Infecciones IntrahospitalariasReto permanente

III Encuentro Nacional de HospitalesII Foro Internacional de Gestión HospitalariaJunio 2004

Oficina de Inteligencia Sanitaria e InformaciónGerencia Central de SaludSeguro Social de Salud – EsSalud

Biol. Mg. Celia Molina Castro - HNGAI

Objetivos

Presentar:1.- Lecciones aprendidas en Infecciones

Intrahospitalarias 2.- Experiencia del HNGAI

Contenido

• Antecedentes

• Marco Normativo

• Metodología

• Resultados

• Balance

• Proyecciones futuras

Antecedentes• Inicio 1993 Res. 040-IPSS-PE-93.

Registro de muertes y complicaciones.• Consolida: Resolución de Dirección Ejecutiva Nº 1117 -

DE-IPSS-93Finalidad: Normar el proceso de recolección de las muertes y complicaciones ocurridas en la prestación de servicios y disponer de un indicador de calidad.

Objetivo: Información confiable y oportuna.1. Defunciones hospitalarias.2. Complicaciones hospitalarias medico-quirúrgicas: IIH (NM, IHO, ITU, Sepsis),

escaras, traumatismos IH y episodios adversos por fármacos y procedimientos

Fuentes: Historias clínicas, registros de defunciones, informes de laboratorio, anatomía patológica y comités de IIH (vigilancia)

Antecedentes

1996, Prevalencia, Lima Metropolitana: 18.5%, definió problema prioritario y se toman acciones:

– Resolución Nº 582-GG-IPSS-96: • Establecimientos Asistenciales Centinela como

soporte del Sistema de Vigilancia Epidemiológica y eleva a rango de Servicios en Niveles II, III y IV y Unidad en nivel I a las áreas de Epidemiología de los centros asistenciales centinelas.

Antecedentes– En 1996, se firmó convenio IPSS-Cuba: Programa de

prevención y Control de infecciones intrahospitalarias.

– El 30/09/96, la Res. Nº015 GCPSS-IPSS-96, aprueba el funcionamiento del Sistema Selectivo de Vigilancia Epidemiológica (6 subsistemas):

• Complicaciones Intrahospitalarias: Complicaciones infecciosas y no Infecciosas.

Misión: indicador de calidad, para decidir intervenciones.

Antecedentes

Se consiguió:

• Conocer la magnitud (prevalencia).

• Iniciar el conocimiento de la Incidencia

• Identificación de factores de riesgo.

• Vigilancia total en IIH y CIHNI (servicios y tipos).

• Calcular tasas por egresos (pacientes y casos).

• Hacer recomendaciones generales.

• Sensibilizar al personal de salud.

Marco Normativo

• Manual para la Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias: “Mi Vida está en tus Manos”. 1998

• Manual para la aplicación de Estudios de Prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias. 1999

• Lineamientos para el Desarrollo del Decálogo de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias 2001

• Acuerdos de Gestión : FONAFE desde 2000

Metodología

• Prevalencia en los 4 hospitales nacionales, para monitoreo de los acuerdos de gestión.

• Incidencia: vigilancia activa, total y de factores de riesgo en hospitales centinela, monitoreando infecciones y complicaciones no infecciosas intrahopsitalarias

Resultados

Epidemiología de las IIH en EsSalud

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1998 1999 2000 2001-I 2001-II 2002

HNERM HNGAI HNAA HNCASE

Tendencia de la Prevalencia de Infecciones IIH. Hospitales Nacionales. EsSalud. 1998 al 2002

Conclusión• Las prevalencias se realizaron todos los años

en cumplimiento de los acuerdos de gestión.• Las prevalencias encontradas fueron variables

pudiendo ir de 7 a % hasta un 14 %.• En general se observó que las IIH más

frecuentes son las IHO, NeuN, Sepsis, Flebitis e ITU.

• Los servicios más afectados son Cirugía, UCI y Neonatología.

• Los gérmenes más frecuentes son la S. aures, P. Aeruginosa, E. Coli y K. Pneumoniae.

Incidencia EsSalud

Epidemiología IIH. EsSalud. 2003

0

1

2

3

4

5

Tasa/100 egresos

IV III II I

Mas a menos complejos

Incidencia IIH según nivel de hospital.

Tendencia de las Incidencias de IIH en Hospitales de la GDLima 99-02

Cañete

GDLimaSabogal

Sabogal

Grau

Grau

Angamos

Angamos

Vitarte

Lanatta

LanattaCañeteGDLima

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1999 2000 2001 2002 2003

IIH/1

00 e

gres

os

Sabogal Grau Angamos Vitarte Lanatta Cañete GDLima

Vitarte

IIH. Tasa de Incidencia. Por Gerencia .EsSalud. 2003

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

9.00

10.00

Tasa /

100 e

gre

so

s

Tipos de IIH. Incidencia. EsSalud. 2003

0 5 10 15 20 25

Sepsis clínica

U. por decubito

ITU

Flebitis

Neumonía

Herida quirúrgica

Porcentaje

Balance: Logros

• En 1993, EsSalud inicia formalmente en el Perú la Vigilancia activa de las IIH en todos los Hospitales Centinelas

• Se impulsó el mejoramiento de los puntos críticos para el desarrollo de las actividades de prevención y control de las IIH

• Se construyó la Central de Esterilización en el HNGAI. Modelo en el Perú

• Se potenciaron los servicios de Epidemiología y Microbiología a nivel nacional.

• Se formaron comité prevención de infecciones en todos los hospitales centinelas.

Balance: ¿Qué falló?

• El involucramiento del personal en general

• La normatividad específica

• Sostenibilidad del programa (gestión y financiera)

• Alta rotación y uso inadecuado del RRHH asignado a epidemiología

• Capacitación adecuada del RRHH en IIH

• Comparabilidad de indicadores generados

Proyecciones Futuras

• Replanteamiento de las estrategias

• Utilización de las Normas nacionales existentes

• Reformular la vigilancia para tener datos comparables

• Potenciación de actividades de prevención y control

• Capacitación del RRHH

Experiencia del HNGAI

Estudios de Prevalencia

Tendencia de Prevalencia de IIH

10.042003

11.34200210.25

20018.6

20008.541999

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5

Ta

sa

s

Planteamientos año 2000• Perdida de H/H en vigilancia total• Falta información para intervenciones• Esterilización del material: dispersa• No credibilidad de datos laboratorio• Tasa de IIH por encima de la tasa pactada en

acuerdos de gestión, en ascenso• Gasto por IIH calculado prevalencia: $900,000, gasto

social incalculable.• Epidemiología no genera costo/beneficio• Gestión no evidencia resultados

Decisiones

• Con aprobación de gerencia hospital, se decide adoptar vigilancia con sistema NNIS

• Compromiso del personal del Servicio de Epidemiología, Microbiología y Central de esterilización.

¿Que Hemos Hecho? Hospital

• Central de Esterilización• Implementación de Vigilancia Activa• Asignación de enfermeras a Epidemiología• Remodelación del Servicio de Microbiología• Comité de Infecciones Intrahospitalarias• Compromiso de Calidad• Capacitación del personal• Apoyo de CDC, OPS, Proyecto VIGIA

¿Que Hemos...? Epidemiología 00-04

• Mejoró la Vigilancia activa: selectiva servicios y factores de riesgo• Integra comité de Infecciones• Capacitación del Personal en IIH, vigilancia y prevención y control:

EsSalud y Apoyo Proyecto VIGIA• Capacitación en manejo de WHONET: software para vigilancia de

resistencia antibiótica: Instituto Malbran. Argentina• Cursos de Vigilancia de Infecciones: sensibilización del personal• Dotación de normas especificas para las diferentes actividades de

prevención y control: apoyo Proyecto VIGIA• Curso de Prevención y Control: difusión de medidas comprobadamente

efectivas • Curso de Uso Racional de Antibióticos: Sensibilización en uso adecuado y

captación de personal involucrado (planteamiento de protocolos de APQ)• Difusión de la información a servicios involucrados• Interacción con los servicios: captar personal interesado

¿Que Hemos …? Microbiología• Implementó estrategias para tener garantía de calidad.• Integra comité de Infecciones• Mapa microbiológico• Implementó sistema semiautomatizado para identificación y

sensibilidad antimicrobiana y de hemocultivos• Registro de controles de calidad para equipos• Mejoró los controles internos• Solicitó control externo al INS, a través de la DISA V Lima Ciudad

(ED-03: concordancia >90 %).• Capacitación continua del personal mas exigente• Rediseño de los procesos• Incrementa la interacción con los servicios• Realiza cursos de capacitación para mejorar toma de muestras y

utilización del servicio• Incorpora normatividad nacional (producto de la interacción)

Epidemiología de las IIHPrevalencia Especialidades. HNGAI .2003

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

UCIs

Cirugías

Emergencia

Pediatria

G-O

Medicinas

Inmnosup.

Med Espec

Qx Espec

Psiquiatria

Tasa Prevalencia

IIH Prevalencia• Las prevalencias encontradas son muy variables

pudiendo ir de 0% hasta un 53%.

• En general se ha observado que las IIH más frecuentes son las IHO, Neu, ITU, ITS.

• Los servicios más afectados son UCI, Cirugía, neonatología, Emergencia.

• Factor riesgo: 22%Qx, 12%CU, 8%CVC, 3%VM.

• Los gérmenes más frecuentes son: Pseudomona aeruginosa, E.coli, S.aureus. Klebsiella pneumoniae.

Estudios de Incidencia

• Por resultado previos de prevalencia se priorizaron las IIH y servicios a vigilar.

• En el año 2000, se inició vigilancia por factores de riesgo.

• Selectiva por componentes: – UCIs: generales, neonatología, pediatría,

quemados, neurocirugía y emergencia.– Quirúrgico: cirugías generales, urología,

traumatología, gineco - obstetricia.

Que vigilamos

• Casos: Nm, ITU, Sepsis /CVC, ISQ: hernioplastía, colecistectomía, cesarea, prostatectomía, histerectomía, ndometritis, etc.

• Denominadores:– Pacientes: en riesgo, paciente día

– Dispositivos: días dispositivo, SV,VM,CVC

– Indice riesgo: tiempo operatorio, ASA, tipo herida

Incidencia por servicios 2003SERVICIOS Ptes

Pacientes en riesgo Tasa

Cir. Ortopedia y Traumatología 57 935 6.10%

Cirugía 1 42 431 9.74%

Cirugía 2 43 657 6.54%

Cirugía 3 41 491 8.35%

Cirugía 4 38 466 8.15%

Cirugía 5 41 524 7.82%Cirugía Plástica y Quemados Uci-Ucin 32 632 5.06%

Emergencia 47 1088 4.32%

Ginecología 10 1134 0.88%

Neonatología Uci-Ucin 62 477 13.00%

Neurocirugía Uci-Ucin 55 861 6.39%

Obstetricia 21 1673 1.26%

UCI General 24 188 12.77%

UCIN General 64 414 15.46%

Urología 46 1018 4.52%

UTI Clínica Pediátrica 7 146 4.79%

TOTAL GENERAL 630 11135 5.66%

Tipos de IIH. Incidencia 2003Tipos Casos PorcentajeInfección de herida Operatoria 230 29.8%Neumonía 189 24.5%Infección Tracto Urinario 94 12.2%Infección por cateter 65 8.4%Sepsis 55 7.1%Otros 138 17.9%TOTAL 771 100.0%

IIH. HNGAI. UCI NEO Ene-Marzo 2004

Componente UCI en Neonatología Referenciales

Neumonia intrahospitalaria

Neumonia Paciente Neumonia Ratio uso Ratio Uso

asoc/VM día No VM Dispositivo 95-2002 dispositivo

UCI neonatal VM No VM Dia VM Tasa* 1000VM Tasab 1000pd Tasa NNIS.USA * x 1000dVM Tasa Perú***

<=a 1000mg 0 0 0 0 75 0 0 2.4 0.41

De 1001 a 1500 0 0 53 0 377 0 0.14 1.7 17

De 1501 a 2500 0 1 45 0 309 3.24 0.15 2 0.12

> de 2500 mg 0 1 12 0 483 2.07 0.02 0.7 0.19

Infección de torrente sanguíneo intrahospitalaria Referenciales

ITS Paciente ITS no asociada Ratio uso Ratio Uso

asociada a CVC día a CVC Dispositivo 95-2002 dispositivo

UCI neonatal CVC NoCVC Dia CVC Tasad1000VM Tasa 1000pd Tasa NNIS.USA * x 1000dVM Tasa Perú***

<=a 1000mg 0 1 0 0 75 13.33 0 10.8 0.42

De 1001 a 1500 0 1 29 0 377 2.65 0.08 6.6 0.29

De 1501 a 2500 0 3 22 0 309 9.71 0.07 4.1 0.21

> de 2500 mg 0 1 18 0 483 2.07 0.04 3.6 0.31

Dispositivo

Dispositivo

Casos

Casos

IIH. HNGAI. UCI Adultos Ene-Marzo 2004Componente UCINeumonía intrahospitalaria

Dispositivo Ratio uso 92-98 1997 1998 93-96VM No VM Dia VM Tasa*1000dd Paciente día Tasa*1000pd Dispositivo Tasa NNIS.USA*Tasa Chile** Tasa Argentina**Tasa Brasil** Tasa Perú***

UCI General 3 0 452 6.64 619 0.00 0.73 13.4 x 1000 dd 15.2 x 1000 dd 38.27 x 1000ddUCIN General 7 5 432 16.20 921 5.43 0.47

UCI Neurocirugía 1 9 51 19.61 981 9.17 0.05

UCI Quemados 0 0 0 0.00 763 0.00 0

UCI Pediátrica 0 0 117 0.00 344 0.00 0.34 6.28 x 1000ddEmergencia 2 13 88 22.73 1258 10.33 0.07

Infección de tracto urinario intrahospitalariaDispositivo Ratio uso 92-98 1997 1998 93-96

SV No SV Dia SF Tasa*1000dd Paciente día Tasa*1000pd Dispositivo Tasa NNIS.USA*Tasa Chile** Tasa Argentina**Tasa Brasil** Tasa Perú***

UCI General 1 0 533 1.88 619 0.00 0.86 7.1 x 1000dd 7 x 1000dd 3.7 x 1000dd 15.5 x 1000dd2.56 x 1000ddUCIn General 2 0 599 3.34 921 0.00 0.65

UCI Neurocirugía 5 3 549 9.11 981 3.06 0.56

UCI Quemados 3 0 184 0.00 763 0.00 0.24

UCI Pediátrica 0 1 20 0.00 344 2.91 0.06

Emergencia 2 0 687 2.91 1258 0.00 0.55

ReferencialesCasos

ReferencialesCasos

IIH. HNGAI. UCI Adultos. Ene-Marzo 04Infección de torrente sanguineo intrahospitalaria

Dispositivo Ratio uso 92-98 1997 1998 93-96CVC NoCVC Dia CVC Tasa*1000dd Paciente día Tasa*1000pd Dispositivo Tasa NNIS.USA*Tasa Chile**Tasa Argentina**Tasa Brasil**Tasa Perú***

UCI General 2 0 567 3.53 619 0.00 0.92 6.3 x 1000dd 6.8 x 1000dd3.7 x 1000dd 7.7 x 1000dd13.19 x 1000ddUCIn General 0 2 554 0.00 921 2.17 0.60

UCI Neurocirugía 1 2 470 2.13 981 2.04 0.48

UCI Quemados 0 0 354 0.00 763 0.00 0.46

UCI Pediátrica 0 0 47 0.00 344 0.00 0.14

Emergencia 0 1 360 0.00 1258 0.79 0.29

Infección de cateter venoso centralCasos Dispositivo * Tasa de infecciones ajustadas por procedeimiento y por categorías de índice de riesgo (por 100 cirugías) Reporte del CVC Dia CVC Tasa*1000dd Sistema NNIS - USA 1992-1998. Adaptado de Am.J.Infect.Control 1999; 27:520-32

UCI General 2 567 3.53 ** Infección Intrahospitalaria. Situación Argentina. Dr. V. Rosenthal. www. Compumedicina.com/epidemio/epid_290200.htmUCIn General 2 554 3.61 ***Analisis de Situación de las Infecciones Intrahospitalarias en Perú 1999-2000.MINSA. OGE. Renace/Vigia. Hosp.UCI Neurocirugía 0 470 0 DT001-2000 V.1UCI Quemados 0 354 0UCI Pediátrica 0 47 0 La comparación de las tasas es referencial, los reportes de NNIS acumulan la data de 10 años y de mas de 300 hospitalesEmergencia 0 360 0

ReferencialesCasos

IIH. HNGAI. Qx. Ene-Marzo 2004Componente QuirúrgicoTasa de Infecciones de Sitio Quirúrgico por riesgoTraumatologíaArtroplastías 92-98 1997 1998 93-96Rodilla Infección Pacientes riesgoTasa Tasa NNIS.USA*Tasa Chile** Tasa Argentina**Tasa Brasil** Tasa Perú***General 3 19 15.8 10% 0.80%Riesgo 0: 1 11 9.1 0.78%Riesgo 1: 2 8 25 1.22%

CaderaGeneral 2 33 6.1% 11% 0.80%Riesgo 0: 1 20 5.0% 0.78%Riesgo 1: 1 11 9.1% 1.55%Riesgo 2: 0 2 0.0%Riesgo 3: 0 2 0.0%Tratamiento cruentoGeneral 6 68 8.8%Riesgo 0: 2 38 5.3% 0.64%Riesgo 1: 3 22 13.6% 1.33%Riesgo 2: 1 8 0.125Riesgo 3: 0 1 0

Referenciales

IIH. HNGAI. Qx. Ene-Marzo 2004Cirugía General 92-98 1997 1998 93-96Hernioplastía Infección Pacientes riesgoTasa Tasa NNIS.USA*Tasa Chile** Tasa Argentina**Tasa Brasil** Tasa Perú***General 3 54 6% 2.10% 0.80% 2.29%Riesgo 0: 1 39 3% 0.79% 0%Riesgo 1: 2 12 17% 1.86% 1.60%Riesgo 2: 0 2 0% 3.44%Riesgo 3: 0 1 0% 3.44%

ColecistectomíaGeneral 9 286 3% 0.90% 2.60% 4.38%Riesgo 0: 1 148 1%Riesgo 1: 4 74 5%Riesgo 2: 3 63 5%Riesgo 3: 1 1 100%

UrologíaProstatectomía abdominal 92-98 1997 1998 93-96

Infección Pacientes riesgo Tasa Tasa NNIS.USA*Tasa Chile** Tasa Argentina**Tasa Brasil** Tasa Perú***General 6 58 10.3Riesgo 0: 3 43 7.0 0.91%Riesgo 1: 3 14 21.43 2.68%Riesgo 2: 0 1 0 2.68%

Resección transuretralGeneral 0 51 0Riesgo 0: 0 26 0 0.91%Riesgo 1: 0 20 0 2.68%Riesgo 2: 0 5 0 2.68%

Referenciales

Tasas Referenciales

IIH. HNGAI. Qx. Ene-Marzo 2004GinecologíaHisterectomía abdominal 92-98 1997 1998 93-96

Infección Pacientes riesgoTasa Tasa NNIS.USA*Tasa Chile** Tasa Argentina**Tasa Brasil** Tasa Perú***General 2 37 5.41Riesgo 0: 1 19 5.26 1.50%Riesgo 1: 1 17 5.88 2.47%Riesgo 2: 0 1 0Histerectomía vaginalGeneral 0 11 0 1.20%Riesgo 0 0 6 0 1.47%Riesgo 1 0 5 0

Obstetricia92-98 1997 1998 93-96

Infección Pacientes riesgoTasa Tasa NNIS.USA*Tasa Chile** Tasa Argentina**Tasa Brasil** Tasa Perú***Cesarea 6 287 2.09 3.27% 3.00% 2.40% 6.37%

Endometritis Tasa Tasa NNIS.USA*Tasa Chile** Tasa Argentina**Tasa Brasil** Tasa Perú***parto vaginal 1 290 0.3% 1.2 *100

Pacientes riesgo

Tasas Referenciales

Tasas Referenciales

Brotes: 00-04

• Neonatología: 3– Sepsis: Klebsiella pneumoniae – EDA– Neumonía viral: VSR, Influenza

• Medicina– Neumonia: Pseudomona aeruginosa

Exposición Laboral

Tasa de Incidencia de TB HNGAI e INCOR,95 - 2003 ( x 1000 trab)

1.33

6

9

14.4

12.5

7.4

4.53.2

5.4

2.11.96 1.6 1.58 1.56 1.41

0

2

4

6

8

10

12

14

16

95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003

Servicio de Salud Ocupacional

Estudio Practicas en personal. 2003

INDICADOR Valor Comentario

  %  

Atenciones que el proveedor se lava las    

manos antes y después de tener contacto 28.8 125 atenciones

Atenciones en que el proveedor se lava las    

manos con el agente apropiado 16 125 atenciones

Atenciones en que el proveedor se seca las    

manos con la técnica apropiada 28 125 atenciones

Atenciones en que el proveedor maneja área    

limpia 70 125 atenciones

Atenciones en que el proveedor usa masca-   18 procedim.

rilla para la situación indicada 66.7 indicados

Atenciones en que el proveedor usa mandilón 44.8 58 proced ind

Atenciones en que el proveedor usa guantes   50 proced

estériles en el procedimiento indicado 54 indicados

Atenciones en que el proveedor usa guantes   44 procedim.

para el procedimiento indicado 47.7 indicados

Atenciones en que el proveedor usa recipien-   33 procedim.

te apropiado para material punzocortante 96.8 indicados

Magnitud del problemaCDC Atlanta USA MINSA - PERÚ EsSalud HNGAI

5 de cada 100 50,000 anual (ap. 10 de cada 100)

12 de cada 100 10 de cada 100

$ 10 millones $ 18 millones $9/40 millones $ 1.5 millón

Informe NNIS1969-2002

Análisis de la situación de las IIH 99-00 MINSA

Informe Oficina Inteligencia Sanitaria 2003

Informe Prevalencia 2003

Programa activoControl y Prevención 1980

Implementó Prog. activoControl y Prevención2001

Existen lineamientos y documentos técnicos 1998

Plan de Programa Activo para 2004Comité de IIH – S. Epidemiología

Efectos de IIH 2003• IIH aproximadamente 1542 pacientes.• Mortalidad Relacionada a IIH: 23 %• Resistencia múltiple a Pseudomonas, Cepas de

Klebsiella BLEE.• Antibióticos con buena sensibilidad: alto costo

(vancomicina, imipenem, Amp-sulbac, Am-Clav, etc)

• Costos por diferencia de estancia: 8 días X 355 nuevos soles : 13,869 d-estancia: S/. 3'265,780 = $ 1'391,667

Compromisos• Mejorar la vigilancia

• Mejorar la retroalimentación a servicios

• Reuniones periódicas de discusión de casos

• Apoyar en la implementación de planes de prevención y control

• Realizar estudios: proveer evidencias que complementen intervenciones

Que esperamos en Prevención y Control

• Trabajo conjunto con servicios

• Comité multidisiplinario en servicios

• Implementación de planes de prevención y control en todos servicios

• Impulsar la actualización de protocolos

• Monitoreo de implementación de medidas comprobadamente efectivas.

Prevención y Control es evitar IIH• Medida general: Lavado de manos• Aislamiento hospitalario

– Precauciones estándar– Precauciones por modo de transmisión

• Contacto• Aérea• Por gotas

• Diagnóstico precoz: uso de microbiología• Uso racional de Antibióticos

– Profilaxis Quirúrgica– Tratamiento adecuado

Conclusiones

• Las IIH constituyen un problema de salud pública.• Las IIH incrementan la morbilidad, mortalidad

hospitalaria y costos de atención.• Existen esfuerzos para la vigilancia, prevención y

control de las IIH• Medidas comprobadamente efectivas: lavado de

manos.• Nos queda mucho por hacer, pero todos debemos

participar.

Gracias