológica para rabia; estudiantes de medicina, medicina veterinaria, biología, técnico agrícola y otras profesiones afines; o personas. que por su trabajo manipulan animales domésticos o salvajes, y otros sujetos que ocasionalmente puedan quedar expuestos a causa de una determinada situación epidemiológica, deben ser protegidos mediante una inmunización previa a la exposición. La inmunización preventiva consiste en tres inyecciones de una vacuna antirrábica de suficiente actividad antigénica que, en caso de ser C.R.L (tejido nervioso), se aplicará una dosis con intervalo de cinco días (0, 5 y 10) hasta completar las tres dosis; y en el caso de ser vacuna de cultivo celular será una dosis los días 0, 7 y 28, hasta completar las tres dosis. En ambos casos se recomienda la revacunación anual. Al mes de administrar la última dosis, se debe tomar una muestra de sangre para conocer los niveles de anticuerpos rábicos desarrollados por el individuo (anticuerpos neutralizantes) que deberán ser iguales o mayores a 0,5 UI/ml (1:25) para ser considerado satisfactorio. Inmunización post-exposición El largo período de incubación que se observa en la mayoría de los casos de rabia humana permite establecer una inmunización profiláctica posterior a la exposición. La decisión de iniciar un tratamiento antirrábico después de la exposición, es uno de los problemas más difíciles con que se enfrenta el médico. En tal sentido habrá que tener en cuenta los siguientes factores: a.) Naturaleza de la exposición. b.) Presencia de rabia en la zona de donde procede el animal en cuestión. c.) Estado clínico del animal. d.) Si se puede disponer del animal para su observación o para ensayos de laboratorio. La conducta a seguir ante el accidente de mordedura depende de las características de ésta, es decir, si se trata de una mordedura grave o leve.

Mordeduras graves. Son aquellas producidas en la cabeza, cara, cuello, dedos de las manos y pies, así como también las mordeduras múltiples ó ocasionadas por animales salvajes. Ejemplo: murciélago, zorro entre otros. Mordeduras leves. Son aquellas mordeduras ocurridas en brazos, antebrazos, piernas y tronco. Cuando la persona es mordida deben considerarse dos aspectos principales a) En el caso de perros o gatos no observables (animales desaparecidos, callejeros, muertos sin examen), cuando se confirme que son rabiosos o cuando se trata de una lesión inferida por un animal salvaje, se debe proceder de la siguiente forma: “Si la mordedura es grave se debe aplicar suero seguido de una dosis diaria de vacuna por siete días consecutivos y un refuerzo a los diez días. Si la mordedura es leve se aplicará la vacuna que consiste en una dosis diaria por siete días consecutivos, sin necesidad de aplicar suero.” b) En caso de perros o gatos controlables, éstos deben ser observados por un período mínimo de diez días, y se procederá de la siguiente manera: b.1) Si el animal en el momento de la exposición está sano y la mordedura es leve, no se aplica vacuna ni suero; en caso de que el animal durante los diez días de observación muestre síntomas compatibles con rabia y/o se demuestre por laboratorio, se debe proceder a la vacunación, a razón de una dosis por siete días consecutivos. b.2.) Si en el momento de la mordedura el animal presenta signos compatibles con rabia y la mordedura es leve, no se aplica suero, pero se comienza a vacunar, siendo su vía de administración sub-cutánea. Esta vacunación se puede suspender si el animal no muere. se observan las alternativas que se le pueden presentar al médico tratante, en casos de mordeduras de animales sospechosos de rabia. Cuando se utilizan vacunas elaboradas en cerebro de ratón lactante (Fuenzalida-Palacios) se utiliza el esquema mencionado de siete dosis a razón de una dosis diaria, más un refuerzo a los diez días en caso de mordeduras graves . En caso de usar vacunas en cultivos celular se administran cinco dosis (una por día) en los días 0,3,7,14 y 21, se puede administrar además una dosis de refuerzo

facultativa a los noventa días. La vía de aplicación es la intramuscular. Nunca se prescindirá del tratamiento local de las heridas. Una persona que presente anticuerpos (titulo mayor ó igual 1:25 vacunación anterior) y se vea nuevamente expuesta al riesgo de contraer la enfermedad solo requerirá una dosis de refuerzo. Si la exposición es grave y se dude de la actividad de la vacuna o de la eficacia de las pautas de inmunización que se han empleado, se examinará la conveniencia de administrar más dosis de refuerzos de prueba de anticuerpos en el paciente. (los títulos recíprocos iguales o superiores a 25 (disolución 1:25 por la prueba de seroneutralización son considerados como respuesta inmune satisfactoria). Estas recomendaciones se seguirán dentro del año de la vacunación inicial. Una persona que haya sido vacunada, antes o después de una exposición, cuando se encuentre de nuevo expuesta no será tratada con inmunización pasiva general (inmunoglobulina o suero). Cuando se presentan reacciones alérgicas graves se procederá al tratamiento con antihistamínicos y se continuará el esquema con una vacuna de cultivo celular. ENVÍO DE MUESTRAS Si se tiene sospecha de que un animal tiene rabia hay que capturarlo, aislarlo y mantenerlo en vigilancia por espacio de 10 días, con la finalidad de que se desarrolle la enfermedad y llegue hasta su muerte; ya que el sacrificio antes de este tiempo disminuye la exactitud del diagnóstico del laboratorio. Una vez muerto el animal este es decapitado y su cabeza es depositada en un envase o bolsa plástica gruesa, debe colocarse en una cava con suficiente hielo, ya sea húmedo o seco, eneste caso se usa cuando el envío de la muestra se realiza de zonas lejanas al laboratorio. Otra forma de enviar la muestra, es tomando porciones grandes de tejido nerviosos (corteza cerebral. Asta de Amón y cerebelo) y sumergirla en una solución glicerinada al 50%, la cual se prepara: 50% de solución salina fisiológica estéril y 50% de glicerina químicamente pura.

Esquema de vacunación Antirrabica en el Humanos

L A S L / MERIDA / 2017