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ConceptoLas protenas de leche de vaca se encuentranentre los primeros antgenos con los que elnio tiene contacto; habitualmente es el pri-mer antgeno no homlogo que el nio recibeen cantidades importantes.

Denominamos alergia a protenas de leche dev a c a a todos aquellos cuadros clnicos demecanismo inmunolgico comprobado. Debeexistir una relacin directa entre la ingestinde las protenas de leche de vaca y la aparicinde los sntomas, y los mecanismos inmunol-gicos deben estar involucrados en la reaccin.En este contexto, las reacciones de hipersensi-bilidad inmediata o mediadas por IgE son lasque presentan una sintomatologa comnfcilmente reconocible y comprobable.

En el trmino alergia a las protenas de leche devaca no mediada por IgE, tambin llamadasde intolerancia, se incluyen todas las reaccio-nes adversas a protenas de leche de vaca enlas que no se ha comprobado la existencia deIgE frente a protenas de leche de vaca; habi-tualmente cursan con sntomas gastrointesti-nales que pueden llegar a repercutir en elestado nutricional del nio y que mejoran alretirar las protenas de leche de vaca de ladieta y reaparecen tras la reexposicin. Sue-len ser lactantes jvenes en su mayora, cuyaclnica est inducida por frmulas adaptadasde leche de vaca, que reaccionan de formams lenta tras la prueba de provocacin, conmltiples manifestaciones (slo un 6% deformas aisladas), destacando especialmente

las de naturaleza gastrointestinal (65%) ycutnea (34,4%). El riesgo de malnutricines mayor que en los pacientes alrgicos (35%frente a 14%), y la diarrea con moco y san-gre, la esteatorrea, el clico aislado, el reflujogastroesofgico y el insomnio son significati-vamente superiores.

Es importante la distincin entre ambos pro-cesos ya que su diferente patogenia es la basede una sintomatologa y evolucin propia decada una de ellas y por lo tanto de la posibili-dad de actuacin con medidas teraputicas ypreventivas distintas en cada caso.

EpidemiologaLas publicaciones que existen hasta la actua-lidad mezclan los conceptos de alergia y aler-gia no mediada por IgE a protenas de lechede vaca, por lo que resulta difcil valorar concierta precisin la incidencia de alergia a pro-tenas de leche de vaca. En una revisinreciente de estudios prospectivos se publicauna incidencia de reacciones adversas queoscila entre el 0,5% y el 7,5% de la poblacindurante el primer ao de vida. En una publi-cacin de nuestro pas citan una incidenciadel 0,36%, aunque la mayora de autores pare-cen coincidir en una incidencia comprendidaentre el 2% y el 3%. En estudios efectuadosen nuestro pas la alergia a protenas de lechede vaca corresponde a la cuarta parte de losnios afectos de alguna alergia alimentaria yocupa el tercer lugar como causa de alergiaalimentaria despus del huevo y el pescado.

Alergia a protenas de leche de vacaAna Mara Plaza Martn

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Naturaleza del antgenoLa leche de vaca contiene ms de 40 prote-nas, y todas ellas pueden actuar como antge-nos en la especie humana. Los alergenosprincipales son la betalactoglobulina, case-nas, alfalactoalbmina y seroalbmina; labetalactoglobulina es una protena que noexiste en la especie humana y se encuentraen la leche materna en cantidades de micro-gramos debido a los lcteos ingeridos por lamadre; estas mnimas cantidades son las cau-santes de que sea la protena a la cual seencuentran mayor nmero de sensibilizacio-nes en el primer momento.

ClnicaLa caracterstica principal de la hipersensibi-lidad inmediata a protenas de leche de vacaes la deteccin de anticuerpos especficos IgEfrente a protenas de leche de vaca. Existendiversos factores moduladores de la respuestaclnica en alergia a alimentos, unos depen-dientes del alergeno y otros del individuo.Como consecuencia de la interaccin de estosfactores es posible encontrar diversas situacio-nes clnico-inmunolgicas, desde la hipersen-sibilidad inmediata a protenas de leche devaca sin sntomas demostrables hasta la hiper-sensibilidad inmediata con sntomas genera-les que puede afectar varios rganos, pasandopor las formas con sntomas localizados.

En la forma ms habitual de presentacin,con manifestaciones generales, los sntomaspueden comenzar incluso durante el period ode lactancia materna exclusiva; en estoscasos, las reacciones contra las protenas deleche de vaca existentes en la leche maternasuelen ocurrir despus de varias horas de laingesta materna de leche de vaca; la sinto-matologa es similar a la que aparece en otrosnios con alergia a protenas de leche de

vaca aunque la dermatitis atpica parece serel sntoma predominante.

En la mayora de los casos, los sntomasempiezan al iniciar la lactancia artificial,generalmente despus de un periodo ms omenos prolongado de lactancia materna.Habitualmente los sntomas se pueden iniciartras la primera toma de lactancia artificial otras un corto periodo de lactancia artificial omixta. Este corto intervalo entre el comienzode la lactancia artificial y el comienzo de lossntomas hace que la edad de aparicin esten relacin con la edad de comienzo de la lac-tancia artificial, con un mximo de inciden-cia entre los 3 y 4 meses de edad. En la mayo-ra de los casos la sintomatologa se inicia enel primer ao de la vida y es excepcional suinicio despus de los 2 aos de edad.

Los sntomas suelen aparecer a los pocosminutos de la ingesta de leche de vaca, casisiempre antes de transcurrida una hora; lasreacciones que se inician varias horas oincluso das despus de la ingesta de prote-nas de leche de vaca no suelen estar media-das por IgE.

Algunos autores clasifican las reaccionescomo de comienzo inmediato o tardo, oinmediato, intermedio y tardo. Habitual-mente en las reacciones de comienzo inme-diato se demuestra la presencia de anticuerposde tipo IgE, mientras que en los otros gruposno suelen encontrarse. Estos grupos se englo-ban en el concepto de alergia no mediada porIgE. En algunos lactantes muy pequeos pue-den presentarse reacciones de tipo inmediatosin evidencia de presencia de anticuerpos tipoIgE en el momento del diagnstico.

Sintomatologa cutneaLa gran mayora de nios (75-92%) con aler-gia a protenas de leche de vaca presentan

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Inmunologa clnica y alergologa

ms de un sntoma. La sintomatologa der-matolgica aguda (eritema, urticaria,angioedema) constituye el cuadro clnicoms frecuente. Habitualmente se inicia coneritema o urticaria peribucales, pudiendogeneralizarse posteriormente. La intensidadpuede ser variable y pueden presentarsecomo sntoma nico o acompaar a otra sin-tomatologa no cutnea. La alergia a prote-nas de leche de vaca se encuentra con fre-cuencia en cuadros de dermatitis atpica.Dadas las caractersticas patgenicas y clni-cas de la dermatitis atpica se debe realizaruna prueba de provocacin controlada paraasegurar la responsabilidad etiolgica de laleche de vaca.

Con cierta frecuencia hallamos lactantescon alergia a protenas de leche de vacacuya primera manifestacin, incluso nica aveces, es el rechazo a la toma de bibern deleche de vaca.

Sintomatologa digestivaLas manifestaciones gastrointestinales agudas,vmitos y diarrea pueden presentarse solas,pero en el 30% de los casos se asocian a otrasmanifestaciones clnicas. Los vmitos consti-tuyen una manifestacin frecuente de alergiaIgE mediada, pero es excepcional que unasensibilizacin de tipo inmediato llegue a cau-sar cuadros de diarrea prolongada. En algncaso la alergia de tipo inmediato puede seguira un cuadro de diarrea aguda.

Sntomas respiratoriosConsisten en sibilancias recurrentes, estridor,tos, rinoconjuntivitis; son excepcionalescomo sntomas aislados en la edad de lactan-te, aunque s se encuentran acompaando amanifestaciones sistmicas.

AnafilaxiaLa clnica de anafilaxia es ms frecuente en elperiodo de lactante que en otras edades. Nohay datos de incidencia real y prevalencia deanafilaxia por protenas de leche de vaca.

Los cuadros clnicos de anafilaxia pueden cla-sificarse en cuadros graves de compromisovital, edema de glotis o shock anafilctico ycuadros generalizados con compromiso dems de un rgano. El edema de glotis se iniciaa los pocos minutos de la ingesta y sueleacompaarse de urticaria o angioedemafacial. El shock anafilctico se inicia en la pri-mera hora postingesta con una disminucinprogresiva de la tensin arterial, y puedeacompaarse o no de otros sntomas de losdescritos. Los cuadros generalizados suelentener un predominio de sintomatologa cut-nea, con eritema, prurito, urticaria y angioe-dema, acompaados de vmitos, dolor abdo-minal agudo o dificultad respiratoria (fig. 1).

DiagnsticoEl diagnstico de la alergia a protenas deleche de vaca incluye la realizacin de unabuena historia clnica que permita sospecharla existencia de una reaccin adversa a laleche de vaca. Por otra parte es necesariocomprobar el mecanismo inmunolgicomediante la demostracin de la existencia deIgE especfica frente a protenas de leche devaca, y por ltimo la comprobacin de la rela-cin entre los sntomas y la ingesta de lechede vaca, o prueba de provocacin.

Historia clnicaPara el diagnstico clnico es esencial elaboraruna anamnesis detallada con referencia a lapresencia de antecedentes familiares y/o perso-

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

nales de atopia; tipo de alimentacin (mater-na, artificial, presencia de biberones espordi-cos); edad al comienzo de los sntomas; tiempotranscurrido entre la ingesta de leche y la apa-ricin de los sntomas; tipo de sntomas, y sihay factores precipitantes. La anamnesis debecompletarse con una exploracin fsica deta-llada y, si existen sntomas digestivos, bsque-da de signos de malabsorcin y/o malnutricin.

DiagnsticoLa bsqueda de IgE especfica frente a prote-nas de leche de vaca completa y sus fraccio-

nes proteicas, se realiza en un intento deencontrar subgrupos de pacientes con unascaractersticas diferenciales. As en un estu-dio realizado en nuestro pas, han encontra-do que el aumento de IgE especfica paracasena se relaciona con una mayor dificul-tad para alcanzar tolerancia.

Pruebas cutneas

Las pruebas cutneas se realizan habitual-mente mediante tcnica de prick test; debenefectuarse con una tcnica correcta y conextractos estandarizados.

SNTOMASCUTNEOS

AngioedemaEritema

Urticaria

SNTOMASDIGESTIVOS

RechazoVmitosDiarrea

SNTOMASRESPIRATORIOS

RinitisConjuntivitis

TosEstridor

Broncospasmo

SNTOMASGENERALIZADOS

Edema de glotisShock anafilctico

< 6 meses > 6 meses Hidrolizados ampliamente

hidrolizados. No soja

Hidrolizados ampliamente

h i d r o l i z a d o s

Soja Si no tolera,

frmula elemental

Si no tolera,

frmula elemental

Si no tolera,

hidrolizados ampliamente

h i d r o l i z a d o s

Figura 1. Sntomas clnicos de alergia a protenas de leche de vaca.

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Inmunologa clnica y alergologa

La sensibilidad de las pruebas cutneasmuestra una gran variabilidad (41-100%),debido a variaciones en la edad y el tipo declnica de los grupos en estudio. Si se utilizaleche entera y sus principales protenas paraefectuar las pruebas cutneas, stas tienenun valor predictivo negativo (VPN) del97%, segn un estudio efectuado en nuestropas. Se aconseja efectuar pruebas cutneascon los alimentos ms habitualmente sensi-bilizantes en la infancia, dado que un granporcentaje de nios con alergia a protenasde leche de vaca pueden estar sensibilizadosa otros alimentos.

En nios afectos de dermatitis atpica, algu-nos autores recomiendan realizar pruebasepicutneas adems de la prueba de prick oIgE especfica, aumentando as significativa-mente la fiabilidad diagnstica.

IgE especfica srica

La rentabilidad clnica de la determinacinde IgE especfica srica en el diagnstico dela alergia inmediata a protenas de leche devaca es similar a la de las pruebas cutneas.En pacientes con dermografismo o dermati-tis atpica a los cuales no es posible efectuarpruebas cutneas, es imprescindible realizarla determinacin de IgE especfica para sudiagnstico. Valores superiores a 2,5 KUI/lde IgE especfica tienen un valor predictivopositivo de un 90%, por lo que puede obviar-se la prueba de provocacin. Tambin elvalor de la IgE especfica puede ser un par-metro til para el seguimiento de nios diag-nosticados de alergia inmediata a protenasde leche de vaca, ya que su descenso se haasociado al desarrollo de tolerancia. La IgEespecfica no tiene valor en el diagnstico delas reacciones tardas ya que, en general, noestn mediadas por IgE.

Dietas de eliminacin-reintroduccin

Las dietas de eliminacin se pueden utilizaren pacientes con sntomas crnicos y pruebascutneas o IgE especfica positivas; si elpaciente no ha mejorado despus de 2 sema-nas de dieta estricta de exclusin de protenasde leche de vaca es poco probable que la aler-gia a protenas de leche de vaca sea la causade sus sntomas; si tras la dieta de exclusinmejora claramente, se debe realizar una prue-ba de provocacin. Las dietas de exclusinson bastante complicadas en nios mayoresde un ao ya que muchos alimentos puedentener cantidades de protenas vacunas noespecificadas en las etiquetas.

Pruebas de provocacin

El patrn de referencia para confirmar laexistencia de alergia a protenas de leche devaca es la provocacin a doble ciego contro-lada con placebo; sin embargo, debido a lolaboriosa que resulta y el tiempo que consu-me se suele utilizar slo en trabajos de inves-tigacin. En el lactante la provocacinabierta o a ciego simple puede ser suficientesi es negativa o cuando ofrece un resultadopositivo claro.

La prueba de provocacin debe efectuarsesiempre en medio hospitalario, preparadocon medidas de reanimacin, y debe efec-tuarse un registro detallado de la cantidadadministrada, la hora de administracin yt odas las incidencias que ocurran en el perio-do de observacin. La positividad de la prue-ba de provocacin puede no ser inmediata,sobre todo si el paciente lleva algn tiempocon dieta estricta exenta de protenas deleche de vaca, por lo que antes de conside-rarla negativa debe efectuarse un control trasunos das de estar ingiriendo protenas deleche de vaca.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

El protocolo de provocacin propuesto porla Sociedad Espaola de Alergologa e Inmu-nologa Clnica Peditrica se considera segu-ro si se realiza bajo las condiciones anterior-mente descritas.

Evolucin y pronsticoEl pronstico en cuanto a tolerancia clnica esfavorable en la mayora de lactantes y niospequeos con hipersensibilidad inmediata aprotenas de leche de vaca, consiguiendo latolerancia clnica de las protenas de leche devaca el 28-56% al ao de edad, el 60-77% a los2 aos y el 71-87% a los 3 aos.

Cuando se alcanza la tolerancia, muchospacientes continan teniendo pruebas cut-neas positivas y la IgE especfica no tiene por-qu ser negativa aunque presente valores msbajos, generalmente por debajo de 3,5 kUI/len CAP. Parecen indicadores de mal prons-tico llegar a los 5 aos sin tolerancia, la pre-sencia de alta sensibilizacin a la casena ytambin la existencia de otras sensibilizacio-nes concomitantes.

La alergia a protenas de leche de vaca es, enmuchos casos, la evidencia de una predisposi-cin gentica que se va a expresar en el futu-ro con nuevas enfermedades alrgicas. Se haobservado que aproximadamente la mitad delos nios con alergia a protenas de leche devaca desarrollan alergia a otros alimentos yhasta un 28% presentan alergia a inhalantesantes de los 3 aos de edad.

TratamientoDieta de eliminacinUna vez efectuado el diagnstico de certezade alergia a protenas de leche de vaca, debeinstaurarse una dieta exenta de protenas de

leche de vaca; esta dieta debe ser estricta, yaque pequeos aportes de protenas de leche devaca favorecen el mantenimiento de la sensi-bilizacin. En la actualidad ste es el nicotratamiento realmente eficaz. Se han utiliza-do diversos frmacos como preventivos de laaparicin de sntomas sin resultados satisfac-torios.

Si el nio recibe lactancia materna, stadeber seguirse el mayor tiempo posible efec-tuando la madre una dieta exenta de prote-nas de leche de vaca; se aconsejar seguir lalactancia materna hasta los 6 meses de edadsiempre que sea posible. En los lactantes conalergia a protenas de leche de vaca alimen-tados con frmula habr que recurrir a unafrmula de sustitucin exenta de protenasde leche de vaca. En ambos casos debe retra-sarse la introduccin de la alimentacincomplementaria hasta los 6 meses de edad yevitar alimentos con alto poder alergnico,como son el huevo, pescado y frutos secos,como mnimo hasta el ao de edad.

Se debe tener especial cuidado de informar at odos los familiares y personas que estn acargo del nio, ya que pequeas cantidadesde protenas de leche de vaca pueden encon-trarse en mltiples alimentos. Salvo que sedemuestre sensibilizacin acompaada demanifestaciones clnicas, no es necesariosuprimir de la alimentacin la carne dev a c u n o .

Frmulas de sustitucinPara la alimentacin de estos lactantes dis-ponemos de varios tipos de frmulas, unas abase de protenas de soja, y otras a base dehidrolizados proteicos: de casena, seroprote-nas, casena ms seroprotenas, o soja mscolgeno de cerdo, y frmulas elementales abase de aminocidos.

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Inmunologa clnica y alergologa

No puede utilizarse la leche de otros mamfe-ros (cabra, oveja) por su similitud proteicacon la leche de vaca.

Frmulas de soja (tabla I)

Las frmulas basadas en protena de soja ente-ra presentan un alto potencial antignico, aun-que un estudio italiano multicntrico demues-tra que la sensibilizacin a soja slo ocurre enun 6% de los nios alrgicos a alimentos y slouna quinta parte de stos presentaron provoca-cin positiva con soja. Estas frmulas no debenutilizarse cuando exista enteropata y malab-sorcin, y aunque para algunos autores son deeleccin en el tratamiento de la alergia a pro-tenas de leche de vaca, se cuestiona su utiliza-cin en lactantes menores de 6 meses.

La soja pertenece a la familia de las legumino-sas y sus protenas no tienen reactividad cruza-da con las protenas de leche de vaca. No se

dispone de estudios a largo plazo y en estudiosa corto plazo se ha comprobado que desde elpunto de vista nutritivo son adecuadas paranios y adultos, pero no para recin nacidos,quienes necesitan ser suplementadas con ami-nocidos azufrados (metionina). La protenaaislada de soja contiene un 1,5% de cido fti-co, que es termoestable y difcil de eliminar.Los fitatos formados pueden unirse al cinc yhacerlo inutilizable, y adems impiden laabsorcin de hierro. Las frmulas de soja paralactantes estn generosamente enriquecidascon cinc y proporcionan cantidades relativa-mente importantes de hierro. La demostracinde un crecimiento normal sugiere que la utili-zacin de cinc es adecuada y el estado nutri-cional del hierro es similar en estos lactantesque en los que reciben otras frmulas a base deleche enriquecida con hierro. Como en la sojaexiste un glucopptido que puede disminuir lacaptacin tiroidea de yodo, tambin precisanadicin de este mineral. Las frmulas de sojatienen una cantidad muy elevada de aluminio,manganeso y fitoestrgenos. El primero causadisminucin de la mineralizacin esquelticaen recin nacidos prematuros o con alteracio-nes renales, lo que contraindica su uso en estosnios, no ocasionando alteraciones en elrecin nacido a trmino. Las cantidades eleva-das de manganeso y su absorcin, sobre tod o ,en situaciones de deficiencia de hierro, y elcontenido en fitoestrgenos (isoflavonas)p odran ocasionar efectos nutricionales adver-sos con su administracin a largo plazo quehasta el momento no se han descrito.

Aunque las frmulas de soja son seguras, en laactualidad parece no existir indicaciones con-cluyentes para su uso prioritario durante losprimeros meses de vida.

Las frmulas de soja son ms baratas y tienenmejor sabor que las frmulas de protenas lc-teas hidrolizadas.

TABLA I. Frmulas de soja disponiblesen Espaa en la actualidad

Frmulas de soja entera

Nombre comercial

Alsoy

Isomil

Miltina S

Nutriben soja SMA

Nutrisoja

Prosobee

SOM 1

SOM 2

Velactin

Nombre comercial

PregominNombre comercial

Milupa

Fabricante

Nestl

Abbott

Milte

Alter

Nutricia

Mead Johnson

Milupa

Milupa

Novartis nutrition

Frmulas de hidrolizados de soja

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Frmulas hidrolizadas (tabla II)

Otra alternativa la constituyen las frmulas abase de protenas de leche de vaca extensa-mente hidrolizadas. Las protenas extensamen-te hidrolizadas derivan de leche de vaca en laque la mayor parte del nitrgeno est en formade aminocidos libres y pptidos < 1.500 kDay prcticamente ninguno > 5.000 kDa. Estasfrmulas han sido sometidas a distintos ensa-yos clnicos donde se comprueba su hipoaler-genicidad. Las frmulas de protenas de lechede vaca extensamente hidrolizadas excepcio-nalmente pueden producir tambin reaccio-nes alrgicas en lactantes; sin embargo, dadoque los lactantes muy sensibilizados puedenpresentar reacciones adversas a estos hidroli-zados, debemos evaluarlos previamente.Antes de la administracin de una frmula abase de estos hidrolizados debe efectuarse unprick test con una muestra fresca de la frmu-la a utilizar y, a continuacin, debe probarsesu tolerancia mediante prueba de provoca-cin abierta, bajo la supervisin del especia-lista. En los documentos de posicin de la

ESPACI (Sociedad Europea de Alergia Pedi-trica e Inmunologa Clnica) y de la SEICAP(Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica yAlergia Peditrica) se recomiendan estas fr-mulas para el tratamiento de la alergia a pro-tenas de leche de vaca.

Los hidrolizados de protenas se obtienenmediante tres tcnicas principales: trata-miento por calor, hidrlisis enzimtica y unacombinacin de ambas. La hidrlisis enzim-tica a menudo produce pptidos amargos, enfuncin de la enzima utilizada, el sustratoproteico y la extensin de la hidrlisis; lahidrlisis enzimtica se utiliza en las frmulasa base de casena.

Las frmulas extensamente hidrolizadas deleche de vaca pueden contener seroprotenas,casena o ambas. No se han descrito diferen-cias en la evolucin de la clnica alrgica conel uso de uno u otro tipo de frmula extensa-mente hidrolizada, aunque parece que seobtienen pptidos de menor tamao cuandose utiliza el mtodo enzimtico. Se han des-

Seroprotenas

100 %

Seroprotenas y casena

60/40

Casena

100%

Marca comercial

Alfar

Almirn pepti

Nieda plus

Peptinaut junior

Blevit plus FH

Damira

Sandoz mix

Nutramigen

Nutriben hidrolizada

Pregestimil

Fabricante

Nestl

Nutricia

Abbott

Nutricia

Ordesa

Novartis nutrition

Novartis nutrition

Mead Johnson

Alter

Mead Johnson

TABLA II. Frmulas de hidrolizados de leche de vaca

Frmulas de hidrolizados de leche de vaca

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Inmunologa clnica y alergologa

crito anomalas de algunos parmetros nutri-cionales con estas frmulas hidrolizadasextensivas (por ejemplo, aminograma, nitr-geno ureico en sangre, retencin y absorcindel calcio y fsforo), pero en la mayora de loslactantes, se han mostrado seguras y eficaces.El precio es mayor que el de las frmulas abase de protenas de soja entera.

Captulo aparte merecen las frmulas parcial-mente hidrolizadas que nunca deben emplear-se para el tratamiento de los lactantes alrgi-cos a protenas de leche de vaca ya que unporcentaje de sus protenas se encuentraintacto, con todo su poder alergnico. Estetipo de frmulas pueden producir reaccioneshasta en el 50% de los nios con alergia a pro-tenas de leche de vaca.

Pueden utilizarse tambin las frmulas a basede hidrolizados de protenas de soja y colge-no de cerdo; su sabor es algo ms agradableque el de los otros hidrolizados y el precio algomenor; en estos preparados, las protenas desoja y colgeno de cerdo estn extensamentehidrolizadas. Se necesitan ms estudios acercade su efectividad clnica.

Frmulas elementales (tabla III)

La ltima opcin teraputica de que dispone-mos es las frmulas elementales a base de ami-nocidos sintticos; contienen L-aminoci-dos, polmeros de glucosa y aceites vegetales;

con estas frmulas no existe riesgo alguno dereaccin adversa, y su principal inconvenien-te est en el precio, que es ms elevado que elde las frmulas de protenas hidrolizadas.

Su nica fuente nitrogenada est constituidapor aminocidos sintticos, mezcla de amino-cidos esenciales y no esenciales, con un per-fil basado en la leche humana, con grasasvegetales, sin lactosa y suplementado con oli-goelementos y vitaminas.

Algunos trabajos muestran resultados satis-factorios en cuanto al estmulo y manteni-miento del crecimiento, incluso superiores alos de los hidrolizados, aunque otros mues-tran una absorcin nitrogenada peor que lasfrmulas de hidrolizados.

En la actualidad tienen una indicacinincuestionable en los casos de alergia a prote-nas de leche de vaca y de alergia a protenasde leche de vaca no mediada por IgE, que notoleran las frmulas de hidrolizados ni de soja.Tambin se utilizan como primera opcin enlos casos de alergia alimentaria mltiple.

En base a estas consideraciones proponemosun algoritmo teraputico para la alimentacinde los lactantes afectos de alergia a protenasde leche de vaca (fig. 2).

Recomendaciones para la alimen-tacin de lactantes afectos de aler-gia a protenas de leche de vacaDeben eliminarse de la dieta la leche de vacay todos los derivados lcteos: yogur, queso,flan, natillas, cuajada, mantequilla, nata,crema de leche, arroz con leche, algunos cara-melos.

Se deben leer atentamente las etiquetas de losalimentos; dentro de una misma categora deproductos, unos pueden llevar protenas deleche de vaca y otros no.

TABLA III. Frmulas a base deaminocidos disponibles en Espaa

Frmulas elementales

Nombre comercial

Damira elemental

Neocate

Nutri 2000

Fabricante

Novartis nutrition

SHS

Nutricia

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Las protenas de leche de vaca pueden apa-recer bajo diversas denominaciones: lechecomo tal, caseinato de sodio, caseinato decalcio, caseinato potsico, caseinato magn-sico, hidrolizado proteico, casena, suero lc-tico, H4511, H4512, lactoalbmina, lacto-globulina, lactosa (la lactosa es un azcar yno debera causar problema alguno, pero enel caso de que fuera de origen animal pod r aestar contaminada con protenas de leche dev a c a ) .

Los productos etiquetados como "no lcteos"pueden contener caseinatos.

Se debe informar convenientemente de laalergia que aqueja al lactante y de los porme-nores antes expuestos a todas las personas quepudieran cuidarse de su alimentacin.

Si el lactante est siendo alimentado con lac-tancia materna, se debe aconsejar seguirlahasta los 6 meses de edad, efectuando lamadre dieta exenta de productos lcteos.

Figura 2. Algoritmo teraputico.

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Inmunologa clnica y alergologa

Para incluir alimentos nuevos en la dieta dellactante, slo se har si el nio est bien, sei n t r oducir un alimento nico y en pequeascantidades doblando la cantidad diariamen-te hasta conseguir la ingestin de la cantidadapropiada para su edad. Se debe suprimir elalimento si aparece alguna reaccin.

Se aconseja esperar 3 das para introducir otroalimento despus de una reaccin anterior.

Continuar con las dosis toleradas regularmen-te en la dieta.

Empezar con alimentos de baja alergenicidadcomo manzana, pera, arroz, patata, calabaza,zanahoria, calabacn, pollo y cordero.

Se deben ofrecer los alimentos cocinados deforma variada.

Aconsejamos seguir el calendario habitual deintroduccin de alimentos utilizado en loslactantes sanos, pero retrasando la introduc-cin de todos los alimentos y de modo espe-cial los ms alergnicos, como son el huevo,el pescado y las legumbres. Aconsejamos nointroducir la yema de huevo hasta el ao deedad y la clara de huevo hasta los 18 meses, elpescado hasta el ao y las legumbres hasta elao de edad (siempre que el nio no sea sen-sible a esos alimentos).

No se deben dar al nio productos con colo-rantes hasta los 2 aos de edad.

No introducir los frutos secos hasta los 3 aosde edad.

Pauta de reintroduccin de lechede vacaNo existen indicadores claros de cundo unnio puede ser tolerante a las protenas deleche de vaca. No es necesario esperar a lanegativizacin de las pruebas cutneas o de la

IgE especfica para intentar la introduccinde la alimentacin con leche de vaca.

A partir del ao de edad debe intentarse lai n t r oduccin de la leche, siempre que nohaya habido transgresiones dietticas en elmes anterior que hayan dado lugar a reac-cin clnica. Slo en el caso de que la pri-mera manifestacin clnica de la alergia aprotenas de leche de vaca hubiera sido unareaccin de anafilaxia, aconsejamos esperara los 2 aos de edad para efectuar la pruebade tolerancia.

Esta prueba de tolerancia debe efectuarsesiempre bajo supervisin del especialista, yaque si el nio no ha alcanzado an la toleran-cia repetir la reaccin clnica y sta podraser grave. En el caso de que obtengamos unaprueba de tolerancia con resultado positivo, osea, que el nio no tolere todava las prote-nas de leche de vaca, aconsejamos esperar unmnimo de 6 meses antes de efectuar unanueva prueba para valorar la tolerancia.

El comit de alergia a alimentos de la SEICAP(Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica yAlergia Peditrica) propone una pauta der e i n t r oduccin que se ha demostrado segura,aportando al nio 2 ml, 5 ml, 10 ml, 25 ml, 50ml, 100 ml, y 150 ml, de leche de vaca conintervalos de 60 minutos y con supervisindurante las 3 horas despus de la ltima dosisadministrada en el da. Esta introd u c c i npuede efectuarse en 1, 2 3 das. Si la pruebaresulta negativa, o sea, no hay reaccin clni-ca, se deben seguir aportando protenas lcte-as diariamente al nio durante los 15 das pos-teriores a la prueba de tolerancia. Pasado esep e r i odo de tiempo, si no ha habido reaccinclnica alguna, puede considerarse que esenio ya es tolerante a protenas de leche devaca. Una vez alcanzada la tolerancia ya nopresentar ms cuadros clnicos debidos a aler-gia a protenas de leche de vaca.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

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NOTAS