Inmaculada+Ferrerons LA+SIMULACION

Inmaculada Ferrerons Seer. Master en Psicologa Clnica y de la Salud. ISEP Valencia. Revisin bibliografica. Septiembre de 2011.

La Simulacin. Estrategias para su deteccin.

Todas las cosas fingidas caen como flores marchitas, porque ninguna simulacin puede durar largo tiempo Marco Tulio Cicern

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ndice1. Introduccin y justificacin. 2. Aproximacin histrica. 3. Aproximacin conceptual. 4. Caractersticas y perfil del simulador. 5. Indicadores clnicos de sospecha de simulacin. 6. La simulacin en el DSM-IV. 7. Nuevos modelos de evaluacin. 8. Evaluacin de la simulacin: 8.1. Evaluacin fsica 8.2. Evaluacin psicolgica: 8.2.1. Entrevista 8.2.2. Evaluacin neuropsicolgica 8.2.3. Evaluacin mediante autoinformes. 8.2.4. El Inventario estructurado de simulacin de sntomas SIMS. 9. Conclusiones 10. Bibliografa 11. Anexo

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1. Introduccin y justificacin.La simulacin es el intento deliberado de mentir o engaar acerca de una enfermedad o discapacidad, exagerando la sintomatologa, con el fin de obtener un beneficio personal, que generalmente suele ser de tipo econmico o implica la eximencia de deberes y obligaciones (Kropp y Rogers, 1993). La sociedad del siglo XXI pasa por una crisis econmica y social muy importante, con altas tasas de desempleo y no muy buenas previsiones para el futuro. Todo ello, unido a que las personas tienen que subsistir, contribuye a que la cultura del fraude, del engao, para conseguir una renta econmica de por vida, una pensin, una incapacidad, indemnizaciones o cobrar del estado. Detectar el fraude es prioritario ya que supone grandes costes econmicos para el sistema socio-sanitario y para la sociedad en general. Estos recursos econmicos deberan utilizarse en los pacientes que realmente necesitan de ellos, y no en los simuladores que requieren unos gastos socio-sanitarios que no podemos asumir, con el fin de conseguir un beneficio propio. Como acertadamente seala Ruano Hernndez (2009), identificar el fraude contribuye a su vez a defender los derechos justos de quienes de verdad sufren la adversidad de una enfermedad o de un accidente, o bien de otros problemas que afectan a la calidad de vida de las personas.

La deteccin de la simulacin resulta necesaria en temas de incapacidad laboral, dado el considerable coste de la simulacin para las empresas y para la sociedad. La simulacin es relativamente frecuente cuando los pacientes pueden obtener un beneficio por el hecho de exagerar su sintomatologa (Sobresimulacin). Mi inters por la simulacin de sntomas viene de largo. En mi trabajo diario, en una Mutua de Accidentes, vengo observando que hay muchos pacientes con patologa diagnosticada como accidente de trabajo o contingencia comn, que no responden a los tratamientos mdicos, sus bajas se eternizan, no consigues avances en la terapia con ellos, o se muestran alertas e incmodos en las sesiones y no se muestran colaboradores. Mi objetivo en el presente trabajo es realizar una revisin bibliografica y profundizar en el concepto de simulacin y sobre todo, en las

herramientas con las que contamos los profesionales de la Salud para el diagnostico

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y la deteccin de la simulacin con garantas de fiabilidad. Quiero dar una importancia especial al Inventario Estructurado de Sntomas SIMS, en su adaptacin espaola, porque nos aporta rapidez, fiabilidad, y resulta un buen instrumento de screening para detectar la simulacin.

El Servicio Pblico de Salud y las Mutuas de Accidentes de Trabajo en muchas ocasiones se encuentran con dudas en cuanto a la justificacin y el mantenimiento de la baja mdica laboral, ya sea porque no existen evidencias fsicas o psicolgicas de enfermedad fsica o mental, o porque se sospecha de un posible beneficio secundario por parte del paciente. A lo largo de mi actividad profesional, y a peticin del colectivo sanitario (mdicos, fisioterapeutas, dues, mdicos rehabilitadores, traumatlogos), me solicitan evaluar psicolgicamente al trabajador para detectar una posible simulacin de enfermedad fsica o mental. La mayora de los psiclogos en el rea clnica-forense, a lo largo de nuestra carrera profesional, nos enfrentamos a la realizacin de informes y peritajes a solicitud de nuestros pacientes, Servicio Publico de Salud, Mutuas o Compaas de Seguros, y por ello, tenemos la necesidad de contar con tcnicas e instrumentos que puedan detectan simulaciones o exageraciones de sintomatologa ya preexistente.

En la evaluacin de la simulacin, siempre vamos a preguntarnos que beneficio obtiene nuestro paciente al exagerar o simular una enfermedad. La simulacin pura de una enfermedad o patologa es ms fcil de detectar y mas difcil de fingir, que la exageracin o suma de sntomas a los de una patologa previa que suponen para el paciente algo cercano y conocido. Entre los posibles beneficios secundarios que los pacientes pueden obtener simulando o exagerando una lesin, patologa o enfermedad, podemos encontrar, entre otros: Mantener la situacin de baja laboral, ya sea por enfermedad comn, accidente de trabajo o enfermedad profesional. El mantenimiento de la baja puede llevar asociado el cobro de una prestacin que igual en situacin de alta no cobra por dificultades en la empresa.

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Las

indemnizaciones

por

accidente

y

enfermedad

son

cuantiosas

(incapacidad parcial, total o incapacidad absoluta, baremos, etc.) El periodo de baja es propicio en fechas sealadas coincidiendo con periodos vacacionales de los hijos. Accidentes de trfico donde intervienen aseguradoras, que presentan

incentivos econmicos para el trabajador. La deteccin de la simulacin se fundamenta en la idea central de la convergencia de los datos que provienen de distintas fuentes de informacin, como: entrevista, historia clnica, pruebas mdicas, pruebas neuropsicolgicas, pruebas psicolgicas, evaluacin conductual, etc. La determinacin de la simulacin exige una evaluacin compleja multifactica, centrada en la seleccin de un mbito de la simulacin (clnico, medicolegal o forense), la administracin de medidas empricamente validadas que evalen sistemticamente estrategias de deteccin y la investigacin cuidadosa de las motivaciones subyacentes a la simulacin (Gillard y Rogers, 2010). La puesta en comn de estas herramientas y estrategias de los distintos profesionales de la salud, va a ser lo que configure el material necesario para considerar que el paciente es simulador. Pero Cundo debemos evaluar la posible simulacin de un paciente o la exageracin de una sintomatologa ya preexistente? Siempre. Siempre pueda mediar un inters. En nuestra batera de pruebas bsicas para el estudio de la personalidad y de los diferentes trastornos de conducta, debemos incluir alguna prueba especfica que nos aporte informacin sobre la simulacin del trastorno o enfermedad que presenta el paciente. El dolor es el sntoma que se simula con mayor frecuencia en las consultas de los mdicos para obtener una baja laboral y con ella algn rdito econmico, ya que para los especialistas es muy difcil, aunque no imposible, demostrar si el paciente

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est mintiendo. Contamos en nuestra prctica profesional con herramientas para detectar la simulacin, ya sea mediante pruebas fsicas (RX, TAC, RNM, pruebas de esfuerzo, ecografas, electromiografias, etc.), y pruebas para estudiar el estado mental del paciente. Con todo ello, es el profesional que por medio de la exploracin fsica y/o psicolgica, la entrevista y la relacin teraputica que se establezca con el paciente, el que puede sospechar de un fingimiento o un alargamiento injustificado de la baja laboral. As lo asegur en una entrevista el traumatlogo Maximino Morales Snchez, quien apunt que el 50 por ciento de las personas que sufren un accidente finge conscientemente para alargar la duracin de la baja. Los dolores de espalda, la depresin, la lumbalgia y el esguince cervical son de las enfermedades o patologas que ms se fingen. Hay personas a las que se les encuentra una patologa cuando dicen sufrir algn dolor o molestias, y hay otras a las que en la exploracin clnica no muestran ningn signo que corrobore lo que dicen. No obstante, no existe ninguna prueba que por si misma, pruebe con absoluta fiabilidad si el paciente est mintiendo o no. Requiere de un estudio multidisciplinar el que podamos llegar a detectarla. Aunque se ha sealado por varios autores que la prevalencia de la simulacin es desconocida y difcil de determinar, tambin se ha afirmado que el 17% de los exmenes forenses y del 7% en los mbitos clnicos extraforenses son simuladores (Rogers y otros, 1998), y que se estima entre el 20% y el 40% de los

excombatientes enfermos mentales simulaban (Frueh y otros, 2000).

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En la tabla 1 podemos observar un estudio emprico realizado en Espaa en el ao 2009 por mdicos expertos donde se estima la incidencia de la simulacin por patologas.

Estimacin de la incidencia de la simulacin en Espaa, por patologa crnica% Esguince cervical Fibromialgia SFC 60 50

Cervicalgia crnica Depresin Ansiedad Lumbalgia crnica

50 50 50 45

Tasa media estimada de simulacin (N: 161)

Observamos la alta incidencia, que ronda y supera en algn caso el 50% de lesiones simuladas o exageradas, aspecto que nos informa de la incidencia alta de la simulacin. Por tanto, observamos que la prevalencia estimada de la simulacin vara enormemente dependiendo de la metodologa, de la muestra, de la objetividad y del sistema de extraccin de datos. Nuestro diagnostico clnico se basa en la sinceridad del paciente, en lo que l/ella nos cuenta, en los sntomas que nos relata, aunque debemos observar la conducta del paciente con la intencin de observar las incongruencias o discrepancias entre lo que dice y lo que hace, apoyando nuestro diagnstico en distintas pruebas complementarias.

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Debemos sospechar de simulacin si hay: 1) Problemas judiciales de por medio. 2) Discrepancia marcada entre los hallazgos clnicos y las quejas referidas. 3) Escasa colaboracin del paciente con el examen y con el tratamiento. 4) La presencia de trastorno antisocial de la personalidad.

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2. Aproximacin histrica.Desde la antigedad diversos intereses y motivos han llevado a las personas a simular, disimular y engaar. La simulacin existe desde que el hombre es hombre. Deca Pascal que "el hombre no es ms que disfraz, mentira e hipocresa, y todas estas disposiciones tan alejadas de la justicia y de la razn tienen una raz natural en su corazn". La simulacin, el engao y la mentira se encuentran presentes en nuestras vidas, son fenmenos de distribucin universal y se dan en toda la escala animal siguiendo el principio universal de adaptacin al medio. Un claro ejemplo es el reflejo de inmovilidad cadavrica que utilizan algunos animales para despistar a sus agresores. La produccin de sntomas falsos puede representar, en algunos casos, una conducta de adaptacin al medio, por ejemplo: simulando una enfermedad durante el perodo de cautiverio en una guerra.

Uno de los primeros escritos fue el de Galeno con el primer tratado de enfermedades simuladas, lo que le dio gran fama en Roma, pero parece ser que fue Juan Bautista Silvaticus quien en 1594 public la primera obra sobre la simulacin de la locura, titulada De lis qui Morbum Simulant Reprehendis liber. Silvaticus divide las enfermedades simuladas en: enfermedades sin sntomas aparentes, slo alegadas por el individuo; enfermedades provocadas y enfermedades

disimuladas. En su obra da una serie de pautas y consejos para descubrir los fraudes. En la Biblia encontramos varios ejemplos de simulacin. El primero (Gnesis, 31, 35) tiene lugar cuando Laban penetra en la tienda de su hija Raquel buscando los dolos que le haban robado. Raquel que haba sido la autora, tom los dolos, los puso en una albarda de un camello y se sent sobre ellos mientras Laban buscaba por toda la tienda sin hallarlos. Y entonces Raquel dijo a su padre: "No se enoje mi seor, porque no me puedo levantar delante de ti, pues estoy con la costumbre de las mujeres". Y Laban no encontr los dolos y se marcho. Como vemos Raquel simula una menstruacin para evadir el registro de su padre.

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Ulises, el hroe griego en cierto momento de su vida se hace el loco para no ir a la guerra de Troya y quedarse con Penlope. Para ello pone un buey y un caballo juntos para arar el campo y siembra sal en lugar de semillas. En la Edad Meda eran frecuentes las simulaciones de enfermedades para rehuir los combates, pero se dispuso que los simuladores fuesen examinados por tres caballeros y un cirujano para ver si era cierta la enfermedad o simulada. Las mujeres condenadas a la ltima pena, simulaban embarazos pues en este estado no podan ser ejecutadas segn la ley. Zacchias, fundador de la Medicina Legal en sus "Quaestionum medico-legalium" (1657) trataba en extensin el tema de las enfermedades simuladas. Seala las diferentes causas que llevan a la simulacin: temor, vergenza y lucro. Ambrosio Tardieu publica en 1872 su Estudio Medico-Legal sobre la locura. La locura ha sido muy socorrida enfermedad para los simuladores desde los tiempos ms remotos. Sobre todo para rehuir un castigo, por miedo, para hacer anular contratos, para conseguir la condena de otra persona, en las jvenes para evitar las barreras que se oponen a su unin con la persona deseada, otras veces por romper un matrimonio, etc. Los prisioneros de guerra para conseguir su evasin. Los criminales para sustraerse al castigo.

La simulacin segn Marco, Marti y Bartan, 1990, es un tipo de conducta humana tan antigua como la humanidad. A lo largo de la historia, la simulacin he recibido diferentes denominaciones como neurosis situacional, neurosis de renta, rentosis. Quien no ha simulado una gripe para evitar asistir a un acontecimiento o quien no ha visto al futbolista cuando le hacen una falta y el simula para obtener un beneficio secundario (una falta, penalti o una expulsin).

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3. Aproximacin conceptual.La simulacin se caracteriza por: La voluntariedad consciente de fraude La invencin o alteracin de sntomas mrbidos. La finalidad utilitaria.

Keschner (1960) define la simulacin como una imitacin o exageracin voluntaria, deliberada y fraudulenta, por parte del paciente, de una enfermedad, con intencin consciente de engaar a los observadores con un propsito especfico. Las razones de la simulacin despus de un traumatismo craneal pueden incluir el deseo de compensacin financiera o el deseo de eludir las responsabilidades legales o de otro tipo. Sin embargo, en ciertas circunstancias, especialmente en servicios militares, no es rara la simulacin.

Tipos de simulacin

Sobresimulacin: Es la exageracin consciente de los sntomas fsicos y/o psicolgicos verdaderos. Este tipo de simulacin es la que mas abunda y se presenta cuando, por ejemplo, un paciente exagera su dolor con la intencin de mantener unos das ms la baja laboral. Otros autores hablan de simulacin parcial o partial malingering

Disimulacin: Es la forma de ocultar sntomas patolgicos existentes. Supone un autoengao. Puede afirmarse, que es ms difcil disimular que simular, pues la complejidad es mayor. Se evidencian, por ejemplo, en pacientes con adicciones a sustancias psicoactivas. No debemos confundir la disimulacin con los pacientes que ocultan la realidad porque desean desconocer la verdad de su enfermedad o patologa, tpico en patologas oncolgicas.

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Metasimulacin o perseverancia mental: Reproduccin de sntomas patolgicos que paso el propio sujeto o un familiar muy directo con quien convive, logrando un beneficio directo como es recibir mayor atencin por parte de los familiares. Este tipo de simulacin es muy frecuente en pacientes con recidivas de lesiones como lumbalgias y patologas discales.

Autosimulacin: Proceso por el cual el propio individuo acaba creyndose su falsa sintomatologa, es decir, la persona cree sus propias mentiras con gran convencimiento.

Simulacin rosa: Pretexto para evitar una conducta o responsabilidad puntual. Estas conductas se inician en la infancia cuando simulamos un dolor de barriga para evitar ir al colegio.

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Exageran los pacientes su dolencia psquica tras un accidente laboral?

El XIII Congreso Nacional que celebra la Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal (SEPL) ha servido para la presentacin de un estudio realizado por un equipo de psiquiatras aragoneses con el objetivo de valorar el alcance de los trastornos psiquitricos entre pacientes con incapacidad laboral. De entre los resultados de este trabajo, realizado en una poblacin de 1.200 personas desde el ao 1997 hasta la actualidad, se extrae que el 15% de los pacientes derivados al psiquiatra desde un servicio de accidentes laborales simulan o exageran su patologa. La muestra escogida para la realizacin del estudio est formada en un 50% por pacientes derivados desde un servicio de enfermedad comn y en otro 50% desde un servicio de accidentes laborales. Segn la doctora Pilar Carrero, mdico psiquiatra y una de las responsables de la investigacin, estos servicios derivan pacientes con otras patologas (traumatismos por accidente de trfico, patologa dolorosa de espalda, etc.) cuyos sntomas perduran demasiado en el tiempo y hacen sospechar al mdico que les atiende que puede haber un trastorno psiquitrico de fondo. Al valorar los diagnsticos emitidos en uno y otro grupo de pacientes, nos dimos cuenta que haban diferencias significativas, sobre todo, en cuanto a la deteccin de pacientes simuladores y rentistas (aquellos que tienen patologa inicial, pero exageran sus sntomas para obtener algn beneficio), ampla el psiquiatra Juan Carlos Jimnez Morales, coautor de este mismo estudio. As, segn los resultados del estudio, y como ya se ha mencionado, mientras simuladores y rentistas copaban el 15% de los diagnsticos en el grupo de pacientes derivados desde un servicio de accidentes laborales, en el grupo de pacientes derivados desde un servicio de enfermedad comn este porcentaje se sita en torno al 5%. A juicio de ambos expertos, es posible que este mayor porcentaje de simulacin y exageracin de sntomas en los servicios de accidentes laborales se d porque se pueden obtener mayores beneficios a nivel, por ejemplo, econmico. Del total de simuladores y rentistas detectados en el estudio, el 78% de ellos eran hombres, algo que sorprende a los autores de dicha investigacin, dado que, en palabras de esta experta, las consultas psiquitricas estn abarrotadas de mujeres. Como su propio nombre indica, y tal y como argumenta la doctora Pilar Carrero, especialista tambin en psiquiatra legal, el simulador no siente dolor real, sino que lo simula con el fin de conseguir un propsito (indemnizacin, baja laboral, frmacos,). Adems, y siempre segn las explicaciones de esta experta, representa lo que l cree que es la enfermedad, por lo que las incongruencias fsicas en dicha representacin suelen ser tpicas. Tambin se da el caso que el simulador traiga aprendida la leccin, pero si se le hace entrar en nuevas simulaciones que l no conoce se le puede detectar, esgrime esta psiquiatra, quien aade, asimismo, que suele ser reincidente (por lo que conviene buscar sus historiales en otros servicios sanitarios) y su condicin mejora espectacularmente tras la obtencin de sus objetivos. Por otro lado, el rentista es aquel paciente que verdaderamente ha sufrido una patologa inicial, que objetivamente ha ido mejorando, pero que la exagera con la intencin de obtener beneficios secundarios a la enfermedad (como la prolongacin de la baja laboral o indemnizacin, por poner algunos ejemplos). Segn la doctora Carrero, los sntomas que aparecen incapacitan al paciente para su trabajo pero no para realizar otras actividades en las que se utilizan tanto o ms los rganos afectados. A ojos del paciente, aade, el trastorno se justifica por la insatisfaccin con el resultado de la atencin personal recibida y el resultado del tratamiento.

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4. Caractersticas y perfil del simulador.El paciente es consciente de que su comportamiento: es autoprotector y encubridor es volitivo y ego sintnico es intencional El paciente nos manda un doble mensaje, debemos encontrar la verdad escondida en esa falsa fachada. Este doble mensaje aparece porque a veces el paciente responde espontneamente (respuesta rpida) e intencionalmente (respuesta lenta) a los estmulos. Debemos observar reacciones de enfado y a veces el desprecio. Observar las expresiones no verbales de afecto tales como contacto ocular, respuestas automticas, movimientos reactivos, expresiones faciales, automatismos y la voz. Otros (Jaffe y Sharman, 1998; Stuart y Clayman) han subrayado las siguientes caractersticas propias del simulador:

1. No dan informacin y no cooperan durante la evaluacin. 2. Se contradicen y muestran una actitud evasiva. 3. Exageran los sntomas. 4. Llaman la atencin sobre su enfermedad. 5. No manifiestan alteracin afectiva asociada con la enfermedad que simulan. 6. Manifiestan quejas vagas, inusuales, atpicas e inexplicables que no se ajustan a entidades nosolgicas concretas. 7. Tienen dificultades para fingir sntomas fisiolgicos. 8. Se da incoherencia entre los resultados que obtienen en las pruebas y la funcionalidad que presentan. 9. Presentan incongruencias con el lenguaje verbal o no verbal. 10. Muestran inconsistencia en los sntomas de la enfermedad que simulan.

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5. Indicadores clnicos de sospecha de simulacinLa identificacin de la simulacin es el punto final de un largo proceso de evaluacin y diagnostico que se inicia con la sospecha clnica por parte de un profesional de la salud implicado en el tratamiento y recuperacin del paciente (mdico, rehabilitador, dues, psiclogo, etc.). Estas sospechas se fundamentan en las incongruencias del paciente comparndolas con la patologa diagnosticada. Se han sealado aspectos que contribuyen a la sospecha de simulacin (Gonzlez Ordi y otros, 2008): Cuando existe una motivacin: incentivos econmicos, insatisfaccin laboral, situacin cercana a la jubilacin, historia previa de engaos. Cuando la sintomatologa es atpica: presencia de sntomas inusuales, exagerados y sintomatologa incongruente con el curso normal de la enfermedad. Resistencia en la entrevista: falta de colaboracin con el evaluador y con la divulgacin de la informacin o con documentacin preexistente. Cuando la conducta fuera de la entrevista no es consecuente: actividad laboral durante la baja, realizacin de actividades ldicas no relacionadas con el trabajo, buen funcionamiento excepto en lo que atae al desempeo de su actividad laboral, falta de adherencia al tratamiento.

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TABLA 2 INDICADORES CLINICOS DE SOSPECHA DE SIMULACION

1. Existencia de un beneficio externo: prolongacin de baja laboral, obtencin de indemnizaciones, incapacidad, discapacidad, etc. 2. Discrepancia entre las pruebas mdicas objetivas (RX, RMF, TAC, SIGNOS DE Waddell, posturografa, etc.) y la valoracin subjetiva del dolor y la discapacidad por parte del paciente. 3. Distorsiones de respuesta en las pruebas de autoinforme (MMPI-2, SIMS, etc.): patrn de exageracin de sntomas. 4. Discrepancias entre las pruebas de rendimiento neurocognitivo y la valoracin subjetiva del dolor y la discapacidad por parte del paciente. 5. Discrepancias entre las conductas de dolor y la valoracin subjetiva autoinformada del sufrimiento del paciente. 6. Baja adherencia a las prescripciones mdicas y al tratamiento mdico y/o psicolgico. 7. Incongruencia entre signos y sntomas presentados con el curso previsible de la patologa en cuestin. 8. La frecuencia y/o intensidad y/o duracin de los sntomas excede con mucho lo usual en la patologa diagnosticada. 9. Duracin del tratamiento muy por encima de lo esperable, sin base etiolgica para explicarlo. 10. Escasos o nulos avances teraputicos. 11. Recidivas contingentes con la posibilidad de alta laboral. 12. El paciente `predice su empeoramiento o falta de mejora. 13. Al menos, un profesional de la salud implicado en el diagnostico y tratamiento, sospecha de la posibilidad de simulacin.

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6. La simulacin en el DSM-IV.Los esfuerzos por operativizar el concepto de simulacin por parte del DSM contribuyeron a clarificar que la simulacin no poda considerarse un trastorno mental per se. (Widows y Smith, 2005). Como se apunta en los borradores existentes para la edicin del DSM-V, cuya publicacin se espera para el 2013, la simulacin queda encuadrada dentro de los trastornos mentales que se presentan con predominancia somtica (Somatic Symptom Disorders), insistiendo simplemente en que la simulacin, no es un trastorno mental. (APA, 2010). Otra cosa seria estudiar las caractersticas de personalidad del paciente simulador en concreto, donde podemos encontrar rasgos de personalidad marcados como en el caso del trastorno antisocial de la personalidad. El DSM-IV nos dice que la presencia de un trastorno antisocial de la personalidad es un indicador potencial de simulacin, pero no existe evidencia emprica que apoye dicha asociacin (Rogers, Gillis, y Bagby, 1990).

La simulacin, tal como hemos visto, no aparece codificada como trastorno mental en los grandes sistemas clasificatorios (DSM y Cie), por lo que lo codificaremos como un estilo de conducta fraudulento, nunca lo consideraremos un trastorno mental. No podemos decir que este paciente es simulador basndonos solo en el criterio del DSM-IV, contaremos con otras pruebas fsicas, neurolgicas, psicolgicas, que corroboren este diagnstico. El diagnostico por el DSM o CIE resulta limitado e unidireccional en el caso de la simulacin. Los ltimos estudios sobre simulacin nos recomiendan realizar una evaluacin multidimensional. Una meta-revisin de 1.040 estudios sobre simulacin concluye que los criterios del DSM-IV son demasiado limitados en su definicin para ser considerados fiables (Gerson, 2002). Por lo anteriormente dicho, el empleo aislado de los criterios del DSM-IV puede llevar a incrementar el diagnostico de falsos positivos por simulacin (Rogers, 1990).

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En el DSM-IV-TR la simulacin aparece en el apartado de otros problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica:

Z76.5 Simulacin (V65.2) La caracterstica de la simulacin es la produccin intencionada de sntomas fsicos o psicolgicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos como no realizar el servicio militar, evitar un trabajo, obtener una compensacin econmica, escapar de una condena criminal u obtener drogas. Bajo algunas circunstancias, la simulacin puede representar un comportamiento adaptativo: por ejemplo, fingir una enfermedad mientras se est cautivo del enemigo en tiempo de guerra. Segn el DSM-IV, debe sospecharse simulacin si existe alguna de las combinaciones presentes: 1. Presentacin de un contexto medicolegal (p. ej., la persona es enviada por el fiscal a una exploracin mdica). 2. Discrepancia acusada entre el estrs o la alteracin explicados por la persona y los datos objetivos de la exploracin mdica. 3. Falta de cooperacin durante la valoracin diagnstica e incumplimiento del rgimen de tratamiento prescrito. 4. Presentacin de personalidad. un trastorno antisocial de la

El diagnostico diferencial en el caso de la simulacin, lo debemos realizar con los trastornos facticios motivados por incentivos internos (fEj. el asumir el papel de enfermo), y los trastornos somatoformes, cuya manifestacin no se produce de forma intencional.

En el trastorno somatoformo, los sntomas no se producen intencionadamente y no son simulados.

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A diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulacin donde el paciente simula o exagera para obtener un beneficio externo como en el caso de la simulacin o para obtener un beneficio interno como en el Trastorno Facticio.

Tanto en la simulacin como en los trastornos Facticios observamos una clara intencionalidad bajo control voluntario por parte del paciente. Siendo su objetivo el obtener algn tipo de beneficio. En el caso de los trastornos Facticios el beneficio es interno mientras que en el caso de la simulacin el beneficio es externo.

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7. Nuevos modelos de evaluacin.

Bianchini, Greve y Glynn (2005) han propuesto una serie de estndares diagnsticos referidos a la discapacidad relacionada con simulacin de dolor. Sin duda, estos criterios contribuyen a operativizar considerablemente la deteccin de la simulacin y lo hacen desde una perspectiva multidimensional, considerando un proceso de evaluacin multimtodo o multisistema: Criterio A. Evidencia de incentivos externos significativos contingentes con un patrn de exageracin o fabricacin de sntomas (pensin por discapacidad,

indemnizaciones por parte de aseguradoras, prolongacin de bajas laborales, obtencin de ms medicacin psicoactiva, etc.).

Criterio B. Evidencia procedente de la evaluacin fsica. Evidencia de que las habilidades, capacidades y/o limitaciones demostradas a lo largo de una evaluacin fsica formal son consistentes con la exageracin de las quejas y sntomas somticos, y la disminucin exagerada de la capacidad fsica. Este aspecto puede operativizarse mediante la deteccin de: (1) sesgos en el rendimiento fsico: realizacin de pruebas de rendimiento que evidencian la existencia de una disminucin de la capacidad fsica que no resulta concordante con la patologa diagnosticada, (2) discrepancia entre la valoracin subjetiva de dolor (v.g. EVA) y la reactividad psicofisiolgica concomitante, (3) los sntomas o las quejas informadas por el paciente son sustancialmente divergentes con la evidencia patofisiolgica existente, (4) discrepancia entre la actividad fsica mostrada por el paciente durante la evaluacin formal con la actividad fsica demostrada cuando el individuo no sabe que est siendo evaluado.

Criterio C. Evidencia procedente de la evaluacin neuropsicolgica. Evidencia de que los dficits neurocognitivos (v.g. capacidad de concentracin, percepcin, memoria, etc.) demostrados a lo largo de una evaluacin formal son consistentes con la exageracin o el falseamiento de la discapacidad cognitiva.

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Este criterio se operativiza en: (1) rendimiento por debajo del azar en pruebas de eleccin forzada que evalan funciones cognitivas o perceptivas; (2) rendimiento consistente con la exageracin de la discapacidad en pruebas que evalan funcionamiento cognitivo o perceptivo; (3) discrepancias entre los resultados de las pruebas neuropsicolgicas y el conocimiento existente del funcionamiento cerebral; (4) discrepancias entre los resultados de las pruebas neuropsicolgicas y la conducta observable y objetivable del paciente.

Criterio D. Evidencia procedente de la evaluacin mediante autoinforme. Evidencia que los sntomas, quejas y limitaciones autoinformadas por el paciente son consistentes con un patrn de exageracin de sntomas y discapacidad a nivel fsico, cognitivo y/o emocional. Este criterio puede operativizarse a travs de: (1) la discrepancia de la conducta del paciente cuando es formalmente evaluado versus cuando no sabe que est siendo evaluado; (2) las quejas autoinformadas no son consistentes con la evolucin de la historia clnica del paciente; (3) los sntomas autoinformados por el paciente son discrepantes con los patrones conocidos de funcionamiento fisiolgico y neurolgico del dolor y la discapacidad referida a la patologa en cuestin; (4) los sntomas autoinformados por el paciente son discrepantes con la conducta observable y objetivable; (5) presentacin de un patrn de exageracin de sntomas en pruebas de personalidad de amplio espectro y pruebas de screening de simulacin de sntomas.

Criterio E. Los criterios mencionados no se explican mejor por factores psicopatolgicos, neurolgicos o evolutivos. La simulacin se entiende como un patrn de conductas de carcter intencional y dirigido a la obtencin de un beneficio externo, generalmente de tipo econmico.

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8. Evaluacin de la simulacin.Siendo el DSM-IV por si solo insuficiente para el diagnostico de simulacin y viendo que para su diagnostico se requiere una visin mas compleja, con carcter multidisciplinar, contando con todas las pruebas y el juicio clnico de los profesionales procedentes de distintos campos (medicina, fisioterapia, psicologa, neurologa, traumatologa, etc.), en este apartado vamos a detallar las distintas estrategias con las que contamos los profesionales de la salud para poder concluir que el paciente que tenemos delante est simulando. El diagnstico de simulacin requiere de una evaluacin ms pormenorizada que la puntuacin de un nico test, debe incluir tests especficos de simulacin, pruebas generales de memoria, observacin clnica, historial mdico, pruebas

complementarias, etc. En la figura 1 se detalla el PROTOCOLO BSICO DE ACTUACIN en la deteccin de la simulacin:

Exploracin clnica

Sospecha clnica de simulacin

Pruebas de screening de simulacin

Medica Autoinformes

Neuropsicologica Observacional

Convergencia de datos

DIAGNOSTICO DE SIMULACIN

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En el Anexo I adjunto una sencilla gua que he realizado con la intencin de que nos de unas pistas para confirmar o no la sospecha clnica de simulacin. En esta gua se presentan una serie de tems que el profesional puede utilizar para confirmar su sospecha, y posteriormente si se sospecha de simulacin, realizar un estudio mas pormenorizado del caso. Adjunto tambin en este anexo la forma de correccin de esta sencilla gua.

Parafraseando a DeClue (2002), "ninguna puntuacin aislada o combinacin de puntuaciones en un test" puede determinar por s misma la presencia de simulacin", es la exploracin e investigacin clnica cuidadosa, la deteccin de inconsistencias del paciente en diversas pruebas psicolgicas y fsicas, o de la observacin de su conducta en distintos mbitos mdico, psicolgico,

fisioteraputico o rehabilitador, y la convergencia de los datos disponibles, lo que al final nos llevar a la determinacin o no de simulacin.

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8.1. Evaluacin fsicaLas discrepancias entre la sintomatologa referida y los signos clnicos dificulta el diagnostico con certeza, obligando a los profesionales a realizar pruebas complementarias con el fin de realizar un buen diagnostico diferencial. Entre las pruebas de imagen ms utilizadas se encuentran las radiografas o la resonancia magntica nuclear, que es actualmente la prueba de imagen por excelencia (Jensen, Brant-Zawadzki y Obuchowski, 1994). La falta de convergencia entre la sintomatologa referida y los distintos signos clnicos dificulta el diagnstico de certeza, obligando a los mdicos en la prctica clnica diaria, a realizar pruebas complementarias con el fin de hacer un correcto diagnstico diferencial antes de plantearse la existencia de simulacin de sntomas. La realizacin de analticas especficas o de rutina de diferentes marcadores bioqumicos puede resultar de utilidad en aquellas patologas que cursen con cansancio crnico (como la fibromialgia o el sndrome de fatiga crnica) y que nos descartaran la existencia de estados carenciales, tumorales, infecciosos, etc.

Para la evaluacin de posibles trastornos funcionales es recomendable la consideracin de los signos de Waddel, para aquellos casos en que el paciente refiere prdida de fuerza, podemos utilizar los tests isocinticos. A menudo, la simulacin de discapacidad provocada por una patologa dolorosa suele conllevar que el paciente informe de la existencia vrtigos, mareos o alteraciones del equilibrio (cervicalgia y esguince cervical), que le incapacitan para desarrollar una vida cotidiana activa. La posturografa dinmica (Bowman y Mangham, 1989) es una prueba que nos permite objetivar ms precisamente esta sintomatologa. El EMG valora la existencia de lesiones musculares asociadas a la presentacin de dolor intenso y discapacidad, por lo que son tiles en patologas susceptibles de simulacin de dolor crnico como cefaleas tensionales, migraas, sndrome del tnel carpiano, sndrome cervicobraquial y ciatalgias. El dolor, segn la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a dao tisular real o potencial, o que se vive como tal dao. En la propia definicin se

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incluye los trminos emocional y desagradable como corresponde a una experiencia someto-sensorial. No es necesario que haya un dao tisular real para aceptar que el individuo puede sentir dolor real. Aceptamos que el dolor se produce en el cerebro, no en los tejidos donde el cerebro localiza la sensacin. Entendemos por dolor crnico como un dolor persistente, con una duracin de al menos 6 meses, y que se resiste a los tratamientos mdicos convencionales. La mayora de las veces resulta difcil identificar el dao fsico o la lesin que mantiene el dolor.

Algunos cuestionarios sencillos y bsicos para evaluar el dolor son:

a. Escala analgica visual, McGill; b. Calidad de vida: SF-36; c. Capacidad funcional: HAQ; d. Psicopatologas: SCL-90R; e. Depresin: BDI, Zung f. Ansiedad: HADS, STAI.

Las escalas visuales analgicas (EVA) son unas herramientas que por su sencillez y su terica facilidad de cumplimentacin fueron rpidamente adaptadas para la medicin de la intensidad del dolor. Es una medida autoinformada y subjetiva del dolor pero nos ayuda al servirnos como lnea base comparable con otras medidas EVA en otros momentos del proceso teraputico. La primera medida nos sirve como lnea base desde donde evaluar la mejora o no del paciente.

La EVA consiste en una lnea de 10 cm. con dos extremos de intensidad (no doloroso-dolor extremo) (0-100). El paciente hace una marca en la lnea que representar su nivel de intensidad del dolor. Esta medida la podemos utilizar en cualquier momento de la evaluacin, y as comparar la evolucin del paciente en determinados momentos (al inicio de la evaluacin, al final de la evaluacin).

0 No dolor

100 El peor dolor imaginable

100100

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8.2. Evaluacin psicolgicaUna evaluacin psicolgica es la disciplina de la psicologa que se ocupa del estudio cientfico del comportamiento de un sujeto o grupo de sujetos con el fin de describir, clasificar, predecir y, en su caso, explicar y controlar tal conducta (Fernndez Ballesteros).

8.2.1. EntrevistaLa entrevista clnica, nos conveniente realizarla de forma estructurada o semiestructurada. El disponer de una gua en la entrevista nos resulta ms fcil a la hora de recabar toda la informacin necesaria. Yo me decanto por la entrevista semiestructurada porque me ofrece la posibilidad de hacer hincapi en aspectos concretos que se van presentando durante la entrevista, pero muchas veces la eleccin vendr determinada por la experiencia del Psiclogo, ya que la entrevista estructurada le puede resultar mas fcil.

En la entrevista semiestructurada nos plantearemos unos objetivos y recabaremos informacin sobre una serie de datos e informaciones que necesitamos saber. El contenido est preestablecido pero no la forma de la pregunta. La mayora de las veces es necesaria una segunda entrevista para aclarar puntos o hacer hincapi en algo en lo que queremos profundizar. Por ello, la entrevista estructurada o semiestructurada y los autoinformes nos dan una informacin rpida,

razonablemente fiable y que correlaciona satisfactoriamente.

Evaluaremos y analizaremos la congruencia emocional si su afecto es adecuado a lo que relata, si la informacin ofrecida en la entrevista posee consistencia y coherencia lgica y psicolgica, etc. Aunque esto no es suficiente para concluir la existencia de simulacin.

Cualquier prueba o cuestionario que pretenda detectar simulacin, deber mostrar una buena capacidad predictiva y exactitud incluyendo el porcentaje de simuladores

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y excluyendo correctamente al mayor porcentaje de trabajadores honestos (Gonzlez Ordi y otros, 2008).

Rogers nos propone una entrevista estructurada, SIRS, (Structured Interview of Reported Symtoms), que es til en la deteccin de simulacin de la esquizofrenia, los trastornos del humor y los trastornos de estrs postraumtico. SIRS consta de 172 preguntas, distribuidas en 8 escalas primarias y 5 escalas complementarias, para detectar a las personas que estn fingiendo o exagerando un trastorno mental. Una dificultad aadida es que el simulador exagera sus sntomas inventados y se muestra evasivo durante la entrevista y el examen. Nunca expresa su opinin sobre la vuelta al trabajo, la ganancia financiera u otras expectativas. Es muy frecuente que el sujeto manifieste contradicciones al relatar los hechos del accidente o los sntomas a diferentes evaluadores.

Debemos tener en cuenta la incoherencia entre los resultados de las pruebas realizadas y su funcionalidad real, la exageracin, el dolor de etiologa variable, la incongruencia afectiva del cuadro, la escasa cooperacin en la entrevista y la poca adhesin teraputica. Todas estas pruebas pueden hacernos confirmar nuestros iniciales indicios de simulacin. No debemos basarnos solo en el lenguaje verbal y ver si existen incongruencias entre el lenguaje verbal y no verbal.

En la tabla 3 se detallan algunos signos no verbales como son: su voz, sus gestos involuntarios, los signos de ansiedad, la mirada, los lapsus linguae, los silencios son fundamentales para poder detectar inconsistencias entre los distintos lenguajes.

El que un paciente nos evite mirar a los ojos nos informa de que algo pasa, y requiere que lo estudiemos ms detenidamente.

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Tabla 3

Sntomas no verbales que se evidencian en la entrevistaSilencios y pausas prolongadas por alta latencia de respuesta. Dramatizacin de las quejas. Poca colaboracin en la entrevista. El paciente relata sntomas no los vivencia. La incapacidad alegada para trabajar pero no para actividades ldicas. Nula o baja alianza teraputica

Es importante atender el discurso verbal que trae el paciente, pero tambin el discurso no verbal: no se trata tanto de qu dice el paciente, sino de cmo lo dice. (J.B. Merrick).

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8.2.2. Evaluacin neuropsicolgicaExisten diversas estrategias para detectar el engao en pruebas neuropsicolgicas. Los instrumentos neuropsicolgicos que se ms utilizan en la deteccin de simulacin se basan en el denominado "efecto suelo"; esto es, pruebas sencillas pero que presentan una validez aparente de mayor complejidad, lo que lleva a los simuladores a sobrestimar su nivel de dificultad y a obtener un rendimiento inferior al de personas con una disfuncin cerebral ms grave (Muoz Cspedes y Pal Lapedriza, 2001).

La patologa dolorosa cronificada a menudo cursa con dficits neurocognitivos relacionados con dificultades en concentracin, percepcin y memoria. Este es un aspecto a tener en cuenta en la evaluacin ya que los simuladores suelen exagerar la presentacin del deterioro neurocognitivo con el fin de mantener la imagen de discapacidad. La evaluacin neuropsicolgica en la deteccin de simulacin en dolor crnico, no ha sido tan estudiada como en otras patologas como los traumatismos craneoenceflicos, pero nos puede dar una prueba ms de que la persona est simulando.

En una encuesta realizada a neuropsiclogos expertos en evaluacin de la simulacin en el contexto medicolegal, Slick, Tan, Strauss y Hultsch (2004) encontraron que, aunque eran partidarios de usar bateras neuropsicolgicas de forma flexible, los instrumentos especficos ms comnmente utilizados por los especialistas para detectar el rendimiento subptimo eran el Test of Memory Malingering TOMM y el test de los 15 tems de Rey.

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El Test of Memory Malingering TOMM (Tombaugh, 1996) es una prueba de screening diseada especficamente para deteccin de simulacin neurocognitiva y consta de dos series o ensayos con 50 dibujos/estmulos ms 50 paneles de reconocimiento donde el sujeto debe identificar visualmente (no nombrar) los dibujos previamente presentados versus un dibujo distractor. Quince minutos despus se administran 50 paneles de reconocimiento sobre los dibujos presentados previamente (ensayo de retencin). Los simuladores presentan un porcentaje de identificacin correcta de dibujos significativamente menor en la segunda serie/ensayo y en el ensayo de retencin que los sujetos controles y los pacientes con deterioro cerebral genuino (Rees, 1996; Rees y Tombaugh, 1996).

El TOMM ha resultado ser eficaz en la clasificacin correcta de pacientes con dolor crnico que exageran deliberadamente dficits neurocognitivos (Etherton et al, 2005; Greiffenstein et al,2008). Se puede utilizar en una evaluacin general ya que los simuladores puntan peor que otros pacientes con deterioro cognitivo real. En Espaa, en breve aparecer en TEA la adaptacin a la muestra espaola del TOMM.

Rey 15-tem Memory Test (Lezak, 1995): El Rey-15 es una prueba de recuerdo visual para detectar la simulacin de amnesia. Consiste en que el sujeto vea 15 elementos durante 10 segundos, en los que tiene que tratar de memorizarlos. Aunque al sujeto se le indica que es un test muy difcil, en realidad es sencillo, ya que los tems se ordenan en cinco series fciles y lgicas de recordar. Lo que se espera entonces es que los simuladores reproduzcan pocos elementos ante la supuesta dificultad de la tarea.

Sin embargo, hay consenso en que este test slo detecta a una minora de simuladores poco sofisticados, y que tiene una sensibilidad limitada.

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En la tabla 4 podemos observar las diferencias que existen en los pacientes con amnesia y los simuladores. Las pruebas de deterioro cognitivo son buenas para distinguir entre pacientes amnsicos y no amnsicos (simuladores).

Tabla 4 : Diferencias existentes entre los problemas de memoria de personas con amnesia y simuladoresPacientes amnsicosmbito atencional preservado Memoria a largo plazo: Memoria semntica generalmente intacta Memoria episdica muy alterada Memoria procedimental no afectada Memoria autobiogrfica preservada Menor ejecucin en tareas de reconocimiento que de recuerdo. Memoria implcita preservada Bajo condiciones de no distraccin obtienen mejores puntuaciones.

Simuladoresmbito atencional deteriorado Memoria a largo plazo: un patrn exageradamente alterado.

Memoria autobiogrfica alterada. Peor ejecucin en tareas de reconocimiento que de recuerdo. Memoria implcita alterada Obtienen puntuaciones similares bajo condiciones de distraccin que de no distraccin.

En las tareas de reconocimiento no puntan por En las tareas de reconocimiento puntan por debajo del debajo del azar nivel de azar

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8.3.3. Evaluacin mediante autoinformesEntre las diversas fuentes de datos disponibles para la deteccin de la simulacin, los instrumentos de evaluacin mediante autoinforme ocupan un lugar

preponderante. (Inda, Lemos, Lpez y Alonso, 2005; Samuel y Mittenberg, 2006). En su mayora, estos instrumentos pretenden detectar, con mayor o menor precisin, patrones de "mala imagen" o estilos de respuesta sobredimensionados, o bien patrones sintomatolgicos infrecuentes o excepcionales, improbables y bizarros; en otras palabras, detectar la tendencia del sujeto a crear la impresin deliberada de sufrir alguna alteracin o deterioro mediante la exageracin o fabricacin de sntomas y problemas, maximizando las caractersticas negativas de s mismo (Baer, Rinaldo y Berry, 2003). Entre los instrumentos estandarizados de autoinforme ms consolidados para la deteccin de simulacin, podemos destacar el Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota - MMPI-2 (Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen y Kaemmer, 1989), el Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota 2 Reestructurado - MMPI-2-RF (Ben-Porath y Tellegen, 2009) y el Inventario de Personalidad - PAI (Morey, 1991). El Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota 2, es uno de los cuestionarios ms ampliamente utilizados para evaluar alteraciones psicopatolgicas en el mbito clnico en general y en el mbito medicolegal en particular (Arbisi y Butcher, 2004; Butcher y Ben-Porath, 2004).

Entre los indicadores de validez del MMPI-2 ms utilizados y contrastados empricamente para la deteccin de exageracin de sntomas se encuentran: - Las escalas de Infrecuencia F y Fb, - La escala F-psicopatolgica o Fp, - El ndice F-K de Gough,

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En este instrumento de 568 tems y 20 escalas primarias, la trada de una baja escala de L, una escala F alta y una baja escala K indica simulacin.

PAI (Personality Assessment Inventory) (Morey, 1996): Prueba que valora la simulacin de psicopatologa, consta de 22 escalas. Cuatro escalas son tiles para detectar simulacin: la escala de Impresin negativa (NIM), la escala de Infrecuencia (INF), la escala de Inconsistencia (INC) y la escala de Impresin Positiva (PIN). Parece tener un xito moderado en la deteccin de individuos simuladores. La simulacin de psicopatologas se aprecia a travs de la escala negativa de impresin NIM (Kucharski y otros, 2007).

Junto con estas tcnicas y pruebas clnicas, la utilizacin de diferentes autoinformes especficos de medida de salud, calidad de vida e incapacidad nos permite valorar la utilidad de los tratamientos, y contrastar con los signos clnicos objetivables. Los autoinformes son de utilidad en el caso de exageracin de sntomas/simulacin, ya que cuando los administramos en diferentes estadios de la patologa dolorosa, sera esperable una convergencia con los datos clnicos; por otra parte, diferentes estudios demuestran que hay instrumentos que correlacionan entre s, por lo que datos divergentes entre pruebas que correlacionan nos debe hacer sospechar de la existencia de falseamiento y profundizar en su estudio.

Entre ellos, destacamos el Cuestionario de Salud SF-36 (Alonso, Prieto y Anto, 1995) es uno de los instrumentos ms usados a nivel nacional tanto como medida descriptiva del impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida, como instrumento de evaluacin de diferentes procedimientos teraputicos y como referencia para validar nuevos instrumentos de medicin.

El SCL-90-R (Derogatis, 2002) se ha utilizado para discriminar simulacin en pacientes con esguince cervical litigantes y no litigantes. En concreto, Wallis y Bogduk (1996) encontraron que los pacientes litigantes puntuaban significativamente ms alto en todas las escalas que los no litigantes, mostrando un claro patrn de exageracin de sntomas o perfil clnico sobredimensionado.

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Los pacientes litigantes, tambin llamados pacientes demandantes, son aquellos pacientes que tienen tendencia a entablar demandas judiciales contra el profesional de la salud, servicio o institucin. El Cuestionario sobre el Impacto de la Fibromialgia FIQ (Monterde et al., 2004) que es, hasta ahora, el nico instrumento especfico para medir el impacto del sndrome fibromilgico en la capacidad funcional y calidad de vida. Tanto los instrumentos de evaluacin objetiva de la personalidad como los instrumentos de evaluacin neuropsicolgica pueden resultar eficaces en la deteccin de la simulacin, existen ciertas limitaciones tambin respecto a su utilizacin: (a) su administracin conlleva mucho tiempo, (b) es necesario un entrenamiento especializado para su administracin y (c) a menudo son pruebas complejas de interpretar (Schinka y Borum, 1993).

En los ltimos aos, se han desarrollado un cierto nmero de instrumentos de screening, rpidos y sencillos en su administracin, correccin e interpretacin, para detectar simulacin. Entre ellos, es especialmente destacable el Inventario Estructurado de Simulacin de Sntomas SIMS.

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8.2.4. El Inventario estructurado de simulacin de sntomas SIMS.Entre los instrumentos de screening destaca el Inventario Estructurado de Simulacin de Sntomas - SIMS (Widows y Smith, 2005), cuya adaptacin al castellano se ha publicado recientemente (Gonzlez Ordi y Santamara Fernndez, 2009). El Inventario Estructurado de Simulacin de Sntomas es un instrumento de evaluacin mediante autoinforme, que consta de 75 tems con un formato de respuesta dicotmico (verdadero-falso), que pretende detectar patrones de exageracin de sntomas de carcter psicopatolgico y neuropsicolgico. Su aplicacin puede resultar til, administrndolo aisladamente o formando parte de una batera de pruebas ms completa, pudindose aplicar tanto en contextos

clnicos como medicolegales o forenses. Nos permite obtener una puntuacin total que se refiere al perfil de simulacin general que presenta el sujeto, y cinco escalas especficas referidas a la simulacin de sntomas de distintos trastornos psicopatolgicos y neuropsicolgicos:

Psicosis (Ps): evala el grado en que el sujeto presenta sntomas psicticos inusuales o extravagantes que no son tpicos de la patologa psictica real.

Deterioro Neurolgico (Dn): evala el grado en que el sujeto presenta sntomas de tipo neurolgico ilgicos o muy atpicos.

Trastornos Amnsicos (Am): evala el grado en que el sujeto presenta sntomas relacionados con trastornos de memoria que son inconsistentes con los patrones de deterioro producidos por disfuncin o dao cerebral real.

Baja Inteligencia (Bi): evala el grado en que el sujeto exagera su dficit intelectual al fallar preguntas sencillas de conocimiento general.

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Trastornos Afectivos (Af): evala el grado en que el sujeto informa de sntomas atpicos de depresin y ansiedad.

Dentro del proceso global de adaptacin al castellano del Inventario Estructurado de Simulacin de Sntomas SIMS, se realiz un estudio emprico donde se pretenda valorar la capacidad de la prueba para detectar simulacin. Capilla Ramrez, Gonzlez Ordi y Santamara Fernndez (2008), responsables de la adaptacin al castellano han presentado un estudio utilizando el SIMS como herramienta para discriminar entre pacientes con dolor crnico litigantes y no litigantes. El SIMS se administr a cuatro grupos distintos: un grupo control (sin patologa dolorosa diagnosticada), dolor crnico de espalda no litigante, dolor crnico de espalda litigante y fibromialgia litigante, encontrando que los grupos litigantes puntuaban significativamente ms alto en el SIMS que el grupo no litigante y el grupo control, y que entre estos dos ltimos, no existan diferencias significativas. El SIMS fue capaz de discriminar entre litigantes y no litigantes con una sensibilidad del 80%, una especificidad del 100% y un ndice de exactitud global del 0 .987. En la investigacin clnica de este tipo de pruebas de autoinforme suelen considerarse cuatro tipos de grupos de investigacin: (1) grupo control, formado por sujetos sin patologa previa diagnosticada, generalmente equiparados en edad y sexo, nos permiten observar cul sera la respuesta honesta de sujetos que no evidencian la patologa objeto de investigacin y nos proporciona el "suelo" terico en el rango hipottico de la respuesta de exageracin de sntomas para dicha prueba o cuestionario; (2) grupo clnico-honesto, formado por pacientes clnicos que manifiestan la patologa investigada pero que no se encuentran en situacin litigante, por lo que es esperable que respondan honestamente al test; (3) grupo clnico-simulador, formado por pacientes clnicos que manifiestan la patologa investigada y se encuentran en situacin litigante, por lo que es esperable que exageren o fabriquen sintomatologa para reflejar "la peor imagen posible", en nuestro caso, incremento del dolor y de la discapacidad; (4) grupo simuladoranlogo, grupo de sujetos que no presentan patologa alguna pero se les instruye

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especficamente para que simulen la patologa investigada; aunque no suele ser un grupo clnico real, nos permite controlar experimentalmente la conducta de exageracin de sntomas porque sabemos a ciencia cierta que estn "mintiendo"; Este grupo sirve tambin para establecer el "techo" terico en el rango hipottico de la respuesta de exageracin de sntomas para la prueba o cuestionario objeto de la investigacin.

Los pacientes litigantes presentaron un patrn de exageracin de sntomas con el fin de reflejar "su peor imagen posible", mucho ms deteriorada que los individuos que presentan una patologa similar pero que responden honestamente, siguiendo el principio de "cuanto ms, mejor" (Rogers, Gillis y Bagby, 1990). Aunque no siempre suele ser as, lo deseable es que la investigacin clnica sobre la capacidad de discriminacin de un instrumento psicolgico en el rango de la respuesta de exageracin de sntomas incluya los cuatro grupos de forma comparativa (Rogers y Bender, 2003). En cualquier caso, cualquier prueba que pretenda detectar simulacin, deber mostrar una buena capacidad predictiva y exactitud, clasificando correctamente al mayor porcentaje de clnico-simuladores posible y, en especial, excluyendo correctamente al mayor porcentaje de clnicohonestos posible, con el fin de reducir en lo posible el porcentaje de falsos positivos. Gonzlez Ordi y Santamara Fernndez (2008) sealan que los resultados de los estudios de la adaptacin espaola resultan prometedores, ya que el SIMS presenta una aceptable consistencia interna (a de Cronbach para la escala total de .94, n=934) y una adecuada validez predictiva para discriminar entre simuladores y no simuladores, con un 94,8% de sensibilidad, un 94,5% de especificidad y un ndice de exactitud global de la prueba (AUC) de 0 .97. A su vez, los resultados del SIMS son concordantes con las escalas de validez del MMPI-2 que son sensibles a la exageracin de sntomas (F, Fb, Fp, F-K, FBS y DsR) y estn inversamente relacionados con las escalas de defensividad (escala K), proporcionando una adecuada evidencia de validez convergente (Gonzlez Ordi y Santamara Fernndez, 2008).

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El SIMS presenta correlaciones positivas y significativas con indicadores de exageracin de sntomas o "mala imagen" de otras pruebas objetivas de personalidad, como es el caso de la Escala Z (mala imagen) del Inventario Clnico Multiaxial de Millon II y III (Gonzlez Ordi y Santamara Fernndez, 2008) y el ndice Global de Gravedad o ndice Sintomtico General (GSI) del SCL-90-R (Edens, Otto y Dwyer, 1999).

El SIMS es un instrumento de screening que puede resultar muy til a la hora de proporcionar informacin que favorezca la convergencia de los datos para determinar s existe una simulacin.

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9. Conclusiones La Psicologa est bien dotada para la evaluacin del trastorno mental con numerosas pruebas psicomtricas, la entrevista clnica, etc. Pero, en el tema de la simulacin y la exageracin de sntomas, la evaluacin del DSM-IV-TR, resulta insuficiente.

A lo largo del presente trabajo he ido revisando estos conceptos y presentando un modelo multidisciplinar y multimtodo que cuenta con aportaciones de distintas ciencias. En la presente revisin bibliografica, he hecho mencin a los instrumentos, pruebas y estrategias ms utilizadas en la deteccin de la simulacin. Quiero hacer hincapi en la necesidad de la convergencia de los datos provenientes de distintas fuentes de informacin, a partir de la sospecha clnica, para poder determinar con la mayor seguridad posible el diagnstico de simulacin.

Siempre que supongamos un posible beneficio externo evaluaremos la simulacin, ya que como dijo Rogers `si no investigamos la simulacin no podemos encontrarla. Cuando advirtamos una sospecha de simulacin, deberemos utilizar una batera de pruebas disponibles que nos puedan ayudar en el diagnstico de simulacin, recordando que ningn solo test o prueba por si misma en suficiente para realizar un correcto diagnstico.

El reto de la investigacin psicolgica es conseguir disear instrumentos de medida cortos y especficos, que cuenten con buenas propiedades psicomtricas, que estn adaptados a la poblacin espaola y que nos informen de los cambios teraputicos del paciente. Lo deseable es que, se vayan generando instrumentos de medida de la simulacin cada vez ms precisos y fiables, con buena capacidad predictiva, que ayuden a los profesionales de la salud a determinar objetivamente sus sospechas clnicas de simulacin.

Hoy por hoy, existen en el mercado pruebas de screening, como el SIMS, que son fiables y fciles de utilizar tanto para el terapeuta como para el paciente, y nos ofrecen con bastante capacidad predictiva y fiabilidad, una medida de la simulacin.

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En breve, saldr publicado el TOMM (Test de simulacin de problemas de memoria) con adaptacin a la poblacin espaola. Resulta interesante cuando se quiera conocer la capacidad neurocognitiva del paciente que dice tener perdida de memoria, concentracin, etc. Es una prueba que se puede utilizar en una evaluacin ms general. Los simuladores puntan peor que los pacientes con autentico deterioro cognitivo.

Otro trabajo muy interesante en el tema de la simulacin es la prxima publicacin de un manual para la evaluacin y deteccin de la simulacin. Este Manual Clnico Multidisciplinar se llama Estrategias para la deteccin de la Simulacin. Es un estudio realizado en la Universidad Complutense de Madrid por el Psiclogo coordinador Hctor Gonzlez Ordi. El manual se encuentra actualmente en preparacin, aunque se espera una pronta presentacin. El Manual viene corroborando este nuevo modelo de evaluacin de la simulacin que tiene un carcter multidisciplinar basado en la convergencia de datos procedentes de distintas reas de actuacin. En Enero del 2010 en Consejo de Ministros se aprob el documento de reforma de las pensiones. En este documento sobre la revisin del Pacto de Toledo, se realizan una serie de propuestas entre las que destaca el incorporar psiclogos en el diagnostico y tratamiento de procesos de incapacidad, y entre otras muchas cosas, el seguir avanzando en el control de abusos de la incapacidad temporal (Informacin obtenida de Infocop). Realizar un correcto diagnostico y tratamiento es prioritario pero tambin descartar la simulacin ya que nos puede interferir en el desarrollo optimo de la relacin teraputica con el paciente. La mejor prctica clnica implica el uso de criterios diagnsticos mltiples en oposicin a la utilizacin de un nico test (Slick, Sherman y Iverson, 1999). La colaboracin y puesta en comn de los diferentes profesionales de la salud, utilizando criterios de distinta ndole (pruebas mdicas, psicolgicas, tiempo de baja, evolucin, justificacin, etc.) nos llevarn en el camino correcto para detectar

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y tratar la simulacin de sntomas y/o patologas. No resulta un trabajo fcil, debe ser una estrategia multidisciplinar y conjunta. Espero que este trabajo os ayude para realizar una correcta evaluacin y deteccin de la simulacin en pacientes que creis que pueden conseguir un beneficio externo por padecer o parecer que padecen una enfermedad. Siempre contando con un contacto directo y puesta en comn con los profesionales de la Salud que intervienen en el cuidado del paciente, buscando un enfoque multidisciplinar e intentando realizar una aproximacin global al problema.

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Othmer, E. Othmer, S. DSM-IV. La entrevista clnica. Tomo II. El paciente difcil. Ed. Masson Quezada-Ortega y otros. Simulacin en trabajadores que solicitan pensin por invalidez laboral. En www.scielo.unam.mx Ramrez P. y Gonzlez Ordi, H. (2009). Protocolo para la deteccin de la simulacin del dolor en la prctica clnica: estudio de casos. Trauma Fundacin MAPFRE, 20, 255-263. Rogers, R. y Shuman, D. W. (2000). Conducting insanity evaluations. New York: The Guilford Press. Rogers, R. Clinical assessment of malingering and deception. New York: Guilford Press, 1997. Sainz, E. Y Sianz, J. Estrategias de decisin de un jurado bajo condiciones de simulacin. Revista de Psicologa General y aplicada, 1989, 42, 509-523. Slick, D. J., Sherman, E. M. e Iverson, G. L. (1999). Diagnostic criteria for malingering neurocognitive dysfunction: Proposed standards for clinical practice and research. The Clinical Neuropsychologist, 13, 545-561. . En A. Ruano, J. M. Muoz Cspedes y C. Cid Rojo (Coords.). Psicologa de la Rehabilitacin (pp. 405-441). Madrid: Fundacin MAPFRE-Medicina. Tapias, A., Bello, D. y otros. Ensayo sobre criterios de simulacin de psicopatologas para argumentar inimputabilidad en procesos judiciales. En www.psicologajurdica.com Tovar Lazaro, M.T. y otros. Encuesta a pacientes con baja laboral y analisis estadstico de los resultados. Se puede detectar la simulacin a traves de la encuesta?. En www.medicinageneral.org. Vallejo Najera, A. La enfermedad simulada. Salvat Ediciones Espaa 1951. Widows, M. R. y Smith, G. P. (2005). SIMS: Inventario Estructurado de simulacin de sintomas. Adaptacin espaola Hector Gonzalez Ordi y Pablo Santamara Fernandez. TEA Ediciones.

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11. Anexo

GUIA PRACTICA ANTE LA SOSPECHA DE SIMULACIN SI1. Sospecha de simulacin por parte del profesional 2. Evidencia de ganancia externa (laboral, econmica, familiar, cercana a la jubilacin, vacaciones nios) 3. Poca colaboracin durante la entrevista o exploracin.

NO

4. Baja adherencia al tratamiento mdico o psicolgico. 5. Discrepancia marcada entre los hallazgos clnicos y las quejas referidas por el paciente. 6. Los sntomas informados son divergentes con la evidencia cientfica 7. Duracin del tratamiento por encima de lo esperado segn la patologa diagnosticada 8. Historial anterior de las bajas en cuanto al nmero y la duracin de las mismas. 9. Quejas sobre los mdicos, el SPS, La Mutua, etc. 10. El lenguaje verbal discrepa del lenguaje no verbal del paciente. 11. Recadas contingentes con la posibilidad de alta laboral. 12. Valoracin de la presencia de acompaantes. Se muestran poco colaboradores? 13. Periodo corto de tiempo entre la fecha de la baja y la fecha de finalizacin de contrato. 14. Sospecha de actividad laboral incompatible con la situacin de baja laboral (Posibles indicadores: llamadas al mvil, ropa, uas) 15. Rechazo por parte del paciente al tratamiento mdico y/o psicolgico o a la realizacin de pruebas o peritajes

Realizado por Inmaculada Ferrerons

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FORMA DE CORRECCION.

Debemos sospechar simulacin cuando se superen los 5 items de la presente guia de sospecha de simulacin.

Cuando se superen los 5 items en la presente guia, realizaremos un estudio ms complejo para detectar la simulacin basandonos en una evaluacin multimtodo y multidisciplinar.

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