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Infecciones pulmonares en el paciente inmunodeprimido
Antonio Manuel Pérez Fernández
Especialista en Neumología
Hospital Mérida
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Esquema
• Introducción
• Etiología
• Técnicas diagnósticas: – No invasivas
– Invasivas
• Factores pronósticos
• Tratamiento
• Conclusiones
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Causas del aumento en el número de enfermos inmunodeprimidos
• Envejecimiento de la población:
– Enfermedades crónicas que requieren tratamiento inmunomodulador.
– Enfermedades neoplásicas.
• Aumento del número de trasplantes:
– Precursores hematopoyéticos
– Organo sólido
• Aparición de nuevos fármacos inmunosupresores
• Enfermedades que afectan al sistema inmune (SIDA)
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Factores a considerar en pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
• Muy diversos gérmenes causales
• Origen variado del foco infeccioso
• Posibilidad de infecciones polimicrobianas
• Cuadro clínico y radiológico inespecífico
• Alteración de la respuesta inmune innata y adaptativa
• Deterioro clínico rápido con aparición de insuficiencia respiratoria aguda
• Posibilidad de complicaciones no infecciosas
• Efectos adversos de la medicación
• Interacción entre fármacos inmunosupresores y antimicrobianos
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Causas no infecciosas a considerar en pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
• Edema pulmonar
• Hemorragia alveolar difusa
• Bronquiolitis obliterante criptogenética
• Recidiva pulmonar de la enfermedad de base
• Neumopatía intersticial por fármacos
• Proteinosis alveolar
• Granulomatosis por fármacos
• Segunda neoplasia
• Infarto pulmonar
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Circunstancias que mejoran el pronóstico
• Mejoría en los aspectos técnicos del trasplante
• Empleo sistemático de tratamiento antibiótico profiláctico
• Avances en las técnicas microbiológicas
• Aparición de nuevas modalidades de ventilación mecánica.
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Etiología
• Infecciones bacterianas
• Infecciones fúngicas
• Infecciones por micobacterias
• Infecciones víricas
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Diagnóstico etiológico de la complicación pulmonar
Bacterias 24%
Virus 10%
Hongos 17%
Polimicrobianas 7%
Otras infecciones 5%
Edema pulmonar 8%
Hemorragia alveolar difusa 5%
Bronquiolitis obliterante criptogenética 2%
Otras causas no infecciosas 3%
No diagnóstico 19%
Rañó A, Agustí C, Jiménez P, et al. Pulmonary infiltrates in non-HIV inmunocompromised patients: a
diagnostica approach using non-invasive and bronchoscopic procedures. Thorax 2001;56: 379-387
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Determinación del tipo y gravedad de la inmunodepresión: variables a considerar
• Tipo específico de inmunodepresión:
– Alteración de los neutrófilos: aplasia, neutropenia, leucemia
– Déficit de inmunoglobulinas: mieloma múltiple
– Alteración células T: SIDA, trasplante órgano sólido, linfoma
• Tipo, dosis y duración del tratamiento inmunosupresor
• Órgano trasplantado
• Presencia o ausencia de leucopenia
• Intervalo entre el trasplante y la aparición de la complicación pulmonar
• Trastorno secundarios al trasplante: enfermedad injerto contra huésped
• Exposición ambiental
• Infección por virus inmunomoduladores: citomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (VEB)
• Alteraciones metabólicas: insuficiencia renal, diabetes
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Calendario de complicaciones pulmonares en pacientes trasplantados
• 30 primeros días postrasplante: – Infecciones bacterianas y fúngicas
– Herpes virus, virus respiratorios
– Complicaciones no infecciosas: edema pulmonar, Hemorragia alveolar difusa.
• 2 a 6 meses después del trasplante: – Infecciones bacterianas y fúngicas
– Virus inmunomoduladores: CMV, VEB
– Infecciones oportunistas: P. jiroveci, L. monocytogenes
• Después de 6 meses postrasplante: – Virus respiratorios y bacterias
– En pacientes con alteración funcional del injerto: considerar infecciones oportunistas
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Infecciones bacterianas
• Causa más frecuente de infección pulmonar en el inmunodeprimido
• Encapsulados: S. pneumoniae y H. influenzae
• S. aureus
• Bacterias gram negativas multirresistentes: P. aeruginosa, Acinetobacter spp y Stenotrophomonas maltophilia
• Legionella
• Nocardia
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Infecciones fúngicas
• Elevada incidencia y gravedad
• Aspergillus
• Candida
• Penicillium purpurogenum y Scedosporium prolificans
• Pneumocystis jiroveci
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Infecciones por micobacterias
• No representan un gran problema
• Descenso significativo en pacientes con SIDA
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Infecciones víricas
• CMV: – Neumonía por CMV: alta prevalencia, morbilidad y mortalidad
– Alteración del sistema inmune:
• infecciones secundarias
• génesis y desarrollo del rechazo
• síndromes linfoproliferativos postrasplante
– Primeros 4 meses
– Cuadro clínico-radiológico inespecífico: hepatitis, gastroenteritis, colitis, retinitis
– Profilaxis: disminución significativa de la mortalidad
• Otras: – Virus respiratorio sincitial
– Influenzae, parainfluenzae, rinovirus, adenovirus
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Técnicas diagnósticas
• No invasivas
– Esputo: Gram, cultivo, inducido
– Lavado nasofaríngeo: niños, Ac. monoclonales
– Determinaciones séricas: pp65 y PCR para CMV, galactomanano para
Aspergillus,
– TAC: signo del halo en la aspergilosis, infiltrados en pacientes neutropénicos
• Técnicas invasivas
– Broncofibroscopia
– Punción aspirativa transtorácica
– Biopsia pulmonar
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Broncofibroscopia
• Lavado broncoalveolar
– Muy rentable para P. jirovecii, CMV y hongos
– También bacterias, micobacterias y otros
– Análisis bioquímico: HAD, proteinosis
• Catéter protegido
• Broncoaspirado difuso
• Biopsia transbronquial
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Punción aspirativa transtorácica
• Infiltrado localizado
• Fácil acceso
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Biopsia pulmonar
• Abierta
• Por toracoscopia
• Alta rentabilidad
• Elevada morbimortalidad
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Factores pronósticos relacionados con mortalidad en pacientes inmunodeprimidos
• Necesidad de ventilación mecánica
• Indice APACHE > 20
• Daño pulmonar difuso (FiO2 > 60% o presión positiva final espiración > 5 cm H2O)
• Fallo multiorgánico
• Necesidad de aminas vasoactivas
• Afectación radiológica bilateral
• Etiología infecciosa
• Tratamiento empírico inadecuado
• Retraso en el diagnóstico etiológico
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Tratamiento
• Estrategias de prevención
– Ganciclovir y foscarnet para CMV
– Cámaras con filtros y flujo de aire unidireccional para aspergillus
– Antifúngicos nebulizados
– Antibióticos en neutropenia
– Vacunación frente a virus personal sanitario
• Ventilación no invasiva
• Tratamiento empírico
– Combinado
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Conclusiones
• Aumento de la prevalencia
• Múltiples etiologías
• Alta morbimortalidad
• Diagnóstico precoz
• Tratamientos preventivos
• Tratamiento empírico precoz