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Injerto de tejido conectivo subepitelial: control de la estabilidad a largo plazo. Tcnica de Langer-Langer

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recesiones gingivales, localizadas o generalizadas, desar-monizan su lnea de sonrisa, bien porque el profesionalde la odontologa, desde un enfoque multidisciplinar,recomienda al paciente este tipo de cirugas para conse-guir un resultado esttico ptimo de forma predecible.En este sentido, podramos decir que resulta casi obliga-torio combinar tcnicas de ciruga plstica con la coloca-cin de implantes. Estas tcnicas pueden variar desdesimples manejos de los colgajos e incisiones (roll-on,Palacci, Cortellini, Takey, colgajos liberados, pediculados,

Las recesiones gingivales pueden conllevar problemas dehipersensibilidad, aumento de la prevalencia de caries yabrasiones gingivales. En la sociedad actual, la mejora dela calidad de vida supone una mayor concienciacin acer-ca de la salud y de la necesidad de preservarla. Es por elloque cada da ms pacientes consultan acerca de hiper-sensibilidades que en ocasiones son debidas a recesionesgingivales. Sin embargo, la principal motivacin delpaciente para someterse a intervenciones de ciruga pls-tica periodontal deriva de la esttica, bien porque las

Dr. Ramn Gmez MedaLicenciado en Odontologa. Universidad de Santiago de Compostela, 1996.Premio Fin de Carreira da Xunta de Galicia Excelencia Acadmica.Prctica privada en Ponferrada (Len).formacion@cogomezmeda.com

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Ciencia y prcticarotacionales, palatinos o vestibulares desplazados), pa-sando por la toma de injertos de tejido blando (contodas sus variantes, tanto en obtencin como en colo-cacin), matrices (tipo Alloderm) o incluso el apoyo contcnicas de ROG.

Tal y como hemos defendido en anteriores artculos(vase MAXILLARIS dic. 07, jul. 08, dic. 08, may. 09 y jun. 09)y hemos fundamentado con abundante iconografa, eluso de injerto de tejido en combinacin con los implan-tes no slo es una terapia predecible sino tambin esta-ble a medio y (posiblemente) a largo plazo. De todas for-mas, debemos ser cautos, pues quedan todava muchosinterrogantes a resolver, principalmente en cuanto a larelacin implante-pilar-hueso-tejidos blandos.

En la ltima dcada se ha avanzado enormemente enel conocimiento de la biologa sea y de los tejidos blan-dos y, en lo que es ms importante, la gestin de los mis-mos. Esto nos permite realizar cirugas mnimamenteinvasivas con una morbilidad y una predictibilidadimpensables hace aos.

Es nuestro propsito describir, a travs de los prxi-mos artculos, algunas de las tcnicas ms comunes dela ciruga plstica periodontal y adems transmitir laidea de que son tcnicas esenciales para la implantolo-ga del siglo XXI. El objetivo es transmitir la idea de que,adems de ser tcnicas predecibles y con escasa morbi-lidad, sus resultados se mantienen en el tiempo. Esa esla razn por la que hace aos comenzamos a combinarlos injertos de tejido conectivo con los implantes, para

compensar la atrofia del proceso alveolar tras la exodon-cia de un diente. Por aquel entonces, la mayora de losautores defendan la idea de rellenar el gap entre elimplante y el alveolo con biomateriales o hueso propio,algo que en ningn caso evita la remodelacin del pro-ceso alveolar y que no supone una sobrecorreccin dellecho. Si bien a veces es necesario rellenar el gap entreel implante y la tabla sea vestibular, actualmente elinjerto de conectivo en combinacin con implantes valogrando ms y ms aceptacin, aunque sigue quedan-do mucho que estudiar.

Caso clnicoLa paciente, mujer de 57 aos de edad, sin antecedentesmdicos de relevancia, acude a consulta refiriendo fuer-te hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo,en el 33 y el 34, principalmente.

En 1985, Langer y Langer describen la tcnica de injer-to de conectivo subepitelial obtenido de la fibromucosapalatina. El injerto se coloca en el lecho receptor tras rea-lizar un colgajo a espesor parcial, que se reposicionarcoronalmente cubriendo la mayor parte del injerto. Conello conseguimos recubrir la recesin y adems incre-mentar la cantidad de enca queratinizada. Esta es unatcnica que en la actualidad apenas usamos, pues dispo-nemos de tcnicas ms minimalistas que nos proporcio-nan los mismos resultados con una morbilidad menor.

Situacin inicial: recesiones Clase I Miller en las piezas 33 y 34; por lo tanto, la tcnica ser muy predecible.

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1. Preparacin del lecho receptorIncisin horizontal en la zona de la lnea amelocementa-ria e incisiones verticales de descarga que alcanzan lalnea mucogingival. Las incisiones son a espesor parcialy, de la misma forma, levantamos un colgajo. Estas tcni-cas son bilaminares, pues buscamos que el injerto recibaaporte vascular proveniente del periostio, adems delcolgajo vestibular. De esta forma, la posibilidad de necro-

sis se minimiza. Este hecho no est lo suficientementedocumentado y se ha demostrado que injertos en aposi-cin directa sobre el hueso tienen tasas de xito seme-jantes a aquellos que descansaban sobre el periostio. Ennuestra experiencia, no hemos observado diferencias sig-nificativas entre las dos opciones, si bien no cuesta nin-gn esfuerzo realizar el colgajo a espesor parcial.

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Ciencia y prctica2. Preparacin

de la superficie radicularCuando las superficies de las races son muy convexas convie-ne aplanarlas un poco para facilitar el asentamiento del injer-to, disminuir la presin sobre este punto y facilitar, si cabe, elcreeping attachment durante la fase de maduracin. Esto lorealizamos con tres fresas de grano decreciente y abundante

irrigacin. No creemos necesario el acondicionamiento de laraz con cidos o medicamentos (clorhidrato de tetraciclina,cido ctrico) como se haca antiguamente, ya que no hemosobservado diferencias significativas entre utilizar dichos pro-ductos y no hacerlo.

3. Toma del injertoExisten muchas formas de realizar las incisiones para la obten-cin del injerto. En el caso que nos ocupa, operado hace yaunos aos, mostramos una variante que en la actualidad nousamos, pues ya no recurrimos a la descarga vertical. En estecaso, adems, se realizaron dos incisiones horizontales parale-las entre s: la primera de 2 a 3 mm alejada del margen gingi-val de los premolares y la segunda de 1,5 a 2 mm de la prime-ra. Desde esta ltima, realizada a espesor parcial, se continadiseccionando el colgajo, que no se debe adelgazar en excesopara evitar su necrosis.

La incisin liberadora mesial no tiene ms objeto quefacilitar la diseccin del colgajo. Una vez que el odontlo-go adquiere experiencia en la toma del injerto, no aportaventajas y s prdida de tiempo en la ejecucin y la sutu-ra, incremento de la morbilidad y mayor posibilidad denecrosis del colgajo por disminucin de la vasculariza-cin. De ser necesario incrementar el campo en cirugasms complejas, siempre es preferible esta incisin libera-

dora mesial antes que la distal, para no comprometer lavascularizacin de la arteria palatina anterior, que se des-plaza desde distal del paladar hacia mesial.

Para terminar, realizamos cuatro incisiones profundas yntidas a espesor total, delimitamos exactamente el tejidoque queremos tomar, para despegarlo seguidamente conun periostetomo. En caso de poseer suficiente grosor defibromucosa palatina, podemos escoger otra variante:dejar el periostio en su sitio (con lo que mejora la morbili-dad y disminuye el riesgo de necrosis del colgajo) y extraerel tejido realizando tambin una diseccin interna desdela incisin horizontal ms prxima a los dientes.

Para el colgajo de la zona donante usamos sutura de4/0 5/0 de seda, que no posee memoria elstica, escmoda para el paciente (si escogemos la variante dedejar los puntos en palatino, estos no le picarn), es fcilde manejar, econmica y adecuada para esta zona en laque no hay compromiso esttico.

Podemos terminar de dar forma al injerto, eliminan-do excesos de tejido graso e irregularidades. Debemosser cuidadosos y realizar unas incisiones lo ms precisasy ntidas que nos sea posible, pues el contacto ntimode nuestro injerto con el lecho receptor es uno de lospuntos clave para el xito de la tcnica. Conviene recor-dar que nuestro injerto carecer de capilares y vasos

que lo nutran, y su supervivencia los primeros dasdepender de la perfusin de lquidos desde el perios-tio y el colgajo que lo cubre. En este sentido, la tcnicano es compleja pero s delicada, y volvemos a recalcarla importancia de la nitidez y perfeccin de las incisio-nes, as como la inmovilidad posterior del injerto con laayuda de las suturas.

El injerto debe ser como mnimo de dos a tres veces mayor que el rea de la recesin, de al menos 1,5 a 2 mm de grosor.

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4. Sutura del injertoEl injerto lo suturamos ligeramente coronal a las recesiones a cubrir. Usamos en este caso sutura 5/0 de seda, puntossimples lateralmente para suturar el colgajo y suspensorios para posicionarlo coronalmente.

Veamos cmo evoluciona el caso:

Tres das despus de la ciruga. Diez das despus de la ciruga.

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Cuatro meses despus de la ciruga: los tejidos blandos ya han madurado.

Dos meses y medio despus de la ciruga.

Un mes despus de la ciruga.

Un ao despus de la ciruga.

Dos aos despus de la ciruga.

Tres aos despus de la ciruga: vemos que la situacin permanece estable a medio plazo.El injerto de conectivo no slo es una tcnica predecible, sino que adems los resultados obtenidos se mantienen en el tiempo.

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