INFORMACION IMPORTANTELa Cooperativa es una institución financiera especializada en ahorro y crédito,de naturaleza no lucrativa, de ingreso libre para cualquier persona que llene losrequisitos establecidos, democrática y autónoma.Su actividad está regulada por:1.- La Ley General de Cooperativas (Decreto No. 82-78 del Congresode la República) a través de:

a.- El Instituto Nacional de Cooperativas, INACOP,b.- Fiscalizada por la Inspección General de Cooperativas – INGECOP,

2.- La Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos (Decreto No. 67-2001

del Congreso de la República).3.- La Ley para Prevenir y Reprimir el financiamiento del Terrorismo(Decreto

No. 58-2005 del Congreso de la República) y sus respectivosReglamentos, bajo la vigilancia de:a.- La Intendencia de Verificación Especial - IVE de la Superintendencia

deBancos

4.- Consultas contratadas con Centrales de Riesgo Crediticio.5.- Firma de Auditores Externos contratada para el efecto.Dentro del marco de las Leyes vigentes, la política CONOZCA A SU CLIENTE nosobliga a recabar, verificar y actualizar anualmente la información de todapersona que desee asociarse y cuyo ingreso sea aprobado. Esto incluyeformularios propios y los establecidos por la Intendencia de VerificaciónEspecial – IVE, de la Superintendencia de Bancos.Toda la información que usted nos proporcione al solicitar su ingreso,será verificada y manejada confidencialmente. La informaciónproporcionada debe ser correcta, de encontrar anomalías, su ingresono será aprobado.De acuerdo con la Ley, se verificará el origen de los fondos de sus depósitos deahorro. De la misma manera se analizará la información proporcionada en elcaso de solicitudes de préstamos. Si usted ha tenido problemas de pagos odemandas judiciales por emisores de Tarjetas de Crédito, demandas porretraso en pagos de préstamos bancarios, o de otras cooperativas, el análisisde riesgo establecerá la posibilidad de que sea sujeto de crédito o no.

Una vez enterado de la información anterior, si usted desea asociarse ybeneficiarse de los servicios que la cooperativa proporciona a sus asociados,sea usted bienvenido.

Nombre _______________________________ Firma ______________________

Guatemala, ______de_________________del 20______

SeñorGERENTE GENERALCOMIGSS, R. L.Presente

Estimado Señor Gerente General,

De la manera más atenta me dirijo a usted, para solicitarle mi ingreso, según lo estipulan los Estatutos en elArtículo 10 inciso b), como ASOCIADO (A) COMUN a la Cooperativa de Ahorro y Crédito y Servicios Variosde Médicos y Cirujanos del IGSS, COMIGSS, R. L.

Para lo cual, me comprometo a pagar: la cuota de ingreso de Q50.00, una aportación ordinaria de Q 1,000.00y una extraordinaria de Q. 1,500.00 así mismo, me sujeto a las disposiciones de las leyes relacionadas,estatutos y reglamentos de la Cooperativa.

Mi nombre completoes:________________________________________________________________________

Con DPI: _________________________________ Extendida en:______________________________________

Por lo que agradecería, me informen a los teléfonos: ____________________________________________si es aceptado mi ingreso.

Atentamente,

___________________________________

¿Cómo se enteró denosotros?_________________________________________________________________

Para uso interno de la Cooperativa.AUTORIZADO:

_______________________________Fecha:___________________

Gerencia

Fecha:

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre Completo:

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Correo Electrónico:

Ingresos Mensuales Aprox.:

OTROS FIRMANTES

IBM:

TARJETA DE INGRESO

Familiar:Casa Propia: Años de Residir en Ella:Alquilada:

NIT:

Egresos Mensuales Aproximados:

Celular:

Profesión u Oficio:

Teléfono de Casa:DPI:

Nacionalidad:

INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE

Nombre Completo:

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Correo Electrónico: DPI:

Profesión:

NIT:Edad: Celular:

Lugar donde Labora: Puesto:

Dirección del trabajo: Teléfono:

Ingresos Aproximados: Tiempo de Laborar:

Nombre Completo:

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Correo Electrónico: DPI:

Dirección de Residencia:

Teléfono de Casa: Celular:

Parentesco: NIT:

Dirección de Residencia:

Nombre proveedor(es) País ubicación proveedor(es) Nombre cliente(s) Pais Ubicación

FUENTES DE OTROS INGRESOS

INFORMACIÓN LABORAL DEL ASOCIADO

REFERENCIAS FAMILIARES

INFORMACIÓN LABORAL DEL ASOCIADO

SI POSEE NEGOCIO PROPIO

REFERENCIAS COMERCIALES(Clientes o Proveedores)

Lugar donde Labora:

Dirección:

Puesto:

Teléfono:

Sector Económico: Actividad Económica:

Lugar donde Labora:

Dirección:

Puesto:

Teléfono:

Sector Económico: Actividad Económica:

Tiempo de Laborar:

Tiempo de Laborar:

Nombre del Negocio:

Dirección:

Teléfono: NIT:

Especifique:

Nombre del Padre:

Teléfono:Dirección:

Nombre de la Madre:

Teléfono:Dirección:

REFERENCIAS PERSONALES

Nombre del Hermano(a)(Mayor de Edad):

Teléfono:Dirección:

Teléfono:Dirección:

Teléfono:Dirección:

Nombre del Hijo(a)(Mayor de edad):

Teléfono:Dirección:

Teléfono:

Nombre :

Teléfono:

Nombre :

Nombre :

Firma del Solicitante

Nombre del Hermano(a)(Mayor de Edad):

Nombre del Hijo(a)(Mayor de edad):

COOPERATIVA DE AHORRO Y CREDITO Y SERVICIOS VAR¡OS DEMED¡COS Y C¡RUJANO§ DEL INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDADSOCIAL RESPONSABILIDAD L! MITADA.

COMIGSS, R.L"

TARJETA DE DEStGNAc¡óx o¡ BENEFtc¡ARtos

GUATEMAh, _DE _20 _

Número de registro de osociodo:

Nombre completo:

N'. de Cédulo de Vecindod o DPI:

Designo como beneficiori@ o:

l. Nombre y opellidos:

N', de Cédulo de Vecindod o DPI:

Porentesco:

Número (s) de teléfono (s):

Dirección domicilior:

Porcentoje outorizodo:

Designo como beneficiori@ o:

l. Nombre y opellidos:

N'. de Cédulo de Vecindod o DPI:

Porentesco:

Número (s) de teléfono (s):

Dirección domicilior:

Porcentoje outorizodo :

Designo como beneficiori@ o:

3. Nombre y opellidos:

N", de Cédulo de Vecindod o DPI

Porentesco:

Número (s) de teléfono (s):

Dirección domiciiior:

Porcentoje outoiizodo: __Designo como beneficiori@ o:

4. Nombre y opellidos:

N", de Cédulo de Vecindod o DPI:

Porentesco:

l\úmero (s) de teléfono (s):

Dirección domicilior:

Porcentoje outorizodo :

Designo como beneficiori@ o:

5. Nombre y opellidos:

N", de Cédulo de Vecindod o DPI:

Porentesco:

Número (s) de teléfono (s):

Dirección domiciliar:

Porcentoje outorizodo :

Poro que en coso de mi follecimiento, recibo (n) de lo cooperotivo mis ohorros y oportociones, osícomo cuolquier seguro que hubiero controtodo o trovés de ello, o mi fovor previo deducción decuolquier sumo que odeudore o lo cooperotivo,

Firmo delAsociodo

Toda la información verificada en Infornet,es confidencial y será usada exclusivamentepara fines de control interno de COMIGSS, R.L.

Guatemala, _______de ____________________de___________

SeñorGerente GeneralCOMIGSS, R. L.

Por medio de la presente autorizo expresamente a las empresasque distribuyen o comercializan con datos personales, para quedistribuyan/comercialicen estudios que contengan datospersonales concernientes a mi persona, a efecto de verificar lainformación proporcionada según los artículos: 9 numeral 1 y 64Ley de Acceso a la Información Pública, 19,21,22,28,46 Leycontra el Lavado de dinero u otros activos y 12 y 20 de suReglamento; 50,55,56 y 58 de la Ley de Bancos y GruposFinancieros.

Asimismo autorizo a COMIGSS, R.L. para que realice lasconsultas que estime pertinentes, derivadas de la solicitud deingreso a la Cooperativa y para optar a servicios de ahorro ycrédito, a través de las empresas que distribuyen ocomercializan con datos personales.

Atentamente,

Nombre: ______________________________________________

DPI: ______________________________________________

Firma: _______________________________________________