Informe de la comision mexicana de macroeconomia y salud

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INVERTIR EN SALUD PARA EL DESARROLLO ECONÓMICO

INFORME DE LA COMISIÓN MEXICANA DE MACROECONOMÍA Y SALUD (CMMS)

Versión para el diálogo con la sociedad

9 de Febrero de 2005

Dra. Nora Lustig

Presidenta de la CMMS

Rectora de la Universidad de las Américas, Puebla

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1. Introducción

2. Salud y desarrollo económico

3. Más allá de los ODM

4. ¿Estamos invirtiendo bien en salud?

5. Protección social en salud: Aseguramiento

médico

6. Bienes públicos en salud

7. Conclusiones y recomendaciones

Contenido

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• En 2000, la Comisión de Macroeconomía y Salud (CMS), creada por la Organización Mundial de la Salud y encabezada por el destacado economista Jeffrey Sachs, publicó su informe “Macroeconomía y Salud: Invertir en salud en pro del desarrollo económico”.

• En el caso de los países de ingreso medio, la CMS afirmó lo siguiente:

“En la mayoría de países de ingresos medios, el gasto promedio por persona en salud es ya suficiente para que toda la población tenga cubiertas las intervenciones esenciales. Sin embargo, esta cobertura no llega a muchos de los pobres.

Dadas las adversas consecuencias de la mala salud para el desarrollo económico general y la reducción de la pobreza, apremiamos enérgicamente a los países de ingresos medios a que emprendan reformas fiscales y organizacionales para garantizar la cobertura de toda la población en intervenciones de salud prioritarias.” (p.63).

1. Introducción

• La CMS propuso adicionalmente la creación de comisiones similares a nivel nacional.

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• En atención a esta atinada recomendación, el Secretario de Salud, Dr. Julio Frenk Mora, estableció la Comisión Mexicana de Macroeconomía y Salud (CMMS) el 29 de julio de 2002.

• La Comisión está presidida por la Dra. Nora Lustig, Rectora de la Universidad de las Américas, Puebla e integrada por 30 expertos y personalidades de los ámbitos académico, gubernamental, de la sociedad civil y del sector privado, que por su trayectoria y actividades han tenido la oportunidad de analizar y reflexionar en su vida profesional sobre el vínculo entre la salud y el desarrollo económico.

1. Introducción

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GRUPOS DE TRABAJO

Grupo 1: Diagnóstico sobre el sistema de salud y el estado de salud en México con miras al cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

Coordinador: Dr. Stefano Bertozzi Kenefick

Grupo 2: Salud, desarrollo económico y reducción de la pobreza en México.Co-coordinadores: Dr. David Mayer-Foulkes y Dr. John Scott

Andretta

Grupo 3: Políticas públicas sectoriales e intersectoriales para mejorar los niveles de salud.

Coordinador: Mtro. Carlos Cruz Rivero

Grupo 4: Aseguramiento en salud y protección social.Coordinador: Dr. Carlos Noriega Curtis

Grupo 5: Bienes públicos en el campo de la salud en México.Coordinador: Dr. Luis de la Calle Pardo

Grupo 6: Integración del Informe FinalCo-coordinadores: Dra. Nora Lustig (Presidenta de la CMMS) y Dr. Eduardo González Pier (Secretario Ejecutivo de la CMMS)

1. Introducción

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El mandato de la CMMS consiste en:

i. Analizar la relación entre la inversión en salud y el desarrollo económico de México, incluyendo la reducción de la pobreza y la inequidad.

ii. Evaluar:a) el grado de avance en materia de salud;b) la inversión en salud (en cuanto a su nivel, distribución

y eficacia);c) el sistema de protección social frente a riesgos

adversos de salud; y d) la producción de bienes públicos.

iii.Proponer acciones e iniciativas, sobre todo en el ámbito de las políticas públicas, para lograr los beneficios que una inversión adecuada en salud genera para el crecimiento económico y la reducción de la pobreza.

1. Introducción

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Contenido

1. Introducción





médico



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La salud no sólo es la ausencia de enfermedad, sino también la capacidad de las personas para desarrollar su potencial a lo largo de toda la vida.

La salud es un acervo que los individuos poseen y que tiene un valor intrínseco (estar sano es una fuente de bienestar) y un valor instrumental.

El valor instrumental consiste en el impacto de la salud sobre el desarrollo económico por un conjunto de canales, por ejemplo:

• reduce las pérdidas de producción y el pago de incapacidades ocasionadas por la enfermedad de los trabajadores.

• incrementa la productividad del adulto por mejoras en la nutrición.

• aumenta la matrícula escolar de los niños y les permite aprender mejor.

• permite utilizar recursos naturales que, debido a las enfermedades, eran total o prácticamente inaccesibles.

• y libera, para diferentes usos, recursos que de otro modo sería necesario destinar al tratamiento de las enfermedades.

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La nutrición y la salud promueven el crecimiento económico de largo plazo.

• Estudios del Premio Nobel Robert Fogel: La nutrición y la salud explican entre un tercio y la mitad del crecimiento económico en Inglaterra en los dos últimos siglos.

• Resultados similares se encontraron usando diversas variables de salud en diferentes países y regiones, incluyendo México y América Latina.

• En el caso de México, David Mayer, miembro de la CMMS, encuentra que la salud es responsable de aproximadamente un tercio del crecimiento económico de largo plazo, para el periodo 1970-1995.

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Siguiente generación

Riqueza familiar: ingreso,

educación, salud

Desarrollo infantil

temprano

Educación

Ingreso, educación,

salud

Salud

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Salud y trampas de pobreza

• Tanto por su impacto directo como indirecto (a través de la educación, por ejemplo), el nivel de salud de la población es uno de los determinantes importantes de la incidencia de la pobreza así como de su persistencia en el tiempo: las llamadas trampas de pobreza.

• Para que haya una trampa de pobreza, deben conjuntarse varios elementos. Los dos principales son:

1) rendimientos crecientes a la educación (o sea, que las remuneraciones aumenten de manera creciente para quienes tienen niveles de educación superior), y

2) que la población se divida claramente (y estadísticamente) en dos grupos, uno con capital humano bajo y otro con capital humano alto.

• En México se encuentra evidencia de que existe una trampa de pobreza.

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• No sólo es importante crear incentivos e implementar las políticas para invertir en salud, sino también evitar, o por lo menos minimizar su deterioro en situaciones adversas.

• Estas situaciones adversas pueden ser:

a. idiosincrásicas (enfermedad, desnutrición, muerte, desempleo o una mala cosecha); y

b. sistémicas (epidemias, crisis económicas o desastres naturales).


13 1313

Contenido

1. Introducción





médico



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1. Reducir a la mitad la pobreza extrema

2. Lograr la enseñanza primaria universal

3. Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer

4. Reducir en dos terceras partes la tasa de mortalidad de los niños menores de 5 años

5. Reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes

6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades

7. Acceso sostenible a agua potable

8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo

Objetivos de desarrollo de la ONU para el milenio (1990-2015)

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Objetivo 1: Reducir a la mitad la pobreza extrema

• Si se usa el desmedro (baja talla para la edad) como indicador de desnutrición, se encuentra que su disminución entre 1988 y 1999 ha sido de alrededor de 22%, menos de lo que se requeriría para el logro de los ODM bajo el supuesto de un comportamiento lineal.

• Entre 1992 y 2002, la pobreza alimentaria disminuyó solamente 10%, cifra muy inferior al 44% requerido.

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Objetivo 4: Evolución de los indicadores de mortalidad infantil y mortalidad en niños menores de cinco años

• En términos de los ODM, México presenta una tasa de avance (1990-2001) satisfactoria del 55.4% (supera el 44%). Sin embargo, la tasa de mortalidad infantil esperada para el nivel de desarrollo de México es 22% menor a la observada; esto representa aproximadamente 20 mil muertes infantiles en exceso.

• Asimismo, durante la última década, México ha mostrado un incremento significativo en sus niveles de vacunación, especialmente contra el sarampión. En 1990 sólo el 75.3% de los niños menores de un año habían sido vacunados contra esta enfermedad y en el 2002 esta cifra llegó al 96%.

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Objetivo 5: Reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes

• El avance en la tasa de mortalidad materna es de 32.7% es decir, por debajo de lo requerido (44% al 2003).

• El número de partos atendidos por personal especializado, debiera llegar al 100%, pero en México es sólo del 86%.


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Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, paludismo y otras enfermedades graves

• El índice de prevalencia de VIH/SIDA para población adulta en México se encuentra entre los más bajos de América Latina y el Caribe en términos proporcionales a su población, sin embargo, es el segundo país en lo que se refiere al número de personas que viven con esta enfermedad.

• Por lo que se refiere al paludismo, la situación de México es sustancialmente mejor que la del resto de los países de América Latina y el Caribe. En el año 2000, en México sólo se presentaron 8 casos por cada 100,000 habitantes.

• En el año 2002, en América Latina y el Caribe el promedio de muertes causadas por tuberculosis fue de 8 por cada 100,000 habitantes. En México durante ese año se presentaron 5 muertes por cada 100,000 habitantes.

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Objetivo 7: Acceso sostenible a agua potable

• En términos de la meta ambiental y de sanidad, medida a través del indicador de acceso a agua potable, México se encuentra muy cerca de lograr la meta sugerida por los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en promedio.

• Sin embargo, comparado con otros países de la región latinoamericana, los niveles de acceso siguen siendo menores a los observados en países como Chile y Colombia.

20 2020

3. Más allá de los ODM: Reducir las brechas

• La inequidad en salud y servicios de salud es alta en México comparado con estándares internacionales.

• La capacidad de reducir las inequidades a través de la acción pública está restringida por:– la baja capacidad fiscal;– la prioridad baja en la asignación del gasto público en

salud; y– el sistema público de salud fraccionado con contrastes

profundos en financiamiento, acceso, y condiciones de salud.

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Fuente: Basado en CONAPO (2001)

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La TMI por cada mil niños nacidos vivos del municipio más pobre de Chiapas es 66.9, similar a Sudán y Nepal, mientras la delegación Benito Juárez en la Ciudad de México, tiene niveles comparables a Europa Occidental e Israel, igual a 17.2.


Tasa de mortalidad infantil por municipios, 2000

Índice de marginación por municipios, 2000

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A nivel municipal:

• El porcentaje de partos atendidos en los 386 municipios de muy alta marginación es ligeramente superior al 36%.

• En contraste, en los 247 municipios menos marginados, la cobertura en unidades médicas alcanza casi el 94%.

• Algunos estudios presentan cifras todavía más alarmantes: en algunas comunidades indígenas el porcentaje de nacimientos atendidos en unidades médicas es menor de 10%.

También se presentan enormes rezagos en la cobertura del parto en unidades médicas.


23 2323

3. Más allá de los ODM: Incluir los nuevos desafíos• Las metas para México en materia de salud deben incluir los

nuevos desafíos de las enfermedades crónico-degenerativas como las cardiovasculares y la diabetes mellitus.

• Las enfermedades crónicas de esta naturaleza están asociadas a cambios en niveles de ingreso y cambios en la estructura demográfica.

• La incidencia de la diabetes mellitus ha tenido un gran crecimiento en los últimos años, ya que a finales de los años setenta era la cuarta causa de muerte en nuestro país y ahora es considerada la primera, provocando el 12% de todas las muertes en México.

24 2424

Contenido

1. Introducción





médico



25 2525

La inversión en salud que México realizó en el año 2003, fue menor al promedio latinoamericano (6.3%) y es relativamente baja si se le compara con el nivel de inversión observado para 2001 en otros países con un nivel de ingresos semejante tales como:


• Chile 7.0%

• Costa Rica 7.2%

• Brasil 7.6%

• Uruguay 10.9%

• OCDE 7.8%

• México 6.1%

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En el 2001, la participación de los recursos públicos representó el 44% del gasto total en salud, menor a aquél que se esperaría de acuerdo con su grado de desarrollo: países latinoamericanos con ingresos similares o incluso inferiores al nuestro, como Argentina y Nicaragua tienen una mayor participación del gasto público (48.5 y 53.4%, respectivamente).

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En el estudio comparativo internacional realizado por la OMS del año 2000, se estableció que el problema más crítico que presentó México a finales del milenio, al ocupar el lugar número 144 de entre 189 países, era el de la “Equidad en la Contribución Financiera”, ya que:

1) más de la mitad de la población está excluida de sistemas de seguridad social;

2) los gastos de bolsillo representan más de la mitad del gasto total en salud y el 90% del gasto privado en salud.


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Financiamiento de la Salud

0 20 40 60 80 100

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%

Pu

Público Pre-pago Gasto de bolsillo

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• El gasto de bolsillo tiende a ser mayor, como porcentaje del ingreso total familiar, en los hogares más pobres.

• La población mexicana ubicada en el decil más bajo de ingresos dedica, en pagos directos, alrededor de 6.3% de su ingreso a la atención de su salud, mientras que los hogares del decil de mayores ingresos dedican el 2.6% del mismo.

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Participación del gasto público en salud y nutrición que beneficia

a la población más pobre y rica del país

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20% más pobre

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Coeficientes de Concentración del Gasto Público en Salud y Nutrición: 2000-2002

Oportunidades (transferencias)

IMSS-Oportunidades

DIF (Desayunos)

SS

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Total Primaria

Total Materna

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Total Hospitalaria

Pemex

IVA medicinas (gasto fiscal)

Institutos Nacionales

ISSSTE

-0.800 -0.600 -0.400 -0.200 0.000 0.200 0.400 0.600

Fuente: Estimación del autor utilizando ENIGH 2002, ENSA 2000 (IMSS-Oportunidades, Institutos Nacionales)

32 3232


• Si bien en México existen diferentes programas gubernamentales que producen beneficios para la salud, el más importante en términos de recursos y cobertura es el Programa de Desarrollo Humano Oportunidades.

• Oportunidades está asociado con…

en mortalidad materna (11%) el efecto es más

fuerte en municipios de alta marginación

en mortalidad infantil (2%)

consumo promedio de alimentos (11%)

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• La inversión en salud es rentable: según estimaciones del Banco Mundial (2004), para países con un índice de calidad de las instituciones igual a la media, un incremento de 10% en el gasto público en salud como proporción del PIB estaría asociado con:

1. una reducción de 7% en la mortalidad materna

2. una reducción de 0.69% en la mortalidad en menores de cinco años

3. una disminución de 4.14% en el bajo peso para niños menores de cinco años

34 3434

Contenido

1. Introducción




5. Protección Social en Salud: Aseguramiento

médico



35 3535

• Fuente: Unidad de Análisis Económico de la Secretaría de Salud, con base en ENIGH 2002

• Total de hogares = 24,606,633

1.2 % del total de hogares

2.4 % del total de hogares

Gasto catastrófico:3.6 % del total de hogares

16 % del total de hogares

Gasto empobrecedor:17.2 % del total de hogares

2002

5. Protección Social en Salud: Aseguramiento médicoRiesgos en salud: Mayor incidencia y más frecuentemente contra de los pobres.

Gasto en salud: Los gastos catastróficos conducen a pobreza extrema.

Relevancia de una trampa de pobreza en México:

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Fuente: Noriega (2004).

5. Protección Social en Salud: Aseguramiento médico

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Oportunidades

14% Reciben Oportunidades

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43% No tienen prestaciones de salud y además no reciben

Oportunidades

14% Reciben Oportunidades

43% Tienen prestaciones de salud

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• separar el financiamiento de la prestación: Tratamiento igual para necesidades iguales independientemente del nivel de ingreso;

• subsidios focalizados a los pobres: recursos asociados a la demanda (necesidades);

• eliminar la incertidumbre financiera para los más pobres; y

• reducir las brechas en acceso (y condiciones de salud) entre los más ricos y los más pobres.


Ventajas de la cobertura universal

La forma más eficiente de enfrentar los rezagos en salud y aspectos de equidad es a través de:

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Hacia un Sistema Nacional de Salud

• Un marco operacional, legal y financiero consistente y bien integrado.


Financiamiento

• Financiamiento público: más progresivo.

• Co-financimiento: gobiernos federal-locales y familias.

Mancomunación

• Fondo único de mancomunación de riesgos.

• Seguro público que cubra servicios básicos de salud.

• Seguro privado que cubra servicios complementarios (hotelería).

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Contenido

1. Introducción





médico



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• Salud pública: Campañas de vacunación, prevención de enfermedades, mecanismos de distribución de micronutrientes asociados con el estilo de vida, fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica.

• Conocimiento e información: Campañas de información, diseminación de los conocimientos (p.e. nuevos tratamientos), estandarización de información/base de datos, protección a los derechos de propiedad intelectual.

• Protección contra riesgos sanitarios: Regulación sanitaria, inocuidad alimentaria, campañas de inmunización, prevención de accidentes, salud y seguridad en el trabajo.

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Impacto sobre el desarrollo económico

• Incremento en la productividad laboral.

• Ahorros en gasto en salud e incremento en la productividad en el sector.

• Aumento del atractivo de inversión en el capital humano, de la longevidad de los trabajadores y menor tasa de depreciación de esta inversión.

• Fomento al desarrollo tecnológico.

• Mejora el ambiente de inversión.

• Expansión del tamaño del mercado.

• Infraestructura para discapacitados.

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Contenido

1. Introducción





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1. La salud no sólo es la ausencia de enfermedad, sino también la capacidad de las personas para desarrollar todo su potencial a lo largo de toda la vida. En ese sentido, la salud es un acervo que los individuos poseen y que tiene un valor intrínseco y un valor instrumental.

2. La salud contribuye al crecimiento económico:

i. reduce las pérdidas de producción ocasionadas por la enfermedad de los trabajadores;

ii. incrementa la productividad del adulto por mejoras en la nutrición; aumenta la matrícula escolar de los niños y les permite aprender mejor;

iii. permite utilizar recursos naturales que, debido a las enfermedades, eran total o prácticamente inaccesibles; y

iv. libera, para diferentes usos, recursos financieros que de otro modo sería necesario destinar al tratamiento de las enfermedades.

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3. Entre una tercera parte y la mitad del crecimiento económico de Inglaterra en los últimos 200 años, se debe a mejoras en la alimentación de la población (R. W. Fogel). La existencia de un impacto de la salud sobre el crecimiento económico de magnitudes similares ha sido verificada para diversos países y épocas. Para los países de América Latina y el Caribe, la salud, medida como la probabilidad de sobrevivir al próximo grupo de edad, presenta una fuerte relación de largo plazo con el crecimiento.

45 4545


4. La salud (incluyendo la nutrición) afecta al crecimiento y a la educación de manera positiva. Un aumento en la esperanza de vida de 50 a 70 años (esto es un incremento de 40 por ciento) incrementaría la tasa de crecimiento en 1.4 puntos porcentuales por año; una reducción de 10 por ciento en la prevalencia del paludismo se asocia con un crecimiento anual de 0.3 por ciento mayor y una nutrición insuficiente causa una reducción de la tasa anual de crecimiento del PIB per cápita en todo el mundo comprendida entre el 0.23 y el 4.7 por ciento.

46 4646


5. En el caso de México, el estudio disponible sobre la relación directa entre salud y crecimiento sugiere que la salud es responsable de aproximadamente un tercio del crecimiento económico de largo plazo, para el periodo 1970-1995.

6. En México se encuentra evidencia de una trampa de pobreza.

7. Si la salud es un acervo, no sólo es importante crear incentivos e implementar las políticas para invertir en salud, sino también evitar, o por lo menos minimizar su deterioro en situaciones adversas.

8. Los niveles de salud en México son inferiores a los que corresponden a un país con un nivel de desarrollo como el nuestro.

47 4747


9. Ya sea por fallas de mercado o por tratarse de eventos sistémicos, la inversión pública en salud tiene un papel importante que jugar en la promoción y protección del acervo de salud ante situaciones adversas.

10. Los avances en el cumplimiento de los ODM son mixtos: por ejemplo, el avance es adecuado para la tasa de mortalidad infantil pero deficiente para la tasa de mortalidad materna.

11. Los rezagos en salud son enormes en algunas regiones del país, por ejemplo, en la tasa de mortalidad infantil.

12. También se presentan enormes rezagos en la cobertura del parto en unidades médicas. La mitad de las entidades federativas tienen coberturas mayores de 90%, pero hay estados con coberturas menores de 60%.

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13. La inversión en salud en México es menor a la requerida o esperada para un país con el nivel de desarrollo y necesidades como el nuestro. Asimismo, se ha observado que los recursos se distribuyen entre la población de una manera inequitativa.

14. Una alta proporción de las personas (más del 50 por ciento) no cuenta con ningún tipo de seguro.

15. El gasto de bolsillo representa más de la mitad del gasto total en salud, por lo que un alto porcentaje de los hogares mexicanos corre el riesgo de incurrir en gastos catastróficos o empobrecedores.

16. Existen marcadas diferencias en la asignación de recursos entre grupos poblacionales y una desigualdad en la asignación geográfica de recursos.

49 4949


17. El aseguramiento es fundamental para reducir el impacto de los eventos idiosincrásicos sobre la salud y las trampas de pobreza.

18. El sistema de salud, en su forma actual, no cumple aún con las condiciones deseables de un esquema de aseguramiento, aunque presenta iniciativas de aseguramiento voluntario que hacen posible avanzar de manera paulatina hacia el modelo buscado.

19. Los bienes públicos en salud contribuyen al crecimiento económico a través de los siguientes mecanismos: incremento en la productividad laboral, aumento del atractivo de inversión en el capital humano, fomento al desarrollo tecnológico, mejor ambiente de inversión, expansión del tamaño del mercado, infraestructura para discapacitados, entre otros.

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20. Los bienes públicos en salud contribuyen a reducir las trampas de pobreza, por ejemplo, a través de la erradicación de enfermedades mediante la vacunación de la población; la reducción de la contaminación; la prevención de siniestros; la salud y seguridad en el lugar de trabajo; las medidas públicas preventivas antes de desastres; la vigilancia epidemiológica, entre otros.

21. Con relación a las metas en salud que debe asumir México, es importante ir más allá de los ODM en tres dimensiones:

Adelantar los periodos de logros específicos (al 2010); Desagregar dichos logros a nivel subnacional para reducir

las brechas existentes; Incluir variables relacionadas con indicadores no

considerados originalmente en los ODM, pero de gran importancia para países con las características de México.

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22. Generar un proceso para definir metas de salud a nivel nacional, estatal y, donde sea posible, municipal, que impliquen una fuerte reducción de los rezagos e incluyan los nuevos desafíos.

Estas metas se deben definir en ámbitos que les den legitimidad política y social,

Se deben complementar las políticas de salud con políticas saludables relacionadas con la alimentación, sanidad básica, vivienda y medio ambiente.

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23. Es indispensable erradicar la desnutrición y mala nutrición en los niños. Por ello se requiere revisar y desarrollar políticas integrales que garanticen la buena alimentación en México, abarcando el apoyo y racionalización de la producción y distribución de alimentos, el conocimiento de prácticas de buena dieta, y el abasto adecuado de micronutrientes.

24. Revisar a fondo el programa vigente de inversión pública federal, estatal y municipal en salud para hacerlo coherente con las metas acordadas. En particular, sería deseable:

incrementar los montos, reasignar recursos hacia rubros asociados con la prevención y a programas focalizados;

redistribuir el gasto entre regiones y grupos socioeconómicos de manera más progresiva;

revisar si la inversión complementaria a la del sector salud (en saneamiento básico, por ejemplo) es adecuada.

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26. Garantizar la continuidad, mejoramiento y adaptación a los nuevos desafíos y, cuando sea necesario, expansión de los programas sociales que tienen un impacto demostrado sobre la salud y son fuertemente redistributivos. Por ejemplo:

El Programa de Desarrollo Humano Oportunidades; El Seguro de Salud para la Familia del IMSS y el Seguro

Popular; El Programa de Abasto Social de Leche; El Programa de Apoyo Alimentario; El Programa Arranque Parejo en la Vida; El Programa de Comunidades Saludables.

25. Garantizar el acceso oportuno a la adecuada atención del embarazo, parto y puerperio en los medios rurales y suburbanos marginados para disminuir la mortalidad y morbilidad materna y perinatal.

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27. Desarrollar una jerarquización de los bienes públicos en salud que sea congruente con el logro de las metas acordadas y articular el programa de inversión pública acorde con esa jerarquización.

28. Asegurar el funcionamiento oportuno de redes de protección social para evitar la generación de trampas de pobreza en situaciones de crisis económica, epidemias, desastres naturales y otros riesgos adversos sistémicos.

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29. Dirigirse hacia la implementación de un esquema de aseguramiento médico universal con las siguientes características:

La existencia de un fondo único de mancomunación de riesgos;

Un marco legal y regulatorio que contemple de manera integral y general los aspectos de recaudación, mancomunación, pago y provisión de servicios de salud;

Una cobertura básica de responsabilidad gubernamentalque las funciones de financiamiento de mancomunación y provisión de servicios se encuentren separadas; y

Un conjunto de servicios más costo-efectivo en términos económicos y aceptable desde una perspectiva social.


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