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INGESTIÓN DE CuErpoS ExTrañoSSantiago García López, Judith Millastre Bocos Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Capítulo 2

INTRODUCCIÓN

Con el término cuerpos extraños digestivos (CE) nos referimos a aquella situa-ción en la que un “objeto” diferente a un alimento, una parte no comestible de él, o incluso un alimento normal, pero detenido anómalamente, se encuentra en el interior del tubo digestivo. Allí puede llegar ingerido (lo más frecuente) o introducido por vía anal, de forma voluntaria o involuntaria. Los CE posibles son muy variados, desde los más habituales (“bolo de carne”, huesos o espinas en adultos, monedas en niños), hasta los más “extraños”, especialmente si la ingestión es voluntaria. Los CE son una situación frecuente y constituyen la segunda causa de urgen-cia endoscópica en nuestros hospitales. Son especialmente habituales en niños (ingesta involuntaria), aunque también lo son en adultos, sobre todo cuando concurren factores de riesgo. Es el caso de los ancianos (visión deficiente, pró-tesis dentarias que disminuyen la capacidad discriminativa de la boca), pacien-tes con estenosis (pépticas, postquirúrgicas o neoplásicas) o trastornos motores del esófago (hoy en día, no puede olvidarse la esofagitis eosinofílica), así como presos y enfermos psiquiátricos, que a menudo ingieren CE de forma voluntaria. El riesgo que conlleva un CE, varía considerablemente en función de sus ca-racterísticas y de donde queda alojado. Globalmente, el 80-90% atravesarán todo el tubo digestivo sin ocasionar problemas. El riesgo es mucho mayor en aquellos con capacidad lesiva, por presentar bordes cortantes/punzantes, gran tamaño o contenido peligroso. En ellos la probabilidad de una complica-ción (perforación o menos frecuentemente obstrucción o hemorragia) es con-siderable y nunca debe banalizarse la situación. El manejo diagnóstico-terapéutico de los CE depende primordialmente de sus características y localización. En muchas ocasiones se lleva a cabo des-de el propio Servicio de Urgencias e intervienen diversos especialistas, con el gastroenterólogo como endoscopista desempeñando un papel central. Las decisiones clave son básicamente: ¿es verdaderamente necesario extraerlo o resulta más prudente esperar a su expulsión espontánea?; si se ha de extraer ¿cuándo? (con carácter urgente o es posible o incluso preferible esperar) y ¿cómo? (por qué método y por qué tipo de especialista). En todo este proceso es esencial balancear siempre el riesgo de una actitud expectante, frente al de su extracción con los medios humanos disponibles en cada momento. El presente capítulo aborda las situaciones prácticas más comunes.

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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y VALORACIÓN INICIAL ALGORITMO 1

1. Los objetivos iniciales, de forma secuencial, son: 1) excluir compromiso de la vía aérea (en caso de disnea, tiraje o estridor se requiere la colaboración urgente del ORL); 2) descartar la existencia de una complicación (especialmente perforación); y 3) confirmar la presencia y localización del CE. Todo ello requiere de una anamnesis dirigida, un adecuado examen físico y sobre todo de las prue-bas complementarias apropiadas para el caso concreto.

2. La anamnesis permite concretar las características del CE y por tanto su capacidad lesiva (tamaño, consistencia, bordes), tiempo desde su ingesta (au-menta la probabilidad de complicaciones) y existencia de factores predisponen-tes (enfermedad por reflujo gastroesofágico, trastorno motor, cirugía digestiva o ingestión de cáusticos). Los síntomas pueden orientar sobre la localización y existencia o no del CE. La exploración física suele ser normal pero siempre se debe descartar que exista crepitación, por enfisema subcutáneo, signo inequí-voco de perforación y que contraindica cualquier maniobra endoscópica. Para confirmar la existencia del CE, localizarlo y excluir complicaciones, indicaremos uno o más estudios radiológicos, según la sospecha clínica:

A. Radiología simple:

• Cervical (frontal y lateral, técnica de partes blandas).

• Tórax PA-L.

• Abdomen simple.

B. TC (cervical, torácico o abdominal): indicado ante la sospecha de compli-cación no confirmada, o en CE de alto riesgo, incluso no radiopacos.

C. Esofagograma con contraste: se desaconseja, por su mínimo valor diag-nóstico y porque, entorpece y demora una endoscopia ulterior, además de aumentar el riesgo de broncoaspiración. Nunca debe realizarse si hay sospe-cha de complicación. Si en algún caso se considerase necesario se recomien-da contraste hidrosoluble.

3. Ante la evidencia o elevada sospecha de complicación (generalmente per-foración) se debe solicitar consulta quirúrgica, (ORL, cirugía torácica o general según el caso) y nos abstendremos de realizar maniobras endoscópicas.

4. Si no existe evidencia o elevada sospecha de complicación debe decidirse cuál es la mejor alternativa terapéutica para cada caso concreto (algoritmos 2, 3 y 4). Si se opta por la extracción, como norma general se ha de practicar de la forma menos invasiva posible.

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2 - Ingestión de cuerpos extraños

EVALUACIÓN INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE INGESTIÓN DE UN CUERPO EXTRAÑO (CE)

Consulta urgente con ORL (ocasionalmente broncoscopista)

Anamnesis dirigida +

Exploración física +

Estudios radiológicos

Abstenerse de maniobras endoscópicas

Consultar con cirugía

Decisión terapéutica según tipo de

CE y localización (algoritmos 2, 3 y 4)

Objetivos prioritarios: - Evaluar permeabilidad vía aérea

- Descartar complicaciones- Confirmar y localizar CE

1

2

3 4

1 Disnea, tiraje o estridor.

¿Compromiso de la vía aérea1?

SÍ NO

¿Complicación?

SÍ NO

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MANEJO DE LOS CUERpOS ExTRAñOS ESOfáGICOS ALGORITMO 2

1. El esófago es el órgano donde con mayor frecuencia queda impactado un CE (75% del total). Éstos suelen detenerse en las zonas habituales de estrechez anatómica (cricofaríngeo, arco aórtico, supracardial) o en estenosis patológicas. Las alteraciones motoras también son un factor predisponente.

2. La actitud terapéutica depende, en gran medida, del potencial lesivo del CE. En este punto, deben distinguirse 2 situaciones completamente diferentes; 1) CE cortante/punzante y 2) CE romos (monedas y otros) o bolo alimenticio impactado (sin huesos o espinas). Esta clasificación simple permite ponderar el riesgo potencial de cada caso.

3. Lo más frecuente en el adulto es la impactación de un bolo alimenticio, es-pecialmente el “bolo de carne”, sobre todo cuando existe una patología esofágica coexistente. No es un cuadro banal, pero comporta menos riesgo que otros CE. La recomendación terapéutica depende de la existencia o no de sialorrea. Si la hay implica obstrucción esofágica completa y riesgo de aspiración (además de lo molesto que resulta para el paciente), por lo que la extracción endoscópica ha de realizarse en las primeras 6 horas. En ausencia de sialorrea podemos administrar un relajante del músculo liso (glucagón; 1,5-2 mg en bolo i.v.) y si el cuadro no se resuelve en 12 horas, proceder a la extracción endoscópica.

4. En los CE de bordes cortantes o punzantes el riesgo de complicaciones es elevado. La prudencia es especialmente importante en estos casos, así como la experiencia de los profesionales implicados, que han de ponderar de forma crítica su capacidad de resolver la situación. Debe disponerse del material ade-cuado y de personal auxiliar entrenado (no siempre posible, en dependencia del horario), así como de radiología reciente que descarte perforación. Si decidimos que la extracción endoscópica no es posible y segura (a priori o durante el pro-cedimiento), consultaremos con el ORL (o cirujano torácico).

5. La presencia de un CE romo en el esófago (paradigma, por su frecuencia, las monedas en niños) hace necesaria su extracción precoz (máximo 12 horas). Probablemente el tiempo de extracción deba ser menor si el CE permanece alo-jado en el esófago cervical o medio y resulta aceptable que sea superior si se localiza en tercio distal. El mal agarre de muchos de estos CE hace que puedan soltarse durante la extracción, con el riesgo de que se transformen en un CE respiratorio. Siempre se ha de disponer del material necesario para solventar esta complicación. Además debe considerarse la intubación en niños o en presos y el uso de asa con red, dado que simplifica la extracción y la hace más segura.

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Bolo alimenticio CE punzante o cortante

Endoscopia urgente 1-3

Glucagón (o diazepán)

¿Resolución clínica?

(12 horas) 4

Endoscopia precoz

(< 6 horas) (± glucagón)

CE romo (monedas, etc.)

4 5

Esofagoscopia rígida (ORL)

Endoscopia diferida (±

otros estudios)

Observación clínica

Endoscopia

CUERPO EXTRAÑO EN EL ESÓFAGO

¿Resolución endoscópica?

3

1

1 Considerar necesidad de intubación, si el CE es de difícil agarre (sobre todo en CE romos) y existe la posibilidad de que se suelte en hipofaringe y entre en la vía respiratoria. 2 Considerar el uso de sobretubo en CE especialmente peligrosos (sobre todo en CE cortantes/punzantes). 3 Si la extracción endoscópica no es posible o resulta demasiado arriesgada, desistir y reconsiderar alternativa (extracción por endoscopia rígida por el ORL). 4 Desaparece la clínica, puede beber agua sin problemas.

¿Características del CE?2

¿Sialorrea?

SÍNO

SÍ NO

Endoscopia precoz (6 horas quizá en cervical o medio y

hasta 24 en distal) 1, 2

SÍNO

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MANEJO DE LOS CUERpOS ExTRAñOS GáSTRICOS ALGORITMO 3

1. Los CE que han llegado al estómago generalmente atravesarán el resto del tubo digestivo sin provocar complicaciones, salvo si son cortantes/punzantes o de gran tamaño. En el primer caso (CE cortantes/punzantes), independiente-mente de su tamaño, existe riesgo de lesionar la pared, tanto en el estómago, como en cualquier parte del tubo digestivo, a medida que se produce su progre-sión en sentido caudal. En el caso de los CE grandes, aunque sean romos, pueden impactarse y no progresar, lesionando finalmente también la mucosa o menos frecuentemente obstruyendo la luz. Por tanto, nuevamente, las características del CE son las que condicionan la actitud terapéutica más recomendable.

2. Tras la ingestión de CE romos, la actitud viene determinada por su tamaño y, en menor medida, por su forma. Cuando se trata de CE redondeados (ejemplo típico las monedas) de diámetro > 2-2,5 cm alargados de longitud > 5-7 cm, difícilmente progresarán por todo el tubo digestivo, y por ello resulta indicada su extracción endoscópica, antes de 24 horas. Si el diámetro o la longitud (según sean redondeados o alargados) son inferiores, cabe la observación radiológica semanal, actuando en consecuencia. Si no existe progresión tras un período pru-dente estimado en 3-4 semanas, es mejor proceder a su extracción endoscópica. Estas normas generales no son aplicables a pacientes con estómago intervenido o con patología conocida que dificulte su vaciado (estenosis pilórica parcial, et-cétera)...

3. Los CE cortantes/punzantes deben ser extraídos de forma urgente, para evitar complicaciones. De hecho, si el CE cortante o punzante atraviesa el píloro, la probabilidad de lesionar la pared del intestino delgado es quizá aún mayor.

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1 Control radiológico semanal, siempre que sea radiopaco. 2 Considerar intubación orotraqueal ante previsible mal agarre del cuerpo o mala colaboración del paciente. 3 Si el intento de extracción endoscópica no parece seguro, desistir y considerar alternativas. (*) Diámetro moneda de 2 Euros = 2,5 cm.

¿Características del cuerpo extraño?

Romo Punzante o cortante

Endoscopia urgente2,3

2 3

Actitud expectante

Extracción endoscópica

electiva2,3

Extracción endoscópica < 24 horas2,3

SÍ NO

SÍ NO

Redondos: < 2-2,5 cm (*)

Alargados: < 5-7 cm

Control Rx semanal1

¿Progresión en 3-4 semanas?

SÍ NO

CUERPO EXTRAÑO EN EL ESTÓMAGO1

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SITUACIONES ESpECIALES ALGORITMO 4

1. Nos referimos a casos concretos cuyas particularidades específicas son determinantes en su manejo, por el tipo de CE o de paciente.

2. Las pilas pueden provocar lesión de la pared, además de por presión, por quemadura eléctrica y por fuga de las sustancias corrosivas que contienen. Este contenido añade el riesgo potencial de intoxicación (mercurio, etc.). El trata-miento viene condicionado por el tipo de pila y dónde queda detenida. Las pilas convencionales son menos peligrosas que las alcalinas y mucho menos que las “pilas botón”. Estas últimas contienen elementos altamente cáusticos y pueden provocar perforación de la pared en pocas horas. Cuando se alojan en esófago el riesgo de lesión mucosa es mucho mayor (especialmente por el contacto man-tenido con la misma zona de la mucosa), mientras que si ya están en estómago muy probablemente no ocasionarán problemas. Así, cuando la pila se encuentra en esófago, independientemente del tipo que sea, debe ser extraída de forma urgente. Por el contrario, cuando la pila está en estómago el tipo de pila es más importante. Si se trata de una pila botón se recomienda su extracción precoz-ur-gente. Para el resto de pilas alojadas en el estómago resulta razonable, tanto su extracción precoz como permitir su progresión espontánea con controles radio-lógicos. Si no progresan en 24-48 horas también se recomienda su extracción.

3. La ingestión de pequeños paquetes de droga en preservativos de látex es una forma relativamente frecuente de transporte de drogas ilícitas. Nunca debemos intentar su extracción endoscópica ya que nuestras maniobras pueden romper el continente, liberar el contenido y provocar la muerte por sobredosis. Resulta más prudente controlar la progresión de la/s bolsa/s (la mayoría son visibles radiológicamente) hasta su expulsión espontánea por las heces. Mientras el paquete con droga esté alojado en estómago, administraremos antisecretores. El uso de laxantes para acelerar el tránsito, es discutible. Si en un período de 48 horas el sujeto no ha expulsado la/s bolsa/s o aparece cualquier síntoma que sugiera la liberación y absorción de la droga, se debe intervenir quirúrgicamente.

4. En el caso de los presos, si bien el manejo del CE sería el mismo, existen algunas particularidades que merecen ser destacadas. Las más importantes son: 1) muchas veces son CE múltiples (realizar siempre radiología de tórax y abdo-men, incluida área rectal) y especialmente peligrosos (aunque en ocasiones van “protegidos”) y 2) es previsible una mala colaboración del paciente, lo que hace recomendable sedación profunda, a veces con intubación orotraqueal.

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Nunca endoscopia Observación

Pilas

Esófago

Endoscopia urgente1,2

Alternativas: endoscopia precoz o control Rx

Estómago

¿Tipo de pila?

Botón

PresosPaquetes de droga

Actuación habitual pero tener presente1-3:

- Multiplicidad y peligrosidad de los CE

- Mala colaboración paciente

2 43

SITUACIONES ESPECIALES1

¿Localización?

Convencional o alcalina

1 Considerar intubación orotraqueal ante previsible mal agarre del cuerpo o mala colaboración del paciente. 2 Si la extracción resulta demasiado compleja o arriesgada, desistir y considerar alternativas. 3 Realizar radiología de tórax y abdomen, incluyendo la región anorrectal.

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ERRORES COMUNES EN LA pRáCTICA CLíNICA

1. No informar adecuadamente al paciente. El enfermo siempre debe ser informado empleando términos comprensibles y adaptados a SU CASO CON-CRETO, balanceando los riesgos y el porqué de nuestra recomendación terapéu-tica. En algunas situaciones estos riesgos son escasos. En otras, sin embargo, son considerables, tanto si se decide una actitud conservadora, como si se opta por la extracción. Aunque ésta sea realizada de urgencia, la información y ob-tención del consentimiento escrito es tanto o más importante.

2. falta de prudencia. La prudencia es esencial antes y durante la endos-copia. Antes de llevar a cabo el procedimiento, el endoscopista ha de sopesar su experiencia y capacidad de extraer el CE concreto y no “aventurarse” sin las “garantías” de éxito suficientes. Incluso para un endoscopista experto, la extrac-ción del CE puede ser más difícil de lo previsto o implicar un riesgo de iatrogenia inasumible. En tales casos “empecinarse” en la extracción es un error y debemos dar paso al ORL o al cirujano.

Figura. En la parte izquierda se aprecian diversos accesorios para la extracción endoscópica (de arriba abajo: sobretubo, campana de látex, asas y pinzas diversas); en la parte central, una radiología simple que permite ver la multiplicidad de cuerpos extraños, en este caso

pilas, habitual en los presos; en la parte derecha, una TC que es extremadamente útil en casos concretos (la imagen muestra una perforación hacia el hígado desde duodeno, producida por un “simple” palillo). Las imágenes son una cortesía del Dr. Miguel Angel Simón (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa) y del Dr. Eduardo Bajador (Hospital

Universitario Miguel Servet).

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3. Técnica “poco cuidadosa”. Antes de comenzar la endoscopia siempre re-visaremos el material accesorio que podamos necesitar. Durante la misma nunca realizaremos maniobras bruscas o intempestivas. No es prudente empujar el CE (nos referimos esencialmente al “bolo de carne” impactado en esófago), salvo que comprobemos firmemente que no hay una estenosis distal y estemos segu-ros de que no contiene fragmentos de hueso o espinas.

Tabla 1. Recomendaciones técnicas para el tratamiento endoscópico de un CE digestivo

• Introducir el aparato con visión directa, visualizando hipofaringe (sobre todo si existe sospecha de CE alojado en el esófago cervical)

• Maniobras siempre “delicadas”, evitar brusquedad • Evaluar las características del CE a extraer; situación, posición, puntos de

agarre, zonas punzantes y cortantes• No empujar el CE (en alguna ocasión, si comprobamos fehacientemente que

hay adecuada luz distal, podría empujarse parcialmente y preferiblemente comenzando desde la zona distal del CE, en el caso del “bolo impactado”)

• Si el CE es esofágico, realizar las maniobras con insuflación máxima • Decidir zona de mejor agarre, comprobar que no está enclavado (si lo está

el cuidado debe ser máximo), orientarlo al eje más favorable respecto al del esófago, ayudarnos de las fases de relajación del músculo esofágico y en ocasiones giros semicirculares para minimizar el daño mucoso. Detenernos ante la mínima resistencia. En objetos alargados, hiperextender el cuello cuando el CE atraviesa esófago superior/faringe

• Considerar multiplicidad de objetos ingeridos, especialmente en casos específicos

• Vigilar en todo momento la posibilidad de iatrogenia

BIBLIOGRAfíA

1. Santiago García-López, Kattalin Aspuru. Cuerpos extraños. En: Miguel Montoro, Juan Carlos García Pagán Editores. Gastroenterología y Hepatología, problemas comunes en la práctica clínica. 2ª edición. Jarpyo Editores. Madrid-Barcelona; 2012: 229-42.

2. Pfau PR, Ginsberg GG. Cuerpos extraños y bezoares. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Editores. Sleisenger y Fordtran. Enfermedades Digestivas y Hepáticas, Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento. 8ª Edición, Elsevier, Madrid: 2008.p. 499-513.

3. Elisen GM, Baron TH, Huerta F, et al. Guidelines for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002; 55:802-6.

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