INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

Son las infecciones que afectan la nasofaringe, orofaringe, laringe, tráquea, oído y senos

paranasales. Debe recordarse que la mucosa del tracto respiratorio superior es continua

por lo que una infección en cualquiera de sus sectores puede propagarse hacia sus

sectores inferiores.

RESFRIADO COMUN

El resfriado común es una enfermedad viral que cursa con rinorrea y obstrucción nasal

como síntomas principales; no se producen síntomas y signos sistémicos (mialgia o

fiebre) o son muy leves. Con frecuencia se denomina rinitis, pero como afecta también a

la mucosa de los senos de forma autolimitada, sería más correcto hablar de rinosinusitis.

ETIOLOGÍA

Los virus asociados primariamente con el resfriado son los rinovirus y, con menos

frecuencia, los coronavirus. Otros virus que causan síntomas de resfriado común son el

virus sincitial respiratorio y, con menos frecuencia, influenza, parainfluenza y

adenovirus.

Los virus respiratorios han desarrollado distintos mecanismos para evitar las defensas

del huésped. Se pueden producir infecciones repetidas por estos patógenos porque existe

un gran número de serotipos distintos de cada virus.

La infeccion vírica del epitelio nasal causa una respuesta inflamatoria aguda con

infiltración de la mucosa por células inflamatorias y liberación de citocinas. La

respuesta inflamatoria es responsable en parte de muchos de los síntomas.

La inflamación puede obstruir el orificio sinusal o la trompa de Eustaquio y predispone

a la sinusitis bacteriana o a la otitis media.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas del resfriado común suelen empezar a los 1-3 días de la infección viral. El

primer síntoma que se percibe es dolor o «picor» de garganta, que se sigue pronto de

rinorrea y obstrucción nasal. El dolor de garganta se resuelve con rapidez, de forma que

en 2-3 días predominan los síntomas nasales. Se produce tos en 30% de los resfriados,

generalmente tras la aparición de síntomas nasales. Este resfriado común dura una

semana, aunque el 10% puede durar dos. Los hallazgos físicos del resfriado común se

limitan a las vías respiratorias altas. La rinorrea suele resultar evidente en la

exploración. En el curso de la enfermedad es frecuente que cambie el color o la

consistencia de las secreciones, sin que ello indique sinusitis ni sobreinfección

bacteriana. La exploración de la cavidad nasal puede poner de manifiesto tumefacción y

aspecto eritematoso de los cornetes, aunque este hallazgo es inespecífico y su valor

diagnóstico es limitado.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico diferencial del resfriado común incluye trastornos no infecciosos y otras

infecciones de las vías respiratorias altas.

1. Rinitis alérgica: Se caracteriza por ausencia de fiebre, picor y estornudos,

eosinofilos en el exudado nasal.

2. Cuerpo extraño: Rinorrea unilateral maloliente y secreciones nasales sanguinolentas

3. Sinusitis: Fiebre, cefalea o dolor facial o edema periorbitario o persistencia de la

rinorrea o de la tos durante más de 10 – 14 días

4. Infeccion por estreptococo: Rinorrea que causa excoriaciones en las narinas

5. Tos ferina: Aparición de una tos persistente o paroxística

6. Sífilis congénita: Rinorrea persistente que aparece durante los tres primeros meses

de vida

TRATAMIENTO

El tratamiento del resfriado común es principalmente sintomático.

FIEBRE. La fiebre es rara en los resfriados no complicados, por lo que, en general, no

está indicado el tratamiento con antipiréticos.

OBSTRUCCIÓN NASAL. Se pueden utilizar sustancias adrenérgicas tópicas u orales

como descongestionantes nasales. Existen también preparados de menor potencia para

uso en niños, ya que estas sustancias no se deben emplear en niños <2 años.

Se debe evitar el uso prolongado de adrenérgicos tópicos para evitar la aparición de una

rinitis medicamentosa, un efecto rebote que causa sensación de obstrucción nasal al

interrumpir la administración del fármaco.

RINORREA. Los antihistamínicos de primera generación reducen la rinorrea en un 25-

30%. Parece que su efecto sobre este síntoma se debe a su acción anticolinérgica, más

que a su efecto antihistamínico, por lo que los antihistamínicos de segunda generación o

«no sedantes» carecen de efecto sobre los síntomas del resfriado común.

DOLOR DE GARGANTA. El dolor de garganta del resfriado común no suele ser

grave, pero en ocasiones está indicado el tratamiento con analgésicos suaves, sobre todo

si también cursa con mialgias o cefaleas.

TOS. En general no es necesario suprimir la tos en los pacientes con catarro. Parece que

la tos se produce en algunos casos por la irritación de las vías respiratorias altas

secundaria al goteo posnasal. La tos en estos casos es más importante cuando los

síntomas nasales son más intensos, pudiendo resultar útil el tratamiento con un

antihistamínico de primera generación.

COMPLICACIONES

La complicación más frecuente del resfriado común es la otitis media que se describe en

el 5-30% de los niños con un resfriado.

También la sinusitis es otra complicación del resfriado común. La inflamación

autolimitada de los senos forma parte de la fisiopatología del resfriado común, pero el

0,5-2% de las infecciones de las vías respiratorias altas de origen viral en adultos y el 5-

13% en niños se complican por una sinusitis bacteriana aguda.

FARINGOAMIGDALITIS

La faringoamigdalitis (FAA) es un proceso agudo febril con inflamación del área

faringoamigdalar. Es uno de los diagnósticos más frecuentes en la consulta de pediatría

primaria. La mayor parte de los procesos son de etiología vírica y, por tanto, benignos y

autolimitados

El tamaño amigdalino se clasifica en cuatro grados. Se traza una línea imaginaria que

pasa por el centro de la úvula y otra a nivel del pilar anterior, y el espacio se divide en

cuatro. (Figura 3). De este modo las amígdalas serán:

1. Grado I: entre 0 y 25% (un cuarto)

2. Grado II: entre 25 y 50% (dos cuartos)

3. Grado III: entre 50 y 75% (tres cuartos)

4. Grado IV: entre 75 y 100% (cuatro cuartos)

ETIOLOGÍA

Las infecciones víricas son predominantes (80%): adenovirus, enterovirus,

parainfluenza, etc. Formas clínicas especiales serían las debidas a infección por virus

EbsteinBar (mononucleosis infecciosa) y primoinfección por virus herpes simple

(gingivoestomatitis herpética).

La infección bacteriana centra el interés principal de esta patología. El estreptococo beta

hemolítico del grupo A (EBHGA) es causante del 15 al 30% de las FAA. Precisa

tratamiento antibiótico no sólo para acortar el tiempo de enfermedad sino también para

evitar las complicaciones, tanto supurativas (otitis media aguda, adenitis y abceso

periamigdalino) como no supurativas (fiebre reumática y glomerulonefritis).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

INFECCIÓN AGUDA.

Los síntomas y signos que sugerirían origen bacteriano por SBHGA serían:

1. Niños de 5-15 años

2. Comienzo brusco con fiebre, cefalea, disfagia, odinofagia y dolor abdominal.

3. Inflamación faringoamigdalar, a menudo con exudado

4. Adenitis cervical dolorosa

5. Petequias en amígdalas o paladar

6. Exantema escarlatiniforme

7. Ausencia de rinitis, tos, ronquera y diarrea

Las amigdalitis víricas suelen ser:

1. De inicio gradual, con fiebre moderada

2. Síntomas catarrales de intensidad variable

3. Escasa afectación del estado general.

4. La exploración de la faringe mostrará hiperemia variable, en ocasiones exudado

y otras veces vesículas, úlceras o nódulos blanquecinos.

5. Evolucionan favorablemente en cuatro o cinco días

6. Precisan únicamente tratamiento sintomático.

INFECCIÓN CRÓNICA.

En esta flora predominan tanto gérmenes aerobios, como estreptococos o Haemophilus

influenzae y anaerobios, como Peptostreptococcus, Prevotella y Fusobacterium. En las

criptas amigdalinas se pueden acumular células epiteliales descamadas, linfocitos,

bacterias y otros restos, lo que causa una amigdalitis críptica.

Los niños con una amigdalitis crónica o críptica presentan

1. Halitosis

2. Dolor de garganta crónico

3. Sensación de cuerpo extraño o antecedentes de expulsión de trozos de tejido

malolientes y de mal sabor.

4. La exploración puede mostrar unas amígdalas de cualquier tamaño que, con

frecuencia, contienen abundantes restos dentro de las criptas.

5. Como los gérmenes responsables no suelen ser SBHGA, el cultivo para

estreptococos resulta, por lo general, negativo.

COMPLICACIONES

Hoy en día son poco frecuentes debido al advenimiento de la antibioticoterapia.

a) Complicaciones supuradas. A nivel local, pueden producirse abscesos o flemones

periamigdalinos, abscesos retrofaríngeos. Por extensión directa del germen: otitis media,

sinusitis, mastoiditis, linfadenitis cervical supurada. Otras complicaciones supuradas,

como infecciones del sistema nervioso central, son extremadamente raras.

b) Complicaciones no supuradas (secuelas postestreptocócicas): fiebre reumática y

glomerulonefritis.

TRATAMIENTO

A la hora de elegir el antibiótico que se va a utilizar, es necesario considerar varios

aspectos como efectividad, espectro antimicrobiano, facilidad de cumplimiento del

tratamiento, costo y posible generación de resistencias bacterianas.

Existen varios antimicrobianos de probada eficacia. El SBHGA siempre es susceptible a

la penicilina, que tiene un espectro limitado y pocos efectos adversos.

La penicilina V es barata y se puede administrar 2-3 veces/ día durante 10 días, a dosis

de 250 mg en niños y 500 mg en adolescentes y adultos.

La amoxicilina oral la administración de 750 mg de amoxicilina oral en una sola dosis

diaria durante 10 días es tan eficaz como la administración de 250 mg de penicilina 3

veces/día durante el mismo período. Otro estudio indica que un ciclo de 6 días de

amoxicilina oral (50 mg/kg/día 2 veces/día; dosis adulta 1 g 2 veces/día) puede ser tan

eficaz como la administración de penicilina V 3 veces/día durante 10 días.

La administración de una dosis única de penicilina benzatina (600.000 U para niños <27

kg, y 1,2 millones de U para niños mayores o adultos) o una combinación de penicilina

G benzatina procaína intramuscular asegura el cumplimiento del tratamiento y consigue

niveles sanguíneos adecuados durante más de 10 días.

Se recomienda administrar eritromicina (eritromicina etilsuccinato 40 mg/kg/día por vía

oral divididos en dosis 3 o 4 veces/día durante 10 días o eritromicina estolato 20- 40

mg/kg/día por vía oral divididos en dosis 2, 3 o 4 veces/día durante 10 días, dosis

máxima de ambos fármacos 1 g/24h) en los pacientes alérgicos a los β-lactámicos.

Algunos fármacos nuevos, como la azitromicina, 20 mg/kg/día c/24h vo, 3 días o

Claritromicina 15 mg/kg/día c/12h vo por 10 días. Ofrecen la ventaja de la

administración única diaria o la menor duración del tratamiento.

El mejor régimen de tratamiento para erradicar los portadores de estreptococos es 20

mg/kg/día de clindamicina divididos en tres dosis diarias (dosis de adulto 150-450 mg,

3 o 4 veces/día; dosis máxima 1,8 g/día) por vía oral durante 10 días (si resisten a los

macrolidos como Azitromicina o claritromicina)

INDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA

La amigdalectomía se suele realizar por una faringoamigdalitis crónica o recurrente.

1. Un criterio es el de 7 o más infecciones de garganta tratadas con antibióticos en

el año previo.

2. 5 infecciones de garganta o más tratadas con antibióticos en cada uno de los 2

años previos

3. 3 infecciones de garganta o más en cada uno de los 3 años previos.

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