INJURIA CERVICO ESPINAL EN EL PACIENTE CON TRAUMATISMO CERVICAL CERRADO

Dr FELIPE REYES FLORESMEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES

EPIDEMIOLOGIA

* The United States National Spinal Cord Injury Database (NSCID)

Lesiones de columna vertebral por trauma 30,000/año . USA *

Lesiones agudas de medula espinal 12,000 nuevos casos / año 40 nuevos casos/ m.h./año

Dic 2003: ± 250,000 personas viviendo con lesión de medula espinal (LME)

•Afecta: varones 4 veces mas que mujeres•Jovenes mas afectados

•53% ocurre entre los 16 a 30 años•Conductas de alto riesgo.•Alcohol

•Edad promedio

No incluye los muertos en la escenaProvoca: 6,000 muertes por año

5,000 nuevos casos de cuadriplejia/año

2000:el 77.6% de LME ocurrió en varones

1973 – 197928.7 años

200539.5 años

Ancianos > 60 años > 1980 2000 a + 4.5 % 11.5 %

•La incidencia de lesiones de columna cervical en trauma cerrado incrementa con la edad

•2 veces mas riesgo en trauma•Mortalidad : 24%

> 65 años

•Pacientes con TEC moderado a severo tienen 4 veces la probabilidad de lesión cervical J Neurosurg 2002;96(Suppl 3):285–91

• Costos:

Tetraplejia alta (C1 – C4)

Tetraplejia baja (C5 – C7)

Severidad de la lesión

Función motora incompleta/cualquier nivel

Promedio de gastos anuales(en dólares 2010)

Primer año Cada año siguiente

Paraplejia

$ 985,774 $ 171,183 $ 712,308 $ 105,013

$ 480,431 $ 63,643 $ 321,720 $ 39,077

Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation Volume 16 Number 4 in 2011

VEHICULOSMOTORIZADOS

47.5%

CAIDAS22.9%

VIOLENCIA13.8%

DEPORTES8.9%

OTROS6.8%

ETIOLOGIA DE LESIONES DE COLUMNA

∀↑ rango de movimiento•Disminución de la protección muscular•Vértebras pequeñas•Ligamentos mas frágiles

occipital

Num

ero

de in

juria

s

Goldberg et • Pacientes: 34,069• 818 pacientes con lesión de columna• Fx C2 (incluyendo Fx del odontoides) : 24%• Fx C6 –C7 : 39%• Vértebra cervical menos injuriada :C3 ,4.3%• Dislocación + fcte: C5-C6 y C6 – C7

Anatomía

Arteria vertebral

Proceso espinoso C2

Cuerpo vertebral

Disco intervertebral

Apofisis articulares

Masa lateral

Calcificaciones(degenerativas)

Anatomía

Articulación atlanto-occipital

Procesoodontoides

16 -30 mm

14 – 23 mm

C1 –C3

C4 –C7

En hiperextension diametro disminuye

en 2 a 3 mm

M.E ocupa :40%

1/3 mueren en la escena por sección a nivel de C1

Línea de procesos espinososLínea espinolaminal

Línea espinal posteriorLinea espinal posterior

Fisiopatología

•Las lesiones de columna cervical se consideran por el grado de inestabilidad mecánica.• Estabilidad: Limitación al desplazamiento de la columna bajo cargas fisiológicas aplicadas lo cual previene el daño en la medula espinal o raíces nerviosas.• Inestabilidad : Cuando existe 3.5 mm de desplazamiento en el plano sagital relativo a una vertebra adyacente .(Rx)

Todas las lesiones cervicales deben ser tratadas como inestables hasta probar lo contrario

Injuria por compresión axial

•Fx Jefferson

Mecanismo de complejo múltipleFx de odontoides Clasificación de Anderson y D’Alonzo

•Mx : accidente de transito ,caídas.•Las lesiones mas fatales ocurren a nivel de C2•Muchas fx ocurren en flexión, extensión y rotación

Tipo IIITipo I Tipo II(< 5%) (>60%)

• 10% asociada a lesión del ligamen- to transverso: Inestable y de alta mortalidad

•Avulsión de la punta del P.O por arriba del ligamento transverso•Estable pero si se asocia a luxación atlanto-occipital se torna inestable

•El P.O tiene escasa irrigación lo que impide la unión•Factores de riesgo para la no unión >50 años y desplazamiento de la Fx

(30%)

•Lesión inestable: el atlas y occi – pucio se mueven como una unidad

•Dolor•Incapacidad para moverse hasta la cuadriplejia•Sensación de inestabilidad de la cabeza y columna.

Fx por Flexión

Fx “tear drop”•Lesión neurológica severa :

•Síndrome medular anterior•Cuadriplejia•Perdida de la sensación de dolor y temperatura

•Mecanismo : acc.de transito ,buceo•Lesión de los ligamentos de la columna posterior•Nivel comun de Fx C5

Luxación bilateral de las facetas articulares•Forma severa de subluxacion anterior.•Lesion de los ligamentos longitudinal anterior y posterior.•Es comun la lesion neurologica.

Lesiones menos severas•Fractura en cuña•Subluxacione anterior•Fx de Clay shoveler (fx de proceso espinoso C7)

•Lesiones estables•No déficit neurológico

Fx por Extension

Fractura del ahorcado (20% de Fx de Axis)•Lesión de los pediculos de C2•Mx Hiper extension :•Inestable por su localización ,pero es raro la lesión de medula por lo ancho del canal medular a ese nivel•La Fx del pedículo permite una descompresión del canal medular.

Fx “tear drop”por extension •La hiperextension cervical provoca tensión del ligamento longitudinal anterior lo que provoca avulsión de la faceta antero inferior del cuerpo vertebral•El daño neurológico no es severo pero importante prevenir la extensión para evitar la lesión del ligamento anterior

Tractos de la medula espinal Función

Síndromes de lesiónes de medula espinal

Síndrome medular central

Lesión incompleta + comúnCausada x injurias de HiperextensionCompromiso de la Art vertebralPerdida de Fza motora SuP> InfFx puede estar pte o noRecuperación:

1 . Recuperación Fzas MMII2..Función vesical3. Recuperación Fza MMSS

Pronostico bueno

Síndrome medular anterior

•Caract: paraplejia y perdida sensorial disociada: dolor y Tº•Fx columna posterior (propicepcion vibración y presión profunda) conservados•Causa : Infarto medular x lesión de Art espinal anterior•Pronostico pésimo

Sínd. de Brown Séquard

•Hemiseccion de la ME•Causado x injurias penetrantes•Parálisis motora ipsilateral + perdida de la vibración, presión propiocepcion•Perdida contralateral de dolor , presión y Tº por decusacion del tracto espinotalamico

IMAGENOLOGIA

anteroposterior. 1, Clavícula. 2, I° arco costal. 3, Tráquea.4, Apófisis espinosa (C7). 5, Cuerpo vertebral (C5).6, Uncus.

lateral. 1, Cuerpo vertebral (TH1).  2,Apófisis espinosa de C7. 3, Lámina. 4, Proceso articular inferior. 5, proceso articular superior. 6, Apófisis espinosa de C2. 7, Proceso odontoides.8, Arco anterior de C1 (Atlas). 9, Tráquea.

•Radiografía de la columna cervical:

•TC

•RMN

Radiografía de odontoides (transbuccal / proyección con la boca abierta)

1,Proceso transversos de C1. 2, Masas laterales de C1. 3, Proceso odontoides. 4,Proceso articular inferior de C1.5, Proceso articularsuperior de C2.

•La sensibilidad de la radiografía es inversamente relacionada a la severidad del trauma Especialmente en las uniones atlantoccipital y cervicotoracica.

Widder et al:•102 pacientes•Sensibilidad :39% comparado con la TAC

Daffner et al•Estudio retrospectivo de 245 pacientes con 309 lesiones•La radiografia detecto el 44% de lesiones•La TC detecto el 99% de lesiones

J Trauma. 2004; 56(6):1179-1184 Injury 2006; 37(7):652-658

•Los pacientes con bajo riesgo, tienen baja prevalencia de lesiones, entonces la radiografía son una efectiva herramienta en estos pacientes. Ann Emerg Med. 2001; 38:1-7.

En el NEXUS la prevalencia de lesiones fue de 2.6%• Muchos centros usan la TC para pacientes con Trauma moderado a severo.•TAC por :

•Radiografía inadecuada.•Radiografía con injuria o sospecha de injuria.•Pacientes intubados.•Pacientes con mucho dolor en cuello.•Los cortes deben ser de 3mm o menos.

•TEC severo.•Déficit neurológico.•Trauma con alta liberación de energía.•Pacientes intoxicados.

RMN•Ante la ausencia de lesión ósea en columna inestable.: gold estándar•Detecta lesiones agudas en medula espinal ,ligamentos, discos intervertebrales, tejidos blandos.•No requiere sustancias de contraste o radiación ionizante.•No en pacientes inestables•Indicaciones para RMN en Emergencia:

•Déficit neurológico atribuible a lesión medular.•Sospecha de lesión de ligamentos por radiografía con subluxacion.

•USA :• 2000 :se solicitaron 800,000 Rx de columna cervical• 2003 . # de visitas por probable lesión de columna : 16.5”

• Aproximadamente solo el 4% de las radiografías revelan fractura• Costos elevados.• Riesgos :

•Disconfort•Exposición a radiación•Uso de espacio en Emergencia saturada.

¿Todos necesitan Rx de columna cervical para d/c Fx?En paciente con bajo riesgo

Herramientas de decisión clínica

•Canadian C-spine Rule (CCR) 2001

•National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) 1992

Criterios NEXUS •Ausencia de dolor en la línea media cervical posterior.•Ausencia de intoxicación alcohol/drogas.•Nivel de conciencia normal.•No déficit neurológico.•Ausencia de lesiones distractivas.*

•Estudio observacional prospectivo : 34,000 pacientes con trauma cerrado ; 21 salas de Emergencias USA.•Para la solicitud de Rx de columna cervical en pacientes con trauma cerrado. •Criterios de inclusión todo paciente con trauma cerrado y Rx cervical•Se busco criterios validos para identificar pacientes con baja probabilidad de lesión de espina cervical.

National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) 1992

RADIOGRAFIA

si

NO RADIOGRAFIA

NO

* Ej: fx de hueso largo, laceración extensa, lesión por aplastamiento, quemaduras,etc.

Canadian C-spine Rule (CCR)Espina cervical

Cualquier factor de alto riesgo es mandatorio la radiografía2.Edad > 65 años3.Mecanismo peligroso4.Parestesias en extremidades.

Cualquier factor de bajo riesgo que permitarango de movimiento seguro en la evaluación3.Ubicación en el asiento posterior del AVM4.Posición sentado en Emergencia5.Manejo ambulatorio6.Demora en el inicio de dolor de cuello7.No dolor en la línea media cervical

Capaz de rotar el cuello activamente(45º derecha e izquierda)

Mecanismo peligroso:•Caída de 1 metro o 5 escalones•Carga axial en la cabeza•Accidente en vehículo motorizado (AVM)

•Alta velocidad (> 100 Km/h)•Rodamiento (vuelta de campana)•Eyección

•Colisión de vehículos motorizados recreacionales•Colisión con bicicletas

NO

si

si

si

NO

NO

NO RADIOGRAFIA

RADIOGRAFIA

ManejoPrehospitalario

Previene el movimiento de la columna y la lesión secundaria de la medula durante la extracción , transporte ,evaluación y resucitación de paciente con trauma

Inmovilización

197055 %

198039 %

Lesión completa de M.E.

La lesión de la medula ocurre en el momento del trauma por la alta energía involucrada

¿Inmovilización a todos?

•Hauswald and Ong et al 1998

•U Malaya 120 NO 11% 38% NO

•Nuevo México 334 SI 21% 74% SI

Pacientes InmovilizaciónLesión de columna

Accidentes de transito

SME

Emerg Med. Mar 1998;5(3):214-219

5 millones de inmovilizaciones/año (USA)50% asintomáticos

•Compromiso de vía aérea.•Aspiración.•Aumento de PIC.•Ulceras de presión.•Dolor .•Incremento en la dificultad de manejo de los pacientes.•Combatividad del paciente intoxicado.•Incremento de costos.

Efectos potencialmente peligrosos de la inmovilización

Domeier :Aplicación de criterios clínico en el prehospitalario para evitar inmovilización uso de NEXUS Low-risk Criteria (NLC) • Reducción del 39% de inmovilizaciones• Sensibilidad : 91%• VPN: 99.3%

Para identificar fracturasAnn Emerg Med. Aug 2005;46(2):123-131.

“The effect of pre-hospital spinal immobilization on mortality,

neurologic injury, spinal stability, and adverse effects in trauma

patients therefore remains uncertain … the possibility that immobilization may increase

mortality and morbidity cannot be excluded.”

The Cochrane systematic review

“All trauma patients with a cervical spinal column injury or with a

mechanism of injury having the potential to cause cervical spine

injury should be immobilized at the scene and during transport by using one of several available

methods.”

The American Association of Neurological Surgeons

Inmovilización : “opción”Nivel de evidencia : indeterminada

Cochrane Database Syst Rev. 2003(3). (Systematic Review) Ann Emerg Med. Jan 2006;47(1):110-112. (Systematic Review)

Laringoscopia + intubación endotraqueal con estabilización manual en línea

1. Intubación de secuencia rápida2. Estabilización manual en línea.3. Intubación orotraqueal.4. Uso de una guía en tubo endotraqueal.5. Tener una selección de hojas de intubación lista (Macintosh)6. Mascara laríngea puede ser usada como aparato temporal.

EVALUACION EN EMERGENCIA

•No atribuir la hipotensión al shock neurogenico•Meta para una adecuada perfusión de medula espinal PAM: 85 a90 mmHg

Pérdida del tono vasomotor ↓ simpática del corazón

Vasodilatación esplácnicay de miembros inferiores

Hipotensión Bradicardia

SHOCK NEUROGÉNICO

•Nivel de conciencia AVPU/ SCG•Tamaño y reacción pupilar

Survey secundarioHistoria Clínica

•Mecanismo de trauma .•Uso de tóxicos.

Examen físico•Respuesta a interrogatorio : vía aérea indemne•Palpar cuello: sensibilidad de dolor 85% •Examen neurológico completo

•Movimientos asimétricos•Respiración abdominal•Priapismo•Relajación de esfínteres•Vejiga neurogenica.

NASC I1984

330 pacientes*

Bolo : 100 mg/KgLuego: 100 mg/dia x 10 diasBolo: 1000 mgLuego : 1,000 mg/dia x 10 dias

No diferencias en la recuperación neurológica a las 6 semanas y a los 6 mesesNo se uso grupo de control

NASC II1990

487 pacientes3 grupos

**

Bolo : 30 mg/Kg Infusión : 5.4 mg/Kg x 23 hrasGrupos :•Naloxona•Placebo

Los que recibieron MPN dentro delas 1eras 8 hras tuvieron mejor pronostico motor y sensitivo a los 6 meses

NASC III1997

499 pacientes***

Bolo : 30 mg/Kg Infusión : 5.4 mg/Kg < 24 hras por 24 horas

< 48 hras por 48 horas

•Pacientes tratados dentro de las 3 primeras horas fueron bien•Los entre 3 a 8 hras fueron mejor aquellos que recibieron por 48 hras

* * N Engl J Med 1990;322(20):1405–11.

*** JAMA 1997; 277(20):1597–604.

* JAMA 1984;251(1):45–52.

National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCI )

•Uso de Metilprednisolone en trauma medular

INJURIAS VASCULARES

•Disección de arteria carótida y vertebral•Incidencia de 1 a 3% (37% a 58% tiene daño neurológico permanente)

•Presentación clásica : paciente que desarrolla hemiparesia post trauma. •Alto riesgo:

•Fractura facial •Fractura cervical (C1 y C3)•subluxaciones•SCG bajo

•Mecanismos asociados :•Golpes directos al cuello•Injurias de desaceleración (accidentes automovilísticos ,caídas)

•Síntomas inmediatos o tardíos•El 50% tiene examen neurológico normal.•Gold estándar de Dx:

•Angiografia digital por sustraccion•Promisoria

•RM angiografía:•Hematoma mural y disección•Pseudoaneurismas•Fistulas arteriovenosas.

•AngioTC : disponible pero poco sensible.

Indicaciones para screening en lesiones vasculares

•Déficit neurológico no explicable en pacientes con lesiones de hiperextension y/o hiperflexion•Trauma severo en cuello o lesión en cuello por cinturón de seguridad•Fracturas en columna cervical o base de cráneo adyacentes o que comprometen el foramen vascular•Fractura facial Le Fort II o III

Emergency Medicine Practice 2009

SCIWORA(Spinal cord injury without radiographic abnormality)

•1982 Pang and Wilberger : signos objetivos de mielopatia producto de trauma sin evidencia de injuria de ligamentos o fracturas en la Rx o TC• Mecanismo: desplazamiento transitorio vertebral.• Lesión vista mayormente en niños.

SÍNDROME DEL LATIGAZO CERVICAL

•Daño producido por hiperflexión e hiperextensión de columna cervical por mecanismos de aceleración/deceleración brusca en colisión automovilística•Traumatismo cerrado en columna cervical indirecto con afectacion exclusiva de partes blandas.

Más veces descubrimos nuestra sabiduría con nuestros disparates que con nuestra ilustración.

Oscar Wilde - (1854-1900) Dramaturgo y novelista irlandés

GRACIAS