bidos cada derecho de del plano curvo siguiendo pelvisde 3mm la reconstruccin MiniMIP quedan subsanados (flechas) sagital. derecho,Coronales urter plano plano sagital obtiene un sobre curvo del urterse puede en un plano geneserror rin, las imagen se realiza MiniMIPel urterrenal en toda su extensin,urter derecho. y en la cuarta im el urter en eldel en uroTAC en una fase corticomedularun el plano curvo elegido anteriormente el tracto de plano curvotercera clices mayores y y se y se obtiene de a en la trazado el en el coronal la curvo que en MPR MPR curvo del derecho evaluar

Universidad Andrs Bello Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Tecnologa Mdica Tomografa computada

UROTAC

Integrantes: Camilo Aliaga L. Carolina lvarez V.1

NDICE1. 2. 3. 4.

Introduccin.3 Anatoma axial del sistema excretor....4 Fisiologa del sistema excretor mediante el uso de MDC.....11 Protocolos de UROTAC:1. 2. 3.

Protocolo general (Simple Bolus).14 Protocolo Split Bolus18 Protocolo Triple Bolus..19

5. 6. 7. 8. 9.

Herramientas CT multicanal para UROTAC.....20 Patologas en evaluacin mediante UROTAC...25 Dosimetra en UROTAC...32 Conclusiones......34 Bibliografia....35

2

INTRODUCCINEl aparato excretor est conformado por un conjunto de rganos y estructuras encargados de la eliminacin de compuestos nitrogenados del metabolismo a travs de la orina, la cual se produce a travs de 3 procesos importantes que son la filtracin, la re-absorcin y la secrecin. Adems de su funcin filtrante, los riones estn encargados de otras funciones entre la cuales tenemos; mantener el equilibrio acido-base de la sangre, gestionar el equilibrio de minerales y sales, producir algunas hormonas que controlan la presin y otras que controlan la cantidad de glbulos rojos en la sangre. Para evaluar el tracto urinario existen diversos exmenes, pero el que permite la evaluacin completa de este (sistema colector, vejiga y urteres) es la UroTAC, pero cuyo principal objetivo es la deteccin y evaluacin de neoplasias malignas del urotelio. La UroTAC tambin es utilizada para la visualizacin de litiasis urinaria, evaluaciones traumticas, tumores y malformaciones congnitas. La Urotac consiste en un mtodo imagenlgico con utilizacin de radiacin ionizante para evaluar el tracto urinario de forma completa, incluyendo adems el abdomen y la pelvis para algunas etapificaciones de neoplasias malignas y descartar patologas extra urinarias. La urotac se constituye tradicionalmente de 3 etapas: Una adquisicin antes de la administracin del medio de contraste

intravenoso para la evaluacin de urolitiasis (pielotac). Una adquisicin despus de la administracin de contraste, primero

en fase temprana cortico medular, luego en una fase mas tarda o fase nefrogrfica y por ltimo una adquisicin aun mas tarda que se conoce como fase excretora o de eliminacin. Si en esta ltima adquisicin no se logra la adecuada opacificacin

para la evaluacin de las vas excretoras, es necesario una adquisicin adicional aun ms tarda.

3

Para obtener todas estas adquisiciones es necesario irradiar ms de una vez, lo que produce una alta dosis administrada al paciente, es por esto que se han desarrollado nuevas tcnicas como Split bolus y triple bolus que buscan optimizar la tcnica. El siguiente trabajo tiene como principal objetivo conocer los protocolos utilizados en esta tcnica incorporando las nuevas tcnicas de optimizacin de la dosis que se han desarrollado en los ltimos aos, en conjunto de la evaluacin clnica de distintas patologas y malformaciones que puedan afectar el sistema excretor.

ANATOMA AXIAL EN CTPara dar una orientacin de una manera ms certera en lo que se refiere a anatoma, en la siguiente seccin se revisarn cortes axiales en los cuales se distinguirn las distintas estructuras anatmicas que componen el abdomen y los rganos que componen el sistema urinario que son visibles durante el protocolo de urotac. Los riones se sitan en el retro peritoneo sobre la pared abdominal posterior, una a cada lado de la columna vertebral a nivel de las vrtebras T12 a L3. Los riones son los encargados de eliminar el exceso de agua, sales y desechos del metabolismo proteico de la sangre mientras retornan los nutrientes y las sustancias qumicas a ella. Los riones transportan

los productos de desecho de la sangre a la orina que a travs de los urteres llegan a la vejiga urinaria.

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La imagen es el primer corte en un protocolo de urotac, donde es posible distinguir los siguientes hitos anatmicos en una fase nefrogrfica:1. Vena cava inferior

2. Vena porta 3. Arteria mesentrica superior 4. Tronco celiaco 5. Estomago 6. Vena esplnica 7. Pncreas 8. Yeyuno 9. Colon transverso 10. Colon descendente 11. Diafragma 12. Vertebra torcica 13. Canal vertebral 14. Aorta abdominal 15. Glndula suprarrenal izquierda 16. Rin izquierdo 17. Pulmn izquierdo 18. Bazo

5

1. Vena cava inferior 2. Vena porta 3. Arteria mesentrica superior 4. Estomago 5. Vena esplnica 6. Pncreas 7. Yeyuno 8. Colon transverso 9. Colon descendente 10. Diafragma 11. Vertebra torcica 12. Canal vertebral 13. Aorta abdominal 14. Glndula suprarrenal izquierda 15. Rin izquierdo 16. Pulmn izquierdo 17. Bazo

1. Vena Cava Inferior 2. Vena Porta

6

3. Aorta Abdominal 4. Rin Izquierdo 5. Pirmide del Rin Izquierdo 6. Seno Renal 7. Vrtebra Torcica

1. Vena Cava Inferior 2. Aorta Abdominal 3. Vescula Biliar 4. Corteza Renal Derecha 5. Rin Derecho 6. Pirmide Renal Izquierda 7. Seno Renal Izquierdo 8. Vertebra Torcica

7

8

1. Vena Cava Inferior 2. Aorta Abdominal 3. Vescula Biliar 4. Arteria Renal Izquierda 5. Arteria Renal Derecha 6. Vena Renal Derecha 7. Vena Renal Izquierda 8. Rin Derecho 9. Pirmides Renales Derechas 10. Seno Renal Izquierdo 11. Clices Renales Izquierdos

9

1. Vena Cava Inferior 2. Aorta Abdominal 3. Vescula Biliar 4. Arteria Renal Derecha 5. Rin Derecho 6. Pirmide Renal Derecha 7. Arteria Renal Izquierda 8. Vena Renal Izquierda 9. Pelvis Renal Izquierda

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1. Vena Cava Inferior 2. Aorta Abdominal 3. Vescula Biliar 4. Arteria Renal Derecha 5. Corteza Renal Derecha 6. Pirmide Renal Derecha 7. Arteria Renal Izquierda 8. Vena Renal Izquierda 9. Pirmide Renal Izquierda

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1. Vena Cava Inferior 2. Aorta Abdominal 3. Vena Renal Derecha 4. Rin Derecho 5. Seno Renal Derecho 6. Vena Renal Izquierda 7. Pelvis Renal Izquierda

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1. Vena Cava Inferior 2. Aorta Abdominal 3. Urter Derecho 4. Pelvis Renal Derecha 5. Pirmides Renales Derechas 6. Urter Izquierdo 7. Rin Izquierdo

1. Vena Cava Inferior 2. Aorta Abdominal 3. Pirmides Renales Derechas 4. Clices Renales Derechas 5. Seno Renal Derecho 6. Rin Izquierdo

13

1. Vena Cava Inferior 2. Aorta Abdominal 3. Rin Derecho

Desde el corte anterior se pierde la visin renal y sigue el tracto urinario formado por los urteres que son conductos musculares con lmenes estrechos que transportan la orina desde los riones hasta la vejiga urinaria. El extremo superior del urter es la pelvis renal y se forma a travs de la unin de 2 o 3 clices mayores, de los cuales cada uno de estos se form a su vez por 2 o 3 clices menores. Cada cliz menor est indentado por el vrtice de la pirmide renal la llamada papila renal. Las14

porciones abdominales de los urteres se adhieren ntimamente al peritoneo parietal y son retroperitoneales en todo su recorrido. Los urteres tienen su recorrido inferomedialmente a lo largo de las apfisis transversas de las vrtebras Lumbares y cruzan la arteria iliaca externa inmediatamente despus de la bifurcacin de la arteria iliaca comn despus siguen su recorrido a lo largo de la pared lateral de la pelvis para entrar en la vejiga urinaria. Debido a la densidad que poseen

los urteres se vern de forma completa y contrastada en la fase de eliminacin la cual ser mostrada en cortes axiales a continuacin.1. Vena Cava Inferior 2. Aorta Abdominal 3. Clices Renales Derechos 4. Clices Renales Izquierdos

15

1. Vena Cava Inferior 2. Aorta Abdominal 3. Rin Derecho 4. Pelvis Renal Derecha 5. Rin Izquierdo 6. Pelvis Renal Izquierda

1. Vena Cava Inferior

16

2. Aorta Abdominal 3. Rin Derecho 4. Clices Renales Derechas 5. Urter Derecho 6. Rin Izquierdo 7. Clices Renales Izquierdas 8. Urter Izquierdo

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Los siguientes cortes constan en ver el urter en su totalidad, ver el recorrido de este, si hay alguna alteracin de este en su integridad y ver que llegue hasta la vejiga urinaria.

18

Fisiologa del sistema renal.El rin en su estructura funcional

especifica posee ciertos componentes anatmicos que actan en procesos fisiolgicos como lo son la reabsorcin de nutrientes, reabsorcin de agua y la formacin de la orina, es en este ltimo evento fisiolgico donde est localizado el medio de contraste yodado, por ende el camino que recorre el medio de contraste en el rin es el camino de una molcula la cual no es reabsorbida y se desecha en la orina, a continuacin se detallara el proceso de formacin de la orina y porque en ciertas fases del examen slo algunos componentes del rin se contrastan en una fase cortico medular y luego se realza todo el rin en una fase nefrogrfica. Unidad funcional del rin: La nefrona es unidad funcional del rin, la cual posee diferentes partes, una es el glomrulo y otra es la cpsula de Bowman. El glomrulo son capilares que se anastomosan y se van ramificando, pero el glomrulo conecta con los tbulos por la cpsula de Bowman, en la imagen se muestra la arteria aferente, la arteria eferente y tambin est el espacio de la cpsula de Bowman y luego vienen los tbulos.

19

En la imagen se distingue el tbulo contorneado proximal, el asa de Henle con su porcin descendente y ascendente, el tbulo distal pasa entre la arteria aferente y la eferente, finalmente se observa el tbulo colector que toma los conductos colectores de diferentes nefronas y todo dar origen a la mdula renal.

Recorrido fisiolgico que sigue el medio de contraste en una UroTAC. Una vez revisada la unidad funcional del rin se har un recorrido por el rin desde el punto de vista del medio de contraste.

20

Al inyectar el medio de contraste este

entrara al torrente sanguneo y despus de 35 a 45 segundos se realizara la adquisicin en una fase cortico-medular, anatmicamente el medio de contraste va desde la arteria renal hacia el rin esta se dividir en arteriolas renales y entrara en contacto con l glomrulo, y como esta unidad fisiolgica est en la corteza renal se puede hacer la diferenciacin cortico-medular.

21

A

continuacin el medio de contraste entra al sistema de los tbulos, pasando primero por el tbulo proximal, el asa de Henle en sus porciones tanto descendente como ascendente, no ser reabsorbido, pasara hasta el tbulo distal y luego hacia el tbulo colector, cuando el medio de contraste se encuentra en esta zona ya se encuentra en la medula renal, esto ocurre a los 60 a 90 segundos desde la inyeccin y es cuando se ve una fase nefrogrfica donde ya no se distingue la diferencia corticomedular y es porque el medio de contraste ya est presente tanto en la corteza renal como en la mdula.

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Finalmente

el

medio

de

contraste a travs de los tbulos colectores pasar a las clices menores del rin, las cuales formaran a su vez las clices mayores y luego la pelvis renal, luego pasar el medio de contraste hacia los urteres, har todo el recorrido y se insertara en la vejiga urinaria, este proceso es la fase de eliminacin, la adquisicin y ocurre a los 240 a 300 segundos aunque se recomienda un tiempo mayor para poder observar la vejiga tambin con contenido de contraste.

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PROTOCOLOSAntes de la adquisicin del examen el paciente deber beber entre 0,5 a 1 litro de agua mientras se encuentra en la sala de espera, haber suspendido anteriormente medicamente nefrotxicos y haberse realizados los exmenes de creatinina srica y la evaluacin del clearence renal. Tambin se realizar una encuesta para determinar si el paciente ha presentado algn efecto nocivo al medio de contraste o si posee algn factor de riesgo que nos permita dilucidar si existe la posibilidad de alguna reaccin adversa a la utilizacin de medio de contraste en este examen. Para comenzar se realiza un scout en decbito supino sin la administracin previa de medio de contraste desde el nivel T12 hasta 2 cm bajo la snfisis pbica.1) Fase sin medio de contraste para la evaluacin de litiasis

Se realiza una adquisicin helicoidal sin medio de contraste utilizando los parmetros indicado en la tabla 1, esta fase se conoce como pielotac, la cual sirve exclusivamente para la visualizacin de clculos dentro del sistema excretor. En el caso de que la composicin del clculo sea de acido rico, estos no se visualizarn debido a su bajo coeficiente de atenuacin, sin embargo se pueden observar a travs de signos indirectos como hidroureteronefrosis, hidronefrosis, liquido perinefrtico o periureteral en relacin a la obstruccin y riones aumentados de tamao.

24

En el caso de litiasis clcica los clculos se visualizan si se utilizan los parmetros adecuados, ya que por ejemplo clculos de pequeo tamao, pueden pasar desapercibidos debido a la utilizacin de altos kilo voltajes que penetran por completo la pequea estructura clcica. Otro punto importante en la evaluacin de litiasis se presenta cuando se observa un clculo a nivel vesical, el cual puede estar en la unin urtero vesical o bien, en la regin vesical. Para confirmar el lugar donde se presenta el clculo es necesario realizar una adquisicin supina y otra en prono donde se evala si el clculo presenta movilidad. En el caso de que el clculo se desplace a la pared anterior de la vejiga esto indicara que la litiasis es vesical, en cambio, en el caso de que el clculo se mantuviera en el mismo lugar durante las dos adquisiciones (tanto en prono como en supino) hara referencia a que el clculo se encuentra en la zona urtero vesical.

Imagen: Imagen adquirida por tomografa computada (a) en supino y (b) en prono, donde se muestra la presencia de litiasis en la zona vesical, que se demuestra a travs de la movilidad de la calcificacin.

2) Fase crtico medular

La fase cortico medular es la primera adquisicin que se realiza 35 a 45 segundos despus de la administracin de 100 ml de contraste intravenoso, seguido de 200ml de solucin salina. En esta fase es posible

25

visualizar el comienzo de la filtracin glomerular definindose una clara interface entre corteza y mdula renal. Es posible observar en esta fase cambios en la perfusin del tejido renal, cambios en el realce vascular y shunt arterio-venosos. En esta fase, la corteza renal presenta un realce mximo (147+- 41UH), en cambio el realce mdula es bajo (56+-25UH).

Imagen 2: fase cortico medular donde se observa la diferenciacin de la mdula y corteza renal.

3) Fase nefrogrfica

La fase nefrogrfica corresponde a la segunda adquisicin despus de la administracin del medio de contraste intravenoso, la cual se adquiere de 60 a 90 segundos despus de la inyeccin, donde se observa un realce homogneo entre corteza y medula, ambas alrededor de las 120 UH. El sistema colector de eliminacin aun no se visualiza con medio de contraste.26

Imagen : Urotac en fase nefrogrfica, donde se observa un realce homogneo de mdula y corteza renal.

4) Fase de eliminacin

En esta fase el medio de contraste se ha filtrado completamente y se localiza en la pelvis renal, urteres y despus en todo el sistema excretor incluyendo vejiga. Esto ocurre aproximadamente a los 240 a 300 segundos. Aunque se recomienda realizar la adquisicin a los 12 minutos (720 segundos) para lograr un visualizacin completa de la vejiga. Esta fase nos es til para reconocer y evaluar patologas del sistema excretor, como en urteres o en pelvis renal.

27

Imagen: Urotac en fase de eliminacin donde se observa el realce de la pelvis renal, y la prdida de realce en el parnquima renal.

Tabla 1: En la siguiente tabla se resumen los parmetros utilizados en cada fase, incluyendo una primera fase sin la administracin de medio de contraste.Sin MDC iv c/Mdc Fase cortico medular. Helicoidal 5/5 1.375/1 13.75 120 MC 11-12 35-45 c/Mdc Fase Nefrogrfica . Helicoidal 5/5 1.375/1 13.75 120/100 MC 16 90-100 12 Minutos c/Mdc Fase de eliminacin. Helicoidal 5/5 1.375/1 13.75 120/100

Modo de adquisicin Espesor de corte Pitch Rapidez Kv mA Retardo inyeccin (seg.) Flujo inyeccin (ml/seg.) Volumen contraste (ml) Posicin paciente

Helicoidal 5/5 1.375/1 13.75 120/100 MC 16

2.0 100 mdc + 200 Solucin salina Supinoprono Supino Supino Supino-prono

28

Reconstruccin La adquisicin de este examen se hace a travs de un modo helicoidal, sobre el cual posteriormente se pueden realizar reconstrucciones multiplanares (MPR) o retrospectivos (utilizando la informacin de la raw data), las cuales se utilizan para obtener imgenes en distintos planos (sagital y coronal) y lograr seguir la orientacin de los urteres, y tambin para obtener imgenes en diferentes espesores de corte Una de las reconstrucciones de eleccin en la urotac son las reconstrucciones MIP o reconstrucciones con mxima intensidad de proyeccin donde se toman como referencia los valores de unidades de Hounsfield (UH) ms altos, que en este caso corresponderan a las estructuras con realce de medio de contraste, en pocas palabras se toma aproximadamente el 10% de la informacin total para la reconstruccin de la imagen.

NUEVAS TCNICAS UTILIZADAS EN LOS PROTOCOLOS DE UROTAC Tcnica Split bolus La tcnica de Split bolus o bolo dividido se introdujo en la UroTac para optimizar la tcnica en cuanto a la reduccin de las altas dosis que se entregaban a los pacientes. Para esto era necesario eliminar una fase o una adquisicin, es por esto que se utiliz la tcnica con doble bolo de contraste o bolo dividido, para lograr adquirir en un solo barrido dos fases al mismo tiempo. Esto se realiza de la siguiente manera: Antes de la realizacin del examen el paciente debe beber entre 0.5

a 1 litro de agua. Se inyectan 100 ml de medio de contraste intravenoso no inico a

2-3 ml/segundo.

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Una vez inyectado el medio de contraste, se esperan 9 minutos,

mientras se le pide al paciente que camine por la sala. Una vez pasado los 9 minutos se le inyecta el segundo bolo de 50 ml del mismo contraste intravenoso. Una vez en el tomgrafo se realiza un scout view desde T12 hasta 2

cm sobre la snfisis pbica. A los 60-90 segundos despus de la administracin del medio de

contraste se comienza la adquisicin y logra obtener una fase nefrogrfica, pero a la vez el medio de contraste del primer bolo estar siendo eliminado, por lo que en esa misma adquisicin de fase nefrogrfica se logra tener tambin una fase de eliminacin. Tabla 2: en la siguiente tabla se resumen los parmetros utilizados en la tcnica Split Bolus.Sin MDC iv c/Mdc Fase nefrogrficaeliminacin Helicoidal 5/5 1.375:1 13.75 120 MC (11-12) 60 segundos 2.0 ml/segundo 100ml + 50ml 9 minutos despus Supino Supino Prono c/Mdc Fase de eliminacin. Helicoidal 5/5 1.375:1 13.75

Modo de adquisicin Espesor de corte Pitch Rapidez Kv mA Retardo inyeccin (seg.) Flujo inyeccin (ml/seg.) Volumen contraste (ml) Posicin paciente

Helicoidal 5/5 1.375:1 13.75 120/100 Mc (16)

Tcnica triple bolus30

Lo que busca esta tcnica es mostrar las 3 fases del realce del sistema excretor renal en una sola adquisicin. La tcnica triple bolus consiste en 2 series; primero una sin contraste y luego una nica adquisicin obtenida despus de la inyeccin de 3 bolos de medio de contraste administrados a diferentes tiempos. Esta tcnica consta de los siguientes pasos Los pacientes deben beber como mnimo 800ml de liquido antes de

la realizacin de examen (20-30 minutos antes) Al paciente se le administran 145 ml de contraste no inico, dividido

en 3 secciones de:a) El primer bolo de 30 ml (se inyecta en el tiempo cero) a 2 ml /

segundo, es destinado para la opacificacin del tracto urinario.b) El segundo bolo (435 segundos despus del tiempo cero, 50 ml a

1,5 ml / segundo) se inyect 420 segundos despus del cese de la primer bolo y llega a la mdula renal y a las venas 75 segundos despus de la inyeccin.c) El tercer bolo (488 segundos despus del tiempo cero), con 65 ml a

3ml/segundo, se inyect 50 segundos despus del cese del segundo bolo, y con este se logra realzar la corteza renal y las arterias 22 segundos despus de la inyeccin. Tabla 3: En la siguiente tabla se resumen los parmetros utilizados para tcnica triple bolusSin MDC iv Modo de adquisicin Espesor de corte Pitch Rapidez Kv mA Helicoidal 5/5 1.375:1 13.75 120/100 Mc (16) c/Mdc Fase nefrogrfica, corticomedular y de eliminacin Helicoidal 5/5 1.375:1 13.75 120 MC (11-12)

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Retardo inyeccin (seg.) Flujo inyeccin (ml/seg.)

22 segundos despus del cese de la ltima inyeccin. Primer bolo: 2,0 ml/seg . Segundo bolo: 1,5 ml/seg. Tercer bolo: 3,0ml/seg.

Volumen contraste (ml) Posicin paciente Supino (y prono)

30ml al tiempo 0 + 50 ml 240 segundos despus + 65 ml 50 segundos despus. Supino

Herramientas CT Multicanal para UroTACGracias a la tecnologa multicanal existen mltiples herramientas las cuales permiten la mejor evaluacin de estructuras que poseen forma o distribucin irregular, como por ejemplo los urteres, dentro de las herramientas existen: Reconstruccin multiplanar (MPR): En planos coronal y sagital Reconstruccion multiplanar curva Reconstruccin en proyeccin de mxima intensidad (MIP) MIP fino (mini-MIP) MIP fino sobre plano curvo (Mini-MIP curvo) Volume rendering (VR)

Reconstruccin Multiplanar:

32

Gracias

a

la

adquisicin volumtrica y con cortes muy finos gracias a la tecnologa multicanal se pueden realizar reconstrucciones en los distintos planos corporales, tanto coronal como sagital.

Reconstruccin Multiplanar Curva:

33

Con la herramienta de curva en

el equipo se puede realizar un plano curvo siguiendo la estructura que se quiere estudiar, de lo cual se obtiene como resultado un plano curvo del mismo grosor y calidad de los planos axiales, sagitales y coronales estrictos.

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Dentro de la reconstruccin multiplanar curva existen ventajas, dentro de las cuales destacan: Se puede reconstruir estructuras que no siguen un plano estndar. Permiten ver estructuras que no son hiperdensas. Son las que dan mayor detalle de las paredes arteriales y

ureterales. Permiten ver estructuras adyacentes a la estudiada. Permite visualizar vasos de pequeo calibre.

Y tambin posee ciertas desventajas por ejemplo: Si el plano es demasiado curvo (o con demasiadas curvas) la

imagen resultante est muy distorsionada y es difcil de interpretar. Se pueden crear falsas imgenes si se realiza un trazo curvo

errneo.35

En algunos casos es difcil seguir el urter en los planos sagital y

coronal sobre todo si no est dilatado y con la presencia de contraste. Los clnicos prefieren los MIPs gruesos y los VR.

Reconstruccin en proyeccin de mxima intensidad (MIP) En la reconstruccin MIP se selecciona en la estacin de trabajo el mximo intensidad de seal, al tener los urteres un alto valor de UH debido al contenido de contraste en una uroTAC en fase de eliminacin se pueden representar en su totalidad.

36

Reconstruccin MIP fina sobre plano curvo: Tras realizar un plano curvo sobre la estructura que se desea estudiar se puede convertir en reconstruccin MIP con el grosor que de inters (de 3 a 40mm).

Dentro de la utilizacin de MiniMIP curvos existen ventajas entre las cuales destacan: Se consigue una visin volumtrica de la estructura a estudiar.

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Se

logran evitar los artefactos por el trazado errneo del plano curvo.

Permite visualizar vasos de pequeo calibre. Tambin presenta desventajas el uso del MiniMIP por ejemplo: No existe un grosor estndar para realizar las reconstrucciones, se

debe probar en cada caso Si el MIP es demasiado grueso en el estudio de las arterias renales,

vasos mesentricos pueden simular arterias renales accesorias. Cuanto ms grueso sea el MIP menor ser la capacidad de estudiar

estructuras poco contrastadas o no contrastadas y estructuras adyacentes. Volume Rendering (VR) Otra herramienta utilizada es el VR (Volume Rendering) el cual da una vista en 3 Dimensiones aplicando todos los coeficientes de atenuacin implicados en la adquisicin, se puede ver el recorrido total del urter y

38

en la serie se puede apreciar en todas las direcciones el trayecto del urter. Imagen de VR de una UroTAC en la

cual se reconstruye en 3D el trayecto de ambos urteres.

39

PATOLOGIAS DEL SISTEMA EXCRETOR URINARIO1) Litiasis renal Tambin llamada uro litiasis o nefrolitiasis, consiste en un trozo de material slido, el cual se produce por sustancias que contiene la orina. Este lito o piedra puede quedarse en el rin o ir descendiendo a travs de la va urinaria y ser expulsado de manera asintomtica, esto no ocurre en todos los casos y puede quedarse trabado en alguna regin del tracto urinario produciendo dolor tipo clico, disuria y hematuria, los cuales son signos y sntomas que hacen al paciente un candidato para la evaluacin a travs de Uro Tac. Muchas veces los pacientes con disuria, hematuria y dolor tipo clico son evaluados mediante TC, pero una vez obtenida la fase sin medio de contraste, se pueden descartar otro tipo de patologas y eliminar las exploraciones siguientes. Es por esto que es da suma importancia obtener una adquisicin sin medio de contraste para lograr visualizar y evaluar estos litos o piedras en el tracto urinario, ya que el alto coeficiente de atenuacin que presenta el medio de contraste en el tracto urinario puede ocultar la visualizacin de estas piedras. Existen distintos tipos de piedras, las cuales poseen diferentes coeficientes de atenuacin y presentan distintas caractersticas en las imgenes de tomografa computada, algunas se pueden evaluar directamente, mientras que en otras, debido a su bajo coeficiente de atenuacin se hace necesaria la evaluacin de signos indirectos para reconocer su presencia como por ejemplo: Hidroureteronefrosis Hidronefrosis Lquido peri nefrtico o peri ureteral en relacin a la obstruccin Rin aumentado de tamao

40

Imagen: se demuestra litiasis renal, con una piedra o lita en el trayecto ureteral o en la unin urtero vesical.

Tabla: en la siguiente tabla se resumen las composiciones y coeficientes de atenuacin para diferentes piedras o litos. Composicin Frecuencia de apariencia 40-60 Apariencia radiogrfica Radiopaco CT apariencia/ Imagen atenuacin (UH) 1700-2800

Calcio oxalato monohidrato y el dihidrato

Hidroxiapatita 20-60% (fosfato de calcio) Brushita 2-4%

Radiopaco

1200-1600

Radiopaco

1700-2800

41

cido rico.

5-10%

Radio lcido

200-450

Estruvita

5-15%

Radiopaco

600-900

Cistina

1-2.5%

Ligeramente opaco

600-1100

2) Masas renales Las masas renales con frecuencia pueden manifestar hematuria. La caracterizacin de una masa renal como un quiste simple, un quiste complejo, o una masa slida es esencial. Los quistes simples son benignos y no justifican una evaluacin adicional. Las masas slidas en cambio, con la excepcin de los angiomiolipomas, se supone que son malignas y por lo general requiere ciruga. Dentro de las masas solidas o tumores renales tenemos: Benignos: Angiomiolipoma:

El angiomiolipoma corresponde a una masa hamartomosa compuesta de vasos sanguneos, grasa y tejido muscular en cantidades variables, posee un crecimiento lento y carece de cpsula. Generalmente son nicos con un tamao menor a 4 cm. Son, fundamentalmente, lesiones hipodensas con valores de atenuacin TC entre los -40 y los -120 UH. Para detectar la presencia de acmulos de tejido graso es preciso realizar cortes TC de 4-5 mm y sin realce por medio de contraste yodado IV. Despus de la administracin de medio de contraste yodado puede no existir realce, en proporcin al acmulo de grasa y la minorizacin del patrn de vasos o, por el contrario, evidenciar paquetes importantes vasculares o contenidos fibromusculares relevantes42

Oncocitoma: Corresponde a una masa benigna poco frecuente y

bastante raro ya que se hace indistinguible al carcinoma de clulas renales mediante tomografa computada, por lo tanto cuyo diagnostico clnico es solamente mediante anlisis histolgicos. Estn formados por clulas llamadas oncocitos y pueden alcanzar los 20cm de dimetro. En TC se representan como una masa slida bien definida con realce homogneo y con cicatriz central estrellada hipodensa (30 %). Adenoma: El adenoma corresponde a un tumor solido benigno de

origen epitelial. Tumor yuxtaglomerular: un ejemplo de tumor yuxtaglomerular es el

reninoma, los cuales estn constituidos por clulas productoras de renina, por lo general es un tumor de gran tamao que se presenta con hipertensin arterial. Nefroma qustico multiloculado: es un tumor renal poco frecuente,

congnito, no hereditario y de etiologa desconocida. Estos suelen ser nicos y ubicados en un solo lado (unilateral), formados por mltiples quistes no comunicados entre si. Hemangioma cavernoso: es una masa o tumor benigno de origen

vascular, posee un realce singular al relazndose desde la periferia al centro.

medio

de

contraste,

Leiomioma renal: son tumores benignos de origen de tejido

conjuntivo o mesenquimal, que se presentan con baja frecuencia en comparacin con los otros tumores renales. Pueden presentarse en cualquier rgano que presente msculo liso dentro del aparato urinario. Es por esto que suelen asentarse en rin, pelvis, urter, vejiga, uretra Malignos: Carcinoma de clulas renales: es una neoplasia maligna que se

origina en los tbulos renales, es el cncer renal ms comn en los adultos y ocurre con mayor frecuencia entre los 50 y 70 aos de edad. A medida que crecen estos tumores desarrollan hemorragia o necrosis intratumoral, o de lesiones con patrn de crecimiento

43

qustico. Pueden contener calcificacin.

tambin tabiques fibrosos y a veces

Carcinoma de clulas transicionales: corresponde una neoplasia

maligna de clulas uro epiteliales que presentan una histologa de clulas en transicin. Adenocarcinoma renal: El adenocarcinoma renal, carcinoma de

clulas renales o hipernefroma, es un tumor maligno poco frecuente pero es el renal ms frecuente en el adulto (90 a 95%). inicialmente se acenta en la corteza renal y siguiendo del epitelio de los tbulos proximales. Tiene un crecimiento lento y es casi siempre unilateral (98%).

Evaluacin de masas renales en TC: La Tomografa computada, principalmente la Uro Tac es uno de los mtodos de eleccin para las masas renales, an en aquellas menores de 3 cm, puede evaluarse a travs de ella la diferenciacin de lesiones solidas o lquidas y las caractersticas de malignidad de las mismas. Las masas slidas malignas tienen un valor de atenuacin casi siempre disminuido, y tras la administracin del contraste muestran una captacin inferior a la del parnquima normal y presentando focos de necrosis hipodensos o antiguas hemorragias en su interior con un valor de atenuacin menor, los cuales no captan contraste. Es determinante tambin valorar que la atenuacin de las masas malignas perdura mas en el tiempo que las de masas benignas, es decir, el valor en atenuacin de UH se mantiene o disminuye levemente en el transcurso del tiempo. Tambin es importante destacar que el uso de medio de contraste en las masas renales es de vital importancia para lograr discernir cuan vascularizada esta la regin. Adems la tomografa computada permite valorar con elevada sensibilidad el compromiso ganglionar regional y de la grasa perirrenal, el compromiso de llenado de la vena renal y de la vena cava inferior, as como las metstasis hepticas y del rin heterolateral.

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Imagen: Oncocitoma de clulas renales.

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a)

b)

Imagen: carcinoma de clulas renales sin relace del medio de contraste (a), con realce del medio de contraste en fase cortico medular (b) y con extensin a cuerpo vertebral (c) c)

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a)

b)

Imagen: A y B) mostrando en imagen TC la existencia de dos masas capsulo-subcapsulares con arquitectura predominantemente grasa (densidades negativas entre -190 y -110 U.H.) En el seno de ambas masas se delinean estructuras vasculares y elementos de densidad intermedia caracterizando angiomiolipomas renales izquierdos.

3) Abscesos renales Los abscesos renales suelen estar causado por infecciones ascendentes de bacterias Gram (-) Se desarrollan muchos micro abscesos en el curso de una pielonefritis aguda y estos focos pueden, eventualmente, originar una gran cavidad de absceso que a pesar de que son poco frecuentes, estos son potencialmente letales. Con respecto a sus caractersticas imagenolgicas, despus de la administracin de medio de contraste yodado se pueden observar lesiones fuertemente delimitadas con densidades entre 0-20-30 UH. Presenta un relace perifrico con un delay largo, mientras que la parte central suele no realzarse. El realce perifrico se debe a la perfusin de los vasos dilatados que rodean la lesin o por el tejido de granulacin inflamatorio. 4) Anomalas papilar y calicial La necrosis papilar puede tener una amplia gama de causas, incluyendo la diabetes, el abuso de analgsicos, la enfermedad de clulas falciformes,47

la pielonefritis, trombosis de la vena renal y uropata obstructiva. En la necrosis papilar, el material de contraste llena la cavidad, esta cavidad puede estar ubicada dentro del centro o en la periferia de la papila. En la fase excretora o de eliminacin se puede visualizar el medio de contraste en el sistema colector, lo que permite el diagnstico de la necrosis papilar, aunque su sensibilidad en la deteccin de esta condicin patolgica no ha sido determinada.

Imagen: Necrosis papilar en un hombre de 51

aos, imagen de Uro tac en fase excretora o de eliminacin que presenta pequeas colecciones del material de medio de contraste en las papilas.

La nefrocalcinosis se caracteriza por calcificaciones medulares y se ve con mayor frecuencia en pacientes que presentan paratiroidismo y acidosis tubular renal. En el caso de las calcificaciones, estas son mejor visualizadas en una fase sin medio de contraste o pieloTac, la cual presenta mayor sensibilidad que las radiografas para este tipo de diagnsticos.

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a)

b)

Imagen: Nefrocalcinosis en paciente de 53 aos en una fase sin contraste(a) y en fase de eliminacin (b). Se muestran calcificaciones medulares bilaterales (puntas de flecha) y adems se observa hidronefrosis izquierda (en b), estas calcificaciones no eran visibles en una radiografa convencional.

DOSIMETRIA EN UROTACLa tomografa computada se introdujo en la prctica clnica alrededor del 1972, siendo un gran avance en la exploracin del cuerpo a travs de imgenes axiales. Desde ese ao han aumentado significativamente la49

cantidad de exploraciones, convirtindose en uno de los exmenes de preferencia para muchos estudios, pero tambin siendo la tcnica de exploracin imagenolgica que ms contribuye a la dosis colectiva de la poblacin. Hace no muchos aos los exmenes radiolgicos constituan 5%, los cuales aportaban a un 34% de la dosis total de la poblacin, sin embargo, al pasar los aos, la demanda en imagenologa radiolgica ha tenido un notable aumento en los ltimos aos, constituyendo actualmente el 11% de los exmenes totales y contribuyendo a un 68% de la dosis total de la poblacin. En el ao 2003 la tecnologa multicanal constituye el 15% de los estudios de radiologa y aportan un 70% de la dosis total en la poblacin. Debido a esto, se ha prestado mucho nfasis para un logro de una optimizacin de la dosis en los estudios de tomografa computada y as cumplir el criterio ALARA (as low as reasonably achievable) de proteccin radiolgica, recomendado por la comisin internacional de proteccin radiolgica (ICRP), y a la vez no disminuir la calidad de los estudios por CT. Para lograr comprender comenzaremos por hacer algunas comparaciones de dosis entre otros mtodos imegenolgicos, por ejemplo, una radiografa de trax aporta 0,02 mSv aproximadamente, mientras que un estudios de tomografa computada aporta 5 a 7mSv, es decir, equivale a 400 veces una radiografa de trax. Habitualmente un Tc de cerebro aporta 2 mSv por exploracin, mientras que un Tc de abdomen aporta 10 mSv por exploracin. Ahora bien, respecto a esto es importante destacar lo anteriormente descrito respecto a la cantidad de exploraciones que se realizan en un estudio tomogrfico para la evaluacin del sistema excretor urinario, ya que en un protocolo general, sin la utilizacin de triple bolus o Split bolus, se realizan 4 exploracin (sin medio de contraste intravenoso, con medio de contraste intravenosos en fase cortico medular, otro en fase nefrogrfica y por ltimo una fase de eliminacin), algunas veces solo se realizan 3 exploraciones, sin ocupar la fase cortico medular. En resumen cada fase o adquisicin aportan 10 mSv al paciente, por lo que en el estudio completo de UroTac, se alcanzaran los 40mSv, incluso podran llegar hasta 50 mSv, lo que hace a la UroTAC, el estudio que ms aporta dosis en tomografa computada.

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Al realizar una adquisicin de UroTac lo que nosotros obtendremos ser lo siguiente, lo cual corresponde al informe de dosis recibida por el paciente: Type Helic al Helic al Helic al Scan (mm) range CTDIvol (mGy) DLP cm) (mGy Phantom cm Body 32 Body 32 Body 32

I201.750-I641.750 21.87 I206.000-I448.000 18.19 I206.000-I648.000 18.17

1007.15 514.05 876.68

Total examen DLP: 2397.88

Es por esto que se implementaron nuevas tcnicas de exploracin en UroTac, donde se realizan dos fases en la misma adquisicin en el caso del Split bolus, o simplemente en una adquisicin en el caso del triple bolus, pero aun as estas tcnicas logran reducir la dosis en un 15%, lo cual no es un valor significativo y a lo cual se le agregan los altos volmenes de medio de contraste utilizados. Entonces; Qu se puede hacer para reducir la dosis? Eliminar una o ms adquisiciones

a travs del uso de tcnicas

como Triple Bolus y Split Bolus. Disminuir parmetros de mA con el uso de modulacin de la

corriente. Utilizar filtros matemticos de baja frecuencia Disminuir series y rangos cubiertos por cada adquisicin. Determinar un lmite de series.

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CONCLUSINLa UroTAC dentro de los protocolos de CT es el mtodo ms sensible para ver y diagnosticar alguna patologa en el sistema renal y excretor urinario, gracias a la tecnologa multicanal se pueden realizar una serie de reconstrucciones, tanto en otros planos como reconstrucciones volumtricas en 3D que permiten ver el urter en toda su extensin, lo cual da una visin integra y fiel a la anatoma renal del sistema renal y excretor. Sin embargo el proceso de adquisicin es bastante largo y consta de muchas fases las cuales se trataron anteriormente, se realizan tanto la Pielotac, la fase cortico-medular, la fase nefrogrfica y la fase de eliminacin, siendo esta ltima fase realizada ms de una vez en algunos casos para poder opacificar ambos urteres de forma completa, lo que trae consigo una alta dosis para el paciente, entonces una desventaja de UroTAC como proceso de adquisicin de imagen diagnstica es la cantidad de dosis de radiacin que recibe el paciente, alcanzando hasta los 50mSv. Es por esto que surgen nuevas tcnicas como el Split Bolus la cual ahorra una adquisicin pero aumenta en 50ml aproximadamente el volumen de medio de contraste, entonces se debe saber compensar entre la salud renal del paciente o la dosis de radiacin que recibe, es por esto que se debe saber optimizar el mtodo a utilizar y seguir mejorando las tcnicas en UroTAC, ya sea para reducir tanto el volumen de medio de contraste que se le inyecta al paciente o con la dosis de radiacin que este recibe por las adquisiciones.

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BIBLIOGRAFIAKidney and Urinary Tract Imaging: Triple-Bolus Multidetector CT Urography as a One-Stop ShopProtocol Design, Opacification, and Image Quality Analysis. Maka Kekelidze, MD, PhD, Roy S. Dwarkasing, MD, Marcel L. Dijkshoorn, BHS, Karolina Sikorska, MSc, Paul C. M. S. Verhagen, MD, PhD and Gabriel P. Krestin, MD, PhD MultiDetector Row CT Urography in the Evaluation of Hematuria Sandor A. Joffe, MD Sabah Servaes, MD Stephen Okon, MD, Mitchell Horowitz, MD Urografia por Tomografia Computada Multilcorte (UROTAC): Estudio descriptivo utilizando la tecnica de SPLIT BOLUS Drs. Karina Hermosilla M (1), Roberto Cabrera T (1), Benjamn Horwitz Z(1), Rodrigo Raurich S(1), Marco Barbieri H(2), Samuel Gac H(2), Pablo Soffia S(2), Claudia Pez A(3), Oscar Morgado H(3). Fundamentos de Anatoma Humana con Orientacin Clnica, Moore Agur 2 Edicin. Pocket Atlas of Sectional Anatomy T.B. Moeller E.Reif 3 Edition. Fisiologa Berne y Levy 4 Edicion http://med.unne.edu.ar/revista/revista162/5_162.htm

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http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/292/292v33n05a131432 71pdf001.pdf http://radiology.rsna.org/content/255/2/598full www.actasurologicas.info/v25/n01/2501NC07.htm

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