VIAS DE PROPAGACION DE LAS INFECCIONES DENTOALVEOLARES

RESUMEN

La infeccin odontognica es aquella que tiene su origen en el propio diente o en los tejidos que lo rodean ntimamente, progresa a lo largo del periodonto hasta el pice, afectando al hueso periapical y desde esta zona se disemina a travs del hueso y del periostio hacia estructuras vecinas o ms lejanas. Su importancia radica en que puede ser el origen de infecciones que comprometan estructuras ms alejadas (propagacin por continuidad y a distancia) como infecciones intracraneales, retrofarngeas, pleura pulmonares, diseminaciones hidatgenas que ocasionen problemas reumatolgicos, depsito sobre vlvulas cardacas (endocarditis), etc. Los condicionantes o factores que influyen en la propagacin de la infeccin dependen del balance entre las condiciones del paciente y el microorganismo. Entre los condicionantes microbiolgicos est la virulencia de los grmenes, que depende de las cualidades y de la cantidad del mismo, que favorece la invasin y los efectos nocivos sobre el husped. Entre los condicionantes del paciente existen unos factores sistmicos que determinan la resistencia del husped, la cual puede estar alterada en situaciones como en el sndrome de inmunodeficiencia o en diabetes descompensadas, y unos factores locales que condicionan la propagacin de la infeccin. 1

Palabras Clave: Angina de Ludwig, mediastinitis, fascitis necrotizante cervicofacial, abscesos cerebrales por tromboflebitis del seno cavernoso, trombosis del seno cavernoso, meningitis metastsica.

INTRODUCCION

Las infecciones originadas en las piezas dentarias, tejido seo o tejidos adyacentes pueden diseminar a diversas partes del cuerpo. Es importante conocer la anatoma de la cabeza y el cuello, ya que es por sus diferentes espacios y comunicaciones por donde difunden las infecciones.Sus vas de diseminacin son 4 principalmente:

1.- Va hematgena bacterias difunden va vasos sanguneos.

2.- Va vasos linfticos las bacterias invaden los vasos linfticos y luego pasan a infectar otros vasos ms alejados.

3.- Por continuidad las bacterias difunden producto de la comunicacin que existe entre las diferentes estructuras anatmicas del organismo.

4.- Va Venas en donde las bacterias pasan a las venas y son capaces de formar trombos.Nosotros nos enfocaremos principalmente a la tercera forma de diseminacin, en donde las infecciones de origen dentario o de los tejidos circundantes difunden debido a la altura de las inserciones musculares y a las comunicaciones que existen entre las diferentes estructuras anatmicas de la cabeza y del cuello. 2

MARCO TEORICO

PROPAGACION POR CONTINUIDAD

A partir de la localizacin primaria, la infeccin odontognica puede propagarse por continuidad siguiendo el trayecto de los msculos y las aponeurosis hasta llegar a establecerse lejos de su punto de origen; esta diseminacin puede observarse en una serie de espacios o regiones anatmicas de la cara y del cuello, superficiales o profundos, y en caso de extremo en el mediastino.

POPAGACION A DISTANCIA

Cabe distinguir una extensin de la infeccin odontogenica gracias a que los grmenes viajaran por los vasos linfticos, y que suleen producir una reaccin inflamatoria en la primera estacin linftica como por ejemplo en los ganglios de la celda submaxilar. All suele quedar detenida la diseminacin por la va linftica, y es muy raro que acontezca una progresin ms all de esta primera estacin linftica.3

I.- PROPAGACION POR CONTINUIDAD:1.- VIAS DE DISEMINACION EN EL MAXILAR SUPERIOR:A.- ESPACIO CANINO:Su afeccin primaria se debe a patologa originada en los pices del canino y los premolares superiores. Clnicamente se observa una tumefaccin de la zona nasogeniana, y destaca el aparatoso edema de las zonas que poseen un tejido celular laxo como son el labio superior y los parpados, sobre todo el inferior en ocasiones el intenso edema llega a cerrar el ojo del paciente. No suele haber afectacin cutnea, ya que raramente se llega a la fase de absceso, y cuadro se resuelve en esta fase de celulitis en la que el componente inflamatorio edematoso predomina sobre el dolor, que es moderado. 3B.-ESPACIO GENIANO:La afectacin de este espacio puede ser primaria bsicamente por patologas de molares, sean superiores o inferiores, aunque en bastantes casos suele ser zona de paso en la propagacin de la infeccin odontogenica. Ello se debe a que existe una comunicacin fcil con varios espacios anatmicos; al tener una ubicacin central, se compara un carrefour o distribuidor. Esta diseminacin esta favorecida por la presencia del musculo buccinador, quien difcilmente es atravesado por la infeccin; por el contrario ms bien es contorneado por la misma y por lo tanto es factor decisivo para dirigir la coleccin purulenta hacia espacios realmente alejados de su foco inicial 3C.- ESPACIO INFRATEMPORAL:Lmites Anatmicos:-Anterior tuberosidad de la mandbula.-Posterior cndilo de la mandbula y proceso estiloide.-Superior base del crneo y ala mayor del esfenoides, continundose con la porcin profunda del espacio temporal, del que est separado slo por la cresta infratemporal.-Inferior msculo pterigodeo interno.-Medial Ala externa de la apfisis pterigoides.-Lateral Rama de la mandbula.

Contenido:

-Msculo pterigodeo interno.-Msculo pterigodeo externo.-Arteria y vena maxilar interna.-Plexo ptrigoalveolar.-Ganglio tico.-Nervios importantes:-Cuerda del tmpano.

-V3. 2

2.- VIAS DE DISCEMINACION EN EL MAXILAR INFERIOR:A.- ESPACIO SUBMENTALSu afectacin primaria en la infeccin odontogenica es excepcional y obedecera a una progresin competamente apical de un foco situado en el apice de un incisivo inferior; generalmente suele afecarse secundariamente, est asociada casi siempre a la invasin de uno de los espacios submaxilares. Clinicamente se aprecia una tumefaccin medial claramente situada en la cara inferior del mentn, que puede dar el aspecto de papada. El diagnostico diferencial ha de hacerse con patologa propia, infecciosa o tumoral, de los ganglios submentonianos y con la infeccin de los quistes en la regin suprahioidea media.B.- ESPACIO GENIANOLos lmites, caractersticas clnicas de su compromiso y sus relaciones son los mismo que el espacio geniano superior, ya que se trata de un solo espacio que fue dividido en superior e inferior acadmicamente porque el origen de la infeccin depende solamente si viene de una pieza superior o de una inferior (comprometiendo en este caso por ejemplo el Espacio Geniano Inferio). El espacio geniano puede involucrarse como resultado de una extensin de una infeccin de piezas dentarias inferiores, similar al compromiso de las piezas dentarias superiores, siendo las inferiores mucho menos comn.

C.- ESPACIO SUBLINGUALLa afeccin primaria de este espacio es posible, a partir de algn foco apical de premolares y molares inferiores, pero rara, ya que habitualmente suele obedecer a una propagacin secundaria desde el espacio sublingual, rpidamente la celulitis se vuelve bilateral, interesando todo el suelo de la boca; en bastantes casos tambin se observa la participacin simultanea de uno de los dos espacios submaxilares. Clnicamente hay una tumefaccin del suelo de la boca, generalmente aparatosa ya que el tejido celular es lax, la lengua queda levantada y aplicada contra el paladar, ello conlleva un trastorno funcional moderado en forma de disfagia, disnea y dislalia.D.- ESPACIO SUBMANDIBULARSu afeccin suele ser primaria, patologa de los molares inferiores, en especial de cordal, aun que cabe la posibilidad de que sea secundaria, previo paso por el espacio sublingual. Clnicamente se aprecia una tumefaccin externa dolorosa inframandibular con particularidad que se palpa enganchada a la basilar; el componente edematoso suele ser importante, ya que puede llegar hasta a nivel del hioides. As mismo, se observa una ocupacin ms o menos discreta del suelo de la boca que presente las mismas caractersticas, al igual de lo que suceda en la afectacin del espacio sublingual, de vecindad intima con la cara interna de la mandbula.

3.- VIAS DE DISCEMINACION SECUNDARIOS:A.- ESPACIO MACETERINOSu afeccin puede ser primaria o bien secundaria como consecuencia de la propagacin desde el espacio pterigomandibular; el origen primario siempre est a nivel del tercer molar inferior. Clnicamente se aprecia una tumefaccin externa en la rama ascendente mandibular, de consistencia dura, pero sin afeccin de la piel, ya que la infeccin queda separada de ella por el propio musculo masetero, y esta es la razn de que el curso tenga tendencia a cronificarse, es muy difcil palpar la fluctuacin de un absceso maceterino. El dolor es intenso tanto espontneamente, con irradiacin hacia el odo, como a la palpacin del musculo.B.- ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIAL Y PROFUNCO-Lmites Anatoma:-El espacio temporal superficial se encuentra entre el msculo temporal (por dentro) y la aponeurosis del mismo (por fuera).-En tanto, el espacio temporal profundo, se ubica entre el msculo temporal (por fuera) y el hueso (por dentro). Por debajo del arco cigomtico, ambos espacios se comunican con los espacios infratemporales y ptrigopalatinos del lado correspondiente.-Compromiso del Espacio Temporal Superficial y Profundo:

Generalmente la infeccin se produce como diseminacin de infecciones adyacentes, como son la de los espacios maseterinos,ptrigopalatinos e infratemporales.-Observaciones Clnicas:-No siempre existe tumefaccin.-Dolor-Trismus. 2

C.- ESPACIO PAROTIDEOEs muy difcil que la infeccin se propague hacia el espacio parotideo; su afeccin se produce por va hematogena o por va ascendente, aprovechando el conducto de stenon. Si la causa es odontogenica, es siempre secundaria, previo paso por los espacios con los que comunica: maceterino profundo, pterigomandibular y farngeo lateral. 3D.- ESPACIO FARINGEO LATERALLos espacios que ms frecuentemente se afectan en la propagacin cervical de las infecciones odontogenicas son el espacio farngeo lateral o el espacio retrofaringeo. El espacio lateral se halla limitado por dentro por el musculo constrictor superior de la faringe, que lo forma la pared lateral de la faringe y por fuera el musculo pterigoideo interno y el lbulo profundo de la partida. Caractersticas clnicas de su compromiso:-Trismus severo Resultado del compromiso del pterigodeo interno.-Hinchazn lateral del cuello, especialmente bajo el ngulo de la mandbula.-Al examen intraoral se encuentran los pilares amigdalinos, amgdala del lado afectado y vula desplazados hacia medial.-Hinchazn lateral de la faringe.En general el compromiso de este espacio dificulta la deglucin y es muy comn observar estados febriles.2E.- ESPACIO PARPEBRAL-Lmites anatmicos:-Anterior capa alar de la aponeurosis pre-vertebral.-Posterior columna vertebral.-Extensin desde el tubrculo farngeo de la base de crneo hasta el diafragma.-Relaciones:Se relaciona por delante con el espacio retro-farngeo, del cual se separa por la aponeurosis pre-vertebral.En ocasiones esta aponeurosis puede verse perforada, en ese caso una infeccin en el espacio retro-farngeo podra involucrar el espaciopre-vertebral.-Complicaciones:Las infecciones en este espacio se pueden extender rpidamente a nivel del diafragma, pudiendo llegar a comprometer al trax y mediastino durante su evolucin.Cuando hay compromiso de la regin pre-vertebral o retrofarngea producto de una infeccin odontognica, el paciente se encontrar casi en todos los casos gravemente enfermo. Las potenciales complicaciones ms importantes en este caso son:

-Posibilidad de una obstruccin de la va area superior, como resultado de un desplazamiento anterior de la pared posterior de la faringe hacia la orofaringe.-Ruptura de un absceso del espacio retro-farngeo, con aspiracin del pus hacia los pulmones y la asfixia consecuente.-Diseminacin de la infeccin desde el espacio retro-farngeo hacia el mediastino, lo que resulta en una infeccin severa del torax. 2

II.- PROPAGACION A DISTANCIA:

1.- POR VIA HEMATOGENA:A.- BACTEREMIA, SEPTICEMIA Y EMBOLIZACION SEPITICA:Sepsis o septicemia es el nombre genrico de un grupo de enfermedades generalizadas graves que son debidas a la existencia de un foto infeccioso fco de sepsis- en el inferior del organismo, a partir del cual, de forma continua o periodica van vertindose microorganismos al torrente circulatorio.

B.- COMPLICACIONES POR VIA HEMATOGENALos grmenes siguen la direccin del flujo venoso y por ello explica que, en la prctica diaria, se observen con mayor frecuencia formas subagudas producto de bacteriemias en las que se produce una colonizacin cardiaca: es la endocarditis bacteriana. Sin embargo durante la infeccin odontogenica puede haber un vertido masivo de microorganismos a la sangre y la siembra puede producirse en prcticamente todos los rganos de la economa, dando lugar a una clnica aguda: es la sptico-pioemia metastasica.

2.- POR VIA LINFATICA:A.- ADENOFLEMONES:Inflamacin metastasica de los ganglios regionales; generalmente estar afectada la primera estacin ganglios del espacio submaxilar y debemos siempre desconfiar de la etiologa dentaria de adenopatas cervicales ms alejadas. Para que un proceso dentario de lugar a una diseminacin linftica debe existir una afectacin de la mucosa, caso tpico de la pericoronoaritis, o del tejido celular vecino, caso de la celulitis y del absceso odontogenico, ya que dichas estructuras poseen una red linftica bien desarrollada, hay que tener presente que la patologa pulpar, periodontal u sea pura no repercuten en modo alguno sobre los ganglios linfticos.

3.- INFECCION LOCAL:Una patologa asociada y causada por dientes incluidos, en especial el tercer molar inferior y el canino superior. No aceptada por muchos autores, se explicara por la presencia de un foco primario que actua vertiendo germenes o toxinas al torrente sanguneo, a partir de la nidacin y desarrollo de los microorganismos en puntos alejados al foco primario, se producen una serie de focos secundarios o metastasicos que pueden limitarse localmente o ser origen de nuevas descargas focales. El ejemplo ms claro de lo que podra corresponder a una infeccin focal sera el de la endocarditis bacteriana, habindose tambin relacionado tradicionalmente con otras enfermedades como artritis reumatoide, fiebre reumtica, nefritis, dermopatias y sobre todo patologa oftalmolgica como la iridouveitis.3

REPORTE DE CASO CLINICO

Nio de dos aos cuatro meses de edad aparentemente sano, sin antecedentes alrgicos, quirrgicos, traumticos y hospitalarios, con esquema de vacunacin completo; producto de la gesta II de un embarazo a trmino y parto eutcico; llor y respir al nacer; pes 3.5 kg. Ingres al Instituto Nacional de Pediatra (INP) el 11 de mayo del 2006 por aumento de volumen periorbitario. El padecimiento se inici el 30 de abril del 2006 con aumento de volumen de la mejilla izquierda, dolor en un molar del mismo lado y fiebre. La madre aplic fomentos de agua caliente alternados con fomentos de agua fra y un ajo en la zona dolorosa. Al no haber mejora fue visto por un mdico particular quien indic paracetamol en supositorios, tres inyecciones y gotas oftlmicas no especificadas. Veinticuatro horas despus continu con fiebre, astenia, anorexia y halitosis. El mismo mdico prescribi una suspensin y otras gotas oftlmicas no especificadas que se administraron durante cinco das ms. Una semana despus hubo aumento de volumen de la regin periorbitaria con la misma sintomatologa y salida de material purulento por la boca. El nio fue hospitalizado y tratado con dicloxacilina, amikacina y cloramfenicol oftlmico. Tres das despus aparecieron secrecin conjuntival purulenta en el ojo izquierdo, tos y epistaxis por lo que se envi al INP. A su ingreso en el Servicio de Urgencias el paciente mostraba ataque intenso al estado general, irritabilidad, fiebre superior a 38C. Se diagnostic celulitis periorbitaria izquierda; el diagnstico diferencial era un tumor primario. El Servicio de Oftalmologa confirm el diagnstico de celulitis. Un hemocultivo fue negativo. Se le prescribi clindamicina (40 mg/kg/ dosis), ceftazidima (150 mg/kg/dosis), moxifloxacino oftlmico y paracetamol, pues exista un proceso inflamatorio por delante del tabique orbitario de probable foco periodontal y sinusitis del seno maxilar (figura 1). En estas condiciones fue enviado al Servicio de Estomatologa, donde se observ aumento de volumen de los prpados del ojo izquierdo de aproximadamente 40 cm cbicos con la piel de coloracin rojo violcea, de consistencia blanda, doloroso a la palpacin; secrecin conjuntival purulenta; no exista apertura palpebral. En la boca se observ prdida del fondo del repliegue mucogingival en la zona de los dientes anteriores superiores temporales. Denticin temporal con segundos molares superiores e inferiores en proceso de erupcin con mltiples caries de diversos grados. Destruccin coronaria del esmalte y la dentina y comunicacin pulpar de los cuatro incisivos superiores y primer molar superior izquierdo por caries; prdida de fondo de repliegue mucogingival en dicha zona y fstula a nivel de incisivo lateral superior izquierdo con salida de material hemtico-purulento. El diagnstico fue absceso periorbitario secundario a abscesos dentoalveolares crnicos de los cuatro incisivos centrales superior y primer molar superior izquierdo (figura 2). Se decidi canalizar dichos rganos dentarios. Se solicit una TAC simple para confirmar el diagnstico.

Figura 2. Figura 3. TAC simple con corte coronal. Se observa coleccin de material purulento en la pared axial, el piso de la rbita izquierda y el seno maxilar.

Figura 1. Absceso periorbitario. Fotografa inicial al ingreso el paciente.

Figura 3,4,5. Tratamiento con resultado efectivo. Apertura palpebral normal del ojo izquierdo, sin edema, con movimientos oculares y visin conservados una semana despus del tratamiento dental.

BIBLIOGRAFIA

1.- Jimenez Y y cols. Infecciones orofaciales: Infecciones odontogenicas, complicaciones, manifestaciones sistmicas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 20102.- Albers D. y cols, Cirugisa Oral. Universidad mayor, 2010 3.- Gay Escoda C. y cols. Vias de propagacin de las infecciones odontogenicas. Ediciones ergn S.A. Madrid, 2011: pag 597- 616