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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO

FACULTAD DE MEDICINA

PAREJA INFÉRTIL. ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO EN

INFERTILIDAD

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA II

DR. ALFREDO SÁNCHEZ OLVERA

FEBRERO, 2012

JUDITH RODRÍGUEZ TORRES

INFERTILIDAD

CONCEPTOSEsterilidad– RAEL: falta de aptitud para fecundar en el macho y de concebir

en la hembra.

– AFS: incapacidad de una pareja para lograr una concepcióndespués de un año de relaciones sexuales sin protecciónanticonceptiva.* (90%)

– OMS 1992¤ (FIGO y ESHRE, 1996): transcurridos 2 años.“Esterilidad fisiológica de la recién casada” (60% vs 90%).

Primaria

Secundaria

Infertilidad: incapacidad para tener hijos (abortorepetido???)

• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 2* Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2a ed. España: Masson, 1999. pp 1• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167¤ Brugo S y cols. Definición y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecología, 2003; 54(4):227-48

INFERTILIDAD

ESTERILIDAD

Incapacidad intrínseca e irreversible de procrear

Menor capacidad de concebir Subfertilidad

• Berek JS. Ginecología de Novak. 14a ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. pp 1232• Decherney AH, Nathan L. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétrico. 8a ed. Manual Moderno, 2003. pp 1089

INFERTILIDAD

CONCEPTOS (ESHRE, 1996)

Fertilidad: capacidad de concebir en un lapso definido.

Fecundidad: probabilidad de lograr el nacimiento de un

producto vivo en un ciclo menstrual.

Fecundabilidad: posibilidad de embarazo en un ciclo

menstrual (15-28% vs 20-25%).

• Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2ª ed. España: Masson, 1999. pp 2• Decherney AH, Nathan L. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétrico. 8a ed. Manual Moderno, 2003. pp 1089

INFERTILIDAD

ESTADÍSTICAS

Países desarrollados 15% - 10% (10-20%)*

Índice de embarazos

– Primer mes 25%

– 6º mes 63%

– 9º mes 75%

– 12 meses 80%

– 18 meses 90%

• Brugo S y cols. Definición y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecología, 2003; 54(4):227-48• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 4* Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21

INFERTILIDAD

ESTADÍSTICAS

6,3 millones de mujeres estériles (USA, 2000)

2025

7,7 millones (20-24 años ITS)

Afecta a 1 de cada 4 parejas

• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167• Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human Reproduction Update, 2009; 15(4):391–

408

INFERTILIDAD

Aumento de la conciencia sobre la infertilidad y lareproducción asistida

consultas a las clínicas de infertilidad Mayor incidenciade parejas infértiles?

1. edad en la mujer que desea embarazo.

2. Tabaquismo y OH calidad del semen.

3. Cambios en la conducta sexualMAC, ETS.

4. Difusión de estudios y tratamientos.

• Brugo S y cols. Definición y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecología, 2003; 54(4):227-48

INFERTILIDAD

Edad y fertilidad

Fertilidad máxima 24-26 años

Fecundidad con la edad (35ª = 1/3)

riesgo preeclampsia, DMG, anomalíascromosómicas fetales y aborto.

Trastornos de la disyunción cromosómica delóvulo

Depleción folicular

• Brugo S y cols. Definición y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecología, 2003; 54(4):227-48• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 168• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 4

• Lineamientos en infertilidad: I. Prevención de la infertilidad. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):659-673

INFERTILIDAD

ETIOLOGÍAEsterilidad– Causas absolutas

– Causas relativas

Factores:Ovárico (20-30%),

Cervical (8%), Uterino (1%),

Tubárico (20-35%),

Masculino (35-45%),

Inmunológico (2%),

Psicológico,

Idiopático (3-20%)

• Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2ª ed. España: Masson, 1999. pp 4-5• Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21

INFERTILIDAD

ETIOLOGÍA

Infertilidad

50% Dx etiol

seguro

• Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2ª ed. España: Masson, 1999. pp 7

50-60%

40-80%

INFERTILIDAD

ETIOLOGÍA

•Masoli D. Diagnóstico de la infertilidad: Estudio de la pareja infértil. Rev Med Clin Condes, 2010; 21(3) 363-7•Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.

30%

30%

30%

10%

Femenina pura Masculina pura

Compartida Idiopática

INFERTILIDAD

“Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina”Romero-Ramos R y cols. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21

Casos y controles; 440 Px; León, Gto (IMSS)

Infertilidad primaria 64.5% y 35.5% con infertilidad secundaria

Significancia estadística:

1. Edad avanzada (29.6 ± 0.2 vs 25.6 ± 0.3 años )

2. Ingresos mensuales altos ($7,930 vs $6,797)

3. Índice de masa corporal elevado (25.9 ± 0.2 vs 22.5 ± 0.2)

4. Edad de inicio de la vida sexual activa (22.1 ± 0.2 vs 19.5 ± 0.2 años )

5. Antecedente de intervención quirúrgica pélvica (40.9% vs 4%)

6. Estrés (52.2% vs 14.5%)

Otros: escolaridad, tabaquismo, quimioterapia, radioterapia, ITS, ejercicio,

cafeína, uso de anticonceptivos, enfermedad pélvica inflamatoria, consumode alcohol, solventes, pegamentos e insecticidas.

• Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21

INFERTILIDAD

“Subfecundidad e infertilidad en mujeres mexicanas”

González-Cervera A. Papeles de población, 2006; 5:277-91

Infertilidad 20-31% (20,925 Px): 80% logran G

Primaria 38% y secundaria 62%.**

• González-Cervera A. Subfecundidad e infertilidad en mujeres mexicanas. Papeles de población, 2006; 5:277-91• **Drife J, Magowan B. Ginecología y obstetricia clínica. España: Elsevier Saunders, 2005. pp 135-150

ESTUDIO DX DE LA PAREJA INFÉRTIL

Indicaciones:

No haber logrado el embarazo después de un añode RS frecuentes y sin MAC.

Antes de un año si existiera alguna enfermedad ofactor de riesgo identificado en la pareja.

Si la pareja cuestiona su potencial fértil.

Si persiste la infertilidad cuando algunos factoresfueron diagnosticados como causa de infertilidad yéstos ya fueron corregidos en forma adecuada.

• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):674-682

ESTUDIO DX DE LA PAREJA INFERTIL

Objetivos: Descubrir la etiología, establecer unpronóstico y ofrecer la terapeútica más apropiada.

Relación MD-Px adecuada y duradera.

HC completa estudios iniciales/básicos.

– Ambos cónyuges y por separado

EF dirigida

Registros de las menstruaciones y gráficas detemperatura basal.

Exámenes previos.

• Masoli D. Diagnóstico de la infertilidad: Estudio de la pareja infértil. Rev Med Clin Condes, 2010; 21(3) 363-7

• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40

ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO

Secuencia de estudios no debe ser rutinaria.

ESTUDIO BÁSICO: abarca aquellos factores que son indispensables para la fertilidad

(ovárico, tuboperitoneal y masculino).

Corrección

Factor cervical, uterino, vaginal e inmunológico



Duración: 2-3 meses

Estudios acorde al ciclo menstrual

1) Espermatobioscopia directa

2) Determinación sérica de progesterona

3) Histerosalpingografía

4) Ultrasonido pélvico transvaginal**

5) Determinación sérica de FSH, LH, estradiol, TSH y PRL**

• Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human Reproduction Update, 2009; 15(4):391–408** Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40• Masoli D. Diagnóstico de la infertilidad: Estudio de la pareja infértil. Rev Med Clin Condes, 2010; 21(3) 363-7


Programación de estudios diagnósticos


Estradiol, TSH,

PRL, LH, .

• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82

Exámenes de laboratorio: referencias

TSH: 0.5-4.7 mU/LTiroxina libre: 10.3-35 pmol/L 0.8-2.7, ng/100 mlPRL <20 g/L Progesterona (FL): 9.54-63.6 nmol/L, 3-20 ng/mlFSH (FF) 3.0-20.0 UI/LLH :– FF 2.0-15.0 U/L– FO 22.0-105.0 U/L– FL 0.6-19.0 U/L

Estradiol (FF): 184-532 pmol/L, <20-145 pg/ml– Mitad del ciclo 411-1 626 pmol/L, 112-443 pg/ml– Fase lútea 184-885 pmol/L, <20-241 pg/ml

• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.


Determinación de progesterona sérica

Evaluar función del cuerpo lúteo y la ovulación.

A mitad de la FL.– Ciclos regulares una semana antes de la

menstruación

– Ciclos irregulares determinaciones seriadas en la 2ªfase

Valor mínimo normal (6 y 25 ng/mL):– Sin inducción: 9.4 ng/mL (30 nmol/L)

– Con inducción: 15 ng/mL

– >10 nmol/L (>3 ng/ml)?

• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40


Progesterona

– Menstruaciones cíclicas y previsibles (>90%)

– Curva térmica mensual bifásica

– Moco cervical viscoso

– Citología vaginal: células intermedias

– Biopsia de endometrio: epitelio secretor (FL)

– Plasma: >10 nmol/L (>3 ng/ml)

• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.

ESTUDIOS BÁSICOS EN INFERTILIDAD

Histerosalpingografía

Permeabilidad tubaria; morfologíaendocervical, endometrial y tubárica yparcialmente siluetas ováricas y factor peritoneal.

2-3 días después de menstruación y antes deovulación.

Chlamydia trachomatis (IgG): Tamizaje

Potencial efecto benéfico de lavado de trompas.

Infección previa o hidrosálpinx (USG): Doxiciclina100 mg 2 veces al día desde 5 días antes einmediatamente después del estudio.



S 65 % y E 83 % vs laparoscopia.

Falsos negativos 15%: espasmo tubario, escape dematerial de contraste, punta de la cánula ocluida enun pliegue endocervical, deficiencia de material decontraste en un útero grande, etc.

Falsos positivos: extravasación a través de paredesadelgazadas de hidrosalpinges o de venaspélvicas, linfáticos, o por falsas vías.



Contraindicaciones

– Infección pélvica, sangrado uterino, embarazo yalergia.

Complicaciones

– Infección pélvica, perforación uterina, roturatubaria, hemorragia, reacciónalérgica, intravasación linfática o venosa, emboliagrasa.



Estrógenos

– Caracteres sexuales secundarios normales

– Moco cervical fluido

– Citología vaginal: células epiteliales maduras

– Prueba de supresión de progesterona

Reserva ovárica: Estradiol y FSH en la FF tempranadel ciclo (anl FSH >25 mUI/mL y Estradiol >80pg/mL)

• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88

ESTUDIOS EN INFERTILIDAD

Moco cervical

Evaluación del factor cervical e indirecta del estadohormonal de la mujer.

<10 = inadecuado

> 10 = favorable

15 = excelente

• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40

“Moghissi

INFERTILIDAD

TRATAMIENTODisfunción ovulatoria– Agonistas dopaminérgicos

– Modificaciones del estilo de vida

– Metformina

– Donante

– Adopción

– Inducción: Citrato de clomifeno, gonadotropinas y GnRH

Enfermedad tubárica– Laparoscopia con lavado tubárico, histeroscopia

– Reconstrucción

– TRA (FIV)

• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.

INFERTILIDAD

TRATAMIENTO

Intensivo: tiempo (edad)fecundabilidad.

1) Actitud expectante

2) Citrato de clomifeno con o sin IUI

3) Gonadotropinas con o sin IUI

4) TRA IA, FIV, ZIFT, GIFT, ICSI...

• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.

INFERTILIDAD

TRATAMIENTO: TRA

Métodos que sustituyen o complementan el contactosexual de la pareja facilitar la reproducción.

Las tasas de éxito dependen de la edad de la mujer y dela causa de la esterilidad, y en general cuando se ponenen práctica en mujeres menores de 40 años son de un 18a 24% por ciclo.

TRA = altas tasas de embarazo pero riesgo de Sxhiperestimulación ovárica y gestas múltiples (31%gemelos, 6% trillizos y 0.2% de orden mayor).

•Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human Reproduction Update, 2009; 15(4):391–408•González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88•Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.

INFERTILIDAD

TRATAMIENTO: TRA

Técnica Tasa de embarazos

IA 40-80%

FIV-TE 26% (60%)

GIFT 29%

ZIFT 20%

Donación (ovocitos, embriones), madres subrogadas

•González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88

Técnicas de Reproducción Asistida

•Drife J, Magowan B. Ginecología y obstetricia clínica. España: Elsevier Saunders, 2005. pp 135-150

BIBLIOGRAFÍA

1) Berek JS. Ginecología de Novak. 14a ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. pp 1231-7, 1249-

85.

2) Brugo S y cols. Definición y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y

ginecología, 2003; 54(4):227-48

3) Decherney AH, Nathan L. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétrico. 8a ed. Manual Moderno, 2003.

pp 1089-101

4) Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human

Reproduction Update, 2009; 15(4):391–408

5) Drife J, Magowan B. Ginecología y obstetricia clínica. España: Elsevier Saunders, 2005. pp 135-150

6) González-Cervera A. Subfecundidad e infertilidad en mujeres mexicanas. Papeles de población, 2006;

5:277-91

7) González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88

8) Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.

9) Lineamientos en infertilidad I. Prevención de la infertilidad. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):659-673

10) Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):674-

682

11) Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed.

México: Salvat, 1995. pp 1-40

12) Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet

Mex, 2008;76(12):717-21

13) Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2a ed. España:

Masson, 1999. pp 1-9, 167-72

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