Infecciones urinarias relacionadascon la asistencia sanitaria

Juan Pablo Horcajada

Servicio de Medicina Interna-Infecciosas

Hospital Universitari del Mar. IMAS

Barcelona

XIV Reunión de GEIH

Definiciones• ITU nosocomial: > 48 horas de ingreso

• ITU relacionada con la asistencia sanitaria: pacientes

ambulatorios que reciben asistencia sanitaria

– Hospital de día / domicilio

– Curas ambulatorias en centros sanitarios

– Hemodiálisis ambulatoria

– Centros de larga estancia

– Ingreso reciente en los últimos 90 días

• ITU comunitaria: pacientes ambulatorios sin los criterios

anteriores

Friedman. Arch Intern Med 2007

• Sondados crónicos

• Manipulaciones urológicas

• Vejiga neurógena: lesionados

medulares

ITU relacionada con la asistencia sanitaria

• Hospital de día / domicilio

• Curas ambulatorias en centros

sanitarios

• Hemodiálisis ambulatoria

• Centros de larga estancia

• Estudio multicéntrico de prevalencia de infecciones

• 133 centros de larga estancia

• 11.475 residentes,

• 591 residents tenían al menos 1 infección: prevalencia 5,2%

n %

Symptomatic UTI 181 28.3

Asymptomatic bacteriuria 79 12.3

Pneumonia 60 9.4

Skin infection 59 9.2

Gastroenteritis 45 7.0

Soft tissue infection 37 5.8

Osteomyelitis 30 4.7

Infecciones en centros de larga estancia (USA)

Tsan et al. Am J Infect Control 2008;36:173-

= 40.6%

Eriksen et al. J Hosp Infect 2007

Factores de riesgo de ITU en residentes de larga estancia

Nicolle. ICHE 2001

E. coli, urocultivos Centro Forum. IMAS

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

Cef

otax

ima

Cip

roflo

xacina

Fosf

omic

ina

Gen

tam

icin

a

Am

ox/C

lavu

lat K

Piper

acil·lin

ata

zoba

ctam

Trim

et/S

ulfa

2005, n=12 2006, n=33 2007, n=38

M. Salvadó

E. coli BLEE Centro Forum. IMAS

0

1

2

3

4

5

6

2005 2006 2007

% E. coli BLEE

%

M. Salvadó

Nicolle. ICHE 2001

Medidas de control de infecciónen centros de larga estancia

ITU en lesión medular

• Complicación más frecuente. 80%

• Tasa de incidencia:

- Bacteriuria/UTI en pacientes no sondados:

18.4 episodios por persona y año

- ITU febril: 1.82 episodios por persona y año

• Factores de riesgo

- Distensión vesical - Residuo postmiccional

- Reflujo vesicoureteral - Urolitiasis

- Micción a alta presión - Obstrucción uretral

Waytes. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 691-5Cardenas. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 272

ITU en lesión medular

• Flora polimicrobiana

• Presencia de no-E coli

• Multirresistentes 33%• Varones < 45 años• Catéter o colector

• Clínica típica ausente

• Evitar tratamiento de bacteriuria asintomática

• Prevención: cateterismo intermitente

García Leoni. CMI 2003Waytes. Arch Phys Rehabilit 2000

Resistencias en infecciones enlesionados medulares

AÑOE coliBLEE

K.pneumoniae

BLEE

P.aeruginIMI-R

P.aeruginCIPRO- R

AcinetobacAMPI-

SULBA- R

Acinetobac

IMI-R

1997 2 71998 0,5 18 34

1999 2,7 11 26 29

2000 4 18 13 352001 7,5 17 25 32

2002 6 12 16 42 26 26

2003 7 18 16 25 24 242004 8 9 18 29 28 28

2005 9 22 20 43 35 35

2006 11 30 13 37 45 452007 10 22 18 38 47 47

García Leoni E. Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo

Manipulaciones urológicas: urodinamia

• Tasas de ITU tras el procedimiento: 3 - 20%

• Incidencia de bacteriemia: 7%

• No evidencia para recomendar profilaxis universal

• Recomendable en pacientes de riesgo

Okorocha. BJU Int 2002;89:863–7.Onur R. J Hosp Infect. 2004 Jul;57(3):241-4

ITU post-Cistoscopia

- ITU sintomática: 1,9%

- Bacteriuria asintomática: 4,9-7,5%

- Ajustando por factores de riesgo: 0,8%

- Historia de ITU sintomática

- Piuria pre-procedimiento

- Procedimiento extra

- Profilaxis antibiótica no recomendada

Clark. Br J Urol 1990Almallah. Urology 2000

Profilaxis antibiótica Amoxi-clav.

Jan 06-Feb 07

Cefoxitina-Cipro

Mar 07-Apr 08

p

TRUSGPB performed, n 204 207 --

Bacteremia, n (%) 9 (4.4) 2 (0.9) 0.03

Septic shock, n (%) 3 (1.4) 0 (0) 0.12

ESBL isolates, n (%) 4 (44.4) 0 (0) <0.001

Amoxicillin-clav R/I, n (%) 4 (44.4) 0 (0) <0.001

Cipro R/I, n (%) 5 (55.5) 1 (50) 0.12

Bacteriemia tras biopsia prostática

Horcajada et al. ICAAC 2008

Bacteriemia tras biopsia prostática

6: 3(50%)ESBL

2: 1(50%)ESBL

1

Isolated microorganisms. First period (Jan 06-Feb 07)

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Morganella morganii

Horcajada et al. ICAAC 2008

Tratamiento de las ITU relacionadas

con la asistencia sanitaria

Sensibilidad de E. coli aislados en orinaHospital del Mar y CAPS

0 20 40 60 80 100

Cefotaxima

Ciprofloxacina

Fosfomicina

Gentamicina

Amox/Clavulan

Piperacil·lina…

Trimet/Sulfa

CAPS/317 URG/1338 HOS/332 2006

M. Salvadó

E. coli BLEE en orinaHospital del Mar y CAPS

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2005 2006 2007

HOSPITAL

URGENCIAS

CAPS

%

M. Salvadó

Estudio REIPI. BLEE de la comunidadPacientes con atención sanitaria en los 3 meses previos

• Periodo de estudio Febrero 2002 - Mayo 2003• N total = 122; RAS = 56. Todos ITU

n (%)

Sexo mujer 45 (80)

Edad > 60 38 (69)

Enfermedad de base 33 (59)

Diabetes 15 (27)

Insuficiencia cardiaca 8 (14)

Enfermedad neurológica 11 (20)

ITU de repetición 33 (59)

McCabe UF 11 (20)

Charlson >2 13 (23)

Rodríguez Baño et al.

n (%)

Consultas externas 38 (68)

Ingreso año previo 21 (37,5)

Socio-sanitario 3 (5)

Cirugía año previo 15 (27)

Sonda urinaria 15 (27)

Manipulación urológica previa 17 (30)

Antibióticos 2 meses previos 33 (60)

Quinolonas 15 (27)

Aminopenicilinas 15 (27)

Bacteriuria asintomática 23 (41)

ITU vías bajas 30 (54)

Estudio REIPI. BLEE de la comunidad.Pacientes con atención sanitaria en los 3 meses previos

Rodríguez Baño et al.

Estudio REIPI. E. coli BLEE de la comunidad

Rodríguez Baño et al. Arch Intern Med 2008

Tratamiento de las ITU relacionadascon la asistencia sanitaria

• Bacteriuria asintomática

• Cistitis aguda en no sondados

• ITU febril en sondados y no sondados:- pielonefritis aguda- prostatitis- sepsis urinaria sin criterios de pielonefritis

o prostatitis

Bacteriuria asintomática en residentes:actitud terapéutica

Nicolle et al. CID 2000

Infección no complicada del tracto urinarioinferior (IDSA)

Antibiótico Duración recomendada Grados de

recomendación y de

evidencia $

Ciprofloxacino, 3 días A, II

Levofloxacino, Ofloxacino 3 días A, I

Cotrimoxazol& 3 días A, I

Fosfomicina# 1 día B, I

Nitrofurantoína# 7 días B, I

Betalactámicos 5 días E, I

Warren et al. Clin Infect Dis 1999;29:745

Estudio REIPI. E. coli BLEE de la comunidad.

Rodríguez Baño et al. Arch Intern Med 2008

Estudio REIPI. E. coli BLEE de la comunidad

Cistitisn=73

Amoxi-clav.n=37

Fosfomicinan=28

Curaciónn = 31 (84%)

Curaciónn = 26 (93%)

0

20

40

60

80

100

CMI 4 CMI 8 CMI 16 CMI 32

Porcentaje de curación con AMC

Rodríguez Baño et al.Arch Intern Med 2008

1.- De Cueto: de 428 cepas productoras de BLEE 417 (97.4%)

fueron sensibles a fosfomicina (CMI <64 mg/ L).

290 (68%) E. coli: 0,3% R

138 (32%) K. pneumoniae : 7,2% R

2.- Estudio koreano: de 307 cepas de E. coli BLEE todas

fueron sensibles a fosfomicina (CMI 16 mg/L) menos una

Fosfomicina y BLEE

1.- De Cueto M. Et al Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 6132.- Soo KK, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 58: 111

Cistitis RAS (no sondados)

• Asegurar que no es bacteriuria asintomática

• Cursar urocultivo

• Cobertura empírica de E. coli y Klebsiella spp. BLEE

– Fosfomicina-trometamol

– Amoxicilina-clavulánico

– Nitrofurantoína

• Revisar urocultivo

PNA sin factores de riesgo a

de infección por

microrganismos resistentes

PNA con factores de riesgo a

de infección por

microrganismos resistentes

Escherichia coli

Klebsiella spp.

Proteus spp.

Staphylococcus saprophyticus

E. coli productor de BLEE b

Klebsiella productora de BLEE

Pseudomonas aeruginosa

Enterococcus spp.

Staphylococcus aureus

Candida spp.

Polimicrobiana d

a.manipulación urológica reciente,sonda uretral permanente,tratamiento antibiótico previo,infección adquirida en el hospital

JP Horcajada.Protocolos Clínicos SEIMC 2008

ITU febril RAS

Protocolos SEIMC

PNA con riesgo de infección

por microrganismos

resistentes

Piperacilina-tazobactam o carbapenem o

ampicilina+cefepime o ceftazidima o

aztreonam, seguido de fluoroquinolonas o

cotrimoxazol o cefalosporina por vía oral

(si microrganismo sensible) o amoxicilina

si coco gram positivo, hasta completar 14

días

B, III

B, III

B, III

B, III

B, III

B, III

JP Horcajada. Protocolos Clínicos SEIMC 2008

Colodner R. et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 57:201

Sensibilidad de BLEE a diferentes antibióticos

Inóculo yantibiótico

CMI (μg/ml)% Susceptible

Rango 50% 90%

105 CFU/mL

Meropenem ≤0.015–0.06 ≤0.015 0.03 100

Pip-Tazo 1–32 2 8 95

107 CFU/mL

Meropenem 0.03–0.5 0.06 0.12 100

Pip-Tazo 1–1,024 8 1,024 58

Efecto inóculo BLEE

Thomson KS. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 3548

35 cepas de E. coli

Piperacilina-tazobactam y BLEE

Gavin PJ. AAC 2006

ITU febril RAS

• Cursar urocultivo y hemocultivos

• Cobertura BLEE, Pseudomonas, otros BGN no

fermentadores, Enterococo

– Imipenem/Meropenem

– Ampicilina + Aminoglucósido ?

– Piperacilina-tazobactam ?

• Shock séptico: añadir amikacina

• Revisar cultivos y desescalar: ertapenem si BLEE

Conclusiones• Antecedentes personales: claves en el manejo de la ITU RAS

• Las ITU son las infecciones más frecuentes en centros de largaestancia y se asocian con la presencia de sonda urinaria

• La prevalencia de resistencias en estos pacientes es mayorque en la comunidad

• Las manipulaciones urológicas ambulatorias tienen riesgo deITU por cepas resistentes

• La asistencia sanitaria es un factor de riesgo de infección porE. coli BLEE en la comunidad

Conclusiones

Actitud terapéutica:

• Evitar tratar las bacteriurias asintomáticas

• Cobertura de BLEE en ITU no febril RAS

•Cobertura de Pseudomonas, BLEE y Enterococo enITU febril RAS

•Revisar los cultivos y desescalar

Infecciones en centros de larga estancia (USA)

Tsan et al. Am J Infect Control 2008;36:173-

Bacteriemia tras biopsia prostática

4.4

0.9

0

1

2

3

4

5

Jan 06-Feb 07 Mar 07-Apr 08

n bacteremia/TRUSGPB (%)

p = 0.03

Horcajada et al. Eur Urol (submitted)

Klebsiella spp. BLEE en orinaHospital del Mar y CAPS

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2005 2006 2007

HOSPITAL

URGENCIAS

CAPS

%

Infecciones en centros de larga estancia (USA)

3528

Tsan et al. Am J Infect Control 2008;36:173-

ENVIN-UCI2007

ITU