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Audimetro bicanal

INDICACIONES CLNICAS DE LOS AUDFONOS Y CONSIDERACIONESESPECIALES.

Juan Carlos Olmo M.Ed.Audilogo, Presidente de Asociacin Costarricense de Audiologa.

Miembro de American Academy of Audiology, American Academy of Doctors inAudiology.2006

Condiciones para iniciar la adaptacin.

El despacho del audioprotesista.i

Nivel de ruido. El nivel aceptado por la mayora de las regulaciones internacionales esde 60 dB (Medidos con un sonmetro en escala A y respuesta lenta), as como 40 dBmximo para cabinas audiomtricas. Es recomendable que la oficina se encuentre en un

primer piso, alejada del ruido del trfico y tomar las consideraciones necesarias con lossistemas de aire acondicionado.Los estndares ANSI son diferentes para la va area y la va sea, permitiendo lossiguientes valores de ruido de fondo:Va Area: 40 dB @250 Hz, 500 y 1000 Hz, 47 dB @2000 Hz, 57 dB @4000 Hz y 67dB @8000 Hz.Va sea: 37 dB @250 Hz, 31 dB @500 Hz, 25 dB @ 1000 Hz, 23 dB @2000 Hz y 20dB @ 4000 Hz.Cuando las condiciones de ruido de fondo superan las sealadas, las pruebasaudiomtricas producirn alteraciones en frecuencias graves para la va area y serdifcil conseguir umbrales seos congruentes con el resto de las pruebas.

El audimetroii.

El audimetro debe ser preferiblementeclnico, capaz de efectuar pruebasaudiomtricas tonales y vocales. Esdeseable que est provisto de unamplificador y parlantes para pruebas decampo sonoro. Algunos audimetrosestn equipados con un dispositivollamado SIMULADOR DE AUDFONO(Master Hearing Aid), el cual permitesimular las condiciones del otoamplfonocon los auriculares del audimetro ycalcular las caractersticas de los aparatosde correccin auditiva por adaptar. Lanormativa ANSI exige una calibracin fsica del audimetro y el equipo audiolgico, almenos una vez al ao.Los auriculares a utilizar son los de tipo TDH-39 y el vibrador seo debe ser tipo B-71.Cada vez que se cambien los auriculares o el vibrador seo, ser necesario calibrarnuevamente la va area u sea segn corresponda. No se podrn intercambiar

auriculares o vibradores entre audimetros sin la respectiva calibracin.

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Criterios sugeridos para referencia mdica pre- adaptacin de audfonos segn laFood and drug administration (FDA) de Estados Unidosiii

El audilogo deber informar y referir al paciente antes de adaptar una prtesis auditivaante los siguientes hallazgos:

Equipo auxiliar.iv

Otoscopio u otovideoscopioEquipo de toma de impresiones: otobloques, otolinterna, jeringa, material de impresinA y B, sobres, bolgrafo rojo y azul, engrapadora y tijeras.Equipo de taller para modificacin y adaptacin de moldes y audfonos a la medidaAnalizador de audfonos, para comprobar las caractersticas de ganancia, salidamxima, respuesta frecuencial, etc. De los audfonos segn la norma ANSI S3.22 1987,con acoplador de 2cc.Accesorios y equipos para la demostracin de ayudas tcnicas

Computador compatible con suficiente memoria y Disco duro, adems de todos losprogramas para dar servicio a los audfonos programables y digitales. El administradorde pacientes NOAH, es una plataforma sobre la cual pueden llevarse registros de intersaudiolgicos as como para realzar las programaciones

Adaptacin de audfonos y la presin sonora de salida (SPL)

Debe tenerse gran precaucin en la adaptacin de audfonos que sobrepasen los 132 dBSPL de potencia de salida, ya que estos pueden daar los restos auditivos del paciente.La regulacin se extiende a la adaptacin en nios, aclarando que estas deben hacersecon circuitos provistos de Control Automtico de la Ganancia cuando sobrepasen los132 dB de lmite.Respecto al trauma acstico como consecuencia del uso del audfono, es una situacintotalmente excepcional en el adulto, pero debe ser tenida muy en cuenta en elequipamiento de nios, en los cuales, a veces es difcil obtener con certeza el umbralauditivo, por lo tanto el equipamiento se hace an ms dificultoso. En estos casos sedeben utilizar los mtodos objetivos de seleccin:- Impedanciometra- Potenciales Evocados Auditivos (ABR)- Pruebas de odo real- Otoemisiones Acsticas-

Audfonos Programables y Digitales con control automtico de ganancia.

1- Visible deformidad congnita o traumtica del odo.2- Historia de drenaje de lquido del odo durante los ltimos 90 das3- Historia de aparicin repentina de prdida auditiva o de progreso acelerado de la

misma durante los ltimos 90 das.4- Vrtigo agudo o crnico.5- Aparicin repentina de prdida auditiva unilateral durante los ltimos 90 das.6- Gap audiomtrico osteo-areo mayor de 15 dB.7- Evidencia de acumulacin excesiva de cerumen o presencia de cuerpo extrao en

el canal auditivo.8- Dolor de odo.

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a) Conductivas 4%b) Receptivas 77%c) Mixtas 19%

Adaptacin de otoprtesis segn el tipo de hipoacusia

Estadsticamente en 7000 pacientes equipados durante un ao, se encontr el siguienteporcentaje de hipoacusias (Pasik, 2004):

En el caso de los pacientes con hipoacusias

conductivas o mixtas, se les puede ofrecer enmuchos casos, tratamiento mdico o quirrgico,pero llegado el momento de una adaptacin deprtesis, los resultados son generalmente muybuenos.

No sucede lo mismo en hipoacusias neurosensoriales. Existen dos gravesinconvenientes para equipar: El desequilibrio de las frecuencias (enmascaramiento delas frecuencias agudas al amplificar las graves y el reclutamiento (trastornos en ladiscriminacin vocal y el aumento de la sensibilidad al ruido intenso).

Cundo indicar el audfono

Debe adaptarse un audfono a todo paciente que presenta una hipoacusia social uocupacional (Northern 1979). Audiomtricamente es candidato a usar audfono todo

paciente que presenta prdida auditiva de 30 dB HTL, promedio en ambos odos, en lasfrecuencias conversacionales.

Algunos mitos que deben cambiarsev

1- Adaptar un audfono a ver si se acostumbra y luego el otro. Falso, estudios enDinamarca han demostrado que la adaptacin binaural mejora la discriminacin enambiente ruidoso hasta en un 60 % con relacin a la adaptacin monoaural

2- Los audfonos pequeos no son potentes. Falso, los audfonos intracanales,intrauriculares y peritimpnicos cubren la mayora de las prdidas auditivas.

3- Las presbiacusias no se adaptan pues son producto del desgaste natural. Falso,puede que sean producto del paso de los aos pero no es natural que una personatenga problemas para comunicarse, no importa la edad.

4- No prescribir audfono con audicin normal en un odo y cofosis en el contralateralFalso, un gran nmero de hipoacusias unilaterales se adaptan con xito, existen hoyda soluciones como las adaptaciones tipo CROS y los audfonos implantables en el

hueso mastoides.5- No se deben adaptar las anacusias o cofosisFalso, el audimetro tiene un mximo de 120 dB, mientras que los audfonos

pueden alcanzar presiones de hasta 142 dB por lo que pueden brindar detectabilidaddel sonido an cuando las pruebas auditivas no muestren sensibilidad acstica.

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- Disgenesias de odo externo y medio- Hipoacusias conductivas o mixtas con gran

componente conductivo- Supuraciones crnicas incohercibles o grandes

cavidades quirrgicas (radicales o fenestraciones).- Pacientes acostumbrados durante aos a esa va (les

resulta ms cmodo que la va area).Audfono seointegrado

El paciente debe ser analizado en forma integral y tenerse presentes sus necesidadesindividuales:

Para la seleccin del tipo de audfono no se debe dejar de lado las consideracionespersonales subjetivas, como:

1- Cualidades del sonido amplificado2- Destreza manual para los controles del audfono aconsejado.3- Requerimientos estticos (si el paciente rechaza el tipo de audfono aconsejado a

pesar de las valiosas pruebas acsticas objetivas realizadas, NO LO VA A USAR).

Odo a Equipar

Clsicamente se admite lo siguiente:1) En hipoacusias menores de 60 dB HTL en ambos odos, se equipa el peor.2) En hipoacusias mayores de 60 dB HTL en ambos odos, se equipa el mejorEste concepto tiene un valor muy relativo, puesto que tienen mayor importancia

problemas de discriminacin y reclutamiento. Tambin hay que tomar en cuenta si elpaciente ha usado audfonos anteriormente y a qu lado est acostumbrado a llevarlo, ladestreza manual y si es diestro o no. Podra generalizarse diciendo que en el mejor delos casos siempre hay que adaptar binauralmente,vi si esto no es posible, entoncesadaptar el audfono del lado en el que el paciente vaya a sacar mayor provecho.

Adaptacin de audfono de va sea u seo integrados

En cuanto a la va utilizada habitualmente, la area, pero en

un 2% de los casos se equipa por va sea, por las siguientesrazones:

- Tipo de ambiente en el que se desenvuelve- Profesin u ocupacin- Edad- Estado General- Condicin socioeconmica- Estado anmico- Lugar de residencia.- Otros aspectos

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- Mala tolerancia a todo tipo de amplificacin en casos de intenso reclutamiento(ahora superado con los audfonos digitales y nuevos tipos de circuitos).

- Enfermedades mentales en las cuales no se pueda conseguir que el paciente louse.

Contraindicaciones para el uso de audfonos.

Adaptacin protsica y acfenos

En hipoacusias acompaadas de acfenos, el 71% de pacientes equipados, manifiestauna disminucin o desaparicin del mismo, no encontrando ningn caso deagravamiento (Jaime y cols 1986).Es necesario siempre realizar una audiometra tonal clsica muy precisa, que comprendalas frecuencias intermedias de 3000 y 6000 hercios. Deber hacerse tambin unaacufenometra para identificar:

El tipo de acfeno: auris o cerebri La intensidad del acfeno: normalmente no sobrepasar los 15 decibelios SL

(nivel de sensacin) La frecuencia del acfeno: si es grave, medio, agudo o tipo cctel de

frecuencias. En los primeros tres casos se podr hacer comparacin con lostonos del audimetro.

Una vez realizadas las pruebas respectivas se elegir la terapia audiolgica msconveniente segn el caso, encontrndose los siguientes procedimientos:

Adaptacin protsica: en los casos de hipoacusia acompaada de acfenos. Terapia de reentrenamiento auditivo del Dr. Jastreboff: atencin

interdisciplinaria enfocada en los aspectos psicolgicos, mdicos y audiolgicos. Terapia lser de bajo nivel de estimulacin (TELABANE). Enmascaradores de acfenos.

Es necesario recordar que la terapia audiolgica es una alternativa adicional altratamiento mdico y no pretende sustituirlo.

Adaptacin protsica y trastornos del procesamiento auditivoLa presencia de desrdenes del procesamiento auditivo en nios y personas de muchaedad tambin pueden afectar al candidato a las prtesis, ms no existe forma de haceruna prediccin lo suficientemente realista como para hacer al audilogo declinar en surecomendacin de prtesis auditivas (Dillon, 2001).1

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Conclusin

En Costa Rica, como en muchos otros pases, la legislacin en materia de audioprtesisllegar seguramente muy tarde con relacin a la prctica de la actividad, estando laventa de estos equipos a expensas de cualquier vendedor sin ninguna licencia o

preparacin en el campo audiolgico. Es por esto que no es extrao encontrar personasajenas a la actividad audiolgica vendiendo y adaptando prtesis auditivas, lo cual nosolo representa una amenaza para el bienestar del paciente, sino un gran perjuicio paralos profesionales en audiologa quienes ven como actividades propias de su quehacerson asumidas por irresponsables ambiciosos y sin valores ticos, todo esto en muchoscasos con el aval del mdico otorrinolaringlogo.Es de vital importancia que los audilogos lleguen a organizarse de tal forma que

puedan defenderse los intereses comunes de la profesin tales como la audiometra (enmuchas ocasiones hechas en empresas por tcnicos en salud ocupacional y enfermerasque no tienen ni el aval, ni la preparacin adecuados) y la adaptacin de audfonos. Estavisto que el Colegio de Mdicos y Cirujanos no tiene inters en evitar estos atropellos y

se hace de la vista gorda, pero si toma una actitud muy definida al reprimir al audilogoen su prctica privada al sealar que debe ejercer bajo supervisin mdica especializada.Una de las paradojas de nuestro medio.

Trabajo preparado por Juan Carlos Olmo Cordero para el Curso de Prtesis Auditivas,Universidad de Costa Rica, 1999. ltima revisin: 22 de mayo del 2006

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Abreviaturas:

ANSI American National Standard InstituteISO International Standard OrganizationDB HTL Decibelios de nivel auditivo (Hearing Thereshold level)

FDA Food and Drogs AdministrationDPOAE Distortion Product Otoacustic Emisions (Otoemisiones Acsticas)ABR Auditory Brainstem Response (Potenciales Evocados Auditivos).

Referencias

i Sandlin y Cols. Hearing Instrument Science and fitting Practices. National InstituteFor Hearing Instrument Studies. E.U.A., 1985.

ii Chartrand, Max. The Profesional Dispenser. Hearing Instrument Studies. EUA,1989.

iii Chartrand, Max. Basic Training Manual For Successful Hearing Aid Dispensing.Hearing Instrument Studies. EUA, 1989

iv Jerez, Blanco y Mateos. Audioprtesis: Teora y prctica. Masson. Barcelona.Espaa. 1997

v Pasik y Cols. Audioprtesis. Editorial El Ateneo, Argentina, 1990

vi Conkey, Judy. Pre-Licensing Tutorial. Starkey Labs. EUA, 1989.

1 Dillon, Harvey. Hearing Aids. Thieme. New York. EEUU. 2001.