Información al paciente sobre el fallo de la...
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Información al paciente sobre el fallo de la técnica
María José Fernández-Reyes Luis Servicio de Nefrología .Segovia
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� Fallo de la técnica � Causas de salida de la técnica
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De que quiero hablar ?...
En el tratamiento integral del pacientes con ERC hay que asumir que a menudo debemos utilizar las diferentes técnicas de tratamiento renal sustitutivo
Causas de salida de Diálisis peritoneal y/o fallo de técnica. clasificación
Cada cambio debe ser sometido tras una toma de decisiones compartida donde participen el equipo sanitario(médico-enfermera ) y el paciente y familiares
Los cambios programados y consensuados mejoran los resultados
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Tratamiento integral de la ERCA ¿Donde debe estar posicionada la diálisis peritoneal?
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Diálisis Peritoneal
TRASPLANTE Hemodiálisis
Tratamiento integral del pacientes con ERC. Diferentes técnicas de Tratamiento renal sustitutivo
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Y no exista contraindicación o situaciones comorbilidades que aumenten el riesgo
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Mejor DP Mejor HD
March 2014 | Volume 9 | Issue 3 | e90119
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Los pacientes que inician DP y se trasfieren a HD tienen mejor supervivencia que los que inician y se mantienen en HD y que los que inician HD y se transfieren a DP
El orden importa...
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No todos los pacientes se benefician del cambio a partir de 3-5 años. Identificar a pacientes en mayor riesgo si continúan en DP
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Tratamiento integral de la ERCA ¿Donde debe estar posicionada la diálisis peritoneal?
DP ventajas de inicio SI:
-Elección libre - No Contraindicación - No comorbilidades con contraindicaciones
relativas
Valorar a partir de 3-5 años: Identificando pacientes que aumentan riesgo
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De que quiero hablar ?...
En el tratamiento integral del pacientes con ERC hay que asumir que a menudo debemos utilizar las diferentes técnicas de tratamiento renal sustitutivo
Causas de salida de Diálisis peritoneal y/o fallo de técnica. clasificación
Cada cambio debe ser sometido tras una toma de decisiones compartida donde participen el equipo sanitario(médico-enfermera ) y el paciente y familiares
Los cambios programados y consensuados mejoran los resultados
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A que llamamos fallo de la técnica???
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Infecciosas
Catéter
Infradiálisis
Pared abdominal
Psicosociales
Membrana peritoneal
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A que llamamos fallo de la técnica???
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FALLO DE LA TÉCNICA PRECOZ <1año
� La mitad de los pacientes que salen por fallo de la técnica lo hacen en el primer año.
� La incidencia de fallo de la técnica en el primer año es muy variable entre centros va de un 4.9% al 20%.
� Importante identificar a pacientes con riesgo de fallo de técnica precoz para evitar malas indicaciones.
� Más de la mitad de los pacientes que pasan precozmente de DP a HD lo hacen con catéteres temporales.
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.
NECOSAD 709 pacientes incidentes en DP 1997-2007
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� 9675 ptes incidentes en DP en registro Francés(2002-2010). � 615 ptes (6.2%) pasan a HD en primeros 6 meses. � En otros grupos es hasta del 20%.(Perit Dial Int 2013; 33:155–66 EEUU falta de apoyo social.)
Menor riesgo
Centro >20 pacientes(RR 0.76;IC 0.59-0.97)
Mayor riesgo
Procedentes de HD( RR 1.63;IC1.35-1.96) Procedentes trasplante ( RR 2.51;IC1.7-3.71)
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� Factores relacionados con fallo de técnica : � Edad >70 años � Diabetes � Enfermedad vascular (CI,ACVA,
Vascular periférica) � Terapia de remplazo sustitutivo
previa a DP � BMI<18.5 � Referencia tardía al nefrólogo. � Manejo en un centro tamaño
media (<20 incidentes/año).
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FALLO DE LA TÉCNICA PRECOZ � A menudo MALA INDICACIÓN:
� Problemas psicosociales no detectados en consulta ERCA. � PACIENTE � FAMILIARES
� No identificar paciente en riesgo de fallo de Técnica inicial: � Anamnesis y exploración abdominal. � Comorbilidades de riesgo � TRS (HD o Tx) previo.
� FALTA DE EXPERIENCIA del equipo: � Problemas con catéter o mecánicas.
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FALLO DE LA TÉCNICA TARDIO >3-5años
� Perdida de función renal residual � Dificultad mantener dosis de diálisis adecuada:
� Aclaramiento de solutos � Ultrafiltración
� Daño de la membrana peritoneal � Alto trasporte y fallo de ultrafiltración � Riesgo de peritonitis esclerosante.
� Aparición de situaciones donde mejor pronostico transfiriendo.
� Pérdida de calidad de vida. � Agotamiento del paciente y familiares en auto cuidado.
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A que llamamos fallo de la técnica???
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Distinguir fallo de la técnica de …
� MALA INDICACIÓN
� Aparición de problemas que requieren INTERVENCIÓN
� Cambio de circunstancias con el tiempo que hagan recomendable u obligado plantear un SALIDA DE LA TÉCNICA:
� Recomendada con opciones. � Obligada
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Infecciosas
Catéter
Infradiálisis
Pared abdominal
Psicosociales
Membrana peritoneal
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� Peritonitis:
� Severas � Refractarias � Recaidas � De repetición.
� Infecciones de orificio.
� Infecciones de túnel.
Salidas de diálisis relacionadas con infecciones.
SÁLIDA obligada NO PROGRAMADA
PROBLEMA QUE REQUIERE INTERVECCIÓN
TDC
SÁLIDA recomendadas PROGRAMADAS OPCIONES. TDC
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PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL CATÉTER.
� Obstrucción: � Fibrina � Atrapamiento omento
� Adherencias.
� Catéter mal posicionado con mal funcionamiento
� Dolor, intolerancia. � Extrusión de cuff.
Centro <20 pacientes o poca experiencia
PROBLEMA QUE REQUIERE UNA INTERVENCIÓN
TDC
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PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA PARED ABDOMINAL
� Hernias: � Inguinal � Periumbilical � Prolapso:
� Rectal � Vaginal.
� Fugas: � Pared abdominal. � Edema escrotal
� Comunicación peritoneo pleural.
PROBLEMA QUE REQUIERE UNA INTERVENCIÓN TDC
SÁLIDA obligada o muy recomendada
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� Incapacidad Autocuidado. � Médicos:
� Incapacidad física � Empeoramiento cognitivo. � Depresión severa
� Cambio de circunstancias. � Desaparece el cuidador... � Cambio trabajo...
� Problemas Psicosocial: � Elección del cuidador (agotamiento) � Elección del paciente (agotamiento)
PROBLEMAS PSICOSOCIALES
PROBLEMA QUE REQUIERE UNA INTERVENCIÓN
TDC MUCHO PROTAGONISMO EL FAMILIAR O
CUIDADOR. Salida PROGRAMADA definitiva o transitoria
SÁLIDA obligada si es posible programada
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INCAPACIDAD PARA ACLARAMIENTO DE AGUA Y/O SOLUTOS.
� Aclaramiento inadecuado de solutos :
� Insuficiente KT/V � Imposibilidad para manejar el fosforo � Sintomatología urémica /desnutrición.
� Perdida de función renal residual. � Gran tamaño del paciente
� Agua � Fallo de ultrafiltración definido por cinética.
� Imposibilidad para mantener la euvolemia clínica � Necesidad de prescribir altas concentraciones de glucosa para
mantener el balance hídrico
PROBLEMA QUE REQUIERE UNA INTERVENCIÓN CON
TDC. Nueva prescripción+
Cuidados dieta
IR PLANIFICANDO CAMBIO DE LA TÉCNICA
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¿ Diálisis peritoneal en paciente anúrico?
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Importancia de función renal residual en diálisis peritoneal � La preservación de FRR es fundamental en DP y se asocia a
MEJORIA de : � Supervivencia � Ayuda a conseguir diálisis adecuada en términos de:
� Aclaramiento de moléculas (CANUSA JASN 2001; 12 : 2158-62)
� Control de euvolémia.
� Control de TA � Mejoría de inflamación, anemia y nutrición. � Mejoría en calidad de vida (NECOSAD. AJKD 2003;41:1293-1320)
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� Estudio EAPOS � 177 pacientes en DPA anúricos � Al año el 78% y el 74 % de pacientes cumplían con objetivo
de Ccr semanal (>65 ml/min y de UF >750ml/d). � A los 2 años supervivencia del paciente 78% y de la técnica
62% � El 50% de pacientes usaban Icodextrina. � El factor que más se asocia a supervivencia es conseguir una
UF> 750ml. � Ni el Ccr semanal basal ni medio ni el el D/P de creatinina
se asociaron a supervivencia
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� KT/V≥1.7 tanto para CAPD como APD � Canadian Society of Nephrology Guidelines /Recomendations. PDI ;
31:218-239
� Ultrafiltración mínima 750ml/día. � UF recomendable mínimo 1litro
� European Guidelies NDT 20(suppl 9,2005)
Dosis de diálisis en Anúricos .
CASI SIEMPRE SE PUEDE CON DPA INTERCAMBIOS CORTOS + ICODEXTRINA PERO SI NO SE CONSIGUE CINÉTICA AL 3.86%. SÍ UFF Y PERDIDA E
CONDUCTANCIA OSMÓTICA Y CRIBADO DE SÓDIO PASO A HD
ESTO SE PUEDE CONSEGUIR EN CASI TODOS LOS PACIENTES SI UTILIZAMOS DPA+ICODEXTRINA +1 CAMBIO POR EL DÍA
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� Funcionales: � Alto trasporte adquirido � Fallo de UF
� Estructurales: � Pérdida de células mesoteliales � Transición epitelio mesenquimal � Neovascularización y vasculopatía � Fibrosis � Esclerosis peritoneal
CAUSAS DE FALLO DE LA TÉCNICA. DAÑO DE LA MEMBRANA .
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� No cambios en el tiempo. � Riesgo leve seguir prevención
primaria � Aumento progresivo de permeabilidad
progresiva con perdida leve de UF asociado: � Riesgo moderado prevención
primaria y secundaria
� Fallo de UF y perdida de trasporte de agua libre � Riesgo severo de ESP � Planear paso a HD
Utilidad de la cinética seriadas para predecir cambios patológicos
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� Extremadamente rara prevalencia 0.4-8.9%o paciente-año. � Se asocia al tiempo en diálisis y suele aparecer después de
los 5 años PERO también muy rara � Más importante la prevención y la identificación de
pacientes en riesgo y el diagnóstico precoz. � El mayor tiempo en diálisis(>5años), las peritonitis de
repetición , la perdida de UF y perdida de trasporte de agua libre sugieren paso PERO discutido con el paciente y planificado para minimizar riesgos a HD.
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De que quiero hablar ?...
En el tratamiento integral del pacientes con ERC hay que asumir que a menudo debemos utilizar las diferentes técnicas de tratamiento renal sustitutivo
Causas de salida de Diálisis peritoneal y/o fallo de técnica. clasificación
Cada cambio debe ser sometido tras una toma de decisiones compartida donde participen el equipo sanitario(médico-enfermera ) y el paciente y familiares
Los cambios programados y consensuados mejoran los resultados
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Toma de decisiones compartidas proceso continuo
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TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA (TDC) AL PRIMER TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO. Decimos..
Ventajas iniciales Inconvenientes � Mejor supervivencia en
primeros años. � Autonomía del paciente � Flexibilidad de horarios
mantenimiento de vida laboral activa .
� Satisfacción � Preservación de Función
renal residual.
� Necesitamos una pared abdominal y peritoneo integro.
� Riesgo de infecciones � Autocuidado. � Cuando se pierde FRR más
difícil conseguir dosis de diálisis y euvolemia.
� Daño de la membrana con el uso repetido.
PERO LA TDC NO SE ACABA AQUÍ ES UN PROCESO CONTINUO A LO LARGO DE TODO EL TRATAMIENTO DE LA ERC
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TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA (TDC) TRAS 3-5AÑOS . Decimos..
Ventajas DISMINUYEN Inconvenientes. AUMENTAN � Mejor supervivencia
en primeros años � Autonomía del paciente � Flexibilidad de horarios
mantenimiento de vida laboral activa.
� Satisfacción � Preservación de
Función renal residual.
� Necesitamos una pared abdominal y peritoneo integro.
� Riesgo de infecciones � Autocuidado. � Cuando se pierde FRR más
difícil conseguir dosis de diálisis y EUVOLEMIA.
� Daño de la membrana con el uso repetido
PERO LA TDC NO SE ACABA AQUÍ ES UN PROCESO CONTINUO A LO LARGO DE TODO EL TRATAMIENTO DE LA ERC
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Clin J Am Soc Nephrol Diciembre 2017
� Estudio de las preferencias de los pacientes para elegir modalidad de TRS domiciliaria
� Supervivencia � Flexibilidad � Bienestar
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HEMODIÁLISIS DOMICILIARIA
� 75 paciente trasferidos a HD � 12(16%) HDD � Mismo equipo que DP
� Más Jóvenes � Menos comorbilidad � Viven más lejos del centro de
HD. � Salidas por peritonitis más a
HDC
� 2915 trasferidos a HD: � 154 (5.2%). � Nueva Zelanda > Australia.
� Más Jóvenes. � Más varones � Más sobrepeso � Salida por infra-diálisis � Más tiempo en DP.
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De que quiero hablar ?...
En el tratamiento integral del pacientes con ERC hay que asumir que a menudo debemos utilizar las diferentes técnicas de tratamiento renal sustitutivo
Causas de salida de Diálisis peritoneal y/o fallo de técnica. clasificación
Cada cambio debe ser sometido tras una toma de decisiones compartida donde participen el equipo sanitario(médico-enfermera ) y el paciente y familiares
Los cambios programados y consensuados mejoran los resultados
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• Fallo membrana o infra-diálisis
• Capaz de auto-cuidado • Importante la autonomía. • Trabajador activo • Distancia a centro
• Perdida autonomía. • Decisión del paciente • Problema psicosocial • Fallo de membrana. • Peritonitis • infradiálisis
• Agotamiento paciente o cuidador
• Fallo de ultrafiltración.
• Catéter • Problemas de pared • Cambio prescripción:
• No FRR • Infra-diálisis
• DP asistida DP DP
descanso o DP+HD
HDD HDC
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¿MEJORAMOS LA SUPERVIVENCIA TRANSFIRIENDO A HEMODIÁLISIS?
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Riesgos añadidos por el paso a Hemodiálisis con catéter
� Diálisis por catéter � Nefrología 2012; 32 (1): 103-7 . Inicio CVC ( RR 3,68 independiente de
otros factores) � Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8:1213-1219. � Am J Kidney Dis 2009;54(5):912-21.
� Estenosis venosas centrales � Semin Dial 2016 ; 29 : 201 - 3 .
� Bacteriemias 13,7% � PLoS ONE 2015; 10 ( 4 ): e0124547.
� Endocarditis 1.7-4.8 por cada 1000 paciente-año � Nephrol Dial Transplant 2004 ; 19 ( 6 ): 1.360 - 2 .
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ENTRE TODOS TOMAR LA DECISIÓN