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INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 1 de 167

INFECCIONES OPORTUNISTAS

INDICE

Introducción

1. Infecciones por virus

1.1. Virus herpes simple

1.2. Virus varicela zoster

1.3. Citomegalovirus

1.4. Virus herpes humano tipo 8

1.5. Virus JC

2. Infecciones por bacterias

2.1 Micobacterias

2.2 Salmonella no Typhi

2.3 Bartonella spp

2.4 Streptococcus pneumoniae

2.5 Haemophilus influenzae

2.6 Rhodococcus equi

2.7 Nocardia asteroides

2.8 Listeria monocytogenes

2.9 Treponema pallidum

3. Infecciones por protozoos

3.1 Toxoplasma gondii

3.2 Criptosporidium

3.3 Isospora belli

3.4 Giardia lamblia. Entamoeba coli. Endolimax nana. Blastocystis hominis

3.5 Leishmania

4. Infecciones por hongos

4.1 Candida

4.2 Pneumocystis jirovecii

4.3 Cryptococcus neoformans

4.4 Microsporidium

4.5 Histoplasma

4.6 Coccidioides

5. Otras infecciones. Síndrome de reconstitución inmune

6. Bibliografía


INTRODUCCIÓN

La infección por el VIH se manifiesta por un gran polimorfismo clínico,

especialmente en las fases avanzadas. Las infecciones tienen un papel

relevante en este polimorfismo. Etiológicamente, los pacientes pueden sufrir

infecciones virales, bacterianas, micóticas y parasitarias. Desde un punto de

vista patogénico, los mecanismos para adquirir estas infecciones dependen de

diferentes factores que deben ser considerados para establecer un correcto

diagnóstico diferencial de las infecciones. No todas las infecciones observadas

en los pacientes infectados por el VIH se relacionan con el compromiso

inmunológico. Patogénicamente, debemos considerar que los pacientes se

encuentran expuestos a los siguientes factores:

• ‘Inmunodepresión’. Algunos microorganismos se comportan como

‘auténticos’ oportunistas y solo se manifiestan en situaciones de grave

inmunodepresión. Así, por ejemplo, la leucoencefalopatía multifocal

progresiva, la angiomatosis bacilar o la microsporidiasis, solo se

observan en pacientes severamente inmunodeprimidos. Por otra parte,

el grado de inmunodepresión influye en el cuadro clínico provocado por

microorganismos que son comunes o frecuentes. Así, por ejemplo, las

manifestaciones provocadas por citomegalovirus, Toxoplasma gondii o

Mycobacterium tuberculosis dependen del compromiso inmunológico.

• ‘Comportamiento de riesgo’. Frecuentemente se diagnostican

infecciones relacionadas con el uso de drogas por vía parenteral o

infecciones de transmisión sexual.

• ‘Exposición ambiental y nosocomial’.

o En función de la zona donde reside el paciente pueden adquirirse

ciertas infecciones. En el manejo clínico del paciente debe

considerarse esta posibilidad. Así, por ejemplo, en áreas de alta


prevalencia de tuberculosis, los pacientes pueden sufrir

enfermedad tuberculosa aunque su estado inmunológico no esté

gravemente comprometido, sí bien es cierto que el

comportamiento de la enfermedad dependerá del grado de

inmunodepresión provocado por el VIH. No hay que olvidar la

enfermedad de Chagas en América o las infecciones producidas

por Penicillium marneffei en Asia.

o Infecciones nosocomiales. Los pacientes infectados por VIH

pueden sufrir infecciones hospitalarias al igual que la población

VIH negativa.

En este capítulo nos centraremos en las infecciones oportunistas y en aquellas

que tienen un comportamiento diferente en los pacientes infectados por el VIH.

Algunas de las infecciones pueden presentarse en el contexto del síndrome de

reconstitución inmune; estas formas clínicas, que pueden verse, por ejemplo

con citomegalovirus o con micobacterias, se desarrollarán en el capítulo

correspondiente.

Es recomendable ver el resumen del SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN

INMUNE (SRI) al final de este capítulo antes de la lectura del mismo.


1. INFECCIONES POR VIRUS

1.1. VIRUS HERPES SIMPLE

Los virus herpes simple tipo 1 y tipo 2 (VHS-1 y VHS-2) son causa frecuente de

enfermedad en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos. La

prevalencia de infección latente en la población general es elevada. Más del

90% de los adultos tiene anticuerpos frente al VHS-1 en la quinta década de la

vida. La prevalencia de infección latente aumenta con la edad y se correlaciona

con el nivel socioeconómico. Así, en gran parte de África y Asia, la infección

afecta a la práctica totalidad de la población y se adquiere en la primera

infancia. En Estados Unidos y Europa la prevalencia continúa disminuyendo en

población de mediana edad y con niveles socioeconómicos elevados. No

obstante, y como ya se ha mencionado, a partir de la quinta década de la vida

la prevalencia de infección es muy elevada. En el caso del VHS-2 los

anticuerpos comienzan a aparecer durante la pubertad y se correlacionan con

el inicio de la actividad sexual. La prevalencia depende de las poblaciones y

áreas geográficas. En la siguiente tabla se exponen datos de prevalencia:

Área geográfica Población Prevalencia

Estados Unidos – Europa General 8-31 %

Clínicas ITS 25-64 %

Varones homosexuales VIH negativos 26 %

Varones homosexuales sin considerar la existencia

de infección VIH 55%

África General 12-74 %

Clínicas de ITS 60 %

Prostitutas 90 %

Latinoamérica General 39-42 %

Clínicas de ITS 83 %

Varones homosexuales 52 %

Asia General 7-21 %

Prostitutas 76 %


Australia Mujeres gestantes 15 %

Clínicas ITS 26-55 %

Cuadro adaptado de Mandell GL et al (Edición 7, 2012)

Los datos de la tabla ponen de manifiesto la gran variabilidad de infección

latente en función de las poblaciones estudiadas. Algunos estudios han

comunicado porcentajes mayores de infección latente en población VIH

positiva, especialmente con frecuentes relaciones sexuales, alcanzando

valores de 68-77%, e incluso pudiendo llegar a más del 90% en varones

homosexuales. Esta alta tasa de infección latente en la población VIH positiva

explica la elevada morbilidad por los virus herpes simple.

La gravedad de las infecciones/reactivaciones dependerá de la localización

anatómica y del grado de inmunodepresión. Según avanza la inmunodepresión,

las reactivaciones se hacen más frecuentes.

Las formas clínicas más comunes son:

• Herpes orolabial

• Herpes genital

• Herpes perianal

• Herpes anorectal

• Esofagitis

• Encefalitis

• Otros cuadros infrecuentes con presentaciones clínicas similares a las

observadas en pacientes VIH negativos

o Queratitis

o Retinitis

o Hepatitis

o Panadizo herpético


o Formas diseminadas: infrecuentes, incluso en pacientes

profundamente inmunodeprimidos

Junto a la forma clínica característica del herpes orolabial, los VHS tipo 1 y 2

pueden provocar úlceras orales, en ocasiones recidivantes, en labios, mucosa

bucal, paladar y encías. Generalmente se trata de úlceras únicas o múltiples,

pequeñas, dolorosas y que asientan sobre una base eritematosa.

El VHS-2 suele brotar en nalgas, periné, escroto, vulva y pene. En pacientes

severamente inmunodeprimidos pueden producirse úlceras crónicas, aunque

en la actualidad, y gracias a los tratamientos disponibles, esta complicación se

ve con menos frecuencia que la observada al inicio de la epidemia. Las úlceras

crónicas pueden transformarse en lesiones verrucosas y granulomatosas.

La extensión directa de una infección orofaríngea puede provocar un cuadro de

esofagitis, caracterizado por odinofagia, disfagia, dolor retroesternal y pérdida

de peso. La zona más afectada es el esófago distal, con ulceraciones ovaladas

múltiples sobre una base eritematosa. Existen formas extensas que afectan a

la totalidad del esófago. Debe diferenciarse de las esofagitis por Cándida y por

citomegalovirus. Las muestras obtenidas mediante endoscopia permiten

realizar el diagnóstico.

La proctitis, con/sin lesiones externas, por VHS se caracteriza por dolor

intenso, fiebre y tenesmo.

El diagnóstico de las manifestaciones mucocutáneas provocadas por el virus

herpes simple se basa en el aspecto clínico, en los cultivos celulares y en las

técnicas de amplificación (PCR). La preparación de Tzanck puede poner de

manifiesto la presencia de células gigantes sugerentes de infección por VHS.


Profilaxis y tratamiento

El uso de preservativo reduce la adquisición de infecciones por VHS en

aquellos pacientes que no están infectados. Deben evitarse contactos sexuales

con pacientes que presentan lesiones activas provocadas por VHS, aunque la

ausencia de las mismas no implica la falta de excreción de virus.

El tratamiento supresivo con valaciclovir reduce el riesgo de transmisión del

VHS en parejas heterosexuales VIH negativas en un 48%; sin embargo, en

pacientes coinfectados por VIH-1/VHS-2, sin tratamiento antirretroviral, el

tratamiento supresivo con aciclovir no redujo la transmisión de VHS-2 al

miembro seronegativo para el VHS-2 de la pareja (datos obtenidos y

comunicados recientemente en parejas heterosexuales del África

subsahariana).

No existe indicación de profilaxis primaria con fármacos antivirales.

En estudios de profilaxis pre-exposición con tenofovir vaginal o

tenofovir/emtricitabina vía oral se ha observado una reducción en el número de

nuevas infecciones por VHS-2 en población no infectada por VIH. El uso de

tenofovir tópico o por vía oral para prevenir la infección por VHS-2 no se ha

estudiado en pacientes infectados por el VIH.

No se ha evaluado el uso de profilaxis antiviral después de una exposición al

VHS.

El tratamiento del herpes orolabial se realiza durante 5 a 10 días y del herpes

genital durante 5 a 10-14 días (Recomendaciones de GESIDA/España de 2015

y del NIH/Estados Unidos de 2015)

Los fármacos de elección son:

• Aciclovir 400 mg vía oral cada 8 horas

• Famciclovir 500 mg cada 12 horas

• Valaciclovir 1 gr cada 12 horas


En los casos de herpes orolabial o genital grave, el tratamiento inicial debe

hacerse con aciclovir 5 mg/kg/8 horas intravenoso, para posteriormente

continuar por vía oral con aciclovir (400 mg cada 8 horas), famciclovir (500 mg

cada 12 horas) o valaciclovir (1 gr cada 12 horas) hasta que las lesiones hayan

curado.

Los pacientes sin TAR, inmunodeprimidos, pueden sufrir un cuadro de

reconstitución inmune al instaurar TAR, provocando un incremento en la

frecuencia y severidad de los episodios de herpes genital.

Las recaídas responden bien al tratamiento, por lo que no existe indicación de

tratamiento supresor, con la excepción de los casos de afectación genital con

frecuentes recaídas (≥ 6 al año) y/o graves. En estos casos de herpes genital

recurrente, puede realizarse terapia supresora con:

• Aciclovir: 400 mg dos veces al día

• Famciclovir: 250-500 mg dos veces al día

• Valaciclovir: 500 mg dos veces al día o 1 gr diario

La frecuencia de recaídas puede reducirse con el paso del tiempo, por lo que la

prevención de recaídas o terapia supresora debe valorarse periódicamente (por

ejemplo, anualmente).

Los pacientes infectados por el VIH con un recuento de linfocitos CD4+<250/µl

y sin TAR, al iniciar este pueden sufrir ulceraciones genitales por VHS-2. En

estos casos, el uso de aciclovir reduce el riesgo de aparición de úlceras

genitales en un 60% comparado con placebo, por lo que el tratamiento

supresivo con aciclovir podría estar recomendado.

El tratamiento de la encefalitis se realiza con aciclovir intravenoso a dosis de 10

mg/kg/8 horas durante 14-21 días.

La esofagitis y la proctitis herpética responden bien al aciclovir. Es habitual

iniciar el tratamiento por vía intravenosa y continuar por vía oral.


Como alternativa de tratamiento, en las infecciones herpéticas refractarias o

con virus resistentes al aciclovir (sospechar si las lesiones no mejoran tras 7-10

días de tratamiento y confirmarlo mediante un estudio de sensibilidad), el

tratamiento de elección se realiza con:

• Foscarnet 80-120 mg/kg/día IV distribuído en 2-3 dosis

• Cidofovir 5 mg/kg semanal intravenoso

Cuando puedan emplearse tratamientos tópicos, estos se harán con foscarnet

al 1%, cidofovir al 3%, trifluridina o imiquimod.

1.2. VIRUS VARICELA ZOSTER

La infección primaria por virus varicela zoster (VVZ) (varicela, varicella o

chickenpox) suele producirse en la infancia, de forma que en la edad adulta el

90-95% de la población presenta serología positiva frente al VVZ. La

reactivación de este virus provoca, generalmente, un cuadro de herpes zoster.

La mayoría de los pacientes infectados por VIH lo están por el VVZ por lo que

no son susceptibles de una infección primaria, lo que explica que los cuadros

de varicela sean infrecuentes. En lo que respecta a la reactivación del VVZ, la

incidencia de herpes zoster es 15 veces mayor en la población VIH positiva que

en la negativa. Aproximadamente el 20-30% de los pacientes VIH positivos

sufren uno o más episodios de herpes zoster. El VVZ suele reactivarse cuando

el número de linfocitos CD4+ baja de 500/µl y, especialmente, cuando lo hace

por debajo de 200/µl.

La presentación clínica se relaciona con el grado de inmunodepresión; los

pacientes pueden presentar herpes zoster mono o multimetamérico, así como

formas recurrentes. Los dermatomas que se afectan con más frecuencia son

los torácicos (40-50% de los casos), craneales (20-25 %), cervicales (15-20%),

lumbares (15%) y sacros (5%). Tras el primer episodio, la probabilidad de


padecer otro episodio recurrente en el primer año es del 10%. El herpes zoster

oftálmico puede producir afectación corneal y provocar cicatrices que

comprometan la visión. Igualmente, puede aparecer herpes zoster diseminado.

Aproximadamente 10-15% de los pacientes sufren neuralgia postherpética.

Pueden producirse casos tras el inicio del TAR como síndrome de

reconstitución inmune.

La presencia de complicaciones por el VVZ es común en pacientes

inmunodeprimidos. Puede producirse diseminación viral con afectación

pulmonar, hepática y a nivel del sistema nervioso central. Este último es una

frecuente diana en cuadros de infección diseminada; pueden producirse

diferentes cuadros neurológicos: vasculitis SNC, leucoencefalitis multifocal,

ventriculitis, mielitis, mielorradiculitis, neuritis óptica, parálisis de pares

craneales, lesiones focales en el tronco encefálico y meningitis aséptica. La

neumonía puede ser de severidad moderada o grave con marcada hipoxia y

fallo respiratorio. La radiografía, generalmente, muestra mas alteraciones que

las que se podrían esperar tras la evaluación clínica; el patrón más frecuente

es el de un infiltrado nodular, pudiéndose objetivar derrame pleural.

El VVZ puede provocar una retinopatía necrotizante en forma de ‘necrosis

retiniana aguda’ (NRA) o en forma de ‘necrosis retiniana externa progresiva’

(NREP)

La necrosis retiniana aguda (NRA) (ARN: acute retinal necrosis) puede ocurrir

en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos. Según la American

Uveitis Society existen cuatro criterios diagnósticos de necrosis retiniana

aguda:

• Áreas focales de necrosis localizadas en la retina periférica

• Progresión rápida de la necrosis

• Vasculopatía oclusiva


• Inflamación importante en vítreo y humor acuoso

La NRA comienza típicamente como una uveítis anterior unilateral. Por

oftalmoscopia indirecta se observa uno o más focos de necrosis en la retina

periférica. Las zonas de retinitis tienen bordes bien delimitados y típicamente

se extienden de forma circunferencial y en dirección posterior. Existe

envainamiento vascular (vasculitis) y vitritis densa. En muchos pacientes se

produce desprendimiento de retina semanas después de iniciada la NRA.

La necrosis retiniana externa progresiva (NREP) (PORN: progressive outer

retinal necrosis) comparte muchas de las características de la NRA. Sin

embargo, a diferencia de ésta, la NREP nunca se observa en pacientes

inmunocompetentes y casi todos los casos se observan en pacientes

infectados por VIH. Los pacientes VIH positivos que presentan una NREP

tienen una media de linfocitos CD4+ de 20/µl. Los pacientes presentan pérdida

de visión uni o bilateral y la exploración muestra múltiples lesiones periféricas

de la retina. Estas lesiones confluyen con rapidez hasta afectar a todo el

espesor de la retina. La NREP se diferencia de la NRA por las siguientes

características:

• La afectación de la retina externa

• La ausencia de inflamación importante en el vítreo o en el humor acuoso

• La ausencia de afectación de los vasos retinianos

El diagnóstico de los cuadros clínicos provocados por VVZ suele realizarse por

la presentación clínica de los mismos. Los cuadros de infección primaria

(varicela) pueden documentarse mediante seroconversión. Sin embargo, en

ocasiones, y en pacientes especialmente inmunodeprimidos, la distinción entre

una varicela y un herpes zoster diseminado puede ser difícil: en estos casos un

antecedente personal de posible/probable varicela, el inicio de las lesiones a

partir de una metámera y los estudios serológicos, pueden ser de ayuda para


diferenciar ambas situaciones. En ocasiones es necesario la toma de muestras

cutáneas, o de otras localizaciones según el cuadro clínico (por ejemplo, LCR)

para realizar el diagnóstico mediante cultivos celulares y/o aplicación de

técnicas de amplificación, como PCR.


Los pacientes VIH positivos seronegativos frente al VVZ deben evitar contactos

con pacientes que padezcan varicela o herpes zoster. Sí los pacientes

infectados por VIH conviven con personas seronegativas para el VVZ, éstas

podrían ser vacunadas para evitar futuras infecciones con la consecuente

exposición del paciente infectado por VIH.

La profilaxis primaria permanente con fármacos eficaces frente al VVZ no está

indicada en la población VIH positiva. Sin embargo, existe indicación de

profilaxis en pacientes seronegativos para VVZ que han tenido contacto con

personas con varicela o herpes zoster. Debe administrarse inmunoglobulina

específica; como alternativa puede considerarse el aciclovir.

• Recomendación: Ig anti-VVZ vía IM dentro de los 10 días posteriores al

contacto. La dosis a emplear debe ajustarse al peso: en <50 Kg 125

UI/10 Kg y si >50Kg 625 UI (o realizar un cálculo individual a dosis de 5-

25 UI/kg).

• Puede considerarse el uso de un ciclo corto de aciclovir o valaciclovir

dentro de los 7-10 días posteriores al contacto, aunque esta estrategia

no ha sido evaluada en la población VIH positiva. En caso de utilizarse

estos fármacos el tratamiento deberá realizarse durante 7 días a dosis

eficaces frente al VVZ (por ejemplo, en el caso del aciclovir, 800 mg

cinco veces al día).


• Si no se dispone de inmunoglobulina específica ni de fármacos con

actividad frente al VVZ, puede considerarse el uso de inmunoglobulina

inespecífica a dosis de 200-400 mg/kg

En relación con la vacuna frente al VVZ deben hacerse las siguientes

consideraciones:

• Se ha documentado que la vacuna frente a la varicela es segura e

inmunógena en niños infectados por VIH con un sistema inmune

relativamente preservado (porcentaje de linfocitos CD4+ ≥ 15%) por lo

que se recomienda su administración a este grupo de pacientes.

• No existen estudios que hayan evaluado la vacuna frente al VVZ en

adultos y adolescentes infectados por VIH. Sin embargo, puede

considerarse su uso en pacientes con una edad igual o superior a 8

años y un recuento de linfocitos CD4+ ≥ 200/µl (dos dosis administradas

con 3 meses de separación)

• La vacunación en pacientes con linfocitos CD4+ < 200/µl no está

recomendada.

• Sí el paciente candidato a vacunación ha recibido Ig anti-VVZ, debe

retrasarse al menos 5 meses; sí ha sido tratado con aciclovir debe

retrasarse al menos 3 días.

El tratamiento debe ajustarse a los diferentes cuadros clínicos:

• Varicela.

o Cuadros no complicados: tratamiento con valaciclovir 1 gr/8 h o

famciclovir 500 mg/8 horas durante 5-7 días. El aciclovir (a dosis

de 20 mg/kg, con una dosis máxima de 800 mg 5 veces al día)

puede constituir una alternativa.


o Cuadros severos: el tratamiento debe realizarse con aciclovir

intravenoso a dosis de 10-15 mg/kg cada 8 horas durante 7-10

días, pero sí no existiese afectación visceral podría completarse

el tratamiento por vía oral con fármacos eficaces frente al VVZ,

tales como valaciclovir, famciclovir o aciclovir.

• En los casos de herpes zoster localizado el tratamiento va dirigido a

prevenir la diseminación de la infección, acortar la duración de los

síntomas y reducir el riesgo de neuralgia postherpética. Se realiza

durante 7-10 días con:

o Famciclovir 500 mg cada 8 horas

o Valaciclocir 1 gr cada 8 horas

El aciclovir (a dosis de 800 mg 5 veces al día) puede constituir una

alternativa.

Si las lesiones se resuelven lentamente puede considerarse prolongar el

tratamiento. No se recomienda tratamiento con corticoides.

• En los casos de herpes zoster diseminado o con afectación visceral el

tratamiento se hará con aciclovir 10-15 mg/kg/8 horas intravenoso hasta

la resolución de las lesiones cutáneas y viscerales (al menos 10-14

días). Se puede sustituir la medicación IV por medicación oral cuando la

formación de nuevas lesiones cutáneas haya cesado y cuando los

síntomas y signos de afectación visceral estén mejorando

significativamente. No se recomienda tratamiento con corticoides.

• En la necrosis retiniana aguda (NRA) debe usarse aciclovir a dosis de

10-15 mg/kg/8 h intravenoso durante 10-14 días seguido de un

tratamiento prolongado de 6 semanas con valaciclovir 1 gr cada 8 horas.

Algunos autores recomiendan 1 ó 2 dosis de ganciclovir intravítreo en la

fase de inducción del tratamiento.


• En la necrosis retiniana externa progresiva (NREP), los CDC/NIH/IDSA

de Estados Unidos (2013) estiman que el tratamiento puede realizarse

con una combinación de terapia intravenosa e intravítrea:

o Vía sistémica intravenosa (aciclovir, ganciclovir, foscarnet o

cidofovir), preferiblemente ganciclovir con/sin foscarnet.

o Vía intravítrea: ganciclovir con/sin foscarnet.

La duración del tratamiento no está bien definida y, probablemente, debe

basarse en la evolución clínica, virológica e inmunológica. Se han

comunicado casos anecdóticos de buena respuesta al tratamiento con

cidofovir intravenoso; sin embargo, el cidofovir intravítreo no debe usarse

ya que puede provocar una disminución de la presión intraocular. A

pesar del tratamiento, en la mayoría de los pacientes aparece ceguera.

Recientemente (julio, 2013), el CDC/NIH/IDSA ha retirado la

recomendación de incluir el implante intraocular de ganciclovir como

parte del tratamiento de la NREP. Esta eliminación del implante como

parte del tratamiento se debe al cese de disponibilidad comercial de los

implantes.

No existe indicación de profilaxis secundaria para evitar recurrencias en la

enfermedad por VVZ.

1.3 CITOMEGALOVIRUS

La infección por citomegalovirus (CMV) es extremadamente común en

pacientes con infección por VIH. Así, se ha observado coinfección con CMV en

más del 90% de los varones homosexuales infectados por VIH. La enfermedad

por CMV suele producirse como reactivación de infecciones latentes o como

reinfecciones con nuevas cepas.


El desarrollo de enfermedad depende del número de linfocitos CD4+; el riesgo

se incrementa con cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 100/µl y prácticamente

todos los pacientes que desarrollan enfermedad invasiva tienen una cifra

inferior a 50 linfocitos CD4+/µl. Antes de la aparición del TAR, el 21-44% de los

pacientes desarrollaban enfermedad invasiva por CMV. Estos porcentajes se

elevaban hasta el 80% en estudios necrópsicos previos a la era TAR. Con la

aparición del TAR, la incidencia de la enfermedad por CMV ha disminuido en

más del 80%.

Manifestaciones clínicas

Son numerosas las manifestaciones que puede provocar:

• Retinitis (representa el 90% de los cuadros de enfermedad invasiva por

CMV)

• Esofagitis

• Gastritis

• Colitis

• Colangitis. Colecistitis alitiásica

• Pancreatitis

• Neumonitis

• Adrenalitis con insuficiencia suprarrenal

• Enfermedad neurológica

o Polirradiculopatía

o Mielitis

o Mononeuriritis múltiple / Neuropatía periférica

o Encefalitis

• Otros cuadros

o Úlceras orales


o Lesiones cutáneas

o Miocardiopatía

• Viremia sintomática con fiebre prolongada

CMV puede ser responsable de lo que se ha denominado síndrome de

reconstitución inmune. Este síndrome se desarrolla en otro capítulo específico.

En el contexto de este síndrome puede desarrollarse uveítis con componente

inflamatorio, u otros cuadros extraoculares, como, por ejemplo afectación del

tubo digestivo.

Afectación ocular por CMV

En el paciente VIH positivo, CMV tiene un especial tropismo por la retina,

siendo la retinitis la enfermedad más frecuentemente provocada por CMV. De

hecho, la principal causa de retinitis en los pacientes infectados por VIH es la

infección por CMV; y así, la etiología más frecuente de ceguera es la retinitis

por CMV. En otros inmunodeprimidos, como en los trasplantados, CMV tiene

tendencia a provocar otros cuadros, como, por ejemplo, neumonitis. Antes de la

era TAR, el 30% de los pacientes desarrollaban retinitis. El riesgo de retinitis

por CMV está determinado sobre todo por la cifra de linfocitos CD4+ y por la

concentración de ADN del CMV en sangre periférica. Para pacientes con cifras

de linfocitos CD4+ inferiores a 200/µl, el riesgo anual es del 4-12%; las

mediciones del ADN del CMV ayudan a estratificar el riesgo, de tal manera que

los pacientes avirémicos tienen un riesgo inferior al 1%, incluso con cifras muy

bajas de linfocitos CD4+.

El inicio de la retinitis puede ser insidioso o agudo. Clínicamente, la retinitis

periférica puede ser asintomática o presentarse con miodesopsias (‘moscas

volantes’), escotomas o defectos campimétricos periféricos, y cuando existe

afectación central de la retina (compromiso de la mácula y/o nervio óptico) los

defectos campimétricos son centrales y el paciente refiere disminución de la


agudeza visual o visión borrosa. Suele aparecer de forma unilateral (dos tercios

de los casos), aunque posteriormente, en ausencia de tratamiento específico,

se haga bilateral. Se trata de una retinitis necrotizante. En la oftalmoscopia se

observan exudados blancos coalescentes con un patrón vascular, rodeados de

hemorragia y edema (imágenes que se han denominado ‘cheese and

ketchup’). En ocasiones puede observarse un área granulosa blanca sin

hemorragia. Al inicio las lesiones suelen ser periféricas, y más tarde afectan a

la fóvea. Apenas existe componente inflamatorio en el vítreo, salvo en los

casos secundarios a síndrome de reconstitución inmune. El desprendimiento

de retina puede presentarse como una complicación tardía. El desprendimiento

se produce de forma aguda; la erosión del borde retiniano en la zona necrótica

permite a la retina separarse de los tejidos subyacentes. En este caso los

pacientes refieren pérdida brusca de la visión, como ‘un telón que cae’

enfrente del ojo afectado. Aunque CMV es la causa más frecuente de retinitis,

deben considerarse otras etiologías infecciosas: virus varicela zoster,

Toxoplasma gondii, Candida, Aspergillus, Pneumocystis jirovecii,

Micobacterias, Treponema pallidum.

Afectación extraocular por CMV

Pacientes con linfocitos CD4+ por debajo de 50/µl pueden desarrollar

neumonitis por CMV con presencia de infiltrados intersticiales bilaterales,

aunque esta forma de enfermedad extraocular es infrecuente. El diagnóstico de

certeza se establece demostrando las típicas inclusiones intracelulares del

CMV en muestras obtenidas mediante biopsia transbronquial. La presencia de

CMV en el lavado broncoalveolar es frecuente en pacientes que presentan

neumonía por otros patógenos, especialmente, Pneumocystis jirovecii. En

estos casos es difícil saber el papel patogénico que juega CMV en la


neumonitis, aunque en muchas ocasiones la gravedad del paciente justifica el

tratamiento antiviral.

CMV puede provocar enfermedad del tubo digestivo. Las esofagitis ulcerativas

que pueden observarse en los pacientes infectados por VIH están provocadas

en el 45% de los casos por CMV. La afectación esofágica puede aparecer

asociada a otras localizaciones como colitis o retinitis. La esofagitis por CMV

suele causar ulceraciones abundantes, grandes y poco profundas. Los

pacientes presentan dolor y disfagia. CMV puede causar inflamación o

ulceración gástricas sola o asociada a úlceras esofágicas. El aspecto de la

afectación gástrica puede ser diverso, con pliegues engrosados y edematosos,

gastritis erosiva y úlceras superficiales o profundas. La endoscopia con toma

de biopsia permite el diagnóstico de esofagitis y/o gastritis por CMV.

El diagnóstico diferencial de las enterocolitis en los pacientes con

inmunosupresión grave es amplio y debe incluir infecciones virales. El CMV es

la causa viral más significativa de enterocolitis. La colitis por CMV representa el

5-10% de los casos de enfermedad por CMV en pacientes VIH positivos. Se

caracteriza por fiebre, dolor abdominal, diarrea hemorrágica, anorexia y pérdida

de peso. Existe inflamación de la mucosa con ulceraciones superficiales. La

colonoscopia muestra seudomembranas similares a placas, muchas erosiones

y úlceras serpiginosas. En raras ocasiones graves puede provocar perforación

intestinal, especialmente en el ciego, gangrena o megacolon tóxico. En los

cuadros de colitis extensa puede presentarse proctitis. El estudio con TC puede

mostrar engrosamiento del colon. Ocasionalmente puede observarse como una

lesión tumoral que provoca obstrucción parcial o como lesiones similares al

sarcoma de Kaposi. CMV puede estar presente en el colon con otros

patógenos como MAI o Cryptosporidium. El diagnóstico de colitis se establece


mediante biopsia con la presencia de los típicos cuerpos de inclusión o con

cultivo positivo para CMV.

Los pacientes VIH positivos pueden sufrir alteraciones de las vías biliares. CMV

puede ser responsable de colecistitis alitiásica y de colangitis. La colangiopatía

puede afectar a la porción yuxtaampular del conducto pancreático. Asimismo,

y generalmente en el contexto de enfermedad diseminada, CMV puede ser

responsable de afectación hepática. En este mismo contexto se pueden

encontrar inclusiones pancreáticas por CMV en pacientes fallecidos, aunque

antes del éxitus no se suele identificar pancreatitis clínica.

El CMV puede provocar afectación del sistema nervioso central. Al igual que en

las otras formas de enfermedad invasiva la afectación encefálica puede

presentarse en pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 50/µl.

Puede provocar encefalitis focal necrosante o ventriculoencefalitis.

Frecuentemente, estas alteraciones coinciden con otras localizaciones como

retinitis, neumonitis y adrenalitis. En los casos de encefalitis por CMV los

pacientes presentan características similares a los casos de demencia

asociada al sida, aunque con un inicio más agudo y con una confusión más

destacada. La evolución es variable desde cuadros que remedan a la

encefalopatía VIH hasta cuadros agudos de encefalitis que conducen en breve

a la muerte del paciente. Puede observarse afectación de pares craneales. Los

hallazgos del LCR son inespecíficos; el nivel de proteínas puede ser normal o

existir una leve elevación, el nivel de glucosa puede ser normal o disminuido, y

el estudio citológico puede presentarse como pleocitosis a expensas de células

mononucleares (en ocasiones, puede existir una pleocitosis mixta de neutrófilos

y mononucleares). La detección de CMV mediante PCR en LCR es muy

sensible y específica. Radiológicamente pueden observarse lesiones focales

necrosantes cerebrales con intensificación periventricular y meníngea o


hidrocefalia. La RMN carece de sensibilidad para establecer el diagnóstico de

encefalitis por CMV. El examen histológico muestra inclusiones por CMV.

CMV puede ser responsable de cuadros de polirradiculomielolopatía. De

hecho, la afectación de la médula espinal es más frecuente que la encefálica.

El síndrome tiene un inicio característico, con debilidad ascendente de las

extremidades inferiores, pérdida de los reflejos tendinosos profundos, y por

último, pérdida del control intestinal y vesical (síndrome de Guillain-Barré ‘like’).

El cuadro suele comenzar con lumbalgia acompañada de irradiación radicular o

perianal, seguida en 1-6 semanas de parálisis fláccida progresiva.

Histológicamente se muestran inclusiones por CMV. El LCR muestra una

pleocitosis a expensas de polimorfonucleares (100-200 neutrófilos/µl), una

elevación leve de proteínas y una disminución moderada de la glucorraquia. El

diagnóstico se establece con la clínica, los hallazgos del LCR y la detección de

CMV mediante PCR o cultivo.

Se han comunicado casos de mielopatía espástica, mononeuritis múltiple y

neuropatía periférica dolorosa provocados por CMV en pacientes VIH positivos.

El CMV, aunque infrecuentemente, puede provocar úlceras orales solitarias

extensas. La afectación cutánea por CMV es infrecuente, pero se han descrito

vesículas, bullas y placas induradas hiperpigmentadas. También se ha

implicado en miocardiopatías dilatadas.

Diagnóstico

El diagnóstico confirmado de enfermedad por CMV requiere demostración

histológica de efecto citopático; el cultivo positivo (o la detección de

antigenemia) para CMV solo indica infección, pero no necesariamente

enfermedad. Hasta en la mitad de los pacientes con enfermedad avanzada se

detecta citomegaloviremia y/o citomegaloviruria. Por otra parte, la negatividad


de los estudios (cultivo, PCR, antigenemia) realizados en sangre en búsqueda

de CMV no descarta la presencia de enfermedad localizada por CMV.

El diagnóstico de retinitis se basa en la clínica y la respuesta al tratamiento. En

el 80% de los casos se puede demostrar la presencia de CMV en vítreo, y en el

79% en sangre, mediante técnicas de amplificación.

En los casos de colitis y esofagitis pueden obtenerse, mediante estudios

endoscópicos, muestras de biopsia que pongan de manifiesto las típicas

alteraciones histopatológicas provocadas por CMV. Un cultivo positivo para

CMV en muestras de lesiones esofágicas o de colon sin demostración de las

inclusiones típicas del CMV es insuficiente para establecer el diagnóstico

confirmado de enfermedad por CMV del tubo digestivo; no obstante, puede ser

suficiente para que, según criterio clínico, se instaure tratamiento frente al

CMV.

Lo mencionado para colitis y esofagitis puede extrapolarse para las neumonitis.

No obstante, y como ya se ha mencionado, la presencia de CMV en cultivo de

LBA puede ser suficiente para indicar un tratamiento específico en casos de

sospecha clínica.

La detección de CMV mediante PCR en muestras clínicas es útil para realizar

una aproximación diagnóstica ante las diferentes manifestaciones de

enfermedad por CMV: la presencia de CMV es muy sugestiva de que la

enfermedad esté causada por este virus, lo que justificaría en muchos casos la

instauración de tratamiento específico. Así, por ejemplo, la detección en LCR

de CMV en cuadros de afectación del SNC es muy sugerente de que este virus

sea el causante del proceso. De hecho, ya se ha mencionado que el

diagnóstico se establece con la clínica, los hallazgos del LCR y la detección de

CMV mediante PCR o cultivo.


La detección de anticuerpos frente a CMV no es útil para establecer el

diagnóstico de enfermedad por CMV; no obstante, la negatividad de la

serología hace poco probable que CMV sea el causante del proceso.

Medidas para prevenir la exposición al CMV

Según las recomendaciones del ‘Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional

sobre el Sida’ de España (‘Documento de consenso de Gesida / Plan Nacional

sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos con infección por

el virus de la inmunodeficiencia humana’ -actualización enero 2015-

http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publica

ciones/profSanitarios/RecomendacionesGesida_PNS26Enero2015.pdf), en la

valoración inicial de todos los pacientes infectados por VIH debe realizarse una

serología frente a CMV para conocer sí existe o no infección latente.

En los pacientes con serología negativa, el riesgo de adquisición de CMV

puede disminuirse mediante correctas prácticas higiénicas, tales como el

lavado de manos. Estas prácticas son particularmente importantes en

ambientes como guarderías o colegios, donde el riesgo de contagiarse por

CMV es mayor, por lo que los pacientes que trabajen en estos lugares deben

extremar las precauciones. Por otra parte, los pacientes con serología frente a

CMV negativa deben evitar contactos sexuales sin preservativo y no deben

recibir transfusiones de hemoderivados procedentes de donantes seropositivos

para CMV.

Profilaxis primaria

En pacientes sin evidencia de replicación activa de CMV, no se recomienda

profilaxis primaria. Un ensayo aleatorizado, publicado en 1996, puso de

manifiesto que el uso diario de ganciclovir oral disminuía significativamente la


incidencia de enfermedad por CMV en pacientes con sida. Sin embargo, la

recomendación de realizar profilaxis primaria con dicho fármaco nunca se

estandarizó debido a problemas como el elevado coste, la toxicidad, y la

necesidad de tratar profilácticamente a un excesivo número de pacientes

(aunque el estudio mostró diferencias significativas, también mostró que había

que tratar a un excesivo número de pacientes para evitar, proporcionalmente,

la aparición de ‘pocos’ casos de enfermedad por CMV). Por otra parte, el uso

de ganciclovir oral como profilaxis primaria no tuvo impacto sobre la

supervivencia en los estudios realizados antes de la aparición de la terapia

antirretroviral altamente eficaz.

Tratamiento anticipado (pre-emptive therapy)

En pacientes sintomáticos, debido a otros procesos, como micobacteriosis,

neumocistosis, etc., es frecuente encontrar CMV en sangre, en lavado

broncoalveolar o en otras muestras (sin evidencia de enfermedad invasiva). Así

mismo, en pacientes severamente inmunodeprimidos, puede demostrarse CMV

mediante antigenemia, técnicas de ampificación o cultivos. Aunque el hallazgo

de CMV es estas circunstancias sea de difícil interpretación muchos médicos

recomiendan realizar tratamiento específico contra el mismo a modo de

‘tratamiento anticipado’ (pre-emptive therapy).

El estudio ACTG A5030 evaluó la eficacia de esta estrategia. Se incluyeron

pacientes con serología positiva frente a CMV y un recuento de linfocitos CD4+

inferior a 100/µl. Los pacientes que presentaban citomegaloviremia fueron

randomizados a recibir valganciclovir versus placebo. Aunque en este estudio

no se demostró diferencias entre ambos brazos, el número de pacientes

incluidos fue pequeño. Aun así, en pacientes con antigenemia para CMV

positiva y/o PCR-CMV positiva, severamente inmunodeprimidos (linfocitos


CD4+<50/µl), podría iniciarse un tratamiento anticipado con valganciclovir 900

mg diarios por vía oral en opinión de muchos expertos. De hecho se trata de

una práctica clínica muy extendida, al menos en nuestro medio.

Por tanto, la profilaxis primaria no estaría indicada, pero el tratamiento

anticipado (pre-emptive therapy), en los casos mencionados, estaría

recomendado por numerosos expertos.

Tratamiento

Tratamiento de la retinitis

En la era pre-TAR la pauta terapéutica más empleada se basaba en un ciclo de

inducción de 2-3 semanas con ganciclovir intravenoso a dosis de 5 mg/kg/12

horas. En su lugar podía emplearse foscarnet o cidofovir. El empleo de estos

fármacos a dosis adecuadas lograba respuestas favorables en el 75% de los

casos. Las pautas que añadían dispositivos intraoculares de ganciclovir

reducían sustancialmente la progresión de la retinitis. El desarrollo de

valganciclovir oral (una prodroga del ganciclovir) facilitó el tratamiento de la

retinitis por CMV, ya que con dosis orales de 900 mg se obtienen

concentraciones similares a las obtenidas con ganciclovir intravenoso. En base

a estos datos las Recomendaciones de Plan Nacional sobre el Sida del

Ministerio de Sanidad de España y del Grupo de Estudio de Sida español

(GESIDA) (2008), y las Recomendaciones del Instituto Nacional de la Salud de

Estados Unidos (MMWR, 2009) consideraban a la combinación de implante

intraocular de ganciclovir y valganciclovir oral como el tratamiento de elección

en pacientes con lesiones que entrañaban un riesgo elevado de pérdida de

visión a corto plazo. Recientemente, estas recomendaciones han sido

modificadas (CDC, EEUU 2013) (GESIDA, España 2015) dado que ya no se

dispone de implantes intraoculares.


Actualmente sabemos que el valganciclovir oral, el ganciclovir intravenoso, el

ganciclovir intravenoso seguido de valganciclovir oral, el foscarnet intravenoso

y el cidofovir intravenoso constituyen tratamientos eficaces para la retinitis por

CMV. Ante la imposibilidad de usar implantes, en las recomendaciones del

CDC y de GESIDA se considera el uso de inyecciones intravítreas de

ganciclovir o foscarnet para alcanzar rápidamente niveles intraoculares

elevados de fármacos con actividad frente a CMV, junto a un tratamiento

sistémico.

El tratamiento de elección debe ser individualizado, basándose en la

localización y severidad de las lesiones, y en otros factores como medicaciones

concomitantes o la adherencia de los pacientes. El uso de una terapia

sistémica reduce la posibilidad de afectación del ojo contralateral e incrementa

la supervivencia.

En las formas graves de retinitis, que amenazan la visión, el tratamiento de

elección está constituido por una combinación de terapia intravítrea mediante

inyecciones junto a una terapia sistémica, preferiblemente valganciclovir oral.

En casos menos graves, cuando la retinitis es periférica, el tratamiento podría

realizarse con valganciclovir 900 mg cada 12 horas por vía oral durante 14-21

días.


Estas recomendaciones se resumen en el siguiente cuadro:

Tratamiento de inducción de la retinitis por CMV

Tratamiento de elección Tratamientos sistémicos alternativos

Retinitis con riesgo de ceguera

Inyecciones intravítreas de ganciclovir

(2 mg/inyección) o foscarnet (2,4

mg/inyección), 1-4 dosis durante 7-10

días para alcanzar elevados niveles

intraoculares de fármaco, junto con

valganciclovir oral 900 mg cada 12

horas durante 14-21 días.

• Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12

horas durante 14-21 días

• Foscarnet 60 mg/kg IV cada 8

horas o 90 mg/kg IV cada 12


• Cidofovir 5 mg/kg IV cada

semana durante dos semanas

Retinitis periférica

Valganciclovir 900 mg vía oral cada

12 horas

No se recomienda terapia intravítrea

• Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12


(algunos autores consideran

que puede ser de elección al

igual que el valganciclovir oral)

• Foscarnet 60 mg/kg IV cada 8

horas o 90 mg/kg IV cada 12


• Cidofovir 5 mg/kg IV cada

semana durante dos semanas

En los casos de desprendimiento de retina el tratamiento quirúrgico suele tener

un éxito parcial.


Tratamiento de la enfermedad por CMV extraocular

La experiencia en estos casos es más limitada y las recomendaciones se

basan, en general, en estudios no controlados realizados en la era pre-TAR.

• El tratamiento de la esofagitis o colitis se realiza durante 3-6 semanas o

hasta la resolución de los síntomas. El fármaco de elección es el

ganciclovir intravenoso a dosis de 5 mg/kg cada 12 horas. El ganciclovir

intravenoso puede ser sustituido por valganciclovir oral cuando el

paciente tolere medicación por esta vía. El valganciclovir oral podría ser

de elección en casos de enfermedad leve. El foscarnet intravenoso es el

fármaco alternativo a dosis de 60 mg/kg/8 horas o a dosis de 90

mg/kg/12 horas.

• La experiencia en el tratamiento de la neumonitis por CMV es limitada.

El uso de ganciclovir intravenoso o foscarnet intravenoso constituye el

tratamiento razonable, con dosis similares a las empleadas en la retinitis.

Aunque la duración del tratamiento no ha sido claramente establecida,

las recomendaciones de GESIDA – España 2015 establecen un mínimo

de 3-4 semanas. Como tratamiento alternativo debe considerarse la

asociación de ganciclovir con foscarnet. Se desconoce el papel del

valganciclovir oral en el tratamiento de la neumonitis

• En la enfermedad neurológica la respuesta al tratamiento suele ser

limitada, por lo que se recomienda el uso combinado de ganciclovir y

foscarnet intravenosos a las mismas dosis que se emplean en la retinitis.

Al igual que sucede en la neumonitis, la duración del tratamiento no ha

sido establecida y se desconoce el papel del valganciclovir oral.


Profilaxis secundaria (tratamiento de mantenimiento)

La profilaxis secundaria se recomienda en pacientes diagnosticados de retinitis.

Las pautas y fármacos que han mostrado ser eficaces en ensayos

aleatorizados son ganciclovir intravenoso, valganciclovir oral, foscarnet

intravenoso, asociación de ganciclovir y foscarnet, y cidofovir intravenoso. El

implante de ganciclovir también se mostró eficaz, aunque, como ya se ha

comentado previamente, actualmente no está disponible.

El fármaco de elección es el valganciclovir, a dosis de 900 mg diarios. Como

alternativas disponemos de:

• Ganciclovir IV 5-6 mg/kg, 5-7 días a la semana

• Ganciclovir IV 10 mg/kg 3 días por semana

• Foscarnet IV 90-120 m/kg 5-7 días a la semana

• Cidofovir IV 5 mg/kg cada 2 semanas

La administración intravítrea de fármacos (ganciclovir o foscarnet) no previene

la aparición de retinitis en el ojo contralateral.

Esta profilaxis puede suspenderse sí el paciente recupera la cifra de linfocitos

CD4+ alcanzando un valor superior a 100-200 células/µl durante al menos tres-

seis meses, presentan carga viral indetectable y una PCR para CMV negativa.

Debe reanudarse sí el recuento de linfocitos CD4+ desciende por debajo de

100/µl.

El papel del tratamiento de mantenimiento o profilaxis secundaria en pacientes

con enfermedad extraocular no está bien establecido. En casos de resolución

lenta se podría prolongar el tratamiento de inducción durante algunas semanas.

1.4 VIRUS HERPES HUMANO TIPO 8

El virus herpes humano tipo 8 (VHH-8) se describió en 1994 a partir de

secuencias obtenidas en muestras de sarcoma de Kaposi de pacientes


infectados por el VIH. Este virus se encuentra en el interior de las células

endoteliales fusiformes de las lesiones de sarcoma de Kaposi. Se ha

identificado en todos los tipos de sarcoma de Kaposi: clásico, africano o

endémico, asociado a trasplantes y el asociado al sida. Existe, por tanto, una

relación etiológica con el sarcoma de Kaposi, aunque también se ha

relacionado con el linfoma primario de cavidades y con la enfermedad de

Castleman. De forma anecdótica, se ha encontrado en el mieloma múltiple, la

linfadenopatía angioinmunoblástica y en la hiperplasia de centros germinales.

Además de virus herpes humano tipo 8, se denomina igualmente herpesvirus

asociado con el sarcoma de Kaposi (HVSK).

Patogenia

El VHH-8 puede provocar infecciones líticas y latentes. Debido a la capacidad

para infectar de forma latente, la persistencia de este virus es de por vida, al

igual que sucede con otros virus de la familia herpes. Durante la infección lítica

se produce una elevada progenie de virus que se liberan al morir la célula

infectada. Casi todos los genes de los cerca de 100 que tiene el VHH-8 se

encuentran activos en la infección lítica. La infección latente se distingue

claramente de la infección lítica. La infección latente predomina sobre la lítica

en los tumores. Durante la infección latente sólo se expresan cinco genes del

VHH-8, y más que causar la muerte celular, estimulan la supervivencia de la

célula, por lo que no sorprende que se pueda asociar a tumores. Los genes

que se expresan en la infección latente desempeñan papeles clave en la

oncogénesis: influyen en el crecimiento celular, favorecen el crecimiento celular

incontrolado e inhiben la apoptosis celular.

El VHH-8 (VHSK) se adapta bien al huésped humano y no suele causar

enfermedad. El compromiso del sistema inmunológico puede alterar el


equilibrio entre el VHH-8 (VHSK) y el huésped humano pudiendo desarrollarse

las neoplasias malignas que se asocian con este virus. No obstante, otros

factores poco comprendidos intervienen en la carcinogénesis. Por ejemplo, no

se conoce la mayor frecuencia de aparición de sarcoma de Kaposi en varones

en comparación con las mujeres, pese a que la prevalencia de infección por

VHH-8 (VHSK) en ambos sexos es similar. Por otra parte, antes de la aparición

del sida, el sarcoma de Kaposi se presentaba de forma relativamente frecuente

en Uganda y Camerún, pero no en Bostwana ni en Gambia, a pesar de que la

infección por el VHH-8 (VHSK) es frecuente en todos estos países. Por tanto,

existen factores todavía desconocidos que interactúan con el VHH-8 (VHSK)

para inducir el sarcoma de Kaposi.

Epidemiología

En lo que respecta a su prevalencia, existen marcadas diferencias geográficas.

En la población VIH positiva se encuentran anticuerpos en el 80-95% de

pacientes con sarcoma de Kaposi, y en un 30-40% de varones homosexuales

sin sarcoma de Kaposi; esta prevalencia es menor del 10% en mujeres,

hemofílicos y usuarios de drogas por vía parenteral. Se han encontrado

secuencias del virus en muestras de semen de un 12-25% de varones

homosexuales con infección por VIH y sarcoma de Kaposi.

La infección por el VHH-8 (VHSK) se produce por transmisión persona-

persona. En Estados Unidos el virus se propaga predominantemente por

contacto sexual entre varones homosexuales. En este colectivo la prevalencia

de infección se relaciona con el número de parejas sexuales y con historia de

enfermedades de transmisión sexual.

La evidencia de transmisión heterosexual del VHH-8 (VHSK) es contradictoria.

En las zonas del mundo con elevada prevalencia de infección por el VHH-8


(VHSK), los datos epidemiológicos indican que la transmisión también se

produce por vía no sexual, y así se detecta en niños antes de iniciar relaciones

sexuales; se ha documentado agrupación intrafamiliar de casos. Es posible que

la saliva sea un vehículo de transmisión sexual y no sexual (en la saliva de

personas infectadas se pueden encontrar títulos altos de ADN del VHH-8,

mientras que en otras localizaciones no se detectan títulos elevados).

Se ha encontrado en un 37-76% de pacientes con sida y sarcoma de Kaposi, y

en un 15-33% de pacientes con sida pero sin sarcoma de Kaposi.


El síndrome de primoinfección por el VHH-8 (VHSK) no se ha descrito con

claridad y es probable que la mayoría de las infecciones sean asintomáticas.

Es probable que en los huéspedes inmunocompetentes el cuadro sea limitado

y caracterizado por síntomas inespecíficos (fiebre, exantema, artralgias,

adenopatías, esplenomegalia), mientras que en los pacientes

inmunodeprimidos el cuadro puede ser grave con desarrollo de citopenias,

aplasia medular e, incluso, sarcoma de Kaposi.

El sarcoma de Kaposi, el linfoma primario de cavidades y la enfermedad de

Castleman se relacionan etiológicamente con el VHH-8 (VHSK), aunque el

desarrollo de estas enfermedades tiene un origen multifactorial cómo se

desprende de datos epidemiológicos (mayor frecuencia en varones que en

mujeres, mayor frecuencia en determinados países, etc.). Los tumores se

desarrollan en un capítulo específico.

El sarcoma de Kaposi afecta típicamente a la piel, aunque existen formas

viscerales. Las lesiones están compuestas de espacios vasculares, eritrocitos

extravasados y distintos tipos de células mononucleares infiltrantes. Existen

cuatro variedades de sarcoma de Kaposi:


• Clásico

• Endémico

• Iatrogénico

• Epidémico: asociado al VIH.

El linfoma primario de cavidades fue descrito en 1989 en pacientes infectados

por VIH. Las células neoplásicas se encuentran infectadas por VHH-8 (VHSK)

y, generalmente, coinfectadas por el virus de Epstein-Barr. Representan el 3%

de los linfomas relacionados con el sida. En lo que respecta a la enfermedad

de Castleman, entre las personas infectadas por el VIH, el VHH-8 (VHSK) se

asocia casi siempre a la misma, mientras que en los pacientes no infectados

por el VIH, la asociación sólo se observa en el 50% de los casos.

Tratamiento

No existen vacunas ni fármacos específicos indicados en el tratamiento de la

infección por VHH-8 (VHSK), aunque el ganciclovir, el foscarnet y el cidofovir

muestren actividad in vitro.

1.5 VIRUS JC

El papovavirus JC es un poliomavirus perteneciente a la familia papovaviridae.

La infección por este virus es frecuente; así, el 50% de la población infantil

presenta serología positiva frente al virus JC, y este porcentaje se eleva al 80-

90% en la población adulta. El virus JC tiene una distribución mundial. Se cree

que la puerta de entrada del virus es a través de las amígdalas. Tras la

infección el virus se acantona en el riñón (células epiteliales tubulares renales)

donde permanece de forma quiescente. Se produce viruria por virus JC con

independencia del estado inmunitario del huésped (se puede encontrar en el

20-30% de personas tanto sanas como inmunodeprimidas). La viremia por

virus JC sólo se suele encontrar en personas con inmunosupresión. Así, se ha


detectado hasta en el 40% de los pacientes VIH positivos y en el 60-80% de los

que sufren leucoencefalopatía multifocal progresiva.

El virus JC es el causante de la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)

en pacientes con severa inmunodepresión. Fue descrita en 1958. Antes de la

epidemia de sida, la LMP era una enfermedad infrecuente que afectaba

principalmente a pacientes con leucemia, linfomas y trasplantados. Desde la

aparición del sida en 1981, la LMP se ha reconocido como una enfermedad

definitoria de sida. En la actualidad, el 80% de los pacientes con LMP

presentan infección por VIH, el 13% tienen neoplasias hematológicas, el 5%

son receptores de trasplantes y el 2% tienen enfermedades inflamatorias

crónicas. Por último, un nuevo grupo de pacientes con LMP ha surgido entre

los pacientes tratados con fármacos inmunomoduladores como natalizumab,

rituximab o efalizumab.

Se han descrito 4 genotipos del virus JC:

• Tipo I: de origen europeo

• Tipo II: de origen asiático

• Tipo III: de origen africano. Es el que mayor predisposición tiene a

producir LMP

• Tipo IV: recombinación entre el tipo I y el III

La primoinfección por virus JC es asintomática. Tras la misma el virus pasa a

una fase de latencia clínica. Mediante PCR, el ADN del virus JC se detecta en

los tejidos amigdalinos en el 39% de individuos sanos, lo que sugiere una

posible vía oral o respiratoria de la infección. El hallazgo de virus JC en la orina

de adultos sanos indica que el riñón es un sitio de latencia. El hallazgo de ADN

en médula ósea y cerebro de pacientes sin LMP sugieren que estos lugares

también son posibles sitios de latencia.


La LMP se trata de una enfermedad de curso progresivo y evolución fatal

provocada por la infección de los oligodendrocitos y astrocitos del cerebro, y

pocas veces de la médula espinal, por el virus JC. El virus provoca una

destrucción de la vaina de mielina provocando una desmielinización extensa.

La LMP se produciría por la reactivación de una infección previa asintomática.

El virus alcanzaría al sistema nervioso central, al atravesar los linfocitos

infectados la barrera hematoencefálica por diseminación hematógena. No

podemos olvidar, como se ha mencionado previamente, que el cerebro podría

actuar como un sitio de latencia viral ya que se ha encontrado ADN del virus

JC. El virus provocaría la LMP.

Afecta a pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 200/µl, aunque

en el 11% de los casos se han descrito cifras superiores. El paciente presenta

uno o varios déficits neurológicos (cerca del 80% de los pacientes presentan

focalidad neurológica) que se corresponden con la ubicación de las lesiones.

Los síntomas de presentación más frecuentes son disminución de fuerza en

extremidades, alteraciones del estado mental, ataxia y síntomas visuales

(hemianopsia, diplopía, parálisis del tercer par). Las lesiones de LMP pueden

aparecer en cualquier zona de sustancia blanca del SNC. Cuando las lesiones

subcorticales impiden la transmisión de información desde y hacia la corteza

pueden observarse alteraciones que implican afectación de ésta, cómo afasia,

apraxia, pérdida de memoria, agnosia visual y crisis epilépticas (las crisis

epilépticas, que se suelen considerar de origen cortical, se producen hasta en

el 18% de los pacientes afectos de LMP). El análisis del LCR no muestra

alteraciones específicas; es un LCR normal o muestra una moderada elevación

de proteínas y pleocitosis mononuclear (<25 células/µl).

La existencia de áreas desiguales o confluyentes de baja atenuación en la

tomografía cerebral o de imágenes de hiperintensidad potenciadas en T2 en la


resonancia magnética es característica de la LMP. La RM es más sensible que

la TC para identificar lesiones de LMP. Las lesiones de LMP no se realzan con

contraste ni presentan edema perilesional. No obstante, el 8% de las lesiones

pueden mostrar realce tenue, periférico e irregular. Las lesiones suelen ser

bilaterales, asimétricas y bien delimitadas. Se localizan preferentemente en

áreas periventriculares y en sustancia blanca subcortical. Hasta en un 17% de

los casos se encuentra afectación de las estructuras grises profundas. Las

lesiones de la LMP podrían ser más pequeñas que el poder de resolución de la

TC y RM, por lo que la normalidad de estas pruebas no descarta el diagnóstico

de LMP. En ocasiones las imágenes pueden confundir la LMP con la

encefalopatía por VIH. No obstante, las lesiones por encefalopatía VIH tienden

a ser simétricas y menos delimitadas que las de la LMP. La espectroscopia por

resonancia magnética de protrones y los estudios de transferencia de

magnetización podrían ser útiles para diferenciar la encefalopatía VIH de la

LMP.

El diagnóstico de certeza se realiza mediante estudio anatomopatológico. El

examen muestra áreas de desmielinización y núcleos oligodendríticos

hipercromáticos grandes, con tinción positiva para VJC detectable por

microscopía electrónica. El aislamiento del virus en cultivos celulares es lento

y no se utiliza para el diagnóstico. El mejor método es la amplificación del ADN,

especialmente en LCR. La sensibilidad, antes de la era TAR, era de 74-92%;

actualmente es del 58% lo que se debe, probablemente, a una disminución de

la replicación del virus JC en el contexto de una mejoría inmunológica

provocada por el TAR. No obstante, el valor predictivo positivo es muy elevado,

de tal manera que una prueba positiva con esta técnica evitaría la realización

de una biopsia.


No existe un tratamiento eficaz para la LMP. Sin embargo, el inicio o la

optimización del TAR se ha asociado con un aumento de la supervivencia.

Citarabina ha demostrado poseer un efecto in vitro en el control de la

replicación del virus JC. No obstante, en un estudio aleatorizado con grupo

control en pacientes VIH positivos con LMP no demostró ser eficaz. Cidofovir

es eficaz contra algunos poliomavirus, pero los estudios realizados con él no

han mostrado una eficacia significativa. La mirtazapina, un bloqueante del

receptor de la serotonina (el virus JC infecta a las células a través del receptor

de la serotonina 5HT2a) se ha considerado como un posible candidato para el

tratamiento de la infección por virus JC; no obstante, los resultados obtenidos

hasta la actualidad han sido anecdóticos. Se está ensayando la mefloquina

debido a que ha demostrado eficacia in vitro frente al virus JC.

Síndrome de reconstitución inmune y LMP

La LMP puede presentarse en el contexto del síndrome de reconstitución

inmune (leucoencefalopatía multifocal progresiva inflamatoria). En estos casos

el cuadro clínico se desarrolla poco tiempo después de iniciado el TAR. Existen

signos de inflamación del SNC que se ponen de manifiesto por lesiones que se

intensifican con contraste en los estudios radiológicos. Puede existir edema y/o

infiltrados inflamatorios en estudios histológicos. Esta forma de LMP

inflamatoria representa el 25% de todos los cuadros actuales de LMP.

Neuronopatía de células granulares por el virus JC

La desmielinización en el cerebelo está ampliamente documentada en

pacientes con LMP. No obstante, además de los oligodendrocitos y astrocitos,

el virus JC puede infectar y destruir las neuronas granulares del cerebelo. Esta

infección de neuronas puede provocar un síndrome caracterizado por atrofia

cerebelosa, ataxia de la marcha y falta de coordinación sin desmielinización


asociada. Este síndrome se denomina neuronopatía de células granulares por

virus JC. Este cuadro parece deberse a una variante del virus JC con una

deleción.

Recientemente se ha comunicado que la infección de neuronas granulares

podría encontrarse hasta en el 50% de los casos con LMP.

2. INFECCIONES POR BACTERIAS

Son numerosas las bacterias que pueden afectar a los pacientes infectados por

VIH. Las bacterias responsables de infecciones dependen del grado de

inmunodepresión, del comportamiento de riesgo y de la exposición “casual” del

paciente. Desarrollaremos esta sección según el siguiente orden

• Bacterias incluidas en las categorías B y C del CDC

o Mycobacterium tuberculosis

o Mycobacterium avium complex

o Otras micobacterias

o Salmonella no typhi

o Listeria

o Bartonella spp

• Bacterias no incluidas en las categorías B y C del CDC, pero

relacionadas con el VIH. Los pacientes infectados por el VIH tienen una

mayor frecuencia de infecciones bacterianas debido a la alteración de la

inmunidad humoral y a otros factores predisponentes. Estas

infecciones, por bacterias habituales, pueden provocar cuadros atípicos,

mayor frecuencia de bacteriemias y de recurrencias.

• Otras bacterias, relacionadas con comportamientos de riesgo,

nosocomiales, etc.


2.1 INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

2.1.1 TUBERCULOSIS

Desarrollaremos el epígrafe de forma resumida por existir un capítulo

específico en el temario.

El principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa es la

infección por VIH. La aparición de la infección por VIH disparó los casos de

tuberculosis en áreas de prevalencia elevada. En España, antes de la aparición

de la terapia antirretroviral de alta eficacia, la mitad de los pacientes infectados

por VIH desarrollaban tuberculosis a lo largo de la enfermedad.

El desarrollo de enfermedad tuberculosa puede producirse por dos

mecanismos:

• Reactivación de una infección latente

• Infección de reciente adquisición

Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis en el paciente infectado por VIH

dependen del compromiso inmunitario. Los pacientes con escasa

inmunodepresión pueden presentar un cuadro clínico similar al de la población

VIH negativa. Por el contrario, mientras mayor es el grado de inmunodepresión

más frecuentes son las forms diseminadas, extrapulmonares y atípicas. El

estado inmunitario del paciente es el principal condicionante de la “agresividad”

de la tuberculosis.

Profilaxis

La profilaxis (tratamiento de la infección tuberculosa latente) está indicada en

los siguientes casos:

• Mantoux positivo (≥ 5 mm)

• Contacto estrecho con persona bacilífera

• Anergia en algunas circunstancias:


o Un mantoux previo positivo

o Contacto estrecho y prolongado con personas con tuberculosis

activa

o Existen datos contradictorios en casos de anergia por lo que cada

situación deberá ser individualizada.

Para la quimioprofilaxis se han mostrado eficaces pautas de isoniacida, de

rifampicina + pirazinamida y de isoniacida + rifampicina. Las pautas

recomendadas son:

• Isoniacida 300 mg diarios durante 6-9 meses

• Isoniacida 300 mg + rifampicina 600 mg durante 3 meses (esta pauta no

está considerada por el CDC/NIH/IDSA de 2013 de Estados Unidos)

Como alternativas pueden emplearse:

• Isoniacida 900 mg dos días a la semana durante 9 meses

• Rifampicina 600 mg durante 4 meses (puede sustituirse por rifabutina a

dosis de 150 mg, en los casos en que el paciente esté recibiendo un

inhibidor de la proteasa)

Las pautas intermitentes, como isoniacida 900 mg dos días semanales,

deberían realizarse en programas de TDO (‘terapia directamente observada’)

Se han descrito casos de hepatotoxicidad grave con la asociación de

rifampicina y pirazinamida, por lo que no es recomendable su uso.

En los casos de contacto con cepas multirresistentes no existen pautas

claramente establecidas; se ha sugerido que el uso de pirazinamida +

etambutol u ofloxacino durante doce meses podría ser eficaz.

En un estudio fase IIa, la vacuna MVA85A se mostró segura e inmunógena. Se

están desarrollando estudios en fase IIb con esta vacuna.


Tratamiento

Las bases del tratamiento en pacientes coinfectados son iguales a las de los

pacientes VIH negativos. Debe considerarse tratamiento supervisado en los

grupos predictores de un mal cumplimiento.

Iniciar el tratamiento con 3 ó 4 fármacos depende de las tasas de resistencias

primarias a la isoniacida. Si esta tasa es superior al 4% debe añadirse

etambutol o estreptomicina a los 3 fármacos indicados en terapia de inicio

(isoniacida, rifampicina, pirazinamida) hasta conocer el antibiograma.

Según las últimas recomendaciones del Ministerio de Sanidad de España

(GESIDA/SPNS) el tratamiento podría prolongarse durante 6 meses (los 2

primeros con 3 ó 4 fármacos, y los 4 restantes con isoniacida + rifampicina) en

situaciones óptimas, y debería prolongarse hasta 9 meses en pacientes que

mantienen baciloscopia positiva a los dos meses (tras descartar existencia de

resistencia) y en pacientes con inmunodepresión sin recuperación de la cifra de

linfocitos CD4+. En los casos de afectación del sistema nervioso se

recomienda ampliar la duración del tratamiento a 9-12 meses. En los casos de

afectación ósea el tratamiento debe ser durante 6-9 meses.

Cabe mencionar que en España se han publicado recientemente tasas de

resistencia a isoniacida en torno al 4%, por lo que GESIDA/SPNS han

recomendado iniciar el tratamiento con cuatro fármacos hasta conocer los

resultados del antibiograma.

Las pautas con dosis intermitentes (3 veces por semana) no son

recomendables en los pacientes VIH positivos en la fase de inducción (los dos

primeros meses). En los casos en que no se pueda emplear isoniacida o

rifampicina, la duración del tratamiento será de 12-18 meses.


Profilaxis secundaria

La profilaxis secundaria o tratamiento de mantenimiento no está indicado.

2.1.2 MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX (MAC)

Epidemiología y patogénesis

El complejo Mycobacterium avium (MAC: Mycobacterium avium complex)

incluye a dos microorganismos íntimamente relacionados, Mycobacterium

avium y Mycobacterium intracellulare. El MAC es relativamente avirulento en el

huésped inmunocompetente. El MAC produce fundamentalmente tres

síndromes importantes:

• Neumopatía

• Enfermedad diseminada

• Linfadenitis cervical

La forma diseminada es la que se relaciona con la infección por VIH y, de

hecho, era sumamente infrecuente antes de la aparición del sida. La

neumopatía puede aparecer en personas infectadas por VIH sin diseminación,

aunque el riesgo de diseminación posterior es alto. La linfadenitis por MAC

también puede observarse en pacientes con infección por VIH, especialmente,

como expresión del síndrome de reconstitución inmune (SRI) (este síndrome se

desarrollará en un tema específico).

MAC se encuentra en numerosos ambientes (agua, suelo, animales) y su forma

de adquisición parece ser mediante inhalación o ingestión. No se ha observado

transmisión de persona a persona. La enfermedad por MAC se debe a la

adquisición primaria de la bacteria por ingestión o inhalación, sin haberse

descrito casos de reactivación de la enfermedad por estas micobacterias. En

los casos de infección diseminada por MAC que se observa en los pacientes


VIH positivos, la micobacteria se ha adquirido por ingestión entre el 80 y el 90%

de los casos. Se ha demostrado que la exposición a sistemas de agua caliente

recirculante es una vía de transmisión del MAC en pacientes VIH positivos, así

como la exposición a piscinas y otras fuentes acuosas. Bien por ingestión o por

inhalación, se produce una enfermedad localizada a nivel intestinal o pulmonar,

a partir de la cual se produce posteriormente la forma diseminada. En la forma

intestinal, los microorganismos atraviesan la pared intestinal, posiblemente a

través de las placas de Peyer, y a continuación son fagocitados por macrófagos

y otras células reticuloendoteliales. En las células epiteliales se observan

cambios inflamatorios leves. A continuación aparecen adenopatías

mesentéricas, con presencia de granulomas, abscesos y necrosis, y por último,

diseminación hematógena. A partir de la diseminación por esta vía cualquier

órgano puede verse afectado, aunque las localizaciones más frecuentes son

hígado, bazo y médula ósea.

La enfermedad diseminada se correlaciona de forma muy clara con el grado de

inmunodepresión, de tal manera que prácticamente solo afecta a pacientes con

menos de 50-100 linfocitos CD4+/µl, sobre todo <50/µl (promedio de 10

linfocitos CD4+/µl). El riesgo de sufrir enfermedad por MAC se incrementa a

medida que desciende el número de linfocitos CD4+. Otros factores que se

asocian con un aumento de susceptibilidad a sufrir enfermedad por MAC son

una carga viral del VIH elevada con valores superiores a 100.000 copias/ml,

antecedentes previos de infecciones oportunistas y la colonización previa del

tracto respiratorio o digestivo por MAC.

Los índices de afectación diseminada por MAC varían de unas áreas

geográficas a otras lo que podría deberse a una menor exposición ambiental.



MAC provoca típicamente una infección diseminada con síntomas sistémicos

inespecíficos (fiebre, sudoración nocturna, síndrome constitucional) con/sin

afectaciones focales. La hepatoesplenomegalia, con elevación de la fosfatasa

alcalina, la presencia de adenopatías intraabdominales y la anemia son

hallazgos comunes.

El tiempo transcurrido desde la detección de micobacteriemia mediante

hemocultivos y la aparición de síntomas es variable. Los datos clínicos

atribuibles al comienzo de una diseminación de MAC se han descrito

evaluando a los pacientes de riesgo mediante hemocultivos mensuales

prospectivos. En el momento en el que los hemocultivos se volvían positivos

para MAC los pacientes tenían más pérdida de peso, fiebre, anemia, dolor

abdominal o incremento de la fosfatasa alcalina frente a los pacientes que

mantenían hemocultivos negativos para MAC. El inicio de estos cambios

clínicos se produjo en los dos meses posteriores al primer hemocultivo positivo

para MAC.

Como ya hemos dicho, los pacientes con infección diseminada pueden

presentar manifestaciones focales. Desde el intestino se produce diseminación

hematógena y cualquier órgano puede verse sembrado, especialmente hígado,

bazo y médula ósea. En una serie de necropsias se demostró que los órganos

implicados con mayor frecuencia son el bazo, los ganglios linfáticos, el hígado,

el intestino y colon, la médula ósea y, menos frecuentemente, los pulmones, las

glándulas suprarrenales, el estómago y el sistema nervioso central. La

afectación de órganos puede determinar que el cuadro clínico debute con

manifestaciones focales. Hemos mencionado que, analíticamente, la anemia y

el incremento de la fosfatasa alcalina son hallazgos relacionados con la

infección diseminada por MAC. No se conoce del todo el mecanismo de la


anemia intensa que puede observarse ya que no siempre se relaciona con el

grado del alteración de la médula ósea. La elevación muy notable de los

niveles de fosfatasa alcalina es una anomalía estrechamente relacionada con

la infección diseminada por MAC. Las concentraciones séricas pueden

alcanzar valores de 20 a 40 veces el normal, con escasa citolisis y escasa

elevación de la bilirrubina u otros parámetros de la función hepática; sin

embargo, el fraccionamiento de la fosfatasa alcalina muestra que es de origen

hepático. El cuadro histológico del hígado no muestra una marcada anomalía,

lo que sugiere una interferencia con el metabolismo enzimático más que una

destrucción tisular hepática.

Frecuentemente, el cuadro puede estar dominado por afectación del tracto

digestivo con presencia de dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. De

hecho, dentro de la inespecificidad que puede presentar el cuadro, los

síntomas digestivos son los más característicos y orientadores para realizar el

diagnóstico. Ya hemos comentado, que en el 80-90% de los casos de infección

diseminada, MAC se adquiere por ingestión. Las bacterias provocan

alteraciones histológicas y engrosamiento en la pared intestinal; este

engrosamiento, aunque infrecuentemente, puede conducir a invaginación,

hemorragia digestiva u obstrucción. Aparecen adenopatías mesentéricas.

La afectación pulmonar no es frecuente (aparece en menos del 10% de los

pacientes con infección diseminada), y cuando aparece lo hace en forma de

infiltrados difusos, lesiones nodulares y lesiones endobronquiales; pueden

observarse lesiones cavitadas.

La presencia de lesiones cutáneas y tejidos blandos, artritis, sinusitis,

mastoiditis, mastitis, osteomielitis, artritis, endocarditis, afectación ocular

(úlceras corneales), nefropatía, prostatitis, orquitis, úlceras genitales,

pancreatitis, pericarditis, peritonitis y meningitis son raras. Las lesiones


cutáneas pueden ser úlceras, nódulos o placas, y probablemente se deben a

inoculación directa de las bacterias.

En los casos de síndrome de reconstitución inmune o ‘reacción paradójica’

pueden observarse manifestaciones focales. En el SRI se producen,

frecuentemente, adenopatías dolorosas entre 1 y 12 semanas después de

iniciar el TAR; también se ha descrito afectación pulmonar, hepatomegalia y

dolor abdominal. Cuando asistimos a un cuadro de enfermedad por MAC en el

contexto de un SRI, encontramos algunas diferencias con respecto a la

enfermedad por MAC no relacionada con la reconstitución inmune: los

síntomas constitucionales, como la pérdida de peso, y los sudores nocturnos

suelen estar ausentes, y los hemocultivos suelen ser negativos.

Diagnóstico

La infección diseminada por MAC se diagnostica mediante el aislamiento en

sangre o en otra localización, habitualmente estéril, como la médula ósea o el

hígado. El aislamiento de la micobacteria en un órgano habitualmente estéril

indica enfermedad en dicho órgano, pero es muy sugestivo de afectación en

otras localizaciones. El aislamiento de MAC a partir de ganglios linfáticos puede

indicar una enfermedad localizada, pero cuando el aislamiento es en esputo o

lavados bronquiales puede indicar una colonización o también una enfermedad

localizada. Igual sucede cuando se aísla de biopsias gastrointestinales o de

heces: puede indicar enfermedad localizada o colonización. No obstante,

aunque se tratara de una colonización, el aislamiento de MAC implica riesgo de

desarrollar enfermedad diseminada.

La muestra de elección para el cultivo es la sangre, y más de un 90% de

pacientes con enfermedad diseminada presentan hemocultivos positivos.


Medidas para prevenir la exposición

Dada la ubicuidad del MAC no se conocen medidas eficaces para prevenir su

adquisición, por lo que no existen recomendaciones al respecto.

Profilaxis primaria

La indicación de profilaxis primaria para prevenir el desarrollo de enfermedad

diseminada por MAC depende de la prevalencia observada en cada región

geográfica. El CDC recomienda que, al menos en Estados Unidos, los

pacientes con un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 50/µl, reciban

Azitromicina 1200 mg semanales o Claritromicina 500 mg cada 12 horas

diariamente.

La Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida del Ministerio de Sanidad de

España junto con GESIDA (Grupo de Estudio de Sida de la Sociedad Española

de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica) no recomiendan la

profilaxis primaria en España debido a la baja incidencia de enfermedad por

MAC, incluso antes de la aparición del TAR. En un estudio de cohortes llevado

a cabo en España en la era TAR que incluyó a 200 pacientes con recuentos de

linfocitos CD4+ inferiores a 50/µl la incidencia de infección diseminada por

MAC fue de 2 casos por 100 pacientes/año. No obstante, en pacientes con

recuentos de linfocitos CD4+ persistentemente por debajo de 50/µl y sin

posibilidad de recibir TAR puede considerarse el uso de profilaxis primaria.

En los casos en los que se indique profilaxis primaria, ésta puede suspenderse

con seguridad en pacientes que logran mantener con TAR cifras de linfocitos

CD4+ por encima de 100/µl y una carga viral indetectable durante períodos

superiores a los 3-6 meses.


Tratamiento

El tratamiento debe incluir al menos dos fármacos para evitar la aparición de

resistencias. MAC presenta resistencia intrínseca a varios antituberculosos

habituales como isoniacida y pirazinamida, y frecuentemente, estreptomicina.

El tratamiento se realiza con claritromicina (500 mg/12 h vía oral) + etambutol

(15 mg/kg/24 h vía oral) con/sin rifabutina (300 mg/24 h vía oral). Como

alternativa a la claritromicina puede emplearse la azitromicina a dosis de 500-

600 mg. El uso de rifabutina es controvertido, ya que no todos los estudios han

demostrado que la adición del fármaco se traduzca en claros beneficios

clínicos, y, por otra parte, puede provocar interacciones con fármacos

antirretrovirales. En este sentido, es probable que una pauta que no lo incluya

sea preferida por la mayoría de los clínicos. No obstante, las recomendaciones

del CDC/NIH/IDSA de 2013 establecen que un tercer o cuarto fármaco podrían

añadirse a la asociación claritromicina (azitromicina) + etambutol en pacientes

severamente inmunodeprimidos (CD4+<50/µl), en pacientes con alta carga

micobacteriana (>2 log UFC/ml en sangre) o en pacientes sin respuesta a

TAR. Estos fármacos incluyen:

• Rifabutina 300 mg/día (ajustar dosis sí fuera necesario por interacciones

con fármacos antirretrovirales)

• Aminoglucósido

o Amikacina 10-15 mg IV diarios

o Estreptomicina 1 gr IV o IM diario

• Fluoroquinolona

o Levofloxacino 500 mg día

o Moxifloxacino 400 mg día

La ausencia de respuesta clínica y la persistencia de micobacteriemia después

de 4-8 semanas de tratamiento define el fracaso terapéutico. En esta situación


debe reconsiderarse el tratamiento y estudiar la sensibilidad de MAC a los

antimicrobianos. El nuevo tratamiento debe incluir, al menos, dos nuevos

fármacos no usados previamente, tales como rifabutina, amikacina,

estreptomicina o una quinolona (moxifloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino).

En los casos de enfermedad por MAC en el contexto de síndrome de

reconstitución inmune puede ser necesario el uso de prednisona a dosis de 20-

40 mg.

En los pacientes que no están en TAR, se recomienda retrasar el inicio de este

hasta que se completen dos semanas de tratamiento frente a MAC.


En el caso de las infecciones por MAC, existe indicación de profilaxis

secundaria que se realizará con claritromicina (500 mg cada 12 horas) y

etambutol 15 mg/kg/día. Como alternativas disponemos de:

• Claritromicina 500 mg cada 12 horas + rifabutina 300 mg día

• Azitromicina 500 mg día + etambutol 15 mg/kg/día

• Azitromicina 500 mg día + rifabutina 300 mg día

La profilaxis puede retirarse en pacientes que con TAR mantienen una cifra de

linfocitos CD4+ superior a 100/µl durante al menos seis meses, así como una

carga viral indetectable. Debe reinstaurarse sí la cifra de linfocitos CD4+

desciende de 100/µl.

2.1.3 OTRAS MICOBACTERIAS

La mayoría de las micobacterias atípicas se adquieren por inhalación o por

inoculación directa. Las lesiones histológicas incluyen un amplio espectro que

va desde lesiones granulomatosas con/sin caseosis hasta supuración aguda y

agregados de histiocitos.


Las micobacterias atípicas difieren de Mycobacterium tuberculosis en

diferentes aspectos

• Características de las micobacterias atípicas que las diferencian de

Mycobacterium tuberculosis

o Generalmente no se transmiten de persona a persona

o Su reservorio está ampliamente distribuido y se pueden aislar del:

Suelo

Agua

Tierra

Polvo

Animales domésticos y salvajes

o Su aislamiento no es sinónimo de enfermedad: pueden ser

colonizadores o contaminar muestras clínicas

o El poder patógeno depende de la especie

o Su virulencia suele ser inferior a la de M. tuberculosis

o En los casos de enfermedad, suele existir un factor predisponerte:

Edad avanzada

Tratamiento corticoideo

Cáncer

Patología pulmonar crónica

o Presentan una mayor resistencia a los fármacos tuberculostáticos

• Criterios de patogenicidad de las micobacterias atípicas

o Concordancia de la micobacteria atípica con la enfermedad que

produce (ver siguiente cuadro)

o Exclusión de otras potenciales etiologías: hongos, tuberculosis,

tumores.


o Valoración cuidadosa de la especie aislada (así, Mycobacterium

gordonae rara vez es patógeno).

o Aislamiento repetido de la misma especie con abundantes

colonias.

o Aislamiento en fluidos o tejidos habitualmente estériles.

Las micobacterias no tuberculosas pueden provocar diversos síndromes

clínicos que se exponen en el siguiente cuadro (se ha incluido a MAC aunque

se ha desarrollado en el epígrafe anterior).

INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATIPICAS

Enfermedad Micobacteria común Micobacteria menos común

Pulmonar

M.kansasii

M.abscessus*

M.xenopi

M.szulgai

M.malmoense

M.fortuitum*

M.chelonae*

Linfadenitis

M.fortuitum*

M.chelonae*

M.abscessus*

M.kansasii

Cutánea

M.marinum

M.fortuitum*

M.chelonae*

M.abscessus*

M.ulcerans

M.kansasii

M.terrae

M.smegmatis*

M.haemophilum

Diseminada

M.kansasii

M.haemophilum

M.genavense

M.simiae

M.celatum

M.malmoense

M.marinum

M.cheloneae*

M.abscessus*

M.xenopi

M.fortuitum*

M.triplex

M.lentiflavum

M.conspicuum

M.colombiense

[*MCR: micobacterias de crecimiento rápido]

[M. kansasii ha sido la segunda micobacteria atípica reportada en pacientes infectados por VIH, después

de MAC. El microorganismo se adquiere del medio y no existe transmisión persona a persona. El 90% de


los casos cursan con afectación pulmonar, y un tercio con enfermedad diseminada. La afectación

radiológica más común es la cavitación, aunque puede ocasionar nódulos e infiltrados. La cifra de

linfocitos CD4+ suele ser inferior a 50/µl. Después de MAC, M. kansasii es la micobacteria no tuberculosa

(MNT) que con más frecuencia origina formas diseminadas. Estas formas pueden acompañarse

afectación pulmonar.

El tratamiento, tanto de la forma pulmonar como de la diseminada, se realiza con isoniacida (300 mg/día)

+ rifampicina (600 mg/día) + etambutol (15 mg/kg/día) durante 18 meses (al menos hasta obtener 12

meses de negatividad de los cultivos), con/sin estreptomicina 1 gramo dos días a la semana durante los

tres primeros meses. La claritromicina es una alternativa razonable en pacientes con resistencia o

intolerancia a la rifampicina. Los aspectos relacionados con las interacciones de la rifampicina y los

antirretrovirales que se desarrollan en la tuberculosis son extrapolables a esta situación –cambio de

rifampicina por rifabutina con ajuste de dosis-].

[Antes de la aparición del TAR, y en formas de infección diseminada, M. genavense, era la segunda

especie más frecuentemente aislada, después del MAC, en algunas regiones geográficas]

[El tratamiento de la neumopatía por M. abscessus es dificultoso y generalmente infructuoso. Los ciclos

de tratamiento con claritromicina y varias semanas de cefoxitina a dosis elevadas, o imipenem y

amikacina a dosis bajas, consiguen mejorías clínicas, pero generalmente no consiguen una curación

microbiológica. El tratamiento para las formas diseminadas o cutáneas extensas es el mismo. Las formas

cutáneas localizadas pueden tratarse con claritromicina a dosis de 500 mg cada 12 horas]

[No se ha establecido el tratamiento recomendado para enfermedad pulmonar secundaria a otras

micobacterias de crecimiento lento, como M. szulgai o M. malmoense. Una alternativa razonable podría

ser una combinación similar a la utilizada para el tratamiento del MAC, como la claritromicina, el

etambutol, la rifampicina y quizá un aminoglucósido con 12 meses de cultivos negativos].

[M. haemophilum da lugar a infecciones cutáneas en pacientes inmunodeprimidos, incluyendo los

infectados por VIH. A nivel cutáneo, puede causar pápulas, pústulas, abcesos, linfadenitis y ulceraciones

cutáneas. El tratamiento suele consistir en claritromicina y rifampicina o rifabutina. Puede provocar

cuadros diseminados.]

[En la infección por VIH avanzada se han descrito infecciones diseminadas por micobacterias diferentes a

Mycobacterium tuberculosis y diferentes a MAC. En la tabla anterior se han expuesto las especies más

importantes].


2.2 SALMONELLA NO TYPHI

El grado de inmunodeficiencia (recuento de linfocitos CD4+) juega un papel

importante en el desarrollo de las infecciones por Salmonella. La hipoclorhidria

gástrica y la malnutrición podrían favorecer las infecciones. Esta se adquiere

por vía digestiva y, desde esta localización, puede provocar bacteriemia y focos

metastásicos a distancia. Desde 1987, la bacteriemia recurrente por

Salmonella-no-typhi (S. enteritidis, S. cholerasuis) forma parte de las

enfermedades definitorias de sida. La salmonelosis puede provocar:

• Gastroenteritis: dependiendo del número de linfocitos CD4+ existe

tendencia a la recidiva (cuando la cifra es superior a 200/µl el cuadro

clínico es muy superponible al observado en pacientes VIH negativos).

La gastroenteritis típica se presenta de forma aguda con diarrea,

vómitos y fiebre elevada. La bacteriemia puede estar presente hasta en

el 20-80% de los casos, y la recidiva puede producirse hasta en el 20%

de los casos. La incidencia de bacteriemia y de recidiva se relaciona

con el recuento de linfocitos CD4+.

• Bacteriemia: se presenta como fiebre sin focalidad, generalmente, de

comienzo agudo, con/sin diarrea. El riesgo de sufrir bacteriemias por

Salmonella spp es 20-100 veces superior en población VIH positiva que

en población general. En algunas series publicadas, Salmonella no-

typhi han resultado ser las bacterias que con más frecuencia producen

bacteriemia en los pacientes VIH positivos. No obstante, esta afirmación

debe ser tomada con precaución ya que en los estudios sobre agentes

causantes de bacteriemias intervienen diversos factores:

comportamientos de riesgo predominante de los pacientes, área

geográfica, nivel de inmunodepresión, etc. Así, por ejemplo, sí el uso de

drogas por vía parenteral es la causa más frecuente de comportamiento


de riesgo, es probable que Staphylococcus aureus sea más frecuente

que Salmonella no-typhi. Igualmente existe una correlación entre el

recuento de linfocitos CD4+ y la frecuencia de bacteriemias por

Salmonella no-typhi; la incidencia aumenta mientras sea menor la cifra

de linfocitos CD4+. En comparación con la población VIH negativa, las

bacteriemias por Salmonella no-typhi provocan con más frecuencia

metástasis y recurrencias, y presentan una peor respuesta a los

tratamientos antibióticos.

• Formas focales: se producen en el contexto de una bacteriemia.

o Infección pulmonar. Poco frecuente. Aparece en pacientes con

recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 100/µl. Cursa de forma

subaguda con fiebre, tos, expectoración purulenta y disnea.

Pueden producirse lesiones cavitadas.

o Infección osteoarticular. La artritis séptica es una de las formas

focales más frecuentes. Se presenta de forma aguda con fiebre,

signos inflamatorios articulares e impotencia funcional. Se suele

manifestar de forma monoarticular, y ocasionalmente,

poliarticular. Rodilla, hombro, codo, tobillo y articulaciones

esternoclaviculares son las localizaciones más frecuentemente

afectadas.

o Infección muscular y de tejidos blandos. Los traumatismos

locales, la diabetes y la infección por VIH favorece esta

localización, aunque en general es infrecuente.

o Infección del aparato urinario. Puede existir cistitis, pielonefritis o

absceso renal. El aislamiento en orina debe valorarse con

precaución ya que puede detectarse bacteriuria en el contexto de

bacteriemia.


o Infección cardiovascular. Excepcional. Se han comunicado

abscesos intravasculares y endocarditis.

o Infección del sistema nervioso central. Excepcional. Puede

afectar a menínges y a parénquima cerebral.

o Infecci ón intraabdominal. Puede afectarse cualquier órgano. Lo

más frecuente son abscesos hepáticos y esplénicos.

La salmonelosis debe ser siempre tratada en los pacientes VIH positivos por el

riesgo que existe de bacteriemia. El tratamiento de elección se realiza con

ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas vía intravenosa o 500-750 mg cada 12

horas vía oral. Como tratamientos alternativos pueden emplearse:

• Levofloxacino 750 mg día por vía oral o intravenosa

• Moxifloxacino 400 mg día por vía oral o intravenosa

• Trimetoprim 160 mg / sulfametoxazol 800 mg por vía oral o intravenosa

cada 12 horas

• Ceftriaxona intravenosa 1 gramo cada 24 horas

• Cefotaxima intravenosa 1 gramo cada 8 horas

La duración del tratamiento es variable dependiendo del cuadro clínico:

• Gastroenteritis sin bacteriemia

o CD4+>200/µl 7-14 días

o CD4+<200/µl 2-6 semanas

• Gastroenteritis con bacteriemia

o CD4+>200/µl 14 días que se prolongarán si la bacteriemia

persiste o aparecieran focos metastásicos

o CD4+<200/µl 2-6 semanas

La inmunopatogénesis de la salmonelosis favorece la aparición de recidivas en

pacientes inmunodeprimidos. Pueden observarse cuadros recurrentes de


diarrea, así como bacteriemias recurrentes a partir de formas localizadas. En

estas circunstancias, y en pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ por

debajo de 200/µl, puede considerarse el uso de profilaxis secundaria, que

podrá ser suspendida sí el paciente recupera una adecuada cifra de linfocitos

CD4+ tras inicio de TAR.

2.3 BARTONELLA SPP

La angiomatosis bacilar (AB) es una enfermedad infecciosa provocada por

Bartonella henselae y Bartonella quintana que fue descrita originariamente en

pacientes infectados por VIH y severamente inmunodeprimidos con un bajo

recuento de linfocitos CD4+. No obstante, se ha observado con un grado

menor de inmunodepresión; así se ha comunicado un caso de AB ósea en un

paciente con un recuento de linfocitos CD4+ de 294/µl. Se describió por vez

primera en 1983 en un paciente con sida que presentaba nódulos subcutáneos

con proliferación vascular. Actualmente sabemos que puede afectar a

inmunocompetentes. La implicación de Bartonella henselae y Bartonella

quintana puede demostrarse mediante cultivo y/o técnicas de amplificación.

Ambas especies de Bartonella comparten ciertas características; infectan a los

mismos tipos celulares (eritrocitos y células endoteliales), provocan

vasculoproliferación (liberan sustancias antiapoptosis), especialmente en los

pacientes inmunodeprimidos y pueden ser transmitidos por vectores. En

relación a los reservorios se encuentran diferencias. La distribución de B.

quintana y B. henselae es universal. Se desconoce el huésped animal de B.

quintana (hasta la fecha no se ha encontrado ningún reservorio vertebrado);

puede encontrarse en el hombre como reservorio. B. henselae tiene al gato

como huésped reservorio. El vector de B. quintana es el Pediculus corporis,

aunque también se ha encontrado en pulgas de gatos. El principal artrópodo


vector de B. henselae es la pulga del gato (Ctenocephalides felis). Cada

especie de Bartonella se adapta a su reservorio y pueden provocar

bacteriemias persistentes. Así se ha encontrado B. henselae en eritrocitos de

gato, y B. quintana en eritrocitos de pacientes alcohólicos o en indigentes. En

una cohorte de 930 indigentes se observó infección por B. quintana en el 22%.

B. quintana entra en el cuerpo ya que las heces de Pediculus corporis la

contienen y pueden penetrar a través de la piel con mínimas o grandes

lesiones. Pape M. et al comunicaron la prevalencia de serología positiva a B.

henselae y B. quintana en 253 pacientes VIH positivos estudiados entre

octubre de 2004 y abril de 2005 en Grecia. Mediante inmunofluorescencia

indirecta encontraron títulos de IgG positivos (≥1/64) para B. henselae en el

41% de los pacientes. El 6% de los pacientes presentaron títulos de IgG

positivos frente a ambas especies. Solamente 2 pacientes de los 253

presentaron títulos positivos de IgM (≥1/20). Bartonella puede cultivarse a partir

de lesiones cutáneas, sangre, hígado, hueso y otras localizaciones.

La bacteriemia por B. quintana y B. henselae en pacientes infectados por VIH

suele caracterizarse por un comienzo insidioso de malestar general, dolores

generalizados, astenia, pérdida de peso, episodios febriles recurrentes de

intensidad y duración cada vez mayores y, en ocasiones, cefalea. Puede

detectarse hepatomegalia, pero generalmente se trata de un cuadro febril sin

focalidad.

La angiomatosis bacilar (también denominada angiomatosis epitelioide o

angiomatosis epitelioide bacilar) es un proceso linfoproliferativo vascular,

provocado por B. quintana o B. henselae y en el que las lesiones,

generalmente, se localizan en la piel, aunque puede afectar a hígado y bazo,

hueso, sistema nervioso, ganglios, médula ósea, tracto digestivo, pulmón o

cuello uterino. Ambas especies de Bartonella pueden causar lesiones


cutáneas; la afectación subcutánea y ósea se produce con más frecuencia en

la infección por B. quintana y las lesiones hepatoesplénicas sólo ocurren con B.

henselae.

La afectación cutánea es la más frecuente, y generalmente conduce al

diagnóstico; las lesiones, de aspecto vascular y sangrado fácil, son nódulos

dérmicos o subcutáneos, o bien pápulas o placas, de color púrpura rojizo o rojo

vinoso. Pueden presentarse con el color de la piel. Así mimo, pueden

presentarse combinaciones de diferentes tipos de lesiones. Cualquiera de ellas,

con independencia de su morfología, pueden ulcerarse, drenar material seroso

o sanguinolento y formar costras. El número y el tamaño de las lesiones

cutáneas son variables. Generalmente surgen agrupadas. Debe hacerse

diagnóstico diferencial con la verruga peruana y el granuloma piógeno, pero

sobre todo, con el sarcoma de Kaposi. En un 10% de los casos se produce

fiebre, y en un 20%, la afectación cutánea se acompaña de adenopatías.

La afectación hepática y esplénica es denominada peliosis bacilar. Se

manifiesta con fiebre, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia,

alteraciones de la bioquímica hepática (más marcada la colestasis que la

citolisis). La peliosis produce alteraciones ecogénicas detectadas mediante

técnicas de imagen. La infección ósea por Bartonella provoca lesiones

dolorosas osteolíticas. La radiología muestra habitualmente lesiones líticas

bien delimitadas que captan tecnecio en los estudios gammagráficos. En otras

ocasiones se observan lesiones corticales destructivas con reacción de

periostio y de tejidos blandos adyacentes. Los huesos largos, como la tibia o el

radio, son los más frecuentemente implicados, aunque también se ha reportado

afectación costal, clavicular, vertebral, craneal o pélvica.

También se han descrito lesiones de AB en tracto digestivo, laringe y bronquios

y médula ósea.


B. henselae y/o B. quintana se han implicado en una pequeña proporción de

casos de lesiones cerebrales, meningoencefalitis, encefalopatía y enfermedad

neuropsiquiátrica asociada al VIH. Se ha descrito un caso de AB intracerebral.

Ciertas manifestaciones neurológicas se han asociado a infecciones por

Bartonella, mediante determinación de anticuerpos en suero y LCR, así como

amplificación del ADN en LCR. Usando tinciones de inmunofluorescencia o

amplificación por PCR, un estudio de autopsias en tres pacientes con demencia

por VIH y elevación LCR/suero de anticuerpos frente a B. henselae, demostró

la implicación de este germen en el cuadro. En un estudio de casos y controles

se ha confirmado la asociación entre la presencia sérica de IgM frente a

Bartonella y el mayor riesgo de desarrollar alteraciones neuropsicológicas o

demencia. Al menos el 4% de los nuevos casos de demencia o alteraciones

neuropsicológicas asociadas al VIH podrían deberse a infecciones por

Bartonella y, por ello, podrían ser potencialmente curables con antibióticos. Se

han comunicado en la literatura casos clínicos en los que el uso de antibióticos

ha sido útil para corregir alteraciones neuropsiquiátricas asociadas a

Bartonella, reforzando la evidencia de esta asociación.

El diagnostico de la AB, se basa en la biopsia de las lesiones. Las

características histopatológicas, los estudios inmunohistoquímicos, las

tinciones específicas (Whartin-Starry) y las técnicas microbiológicas permiten el

diagnóstico de la AB. La tinción de Whartin-Starry muestra acúmulos

perivasculares de bacilos. El diagnóstico se refuerza mediante realización de

técnicas microbiológicas adecuadas (estudios serológicos, como la

inmunofluorescencia indirecta, y técnicas de amplificación), así como técnicas

de imagen (radiología convencional, TC, resonancia magnética, gammagrafía

con tecnecio). Por último, Bartonella spp puede cultivarse en agar sangre. Los

cultivos celulares son más sensibles y el crecimiento de las bacterias es más


rápido. Para conseguir el aislamiento en sangre, las muestras pueden

cultivarse en el medio aerobio BACTER.


En el capítulo de la prevención de la AB, ésta es diferente en B. henselae y en

B. quintana. En el caso de B. henselae deben evitarse los arañazos y

mordeduras de gatos, y debe realizarse una desparasitación. Los pacientes

infectados por VIH inmunodeprimidos deberían evitar el contacto con gatos; en

caso de que el contacto sea inevitable deben extremar las precauciones (cortar

las uñas de los gatos, vigilar más exhaustivamente la presencia de pulgas). En

el caso de B. quintana deben mantenerse los principios higiénicos básicos,

para evitar contacto con Pediculus corporis. Evidentemente, la pediculosis debe

ser tratada.

La eritromicina (500 mg cada 8 horas) y la doxiciclina (100 mg cada 12 horas)

se consideran los fármacos de primera elección para tratar la angiomatosis

bacilar, la peliosis, la bacteriemia y la osteomielitis. Debe mantenerse 3 o más

meses.

En los casos de afectación del sistema nervioso, la doxiciclina con/sin

rifampicina es la terapia recomendada.

En las formas severas la combinación de eritromicina o doxiciclina con

rifampicina por vía intravenosa es la terapia de elección.

En los casos de endocarditis se recomienda doxiciclina asociada a gentamicina

(2 semanas; en casos de insuficiencia renal puede sustituirse por rifampicina).

Azitromicina 500 mg/día y claritromicina 500 mg/12 horas son fármacos

alternativos.

De forma esquemática el tratamiento recomendado de la bartonelosis sería

(CDC/NID/IDSA, 2013) el siguiente:


• Tratamiento de elección

o Angiomatosis bacilar, peliosis, bacteriemia, osteomilelitis

Doxiciclina 100 mg VO o IV c/12 horas, o

Eritromicina 500 mg VO o IV c/6 horas

o Infecciones que afectan al SNC

Doxiciclina 100 mg VO o IV c/12 horas con/sin rifampicina

300 mg VO o IV cada 12 horas

o Endocarditis

(Doxiciclina 100 mg IV c/12 h + gentamicina 1 mg/kg IV

c/8 h) durante dos semanas, seguido de doxiciclina 100

mg IV o VO c/12 h, o

En casos de insuficiencia renal (doxiciclina 100 mg IV c/12

h + rifampicina 300 mg IV o VO c/12 h) durante dos

semanas, seguido de doxiciclina 100 mg IV o VO c/12 h,

o Otras infecciones graves

Doxiciclina 100 mg VO o IV c/12 horas + rifampicina 300

mg VO o IV cada 12 horas o

Eritromicina 500 mg VO o IV c/6 horas + rifampicina 300

mg VO o IV cada 12 horas

• Tratamiento alternativo

o Azitromicina 500 mg VO cada 24 h, o

o Claritromicina 500 mg VO cada 12 h

• Duración del tratamiento

o Al menos 3 meses

• Indicación de terapia supresora

o Sí ocurre una recidiva tras un tratamiento de al menos tres

meses, debe considerarse el empleo de doxiciclina o de un


macrólido hasta que el recuento de linfocitos CD4+ sea superior

a 200/µl

• Suspensión de terapia supresora

o Tras una terapia de 3-4 meses podría suspenderse sí el paciente

presenta, al menos 6 meses, un recuento de linfocitos CD4+

superior a 200/µl.

2.4 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

La incidencia de neumonía y bacteriemia por S. pneumoniae se encuentra

elevada en relación con la población VIH negativa. Este patógeno es el que se

encuentra con más frecuencia en los casos de neumonía bacteriana en

pacientes VIH positivos.

Generalmente, las manifestaciones clínicas y radiológicas son similares a las

encontradas en la población VIH negativa, aunque las afectaciones bilaterales

y los derrames pleurales son más frecuentes. Sin embargo, en numerosas

ocasiones tienen una enfermedad recurrente, y el cuadro puede ser grave con

tasas de bacteriemia de 55 a 300 veces superiores a las de la población

general (este rango, entre 55 y 300, varía en función de los estudios). No

parece que el pronóstico sea peor que en la población general.

Streptococcus pneumoniae puede ser responsable de sinusitis.

Tratamiento empírico de las neumonías no documentadas microbiológicamente

Las neumonías se observan frecuentemente en pacientes infectados por VIH;

así, la neumonía recurrente –dos episodios en un año- se considera como

complicación definitoria de sida. El tratamiento será específico para cada

microorganismo, pero empíricamente, y a la espera de obtener documentación


microbiológica, debería emplearse un betalactámico asociado a un macrólido, o

a una fluoroquinolona.

En cuadros leves que no requieren ingresos puede emplearse como

betalactámico dosis elevadas de amoxicilina o amoxicilina/clavulánico, y como

alternativas cefpodoxima o cefuroxima; como macrólidos, azitromicina o

claritromicina. En los pacientes alérgicos a betalactámicos pueden emplearse

fluoroquinolonas, especialmente, levofloxacino o moxifloxacino. La duración del

tratamiento debe ser entre 7 y 10 días con un mínimo de 5; en cualquier caso el

paciente debería estar afebril y estable al menos 2-3 días antes de suspender

el tratamiento.

En los casos que requieren ingreso el bectalactámico debe ser una

cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) o

ampicilina/sulbactam. Los macrólidos recomendados son, igualmente, la

azitromicina o claritromicina. En pacientes alérgicos a penicilinas pueden

emplearse levofloxacino o moxifloxacino.

Los pacientes que requieren ingreso en unidad de cuidados intensivos no

deben recibir monoterapia. Deben ser tratados con un betalactámico

(ceftriaxona, cefotaxima o ampicilina/sulbactam) asociado a un macrólido

(azitromicina IV) o a una fluoroquinolona. En los pacientes alérgicos a

penicilina, el aztreonam puede ser una alternativa.

Debe considerarse un fármaco eficaz frente a Pseudomonas aeruginosa en

casos de sospecha (shock séptico, cavitación, linfocitos CD4+<50/µl, múltiples

tratamientos antibióticos, neutropenia o bronquiectasias). El tratamiento de

elección sería un betalactámico eficaz frente a P.aeruginosa

(piperacilina/tazobactam, cefepima, imipenem, meropenem) junto con

ciprofloxacino o levofloxacino. Como alternativas:


• Betalactámico eficaz frente a P.aeruginosa + aminoglucósido +

azitromicina

• Betalactámico eficaz frente a P.aeruginosa + aminoglucósido +

(levofloxacino o moxifloxacino)

Debe considerarse lo mismo en casos de sospecha de Staphylococcus aureus.

Sí existiera sospecha de S. aureus meticilin resistente usar vancomicina o

linezolid como base del esquema terapéutico.


En el siguiente cuadro se resume lo recogido en el texto, así como las pautas

alternativas:

Neumonías adquiridas en la comunidad: tratamiento empírico

Tratamiento

ambulatorio por vía oral

Betalactámico + macrólido

o

Fluoroquinolona (pacientes alérgicos a penicilinas)

Betalactámico de elección: altas dosis de amoxicilina

o amoxicilina/clavulánico.

Betalactámico alternativo: cefpodoxima o Cefuroxima

Levofloxacino 750 mg/día

Moxifloxacino 400 mg/día

Tratamiento alternativo: betalactámico + doxiciclina

Tratamiento en

pacientes que precisan

ingreso hospitalario

Betalactámico + macrólido

o

Fluroquinolona (pacientes alérgicos a penicilinas)

Betalactámico de elección: ceftriaxona, cefotaxima o

ampicilina/sulbactam

Levofloxacino IV 750 mg/día

Moxifloxacino IV 400 mg/día

Tratamiento alternativo; betalactámico intravenoso +

doxiciclina

Tratamiento en

pacientes que precisan

ingreso en unidad de

cuidados intensivos

Betalactámico + (macrólido o fluroquinolona)

Betalactámico de elección: ceftriaxona, cefotaxima o

ampicilina/sulbactam +

[Azitromicina IV o (Levofloxacino IV 750 mg/día o

Moxifloxacino IV 400 mg/día)]

Tratamiento alternativo en pacientes alérgicos a

penicilina. Aztreonam IV + fluoroquinolona IV


Tratamiento de la neumonía por Streptococcus pneumoniae

En relación a la neumonía por Streptococcus pneumoniae el tratamiento

depende de la resistencia a penicilina que presente el aislado (se considera

resistencia media-alta cuando la CMI es ≥ 2 mg/l):

• Cepa sensible y con resistencia intermedia

o Penicilia G sódica 6-12 MU/día vía intravenosa

o Amoxicilina 1 gr cada 8 horas vía oral (puede emplearse

amoxicilina/clavulánico)

o Cefalosporina de tercera generación

• Cepa resistente

o Cefalosporina de tercera generación

La cefalosporina de tercera generación usada preferentemente es la

ceftriaxona a dosis de 2 gr IV/día.

Como tratamientos alternativos pueden emplearse levofloxacino 500 mg por

VO o IV cada 24 h y vancomicina 1 gr IV cada 12 horas.

Estas pautas recomendadas para la neumonía son extrapolables para los

casos de sinusitis por Streptococcus pneumoniae.

Como prevención se recomienda administrar la vacuna antineumocócica

conjugada 13 valente (VPC-13) independientemente de la cifra de linfocitos

CD4+. Los pacientes con un recuento de linfocitos CD4+ ≥ 200/µl deben recibir

posteriormente una dosis de vacuna antineumocócica polisacárida 23 valente

(VPP-23) 8 semanas después de la dosis de VPC-13. En los pacientes con

recuento de linfocitos CD4+ < 200/µl puede emplearse la misma estrategia o

aplazar la dosis de VPP-23 hasta que el recuento de linfocitos CD4+ supere la

cifra de 200/µl.

En el caso de que los pacientes hayan recibido inicialmente la VPP-23 se debe

administrar una dosis de VPC-13 transcurridos, al menos, doce meses.


Podría considerarse una segunda dosis con VPP-23 a los 5 años y recomendar

una tercera dosis adicional después de los 65 años.

En el caso de los pacientes que hayan recibido inicialmente la VPP-23 se

puede considerar a los 12 meses una dosis de VPC-13.

ANEXO

VACUNAS ANTINEUMOCÓCIAS

Polisacarídicas (23vPS) (VPP-23) (Prevenar ®) y conjugadas (13vC) (VPC-

13) (Pneumo 23 ®, Pneumovax 23 ®).

Las vacunas conjugadas, al unir un polisacárido capsular con una

proteína transportadora consiguen cambiar una inmunidad timo-

independiente a timo-dependiente y ello hace que sean inmunógenas en

lactantes (a partir de los 2 meses de vida) y que sean capaces de inducir

memoria inmunológica (dosis repetidas de vacuna aumentan el nivel de

anticuerpos, que permanecerá alto durante años.

Otras ventajas de este tipo de vacunas con respecto a las polisacarídicas

es que inducen niveles de IgG1 superiores a los de IgG2 (IgG1 fija bien el

complemento, de importancia capital para la fagocitosis bacteriana), que

no provocan fenómeno de tolerancia (hiporrespuesta tras dosis

repetidas) y que producen inmunidad comunitaria o de grupo al disminuir

el estado de portador.

2.5 HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Al igual que con S. pneumoniae, la tasa de infección por H. influenzae es más

elevada en la población VIH positiva. Es la segunda causa de neumonía

bacteriana después del S. pneumoniae. La gravedad de las infecciones es

mayor que la observada en pacientes VIH negativos. Las características


clínicas no pueden distinguirse de las de la neumonía causada por otras

bacterias: fiebre, tos, expectoración purulenta. En ocasiones puede producir

cuadros subagudos con infiltrados intersticiales difusos que sugieren

neumocistosis. Puede provocar sinusitis.

En los casos de H. influenzae betalactamasa negativa, el tratamiento de

elección será la ampicilina o amoxicilina por vía oral o intravenosa. Cuando sea

betalactamasa positiva se utilizará amoxicilina-clavulánico o una cefalosporina

de tercera generación.

Como alternativas disponemos de levofloxacino, azitromicina y cotrimoxazol.

En los adultos infectados por el VIH no existe indicación de vacunación frente a

H.influenzae B.

2.6 RHODOCOCCUS EQUI

En los pacientes VIH positivos, R. equi debe ser considerado en el diagnóstico

de las infecciones pulmonares. La infección suele afectar a pacientes con

recuentos de linfocitos CD4+ por debajo de 100 células/µl. En la mayoría de los

casos de infecciones por R. equi, la neumonía es la manifestación inicial. Las

neumonías son de evolución subaguda, con infiltrados alveolares en lóbulos

superiores que tienen tendencia a la cavitación. Los pacientes desarrollan de

forma progresiva fiebre, disnea, dolor torácico y tos productiva o no productiva,

aunque en ocasiones puede ser hemoptoica (hasta en el 15% de los casos). En

una serie de casos de lesiones cavitadas en personas infectadas por el VIH, R.

equi fue la quinta causa más frecuente documentada microbiológicamente

representando cerca del 9% de los casos (Rodríguez Arrondo F, Medicina

clínica, 1998).

Igualmente hay tendencia a la bacteriemia (hasta en el 50% de los casos los

hemocultivos son positivos) y a la diseminación extrapulmonar (en pacientes


VIH positivos, y en inmunodeprimidos por otras causas, se ha aislado a partir

de diferentes tejidos y líquidos: LCR, encéfalo, piel, ganglios linfáticos, líquido

peritoneal, hueso, heces, músculo, hígado, etc.).

El tratamiento no está claramente establecido; se recomienda una asociación

de tres fármacos (4-6 semanas), preferiblemente por vía parenteral, y

posteriormente un tratamiento de continuación con dos fármacos durante al

menos 6 meses. En la primera fase la combinación recomendada es

vancomicina + imipenem + rifampicina; como continuación se recomienda

claritromicina + rifampicina.

Ciprofloxacino y linezolid son fármacos alternativos.

2.7 NOCARDIA ASTEROIDES

Causa de infecciones pulmonares de evolución subaguda o crónica en

pacientes con inmunodepresión severa (linfocitos CD4+ por debajo de 200/µl).

Se caracteriza por la aparición insidiosa de fiebre, tos, disnea, dolor torácico y

hemoptisis. Provoca infiltrados algodonosos que pueden cavitarse. Puede

provocar diseminación hematógena hasta en el 50% de los pacientes con

afectación extrapulmonar. La afectación del sistema nervioso se produce en el

20% de los casos de nocardiosis sistémica. Excepcionalmente puede

presentarse de forma aguda, con rápida diseminación y evolución fatal en un

período corto de tiempo

El tratamiento se realiza con:

• Neumonía: cotrimoxazol ≥ 6 meses

• Infección diseminada: imipenem o cefalosporina de tercera generación +

cotrimoxazol; seguido de cotrimoxazol ≥ 12 meses.

Sulfadiazina y linezolid son fármacos alternativos.


2.8 LISTERIA MONOCYTOGENES

Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo de pequeño tamaño que

puede provocar meningitis, meningoencefalitis, abscesos cerebrales,

infecciones focales y bacteriemia. Las formas más frecuentes son la meningitis

y la bacteriemia.

El desarrollo de enfermedad se relaciona con el sistema inmunitario. Casi el

70% de las infecciones no perinatales, afectan a enfermos con neoplasias,

infección por VIH, receptores de trasplantes o tratados con corticoides; las

personas no inmunodeprimidas pueden desarrollar enfermedad, especialmente

cuando la edad es mayor de 60 años.

Aunque la listeriosis es más común en pacientes con sida que en la población

general de su misma edad, sorprende que no se vea con más frecuencia

debido a la ubicuidad del microorganismo. Quizás la profilaxis con cotrimoxazol

frente a Pneumocystis jirovecii justifique, al menos en parte, esta baja

incidencia con respecto a la esperada. Suele afectar a pacientes con linfocitos

CD4+ por debajo de 100/µl.

El tratamiento de elección es ampicilina 2 gr/4 horas por vía intravenosa junto

con gentamicina 240 mg diarios por vía intravenosa. No se ha establecido la

duración del tratamiento; se ha sugerido que este sea proporcional al cuadro

clínico provocado (bacteriemia 2 semanas, meningitis ≥ 3 semanas, absceso

cerebral y encefalitis 6 semanas).

Cotrimoxazol, vancomicina o linezolid son fármacos alternativos.

2.9 TREPONEMA PALLIDUM

La coinfección es frecuente y su manejo puede constituir un problema

importante. En términos generales, los aspectos clínicos, diagnósticos y

terapéuticos de la sífilis en los pacientes VIH positivos se superponen a los


observados en la población general. Sin embargo, la coexistencia de infección

VIH/sífilis puede alterar algunos aspectos de la infección por Treponema

pallidum lo que justifica el desarrollo de un epígrafe específico para esta

coinfección.

Los estudios epidemiológicos han demostrado que las infecciones de

transmisión sexual, incluyendo sífilis, se asocian a un mayor riesgo de padecer

infección por VIH. En los últimos años se está produciendo un incremento en

las tasas de incidencia de sífilis en hombre en Europa Occidental y Estados

Unidos.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

No existen síntomas o signos exclusivos y patognomónicos de la sífilis en la

población VIH positiva. Sin embargo, sí pueden observarse variaciones

‘cuantitativas’ de las manifestaciones clínicas convencionales.

• Presentación clínica con formas atípicas

o Chancros atípicos

o Chancros múltiples

o Mayor duración de los chancros

• Formas más agresivas en la lúes secundaria

o Evolución más prolongada

o Incremento de síntomas constitucionales

o Mayor afectación orgánica

o Exantemas atípicos y floridos

• Mayor tendencia a padecer algunas manifestaciones, como la uveítis.

• Neurosífilis más precoces

• Mayor incidencia de fracasos terapéuticos


El diagnóstico de sífilis se basa en: visualización directa de espiroquetas, uso

de técnicas de amplificación (PCR) y estudios serológicos. Es muy importante

considerar que en pacientes coinfectados los datos serológicos obtenidos

pueden ser incorrectos.

Los pacientes coinfectados pueden tener títulos reagínicos falsamente

positivos o crecientes a pesar de un tratamiento adecuado, especialmente

durante las fases más tempranas de la infección VIH, cuando la estimulación

policlonal de los linfocitos B tiene su máxima prevalencia. Además, pueden no

llegar a desarrollar una respuesta debido a una carga antigénica muy elevada o

por la disfunción inmunitaria grave que se produce en fases tardías de la

enfermedad. Por otra parte, hasta un 11% tienen un resultado falsamente

positivo de las pruebas serológicas.

Tratamiento

El tratamiento de la lúes primaria, secundaria y latente precoz debe realizarse

con penicilina G benzatina 2,4 MU/dosis única por vía intramuscular. Como

alternativas pueden emplearse:

• Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral durante 14 días

• Ceftriaxona 1 gramo/día por vía intramuscular o intravenosa durante 10-

14 días

• Azitromicina 2 gramos por vía oral dosis única (esta alternativa no es

recomendable en varones homosexuales ya que se ha comunicado un

incremento de resistencia a este antibiótico de T. pallidum en este grupo

de población)

Cuando se trata de una lúes latente tardía, o de duración indeterminada, o de

una lúes terciaria el tratamiento será con penicilina G benzatina a dosis de 2.4

MU/semana por vía intramuscular durante tres semanas. Como alternativa se


usará doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 28 días. Muchos clínicos

realizan estudio del LCR en los casos de lúes latente tardía o de duración

indeterminada para descartar neurolúes; el CDC/NIH/IDSA (2013) recomienda

el estudio de LCR en los casos de sífilis terciaria.

El tratamiento de la neurolúes, y de los casos de afectación ocular u ótica, se

realizará con penicilina G sódica 3-4 MU/4 horas por vía intravenosa durante 14

días con/sin penicilina G benzatina 2.4 MU/semana durante tres semanas.

Como tratamiento alternativo puede emplearse

• Penicilina G procaína 2.4 MU/día por vía intramuscular con 500 mg de

probenecid seguida de penicilina G benzatina 2.4 MU/semana durante 3

semanas, o

• Ceftriaxona 2 gramos diarios, durante 10-14 días, seguido de penicilina

G benzatina 2.4 MU/semana durante 3 semanas.

Después del tratamiento se recomienda un seguimiento serológico intensivo (a

los 1, 2, 3, 6, 9, 12 y 24 meses). La ausencia de respuesta serológica

habitualmente debe llevar a un retratamiento según juicio clínico.

3. INFECCIONES POR PROTOZOOS

3.1 TOXOPLASMA GONDII

Toxoplasma gondii es un protozoo de distribución universal y parásito celular

obligado, responsable de cuadros graves en pacientes inmunodeprimidos. Es

un parásito coccidio de los félidos, y el hombre y otros animales de sangre

caliente que sirven como huéspedes intermediarios

En su ciclo vital se observan:

• Macro y microgametos


• Taquizoito o forma proliferativa: es la forma invasiva que se observa en

los episodios agudos.

• Quiste tisular: contiene y puede liberar bradizoitos. Es la forma latente.

• Ooquistes.

Los gatos eliminan ooquistes por las heces tras ingerir el parásito. Una vez

eliminados se produce la esporulación, que es necesaria para que los

ooquistes sean infecciosos. Los ooquistes esporulados contienen dos

esporoquistes, cada uno de los cuales alberga cuatro esporozoitos. Los

ooquistes pueden permanecer viables hasta 18 meses en tierra húmeda, lo que

da lugar a un reservorio ambiental a partir del cual se pueden infectar otros

huéspedes incidentales.

Los taquizoitos se reconocen en las infecciones primarias y en las

reactivaciones; su presencia es la característica de la infección activa. Residen

y se multiplican dentro de las células del huésped y pueden infectar a todos los

tipos de células. La multiplicación continua produce la rotura celular, con

liberación de los parásitos que invaden las células contiguas o se transportan a

otras regiones de la economía a través de la sangre y de la linfa. Los

taquizoitos emigran de forma activa y rápida a través de las células epiteliales y

pueden viajar a sitios lejanos cuando son extracelulares.

Cuando el taquizoito ha invadido la célula diana puede sufrir una conversión de

estadio para formar el bradizoito. Los bradizoitos dan origen a los quistes

tisulares. Los quistes tisulares crecen y se quedan dentro del citoplasma de la

célula huésped como forma intraquística, mientras que los bradizoitos

continúan dividiéndose. El número de bradizoitos contenidos en los quistes es

extremadamente variable. Las localizaciones más frecuentes de la infección

latente son el sistema nervioso central, el ojo y los músculos (esquelético, liso y


cardiaco). Los quistes tisulares de la carne se vuelven no viables al calentarla

hasta 67ºC.

Recapitulando, podemos decir que infecta al hombre bajo dos formas:

• Trofozoito intracelular o forma proliferativa (taquizoito), presente en la

fase aguda de la infección

• Quistes hísticos que contienen bradizoitos, formas lentas de

multiplicación que se encuentran en la infección crónica o latente

Los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que la toxoplasmosis es una

de las infecciones más frecuentes del mundo. Este germen infecta a animales

herbívoros, omnivoros y carnívoros. El hombre adquiere la infección mediante

la ingesta de carne cruda o poco cocinada, que contiene quistes tisulares o

mediante la ingesta de agua o alimentos contaminados por ooquistes. Dado

que el ciclo sexual del parásito se realiza en el intestino delgado de miembros

de la familia del gato, éstos desempeñan un papel importante como

amplificadores de esta infección en la naturaleza.

En las personas, la incidencia de anticuerpos frente a Toxoplasma gondii

aumenta con la edad. La prevalencia de los títulos de anticuerpos varía de

forma considerable entre las distintas regiones geográficas y entre los

individuos en una determinada población. Estas diferencias dependen de

distintos factores, como las costumbres relativas a la alimentación y la limpieza

del entorno. Aunque parece que la prevalencia de infección está disminuyendo

en algunas partes del mundo, como Europa y EEUU, esto no se ha observado

en otras regiones. En un reciente estudio realizado en EEUU con personas de

6 a 49 años de edad la seroprevalencia fue del 10.8%. En algunas áreas

europeas, latinoamericanas y africanas la seroprevalencia es del 50 al 80%.


Toxoplasmosis en población VIH positiva

En los pacientes VIH positivos, la casi totalidad de casos de toxoplasmosis se

producen por reactivación de formas latentes. La infección primaria es rara,

pero ocasionalmente puede producir afectación cerebral aguda o afectación

diseminada. En esta población infectada por VIH y toxoplasmosis, el sistema

nervioso es el más frecuentemente afectado por T. gondii. De hecho, la

toxoplasmosis del sistema nervioso central era la causa más frecuente de

lesiones ocupantes de espacio (LOES), antes de la aparición de la terapia

antirretroviral de alta eficacia.

La incidencia de toxoplasmosis del SNC en la población VIH positiva depende

de la prevalencia de infección latente (presencia de anticuerpos frente a

Toxoplasma gondii) en la población de infectados por VIH, el grado de

inmunodepresión, la respuesta al TAR y el uso de profilaxis primaria. En

Estados Unidos la prevalencia de infección latente por Toxoplasma gondii en

población VIH positiva oscila entre 10 y 45%. En algunas regiones de Europa

Occidental y África esta seroprevalencia alcanza el 50-78%. La infección por

Toxoplasma gondii puede producirse después de que el paciente haya

adquirido la infección por VIH. Así, se han descrito tasas de seroconversión de

2-5,5% en pacientes seguidos durante un período de 28 meses.

Aunque puede presentarse con recuentos de linfocitos CD4+ entre 100 y 200

por µl, la casi totalidad de los casos aparecen en pacientes con menos de 100

linfocitos CD4+/µl, lo que permite la reactivación de las formas latentes; el

mayor riesgo es en los casos con un recuento inferior a 50 linfocitos CD4+/µl.

Aunque con el uso de cotrimoxazol, como profilaxis primaria, y con el TAR, su

incidencia ha disminuido, continúa siendo la causa más frecuente de LOES con

efecto masa en pacientes severamente inmunodeprimidos por no recibir terapia

antirretroviral ni profilaxis, o por no conocer su estatus de infección por VIH.



La afectación del SNC es la forma más frecuente de toxoplasmosis en la

población VIH positiva. No obstante, se pueden presentar cuadros

extraneurales, especialmente neumonitis y coriorretinitis.

La toxoplasmosis del SNC se presenta, generalmente, como un cuadro

subagudo, entre unos pocos días y un mes, con fiebre, cefalea, alteraciones del

contenido y/o del nivel de conciencia y focalidades neurológicas (hasta en el

70% de los casos). El 30% de los pacientes desarrollan crisis epilépticas. En

ocasiones la presentación puede ser brusca con un cuadro de déficit

neurológico o un episodio comicial; no obstante, en la casi totalidad de estos

casos, el reinterrogatorio pone de manifiesto la presencia de síntomas y/o

signos premonitorios. Dado que T. gondii provoca, en la mayoría de los casos,

LOES cerebrales, el cuadro se acompañara de déficits focales que ponen de

manifiesto la localización de los abscesos cerebrales; así, los pacientes pueden

presentar: hemiparesia, hemianestesia, afasia, ataxia, alteraciones del campo

visual, alteraciones de los nervios craneales, signos cerebelosos, trastornos del

movimiento, etc. El síndrome meníngeo es raro. Es poco frecuente que el

cuadro se presente con parkinsonismo, distonía focal, temblor,

extrapiramidalismo, panhipopituitarismo, diabetes insípida o síndrome de

secreción inadecuada de hormona antidiurética. En algunos pacientes la clínica

fundamental es neuropsiquiátrica, con psicosis paranoide, demencia, ansiedad

y agitación. La encefalitis difusa se ha comunicado en pocos casos, aunque su

incidencia real se desconoce. Puede manifestarse con un comportamiento

clínico de panencefalitis aguda, rápidamente progresiva, provocando la muerte.

En los pocos casos publicados suele presentarse con una disfunción cerebral

generalizada sin focalidad. La TC puede ser normal o mostrar atrofia cerebral.

La afectación medular es infrecuente. Cuando aparece suele presentarse como


alteraciones motoras o sensitivas, con disfunción vesical y/o intestinal y con

dolor local. Los pacientes suelen presentar un cuadro clínico que remeda a un

tumor medular. Se han comunicado casos de mielopatía cervical, torácica,

mielitis transversa y síndrome del cono medular.

Como ya se ha mencionado, Toxoplasma gondii puede originar cuadros

extraneurales:

• Retinitis. Su presentación es relativamente rara. El 50% de los casos se

acompañan de afectación cerebral. Se presenta con dolor ocular y

pérdida de la agudeza visual. En la oftalmoscopia se observan exudados

algodonosos pálidos, discretos y redondeados, así como necrosis

retiniana. Las hemorragias son más infrecuentes que en la retinitis por

CMV. Es frecuente la inflamación del vítreo, e incluso, de la cámara

anterior. El nervio óptico se afecta en el 10% de los casos.

• Neumonitis. Se manifiesta con un cuadro similar al de la neumonía por

Pneumocystis jirovecii cursando como una enfermedad subaguda febril

con tos y disnea. Se presenta en pacientes severamente

inmunodeprimidos con un recuento medio de linfocitos CD4+ de 40/µl

(±75 DE). Puede aparecer asociado a enfermedad extrapulmonar en un

50% de los casos. El diagnóstico diferencial debe hacerse con

infecciones por Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium tuberculosis,

Criptococcus neoformans, Coccidioides immitis e Histoplasma

capsulatum. La mortalidad puede llegar al 35% aún con tratamiento

adecuado. La neumonitis, con infiltrados pulmonares difusos, puede

acompañarse de afectación miocárdica con insuficiencia cardíaca.

• Afectación cardiaca. Generalmente asintomática. En la era pre-TAR era

frecuente que los pacientes en fase avanzada presentaran cuadros de

caquexia severa con una o más complicaciones infecciosas y/o


tumorales. Las series de necropsias que se publicaron en este período

de tiempo revelaron que los pacientes presentaban infecciones que no

habían sido diagnosticadas antes del fallecimiento. Así, en un estudio

francés realizado en autopsias se observó que un 12% de los pacientes

presentaban toxoplasmosis cardiaca. Es típica la necrosis focal con

edema e infiltrado inflamatorio, aunque pueden encontrarse abscesos.

La mayoría de los pacientes con toxoplasmosis cardiaca también tenían

toxoplasmosis del SNC, aunque algunos tenían miocarditis toxoplásmica

aislada. La miocarditis puede observarse en la infección aguda por T.

gondii.

• Afectación digestiva. Puede cursar con dolor abdominal, ascitis o

diarrea. Puede existir afectación gástrica, intestinal (colitis hemorrágica)

peritoneal y pancreática. Se ha descrito insuficiencia hepática aguda.

• Afectación musculoesquelética. Se ha descrito en miositis por T. gondii.

En la era pre-TAR la miositis por este protozoo era responsable del 4%

de los casos en que los pacientes consultaban por síntomas

neuromusculares. Igualmente, en la era pre-TAR, se observaba en un

porcentaje similar afectación muscular en estudios autópsicos (fibras

musculares necróticas con una reacción inflamatoria variable).

• Otros órganos: túbulos seminíferos, próstata, suprarrenales, riñones y

médula ósea.

• Infección diseminada multiorgánica con insuficiencia respiratoria aguda y

alteraciones hemodinámicas.

La enfermedad por Toxoplasma gondii en el contexto de reconstitución inmune

tras el inicio de tratamiento antirretroviral (síndrome de reconstitución inmune)

es menos frecuente que la observada por otros agentes como micobacterias o

Cryptococcus neoformans.


Diagnóstico

Los pacientes con toxoplasmosis presentan serología positiva tipo IgG frente a

T. gondii. La cuantificación de IgG (títulos) no es útil para el diagnóstico.

Generalmente no se detectan anticuerpos de tipo IgM, lo que apoya la idea de

que la mayoría de los casos son una reactivación de una infección latente. Una

serología negativa no invalida el diagnóstico aunque lo hace poco probable.

En la toxoplasmosis del SNC es frecuente encontrar en el LCR una ligera

elevación del nivel de proteínas, así como una pleocitosis mononuclear

moderada (<60 células/µl). Estos hallazgos son totalmente inespecíficos. La

disminución del nivel de glucorraquia es posible, aunque no se trata de un

hallazgo constante. La PCR para detección de T. gondii en LCR es altamente

específica (100%) pero presenta una baja sensibilidad (44-65%). A la vista de

estos hallazgos, el análisis del LCR es más útil para descartar otros procesos

que para establecer el diagnóstico de toxoplasmosis.

Con técnicas de imagen se ponen de manifiesto LOES múltiples en encéfalo

que típicamente captan contraste en anillo. No obstante, hasta en el 30% de los

casos puede existir una lesión única, y hasta en el 10% las lesiones no captan

contraste. La RM es más sensible que la TC para detectar lesiones múltiples.

Las lesiones suelen estar localizadas en la unión corticomedular, en la

sustancia blanca o en los ganglios basales (en un estudio de autopsias

realizado en pacientes fallecidos de sida, se observó que en los pacientes con

toxoplasmosis del SNC existían abscesos en los hemisferios cerebrales en el

91% de los casos y en los ganglios basales en el 78% de los pacientes). La

respuesta clínica al tratamiento empírico establece el diagnóstico presuntivo.

Con la biopsia se encuentran abcesos necróticos. Estos abcesos presentan

tres zonas histológicas:

• Zona central. Avascular.


• Zona intermedia. Hiperémica con prominente infiltrado inflamatorio.

Existen manguitos perivasculares constituidos por linfocitos células

plasmáticas y macrófagos. En los márgenes de las zonas necróticas

aparecen muchos taquizoitos, y, en ocasiones, quistes tisulares.

• Zona periférica externa. Se reconocen quistes tisulares de Toxoplasma

gondii.

En las zonas que rodean a estos abscesos se pueden encontrar edema,

vasculitis, hemorragia e infartos secundarios a la lesión vascular. Igualmente

puede observarse astrocitosis. El protozoo puede mostrarse mediante tinciones

con hematoxilina y eosina; las tinciones con inmunoperoxidasa tienen una

mayor sensibilidad. Los quistes contienen bradizoitos que coexisten con

numerosos taquizoitos activos. El protozoo puede detectarse mediante PCR en

muestras de biopsia.

En los infrecuentes casos de encefalitis difusa por Toxoplasma gondii se

observan nódulos de microglia diseminados sin formación de abscesos,

pudiéndose confirmar la presencia del protozoo con técnicas de

inmunoperoxidasa (se ponen de manifiesto los quistes y taquizoitos).

El diagnóstico de la neumonitis por Toxoplasma gondii se establece mediante

la demostración del protozoo en el lavado broncoalveolar o esputo inducido,

por medio de visualización (tinción de Giemsa) o cultivo celular.

El diagnóstico de la retinitis depende de la clínica y respuesta al tratamiento. El

diagnóstico de certeza se obtiene por aislamiento del parásito o amplificación

mediante PCR de biopsia retiniana o aspirado del humor acuso o vítreo.

Medidas para prevenir la exposición a Toxoplasma gondii

En el momento del diagnóstico de infección por VIH debe realizarse una

serología frente a T. gondii para conocer sí los pacientes presentan infección


latente. Debe informársele al paciente de las medidas necesarias para prevenir

la exposición al protozoo, incluso presentando una serología positiva frente al

T. gondii.

T. gondii se adquiere por consumo de carne poco hecha, huevos, hortalizas y

verduras contaminados, así como por exposición a heces de gatos. Los

pacientes con serología a T. gondii negativa deben tomar la carne bien hecha

(el interior de la carne no debe estar rosado), o congelarla previamente a --

20ºC. Se aconseja el lavado de manos después de tocar carne cruda, verduras

o tierra (jardinería). Las frutas y las verduras deben lavarse. Sí se tiene un gato,

debe alimentársele con dietas comerciales. La carne que consuma debe estar

también muy hecha. Se deben limpiar las excretas del gato a diario con

guantes. Por último, recientemente se ha descrito en Estados Unidos que la

ingesta de mariscos crudos, incluyendo ostras, almejas y mejillones, constituye

un factor de riesgo para adquirir la infección aguda. No obstante, hasta en el

50% de los casos de pacientes con infección aguda documentada no se

identifica un factor de riesgo.

Profilaxis primaria

La profilaxis primaria está indicada en pacientes con IgG positiva frente a

Toxoplasma gondii y un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 100/µl (algunos

autores consideran que el límite de linfocitos CD4+ debe ser de 200/µl).

Las últimas recomendaciones propuestas por el NIH de Estados Unidos

https://aidsinfo.nih.gov/ (2013) y GESIDA de España http://www.gesida-

seimc.org/ (2015) se reproducen, de forma adaptada, en el siguiente cuadro:


PROFILAXIS PRIMARIA

Profilaxis recomendada

• TMP/SMZ 160/800 mg vía oral 1 comprimido diario

Alternativas

• TMP/SMZ 160/800 mg vía oral tres días por semana


• Dapsona 50 mg al día + (pirimetamina 25 mg a + ácido folínico 25 mg)

dos días a la semana

• Dapsona 50 mg al día + (pirimetamina 50 mg a la semana + ácido

folínico 25 mg) a la semana

• (Dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + ácido folínico 25 mg) a la

semana

• Atovacuona 1500 mg al día

• Atovacuona 1500 mg al día + pirimetamina 25 mg al día + ácido folínico

10-15 mg al día

Nota.- Aunque en ambos cuadros se recoge que el régimen recomendado es

TMP/SMZ 160/800 mg vía oral 1 comprimido diario, la mayoría de especialistas

prescriben esta dosis (160/800) pero sólo tres días a la semana. Esta práctica

clínica junto con la instauración de TAR no parece acompañarse de un riesgo

incrementado de desarrollar toxoplasmosis.

La mayoría de estos esquemas de profilaxis primaria coinciden con los

empleados en la prevención de la neumocistosis. Por tanto, en la mayoría de

los casos, con una misma pauta, por ejemplo cotrimoxazol (CMX) ‘forte’ tres

días a la semana, se realizará profilaxis primaria frente a P. jirovecii y frente a

T. gondii. Sin embargo, algunas estrategias para prevenir la neumocistosis,

como, por ejemplo la pentamidina o la dapsona sin pirimetamina, no son

eficaces frente a Toxoplasma gondii, por lo que en estos casos deberán


ajustarse los esquemas profilácticos intentando usar un esquema útil para

ambos procesos. Los pacientes seronegativos a T. gondii y que reciban una

profilaxis frente a P. jirovecii no eficaz frente a T. gondii, como por ejemplo

pentamidina inhalada, deben ser sometidos a nuevos estudios de serología

frente a T. gondii sí sus cifras de linfocitos CD4+ caen por debajo de 100/µl. En

el caso de seroconversión debe instaurarse un esquema eficaz profilaxis frente

a T. gondii.

Desde el inicio de la epidemia se han usado otras pautas que actualmente no

aparecen consideradas en las recomendaciones propuestas por el NIH de

Estados Unidos https://aidsinfo.nih.gov/ (2013) y GESIDA de España

http://www.gesida-seimc.org/ (2015). Cabe citar:

• Dapsona 100 mg dos días a la semana + pirimetamina 50 mg dos días a

la semana + ácido folínico 15 mg dos días a la semana

• Dapsona 100 mg un día a la semana + pirimetamina 75 mg un día a la

semana + ácido folínico 15-25 mg un día a la semana

• Sulfadoxina-pirimetamina 1 comprimido dos días a la semana

(Fansidar®)

• Pirimetamina 50 mg tres días a la semana + ácido folínico 15 mg tres

días a la semana.

La dapsona en monoterapia no debe emplearse, al igual que la azitromicina y

la claritromicina.

Tratamiento

Considerando que la causa más frecuente de LOES cerebrales es la

toxoplasmosis, ante la presencia de un cuadro de estas características, está

indicado iniciar un tratamiento empírico y esperar respuesta al mismo. Debe

considerarse que sí las lesiones provocan edema, el paciente puede mejorar


inicialmente sí el tratamiento prescrito incluye medidas antiedema, aunque el

proceso no sea una toxoplasmosis. Es difícil establecer cuánto tiempo debe

esperarse respuesta al tratamiento antes de realizarse una biopsia. Según las

recomendaciones de GESIDA de 2015 debe esperarse 7-14 días. En cualquier

caso, las características clínicas del cuadro clínico-radiológico y los estudios

microbiológicos son fundamentales para evaluar el tiempo que debe esperarse

antes de plantearse una biopsia. Por tanto, la biopsia diagnóstica estaría

indicada cuando exista ausencia de respuesta al tratamiento, o cuando desde

el inicio del cuadro exista sospecha de que pudiera tratarse de un proceso no

provocado por T. gondii (lesión cerebral única sugerente de linfoma, serología

negativa, aparición del cuadro en paciente realizando correctamente profilaxis

primaria).

El tratamiento de inducción de elección es la asociación de sulfadiacina (4-6

gramos al día en 4 tomas) y pirimetamina (50-75 mg/día) durante 6-8 semanas.

Según el CDC/NIH/IDSA (2013) y GESIDA (2015), las dosis deben ajustarse al

peso:

• Peso ≤ 60 kg: sulfadiazina 4 gramos y pirimetamina 50 mg

• Peso > 60 kg: sulfadiazina 6 gramos y pirimetamina 75 mg

Se debe añadir ácido folínico (10-25 mg/día) para evitar la toxicidad

hematológica asociada a la pirimetamina. En pacientes con rápida respuesta,

se consideraba que la duración del tratamiento podía reducirse a 3-4 semanas,

pero las recientes recomendaciones del CDC/NIH/IDSA de 2013 y de GESIDA

de 2015 recomiendan continuar hasta un mínimo de 6 semanas, para,

posteriormente proseguir con tratamiento de mantenimiento (profilaxis

secundaria).

Los tratamientos alternativos incluyen:


• Clindamicina 600 mg/6 h IV o VO + pirimetamina 50-75 mg/día + ácido

folínico 10-25 mg/día. Es el tratamiento alternativo de elección.

• Azitromicina 900-1200 mg/día o claritromicina 1 gr/12 horas +

pirimetamina 50-75 mg/día + ácido folínico 10-25 mg/día

• Atovacuona

o Atovacuona 1500 mg/12 horas (debido a la gran variabilidad

interindividual en la absorción de atovacuona sí se empleara en

monoterapia deberían medirse los niveles plasmáticos del

fármaco para ajustar la dosis)

o Atovacuona 1500 mg/12 horas con pirimetamina 50-75 mg/día y

ácido folínico 10-25 mg/día

o Atovacuona 1500 mg/12 hora con sulfadiazina 1-1.5 gr c/6 horas

y ácido folínico 10-25 mg/día).

• Cotrimoxazol (5 mg/kg de trimetoprima + 25 mg/kg de sulfametoxazol)

c/12 horas IV ó VO en 3-4 dosis. El uso de CMX con/sin clindamicina

puede ser una alternativa de elección en pacientes en los que no puede

emplearse la vía oral.

Existe poca experiencia con las siguientes combinaciones:

• Dapsona y pirimetamina

• Minociclina o doxiciclina, combinadas con sulfadiazina, pirimetamina o

macrólidos (claritromicina o azitromicina)

• Clindamicina y 5-fluorouracilo

Junto a los fármacos antitoxoplasma debe administrarse dexametasona 4 mg/6

horas en casos de efecto masa y/o edema cerebral con riesgo de

enclavamiento. Puede ser necesario el uso de anticomiciales en caso de

convulsiones (no como profilaxis).


Profilaxis secundaria (Tratamiento de mantenimiento)

La profilaxis secundaria o terapia de mantenimiento debe mantenerse hasta la

recuperación inmunológica con la terapia antirretroviral.

Las últimas recomendaciones propuestas por el NIH de Estados Unidos

https://aidsinfo.nih.gov/ (2013) y GESIDA de España http://www.gesida-

seimc.org/ (2015) se reproducen, de forma adaptada, en el siguiente cuadro:

PROFILAXIS SECUNDARIA


• Pirimetamina 25-50 mg/d VO + sulfadiazina 1.000 mg/6-12 h VO + ácido

folínico 10-25 mg/d VO.

Alternativas

• Pirimetamina 25-50 mg/d VO + clindamicina 600 mg/8 h VO + ácido

folínico 10-25 mg/d VO.

• TMP/SMZ 160/800 mg vía oral 1 cada 12 horas

• Atovacuona 750-1500 mg cada 12 h VO + pirimetamina 25 mg/d VO +

ácido folínico 10-15 mg/ día VO

• Atovacuona 750-1500 mg cada 12 h VO + sulfadiazina 1.000 mg c/6-12

h VO

• Atovacuona 750-1500 mg cada 12 h VO

• Pirimetamina 25-50 mg/d VO + azitromicina 500-1.000 mg/d VO +

ácido folínico 15 mg al día

Otras pautas que se han empleado, pero que actualmente no se consideran en

las recomendaciones previamente recogidas en el cuadro son:

• Sulfadiazina 1 gr cada 12 horas tres días a la semana + pirimetamina 50

mg tres días a la semana + ácido folínico 15 mg 3 días a la semana


• Pirimetamina sola a dosis de 50-100 mg/día.

• Dapsona + pirimetamina: existe poca experiencia


Sí hubiera amplia intolerancia a diferentes fármacos se recomienda continuar

con los fármacos empleados en la fase de inducción del tratamiento:

atovacuona, azitromicina, minociclina, doxiciclina, etc.

Retirada de la profilaxis

La profilaxis primaria y secundaria se pueden suspender en pacientes con

tratamiento antirretroviral durante 6-12 meses, con carga viral indetectable y

con una cifra de linfocitos CD4+ superior a 200/µl durante al menos tres-seis

meses. En las últimas recomendaciones del CDC/NIH/IDSA (2013) y de

GESIDA (2015) se diferencian la primaria de la secundaria (o terapia de

mantenimiento):

• Para suspender la profilaxis primaria consideran que es suficiente un

período de 3 meses con un recuento de linfocitos CD4+ superior a

200/µl

• Para suspender la profilaxis secundaria o tratamiento de mantenimiento

consideran que es necesario un período de 6 meses con un recuento de

linfocitos CD4+ superior a 200/µl

La profilaxis primaria debe reiniciarse sí el número de linfocitos CD4+ cae por

debajo de 100-200/µl, y la secundaria sí cae por debajo de 200/µl.

3.2 CRIPTOSPORIDIUM SPP

Cryptosporidium spp es causa de diarrea en pacientes infectados por el VIH.

Crystosporidium parvum y otras especies, C. hominis, C. muris, C. maleagridis,

pueden infectar a las personas. La diarrea con afectación intestinal es el cuadro


clínico característico. La severidad de la diarrea depende del grado de

inmunodepresión. Cuando esta es importante provoca diarrea crónica,

malabsorción con malnutrición y deshidratación, conduciendo a un estado de

caquexia. Puede existir fiebre en un tercio de los casos. Pueden observarse

náuseas, vómitos y dolor abdominal

Cryptosporidium spp puede provocar cuadros extraintestinales, especialmente

en pacientes con severa inmunodepresión:

• Gástrico

• Pancreático / biliar: puede originar colecistitis alitiásica y colangitis

esclerosante, así como pancreatitis secundaria a estenosis papilar.

• Pulmonar: infiltrados pulmonares intersticiales

La infección se produce por la ingesta de ovoquistes. Se puede producir

transmisión directa de personas o animales que eliminan ovoquistes viables por

las heces. Los ovoquistes pueden contaminar lagos, piscinas e incluso

suministros públicos de agua y pueden persistir aun después de una correcta

cloración. La transmisión persona-persona es común, especialmente entre

varones homosexuales sexualmente activos.

El diagnóstico se realiza mediante identificación microscópica de los ovoquistes

en muestras de heces o de tejidos. Los métodos tradicionales para examinar

las heces normalmente no sirven para identificar el microorganismo. La tinción

diferencial se realizó inicialmente con tinciones ácido-grasas (los ovoquistes se

tiñen de rosa o rojo, mientras que las células de las levaduras y detritos fecales

lo hacen de color verde o azul). Los análisis de inmunofluorescencia que

utilizan anticuerpos monoclonales específicos se usan de forma generalizada

para las pruebas de criptosporidiasis. La inmunofluorescencia es hasta 10

veces más sensible que las tinciones ácidograsas. El uso de pruebas para

detectar antígenos, en aumento, (inmunocromatografía e inmunoadsorción)


proporcionan una sensibilidad del 66 al 100% con una excelente especificidad.

La sensibilidad puede aumentarse con las técnicas de amplificación (PCR). En

individuos con enfermedad grave suele ser suficiente con una sola muestra de

heces, pero en pacientes con enfermedad moderada, puede ser necesario

enviar al laboratorio más de una muestra de heces.

No existe quimioprofilaxis primaria, por lo que deben extremarse las

precauciones higiénicas. El protozoo se adquiere por vía digestiva, tras ingerir

agua o alimentos contaminados, o por contacto directo con personas o

animales. Los pacientes deben ser informados en relación a las vías de

transmisión.

• Lavado de manos siempre que se haya producido un potencial contacto

con heces humanas, incluyendo cambio de pañales a niños, contacto

con mascotas u otros animales (especialmente, ganado bovino),

contacto con el suelo tras actividades como la jardinería, antes de

cocinar y de comer. En pacientes muy inmunodeprimidos puede

recomendarse el uso de guantes para ciertas actividades.

• Lavado de manos antes y después de mantener relaciones sexuales.

Evitar sexo sin protección en actividades que impliquen potencial

contacto con heces (sexo oro-anal, coito anal)

• Evitar beber agua de lagos y ríos

Estas medidas deben maximizarse en pacientes severamente

inmunodeprimidos con recuentos de linfocitos CD4+ por debajo de 200/µl.

El uso de rifabutina o claritromicina para prevenir las infecciones por MAC han

mostrado un efecto positivo en la prevención de la criptosporidiasis; pero no

existen datos suficientes para recomendar su uso como quimioprofilaxis

primaria.


Los pacientes con diarrea secundaria a criptosporidiasis deben ser tratados con

una hidratación adecuada y con fármacos antidiarreicos. Es necesario usar

TAR para obtener un recuento de linfocitos CD4+ por encima de 100/µl.

Nitazoxanida presenta actividad frente a C. parvum; a dosis de 500-1000 mg

cada 12 horas durante 14 días se ha mostrado más eficaz que placebo en

pacientes con CD4+ superiores a 50/µl. El ‘uso compasivo’ de nitazoxanida, en

la era pre TAR en pacientes con una mediana de linfocitos CD4+ de 50/µl

mostró una mejoría discreta en la primera semana de tratamiento. Como

alternativa podría utilizarse paramomicina (500 mg cada 24 horas durante 14-

21 días), aunque la respuesta a la misma, al igual que sucede con la

nitazoxanida depende del recuento de linfocitos CD4+ y, por tanto, del uso de

TAR.

En casos de estenosis papilar puede existir indicación de

colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con fines diagnósticos y

terapéuticos.

3.3 ISOSPORA BELLI

Es un protozoo coccidiano relacionado taxonómicamente con Cyclospora. Las

personas son los únicos huéspedes reconocidos. La ingestión de ooquistes es

la causa de la infección. Estos ooquistes pueden permanecer viables en el

entorno durante meses.

Se encuentra predominantemente en los climas tropicales y subtropicales,

especialmente en América del Sur, África y el sudeste asiático. En los

huéspedes inmunocompetentes la infección por este protozoo no se diferencia

de otras infecciones intestinales no inflamatorias. En los huéspedes

inmunodeprimidos, como los infectados por VIH, la presentación clínica de la

infección se correlaciona directamente con el número de linfocitos CD4+. La


máxima repercusión se presenta cuando el recuento es inferior a 200

células/µl, pudiendo provocar una enfermedad diarreica prolongada y grave. La

enfermedad diarreica se caracteriza por la presencia de deposiciones con

sangre, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Se han descrito colitis

hemorrágica, formas extraintestinales diseminadas y cuadros atípicos como

enfermedad de las vías biliares. Se ha descrito artritis reactiva.

El diagnóstico se realiza identificando a los ooquistes en las heces. El estudio

de muestras del intestino delgado, como, por ejemplo, aspirados duodenales,

puede ser útil cuando el estudio de las heces es negativo. Se ha encontrado

eosinofilia en sangre periférica y cristales de Charcot-Leyden en las heces,

ambos raros en otras infecciones por protozoos. La PCR tiene una elevada

sensibilidad y especificidad pero no se usa de forma rutinaria. El estudio

histológico del intestino delgado arroja imágenes inespecíficas (atrofia de

vellosidades, hiperplasia de las criptas e infiltrado inflamatorio de la lámina

propia, sobre todo de eosinófilos). En los casos comunicados de afectación

extraintestinal se han observado quistes intracelulares con 1-3 trofozoitos en

hígado, bazo y ganglios linfáticos.

No existe indicación de profilaxis primaria. No obstante, el uso de

sulfametoxazol-trimetoprima (cotrimoxazol) como profilaxis de la neumocistosis

en pacientes con menos de 200 linfocitos CD4+/µl, puede disminuir la

incidencia o prevalencia de isosporiasis, y de hecho, diferentes estudios avalan

la eficacia de este fármaco en la prevención de la infección entérica por

Isospora belli aunque no se haya establecido la recomendación de profilaxis

primaria.

El tratamiento de elección se realiza con sulfametoxazol-trimetoprima. En base

a los estudios iniciales, la pauta tradicional de tratamiento se realiza con dosis

de trimetoprima 160 mg + sulfametoxazol 800 m c/6 horas por vía oral o


intravenosa y durante 10 días. Sin embargo, el empleo de trimetoprima 160 mg

+ sulfametoxazol 800 m c/12 horas durante 7-10 días se ha mostrado

igualmente eficaz. Por este motivo podría iniciarse el tratamiento con esta

dosis y sí la evolución no fuera correcta incrementar la dosis y la duración

hasta 3-4 semanas. En los casos de malabsorción, empeoramiento o ausencia

de mejoría puede ser necesaria la administración intravenosa.

Como tratamientos alternativos disponemos de pirimetamina o ciprofloxacino

durante siete días:

• Pirimetamina 50-75 mg/día + ácido folínico 10-25 mg/día

• Ciprofloxacino 500 mg c/12 horas

La profilaxis secundaria se realizará en los pacientes que mantengan un

recuento de linfocitos CD4+ inferior a 200/µl. Debe realizarse con trimetoprima

160 mg + sulfametoxazol 800 por vía oral tres veces por semana. Como

alternativas pueden emplearse:

• Trimetoprima 160 mg + sulfametoxazol 800 por vía oral diariamente

• Trimetoprima 320 mg + sulfametoxazol 1600 por vía oral tres días por

semana

• Pirimetamina 25 mg diarios por vía oral junto con ácido folínico 5-15 mg

diarios por vía oral

• Ciprofloxacino 500 mg por vía oral tres veces por semana

La profilaxis secundaria o tratamiento de mantenimiento debe suspenderse tras

alcanzar una cifra de al menos 200 linfocitos CD4+/µl mantenida durante seis o

más meses como respuesta al TAR.


3.4 PROTOZOOS CAUSANTES DE CUADROS DIARREICOS. GIARDIA

LAMBLIA, ENTAMOEBA COLI, ENDOLIMAX NANA, BLASTOCYSTIS

HOMINIS

Giardia lamblia, Entamoeba coli, Endolimax nana y Blastocystis hominis

pueden encontrarse como colonizadores intestinales en pacientes

asintomáticos o provocar cuadros diarreicos cuya severidad se relaciona con el

recuento de linfocitos CD4+. El significado clínico del hallazgo de estos

protozoos puede ser controvertido ya que epidemiológicamente su prevalencia

se relaciona con el área geográfica estudiada y con el comportamiento de

riesgo (pueden presentarse como ‘infecciones de transmisión sexual’ en

varones homosexuales).

En aquellos casos que requieran tratamiento el fármaco de elección es el

metronidazol a dosis de 250 mg cada 8 horas por vía oral o intravenosa

durante 5-7 días. Como alternativa, puede emplearse el albendazol a dosis de

400 mg/día durante 5 días.

3.5 LEISHMANIA SPP

Leishmania spp es un protozoo intracelular obligado endémico en zonas

tropicales, subtropicales y sur de Europa. Es conocido que aunque afecta

frecuentemente a inmunocompetentes también puede comportarse como

agente oportunista en pacientes inmunodeprimidos (antes de la aparición de la

infección por VIH se habían descrito casos de leishmaniasis visceral en

pacientes oncohematológicos, pacientes sometidos a corticoterapia y pacientes

con otros tipos de inmunodepresión). En zonas de alta endemia hasta el 30%

de la población presenta datos de infección latente. La leishmaniasis emergió

de forma importante con la aparición de la infección por VIH en países como

España. En las décadas de 1980 y 1990, más del 90% de casos de


leishmaniasis en pacientes VIH positivos se habían comunicado en países del

sur de Europa. Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad se

produjo una disminución del número de casos en los países con acceso a este

tratamiento. No obstante, estudios epidemiológicos de áreas endémicas como

India, han puesto de manifiesto un incremento en el número de casos de

coinfección VIH/Leishmania.

Leishmania se transmite por picadura de mosquitos del género Fhlebotomus or

Lutzomyia. En Europa se ha constatado la posibilidad de transmitirse entre

usuarios de drogas por vía parenteral, en base a datos epidemiológicos y en

base al hallazgo de parásitos en jeringas usadas previamente.

Clínicamente la leishmaniasis puede producir cuadros cutáneos, cutáneo-

mucosos o viscerales. En los pacientes infectados por VIH la forma de

presentación más frecuente es la visceral, aunque se observan diferencias

geográficas en función de la especie de Leishmania. Así, en Europa la mayoría

de los casos se presentan como formas diseminadas o con localizaciones

inusuales, mientras que en Brasil se han comunicado formas mucocutáneas

hasta en el 43% de los casos y cutáneas hasta en el 20%.

Al igual que ocurre con otras infecciones, su presentación clínica depende del

estado inmunitario. En general, en los pacientes infectados por VIH sin

inmunodepresión las manifestaciones clínicas son similares a las que aparecen

en pacientes no inmunodeprimidos; sin embargo, cuando la inmunidad está

comprometida, especialmente con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a

200/µl, aparecen formas atípicas con localizaciones inusuales y tendencia a las

recurrencias.

Los pacientes infectados por VIH con leishmaniasis visceral presentan fiebre

(65-100% de los casos), hepatoesplenomegalia (68-73%), linfadenopatía (12-

57%) y pancitopenia (50-80%). En comparación con los pacientes


inmunocompetentes, la esplenomegalia es menos pronunciada, y de hecho la

presencia de hepatomegalia sin esplenomegalia se ha descrito en un

porcentaje muy variable que oscila entre 34 y 85% de los casos según las

diferentes series. Como ya se ha mencionado en el anterior párrafo en los

pacientes muy inmunodeprimidos se han descrito formas atípicas con

localizaciones inusuales como lengua, tubo digestivo, pulmón, cavidades

pleural y peritoneal, y piel. La afectación esofágica provoca disfagia y debe

diferenciarse de otras causas frecuentes en la infección por VIH. Se han

comunicado lesiones cutáneas no ulcerativas que remedan al sarcoma de

Kaposi.

El diagnóstico de leishmaniasis se realiza demostrando la presencia del

protozoo en estudios histológicos y/o cultivos de muestras adquiridas mediante

biopsias o aspirados. Con personal experto puede detectarse la presencia de

amastigotos en sangre periférica hasta en el 50% de los pacientes con

enfermedad diseminada. La PCR tiene una sensibilidad superior al 95%. Los

estudios serológicos tienen un menor valor que en los pacientes

inmunocompetentes.

Profilaxis primaria

La profilaxis primaria no está indicada.

Tratamiento

El tratamiento se realiza con anfotericina liposomal. Aunque la anfotericina

como complejo lipídico ha mostrado una eficacia similar a la anfotericina

liposomal, las directrices propuestas por el NIH de Estados Unidos en 2013

(https://aidsinfo.nih.gov/) y GESIDA de España en 2015 (http://www.gesida-

seimc.org/) proponen a la anfotericina liposomal como fármaco de elección.


Las dosis recomendadas para estas formas de anfotericina B son:

• Anfotericina liposomal 2-4 mg/kg diarios o 4 mg/kg los días 1-5, 10, 17,

24, 31, 38 (en ambos casos hasta completar una dosis total de 20-60

mg/kg)

• Anfotericina complejo lipídico 3 mg/kg/día durante 10 días

Las alternativas recomendadas son:

• Anfotericina B convencional a dosis de 0.5-1 mg/Kg/día hasta alcanzar

una dosis total 1,5-2 gramos.

• Antimonio pentavalente 20 mg/kg/día intramuscular o intravenoso

durante 4 semanas

• Miltefosina 100 mg/día vía oral durante 4 semanas

Existe escasa información sobre las formas cutáneas, mucocutáneas y

cutáneas difusas. Según las recomendaciones del CDC, la anfotericina B

liposomal y los antimoniales pentavalentes serían los fármacos de elección.

Tratamiento de elección:

• Anfotericina B liposomal 2-4 mg/kg/día administrada de forma

consecutiva durante 10 días o con un esquema intermitente (días 1 a 5,

10, 17, 24, 31 y 38) hasta alcanzar una dosis total acumulada de 20-60

mg/kg

• Antimoniales pentavalentes (estibogluconato sódico): 20 mg/kg/día IV o

IM durante 28 días.

Tratamiento alternativo

• Miltefosina, paramomicina tópica, administración intralesional de

antimoniales pentavalentes


Profilaxis secundaria (tratamiento de mantenimiento)

Debido a la frecuente recidiva de la enfermedad en pacientes severamente

inmunodeprimidos (linfocitos CD4+ < 200/µl), se recomienda realizar una

profilaxis secundaria. Esta puede hacerse con:

• Anfotericina B liposomal con dosis de 4 mg/kg IV cada 2-4 semanas

• Anfotericina B complejo lipídico con dosis de 3 mg/kg IV cada 3

semanas

Como alternativas, disponemos de:

• Antimonio pentavalente (estibogluconato sódico a dosis de 20 mg/kg IV

o IM cada 4 semanas)

• Miltefosina 100 mg/día vía oral

• Pentamidina IV (300-400 mg cada 3-4 semanas)

Aunque la miltefosina no se considera como profilaxis secundaria de elección

en las diferentes recomendaciones oficiales mencionadas, muchos

profesionales la usan como primera elección en el tratamiento de

mantenimiento.

La retirada de la profilaxis secundaria se realiza en pacientes en tratamiento

antirretroviral, con ausencia de recaídas (al menos 6 meses), recuento de

linfocitos CD4+ >200-350/µl durante más de 3 meses, y carga viral

indetectable. Sí la cifra de linfocitos bajara de 200/µl debería reanudarse la

profilaxis secundaria.

4. INFECCIONES POR HONGOS

4.1 CANDIDA

Prácticamente la mayoría de los pacientes con enfermedad por VIH e

inmunodepresión desarrollan episodios de candidiasis. A medida que progresa


la enfermedad la candidiasis orofaríngea se hace más frecuente, y

prácticamente se observa en la totalidad de los pacientes terminales. Candida

albicans es la especie más común, pero también se encuentran infecciones por

Candida tropicales, Candida glabrata y Candida krusei. La aparición de

especies de Cándida no-albicans se ha asociado con la emergencia de

Cándida albicans resistente a los azoles.

La candidiasis oral puede manifestarse de diferentes formas. La candidiasis

seudomembranosa es la forma más frecuente; en el paladar blando, amígdalas

y mucosa bucal se observan placas en “queso de cottage” que se pueden

desprender con un depresor. La candidiasis puede manifestarse en forma de

placas planas y eritematosas sin el característico exudado blanquecino; esta

forma atrófica de candidiasis puede pasar desapercibida sin diagnosticarse.

Menos frecuentemente puede observarse una placa blanca no eliminable; esta

forma hipertrófica puede afectar al borde lateral de la lengua, al paladar y a la

mucosa bucal. Por último, Candida puede ser responsable de la queilitis

angular.

Formas de candidiasis oral

• Candidiasis seudomembranosa

• Candidiasis atrófica

• Candidiasis hipertrófica

• Queilitis angular

La mayoría de los casos, provocados por Candida albicans, afectan a las

mucosas orofaríngea y vulvovaginal. La forma vulvovaginal es más severa y

con más tendencia a la recurrencia en función del recuento de linfocitos CD4+.


En esta forma de candidiasis, la resistencia a los azoles es más infrecuente

que en la candidiasis oral.

Cuando la inmunodepresión es más severa puede producirse esofagitis

candidiásica con disfagia y dolor retroesternal. A la endoscopia se observan

placas similares a las de la forma orofaríngea. Ocasionalmente, la esofagitis

candidiásica puede ser asintomática. Infrecuentemente, la candidiasis puede

producir afectación traqueal y pulmonar.

Otras localizaciones no son típicas de la coinfección con el VIH y obedecen

más al comportamiento de riesgo (usuarios de drogas por vía parenteral:

candidemia, lesiones cutáneas, endocarditis, etc.) o a la exposición

nosocomial.

El diagnóstico de la candidiasis oral y vulvovaginal es, generalmente, clínico.

En el caso de la candidiasis esofágica puede realizarse un diagnóstico

presuntivo en pacientes con sintomatología que responden al tratamiento

empírico, o un diagnóstico de certeza mediante endoscopia.

Microbiológicamente, el diagnóstico se establece mediante tinciones y/o cultivo.

Las técnicas diagnósticas disponibles incluyen:

• Examen en fresco o con KOH o blanco de calcoflúor, de líquidos

biológicos, raspados hísticos o frotis de muestras mucocutáneas.

• Tinciones: plata-metenamina de Gomori, Giemsa, Gram o PAS

• Cultivo: es imprescindible para identificar la especie y realizar estudios

de sensibilidad a los diferentes antifúngicos. Los medios de cultivo

empleados pueden ser selectivos (por ejemplo, Sabouraud, Cromagar) o

no selectivos

• Métodos inmunológicos para el diagnóstico de candidiasis sistémica.

Existen técnicas de aglutinación o ELISA para la detección de antígenos

y de anticuerpos en suero, orina y líquidos biológicos. La


inmunofluorescencia anti-micelio de Candida sp es una técnica con

buena sensibilidad y especificidad.


No existe indicación de profilaxis primaria.

El tratamiento de la candidiasis oral se realiza durante 7-14 días. El fármaco de

elección es el fluconazol a dosis de 100 mg diarios. En formas leves, podría

plantearse un tratamiento tópico con: clotrimazol (pastillas 10 mg, 4-5 veces al

día, durante 7-14 días) o miconazol (50 mg diarios) (GESIDA-2015 considera

que estas opciones de terapia tópica deben incluirse siempre como terapia

alternativa aunque el cuadro de candidiasis oral sea leve).

Como alternativas disponemos de:

• Itraconazol oral 200 mg/día

• Posaconazol 400 mg/día (administrar dos dosis el primer día)

Como tratamiento alternativo tópico puede emplearse la nistatina (suspensión 5

ml cuatro veces al día). Clotrimazol o miconazol son alternativas tópicas según

las recientes recomendaciones de GESIDA-2015.

El tratamiento de elección de la candidiasis esofágica debe realizarse durante

14-21 días (GESIDA 2015 considera que la duración podría ser menor en

función de la severidad del cuadro). Los fármacos y dosis de elección son:

• Fluconazol 100 mg vía oral o IV diariamente (puede ser necesario utilizar

dosis mayores: hasta 400 mg)

• Itraconazol oral 200 mg diarios (considerado como alternativa por

GESIDA 2015)

Como alternativas disponemos

• Voriconazol 200 mg vía oral o IV cada 12 horas

• Posaconazol 400 mg vía oral cada 12 horas


• Caspofungina 50 mg IV cada 24 horas

• Micafungina 150 mg IV cada 24 horas

• Anidulafungina 100 mg IV x 1, seguido de 50 mg IV cada 24 horas

• Anfotericina B desoxicolato 0,6 mg/kg/día IV

• Anfotericina B formulación lipídica 3-4 mg/kg IV cada 24 horas

(Las equinocandinas –caspofungina, micafungina, anidulafungina- se

acompañan de mayores tasas de recaída en relación con el fluconazol)

La candidiasis vulvovaginal puede ser tratada con:

• Fluconazol 150 mg al día en dosis única

• Azoles tópicos (clotrimazol, butoconazol, miconazol, terconazol) durante

3-7 días

El itraconazol oral a dosis de 200 mg cada 24 horas durante 3-7 días es un

tratamiento alterativo.

Las formas severas o recurrentes de candidiasis vulvovaginal pueden precisar

tratamientos de fluconazol (100-200 mg) o antifúngicos tópicos durante siente o

más días.

El ketoconazol, ampliamente utilizado al inicio de la epidemia por VIH, para

tratamiento de las diferentes formas de candidiasis ha sido desplazado al

mostrarse menos eficaz que el fluconazol.

En general, la profilaxis secundaria en el manejo de la candidiasis no está

recomendada, aunque en algunos pacientes con cuadros frecuentes y/o

recurrentes pueden ser candidatos a la misma. Probablemente, cuando el

recuento de linfocitos CD4+ sea superior a 200/µl en estos pacientes pueda

suspenderse el tratamiento de mantenimiento. Las pautas recomendadas para

la profilaxis secundaria incluyen:

• Candidiasis orofaríngea: fluconazol 100 mg diarios o tres días a la

semana


• Candidiasis esofágica: fluconazol 100-200 mg diarios o posaconazol 400

mg cada 12 horas

• Candidiasis vulvovaginal: fluconazol 150 mg semanles

4.2 PNEUMOCYSTIS JIROVECII (CARINII)

Introducción

Pneumocystis jirovecii es un microorganismo unicelular próximo a los

ascomicetos. Actualmente se considera un hongo, aunque algunos “textos” lo

continúan incluyendo “tradicionalmente” entre los protozoos. Se reserva el

nombre de Pneumocystis jirovecii a la especie que infecta a las personas, y el

de Pneumocystis carinii a la que infecta a los roedores.

Presenta tres formas:

• Trofozoito: tiene forma redondeada y un tamaño de 1-4 µ; con la tinción

de Giemsa el núcleo se observa rojo y el citoplasma azul.

• Quiste: tienen una pared gruesa, un tamaño de 5-8 µ y contienen en su

interior varios esporozoitos; la pared se tiñe con técnicas de plata.

• Formas intermedias o prequísticas

La epidemiología de la neumocistosis no es bien conocida. Se piensa que la

transmisión es por vía aérea en las primeras etapas de la vida y que provocaría

enfermedad solo en casos de inmunodepresión.

Dos terceras partes de los niños de 2-4 años de edad presentan anticuerpos

frente a P. jirovecii.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

La neumocistosis puede presentarse por reactivación de formas latentes o por

infección adquirida recientemente.


Clínicamente, la neumonía es la manifestación más común. Antes del uso

extendido de la profilaxis y de la terapia antirretroviral afectaba al 70-80% de

pacientes con sida. Aunque la neumonía es la forma más frecuente, debe

considerarse la neumocistosis extrapulmonar, especialmente en pacientes que

reciben profilaxis con pentamidina en aerosol. Puede verse afectación en:

• Ganglios

• Hígado

• Bazo

• Médula ósea con aparición de pancitopenia

• Tiroides

• Oído, con lesiones polipoides en conducto auditivo externo

• Ojos

• Tracto gastrointestinal

• Glándulas suprarrenales

• Riñones

• Pleuritis con derrame pleural

Como ya se ha mencionado la neumonía es la forma de presentación más

frecuente de la neumocistosis. El recuento de linfocitos CD4+ es el factor

predictor más importante para el desarrollo de neumonía por Pneumocystis

jirovecii (NPJ). La cifra de 200 linfocitos CD4+/µl marca el límite a partir del cual

puede presentarse la NPJ; por encima de estos valores es infrecuente (<10%).

Otros factores asociados con un mayor riego de NPJ incluyen el porcentaje de

linfocitos CD4+ (<14%), la existencia de antecedentes de NPJ previa, las

neumonías bacterianas recurrentes y los niveles elevados de carga viral del

VIH.

Con el uso de profilaxis se ha reducido de forma importante el número de

casos. Por otra parte con la terapia antirretroviral disponible desde 1996 se ha


logrado que muchos pacientes tengan recuentos de linfocitos CD4+ superiores

a 200/µl. Por tanto, la incidencia de NPJ ha descendido notablemente desde la

aparición del sida en 1981. Actualmente, en Europa Occidental y Estados

Unidos la incidencia es inferior a un caso por 100 pacientes-año. A pesar de

esta disminución, debe mantenerse un alto índice de sospecha diagnóstica

debido a:

• Puede observarse en pacientes con inmunodepresión severa (linfocitos

CD4<50/µl) o en pacientes que no reciben profilaxis. A pesar del

tratamiento antirretroviral, algunos pacientes se mantienen

inmunodeprimidos y pueden sufrir NPJ; así mismo, algunos pacientes,

por motivos diversos no están bajo profilaxis por lo que su riesgo de

infección se mantiene elevado.

• Es frecuente en pacientes que desconocen su infección por VIH. En los

servicios de urgencias debe mantenerse un elevado índice de sospecha

ya que sigue siendo frecuente el ingreso de pacientes con NPJ que

desconocen su estatus de infección por VIH. Los médicos deben estar

familiarizados con la sintomatología de la NPJ.

Clínicamente, la neumonía por Pneumocystis jirovecii (NPJ), se caracteriza por

un cuadro subagudo de fiebre, tos improductiva y disnea progresiva. Los

cuadros agudos no son comunes. La auscultación pulmonar suele ser normal

salvo en casos avanzados. Analíticamente la LDH se encuentra

frecuentemente elevada, y la pO2 en sangre arterial se encuentra disminuida

de forma proporcional a la severidad del cuadro. Radiológicamente se presenta

con un patrón intersticial de inicio perihiliar, aunque en las fases iniciales la

radiografía puede ser normal. Pueden observarse alteraciones radiológicas

atípicas, tales como neumotórax, lesiones quísticas, adenopatías,

consolidaciones lobares o nódulos. El derrame pleural es infrecuente en


ausencia de otro proceso concomitante. En los pacientes que están bajo

profilaxis con pentamidina inhalada puede observarse afectación limitada al

tercio superior de los campos pulmonares. La tomografía computariza de alta

resolución (HRCT) tiene alta sensibilidad y especificidad.

La hipoxemia, la afectación pulmonar bilateral, la presencia de otras

infecciones pulmonares concomitantes (especialmente CMV), la NPJ

recidivante, los valores elevados de LDH, un gradiente alveolo-arterial superior

a 30 mmHg, la edad avanzada y un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 50/µl

son factores de mal pronóstico.

El diagnóstico presuntivo se realiza en los cuadros clínicamente compatibles

que responden al tratamiento. El diagnóstico de certeza o definitivo requiere la

visualización del P. jirovecii mediante tinción o por medio de

inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales. La visualización confirma

el diagnóstico ya que no existe el estado de portador asintomático. El

diagnóstico mediante PCR no es utilizado por la mayoría de los hospitales. Las

muestras analizadas incluyen esputo, esputo inducido y lavado broncoalveolar

(LBA) obtenido por broncoscopia, y más infrecuentemente, muestras obtenidas

por biopsia transbronquial o tras cirugía. La inducción del esputo es el primer

medio diagnóstico, seguido del LBA que tiene una alta sensibilidad (95-100%).

La medición sanguínea de S-adenosilmetionina y β-glucano son técnicas

diagnósticas en desarrollo.

P. jirovecii puede causar coroiditis que recuerda a la retinitis por CMV. Las

lesiones son típicamente posteriores de color amarillo anaranjado. No causa

inflamación vítrea. La afectación ocular por P. jirovecii es más frecuente en

pacientes con NPJ previa, y, sobre todo en aquellos que usan pentamidina

inhalada como prevención. Como ya se ha mencionado previamente no debe

olvidarse la posibilidad de cuadros de neumocistosis extrapulmonar. Es posible


que una búsqueda exhaustiva demostrara presencia de afectación

extrapulmonar por P. jirovecii asociada a los cuadros de neumonía.

Prevención de la exposición

Existen datos epidemiológicos que podrían inducir a plantear el aislamiento de

pacientes con neumonía; sin embargo, no hay datos suficientes que indiquen

que los pacientes con neumocistosis pulmonar deban ser aislados.

Profilaxis primaria

La mayoría de los casos de neumocistosis se producen en pacientes con

menos de 200 linfocitos CD4+/µl. Por este motivo, la profilaxis primaria debe

iniciarse cuando la cifra de linfocitos baja de este nivel. Igualmente, puede

considerarse cuando el porcentaje de linfocitos CD4+ es inferior al 14%, o

cuando la cifra se encuentre entre 200 y 250 linfocitos CD4+/µl y no se pueda

controlar al paciente cada tres meses.

En situaciones sin disponibilidad para obtener recuentos de linfocitos CD4+, los

antecedentes de candidiasis orofaríngea o de alguna enfermedad previa

diagnóstica de sida justifican la profilaxis primaria.

La profilaxis primaria se realiza con trimetoprima-sulfametoxazol un comprimido

“forte” (160 mg / 800 mg) (trimetoprima-sulfametoxazol = Cotrimoxazol –CMX-)

tres días a la semana. Podría emplearse trimetoprima-sulfametoxazol

(TMP/SMZ = CMX) en su forma ‘normal’ (80 mg / 400 g), pero administrando un

comprimido diario; sin embargo, debido a su posología más incómoda puede

considerarse como alternativa al comprimido ‘forte’.

Si se presentaran reacciones de hipersensibilidad con el CMX, debe intentarse

una desensibilización antes de indicar una pauta alternativa. Como régimen

alternativo de elección debe considerarse la dapsona con/sin pirimetamina. La


dapsona pertenece al grupo sulfa, pero no siempre se presenta

hipersensibilidad cruzada con el CMX. Se ha usado ampliamente la

pentamidina en aerosol; el fármaco debe administrarse con un equipo especial.

Tiene como inconvenientes que no evita las neumocistosis extrapulmonares,

que no protege frente a Toxoplasma gondii, que puede provocar

broncoespasmo y sabor metálico, y que precisa un local aislado y bien

ventilado para evitar transmisión nosocomial de otros procesos, como la

tuberculosis.

En casos de no poder administrarse cotrimoxazol ni dapsona, y sí las

condiciones sanitarias no permiten la administración segura de pentamidina

inhalada, la atovacuona puede ser otra alternativa. Las asociaciones

sulfadiazina-pirimetamina y sulfadoxina-pirimetamina están menos estudiadas

aunque podrían constituir una alternativa sí llegara a ser necesario. El uso de

pentamidina intravenosa mensual como profilaxis es motivo de controversia y

no está recomendado de forma generalizada, aunque podría emplearse en

situaciones en las que fuera estrictamente necesaria.

Los pacientes que estén en tratamiento supresivo con pirimetamina-

sulfadiazina frente a T. gondii no precisan profilaxis primaria adicional contra P.

jirovecii.

El clínico debe individualizar cada caso para escoger la pauta más adecuada.

Al finalizar el epígrafe ‘Profilaxis secundaria’ se exponen las pautas

actualmente recomendadas por el NIH de Estados Unidos y el Grupo de

Estudio de sida (GESIDA) de España, tanto para la profilaxis primaria como

secundaria.

• El NIH de Estados Unidos https://aidsinfo.nih.gov/

• GESIDA http://www.gesida-seimc.org/


En el siguiente cuadro se exponen los diferentes esquemas y pautas con sus

dosis correspondientes que se usan o han sido usados desde el inicio de la

epidemia.



Alternativas

• TMP/SMZ 80/400 mg vía oral tres 1 comprimido diario

• Dapsona 50 mg cada 12 horas


• Dapsona 100 mg dos días a la semana + pirimetamina 50 mg dos días

a la semana + ácido folínico 15 mg dos días a la semana


folínico 25 mg a la semana)

• Dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + ácido folínico 25 mg

semanalmente

• Pentamidina en aerosol (300 mg) o intravenosa1 (300 mg) cada 28 días.



10 mg al día

• Atovacuona 1500 mg al día + pirimetamina 50 mg semana + ácido

folínico 15 mg semana

• Sulfadiacina 1 gr cada 12 horas + pirimetamina 25 mg cada 24 horas +

ácido folínico 15 mg


(Fansidar®)

1La pentamidina parenteral no está recogida en las últimas recomendaciones del CDC, NIH,

IDSA y GESIDA


Tratamiento

El pronóstico depende importantemente de la precocidad en la instauración del

tratamiento; puede iniciarse un tratamiento empírico basado en la clínica,

especialmente en los casos moderados-severos, y posteriormente realizar las

técnicas diagnósticas (el microorganismo persiste y puede visualizarse a pesar

del tratamiento).

En los casos de neumonía grave (pO2<70 mmHg o gradiente alvéolo-arterial >

35 mmHg) el tratamiento indicado es el CMX por vía IV durante 21 días

(trimetoprima 15-20 mg/kg/día y sulfametoxazol 75-100 mg/kg/día, repartido en

3-4 dosis diarias), asociando corticoides a dosis de 40 mg cada 12 horas

(mejoran la función respiratoria, reducen el riesgo de intubación y la

mortalidad). No se recomienda añadir ácido folínico, salvo que se observe un

empeoramiento del hemograma durante el tratamiento. En los pacientes que no

toleren el CMX, el tratamiento se realiza con pentamidina IV (3-4 mg/kg/día).

Otra alternativa es clindamicina (600 mg c/6-8 horas -1.800-2.400 mg/día- por

vía oral o IV) + primaquina (30 mg/día) por vía oral.

En los casos leves-moderados el tratamiento debe ser, igualmente, durante 21

días. Puede emplearse el CMX por vía oral. En los pacientes que no lo

tolerasen podría emplearse:

• Dapsona (100 mg/día) + trimetoprima (15-20 mg/kg/día)

• Clindamicina (1.800-2.400 mg/día distribuidos en dosis cada 6-8 horas

por vía oral) + primaquina (30 mg/día)

• Atovacuona 750 mg por vía oral c/12 horas

La pentamidina inhalada no debe emplearse. En los casos de fracaso

terapéutico (ausencia de respuesta a los 5-8 días) debe cambiarse el

tratamiento de vía oral a intravenosa, así como descartar otras infecciones

respiratorias concomitantes. Es importante, antes de asumir fracaso


terapéutico, conocer que tras el inicio del tratamiento y como consecuencia del

aumento de la respuesta inflamatoria ante la destrucción del P. jirovecii, puede

producirse ligero empeoramiento clínico.

En los casos que presentan buena evolución pueden completarse las tres

semanas de tratamiento con CMX por vía oral en el supuesto de que se

estuviera administrando IV.

No existen datos suficientes para recomendar el aislamiento respiratorio de los

pacientes con NPJ tal y como se ha mencionado previamente.

TRATAMIENTO

Casos moderados-severos


CMX por vía IV durante 21 días (trimetoprima 15-20 mg/kg/día y

sulfametoxazol 75-100 mg/kg/día, repartido en 3-4 dosis diarias). Tras mejoría

clínica puede cambiarse a vía oral sí la situación clínica lo permite.

Tratamientos alternativos:

Pentamidina 3-4 mg/kg IV ó

Primaquina 30 mg/día + Clindamicina (600 mg c/6-8 horas -1.800-2.400

mg/día- por vía oral o IV)

Corticoides

Debe iniciarse prednisona lo antes posible dentro de las primeras 72 horas del

tratamiento específico frente a P. jirovecii.

• Días 1-5: 40 mg cada 12 horas



Casos leves-moderados


CMX por vía oral durante 21 días (trimetoprima 15-20 mg/kg/día y


sulfametoxazol 75-100 mg/kg/día, repartido en 3 dosis diarias).

Tratamientos alternativos:

• Dapsona (100 mg/día) + trimetoprima (15-20 mg/kg/día)

• Clindamicina (450 mg c/6 h o 600 mg c/8 h por vía oral) + primaquina

(30 mg/día)

• Atovacuona 750 mg por vía oral c/12 horas


Tras una neumocistosis se debe administrar profilaxis secundaria para prevenir

recidivas. El CMX ‘forte’ (160 mg / 800 mg trimetoprima-sulfametoxazol) es el

fármaco de elección a dosis de 1 comprimido tres días a la semana, o un

comprimido diario; en general, se prefiere la pauta de 3 comprimidos

semanales. Las alternativas posibles se exponen en el siguiente cuadro:



Alternativas

• TMP/SMZ 80/400 mg vía oral tres 1 comprimido diario



• Dapsona 100 mg dos días a la semana + pirimetamina 50 mg dos días

a la semana + ácido folínico 15 mg dos días a la semana


folínico 25 mg a la semana)

• Dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + ácido folínico 25 mg

semanalmente

• Pentamidina en aerosol (300 mg) o intravenosa1 (300 mg) cada 28 días.




10 mg al día

• Atovacuona 1500 mg al día + pirimetamina 50-75 mg semana + ácido

folínico 15 mg semana

• Sulfadiacina 1 gr cada 12 horas + pirimetamina 25 mg cada 24 horas +

ácido folínico 15 mg


(Fansidar®)

1La pentamidina parenteral, y las asociaciones de pirimetamina con sulfadiacina o sulfadoxina,

no están recogidas en las últimas recomendaciones del CDC/NIH/IDSA de 2014 y GESIDA de

2015


Profilaxis primaria y secundaria. Recapitulación

Las últimas recomendaciones propuestas por el NIH de Estados Unidos (2014)

(https://aidsinfo.nih.gov/) y GESIDA (2015) (http://www.gesida-seimc.org/) se

exponen a continuación (adaptación de amabas directrices de forma conjunta):

PROFILAXIS PRIMARIA



Alternativas








semana

• Pentamidina en aerosol (300 mg) mensual.



10 mg al día

• Atovacuona 1500 mg al día + (pirimetamina 50 mg + ácido folínico 15

mg a la semana)

La pentamidina en aerosol y la dapsona sin pirimetamina no deberían usarse

como pautas profilácticas en pacientes con serología positiva frente a T. gondii


PROFILAXIS SECUNDARIA


• TMP/SMZ 160/800 mg vía oral diario

• TMP/SMZ 80/400 mg vía oral diario

Alternativas

• TMP/SMZ 160/800 mg vía oral 3 días a la semana1

• Dapsona 100 mg al día

• Dapsona 50 mg al día + (pirimetamina 50 mg a + ácido folínico 15-25

mg) a la semana


semana


• Atovacuona 1500 mg al día + (pirimetamina 25-50 mg al día + ácido


• Pentamidina en aerosol (300 mg) mensual (sí IgG frente a T. gondii

negativa)

1Aunque esta pauta aparece como alternativa, es la más frecuentemente usada por los clínicos

convirtiéndola en pauta de elección.

Suspensión de la profilaxis

La profilaxis primaria y secundaria se pueden suspender en pacientes con

tratamiento antirretroviral (≥6 meses según recomendaciones de GESIDA de

2015), con carga viral indetectable y con una cifra de linfocitos CD4+ superior a

200/µl durante al menos tres meses. La profilaxis debe reiniciarse sí el número

de linfocitos CD4+ cae por debajo de 200/µl.

En relación con la profilaxis primaria, algunos estudios han puesto de

manifiesto que sí el paciente presenta una carga viral indetectable debido al


tratamiento antirretroviral la profilaxis podría suspenderse aun manteniendo

una cifra de linfocitos CD4+ inferior a 200 células/µl, pero superior a 100/µl, por

lo que algunos autores sustentan esta opción. No obstante, esta actitud no está

avalada fuertemente por las recomendaciones del Ministerio de Sanidad de

España (Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida) junto con GESIDA (Grupo

de estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas)

(2008), no está considerada en las recomendaciones del NIH de Estados

Unidos (2014) y solo se menciona como opcional, según opinión de los

panelistas, en las últimas recomendaciones de GESIDA (2015).

Según las recomendaciones del NIH de 2015 y en relación con la profilaxis

secundaria debe considerarse que sí se produce una recidiva de neumocistosis

tras suspender la profilaxis secundaria con una cifra de linfocitos CD4+ superior

a 200/µl, la profilaxis debería reinstaurarse de por vida.

4.3 CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

La mayoría de los cuadros de criptococosis observados en pacientes VIH

positivos se deben a Cryptococcus neoformans y ocasionalmente a

Cryptococcus gatti. El cuadro clínico más frecuentemente provocado en los

pacientes VIH positivos es una meningitis o meningoencefalitis y generalmente

ocurre en pacientes con un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 100/µl.

Cryptococcus neoformans es un hongo de distribución universal, saprofito de la

naturaleza, que se aisló por primera vez del suelo y de los excrementos y nidos

de palomas. El hongo se ha encontrado en muestras de suelo de todo el

mundo, aunque las tierras que contienen más cantidad son aquellas

frecuentadas por las aves, sobre todo, palomas, patos y pollos. Cryptococcus

gatti, por su parte, presenta una limitación geográfica encontrándose en áreas

concretas como Australia o norte del Pacífico.


Epidemiología

Los estudios serológicos realizados en diferentes áreas geográficas muestran

exposición a este hongo en ausencia de enfermedad. La mayoría de los

adultos poseen anticuerpos contra los antígenos de C. neoformans. En Nueva

York, la mayoría de los niños presentan anticuerpos antes de los 10 años de

edad. Se han demostrado infecciones asintomáticas (‘contactos’) por C.

neoformans en todas las partes del mundo mediante estudios serológicos,

aunque las tasas de prevalencia varían de unas áreas geográficas a otras.

Se admite que el hongo se adquiere por inhalación. En la mayoría de los

pacientes con criptococosis diseminada se ha identificado una

inmunodepresión subyacente, entre las que se incluye la infección por el VIH.

En la época previa a la epidemia por VIH la tasa de incidencia de criptococosis

en Estados Unidos era de 0,8 casos por millón de habitantes. En 1992, durante

el máximo pico de epidemia de sida en Estados Unidos, la tasa de incidencia

alcanzó casi cinco casos de criptococosis por 100.000 habitantes en algunas

ciudades del país. Con la aparición del TAR la tasa de incidencia descendió de

forma llamativa, de tal manera, que en la actualidad, la criptococosis como

enfermedad asociada a la infección por VIH, se asocia a determinadas áreas

con escaso acceso a TAR y a pacientes en ausencia de tratamiento por

motivos diversos (se trataría de pacientes con un ‘comportamiento’ similar al de

la era pre-TAR). En países subdesarrollados con epidemias generalizadas por

VIH, como en África subsahariana, la criptococosis parece alcanzar

prevalencias muy elevadas


Tras la inhalación por vía respiratoria el hongo puede diseminarse por vía

hematógena provocando cuadros en diferentes localizaciones, siendo la

neurológica la más frecuente y característica en la población VIH positiva.


La infección pulmonar puede manifestarse desde una forma asintomática hasta

un cuadro grave y rápidamente progresivo, con tos y disnea. Radiológicamente

puede presentarse como infiltrados focales o difusos, y con menor frecuencia

como nódulos. Así mismo, pueden aparecer adenopatías mediastínicas y/o

hiliares, y derrame pleural. Puede remedar a la neumonía por P. jirovecii.

Como ya se ha citado, la criptococosis en los pacientes infectados por el VIH

se manifiesta en más del 75% de los casos como una meningitis o

meningoencefalitis subaguda. Existe fiebre, malestar y cefalea; ésta, puede

estar ausente hasta en el 25% de los casos. Un tercio de los pacientes

presentan signos meníngeos a la exploración física. En ocasiones, predomina

el cuadro encefalítico con aparición de letargia, cambios en el comportamiento,

crisis comiciales y pérdida de memoria. La TC suele ser normal, aunque hasta

en el 15% de los casos puede mostrar criptococomas. La RM es más sensible

para detectar alteraciones: criptococomas, nódulos múltiples miliares

encefálicos, inflamación meníngea e hidrocefalia. Sin embargo, no existe

ninguna imagen patognomónica. La punción lumbar muestra aumento de

presión en el 25% de los casos. El LCR suele mostrar una ligera

proteinorraquia, glucorraquia normal o discretamente baja y discreta pleocitosis

a expensas de linfocitos. No es infrecuente que el LCR sea normal. Al igual que

en la meningitis tuberculosa, los niveles de adenosin-deaminasa (ADA) están

elevados en la mayoría de los pacientes.

Debe considerarse la posibilidad de una criptococosis como manifestación de

un síndrome de reconstitución inmune.

En el manejo del paciente no deben olvidarse las manifestaciones

extrapulmonares y extraneurales en el contexto de funguemia:


• Cutáneas. Las manifestaciones cutáneas se caracterizan por un enorme

polimorfismo: nódulos, úlceras, pápulas, etc. Es importante recordar que

en algunos casos las lesiones remedan al molusco contagioso.

• Esofágica, intestinal, peritoneal

• Hepática

• Ganglionar

• Cardiaca. Miocarditis, endocarditis, pericarditis

• Suprarrenal. Tiroides

• Ósea (lesión osteolítica) y articular

• Musculo

• Auricular

• Senos paranasales

• Ocular

• Aparato genitourinario:

o Próstata: pueden servir de reservorio

o Abscesos renales

o Testicular

• Mamas

Diagnóstico microbiológico

Se dispone de diferentes técnicas microbiológicas para la confirmación de los

cuadros clínicos sospechosos de criptococosis.

• Tinciones. Las levaduras características pueden ser observadas al

microscopio. Los colorantes habituales no tiñen la cápsula, pero ésta

puede evidenciarse mediante técnicas de contraste negativo, como el

empleo de tinta china o de coloraciones específicas como la de


mucicarmín de Mayer. La sensibilidad alcanza hasta el 75% en

muestras de LCR.

• Detección de antígenos capsulares. Mediante partículas de látex

sensibilizadas pueden detectarse antígenos capsulares criptocócicos.

Su detección en LCR y en suero tiene alta sensibilidad y especificidad

(>90%), así como escasos falsos positivos y negativos (el falso positivo

más frecuente lo provoca el factor reumatoide, neutralizable con

ditiotreitol; en lo referente a los falsos negativos, el más importante es el

efecto prozona, aunque también pueden existir Criptococcus deficientes

en cápsula). La cuantificación del antígeno en LCR es especialmente

útil. El valor aumenta días e incluso semanas antes de que se produzca

una recaída y puede ser útil para monitorizar un tratamiento, por lo que

numerosos clínicos recomiendan su cuantificación en el seguimiento de

los pacientes. Sin embargo, la monitorización del antígeno en suero no

es útil para evaluar la respuesta al tratamiento.

• Cultivos. A las 48-72 horas el cultivo es positivo. La sensibilidad en LCR

alcanza hasta el 90%, mientras que en los hemocultivos es menor, en

torno al 75%.


Recientemente se ha comunicado que el 2,9% y el 4,3% de los pacientes

infectados por VIH con recuentos de linfocitos CD4+ por debajo de 100/µl y

50/µl, respectivamente presentan antigenemia criptocócica positiva (McKenney

J, 2015). En base a estos hallazgos, algunos autores recomiendan la

determinación de antigenemia criptocócica a todos los pacientes con un

recuento inferior a 100 linfocitos CD4+/µl, y en caso de positividad realizar un

estudio del LCR. En España, el Ministerio de Sanidad y la Sociedad Española


de Enfermedades Infecciosas, no recomiendan la realización de antigenemia

en el estudio inicial de los pacientes.

Debido a la baja incidencia de criptococosis en los países desarrollados, no se

recomienda una profilaxis primaria frente a esta infección fúngica. No obstante,

y como consecuencia de ensayos clínicos, se sabe que el uso de azoles puede

reducir la aparición de criptococosis en pacientes con recuentos de linfocitos

CD4+ por debajo de 50/µl. Por este motivo, en zonas de elevada incidencia de

criptococosis (África subsahariana, sudeste asiático, algunos países de

América Latina) se podría recomendar fluconazol (100 mg/día o 400 mg una

vez a la semana) en pacientes con linfocitos CD4+ por debajo de 100/µl y sin

tratamiento antirretroviral.

El tratamiento de la meningitis criptocócica consta de una terapia de inducción

y de una terapia de consolidación, ambas seguidas de una profilaxis

secundaria. La terapia de inducción debe realizarse con anfotericina B

liposomal asociada a fluorocitosina. La anfotericina B liposomal ha mostrado

mejor tolerancia que la anfotericina B desoxicolato y que el complejo lipídico de

anfotericina B. Aunque algunos autores consideran que la asociación con

fluorocitosina no es forzosamente obligatoria, las recomendaciones del

CDC/NIH/IDSA del 2016 la incluyen, en base a un estudio de Day JN et al (N

Engl J Med 2013; 368:1291-1302). Por tanto, el tratamiento recomendado de

inducción sería:

• Anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg/día + fluorocitosina 25 mg/kg/6 horas

vía oral, durante al menos dos semanas

Como tratamientos alternativos disponemos de:

• Anfotericina B complejo lipídico 5 mg/kg/día + fluorocitosina 25 mg/kg/6

horas vía oral, durante al menos dos semanas


• Anfotericina B desoxicolato 0.7-1 mg/kg/día + fluorocitosina 25 mg/kg/6

horas vía oral, durante al menos dos semanas (según NIH, 2016, podría

emplearse como elección sí existieran problemas de coste económico y

el riesgo de patología renal fuera bajo)

• 1Anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg/día + fluconazol 800 mg/día VO o IV

• 1Anfotericina B desoxicolato 0.7-1 mg/kg/día + fluconazol 800 mg/día VO

o IV

• 1Anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg/día

• 2Fluconacol 400-800 mg/día VO o IV + fluorocitosina 25 mg/kg/6 h

• 3Fluconazol 1200 mg/día VO o IV

1Las combinaciones de anfotericina B con fluconazol son menos recomendables que las

combinaciones de anfotericina B con flurocitosina, al igual que la anfotericina B en

monoterapia.

2La combinación de fluconazol con fluorocitosina puede ser una alternativa eficaz a los

regímenes exentos de anfotericina B.

3La monoterapia con fluconazol es la alternativa menos recomendada en la terapia de

inducción.

La terapia de consolidación se realiza con 400 mg día de fluconazol durante al

menos 8 semanas; como alternativa puede emplearse itraconazol a dosis de

200 mg cada 12 horas durante 8 semanas.

No está establecido el papel del voriconazol y el posaconazol en el manejo de

la criptococosis. Las equinocandinas no son activas (caspofungina,

micafungina, anidulafungina).

La hipertensión intracraneal es la principal causa de muerte precoz a pesar de

una buena respuesta al tratamiento antifúngico. Siempre debe medirse la

presión de salida del LCR al realizar la punción lumbar; sí la presión es mayor

de 25 cm de agua y existe cefalea o sintomatología encefalítica, o si la presión


es mayor de 35 cm de agua, deben realizarse punciones lumbares

evacuadoras diarias con extracción de 20-30 ml de LCR.

Las criptococosis extrapulmonares y la enfermedad pulmonar difusa deben

tratarse de la misma forma que la afectación del SNC. En los casos de

criptococosis pulmonar con síntomas leves-moderados e infiltrados locales

puede emplearse fluconazol a dosis de 400 mg diarios durante 12 meses junto

con TAR. Esta misma pauta de fluconazol es recomendada por el NIH-2016

para los casos en los que se detecte antigenemia criptocócica positiva.

Tras el tratamiento de la fase aguda (inducción y mantenimiento), los pacientes

deben recibir una profilaxis secundaria o tratamiento de mantenimiento. La

pauta de elección es fluconazol a dosis de 200 mg día. El itraconazol tiene una

eficacia inferior al fluconazol por lo que no debería ser empleado de elección

en la profilaxis secundaria. Sí no pudiera administrarse fluconazol, las

alternativas son:

• Anfotericina B 1 mg/kg un día a la semana

• Itraconazol 200 mg/día

La retirada de la profilaxis se puede hacer en pacientes con ausencia de

síntomas, antígeno criptocócico negativo, linfocitos CD4+ > 100/µl durante 3-6

meses y carga viral indetectable. Según el CDC/NIH/IDSA (2016) se

recomienda, antes de retirar la profilaxis, haber recibido un tratamiento con

fluconazol de al menos 12 meses. La profilaxis debe reanudarse sí la cifra de

linfocitos CD4+ cae por debajo de 100 células/µl.

4.4 MICROSPORIDIOS

Al igual que ha sucedido con Pneumocystis jirovecii, los análisis filogenéticos

han demostrado que son organismos relacionados con los hongos. El filo

Microsporidia (Microspora) comprende más de mil especies, distribuidas en


más de 150 géneros, algunos de los cuales se han implicado en distintas

enfermedades humanas, como

• Encephalitozoon cuniculi

• Encephalitozoon hellem

• Encephalitozoon intestinalis (Septata intestinalis)

• Enterocytozoon bieneusi

• Trachipleistophora hominis

• Trachipleistophora anthropophthera

• Pleistophora sp

• Pleistophora ronneafie

• Vittafforma corneae (Nosema corneae)

• Microsporidiums

• Nosema oculorum

• Anncaliia connori (Brachiola connori)(Nosema connori)

• Anncaliia vesicularum (Brachiola vesicularum)

• Anncaliia algerae (Brachiola algerae)(Nosema algerae)

Producen principalmente infecciones zoonóticas, de transmisión hídrica o

ambas. En el huésped inmunodeprimido, como es el caso de los pacientes

infectados por VIH, especialmente en fases avanzadas de la enfermedad, los

microsporidios pueden dar lugar a cuadros clínicos diferentes. En 1985, se

comunicaron los primeros casos de síndromes diarreicos asociados con

microsporidiasis en pacientes VIH positivos. Desde entonces, aunque la

mayoría de los casos asociados a microsporidiasis corresponden a diarrea, el

espectro de enfermedades se ha ampliado incluyendo encefalitis,

queratoconjuntivitis, infección diseminada, hepatitis, miositis, sinusitis,

infecciones renales y urogenitales, colangitis y ascitis, cuadros de infecciones

asintomáticas y otros que mencionaremos más adelante.



Los síntomas y signos provocados por microsporidiasis son más frecuentes y

severos en pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 100/µl.

El cuadro clínico más característico y frecuente es la afectación del tracto

gastrointestinal con la aparición de diarrea. No obstante, como ya se ha

mencionado pueden observarse cuadros extraintestinales. Merecen ser

mencionados los cuadros digestivos, la queratoconjuntivitis y las infecciones

diseminadas con posibilidad de múltiples manifestaciones en diferentes

órganos.

La mayoría de los episodios están causados por Enterocytozoon bieneusi.

Existe una relación entre los diferentes géneros y los cuadros que producen, y

que se exponen en la siguiente tabla:

• Enterocytozoon bieneusi Diarrea, malabsorción, caquexia

Colangiopatía

Afectación nasal y pulmonar

Infección diseminada

• Encephalitozoon cuniculi

Hepatitis. Insuficiencia hepática

Peritonitis

Insuficiencia renal

Afectación respiratoria

Encefalitis


• Encephalitozoon hellem Insuficiencia renal. Nefritis

Neumonía. Bronquitis

Queratoconjuntivitis

Afectación nasal. Sinusitis


• Encephalitozoon intestinalis

(Septata intestinalis)

Diarrea. Colangitis


Osteomielitis

Afectación tracto respiratorio

Insuficiencia renal



• Trachipleistophora hominis Miositis

Sinusitis


• Trachipleistophora

anthropophthera

Encefalitis

Miositis


• Anncaliia vesicularum

(Brachiola vesicularum)

Miositis

• Pleistophora sp

• Pleistophora ronneafie

Miositis

• Vittafforma corneae (Nosema

corneae)

Afectación urinaria y prostática

NOTA.- La mayoría de los cuadros extraintestinales se producen en el contexto de infecciones

diseminadas.

Enfermedad del aparato digestivo

La infección gastrointestinal generalmente está provocada por Enterocytozoon

bieneusi. Suele cursar con diarrea crónica (3 a 10 deposiciones diarias con

heces blandas o acuosas que no contienen sangre ni leucocitos), anorexia y

pérdida de peso. Cuando la infección se limita a la mucosa intestinal no es

habitual la presencia de fiebre. Existe malabsorción que conduce a un estado

caquéctico. Los pacientes suelen presentar un recuento de linfocitos CD4+ por

debajo de 50/µl. Enterocytozoon bieneusi puede afectar al epitelio del árbol

biliar. Se ha relacionado con colangitis esclerosante, colangiopatía y colecistitis.

Encephalitozoon intestinalis puede provocar, igualmente, diarrea y colangitis.


La manifestación clínica más frecuente de Enterocytozoon hellem es la

queratoconjuntivitis puntacta. Más infrecuentemente se han implicado

Encephalitozoon sp o Encephalitozoon intestinalis. Existe una queratopatía


epitelial puntiforme áspera y una inflamación conjuntival que provoca un ojo

rojo. El paciente se queja de sensación de cuerpo extraño, fotofobia, epifora,

visión borrosa y alteraciones de la agudeza visual. A la exploración la

conjuntiva aparece hiperémica con queratopatía superficial punteada, sin

úlceras profundas ni afectación de la retina. La infección puede ser uni o

bilateral y a menudo está relacionada con enfermedad diseminada.


La forma disemina por Enterocytozoon bieneusi es rara. Se han comunicado

casos con afectación pulmonar y del tracto respiratorio en pacientes con

sindrome diarreico.

Los tres miembros de la familia encephalotozoonidae (E. cuniculi, E. hellem y

E. intestinales) tienen gran capacidad para producir enfermedad diseminada

con afectación de muchos órganos diferentes.

Microsporidia puede provocar:

• Gastroenteritis

• Hepatitis con/sin insuficiencia hepática fulminante

• Peritonitis

• Afectación respiratoria

o Afectación del epitelio nasal

o Sinusitis. Otitis

o Bronquitis. Bronquiolitis

o Neumonía. Neumonitis intersticial

• Afectación genitourinaria

o Insuficiencia renal

o Nefritis. Nefritis intersticial granulomatosa.

o Necrosis tubular


o Cistitis. Ureteritis. Uretritis

o Abscesos prostáticos. Prostatitis

• Encefalititis

• Osteomielitis

• Miositis*

• Afectación nodular cutánea

*El cuadro clínico de la miositis se manifiesta por mialgias, debilidad muscular,

niveles elevados de CPK y aldolasa y alteraciones en el electromiograma, todo

ello compatible con miopatía inflamatoria.

Diagnóstico

El método de referencia para el diagnóstico de la microsporidoisis intestinal es

el examen de heces con microscopio óptico. Se utilizan tinciones cromotropas

(cromotropo 2R) o quimiofluorescentes (calcofluor blanco) para el examen, no

solo de heces, sino de otras muestras, tales como orina, raspados

conjuntivales o raspados nasales.

En la infección intestinal deben examinarse al menos tres muestras de heces.

La combinación de las tinciones cromotropas y quimiofluorescentes

proporciona la máxima sensibilidad y especificidad; también es útil el uso de

anticuerpos monoclonales para detectar antígenos inmunofluorescentes. Sí los

resultados son negativos, y se mantiene la sospecha diagnóstica, debe

realizarse una endoscopia. En el estudio histológico las esporas se distinguen

fácilmente con diferentes tinciones.

Las técnicas con PCR pueden ser de utilidad en muestras de heces, orina o

tejidos.


Prevención y tratamiento

Las precauciones indicadas para prevenir la exposición a Cryptosporidium son

igualmente aplicables a Microsporidio. No existe quimioprofilaxis específica

para evitar las infecciones.

En los casos de infección intestinal, los pacientes deben ser sometidos a

hidratación y nutrición adecuadas, deben ser tratados, si lo precisaran, con

fármacos antidiarreicos, y deben iniciar TAR.

No existe un agente específico para tratar las infecciones por Enterocytozoon

bieneusi. Un ensayo con fumagilina a dosis de 20 mg c/8 horas ha sugerido

que este fármaco podría ser eficaz. Podría decirse lo mismo del TNP-470, un

análogo de la fumagilina. Nitazoxanida podría tener algún efecto, pero no

existen datos suficientes para recomendarla de forma rutinaria. Podríamos

decir que el tratamiento de elección en los casos de afectación gastrointestinal

por Enterocytozoon bieneusi es la fumagilina.

En las formas intestinales y diseminadas (exceptuando las localizaciones

oculares) provocadas por géneros diferentes a Enterocytozoon bieneusi y

Vittaforma corneae, el tratamiento de elección es el albendazol a dosis de 400

mg dos veces al día hasta que el recuento de linfocitos CD4+ sea superior a

200 células/µl. Enterocytozoon bieneusi y Vittaforma corneae son resistentes al

albendazol por lo que este no puede ser usado en las infecciones provocadas

por estos géneros.

Las formas diseminadas causadas por Trachipleistophora o Anncaliia deben

ser igualmente tratadas con albendazol a dosis de 400 mg dos veces al día

pero con la adición de itraconazol a dosis de 400 mg diarios.

El tratamiento de las formas oculares se realiza con fumagilina tópica,

añadiendo, en los casos de infección diseminada, albendazol a las dosis

mencionadas anteriormente. Tras la resolución del proceso, y sí el paciente


presenta, tras iniciar TAR, un recuento de linfocitos CD4+ mayor de 200/µl, el

tratamiento puede suspenderse.

4.5 HISTOPLASMA CAPSULATUM

Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico endémico de Estados Unidos,

Caribe, Centroamérica y América del Sur. Se adquiere por inhalación de

esporas, y en la mayoría de los individuos inmunocompetentes, el cuadro es

asintomático.

H. capsulatum es un hongo habitante del suelo. Las condiciones que favorecen

el crecimiento de este hongo suelen encontrarse en las zonas templadas entre

las latitudes 45 ͦ norte a 30 ͦ sur. Existe una fuerte asociación entre la presencia

de excrementos de aves y de murciélagos y la de H. capsulatum. La remoción

del suelo es uno de los medios más habituales de liberar elementos infecciosos

que son inhalados depositándose en los pulmones. La transición de la fase de

micelio a la de levadura es el determinante fundamental para establecer la

infección. Es probable que la conversión del micelio a la fase de levadura sea,

si no por completo, al menos de forma parcial, intracelular. Tras la

transformación a levaduras, éstas migran hacia los ganglios linfáticos locales y

después a órganos situados a distancia que poseen abundantes fagocitos

mononucleares, como el hígado y el bazo.

Los macrófagos y las células dendríticas son las principales células efectoras

de la resistencia del huésped al hongo. Los macrófagos de los pacientes

infectados por VIH manifiestan una actividad defectuosa, de tal manera que

estas células se adhieren a un menor número de levaduras en comparación

con pacientes VIH negativos. Además existe una correlación con el recuento de

linfocitos CD4+ y la capacidad de los macrófagos de adherirse a las levaduras.

Una vez introducidas en las células, las levaduras crecen más deprisa dentro


de los macrófagos de las personas infectadas por VIH o en los macrófagos que

se hayan infectado in vitro con cepa de VIH. La gp120 del VIH es la

responsable de la inhibición de la unión de las levaduras a los macrófagos,

pero no de la alteración de las características del crecimiento intrafagocitario de

la levadura.

La activación de la inmunidad celular es necesaria para restringir el

crecimiento. Dentro de los elementos de la respuesta inmunitaria adquirida, los

linfocitos T son fundamentales para la eliminación del hongo. Los estudios

experimentales indican que los linfocitos B no influyen en la respuesta. Los

linfocitos CD4+ son esenciales para controlar la infección primaria en ratones.

El papel fundamental de los linfocitos CD4+ se pone de manifiesto al observar

que la mayoría de los cuadros de histoplasmosis se producen con recuentos

bajos de este de tipo de linfocitos.

Aunque en los individuos inmunocompetentes la infección está limitada por la

inmunidad celular, los tejidos no se esterilizan y quedan infectados por

levaduras que pueden permanecer viables durante años. Estas levaduras

latentes representan un riesgo en el caso de que se produzcan estados de

inmunodepresión como en el caso de la infección por VIH.

.


La histoplasmosis, con independencia de que exista o no infección por VIH,

puede producir diferentes cuadros clínicos:

• Histoplasmosis pulmonar aguda

• Histoplasmosis pulmonar crónica

• Histoplasmosis diseminada progresiva

o Aguda

o Subaguda


o Crónica

La enfermedad puede producirse por reactivación de una infección latente o

por una nueva infección

Histoplasmosis pulmonar aguda:

La histoplasmosis pulmonar aguda puede producirse por una infección primaria

o por una reinfección. En más del 90% de los casos los pacientes no presentan

síntomas o estos son leves a modo de cuadro gripal. Algunas circunstancias,

como la inmunodepresión, favorecen la aparición de formas diseminadas. En

pacientes VIH positivos con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 100-

200/µl pueden observarse cuadros diseminados a partir de una infección

pulmonar. Cuando el recuento es superior a 300 células/µl la histoplasmosis se

limita, generalmente, al aparato respiratorio.

Histoplasmosis pulmonar crónica:

La forma crónica de histoplasmosis pulmonar no es típica de los pacientes

infectados por VIH.

Histoplasmosis diseminada:

La infección diseminada por H. capsulatum se relaciona con el recuento de

linfocitos CD4+. En la mayoría de los casos se presenta con una evolución

aguda-subaguda (las formas crónicas diseminadas prácticamente solo se

observan en pacientes inmunocompetentes). El paciente se presenta con

fiebre, afectación del estado general, hepatoesplenomegalia y adenopatías.

Generalmente existe afectación pulmonar. Los síntomas pulmonares más

frecuentes son la tos, dolor torácico y la disnea. Los hallazgos radiológicos

típicos son infiltrados difusos intersticiales o reticulonodulares; pueden verse


adenopatías hiliares y mediastínicas. En las formas diseminadas puede existir

afectación digestiva, del sistema nervioso central y presencia de lesiones

dérmicas. Las manifestaciones neurológicas incluyen cefalea, déficits

neurológicos focales, convulsiones y cambios en el nivel de conciencia. Los

síntomas digestivos están representados por dolor abdominal y diarrea. Un

10% de los pacientes presentan fallo multiorgánico y shock.

Diagnóstico microbiológico

Microbiológicamente el diagnóstico puede realizarse mediante técnicas de

cultivo, detección de antígeno y tinciones. La detección de antígeno en orina o

sangre es un método sensible para el diagnóstico rápido de la histoplasmosis

diseminada y de la histoplasmosis pulmonar aguda (carece de utilidad para el

diagnóstico de las formas crónicas pulmonares de histoplasmosis). Las

tinciones de plata y PAS son útiles en tejidos y líquidos biológicos y la tinción

de Giemsa en médula ósea. Histoplasma capsulatum puede ser cultivado en

muestras de sangre, médula ósea, secreciones respiratorias y otros tejidos que

puedan estar afectados. El diagnóstico de meningitis es difícil. El LCR muestra

pleocitosis a expensas de linfocitos, elevación de proteínas y disminución de

glucosa. Las técnicas de tinción suelen dar resultados negativos y los cultivos

son positivos en una minoría de casos. Sin embargo, el antígeno de H.

capsulatum o la presencia de anticuerpos específicos pueden detectarse hasta

en el 70% de los casos; la positividad de cualquiera de las dos técnicas

(detección de antígeno y/o de anticuerpos en LCR) establece el diagnóstico de

meningitis.

Prevención y tratamiento

Para evitar el desarrollo de histoplasmosis, los pacientes con recuentos de

linfocitos CD4+ por debajo de 150/µl, deben evitar actividades de riesgo:


exposición a polvo ambiental, visitas a cuevas, talado de árboles, limpieza de

corrales, derribo/desescombro de edificios.

En personas con linfocitos CD4+ por debajo de 150/µl, con alto riesgo de

exposición y que viven en áreas hiperendémicas se recomienda itraconazol a

dosis de 200 mg diarios como profilaxis primaria. En España y en zonas no

endémicas no está indicada la profilaxis primaria.

El tratamiento de la histoplasmosis depende del cuadro clínico:

• Enfermedad grave

o Tratamiento de inducción:

Terapia de elección: anfotericina B liposomal (4 mg/kg/día)

durante dos semanas o hasta obtener mejoría clínica.

Terapia alternativa: anfotericina B desoxicolato (0.7

mg/kg/día) o anfotericina B complejo lipídico durante dos

semanas o hasta obtener mejoría clínica.

o Tratamiento de mantenimiento: itraconazol 200 mg tres veces al

día durante tres días, y posteriormente cada 12 horas durante al

menos 12 meses.

• Enfermedad menos grave: el tratamiento de elección es el itraconazol

200 mg cada 8 horas vía oral durante tres días y después 200 mg cada

12 horas durante 12 meses.

• Meningitis: el tratamiento de elección es la anfotericina B liposomal a

dosis de 4 mg/kg/día durante 4-6 semanas. El tratamiento se continúa

con itraconazol a dosis de 200 mg cada 8 o 12 horas durante al menos

12 meses hasta que el LCR no presente alteraciones.

• La histoplasmosis pulmonar en pacientes VIH positivos con recuentos de

linfocitos CD4+ superiores a 300/µl se trata de igual forma que en los

pacientes inmunocompetentes.


Posaconacol (400 mg cada 12 horas) y voriconazol (400 mg cada 12 horas el

primer día, seguido de 200 mg cada 12 horas) han mostrado ser eficaces en el

tratamiento de la histoplasmosis por lo que pueden ser alternativas razonables

en pacientes con enfermedad no severa intolerantes al itraconazol. Fluconazol

es menos eficaz que itraconazol, pero a dosis de 800 mg puede constituir una

alternativa razonable. Las equinocandinas no son eficaces.

Para la profilaxis secundaria se recomienda itraconazol a dosis de 200 mg cada

24 horas. Como alternativa puede prescribirse fluconazol a dosis de 400 mg

diarios. Esta profilaxis puede retirarse en pacientes que recuperan la cifra de

linfocitos CD4+ por encima de150/µl, la mantengan al menos 6 meses, hayam

recibido tratamiento antifúngico durante ≥ 12 meses y que presenten un

antígeno de Histoplasma en suero menor de 2 ng/mL.

4.6 COCCIDIODES

El análisis genético ha identificado la existencia de dos especies de

Coccidiodes: C. immitis y C. posadasii, que son casi idénticas, por lo que no

haremos diferenciación entre ellas. Es un hongo dimórfico, que vive en la tierra,

endémico del suroeste de Estados Unidos, norte de México y áreas de

Sudamérica y América Central. El hongo se adquiere por inhalación. Las

observaciones realizadas en seres humanos y en modelos animales han

demostrado la importancia de la inmunidad celular en el control de la infección.

Los pacientes infectados por VIH pueden sufrir coccidioidomicosis con una

severidad que depende del recuento de linfocitos CD4+.

La afectación pulmonar focal es más frecuente en pacientes con recuentos de

linfocitos CD4+ por encima de 250/µl. La coccidioidomicosis pulmonar provoca

fiebre, tos y dolor torácico. Puede simular una neumonía bacteriana. La


radiografía de tórax puede mostrar adenopatías mediastínicas. Es poco

frecuente la presencia de derrame pleural.

Los pacientes severamente inmunodeprimidos pueden presentar afectación

pulmonar difusa simulando una neumonía por Pneumocystis jirovecii.

Igualmente pueden sufrir enfermedad diseminada con afectación cutánea,

hepática, ganglionar, ósea o meníngea. La meningitis se caracteriza por

cefalea, disminución del nivel de conciencia y alteraciones del LCR en forma de

pleocitosis a expensas de linfocitos, disminución de glucosa y elevación de

proteínas.

El diagnóstico se realiza mediante el aislamiento en cultivo o mediante la

visualización del hongo mediante tinciones de plata, PAS, KOH y calcoflúor en

muestras clínicas. Actualmente se dispone de un test para detección de

antígeno específico de Coccidioides que ha mostrado ser útil en sangre y orina.

Los estudios serológicos para detección de IgG e IgM son útiles para el

diagnóstico, aunque su positividad puede ser menor en pacientes con

recuentos bajos de linfocitos CD4+. En el caso de la meningitis, el cultivo es

solo positivo en un tercio de los casos, pero la detección de IgG por fijación de

complemento es común y permite establecer el diagnóstico.


Al igual que en el caso de la histoplasmosis, los pacientes, especialmente

inmunodeprimidos deben evitar actividades de riesgo como exposición a polvo

ambiental o movimientos de tierras.

No existe indicación de profilaxis primaria. Sin embargo, en pacientes

residentes en áreas endémicas que presentan seroconversión frente a

Coccidioides y cuyo recuento de linfocitos CD4+ es inferior a 250/µl se

recomienda el uso de fluconazol a dosis de 400 mg diarios.


El tratamiento indicado depende del cuadro clínico:

• Cuadros moderados, como la neumonía focal

o Tratamiento de elección. Se recomienda fluconazol o itraconazol

Fluconazol 400 mg cada 24 horas por vía oral

Itraconazol 200 mg cada 12 horas por vía oral

o Tratamiento alternativo. La experiencia con posaconazol y

voriconazol es limitada, pero pueden considerarse fármacos

alternativos.

Posaconazol 200-400 mg cada 12 horas por vía oral

Voriconazol 200 mg cada 12 horas por vía oral

• Cuadros severos, como la neumonía difusa y las formas diseminadas. El

tratamiento de elección consiste en Anfotericina B a dosis de 0.7-1.0

mg/kg hasta obtener mejoría clínica, para continuar con fluconazol 400-

800 mg/día o itraconazol a dosis de 200 mg diarios. Aunque la mayor

experiencia es con la formulación clásica de anfotericina B, no existen

evidencias para suponer que las formulaciones lipídicas de este

compuesto sean menos eficaces, por lo que podrían utilizarse en lugar

de la primera. Algunos autores consideran que desde el inicio el

tratamiento debe ser combinando anfotericina B y fluconazol/itraconazol

(en los casos de enfermedad ósea sería preferible el itraconazol) para,

posteriormente, suspender la anfotericina B y continuar con

fluconazol/itraconazol.

• Meningitis

o Tratamiento de elección

Fluconazol 400-800 mg diarios por vía oral o IV

En casos de hidrocefalia puede ser necesario realizar una

derivación.


o Tratamiento alternativo

Itraconazol 200 mg cada 12 horas por vía oral

Posaconazol 200-400 mg cada 12 horas por vía oral

Voriconazol 200-400 mg cada 12 horas por vía oral

La anfotericina B intratecal estáindicada si fracasa el

tratamiento con azoles

La profilaxis secundaria recomendada se realiza con fluconazol a dosis de 400

mg diarios o itraconazol a dosis de 200 mg cada 12 horas. Como alternativas

se consideran posaconazol 200 mg cada 12 horas o voriconazol 200 mg cada

12 horas. Los pacientes con neumonía focal con respuesta clínica al

tratamiento tienen escasa probabilidad de recidiva sí se encuentran bajo TAR y

tienen un recuento de linfocitos superior a 250/µl por lo que la profilaxis

secundaria podría suspenderse después de un período de al menos 12 meses.

En el caso de la enfermedad pulmonar difusa la situación es diferente. Este

cuadro puede recidivar hasta en un tercio de paciente VIH negativos, por lo que

existe la posibilidad de recidiva en pacientes VIH positivos aunque tengan

recuentos superiores a 250 células/µl. La decisión de continuar con profilaxis

secundaria debe ser individualizada en cada caso. En el caso de la meningitis

las recidivas pueden llegar al 80% por lo que en estos casos y en las formas

diseminadas la profilaxis secundaria no debería suspenderse.

5. OTRAS INFECCIONES

Existen otras infecciones cuya historia natural puede verse alterada en los

casos de coinfección con el VIH, o que merecen ser mencionadas por su

frecuencia, por su relación con el VIH o por su relación con los

comportamientos de riesgo. Algunos tumores se relacionan con infecciones.

Estas infecciones se desarrollaran en los capítulos correspondientes. Deben


citarse los microorganismos relacionados con el uso de drogas por vía

parenteral, los relacionados con infecciones de transmisión sexual, con la

enfermedad inflamatoria pélvica y con el ‘síndrome del intestino gay’. Por

último, y como ya mencionamos en la introducción, en pacientes procedentes

de otras áreas (viajeros, inmigrantes) deben considerarse infecciones

específicas. En este epígrafe ‘5 OTRAS INFECCIONES’ consideraremos virus,

bacterias, hongos y parásitos.

VIRUS

Virus hepatotropos

La transmisión del virus de la hepatitis A (VHA) puede relacionarse con las

conductas de riesgo asociadas a la transmisión del VIH.

En las últimas dos décadas se han detectado brotes en consumidores de

drogas en Norteamérica, Australia y Europa. Los estudios seroepidemiológicos

transversales realizados en Estados Unidos han demostrado que los UDI

presentan una mayor prevalencia de anticuerpos anti-VHA que la población

general. Es probable que el contagio entre los consumidores de drogas

inyectadas se produzca tanto por vía percutánea como por vía fecal-oral.

Los brotes de hepatitis A en hombres que tienen sexo con hombres se han

descrito con frecuencia en zonas urbanas de Estados Unidos, Canadá, Europa

y Australia y pueden darse en el contexto de brotes comunitarios a mayor

escala. Sin embargo, los estudios de seroprevalencia no han demostrado de

forma homogénea una mayor prevalencia de anticuerpos anti-VHA en

población general de edad similar. Algunos estudios realizados en varones que

mantienen relaciones sexuales con hombres han identificado prácticas


sexuales específicas asociadas con la enfermedad por VHA, mientras que en

otros estudios no se han demostrado estas asociaciones.

En la Comunidad Autónoma de Madrid, la prevalencia de anticuerpos anti-VHA

en la población VIH positiva es:

• Usuarios drogas vía intravenosa 73,0%

• Hombres que tienen sexo con hombres 45,6%

• Heterosexual 46,7%

Se recomienda la vacunación frente a este virus en los pacientes con serología

negativa para el VHA y un recuento de linfocitos CD4+ superior a 200/µl.

Los virus de la hepatitis B (VHB) y hepatitis C (VHC) pueden adquirirse por los

mismos comportamientos de riesgo que el VIH. La historia natural de las

infecciones por estos virus se modifica en los pacientes coinfectados por VIH.

Se recomienda vacunar a los pacientes sin inmunidad frente al VHB. Ambas

coinfecciones se desarrollarán ampliamente en su capítulo específico.

Virus de Epstein-Barr

El VEB se ha relacionado con los linfomas y el carcinoma nasofaríngeo.

El linfoma difuso de células grandes (células B) se produce en el contexto de

una severa inmunodepresión; así, los pacientes con las cifras más bajas de

linfocitos CD4+ durante tiempo más prolongado son los que tienen un mayor

riesgo de padecerlo. La presentación como un linfoma primario del SNC es

común, y casi todos los linfomas del SNC son positivos para el VEB, mientras

que sólo las dos terceras partes de los linfomas difusos asociados al VIH de

células grandes localizados fuera del SNC son positivos para el VEB. Las

personas infectadas por VIH presentan un riesgo mayor de padecer un linfoma

similar al de Burkitt, con independencia del grado de inmunodeficiencia.


Los pacientes infectados por VIH tienen mayor riesgo de padecer un tipo

inusual de linfoma asociado al VEB, el linfoma primario de cavidades. Estos

linfomas relacionados con el herpesvirus humano tipo 8 suelen estar

coinfectados con el VEB.

En pacientes pediátricos se ha observado la presencia de VEB en muestras de

biopsia de leiomiosarcoma.

En los pacientes VIH positivos, el VEB también se ha relacionado con la

leucoplasia oral vellosa (LOV), úlceras esofágicas, neumonía intersticial linfoide

y miocardiopatía. La LOV que se observa en los pacientes infectados por el

VIH parece estar provocada por el VEB. La replicación de este virus en el

epitelio de la superficie de la lengua y de la mucosa oral provocaría la LOV.

Parvovirus

En pacientes VIH positivos, el parvovirus humano B19 (PVH-B19) puede

provocar una infección subclínica o producir una aplasia eritrocítica crónica y

anemia. La anemia puede resolverse de forma espontánea o persistir meses o

años.

Herpes Virus Humano tipo 6 [Virus Herpes Humano tipo 6 (VHH-6)]

El VHH-6 fue descubierto en 1986 en pacientes con procesos linfoproliferativos

e infección por VIH. Se han descrito dos variantes del VHH-6:

• VHH-6A que se asocia pocas veces a enfermedades

• VHH-6B que es el agente etiológico del exantema súbito

Más del 90% de los adultos presentan serología positiva al VHH-6. Alrededor

del 80% de los niños están infectados a la edad de dos años (este virus suele

transmitirse de manera horizontal, probablemente a través de la saliva

procedente de contactos cercanos a los niños).


El VHH-6 infecta a su diana primaria, los linfocitos CD4+, y también a otros

linfocitos T y B, linfocitos citolíticos, monocitos, macrófagos, células epiteliales y

células nerviosas.

El VIH y el VHH-6 presentan una gran sinergia. La infección por el VHH-6

induce la expresión de CD4 en las subpoblaciones de linfocitos CD4+, lo que

podría aumentar la susceptibilidad a la infección por VIH. Por otra parte, la

infección de las células por VHH-6 disminuye la expresión del correceptor

CXCR4 en la superficie de las células, pero aumenta la expresión del

correceptor de la quimiocina RANTES. A su vez el VIH sobrerregula la

replicación del VHH-6. La inmunodeficiencia provocada por el VIH facilita la

replicación del VHH-6. A pesar de la sinergia existente entre estos dos virus, no

se ha demostrado con certeza que el VHH-6 influya en la velocidad de

progresión de la infección por el VIH.

En pacientes inmunodeprimidos por trasplantes, puede reactivarse provocando

diferentes cuadros clínicos, especialmente encefalitis, aunque también se han

comunicado cuadros de fiebre, exantema, neumonía intersticial, hepatitis y

afectación de médula ósea con citopenias. En el caso de la inmunodepresión

provocada por el VIH, el VHH-6 se ha asociado con menor frecuencia a

encefalitis y neumonitis.

Virus del Molluscum contagiosum

El molusco contagioso, provocado por un poxvirus denominado Virus del

Molluscum contagiosum, es más frecuente en pacientes infectados por VIH. La

mayoría de los casos se observan en pacientes con un recuento de linfocitos

CD4+ inferior a 200/µl. En algunas circunstancias pueden observarse múltiples

lesiones, algunas de gran tamaño, en relación con el grado de

inmunodepresión. Las infecciones a lo largo de la línea de la barba pueden ser


características de los pacientes infectados por VIH. Es necesario considerar

que el virus del Molluscum contagiosum puede comportarse como un agente

de transmisión sexual. No hay que olvidar que el aspecto de las lesiones puede

simular criptococosis cutánea. El nitrógeno líquido es eficaz en el tratamiento.

El tratamiento antirretroviral con el consiguiente incremento de linfocitos CD4+

puede resolver las lesiones.

Papilomavirus

El virus del papiloma humano (VPH), que se desarrollará ampliamente en el

capítulo de infecciones de transmisión sexual, es responsable de diferentes

cuadros clínicos con independencia de que el paciente esté infectado por VIH.

Así, el VPH es responsable, fundamentalmente, de:

• Verrugas cutáneas (planas, plantares profundas, periungueales etc.)

• Verrugas anogenitales (condilomas acuminados). La mucosa oral puede

verse afectada

• Displasias y neoplasias anogenitales, cervicales y orales.

Adenovirus, rotavirus y otros virus entéricos

Implicados en cuadros de diarrea.

Coxsackie

Se han implicado en pacientes con miocardiopatía dilatada.

Virus influenza

La gripe estacional es una causa frecuente de enfermedad respiratoria en la

población infectada por el VIH. Los estudios realizados en la era pre-TAR


pusieron de manifiesto una mayor mortalidad y presencia de complicaciones en

pacientes con infección por VIH en comparación con la población general.

En estudios realizados en la gripe pandémica se ha objetivado una mayor

incidencia y un mayor número de complicaciones en pacientes sin TAR o con

recuentos bajos de linfocitos CD4+. En los pacientes en TAR con buen control

virológico, la aparición de complicaciones es similar a la de la población

general.

En pacientes con infección por VIH y sospecha de gripe grave se recomienda

tratamiento precoz con oseltamivir o zanamivir. El uso de estos fármacos como

profilaxis debe valorarse individualmente en pacientes no vacunados, con

recuentos bajos de linfocitos CD4+ y que hayan tenido contacto estrecho con

personas con gripe.

La vacunación antigripal anualmente está indicada en los pacientes con

infección por el VIH.

HTLV

Se han aislado 4 diferentes virus linfotrópicos de células T humanas (human T-

lymphotropic virus).

El papel del HTLV-1 sobre la infección por VIH-1 no está claramente

establecido. Se ha sugerido una evolución clínica más desfavorable, aunque no

se ha podido confirmar.

Se ha sugerido que los pacientes coinfectados por VIH-1 y HTLV-2 tendrían

una progresión a sida más lenta. El mecanismo propuesto sería una interacción

de la proteína Tax-2 a varios niveles en el ciclo replicativo del VIH-1, así como

la alteración de numerosos proceso inmunológicos.

No existe información relativa a los virus HTLV-3 y HTLV-4.


BACTERIAS

Staphylococcus aureus

Las infecciones por S. aureus se relacionan frecuentemente con el uso de

drogas por vía parenteral. Puede provocar diversas infecciones, tales como

endocarditis, sepsis, neumonía, etc. y relacionarse con infecciones

nosocomiales. La colonización por S. aureus meticilin-resistente (SAMR) es

más frecuente en la población VIH positiva que en la población general.

El tratamiento se realiza con cloxacilina o cefazolina. Como tratamiento

alternativo disponemos de levofloxacino con/sin rifampicina. Cuando se trata de

SAMR, el tratamiento de elección es la vancomicina; cuando deban emplearse

tratamientos alternativos lo haremos con: linezolid, daptomicina (excepto en

neumonías) o tigeciclina.

Pseudomonas aeruginosa

Puede provocar neumonías y bacteriemias, así como sinusitis y otitis. Las

infecciones por P. aeruginosa se han asociado a neutropenia y a recuentos de

linfocitos CD4+ por debajo de 50/µl. En ocasiones, puede estar relacionada con

el consumo de drogas por vía parenteral. Puede ser de origen nosocomial.

El tratamiento se realizará con un betalactámico (ceftazidima,

piperacilina/tazobactam, cefepima o carbapenem –salvo ertapenem-) y un

aminoglucósido. Como alternativas disponemos de ciprofloxacino y de

colimicina.

Bacterias relacionadas con neumonías atípicas: Legionella pneumophila,

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila sp

Aunque las neumonías por Legionella pneumophila pueden observarse entre la

población VIH positiva, este microorganismo no es especialmente frecuente.


Igualmente sucede con el resto de agentes causantes de neumonía atípica

(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila).

Bacterias relacionadas con enfermedad inflamatoria pélvica, infecciones

de transmisión sexual y vaginosis bacteriana: Treponema pallidum,

Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis,

Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium,

Ureaplasma urealyticum, bacterias anaerobias, etc.

Se desarrollan en el capítulo de infecciones de transmisión sexual.

Bacterias relacionadas con el uso de drogas por vía parenteral:

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas

aeruginosa, Bacilos gramnegativos, Bacillus sp, Clostridium tetani

Flora bacteriana aerobia y anaerobia relacionada con el desarrollo de

gingivitis y periodontitis.

La gingivitis ulcerada puede deberse a infecciones por bacilos gramnegativos,

sobre todo Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae.

Bacterias relacionadas con foliculitis

La foliculitis bacteriana cutánea localizada o diseminada es frecuente.

Staphylococcus aureus es el patógeno causal más habitual.

Bacterias relacionadas con infecciones entéricas

La tasa de infecciones bacterianas entéricas es al menos diez veces superior

en la población infectada por VIH en relación con la población general. La

incidencia y el riesgo de sufrir infecciones por bacterias entéricas se relacionan


con el recuento de linfocitos CD4+, siendo la cifra de 200/µl la que marca una

clara diferencia. Las bacterias más frecuentemente implicadas son Salmonella,

especialmente S. enteritidis y S. typhimurium (ya descritas en un epígrafe

anterior de este capítulo), Shigella y Campylobacter.

Escherichia coli, especialmente E. coli enteroagresiva, y Clostridium difficile

deben ser, igualmente, consideradas. El peso de las infecciones por E. coli

enteroagresiva no está claramente establecido por la necesidad de laboratorios

especializados para su identificación. Con respecto a Clostridium difficile,

puede decirse que las infecciones son frecuentes, pero es difícil esclarecer la

patogenia, y de hecho no se conoce con exactitud el grado que puede jugar la

inmunodepresión y el papel que pueden tener los múltiples tratamientos

antibióticos que reciben estos pacientes y los contactos con centros sanitarios.

Recientemente Haines ChF et al (AIDS 2013; 27: 2799-2807), estudiando la

Johns Hopkins HIV Clinical Cohort, han comunicado que las infecciones por

Clostridium difficile se relacionan, de forma independiente y estadísticamente

significativa, con la inmunodepresión severa (linfocitos CD4+ por debajo de

50/µl), el uso de fármacos que reducen la acidez gástrica, contactos

hospitalarios, uso de clindamicina, fluoroquinolonas y macrólidos, y el uso de

agentes inmunosupresores.

Los datos relativos a Helicobacter pylori son limitados y no sugieren un riesgo

elevado de infección en la población VIH positiva.

Campylobacter jejuni y Shigella spp, al igual que la ya estudiada Salmonella,

provocan gastroenteritis aguda o cuadros prolongados de diarrea e igualmente

pueden ser responsables de bacteriemias y cuadros extraintestinales. Pueden

relacionarse con comportamientos sexuales de riesgo

El tratamiento de las infecciones entéricas debe realizarse del siguiente modo:


• Tratamiento empírico. En general, las recomendaciones generales en el

manejo de la diarrea por bacterias entéricas es similar en pacientes

infectados por VIH que en la población general. Debe asegurarse una

hidratación adecuada, así como las recomendaciones dietéticas

habituales. Los agentes que frenan la motilidad deben evitarse en los

casos de diarrea ‘inflamatoria’. Deben tomarse muestras para obtener

una documentación microbiológica del origen de la diarrea. La

instauración de un tratamiento antimicrobiano empírico depende de la

situación inmunitaria del paciente y de la severidad del cuadro. En

pacientes con recuento de linfocitos CD4 por encima de 500/µl,

afebriles y con diarrea leve sin sangre, no es necesario iniciar terapia

antimicrobiana empírica. En pacientes con recuento de linfocitos CD4+

entre 200 y 500/µl el tratamiento antimicrobiano empírico debe

valorarse en función de la severidad de la diarrea. En pacientes con un

recuento inferior a 200 células/µl y con importante diarrea (>5

deposiciones diarias o heces con sangre y/o fiebre) debe instaurarse

tratamiento empírico. El tratamiento debe realizarse con:

o Tratamiento de elección

Ciprofloxacino 500-750 mg VO c/12 h, o 400 mg IV c/12 h

o Tratamiento alternativo

Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas

Cefotaxima 1 gr IV cada 8 horas

• Tratamiento de las infecciones por Salmonella (desarrollado en el

epígrafe correspondiente)

• Tratamiento de las infecciones por Campylobacter spp.

o Los fármacos de elección son ciprofloxacino (500-750 mg VO

cada 12 horas o 400 mg IV cada 12 horas) o azitromicina 500 mg


c/24 h (VO). El tratamiento debe realizarse durante 7-10 días en

los casos de gastroenteritis. La duración del tratamiento se

establecerá en función de la severidad de la gastroenteritis. Sí se

emplea azitromicina la duración del tratamiento puede reducirse

a 5 días. La azitromicina no debe emplearse en los casos con

bacteriemia.

o En los casos en que exista bacteriemia, el tratamiento

recomendado es una pauta que asocie ciprofloxacino (500-750

mg VO cada 12 h o 400 mg IV cada 12 horas) con un

aminoglucósido, como gentamicina. En estos casos de

bacteriemia el tratamiento debe ser durante al menos 14 días. La

azitromicina no está recomendada en los casos de bacteriemia.

o En pacientes con recurrencia y linfocitos CD4+ por debajo de

200/µl podría ser necesario un tratamiento de 2-6 semanas

o Como fármacos alternativos disponemos de:

Levofloxacino 750 mg VO o IV cada 24 horas

Moxifloxacino 400 mg VO o IV cada 24 horas

• Tratamiento de las infecciones por Shigella

o El tratamiento de elección se realiza se realiza con una quinolona,

preferiblemente, ciprofloxacino a dosis de 200-400 mg cada 12

horas vía intravenosa o 500-750 mg cada 12 horas vía oral,

durante 7 a 10 días (en casos de bacteriemia el tratamiento debe

prolongarse al menos 14 días).

o Como alternativas se dispone de

Levofloxacino 750 mg VO o IV cada 24 horas

Moxifloxacino 400 mg VO o IV cada 24 horas


Cotrimoxazol (trimetoprima 160 mg / sulfametoxazol 800

mg) por vía oral o intravenosa cada 12 horas

Ampicilina

Azitromicina 500 mg por vía oral durante 5 días (no

recomendada en caos de bacteriemia).

o En pacientes con recurrencia y linfocitos CD4+ por debajo de

200/µl podría ser necesario un tratamiento de 6 semanas

La elección de los fármacos en los casos con aislamiento microbiológico

(Shigella, Campylobacter) debe ser acorde al resultado del antibiograma.

HONGOS

Aspergillus spp

La aspergilosis es una infección rara en pacientes VIH positivos. No obstante,

la prevalencia de esta micosis es superior a la esperada cuando se evalúan

hallazgos necrópsicos. Antinori S et al (Am J Clin Pathol 2009; 132:221-227)

ha publicado recientemente los hallazgos relativos a infecciones micóticas

invasivas en una serie de 1.630 autopsias realizadas entre 1984 y 2002. En el

18,2% de las necropsias realizadas se detectaron micosis invasivas. La

aspergilosis fue la segunda más frecuente por detrás de la neumocistosis. Es

importante destacar que sólo en el 12% de los casos de aspergilosis se realizó

un diagnóstico antemortem. Por tanto, en términos absolutos, evaluando la

incidencia y prevalencia global de las infecciones en la totalidad de la población

infectada por VIH, podemos decir que la aspergilosis es una infección

infrecuente; sin embargo, sí consideramos la prevalencia en los casos de

éxitus, la aspergilosis representa el 27.9% de las micosis invasiva y se observa

en el 5% del total de los pacientes VIH fallecidos. Este porcentaje es bastante


más elevado que el sospechado por los clínicos en la atención a pacientes en

estados antemortem. Por tanto, aunque infrecuente, los médicos deben

aumentar el índice de sospecha de aspergilosis en pacientes severamente

graves.

Aspergillus fumigatus es la especie más frecuentemente implicada, aunque A.

flavus, A. niger y A. terreus se han identificado como causa de enfermedad.

Los principales factores predisponentes son neutropenia, uso de corticoides,

terapia antibacteriana de amplio espectro, patología pulmonar de base y

enfermedad VIH avanzada con recuento de linfocitos CD4+ < 50/µl.

La enfermedad que provoca es, generalmente, pulmonar presentándose como

una neumonía necrotizante o una traqueobronquitis. La neumonía se

caracteriza por fiebre, tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis e hipoxemia.

Radiológicamente pueden presentarse infiltrados difusos, focales o cavitados.

La diseminación es más frecuente en casos de neutropenia; los órganos mas

frecuentemente afectados son los senos paranasales, cerebro, riñón, hueso y

piel.

El diagnóstico es difícil ya que el aislamiento de Aspergillus spp a partir de

muestras respiratorias tiene poco valor en ausencia de síntomas clínicos. La

recogida de muestras seriadas puede ayudar a diferenciar la colonización de la

infección. La detección de anticuerpos carece de utilidad y la de antígenos

como galactomanano o β-1-3-glucano tienen valor cuando se realizan de forma

seriada. El diagnóstico definitivo requiere de la demostración histológica de

hifas en el tejido y del aislamiento del hongo en muestras estériles. Los

exámenes con KOH o tinciones como la plata-metenamina y blanco de

calcoflúor de muestras valorables son útiles para obtener una orientación de

forma rápida aumentando el rendimiento diagnóstico.


No existe indicación de realizar profilaxis primaria. El tratamiento de elección es

el voriconazol a dosis de 6 mg/kg/12 horas por vía IV el primer día continuando

con 4 mg/kg/12 horas por vía IV. Tras mejoría clínica puede pautarse a dosis

de 200 mg cada 12 horas por vía oral.

Las alternativas son la anfotericina B desoxicolato 1 mg/kg/día IV o las

formulaciones lipídicas de anfotericina B a dosis de 5 mg/kg/día IV. Como

tratamientos alternativos también se incluyen las equinocandinas

(caspofungina: una dosis de 70 mg IV seguida de 50 mg IV diarios;

micafungina: 100-150 mg IV diarios; anidulafungina una dosis de 200 mg IV

seguida de 100 mg IV diarios) o el posaconazol a dosis de 200 mg cada 6

horas seguido de 400 mg cada 12 horas.

La duración del tratamiento no ha sido claramente establecida, pero debería

mantenerse hasta que no se detecten datos de infección y el recuento de

linfocitos CD4+ sea superior a 200/µl.

Penicillium marneffei

Es un hongo endémico en el sudeste asiático, especialmente en Tailandia,

Vietnam y el sur de China. Recientemente se han comunicado casos en India.

La mayoría de las infecciones provocadas por este hongo se observan en

pacientes con un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 100 células/µl. Se

piensa que el hongo se adquiere por inhalación. Pueden producirse casos de

reactivación de infecciones silentes. Las infecciones son más frecuentes en

períodos de lluvias.

Produce un cuadro febril con síntomas pulmonares, cutáneos, anemia y

pérdida de peso. Las manifestaciones cutáneas pueden ser pápulas

umbilicadas (semejantes al molluscum contagiosum), nódulos subcutáneos o

erupciones morbiliformes. Las lesiones cutáneas afectan principalmente a la


cara y extremidades. Se ha comunicado afectación del sistema nervioso

central, médula ósea, ganglios linfáticos, pulmón, hígado e intestino. En los

casos de afectación hepática existe fiebre, dolor abdominal, hepatomegalia y

aumento de fosfatasa alcalina.

El diagnóstico se realiza por aislamiento a partir de sangre, médula ósea, piel,

etc., formando colonias miceliares productoras de pigmento rojizo al incubar los

cultivos a 25ºC y formas de levadura a 37ºC. Por medio de la tinción de Wright

de muestras clínicas se pueden observar levaduras septadas redondeadas u

ovoides. La tinción de plata o el PAS se usa para estudio de cortes

histológicos.

Los pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 100/µl residentes

en áreas endémicas o que van a permanecer en ellas durante períodos

prolongados de tiempo deben recibir profilaxis primaria con itraconazol por vía

oral a dosis de 200 mg diarios. Como alternativa puede emplearse fluconazol a

dosis de 400 mg semanales. Esta profilaxis debe suspenderse cuando los

pacientes en terapia antirretroviral superan la cifra de 100 linfocitos CD4+/µl

durante ≥ 6 meses.

El tratamiento de la infección en los casos graves debe realizarse con

anfotericina B liposomal a dosis de 3-5 mg/kg/día durante dos semanas

continuándose con itraconazol 200 mg por vía oral cada 12 horas durante 10

semanas. Como tratamiento alternativo puede emplearse voriconazol 6 mg/kg

IV cada 12 horas el día uno, 4 mg/kg cada 12 horas al menos tres días,

continuándose con voriconazol 200 mg por vía oral cada 12 horas durante un

período máximo de 12 semanas. Debe continuarse con profilaxis secundaria.

El tratamiento de la infección en los casos menos graves puede realizarse con

itraconazol a dosis de 200 mg por vía oral cada 12 horas durante 8-12

semanas, seguido de profilaxis secundaria. Como tratamiento alternativo en


estas formas menos graves puede emplearse voriconazol 400 mg por vía oral

cada 12 horas el primer día, seguido de 200 mg por vía oral cada 12 horas

durante un período máximo de 12 semanas.

Los pacientes que sufren peniciliosis deben seguir una profilaxis secundaria o

tratamiento de mantenimiento con itraconazol a dosis de 200 mg al día. Esta

profilaxis se podrá suspender cuando se recupere la cifra de linfocitos CD4+

por encima de 100/µl en pacientes con TAR durante un período ≥ 6 meses.

Otras micosis

La blastomicosis, paracoccidioidomicosis y esporotricosis, aunque infrecuentes,

deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial.

• Blastomycis dermatitidis. Se trata de un hongo dimórfico natural de

algunas áreas de Estados Unidos, aunque se han descrito casos en

África, Asia, Europa y Latinoamerica. En los pacientes infectados por

VIH puede provocar infección pulmonar o diseminada; ésta última puede

presentarse con evolución fulminante. Los cuadros pulmonares se

caracterizan por infiltrados intersticiales difusos o patrones miliares. En

las localizaciones extrapulmonares la afectación del sistema nervioso

central muestra una especial frecuencia y se ha descrito en el 40% de

los casos. La mayoría de casos comunicados de blastomicosis

corresponde a pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ inferior a

200/µl. En muestras clínicas, tales como esputo o biopsias, y mediante

microscopia, pueden observarse levaduras características, grandes de

base ancha. A partir de cultivos pueden obtenerse micelios. La serología

no es útil para el diagnóstico. El tratamiento se realiza con anfotericina

B.


• Paracoccidoides brasiliensis. Es un hongo dimórfico endémico de zonas

tropicales y subtropicales que se extiende por América Latina desde

Méjico hasta Argentina. La infección se adquiere por inhalación o por

inoculación traumática. El 80% de los casos se describen en Brasil. Por

lo general, se presenta en pacientes con recuentos de linfocitos

CD4+por debajo de 100 células/µl. La presentación clínica en los

pacientes VIH positivos es aguda o subaguda y se caracteriza por fiebre,

hepatoesplenomegalia, adenopatías prominentes, pérdida de peso,

compromiso pulmonar (infiltrados pulmonares con compromiso pleural) y

lesiones cutáneomucosas (abcesos subcutáneos, nódulos, úlceras

cutáneas). Al tratarse de un proceso diseminado pueden encontrarse

lesiones multiparenquimatosas: insuficiencia suprarrenal, masas

cerebrales, compromiso óseo con osteomielitis. El diagnóstico se realiza

mediante la visualización de levaduras características, en rueda de

timón, en muestras clínicas mediante tinciones habituales. Mediante

cultivos pueden obtenerse micelios. Las formas graves se tratan con

anfotericina B y las menos graves con itraconazol. Como tratamiento

alternativo se dispone de fluconazol.

• Sporothrix schenckii. Es un hongo dimórfico cuyo hábitat es el suelo y la

vegetación en descompensación. La forma más común de infección es

la linfo-cutánea por inoculación producida por objetos punzantes

contaminados. En pacientes muy inmunodeprimidos pueden observarse

formas pulmonares, osteoarticulares, etc. El diagnóstico se realiza con

tinciones de plata-metenamina o PAS, así como cultivo, de muestras

clínicas. El tratamiento se realiza con anfotericina B. El voriconazol es

activo in vitro.


Micosis cutáneas

Las infecciones dermatofíticas, las tiñas y las onicomicosis son más frecuentes

que en la población VIH negativa.

PARÁSITOS

Entamoeba histolytica

Entamoeba histolytica es un protozoo con elevada prevalencia en países con

condiciones sanitarias deficientes. No se ha demostrado que la infección en

pacientes VIH positivos sea peor que en la población VIH negativa. La mejor

forma de evitar la infección es mediante una higiene adecuada. Para los

portadores asintomáticos puede emplearse paramomicina a dosis de 500 mg

cada 8 horas durante 5-10 días. En los casos de enfermedad intestinal o

extraintestinal debe emplearse metronidazol o tinidazol.

Trypanosoma cruzi

Provoca la tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas. Es endémico

del continente americano, en especial en áreas rurales, desde el sur de

Estados Unidos hasta el sur de Argentina.

La puerta de entrada del protozoo es cutáneomucosa y la transmisión se

produce habitualmente a partir de las deyecciones del insecto hematófago

vector, conocido con el nombre de ‘vinchuca’ (chinches gigantes del género

Triatoma y Rhodnius), perteneciente al orden de los triatomídeos. Numerosos

animales representan a los huéspedes vertebrados: perros, gatos, mapaches,

armadillos y distintos roedores. Los triatómidos se infectan al ingerir los

tripomastigotes circulantes en la sangre de los huéspedes vertebrados. El

hombre adquiere la infección cuando los chinches infectados pican a la


persona sana durante la noche. La infección no se produce por inoculación del

protozoo con la saliva ya que los tripanosomas se eliminan en las deyecciones

del triatómido y éstos defecan en el momento de ingerir la sangre depositando

las formas infectantes en los alrededores de la picadura. Desde allí penetran a

través de la lesión provocada por la picadura, abrasiones de la piel o de las

mucosas.

Las migraciones poblacionales de zonas rurales a áreas urbanas, la

contaminación de los hemoderivados, el uso de drogas por vía parenteral, los

accidentes de laboratorio y la transmisión perinatal han cambiado la

epidemiologia de esta enfermedad y han incrementado los casos en las

grandes ciudades.

La enfermedad se caracteriza por dos etapas clínicas bien diferenciadas en la

que se ponen de manifiesto mecanismos patogénicos diferentes:

• Fase aguda

• Fase crónica

En la fase aguda las lesiones dependen de la presencia del parásito en los

tejidos, de la existencia de parasitemia, y menos importantemente, de

mecanismos inmunológicos. En general cursa de forma leve e inespecífica por

lo que solo una pequeña proporción de casos son diagnosticados. Los casos

más severos se presentan con manifestaciones generales (fiebre, diarrea),

adenopatías, hepatoesplenomegalia y edemas. Infrecuentemente puede existir

meningoencefalitis y/o miopericarditis que pueden provocar la muerte del

paciente. Cuando el parásito se ha introducido a través de una solución de

continuidad en la piel puede aparecer un chagoma (chancro de inoculación)

consistente en una zona indurada de eritema y tumefacción acompañada de

reacción ganglionar local. El signo de Romaña es el signo clásico de la

enfermedad de Chagas en la fase aguda y consiste en la presencia de edema


indoloro en los tejidos palpebrales y perioculares en los casos en los que la

conjuntiva sea la puerta de entrada (complejo oftalmoganglionar).

Posteriormente se produce un período de latencia de duración variable con

parasitemias transitorias. Un 20-30% de los pacientes desarrollan las

manifestaciones de la fase crónica. En esta fase las manifestaciones dependen

del tropismo del parásito hacia distintos órganos diana y se desarrollan por

mecanismos inmunitarios. Se presentan formas viscerales de la enfermedad

como miocardiopatía dilatada o megavísceras (esófago, colon). Esta fase

crónica puede evolucionar de forma asintomática durante años. La única

expresión de la infección es la presencia de serología positiva.

La enfermedad de Chagas presenta manifestaciones más graves en el

paciente VIH positivo, y a menudo el comienzo se produce como una

reactivación en pacientes con linfocitos CD4+ por debajo de 200/µl, y

especialmente por debajo de 100/µl. En general, se manifiesta como una

meningoencefalitis aguda con/sin lesiones ocupantes de espacio cerebrales

(chagomas). Tras la afectación del sistema nervioso, la afectación más común

en pacientes VIH positivos con reactivación de la enfermedad de Chagas es la

miocarditis aguda con/sin previa cardiopatía asociada a la propia enfermedad

protozoaria. Menos frecuentemente pueden observarse lesiones cutáneas,

como eritema nodoso, así como invasión parasitaria peritoneal y del tracto

digestivo.

Los pacientes infectados por VIH residentes o procedentes de áreas

endémicas deben ser evaluados mediante técnicas serológicas para establecer

si presentan infección por Trypanosoma cruzi. Las técnicas de amplificación, en

general, no son útiles para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas crónica

latente.


En los cuadros con afectación del sistema nervioso central las técnicas de

imagen no muestran imágenes patognomónicas. Los chagomas se presentan

como LOES similares a las que puede provocar Toxoplasma gondii. El análisis

del LCR muestra pleocitosis leve con predominio de linfocitos, incremento de

proteínas y presencia de tripomastigotes que pueden observarse mediante

tinción de Giemsa. Existen pocos datos acerca de la utilidad de la PCR en LCR

pero es previsible considerar una alta sensibilidad diagnóstica. En los casos

biopsiados se observan amastigotos en el interior de macrófagos.

La presencia de Trypanosoma cruzi en sangre es inusual en pacientes

inmunocompetentes con infección en fase latente. El hallazgo en sangre en

pacientes VIH positivos sugiere reactivación de la infección y la necesidad de

instaurar tratamiento.

En cuadros extraneurales T. cruzi puede visualizarse en muestras procedentes

de ganglios, médula ósea, lesiones cutáneas o derrame pericárdico. Los

hemocultivos tienen una sensibilidad menor que los métodos directos.

En relación al tratamiento los pacientes infectados por VIH con serología

positiva frente a T. cruzi deben recibir tratamiento con benznidazol o nifurtimox

a las mismas dosis que se usan en pacientes con reactivación. El uso de un

ciclo terapéutico no implica curación de la enfermedad por lo que la sospecha

de reactivación debe mantenerse; es importante el TAR para obtener un

adecuado recuento de linfocitos CD4+.

El tratamiento de la enfermedad (fase aguda, fase crónica precoz, reactivación)

se realiza con:

• Tratamiento de elección: benznidazol 5-8 mg/kg/día por vía oral en dos

dosis durante 30-60 días

• Tratamiento alternativo: nifurtimox 8-10 mg/kg/día por vía oral durante

60-120 días


La duración adecuada del tratamiento en la población VIH positiva no se ha

establecido. El tratamiento, aunque reduce la parasitemia, previene la aparición

de manifestaciones clínicas o enlentece la progresión de la enfermedad, no

tiene una absoluta eficacia, y de hecho se desconoce si debería realizarse un

tratamiento de mantenimiento. Según las últimas recomendaciones de

GESIDA-2015 debería realizarse una profilaxis secundaria con benznidazol 5

mg/kg/día, tres días por semana, o 200 mg diarios. La profilaxis puede

suspenderse cuando el recuento de linfocitos CD4+ alcance 200-250/µl y la

carga viral sea indetectable al menos durante seis meses. El TAR es

imprescindible.

Cyclospora cayatanensis

Este coccidio parece estar ampliamente distribuido en el mundo. Provoca un

cuadro diarreico de días o semanas de evolución. Las muestras que pueden

procesarse para el diagnóstico incluyen heces, líquido duodenal y biopsia

yeyunal. Las técnicas diagnósticas incluyen examen directo de las heces,

tinciones ácido-alcohol resistentes y examen en fresco con luz ultravioleta. El

tratamiento de elección es el cotrimoxazol.

Plasmodium sp

El paludismo influye sobre la historia natural de la infección por VIH, y a su vez

el VIH altera la de la malaria así como su gravedad. La malaria se transmite por

las hembras hematófagas de los mosquitos del género Anopheles. Por lo

general pican por la noche, aunque hay especies que también lo hacen al

atardecer y en las primeras horas de la mañana. La transfusión de sangre

infectada, el trasplante de órganos o el uso de jeringas o material de inyección

contaminado (como en el caso de los usuarios de drogas por vía parenteral)


también puede transmitir la malaria. Está producida por protozoos del género

Plasmodium: Pl. falciparum, Pl. ovale, Pl. malariae, Pl. vivax, y el más

recientemente descrito Pl. knowlesi. Se distribuye ampliamente por áreas

tropicales y subtropicales del mundo, en las que la prevalencia de infección por

VIH es elevada, especialmente en África subsahariana.

La infección por VIH aumenta la incidencia de cuadros más graves de

paludismo, especialmente en mujeres gestantes, y mayores índices de

parasitemia. En un estudio realizado en viajeros se ha puesto de manifiesto

que un recuento de linfocitos CD4+ por debajo de 350/µl podría ser el límite

que marcaría mayor gravedad de la malaria en comparación con población VIH

negativa. Por otra parte la malaria provoca incrementos de la carga viral VIH.

Las medidas preventivas (se exponen en un capítulo específico) y terapéuticas

que deben aplicarse en la población VIH positiva son las mismas que en la

población general.

Strongyloides stercoralis

La estrongiloidiasis se registra en regiones tropicales y subtropicales y en

puntos aislados de Estados Unidos y Europa. Su importancia se debe

especialmente a su capacidad para producir una infestación fulminante en

personas inmunocomprometidas.

Las hembras, fijadas en la mucosa de la parte superior del intestino delgado,

producen huevos a partir de los cuales nacen larvas rabditiformes no infectivas.

Estas larvas, al ser expulsadas con las heces, pueden convertirse en larvas

filariformes infectivas. Estas larvas filariformes atraviesan la piel humana y

realizan una migración que finaliza entre 18 y 28 días más tarde en la mucosa

del intestino delgado, donde las hembras adultas comienzan la producción de

huevos. Un rasgo esencial, que debe considerarse, es que un número reducido


de larvas rabditiformes se transforman en larvas filariformes en el intestino,

volviendo a entrar en el huésped a través de la mucosa del colon o de la piel

perianal completando su ciclo vital sin abandonar el huésped. Este proceso de

autoinfestación explica el modo en que el parásito puede aumentar su número

en ausencia de reinfestación exógena, persiste de manera indefinida en un

huésped y se transmite directamente de una persona a otra durante el contacto

físico próximo, como se ha constatado en varones homosexuales.

La hiperinfestación consecuencia del aumento en la generación de larvas

filariformes (autoinfestación acelerada) se registra en pacientes

inmunodeprimidos, incluidos los infectados por VIH. En los casos de

hiperinfestación, el mayor número de larvas se encuentran en intestino y

pulmones. En la estrongiloidiasis diseminada las larvas se hallan también en el

sistema nervioso central, riñones, hígado, y prácticamente en cualquier órgano.

Son frecuentes las manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal,

náuseas, vómitos, diarrea, íleo, edema, obstrucción, hemorragia secundaria a

ulceraciones, peritonitis). La afectación pulmonar se caracteriza por neumonitis

con tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria, con radiología que muestra

infiltrados bilaterales difusos o consolidaciones. La hiperinfestación y la

estrongiloidiasis diseminada se diagnostican rápidamente por examen de

heces, esputo y otras muestras clínicas.

En las formas no complicadas debe emplearse ivermectina oral a dosis de 200

µg/kg repitiendo la dosis a la semana. En la hiperinfestación el fármaco debe

administrarse a diario durante al menos dos semanas. El albendazol constituye

el fármaco alternativo.


Sarcoptes scabiei

La sarna debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las

manifestaciones cutáneas que pueden padecer los pacientes infectados por

VIH. En pacientes con inmunodepresión avanzada puede aparecer la

denominada ‘sarna noruega’ con importantes lesiones costrosas. Las cremas

de permetrina al 5% y la ivermectina son tratamientos eficaces.

SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE (SRI)

Documento de prevención y tratamiento de infecciones oportunistas y otras coinfecciones en pacientes con infección

por VIH. GESIDA. Mayo 2015

(Existe un capítulo específico donde se desarrolla ampliamente este tema)

El SRI se produce por la restauración de la respuesta inflamatoria tras al

instaurar TAR en pacientes muy inmunodeprimidos.

Existen dos formas de SRI:

• SRI desenmascarador: identifica una infección oportunista preexistente

que se encontraba oculta

• SRI paradójico: provoca deterioro clínico de una infección oportunista ya

diagnosticada y tratada previamente

El diagnóstico se establece por exclusión. Deben descartarse otras causas de

empeoramiento tras instaurar el TAR:

• Toxicidad por fármacos

• Fracaso del TAR. Fracaso del tratamiento anti-infeccioso específico

• Presencia de enfermedades intercurrentes

El objetivo del tratamiento es minimizar la morbimortalidad mejorando los

síntomas y acortando su duración. Los corticoides constituyen el tratamiento de

elección. Se utilizan preferentemente en SRI por micobacterias y hongos,

siendo su uso controvertido en infecciones víricas y contraindicado en el


sarcoma de Kaposi. Los AINEs pueden ser útiles en cuadros leves. Otros

fármacos como el Infliximab se consideran experimentales. Es muy importante

optimizar el tratamiento antiinfeccioso específico y no suspender el TAR.

Conclusiones:

• No debe suspenderse el tratamiento anti-infeccioso

• No debe suspenderse el TAR

• Las formas leves pueden manejarse con AINEs

• Se recomienda el tratamiento con corticoides en los cuadros con

manifestaciones moderadas-graves asociado a micobacterias y/o con

afectación del SNC.


6.- BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y

adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en

la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad. Enferm Infecc

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• Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el SIDA.

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adolescentes infectados por el VIH en el año 2008. Enferm Infecc

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• Documento de prevención y tratamiento de infecciones oportunistas y

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Disponible en:

http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2015/gesida-

guiasclinicas-2015-InfeccionesOportunistasyCoinfeccionesVIH.pdf

(Revisado en Julio 2015)

• Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in

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Disponible en:

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(Revisado en septiembre 2016)

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