Infecciones en Piel y Tejido Blando

La piel y sus anexos constituyen la principal barrera estructural de

defensa del organismo frente a agentes externos, estando formada por 3

capas; la epidermis, que es una capa verdaderamente protectora, más

superficial y avascular, la dermis y tejido celular subcutáneo, que son las capas

más profundas y son vasculares.

Existe un constante equilibrio entre microorganismo y huésped, de

manera que la eliminación de este equilibrio puede favorecer el desarrollo de

infecciones. Algunos factores que pueden alterar este equilibrio son la

humedad, el aumento de la temperatura, diversas enfermedades o

inmunosupresión, o el uso de antibióticos.

Las manifestaciones cutáneas de una infección bacteriana pueden

producirse por varios mecanismos fundamentales.

Infección Local Primaria: Con replicación in situ de la bacteria,

como impétigo

Exotoxinas Circulantes: Síndrome de la piel escaldada

estafilocócica.

Mecanismos Inmunológicos: Como la vasculitis en infección

estreptocócica.

Afectación de la piel como parte de un cuadro sistémico: Sepsis

Miningococica.

Las infecciones de piel y partes blandas se definen según la localización

de las mismas, independientemente del microorganismo que las produzcan.

Así mismo las infecciones de piel afectan a la epidermis, dermis o tejido celular

subcutáneo, mientras que las infecciones de partes blandas afectan a las

fascias profundas o al musculo

Flora Normal

La superficie de la piel humana se encuentra colonizada por multiples

microorganismos que viven como saprofitos entre las fisuras del estrato corneo

y dentro de los folículos pilosos; estos viven de forma inofensiva en la

superficie cutánea y en los folículos, se clasifican en flora residente y transitoria

Staphylococcus Son cocos grampositivos que se agrupan en forma de racimos, tienen

alrededor de 1um de diámetro, son anaeróbicos facultativos, inmóviles y no

esporulados, se dividen en especies, siendo los más importantes; S aureus

que es el patógeno de mayor importancia en las infecciones estafilocócicas, el

S epidermidis constituye parte de la flora cutánea normal y tiene un papel

oportunista cada vez más importantes en las infecciones de pacientes

hospitalizado.

S. aureus

Los componentes celulares que forman parte de la estructura bacteriana

consisten en:

Peptidoglicanos: Permite la atracción de polimorfonucleares e inducción

de anticuerpos opsonicos

Ácido teicico: Interviene en la adherencia del microorganismo

Proteína A: Evita la fagocitosis

Capsula: Solo algunas la poseen y son antifagocitico.

Los componentes extracelulares (factores de virulencia no estructurales) se

refieren a enzimas y toxinas producidas por la bacteria:

Enzimas:

Catalasas: Evita la acción de los radicales tóxicos durante la fagocitosis.

Coagulasa: Favorece la formación de coágulos durante la infección

donde quedan atrapados células fagociticas y bacterianas, originando

los abscesos.

Toxinas

Leucocidinas: Producen lisis de los granulocitos.

Exfoliatina: Toxina causante de la descamación de la piel y formación de

ampollas intraepidermicas en la piel.

Toxina 1 del Síndrome de Shock Toxico: es el que se encarga de

realizar la clínica, se traduce por fiebre, rash, hipotensión y compromiso

multisistemicos, erupción escarlatiniforme.

Enterotoxinas: responsable del shock toxico.

INFECCIONES DE LA PIEL

Infecciones Cutáneas: Las infecciones cutáneas de origen bacteriano se definen como aquellos

procesos, producidos por la acción directa o indirecta de distintas bacterias,

que afectan a la piel y a sus anexos. El conocimiento de estas afecciones es

importante ya que, al lado de infecciones banales exclusivamente locales, hay

otras que pueden ser signos de infecciones sistemáticas.

Se denomina piodermitis a las afecciones cutáneas producidas por

estafilococos y estreptococos. A pesar de ser estos los patógenos más

frecuentes, existen otros muchos procesos infecciosos producidos por

bacterias diferentes. A continuación se presentan las infecciones bacterianas

cutáneas más frecuentes basadas en el tipo de lesión, quien la produce y su

localización.

Abscesos

Los abscesos ocurren cuando se infecta un área de tejido y el sistema

inmunitario del cuerpo trata de combatirlo. Los glóbulos blancos se mueven a

través de las paredes de los vasos sanguíneos hasta el área de la infección y

se acumulan dentro del tejido dañado. Durante este proceso, se forma el pus,

que es una acumulación de líquidos, glóbulos blancos vivos y muertos, tejido

muerto, al igual que bacterias u otras sustancias extrañas.

Los abscesos pueden formarse en casi cualquier parte del organismo.

La piel, el área subcutánea y los dientes son los sitios más comunes. Los

abscesos pueden ser causados por bacterias, parásitos y sustancias extrañas.

Los abscesos en la piel son fácilmente visibles, de color rojo, elevado y

doloroso. Los abscesos que se forman en otras áreas del cuerpo puede que no

se vean, pero pueden causar daño a órganos.

Abscesos Subcutáneos

La infección del tejido celular subcutáneo puede quedar delimitada y se

forman abscesos compuesto de sustancia purulentas, se produce por

traumatismo locales o presentar sin lesión cutánea, las bacterias frecuentes

son los Staphylococcus aureus, bacilos gram-negativos y anaerobios.

Piomiostisis

Se caracteriza por la formación de abscesos solitarios o múltiples en el

interior del musculo, puede extenderse desde la fascia hasta el musculo, es

originada por estreptococos y los Staphylococcus aureus.

Infecciones de Folículos Pilosos y glándulas sebáceas y

sudoríparas:

Foliculitis

Es la inflamación aguda de causa infecciosa del sector distal (más

superficial) del folículo piloso y de las glándulas apócrinas asociadas.

Generalmente existe compromiso de varios folículos al mismo tiempo. Las

lesiones son de tipo papular con un punto central sobreelevado y purulento.

Tiene distribución variable, con predominio en la cara y axilas. Puede haber

compromiso de los folículos pilosos del conducto auditivo externo. La foliculitis

de las pestañas se conoce con el nombre de “orzuelo”. Una forma particular,

denominada “sicosis de la barba”, se caracteriza por la afectación crónica de

los pelos de la barba. Staphylococcus aureus es el agente etiológico más

frecuente, aunque se han descrito casos adquiridos en piletas de natación

causados por cepas de Pseudomonas aeruginosa. En pacientes

inmunocomprometidos los casos de foliculitis por Pseudomonas aeruginosa

pueden evolucionar a cuadros más graves como la ectima gangrenosa. Otros

bacilos gramnegativos pueden asociarse a foliculitis en personas con acné,

sobre todo luego del tratamiento con antimicrobianos.

Forúnculo:

En este caso el proceso inflamatorio es más profundo que en la

foliculitis, puede haber compromiso de la grasa subcutánea y de la glándula

sebácea asociada. Habitualmente ocurre en un solo folículo aunque pueden

estar comprometidos varios a la vez. Se Manifiesta como un nódulo rojo y

doloroso, que luego se hace fluctuante y purulento. Eventualmente, puede

abrirse al exterior a través del folículo afectado. Son más frecuentes en zonas

húmedas, calientes y expuestas a roces frecuentes.

Entre los factores predispuestos para el desarrollo de los furúnculos se

destacan: estado de portador de cepas S. Aureus, obesidad, tratamiento

prolongado con corticoides, manipulación incorrecta de lesiones

Infecciones de otras capas cutáneas: Infecciones de las capas

queratinizadas:

Impétigo

Se trata de una infección superficial de la piel, sobre todo de la

epidermis, aunque raramente puede comprometer la dermis y tejidos

subcutáneos. Se manifiesta inicialmente por la aparición de vesículas rodeadas

por un halo de tipo inflamatorio, que pasan luego a pústulas, y por último a

costras. Las lesiones son sumamente pruriginosas, el rascado facilita la

diseminación a otras zonas del cuerpo y a otros individuos susceptibles. La

mayoría de los casos ocurren en niños de dos a cinco años, afectando

principalmente la cara, con distribución periorificial (boca, nariz) y también las

extremidades, sobre todo inferiores, más expuestas a pequeños traumatismos.

Es una enfermedad altamente contagiosa, frecuente en zonas con clima

tropical y en niños con higiene personal deficiente. Traumas menores,

picaduras de insectos y otras lesiones cutáneas actúan como factores

predisponentes alterando la integridad de la barrera cutánea. Staphylococcus

aureus y Streptococcus pyogenes (de distintos serotipos M) son los agentes

más frecuentemente asociados a impétigo. En el caso de Streptococcus

pyogenes, la colonización faríngea precede al desarrollo de la enfermedad en

dos a tres semanas y es más frecuente en los meses fríos; en cambio en los

casos asociados a Staphylococcus aureus la colonización previa es sobre todo

en el ámbito nasal. Son frecuentes los casos debidos a infecciones mixtas por

S. aureus y S. pyogenes. Streptococcus del grupo C y G se asocian raramente

a impétigo y Streptococcus agalactiae (grupo B) se ha recuperado de casos

que ocurren en recién nacidos. Algunos casos de impétigo estreptocócico

pueden dar como complicación no supurada una glomerulonefritis difusa

aguda.

Erisipela

Forma de celulitis cutánea superficial en la que la inflamación aguada

afecta la dermis, con marcado compromiso de los capilares linfáticos de la

dermis supapilar. El agente etiológico principal es e estreptococo hemolítico A.

En los lactantes puede estar producida por el estreptococo B y también puede

ser provocada por Staphylocuccus aureaus.

Es una enfermedad común en edades entre; lactantes, niños pequeños,

personas ancianas e inmunodeprimidas. En el cuadro clínico aparecen fiebres

elevadas, vómitos y aparición en la piel de una placa eritematosa caliente de

límites netos y con intenso edema, el paciente presenta dolor en la zona

afectada, se localiza en la cara y extremidades inferiores, y en los lactantes en

el abdomen, a partir del cordón umbilical.

Celulitis

La celulitis son infecciones de los tejidos blandos y se caracterizan por la

inflamación aguda de la dermis y/o el tejido celular subcutáneo. El termino

celulitis designa los casos en que la inflamación afecta el tejido celular

subcutáneo, si solo afecta la dermis se denomina erisipela. Suelen estar

producidas por estreptococos del grupo A y ocasionalmente, estafilococos.

El desarrollo de la celulitis ocurre secundario a un traumatismo previo

(desgarros, punciones) o una lesión cutánea subyacente (un forúnculo,

infección dentaria, sinusitis, una quemadura, una úlcera o una herida

operatoria). Días más tarde se produce un cuadro dado por una zona

eritematosa mal delimitada, edema duro y sensible al tacto, dolorosa que

evoluciona rápidamente, con malestar general y fiebre (Fig. 4). A diferencia con

la erisipela, el borde de la lesión no está sobreelevada ni netamente delimitado.

Se pueden observar frecuentemente linfadenopatías regionales y puede

desarrollarse una bacteriemia. A veces se forman abscesos locales y

posteriormente necrosis de pequeñas áreas de la piel suprayacente.

Se deben distinguir dos cuadros clínicos diferentes, uno en el cual hay

celulitis sin necrosis, el cual se debe realizar tratamiento médico, y otro que es

la celulitis con necrosis que requieren tratamiento quirúrgico de urgencia y

tratamiento antibiótico

Ulceras Cutáneas y lesiones granulomatosas

Ulceras Cutáneas

Una ulcera cutánea puede definirse como una solución de continuidad

de la piel y/o mucosa con pérdida de sustancia, cuya profundidad puede oscilar

desde una erosión superficial hasta la afectación de la hipodermis, llegando en

algunos casos hasta la zona ósea.

Las ulceras cutáneas pueden producirse por mecanismos variados e

incluso a veces desconocidos. Por lo general subyace una alteración vascular,

y representan la mayoría de las ulceras crónicas, también pueden originarse

por alteraciones arteriales y neuropaticas secundarias a diabetes mellitus.

Las ulceras por presión tienen un origen isquémico producido por una

presión constante sobre un plano o prominencia ósea, pudiendo afectar incluso

al musculo.

Lesiones Granulomatosas

La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) es un trastorno genético

en el cual ciertas células del sistema inmunitario no son capaces de destruir

algunos tipos de bacterias y hongos. El trastorno lleva a que se presenten

infecciones prolongadas (crónicas) y repetitivas (recurrentes). Esta enfermedad

a menudo se descubre muy a comienzos de la niñez y se pueden diagnosticar

formas más leves de la enfermedad durante los años de adolescencia e incluso

en la vida adulta.

El impétigo, los abscesos y furúnculos cutáneos, al igual que los

abscesos perianales y rectales son comunes en personas con este trastorno.

La neumonía recurrente y causada por bacterias que no son típicas de la

mayoría de las neumonías es un problema significativo. Es común que se

presente la inflamación crónica de los ganglios linfáticos del cuello con

formación de abscesos.

Los factores de riesgo que predisponen a padecer esta enfermedad

incluyen antecedentes familiares de infecciones crónicas o recurrentes.

Infecciones de Heridas Una herida se define como un tipo de traumatismo donde se va a

producir una rotura de la piel, en una herida se produce una perdida en la

continuidad de la piel afectando de forma directa sobre la función de

protección, lo que va a desencadenar la aparición de una serie de mecanismo

de compensación que tendrán como objetivo final la reparación de la herida.

Cuando se habla de una herida infectada es aquella cuando las

bacterias van a ingresar a la piel a través de la abertura cuando esta no ha

podido sanar.

Clasificación de las Heridas

Se establecen las clasificaciones en relación con la profundidad, con el

agente que la produce o según el riesgo de la herida para infectarse.

Según el riesgo de infección:

Herida no infectada

Herida Limpia: De bordes nítidos y simples, el fondo sangrante,

no hay cuerpos extraños ni zonas necróticas.

Herida infectada: Con más de 12 horas de evolución, bordes con

afección, no es sangrante y se observan objetos extraños y zonas

necróticas

Heridas por armas de fuego

Heridas por mordeduras: Pueden ser humana o animal

Factores que Influyen en la infección de la herida

Las enfermedades como la diabetes, el cáncer o las afecciones al

hígado, riñón o pulmón hacen que su recuperación sea más lenta.

Los objetos extraños como el vidrio o el metal pueden quedar

atrapados en la herida y retrasar su recuperación.

La falta de suministro de sangre o baja oxigenación a una

herida aumenta el riesgo de infección. El flujo sanguíneo puede ser

disminuido por la presión arterial alta y por vasos sanguíneos

bloqueados o estrechos. También su riesgo aumenta si usted fuma o

tiene problemas con los vasos sanguíneos o afecciones cardíacas.

El trauma repetido a una herida que se está cicatrizando puede

aumentar su riesgo de contraer una infección y retrasar la recuperación.

El sistema inmunológico débil provocado por la radiación, la mala

alimentación o ciertos medicamentos aumentan el riesgo de contraer

una infección.

Agente Causal:

Agentes térmicos:

Quemaduras: Son heridas producidas por el frio o por el calor.

Presión:

Son aquellas originadas por presión y se le denomina ulcera por

presión.

Infecciones Quirúrgicas Son las manifestaciones clínicas resultantes de una respuesta

inflamatoria local que es iniciada por microorganismos. Cuando hay presencia

de bacterias, la infección biológica se mantiene en forma activa y progresiva,

puesto que las bacterias representan el factor agresor fundamental una

infección biológica, sostenida estimula la respuesta inflamatoria hasta lograr la

erradicación de los microorganismos.

Quemaduras La quemadura es la descomposición que sufre un tejido orgánico al

entrar en contacto con el fuego o con una sustancia corrosiva o cáustica. Más

allá de esta descomposición, se conoce como quemadura a la llaga, ampolla o

impresión que hacen el fuego o las cosas muy calientes.

Clasificación de las Quemaduras

Según la Severidad: Primer Grado: Afectan las capas más superficiales de la epidermis, son

dolorosas pero de poca importancia.

Segundo Grado en Superficie: Afectan prácticamente a toda la

epidermis pero se mantiene sin afectación los folículos sebáceos y las

prolongaciones papilares de la dermis, se caracteriza por flictena (Ampolla)

llena de un exudado de color transparente.

Según grado con profundidad: Se produce afectación total de la

epidermis con daño en zona superior de la dermis, aparecen escara de color

blanco, lo que indica la existencia de tejido inerte a consecuencia de la

quemadura.

Tercer grado: Hay afectación completa dela piel, la lesión es una escara

de aspecto necrótico.

Cuarto grado: Es la quemadura más grave por su nivel de afectación,

además de la destrucción de la piel, las lesiones pueden llegar a afectar

músculos, huesos y vísceras.

Agente Etiológico

Quemaduras Térmicas: Son producidas por la llama directa, el calor

radiante, líquidos inflamados o hirvientes, gases recalentados, solidos

incandescentes y radiaciones.

Quemaduras Químicas: Son producidas por agentes químicos, como

ácidos sulfúricos, clorhídricos y bases como potasa, entre otros.

Quemaduras Eléctricas: Son lesiones ocasionadas por accidentes en

instalaciones eléctricas, tanto de alta como de baja tensiones, así como

por formas de electricidad natural, tales como el rayo y las tormentas

eléctricas. La manifestación más grave de la quemadura eléctrica es la

electrocución.

Infecciones Oseas

Osteomielitis

Se entiende por osteomielitis como una infección o sea que afecta la

cortical, la medula o ambas estructuras. Su incidencia ha aumentado por el

aumento de politraumatizados, pacientes con ulceras por presión, diabéticos

con ulceras en los pies y portadores de implantes ostearticulares.

Inicialmente la inflamación afecta solamente la medula del hueso

esponjoso, es a través de los conductos de Havers y de Volkmann, que el

exudado inflamatorio purulento se dirige a la superficie del hueso y separa el

periostio que en la inflamación es desprendible.

Los Staphylococcus aureus (80%), Streptococcus S y Haemophilus

influenzae son los agentes etiológicos más comunes, las enterobacterias son

más frecuentes en los dos primeros beses de vida, cuando se trata de

osteomielitis crónica se tiene presente Mycobacterium tuberculosis.

Infecciones de partes blandas y abscesos

Partes Blandas

Las infecciones de partes blandas son aquellas que afectan al tejido

celular subcutáneo, a las fascias, al musculo esquelético y a otras estructuras

periarticulares, las vías de contaminación sueles ser de origen exógeno.

Celulitis No necrotizantes

Son infecciones agudas de la piel que se extiende hasta el tejido celular

subcutáneo, se deben a estreptococos o estafilococos, se desarrollan sobre

heridas o lesiones cutáneas como furúnculos o ulceras. Origina dolor y eritema

locales intensos, con malestar general, fiebre, escalofríos y leucocitosis, sus

bordes no están elevados ni bien delimitados.

Celulitis Necrosante

Afectan a la dermis y al tejido celular subcutáneo, se caracteriza por un

inicio brusco, extensión rápida de la lesión y necrosis tisular con drenaje de

pus.

Fascistas necrotizantes:

Es una infección poco frecuente de la fascia y del tejido celular

subcutáneo, es polimicrobiana, según el tipo puede haber presencia de

Bacteroides o enterobacterias.

Miosis infecciosa

Son infecciones del musculo esquelético, son raras y pueden deberse a

bacterias, virus, hongos o parásitos e invaden los músculos después de

traumatismos o heridas penetrantes, entre las bacterianas se encuentran:

Mionecrosis: Afecta el tejido celular subcutáneo y la piel, el agente

causal son los clostridios y los estreptococos.

Gangrena gaseosa: se debe al Clostridium perfringens, aparece en

lesiones musculares, como fracturas abiertas, el musculo pierde elasticidad, es

pálido y edematoso, la herida tiende hacer maloliente..

Infecciones Oculares Aunque las bacterias entran regularmente en contacto con la superficie

ocular, la acción bactericida de las lágrimas evita que se desarrolle una

infección, por ello cualquier bloqueo de los conductos lacrimales aumenta la

probabilidad de enfermedades bacterianas, los agentes bacterianos más

comunes son los Staphylococcus aureus y haemophilus spp.

Las infecciones corneales también pueden ser causadas por:

Párpados que no cierran bien, como con la parálisis de Bell

Cuerpos extraños en el ojo

Abrasiones (rasguños) en la superficie del ojo

Resequedad severa en los ojos

Enfermedad ocular alérgica grave

Diversos trastornos inflamatorios

Blefaritis

Es una inflamación del extremo libre del parpado, con presencia de

hinchazón, enrojecimiento y secreciones, que puede presentar diversas formas,

es una afección benigna, puede originar por estafilococos.

Dacriocistitis

Es una infección del saco lagrimal, la lesión primaria es la obstrucción

del conducto nasolagrimal, cuyo resultado es la obstrucción del flujo normal de

las lágrimas a través del saco, esto junto con los microorganismos retenidos en

el líquido da lugar a la inflamación del saco

Endoftalmitis

Es una reacción inflamatoria de los tejidos o del líquido intraocular,

puedes ser infecciosa o no infecciosa, esta es una de las complicaciones de la

cirugía oftálmica más graves, es origina por estafilococos

Conjuntivitis

Es la consecuencia de la agresión de los tejidos en la conjuntiva, lo que

origina liberación de sustancias vasodilatadoras que aumenta la permeabilidad

vascular y exudación, los microorganismos implicados son Staphylococcus

aureus, S. epidermidis, entre otros.

Queratoconjuntivitis

Se le denomina así ya que su duración es superior a 3 semanas se debe

a la infección por Staphylococcus aureus y la Moraxella lacunata, afecta a los

parpados.

Coriorretinitis

La endoftalmitis es un tipo de inflamación que afecta a todas las

estructuras del ojo, principalmente a la cavidad vítrea. Generalmente es de

origen infeccioso, puede ser exógena o endógena y en la mayoría de los casos

postraumática o posquirúrgica, por lo que su diagnóstico oportuno y el

tratamiento indicado son de suma importancia, se debe a la infección por

Pseudomonas y Haemophilus.

Glosario:

Bactericida: Sustancia con capacidad de provocar la muerte de las bacterias

en su fase vegetativa.

Exudado: Liquido extravascular inflamatorio que se deposita en los intersticios

de los tejidos o en la cavidad de una serosa.

Inflamación: Respuesta inespecífica del organismo, en la que participan los

vasos sanguíneos y el tejido conjuntivo, frente a la agresión por parte de

microorganismos vivos y agentes fisicoquímicos. Se caracteriza clínicamente

por la aparición de calor, rubor, tumor, dolor y perdida de la función.

Opsonicos: Relación que existe entre el número de microbios fagocitados por

los leucocitos normales en el suero específico (de un individuo infectado por

estos microbios o inmunizado contra ellos) y el número de microbios

fagocitados en un suero normal.

Papula: Lesión sólida, elevada sobre la superficie de la piel circundante,

producida por hiperplasia localizada de elementos celulares de la epidermis o

dermis, o del depósito de productos del metabolismo en la dermis.

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