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INFORME DE AUDITORIA INTEGRAL

Fecha de actualización 5 de Abril de 2010

HOSPITAL BENJAMÍN BARNEY GASCA ESE

NIT 891.380.055-7

Código: ECM - 03 Versión 003 Página 1 de 42

INFORME FINAL AUDITORIAS INTERNAS A PROCESOS PRIORITARIOS CICLO I

Procesos Auditados: Hospitalización, Compras e Inventarios, Urgencias, Promoción y Prevención (Riesgo CV, AIEPI, Salud Sexual y Reproductiva), Admisiones. Fecha Inicio: Mayo 16 de 2.016 Fecha finalización: Mayo 23 de 2.016

1. Responsable o Líder del Proceso:

PROCESO RESPONSABLE

Hospitalización Diana María Molina – Carlos R. Fajardo – Maribel Sarria.

Urgencias Diana María Molina- Carlos R. Fajardo- Maribel Sarria.

Compras e Inventarios Oscar AndresPucil

Programa Riesgo Cardiovascular Karen Pantoja

Estrategia AIEPI Melisa Cabezas

Salud Sexual y Reproductiva Lorena Ramírez - Maribel Sarria

Admisiones Liliana Morales

2. Equipo Auditor: Véase Plan de Auditoria (todos los procesos)

3. Objetivo:

4. Alcance de la Auditoria:

5. Personal entrevistado

PROCESO COLABORADOR ENTREVISTADO

Hospitalización Médicos y Auxiliares del Servicio

Urgencias Médicos y Auxiliares del Servicio

Compras e Inventarios Eder Calero

Programa Riesgo Cardiovascular Jenny

Estrategia AIEPI Claudia Montero

Salud Sexual y Reproductiva Nathalia Astudillo , Lorena Ramírez

Admisiones Luz Mary

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6. Documentación analizada (criterios) La normatividad vigente, requisitos de la organización, acuerdos contractuales y/o convenios, Estándares de Acreditación en Salud, Plan de Mejoramiento institucional , Actas , formatos controlados en uso, requisitos ISO.

7. Fortalezas en los procesos auditados: 7.1 Conocimiento de los procesos por la mayor parte de los colaboradores y su interrelación con los demás.

7.2 Disposición y condición personal para atender la visita sin afectación del servicio. 7.3 Conocimiento y manejo de la ruta de acceso al SGI con sus subprocesos.

7.4 Existe una buena disposición para la atención y recepción de la auditoria lo que demuestra la sistematicidad y

madurez del proceso de auditorías internas.

7.5 Actitud positiva ante las oportunidades de mejora evidenciadas, encontrándolas como nuevos elementos que aportan a la mejorar continua.

8. Oportunidades de mejora

En Urgencias:

Diseñar estrategias para socialización e implementación de las actividades involucradas en la atención del Servicio, hacia la parte operativa, haciendo énfasis en adherencia a Guías o protocolos de atención, Atención Humanizada, Plan anticorrupción y de atención al Usuario, Servicios Contratados con las diferentes EPS, etc.

Cuando se haga cambio de Líder de proceso debe realizarse la entrega formal de las actividades pendientes del Plan de Mejora institucional que atañen al servicio.

Aprovechar el espacio que generan las reuniones de Grupo primario para socialización de la ubicación de documentos, formatos y registros en el Sistema de Gestión Integral de la Organización, con verificación del conocimiento logrado.

Se deben estandarizar (asignar código y versión) a los formatos utilizados en la Programación de Turnos de Urgencias para Médicos y Turnos de fin de semana para Bacteriólogas.

Por actividades del Plan Anticorrupción y de Atención al Usuario se debe evitar solicitar copia de la formula medica en el caso de inyectología ordenada por entes externos a la Organización.

Por Política de Seguridad del Paciente todo Usuario que solicite servicio de inyectología debe realizársele nota sobre el procedimiento recibido como soporte legal, además del diligenciamiento completo del formato AMB-62.

Por el Plan de Gerencia de la Información y Gestión Documental, todos los registros consignados en cuadernos deben ser abolidos y sistematizados, por protección y manejo adecuado de la información.

La Jefe del Servicio al iniciar el turno en la mañana debe realizar en el Desfibrilador la función de AUTOTEST, con el fin de reportar posibles fallas para el funcionamiento del mismo.

Es conveniente una reasignación de funciones tanto para el personal de Vigilancia (Guarda) como para las Auxiliares de Enfermería: el Guarda debe estar en la 2ª puerta y asignarse en lo posible Auxiliar por Medico, llevando esto a un mejor control de las actividades del personal, mejorar la oportunidad en la administración de medicamentos y por ende aumentar la satisfacción de los Usuarios y la Seguridad de los mismos.

Para evitar o contrarrestar (gestionar el riesgo) de fuga o evasión de los pacientes debe implementarse el procedimiento que incluya un formato (boleta) de Salida para el control de los mismos y sus acompañantes.

Debe exigírsele al outsourcing de Vigilancia un Detector de Metales con el fin de evitar que los pacientes ingresen con cualquier tipo de arma al servicio.

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En las manillas de identificación a los Pacientes, en el caso de las azules (paciente alérgico) debe existir la posibilidad de escribir a que sustancias o medicamentos es alérgico. El azul debe ser de tono más claro.

Implementar toma de temperatura y humedad para el carro de paro y stock de medicamentos de control en el Carro de paro.

Se debe asignar Colaborador para comentar los aspectos administrativos de los Pacientes que van a ser remitidos. La parte clínica es responsabilidad del Médico, con el fin de evitar pérdida de tiempo y comentarios e insatisfacción por parte de los Usuarios que están en sala de espera.

Se debe revisar y someter a ajustes el Protocolo de Manejo de Carro de paro, documento URG-33, con el fin de reasignar funciones y responsabilidades de acuerdo a los colaboradores involucrados.

Se debe revisar constantemente el estado de los recipientes para segregación de residuos, ya que por su uso constante y muy frecuente sufren un rápido deterioro de sus componentes (pedal) y requieren reposición (cambio).

Se debe hacer una reorganización en los siguientes sitios: preparación de medicamentos, disposición de materiales, insumos y medicamentos ya que se visualiza “desorden” con riesgo de generar confusiones, contaminación cruzada, incidentes o eventos adversos (perdida de ordenes médicas o confusión entre las mismas.) Gestión de Compras e Inventarios:

Se debe determinar el manejo de los equipos de cómputo adquiridos en alquiler, ya que éstos no ingresan por Almacén pero como activos debe constatarse el estado y las especificaciones técnicas al ingreso (no sólo limitarse al acta de recibo y entrega), así mismo debe elaborarse las respectivas fichas técnicas (por equipo) para un adecuado control.

Se debe replantear el proceso de ingreso de las facturas por bienes recibidos, ya que como se está llevando actualmente predispone al riesgo mayor de inconsistencias entre cifras (Contabilidad Vs Existencias en Almacén por la no digitación o actualización de cifras en tiempo inmediato o real).

Se debe eliminar el cuaderno que lleva los registros de facturas entregadas a Ventanilla Única, que actualmente se lleva, ya que existe el riesgo de pérdida o deterioro del mismo. Debe elaborarse formato con su posterior archivo para la trazabilidad respectiva (sistematizado).

Estrategia AIEPI:

Se deben ajustar las rutas de acceso en el SGI de la Organización para todo lo concerniente (formatos, procedimientos, guías, protocolos, subprocesos y otros) a los programas de Promoción y Prevención.

Por constituirse el stock de medicamentos en un depósito más, se debe controlar la temperatura y humedad en su almacenamiento, así mismo debe ser coherente o corresponder la semaforización de los mismos tanto en el sistema como en físico.

Todo medicamento o insumo que sea muestra Médica o comercial NO debe mantenerse en el stock del programa, pero son susceptibles de semaforización y de mantener las condiciones de almacenamiento.

Someter a revisión y ajuste el proceso de facturación (ruta) de las actividades llevadas a cabo, ya que como están actualmente No se asegura que se estén cobrando en su totalidad. Atención en Hospitalización:

Disponer de elementos de soporte para deambulación (bastón, muleta y caminador). Diseñar una boleta de egreso al usuario, que permita ser identificado al momento de la salida y así prevenir

evasión de usuarios y ser dado de alta del sistema. Se debe señalizar el cuarto de medicamentos. Realizar Inducción completa médico y enfermeras Colocar el Llamado de enfermería en lugar visible y fácil desde trabajo de parto.

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Socializar la gestión realizada a los eventos adversos e incidentes presentados en el servicio. Socializar al grupo medico sobre la importancia de presentación del médico y explicación de su patología y

tratamiento al usuario. Ajustar el proceso para que haya una ruta al ingreso en el momentodel parto por parte del profesional de salud. Revisar, ajustar y complementar el subproceso de atención del parto incluyendo atención completa del parto y

procedimientos como episiotomía (técnicas para la misma).

Admisiones:

Ajustar y socializar el subproceso de citas relacionado con el color de las fichas del turnero de consulta externa, teniendo en cuenta que su color puede variar.

Señalización de Atención Preferencial en el área de citas. Asignación de citas y facturación desde urgencias para pacientes clasificados como prioritarios (Triage 4) Ajustar el proceso de admisión en relación a la atención de procedimientos ambulatorios como Curaciones,

nebulizaciones, cambio de sonda vesical e inyectologia, con el fin de direccionar adecuadamente al usuario. En la admisión de urgencias mejorar la orientación al usuario sobre el proceso (rutas) de atención. En la asignación de citas de consulta externa, atención oportuna de las llamadas telefónicas. Gestión para el remplazo de usuarios inasistentes a las consultas programadas; mejorando las alertas del

software de la agenda. Continuar con la utilización del formato ADM-05 versión 002 para contar con una programación estimada de

paciente a atender en la brigada rural. Ajustar el procedimiento para asignación de citas médicas y de enfermería de usuarios direccionados para la

estrategia AIEPI (menores de 5 años con enfermedades prevalentes de la infancia). Ajustar el subproceso de asignación de citas en relación de citas a profesional de terapia respiratoria, ya que este

servicio actualmente no se brinda en la institución, por lo tanto debe actualizarse a lo que está sucediendo hoy por hoy en la Organización. Programa Riesgo Cardiovascular (HTA-DM):

Reformular estrategias para convocar al personal Médico a las reuniones de socialización de las Guías del

programa, ya que solo asistieron el 18% de los mismos. No se evidencia evaluación del impacto de la educación brindada a los pacientes del programa en estilo de vida

saludable. Programa Salud Sexual y Reproductiva:

Realizar un reajuste a los horarios para la realización de la demanda inducida porque se ha visto que se pierde (por la restricción) lo cual genera la falta de adherencia de los programas.

Priorizar las citologías patológicas ya que se evidencia que no es oportuno el seguimiento. Garantizar que las usuarias asistan a valoración médica de control posterior a la entrega del resultado de

citologías vaginal a pesar de que esta esté normal. Garantizar la entrega oportuna de Citologías, evitando el retraso innecesario y por consiguiente la toma de

decisiones en el tratamiento. Asegurar el seguimiento de las Usuarias (Puérperas) por parte de la Jefe del Programa, sin depender del equipo

extramural. Verificar constantemente (a diario) los resultados de las Serologías tomadas en las Gestantes, mediante la mejora

de los canales de comunicación con el laboratorio clínico, convirtiéndose en la principal herramienta de prevención de la Sífilis Gestacional y/o Congénita.

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9. Hallazgos

ATENCION EN HOSPITALIZACION PROCESO No. REQUISITO OB NCm NCM DESCRIPCIÓN

Proceso de Atención Hospitalización

1

Norma ISO 4.1,4.2.3,5.1

x Se evidencia la inexistencia de análisis técnicos de resultados de la Auditoria Clínica Concurrente Hospitalaria, según lo descrito en el HOS-48, con resultados de Indicadores allí propuestos, además la Cartelera destinada para datos sobre Gestión Hospitalaria está desactualizada, actualmente contiene indicadores de gestión y producción del mes de enero


2

Normal ISO 5.3, 5.1,5.5.2

X Se evidencia que en el servicio los pacientes identificados con cc: 29499713, 26457149 y 29844928 no presentan manilla de identificación, incumpliendo con el procedimiento descrito en URG 26 versión 005


3

Normal ISO 4.2.3,4.2.4,7.5.5,7.6,

X Se evidencia termo de vacuna sin termómetro interno sin la cantidad de pilas que requiere la norma, con pilas de gel. Además no hay horario por escrito para cambio de pilas, tampoco hay registro de grafica de temperatura de la nevera de medicamentos


4

NORMA ISO 5.5.3;7.2.3, 8.2.1

X Se evidencia la no socialización de deberes y derechos institucionales


5

Norma ISO requisito 5.5.2, 6.2.2, 7.6

X Se evidencia funcionaria del servicio no cumple con las Normas de seguridad en salud, (uñas maquilladas) adicionalmente no se cumple con la segregación de medicamentos (ampollas en guardián de sala de partos), caretas sucias, envase con gaseosa al interior del congelador de pilas de vacunación


6 Norma ISO requisito 4.1,4.2.3,5.5.2

X Se evidencia el no diligenciamiento del formato de entrega y recibo de carro de paro de sala de parto


7

Norma ISO requisito 4.1,4.2.4,5.5.2,6.3

X Se evidencia en el sistema 13 pacientes hospitalizados cuando en realidad hay 10 pacientes.


8

Norma ISO requisito 4.2.3,4.2.4

X Se evidencia que el formato de alta voluntaria y control diario de líquidos no tiene versión ni código


9

Norma ISO requisito 4.2,4.2.4

X

Se evidencia que no hay adherencia al subproceso HOS 21 versión 004, procedimiento de Reconciliación Medicamentosa ya que se observa

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incompleto.

Proceso de Atención de hospitalización

10

NORMAL ISO 4.1,4.2.1,5.1,8.2.1

x

Se evidencia que no hay ruta socializada sobre el lavado de manos y vistiere para el ingreso a la sala de partos


11 Norma ISO 4.2, 4.2.2,8.2.1

x Se evidencia que los médicos no llenan partograma, lo que pone en riesgo la Seguridad del Binomio madre-hijo, ni entregan recomendaciones a los usuarios


12 Norma ISO 7.5.1, 8.2.3, 8.4 4.1,4.2.3, 5.1

x Se evidencia reconocimiento de la matriz de riesgo de seguridad de paciente pero no se evidencia seguimiento y control


13

Norma ISO 4.2.3,4.2.4,5.1,5.3, 5.5.1, 5.5.3, 6.2.2,6.4,7.2.2

x Se evidencia que el médico de turno desconoce la estrategia IAMI.

Proceso de Atención de Hospitalización

14 Norma ISO 4.2.3 4.1,4.2.4,5.1

x Se evidencia manual de bioseguridad no

actualizado, 2010.


15 Norma ISO 7.6, 8.2.1,8.2.4

x Se evidencia extintor rojo con fecha de vencimiento del mes de febrero del 2016


16 Norma ISO 4.1,4.2.3,4.2.4,5.1

x No se evidencia seguimiento a pacientes de abuso sexual y los remitidos


17

Norma ISO 4.2.4, 5.1,5.2,5.5,6.2.2,8.2.1

x Se evidencia órdenes médica de la pct con Cc. 29844928 y última evolución del día 15 De mayo 8;30 am, se evidencia que el día 16 de mayo la paciente no ha sido valorada por médico no tiene órdenes del día de hoy siendo ya las 10:20 de la mañana del día 16 de mayo

en

PROCESO DE ATENCION DE URGENCIAS PROCESO No. REQUISITO OB NCm NCM DESCRIPCIÓN

Proceso de Atención de Urgencias

1

Norma ISO Requisitos 6.1,6.2.2

X

Se evidencia mediante interrogatorio y comprobación a Medico del Servicio el desconocimiento del Mapa de Riesgos Administrativos de la Organización y Riesgos Asistenciales o de Seguridad del paciente. Así mismo dicha matriz se encuentra incompleta (sin Controles definidos ni responsables o actividades a implementar).


2

Norma ISO Requisitos 6.1,6.2.2

X Se evidencia que en el documento URG-26 se encuentra la clasificación (triage) totalmente desactualizado con respecto a la Resolución 5596. Así mismo la Colaboradora (auxiliar) del pretriage desconoce la Resolución, no ha recibido capacitación sobre el tema. Además la señaléctica hallada está totalmente desactualizada.


Normal iso Requisito 6.3,6.4

Se evidencia mediante interrogatorio directo a los pacientes CLEMENTE SINISTERRA Y MATILDE PONCE del servicio de

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3

X

Observación, la ausencia de socialización de Deberes y Derechos y Rutas de Evacuación en caso de Emergencia. Tampoco se ha socializado el procedimiento para interponer una PQRS. También se evidencia la falta de aplicación de Encuestas de Satisfacción a los Usuarios de Observación


4

Norma ISO requisito 4.2, 4.2.1

X

Se evidenció entrega de 2 reportes de Incidentes/EA ocurridos en el Servicio a Auditora por parte de Auxiliar de Enfermería, aduciendo que desconoce a quien se lo debe entregar, además de que existe el lugar para dejarlos pero desde hace días no se recogen, por lo que se deduce que no hay análisis o gestión de los mismos.


5

ISO 6.2, 6.0

X

. Se evidenció el Usuario JOHN FREDY RUIZ ESTRADA, CC 1114888812 en el servicio de Observación, régimen de afiliación PPNA, con Dx Fractura mano izquierda, hda por ACP, con fecha de ingreso 17/05/2016 aproximadamente a las 7h, que después de 16 horas sigue en el servicio, en espera de Código de Remisión.


6

Norma ISO requisito 4.2.1, 4.2.3, 4.2.4

X

Se evidencia la falta de socialización e implementación del procedimiento para Manejo de cadena de custodia y material probatorio. Es desconocido por la mayoría de Colaboradores del área.


7

Norma ISO requisito 4.2.3, 4.2.4

X

Se evidencia por interrogatorio directo a los Médicos del Servicio la falta de conocimiento sobre pautas de contratación vigentes con las diferentes EAPB. No hay conocimiento de herramienta de difusión.


8 Norma ISO requisito X

Se evidencia todavía la falta de negatoscopios en el servicio para facilitar la lectura de las Radiografías.


9

Norma ISO requisito

X

Se evidenció el uso inadecuado de las manillas de identificación del paciente, ya que la paciente FLORENTINA ORTIZ presenta manilla blanca, pero por sus condiciones asociadas debía portar la manilla ROJA.


10

Norma ISO requisito 4.2.3-4.2.4

X

Se evidencia el incumplimiento a lo descrito en el punto 9 del URG-26 Versión 004, en lo concerniente a Entrega y Recibo de Turno por parte de los Médicos, ya que no existe ningún tipo de formato como esta descrito en el documento, además por interrogatorio los Médicos refieren que la mayoría de las veces NO SE ENTREGAN LOS PACIENTES.

Proceso de Atención Norma ISO requisito Se evidencia la no adherencia al URG-31

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de Urgencias 11

4.2.3-4.2.4 X

Manual de Enfermería, en cuanto a medidas preventivas para el Riesgo de Caídas (escala de Morse) citadas al momento del ingreso del paciente a Hospitalización, no hay registro de la aplicación de dicha escala en la Historia Clínica.


12


X

Se evidencia que para el formato ADT-93 No hay un direccionamiento claro sobre la recolección de dichos registros, para análisis de información y seguimiento a la referencia (contrarreferencia).


13


X

Se evidencia en el carro de paro inadecuada semaforización de medicamento: MIDAZOLAM, se encontraba con amarillo, sin embargo su fecha de vencimiento es menor a 6 meses


14

Requisitos de la organización. 8.2.3, 8.2.4

X

Se evidencia al momento de realizar el conteo de medicamentos del carro de paro Captopril x 25 mg tab, pero sin embargo en el listado figura como Captopril x 50 mg. Así mismo se encuentra semaforización inadecuada: lidocaína con fecha de vencimiento octubre de 2016, pero figurando con color amarillo. Además no hay adherencia a la tabla 2 que ilustra la semaforización EXTERNA del Carro de paro.


15


X

Se evidencia en el Stock de Medicamentos de Control 1 amp de Diazepam con fecha de vencimiento de Noviembre de 2.015, además todavía se encuentran ampollas de Cloruro de Potasio.


16

Requisitos de la organización. 7,5

X

Se evidencia que continua el uso de acrónimos no incluidos en el Listado Oficial de la Organización GIN-54


17

Requisitos de la organización 7.5.2

X

En la conservación de la cadena de frio para el termo del Servicio que contiene la vacuna Antitetánica, se evidencio que no hay control a la temperatura interna (no hay termómetro) además de que solo se hallaron 2 pilas y sigue ubicado en el piso.


18

Requisitos de la organización 6.2.2

X

Se evidencia la permanencia de Personal que está disponible sólo al llamado como los Motoristas en facturación y otros lugares del servicio congestionándolo e interfiriendo con el flujo de pacientes.


19

Norma ISO requisito7,5

X

.Al interrogar a 2 Auxiliares de Enfermería se evidencio el desconocimiento total del esquema de vacunación antirrábica , de uso frecuente en el Servicio

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COMPRAS E INVENTARIOS PROCESO No. REQUISITO OB NCm NCM DESCRIPCIÓN

Compras e Inventarios

1

ISO: 7.2.3-

X

Se evidenció uso inadecuado del formato GFI-15 Comprobante del Bien recibido del Bien o Servicio (para el proveedor) además omisión del diligenciamiento del GRE-31 Registro Verificación Bien Recibido que es para manejo interno como control de calidad a los equipos recibidos (no solo de computo sino cualquier tipo de equipo)


2

ISO: 4.2.3- 4.2.4- 7.2.1– 7.1- 6.3

X

Se evidenció mediante inventario aleatorio de 3 insumos y 3 medicamentos: mebendazol, gentamicina oftálmica gotas, bromuro de ipratropio inhalador la NO correspondencia entre las existencias físicas y lo reportado por el sistema (a Usuario que requería Cromoglicato de sodio oftálmico, en el sistema refleja 47 unidades, pero en físico no hay)


3

ISO: 7.2.3-

X

Se evidenció que no se ha dado de baja gran cantidad de activos fijos (inservibles u obsoletos), a pesar de que existe el procedimiento y la resolución para el fin, llevando éstos a ocupar espacio en el bodegaje respectivo.


4

ISO: 7.2.3-

X

Se evidencia que el responsable del Almacén NO es funcionario de planta, es CONTRATISTA, además no tiene constituida una Póliza de Manejo.


5

ISO: 6.3- 7.6

X

Se evidenció algunos formatos diligenciados, pero sin firma del responsable


6

ISO. 4.2.3- 4.2.4-

X

Se deben incluir o llamar a la asistencia al Comité de Compras y Contratación TODOS los integrantes determinados por la Resolución 071 del 23 de Abril de 2.007: Gerente, Subgerente Administrativo, Control Interno, Jefe de laboratorio Clínico, Coordinador Médico, Coordinación de Enfermera, Coordinación de Odontología, Regente de Farmacia, Almacenista, o en caso de modificación, ésta debe estar soportada por acto administrativo.


7

ISO: 4.2.3- 4.2.4- 7.1

X

No hay informe oficial sobre los resultados de la toma física a inventarios realizados en diciembre de 2015. Como lo refiere el manual para el levantamiento de inventario GRE -34, por lo tanto no hay conciliación de cifras y se presume que las cifras arrojadas

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por el sistema como los libros contables no están ajustados a la realidad


8

ISO. 6.3- 7.1- 7.5- 8.2.1-

X

Se evidencia equipos biomédicos: electrocardiógrafo activo fijo 001473, monitor de signos vitales activo fijo 001472 entregados en el presente año, con su capacitación de manejo, con su informe de calibración y reporte de instalación por la empresa Tecnología pero no soporta sus hoja de vidas el Formato REGISTRO DE VERIFICACION Y BIEN RECIBIDO por parte del jefe de área, GRE 31-V002 Y no se evidencia el Formato REGISTRO DE ENTREGA POR DEPENDENCIAS GRE 15-V002 ( GRE-03 – VERSION 005)


9

ISO. 6.3- 7.1- 7.5- 8.2.1

X

Se evidencia que las hojas de vida, más ficha técnica de los equipos biomédicos se encuentran con código GR-FO 001 documento no estandarizado en el listado maestro de documentos, y se evidencia equipos biomédicos con hojas de vida, más ficha técnica GRE -36 de solo los equipos de urgencias, hospitalización, no hay estandarización de las hojas de vida y fichas técnicas de los Equipos biomédicos de la organización


10

ISO: 7.2.16.3

X

Se evidencia que no existe parametrización de Stock mínimo y máximo de cada producto que se encuentra en el almacén, ya que se evidencia que el control de stock mínimo se hace de manera física (no lo relaciona el sistema).


11

ISO: 4.2.3- 7.2.1- 8.2.1- 8.3- 8.4

X

No existe manejo y control de los activos fijos que se encuentran de baja como está estipulado en el procedimiento para baja de activos (Bienes- muebles) en la organización GRE -39 – V 001, Se evidencia que los activos de baja se entregan por líderes de procesos en comunicación interna – no se utiliza el formato establecido GRE – 38(formato solicitud de baja de equipos) y no hay evidencia de actas de baja de equipos


12

ISO: 7.5.3- 4.2.3- 7.2.1- 8.2.1- 8.3-

X

Se evidencia que el control de activos fijos (numeración y secuencia) se realiza en hoja de Excel, sin control de registro y custodia de la información, siendo un documento no controlado por la organización , evidenciando activos del año 2015, sin trazabilidad de años anteriores donde no se evidencia la relación de los activos fijos entregados en años anteriores

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ISO: 4.2.3- 7.2.1- 8.2.1- 8.3

X

No existe un procedimiento establecido para los equipos de cómputo, equipos biomédicos que ingresan a la organización de manera de alquiler, comodato etc., ya que ingresaron equipos de cómputo en alquiler que no tiene especificado el proceso de almacén e inventarios la cantidad registrada en el hospital , ni el bien recibido por los funcionarios que los usan

2

PROCESO DE ADMISION

PROCESO No. REQUISITO OB NCm NCM DESCRIPCIÓN

Proceso de Admisión

1

5.5.3;7.2.3 y 8.2.1

X

No Se evidencia la socialización de derechos y deberes del usuario, solo la selección del profesional disponible y el horario disponible.


2 5.1, 5.3, 7.2.3 X

No se evidencia realización de demanda inducida hacia las actividades de Promoción y Prevención por parte del personal de admisión conforme a las iniciativas estratégicas de la organización.


3

4.2.4 y 7.2.3

X

Nos se evidencia la priorización de usuarios con atención preferencial en la sala de espera de citas.


4 6.2.2 X El personal No identifica y gestiona los riesgos los riesgos de corrupción ni conocen las estrategias de la Ley anti trámites.


5

5.5.3;6.1;6.3 y 7.2.3

X

El personal del proceso desconoce el programa del consultador crónico, por lo cual no realiza acciones con estos pacientes.


6 4.2.3 X

Se evidencia que la asignación de citas de imagenología no se realiza en el sitio de la prestación del servicio como esta descrito en el subproceso de citas.


7

4.2.4;5.5.3;6.1;6.3 y 7.2.3

X

No se evidencia la confirmación y/o validación tanto de la dirección como teléfono del usuario en la Base de datos de manera permanente.


8

5.2, 6.1;6.3;7.2.3 y 8.2.1

X

No se evidencia funcionamiento de asignación de citas vía correo electrónico y pagina web.


9 4.2.3, 7,2 X

La información consolidada de los usuarios inasistentes No se reporta a las EPSS para las medidas a que haya lugar, de acuerdo al subproceso de citas. El SIAU realiza listado no estandarizado de inasistentes.

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10 4.2.4, 7.2.3 X En la asignación de citas No se indaga sobre la existencia de situación de discapacidad del usuario que requiere la cita.


11

4.2.3;4.2.4; y 5.5.3;

X

El cargo del responsable del Proceso de Admisión no está actualizado.


12

4.2.3;4.2.4; 7.2.1

X

Se evidencia incumplimiento en dos usuarios del ítem 6.5 del subproceso de citas “El auxiliar administrativo, solicita al usuario la presentación de documentos necesarios para la asignación de citas. (Documento de identidad)”.

PROGRAMA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PROCESO No. REQUISITO OB NCm NCM DESCRIPCIÓN

Proceso de promoción y prevención (Control prenatal y citología)

1

5.5.3;7.2.3 y 8.2.1

X

No Se evidencia la socialización de derechos y deberes del usuario, solo la selección del profesional disponible y el horario disponible.


3

4.1,7.1,7.2.1,7.2.2

X

No se evidencia el procedimiento escrito para Planificación Familiar, debe estar incluido en el SGI de la organización


4 4.1,7.1,7.2.1,7.2.2,8.4 X

El programa de control prenatal no evidencia informes (análisis técnico) de seguimiento de gestantes Remitidas por zona de residencia, motivo y frecuencia de cada una, régimen de afiliación.


5

4.1,7.1,7.2.1,7.2.2,8.4

X

El programa de control prenatal no verifica en gestantes remitidas si hubo pertinencia en la remisión, no constata si el DX fue confirmado en la IPS de referencia.


6 7.2.3,8.4 X

No se evidencia diligenciamiento de formatos PyP60. de protocolo de visitas post-parto, porcentajes de partos por cesáreas remitidas, las que no requieren episiotomía y puérperas que inicien métodos anticonceptivos (no hay indicadores de proceso, ni de resultado ni de impacto)


7

7.1,7.2.2,8.4

X

El programa de control prenatal no evidencia índice de satisfacción de los usuarios con la atención recibida, por el SIAU mes a mes con un indicador


8 5.5.1,6.2.2,8.4

x

El programa de citología no define un porcentaje final de citologías negativas, muestras insatisfactorias y citologías positivas para cambios displasicos por trimestre (no hay informe o análisis técnico).

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Proceso de promoción y prevención (Control prenatal y Citología)

10 5.2,5.4,6,1.6,3,8,4 x

El programa de control prenatal no cuenta con un sistema que evalué las barreras administrativas que se presentan en la atención a gestante (No se evidenció informe)

Proceso de promoción y prevención (Control prenatal y Citología)

11

7.2.3,8.4

X

No evidencia un porcentaje de usuarias que quedaron embarazadas utilizando cualquier método anticonceptivo.


12

6.2.1,6.2.2

X

Al indagar paciente trazador no hay socialización de DYD,rutas de evacuación en caso de emergencia y medios para interponer una PQRS, por parte asistencial, Medico y Jefe

PROGRAMA RIESGO CARDIOVASCULAR (HTA-DM)NCIO


Programa Riesgo CV (HTA/DM)

1

Requisito de la ISO 001:2008 4.1 4.2.3

X

Se evidencia un formato de estratificación del riesgo cardiovascular código: P y P 17 versión 002, el cual esta desactualizado, no es objetivo y no tiene en cuenta los criterios de Framinghamn


2

Requisito de la ISO 9001:2008 4.1 , 8.2.3

X Se evidencia que no existe gestión ante la EPSs de paciente inasistente al programa de riesgo cardiovascular que no fue ubicado durante la visita de seguimiento. HCL 29358448


3

Requisito de la ISO 9001:2008

4.1 , 7.2.3, 8.4

X

Se evidencia que el programa de riesgo cardiovascular presenta fallas en el seguimiento e identificación de los pacientes hipertensos no controlados HCL 66880702


4 Requisito de la ISO 6.3, 6.4

X Se observa que el programa de control riesgo cardiovascular existen fallas en la privacidad del paciente en el momento de la atención, ante la realización de dos actividades diferentes en el mismo espacio, como es controles y afinamientos HCL 31381903 – 66880051.


5 Requisito de la ISO 4.1, 7.2.3

X Se evidencia fallas en el seguimiento a la referencia y contra referencia de los pacientes clasificados con alto riesgo Cardio vascular (Medicina Interna) HCL 29701444.


6 Requisito de la ISO 4.1, 4.2.4

X Se evidencia que en el programa de riesgo cardiovascular no se realiza la toma de temperatura ambiental y manejan medicamentos, desde octubre del 2015.


7 Requisito de la ISO 6.2.2

X Se evidencia incumplimiento de las normas de bio seguridad, no uso de EPP para atención de pacientes de TBC, no lavado de manos entre paciente y paciente, no

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marcación de guardián según normas establecidas.


8

Requisito de la ISO 4.1, 5.4.2

X

No se evidencian un responsable para el manejo del programa del adulto sano.


9

Requisito de la ISO 4.1, 5.4.2, 6.2.2, 8.4

X Se evidencia que no existe claridad por parte del personal asistencial en la frecuencia de atención del paciente según la clasificación del riesgo HCL 66880702


10

Requisito de la ISO 6.2.2, 6.3, 6.4

X Se evidencia riesgos de seguridad del paciente por atención conjunta de paciente Inmuno suprimido con pacientes baciliferos


11

Requisito de la ISO 4.1, 4.2.3, 6.2.2

X Se evidencia el no cálculo del LDL en la Historia Clínica 29.500.471


12


X El Profesional entrevistado no evidencia la Guía Institucional de Diabetes


13


X No se evidencia avance en la elaboración y/o revisión de las Guías del Programa (para DM, HTA, Dislipidemia, Enfermedad Renal Crónica)

SIAU

ESTRATEGIA AIEPI


Proceso de Atención Estrategia AIEPI

1

ISO: 7.1, 7.2.2

X

Se evidenció mediante inspección al kit de medicamentos según protocolo, que faltan los siguientes: penicilina cristalina, ampicilina ampolla, salbutamol inhalador y jarabe, sol para nebulización, dexametasona tableta, prednisolona tableta, metilprednisolona ampolla, SRO, Zinc sol, Acido nalidixico suspensión, ceftriaxona ampolla, trimetoprim-sulfa suspensión, ciprofloxacinaóticas.


2 ISO: 4.1,7.1,7.2.1,7.2.2

X

Se evidenció medicamentos en uso (abiertos) como: bolsa de ssn, agua destilada para inyección, terbutalina gotas, bromuro de ipratropio sin marcación (sin semaforización).


3 ISO: 7.2.3, 8.2.1,8.3,8.4

X

Se evidencia la falta de información o análisis técnico de la gestión realizada por el área (no hay cálculo de indicadores propios del proceso, así mismo no hay informes oficiales), ya que se registra información en cuadros de excell.

Proceso de Atención

4 ISO: 4.1,7.1,7.2.1,7.2.2

Se evidenció mediante inspección y revisión a la HC No. 1114894514 de Usuario del

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Estrategia AIEPI

X

programa que en las notas de Evolución de Enfermería realizadas por la Auxiliar de Enfermería, las correspondientes no solo al día 19-05-16 sino a la de los días 20, 21,22 y 23, lo que implica una grave infracción a la “verdad” de los sucesos que realmente puedan ocurrir o hayan ocurrido.


5 ISO: 4.1,7.1

X

Se evidencia la falta de aprovechamiento de agenda para la atención de los menores 5 años en la Estrategia de AIEPI.


6

ISO: 4.1,7.1,7.2.1,7.2.2

X

Se evidenció que el modulo para AIEPI del software apenas se comenzó a utilizar el día de la Auditoria, no permite visualizar los datos diligenciados y así mismo no permite la impresión de la Historia.


7

ISO: 4.1,7.1,7.2.1,7.2.2

X

Se evidenció la falta de socialización de Deberes y Derechos en los Usuarios interrogados, así mismo la falta de socialización de rutas de evacuación y mecanismos para interponer una PQRS.


8

ISO: 4.1, 7.1

X

Se evidencia que las condiciones locativas para el funcionamiento del programa y su estrategia son inadecuados por el tamaño, que lleva al confinamiento, además de su ubicación (Hospitalización) conlleva el riesgo de contaminación cruzada


9 ISO. 7.2.3, 8.2.1, 8.3

X

Se evidencio el conocimiento parcial de algunos Médicos que direccionan los pacientes a la Estrategia, ya que se halló menor de 9 años remitida por médico y así mismo otros menores que si aplican no son enviados. No hay claridad de las patologías que son objeto de la estrategia.


10 ISO: 4.1,7.1

X

Se evidencia en el registro de facturación durante lo corrido del mes de mayo, procedimientos de nebulización mayor a la educación propia de la Estrategia.

Observaciones:22 No Conformidades Menores: 24 No Conformidades Mayores: 48 TOTAL HALLAZGOS : 94

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Resumen de Hallazgos por Proceso

PROCESO CANTIDAD OB CANTIDAD NCm CANTIDAD NCM

Atención de Urgencias 5 1 13

Atención en Hospitalización 4 8 5

Gestión de Compras e Inventarios 3 2 8

Programa de Salud Sexual y Reproductiva 2 5 3

Programa de Riesgo Cardiovascular 1 2 10

Admisiones 3 6 3

Estrategia AEIPI 4 0 6

NUMERALES DE LA NORMA NTC – ISO 9001: 2008 QUE SE INCUMPLIERON.

NUMERAL NORMA ISO No. de NO Conformidades y Observaciones

4.2.1 Gestión Documental 25

4.2.3 Control de Documentos 24

4.2.4 Control de los Registros 23

5.3 Política de la calidad 5

5.5.3 Comunicación Interna 7

6.2.2 Competencia, toma de conciencia y formación

11

6.3 Infraestructura 10

6.4 Ambiente de Trabajo 4

7.1 Planificación del Servicio 14

7.2.1 Requisitos Relacionados con el Servicio 13

7.2.3 Comunicación con el cliente 12

7.4.2 Compras – Proceso de control del proveedor 0

7.5.4 Propiedad del cliente - Conservación del producto

0

7.5.5 Preservación del servicio 0

7.6 Control de Los Dispositivos de seguimiento y medición

1

8.2.1 Satisfacción del Cliente 14

8.2.3 Seguimiento y Medición de los Procesos 2

8.2.4 Medición y seguimiento de la satisfacción de las partes interesadas.

1

8.4 Análisis de Datos 11

8.5.2 Acciones Correctivas 0

8.5.3 Acciones Preventivas 0

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Nota: En algunos casos una misma no conformidad afecta diferentes puntos de la norma y a su vez a varios requisitos.

10. GRAFICAS

5

4

3

2

1

3

4

1

8

2

5

2

6

0

13

5

8

5

10

3

6

0 2 4 6 8 10 12 14

Atención de Urgencias

Atención en Hospitalización

Gestión de Compras e Inventarios

Programa de Salud Sexual y Reproductiva

Programa de Riesgo Cardiovascular

Admisiones

Estrategia AEIPI

TIPO DE HALLAZGOS POR PROCESO AUDITADO

NO CONFORMIDAD MAYOR NO CONFORMIDAD MENOR OBSERVACIONES

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11. Conclusiones , Sugerencias y Recomendaciones

Se hace más que prioritaria la capacitación y/o sensibilización a los Lideres de proceso y Colaboradores que manejan o producen Información, en el análisis de la misma, ya que no existe la Autoevaluación y control a la gestión como una Herramienta para el Aprendizaje Organizacional y para dar orden al desempeño de los procesos. Se produce gran cantidad de información que no contribuye para la toma oportuna de decisiones en casi todos los niveles auditados, además de no existir retroalimentación a otras áreas involucradas.

Aun se vislumbra por las respuestas y comportamientos observables durante la Auditoria el sentir que la misma va hacia el Colaborador y no al proceso, se debe trabajar en reforzar que los procesos son los que están sometidos a la mejora continua y obedecen al comando de un líder que aporta y contribuye con su grupo primario al mejor desempeño, pero que no son ellos los evaluados al momento de auditar.

Se deben tomar medidas más objetivas cuando se evalúe el desempeño de algunos Colaboradores, ya que es evidente el desconocimiento de algunos hasta de sus propios procesos y que son objeto de recomendaciones constantes pero no mejoran.

2524

23

5

7

1110

4

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21

11

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No. HALLAZGOS POR REQUISITO NORMA ISO 9001 INCUMPLIDO

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La evidencia de la inoperancia en los canales de comunicación y todo lo que tiene que ver con información hace que se pierda la interrelación entre procesos y se continúen llevando a cabo operaciones o actividades que ya están proscritas o han sido mejoradas pero sin ejecutar la mejora; en general se debe analizar concienzudamente como se va a Asegurar el adecuado, flujo y conservación de la información, entre dependencias o UOF, entre Usuarios, entre Colaboradores, y entre Organización-Comunidad. El resultado de este quiebre de los canales de comunicación es la falta de implementación de las actividades de los planes de mejoramiento, ya que muchos hallazgos son reiterativos (encontrados en pasadas auditorias).

Elaboró

MARIA DOLORES HURTADO POSSO Asesor de Calidad

Firma

Aprobó:

HAROLD O. RODRIGUEZ V. Gerente

Firma

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