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Infecciones en cabeza-cuello segn los espaciosanatmicos

Poster no.: S-0657Congreso: SERAM 2012Tipo del pster: Presentacin Electrnica EducativaAutores: J. C. Tortajada Bustelo, M. Prenafeta Moreno, C. Spinu, M. Cufi

Quintana, A. Rovira Gols, A. Carvajal Diaz; Sabadell/ESPalabras clave: Infeccin, Absceso, Educacin, TC, RM, Odo / Nariz / Garganta,

Cabeza y cuelloDOI: 10.1594/seram2012/S-0657

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Objetivo docente

Conscientes de que el cuello a priori puede presentar una anatoma compleja dadolas diferentes estructuras que contiene y sus interrelaciones, intentaremos realizar unrepaso anatmico de los diversos espacios radiolgicamente reconocibles a partir de losprocesos infecciosos agudos que los pueden comprometer.

Revisin del tema

REPASO ANATMICO _

ANATOMA DE LA RBITA

El esqueleto seo de la rbita est formado por siete huesos: frontal, esfenoidal, malar,palatino, etmoides, lacrimal y maxilar superior. La pared medial y el suelo orbitario sonextremadamente delgados, mientras que el techo orbitario y la pared lateral son las msgruesas y resistentes. El vrtice o pex orbitario es un pequeo tabique seo que seproyecta inferior y medialmente desde el ala menor del esfenoides formando el canalptico.

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Fig. 1: Anatoma de la rbita sea. 1- Hueso maxilar, 2- Hueso malar, 3- Huesofrontal, 4- Hueso lagrimal, 5- Lmina papircea del etmoides, 6- Ala menor delesfenoides, 7- Ala mayor del esfenoides, 8- Apfisis orbitaria del hueso palatino,9- Fisura orbitaria superior, 10- Fisura orbitaria inferior, 11- Surco infraorbitario, 12-Agujero infraorbitario, 13- Canal ptico, 12 Escotadura supraorbitaria.Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN Canales y fisuras orbitarias:

Fig. 2: Canales y fisuras orbitarias

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Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAINEl contenido orbitario se encuentra compartimentalizado por estructuras que actan amodo de tabiques, que son: el periostio, los msculos rectos que forman una pirmideo cono muscular, el septum orbitario (fina lmina de tejido fibroso que se origina en elperiostio orbitario y que se inserta a nivel del tarso palpebral) y la cpsula de Tenon(cpsula fibrosa que rodea al ojo desde detrs del limbo hasta el nervio).As el contenido orbitario es dividido en espacios o compartimentos; desde fuera haciaadentro de la rbita son:

- Espacio preseptal: anterior al septum orbitario. Contiene la grasa palpebral y las vaslacrimales.

- Espacio postseptal: posterior al septum orbitario. Lo podemos subdividir en :

Espacio subperistico o perirbita: entre el periostio y las paredes orbitarias.Es un espacio virtual.

Espacio perifrico o extraconal: entre el periostio y el cono orbitario(msculos rectos).

Espacio intracnico: dentro del cono orbitario. pex orbitario: en el vrtice orbitario en comunicacin con el canal ptico y

las hendiduras orbitarias. Contiene las inserciones de los msculos (anillode Zinn) y la entrada de la arteria oftlmica y el nervio ptico.

Fig. 3: Anatoma de los espacios orbitarios.

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Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal ParcTaul (Sabadell), Sabadell, SPAIN

Fig. 4: Correlacin anatmica con estudio TC: 1- Nervio ptico, 2- Ms recto superior,3- Ms recto lateral, 4- Ms recto inferior, 5- Ms recto medio, 6- Ms oblicuo inferior, 7-

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Ms oblicuo superior, 8- Ms elevador del parpado superior, 9- seno maxilar, 10- celdasetmoidales, 11- lamina papiracea, 12- lamina cribosa, 13- seno esfenoidal, 14- cornetemedio, 15- cornete inferior, 16 glndula lagrimal.Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

ANATOMA DE LAS CAVIDADES NASALES

FOSAS NASALES:

Las fosas nasales son dos cavidades anfractuosas situadas en medio del macizo facialque se extienden desde el orificio nasal externo (narina) hasta la coana (y desde aquse continan con la rinofaringe), separadas por el tabique nasal.

Paredes orbitarias:

Pared superior: formada por los huesos propios, la espina del hueso frontal, la lminacribosa y el cuerpo del esfenoides.

Pared inferior: formada por el paladar duro.

Pared medial: es el tabique nasal, que est constituido por el cartlago septal, la lminaperpendicular del etmoides y el vmer.

Pared lateral: es la ms compleja. En ella se identifican tres o cuatro cornetes quedelimitan lateralmente unos espacios, los meatos:

-Meato inferior: delimitado por el cornete inferior. Drena el conductonasolacrimal.

-Meato medio: delimitado por el cornete medio. Se aprecian dos relievesseos que dan lugar a dos estructuras importantes: la bulla etmoidal y laapfisis unciforme; ambas limitan el canal uncibullar donde tiene lugar eldrenaje del seno frontal, la mayor parte de las celdas etmoidales anterioresy el seno maxilar. La extremidad ntero-superior del canal uncibullar esestrecha, se llama infundbulo, y su porcin inferior es ms ancha y sedenomina hiatus semilunar, que es donde drena el seno maxilar.

-Meato superior: queda delimitado por el cornete superior. Drenan lasceldas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal.

SENOS PARANASALES:

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Los senos paranasales son expansiones de las cavidades nasales al interior de loshuesos craneales:

Frontal: su suelo forma parte del techo de la rbita (y en el se encuentra elcanal del nervio infraorbitario), y su pared posterior forma la cara anterior dela fosa craneal anterior.

Maxilar: su pared superior corresponde al suelo de la rbita, donde selocaliza el nervio infraorbitario.

Etmoides: formado por varias celdas neumatizadas; en ocasiones "invaden"al cornete medio que presenta una aspecto neumatizado (denominndoseconcha bullosa). El techo etmoidal (lmina cribosa y la apfisis crista galli)forman parte de la base del crneo. La pared lateral es la lmina papircea,que a su vez forma la pared medial de la rbita.

Esfenoides: con tamao y formas variables, y con un septum en situacinparamedial. La pared superior se relaciona anatmicamente con la hipfisis.El nervio ptico discurre por la pared lateral externa donde se encuentra laarteria cartida interna y el seno cavernoso.

Fig. 5: Correlacin anatmica con imagenes TC: 1-seno maxilar, 2-conductonasolagrimal, 3- seno frontal, 4- seno esfenoidal, 5- cornete medio, 6- cornete inferior,7- apfisis unciforme, 8-bulla etmoidal, 9-agujero infraorbitario, ostium maxilar (flechadoble amarilla), ostium esfenoidal (flecha simple amarilla), 10- celdas etmoidales,11-conducto nasofrontal, 12- lmina cribosa, 13-crista galli, 14- lmina papiracea,

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15- huesos propios nasales, 16- tabique nasal, 17- apfisis palatina del maxilar, 18-conducto palatino anterior, 19- conducto ptico, 20-canal redondo mayor, 21- canalvidianoReferencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

ANATOMA DE LA CAVIDAD ORAL

Los lmites de la cavidad oral son: el borde alveolar maxilar (anterior), paladar duro(superior), mejilla (lateral), amgdala lingual y paladar blando (posterior).

Se divide en 3 espacios:

Superficie oral mucosa: epitelio escamoso estratificado no queratinizado Raz de la lengua: zona profunda de la lnea media de la lengua bucal,

por encima del milohioideo y por debajo de los msculos extrnsecos de lalengua; contiene los msculos geniohioideo y geniogloso.

Espacio mandibular: el espacio mandibular se encuentra por encima delhueso hioides, y esta subdividido en 2 compartimentos por el msculomilohioideo: el espacio sublingual (localizado entre la mucosa oral y elmsculo milohioideo, y el espacio submandibular (localizado entre elmilohioideo y la fascia cervical superficial).

El espacio sublingual es parte de la cavidad oral, y por lo contrario el espaciosubmandibular se considera prpiamente parte del cuello suprahioideo anterior.

El espacio submandibular contiene la glndula submaxilar, ganglios linfticos (nivelesIa y Ib), la parte caudal del asa del nervio hipogloso y el vientre anterior del msculodigstrico.

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Fig. 6: Correlacin anatmica con imagenes TC. Foto 1: a- Ms pterigoideo lateral,b- ms pterigoideo medial, c- ms masetero, d- partida, e- espacio parafarngeo. Foto2: 1- Msculos intrnsecos de la lengua, 2- ms geniogloso, 3- ms genihioideo, 4-ms milohioideo, 5- vientre anterior del ms digstrico, 6- ms platisma coli, 7- espaciosublingual.Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

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Fig. 7: Correlacin anatmica con imagenes TC. Foto 3 y 4: 1- Msculos intrnsecosde la lengua, 2- ms geniogloso, 3- ms genihioideo, 4- ms milohioideo, 5- vientreanterior del ms digstrico, 6- ms platisma coli, 7- espacio sublingual, a- glndulasubmaxilar, b -amgdala lingual, c- amgdala palatina.Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

ANATOMA CERVICAL

Para analizar los procesos que afectan a la regin de la cabeza y el cuello es necesarioconocer los espacios anatmicos, sus relaciones, sus contenidos as como la distribucinde la fascia cervical profunda, ya que dicha fascia delimita los espacios cervicalesprofundos.

Podemos dividir el cuello en:

- Cuello suprahioideo se define como el conjunto de espacios situados en la fasciaprofunda por encima del hueso hioides: espacio parafarngeo, espacio de la mucosafarngea, espacio masticador, espacio parotdeo, espacio vascular (o carotdeo), espacioretrofarngeo y espacio perivertebral.

- Cuello infrahioideo, por debajo del hueso hiodes. Algunos de estos espacios secontinan hacia arriba (suprahioideo) y/o hacia el mediastino, incluye los espacios:visceral, cervical posterior, vascular, retrofarngeo y perivertebral.

FASCIAS CERVICALES:

Los diferentes elementos musculares, nerviosos y vsculo-viscerales que constituyen elcuello estn envueltos por membranas denominadas fascias y vainas. Su funcin radicaprincipalmente en la compartimentalizacin de las diferentes regiones anatmicas y lacontencin de los msculos en la contraccin.

Fascia cervical superficial: es una capa delgada de tejido conectivo subcutneo que seextiende entre la dermis y la fascia cervical profunda. Contiene el msculo platisma coli,tejido adiposo, terminaciones nerviosas y vasos linfticos. Es considerado por algunosautores como una parte del panculo adiposo, y no como una fascia verdadera.

Fascia cervical profunda: se divide en 3 capas (superficial, media y profunda), siendoestas las que determinan los espacios cervicales profundos:

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- La Superficial "reviste" los msculos esternocleidomastoideo, infrahioideos y trapecio.Determina el espacio masticatorio, parotdeo, y forma parte de la vaina carotdea.

- La Media define el borde profundo del espacio de la mucosa farngea, y tambincontribuye a formar parte de la vaina carotdea.

- La Profunda rodea el espacio perivertebral y tambin contribuye la formacin de lavaina carotdea. Emite un fascculo que se sumerge medialmente a la apfisis transversavertebral, dividiendo el espacio perivertebral en prevertebral y paraespinal.

Fig. 8: Anatoma cervical. Fascia cervical profunda y espacios anatmicos.Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

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Fig. 9: Anatoma cervical. Fascia cervical profunda y espacios anatmicos.Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

PROCESOS INFECCIOSOS SEGN LOS ESPACIOS

INFECCIONES DE LA RBITA:

Los procesos infecciosos orbitarios se dividen segn su localizacin respecto al septumorbitario en: preseptales (periorbitarios) y postseptales (orbitarios).

CELULITIS PRE-SEPTAL

Afecta al tejido blando anterior al septum orbitario.Se originan por diseminacin de procesos infecciosos contiguos faciales, odontgenos,anexos oculares o puerta de entrada traumtica.

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CELULITIS POST-SEPTAL

Afecta al tejido blando posterior al septum orbitario.Se divide en:

Intraconal: incluye a la musculatura de los rectos orbitarios y las estructurasdelimitadas en su interior, dentro del cono orbitario: nervio ptico y grasaintraconal.

Extraconal: entre el hueso orbitario y la fascia externa de los musculaturaextraocular.

Subperistico: por debajo del periostio del hueso orbitario.Suelen ocurrir como una complicacin de una sinusitis por diseminacin perivascular opor afectacin por contigidad (abscesos subperisticos), como ya se ha mencionadoen el apartado anterior.

En el diagnstico diferencial de la celulitis postseptal se incluye el pseudotumor orbitario,la miositis orbitaria y las neoplasias intra/extraorbitarias.

El estudio de imagen est indicado cuando se plantea la duda entre afectacin pre/postseptal, y en la valoracin del grado de la afectacin postseptal. La indicacinquirrgica es necesaria para los abscesos intraconales, y los postseptales osubperisticos que alteren la visin (fig 10).

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Fig. 10: Complicacin orbitaria de una sinusitis mxilo-etmoidal: Se observa unacoleccin hipodensa con realce perifrico subperistica orbitaria derecha adyacente ala lmina papircea que protuye a la rbita causando una proptosis ocular, compatiblecon un absceso subperistico. Rarefaccin de la grasa orbitaria postseptal, compatiblecon componente de celulitis postseptal. Tambin se observa un segundo abscesopalpebral inferior (preseptal).Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

DACRIOCISTITIS:

Se define como la inflamacin y la dilatacin del saco lacrimal, que se localiza a lo largodel cantus orbitario interno.

Es secundaria a obstruccin del conducto nasolacrimal, por estenosis ductal o dacriolito.

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Fig. 11: Anatomia via lacrimalReferencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAINLa dacriocistitis se manifiesta como una afectacin inflamatoria de las partes blandas enel cantus orbitario interno, conjuntivitis, y lagrimeo.El estudio TC contrastado esta indicado cuando se plantean dudas de diagnsticodiferencial entre celulitis pre/postseptal. En el TC se presenta como una imagencircunscrita hipodensa con realce perifrico a nivel de la fosa lacrimal (fig 12).

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Fig. 12: Dacriocistitis: Paciente que en el contexto de una sinusitis mxilo-etmoidalbilateral presenta una coleccin hipodensa con realce perifrico a nivel del cantusorbitario interno de la rbita izquierda (asterisco), compatible con dacriocistitis.Engrosamiento y edema del tejido subcutneo palpebral (flecha), compatible concelulitis preseptal asociada.Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAININFECCIONES SINUSALES: SINUSITIS

Se define como sinusitis al proceso que cursa con inflamacin de la mucosa que revistea los senos paranasales. El diagnstico de sinusitis aguda es clnico, y slo es necesariouna exploracin de imagen (TC preferentemente) para descartar complicaciones.

Clasificacin de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (1997),segn la duracin y los cambios subyacentes de la mucosa sinusal:

Sinusitis aguda (< 1 mes): se presentan como una opacificacin o un nivelhidroareo en un seno.

Sinusitis subaguda (> 1 mes): si la infeccin no se resuelve, se produce unengrosamiento mucoso progresivo debido al proceso inflamatorio.

Sinusitis crnica (>3 meses): los cambios son irreversibles. Tambinse incluyen los pacientes que presentes >4 episodios al ao o querepetidamente no respondan al tratamiento mdico.

SINUSITIS FNGICA

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Existen cuatro grandes categoras de sinusitis fngicas, basadas en la fisiopatologa:

- Colonizacin fngica no invasiva (o micetoma) : se da en pacientes inmunocompetentesque presentan sinusitis recurrentes con mala respuesta al antibitico; el hongo vive deuna forma saproftica en la mucosa sinusal.

TC: se presenta en forma de opacificacin/masa habitualmente de un solo senocon reas centrales calcificadas, y engrosamiento y esclerosis de las paredes seassinusales (por inflamacin crnica).RM: caractersticamente muestran una hiposeal intrasinusal en las secuenciaspotenciadas en T2.

- Sinusitis fngica alrgica: consiste en una enfermedad sinusal benigna no invasiva queest en relacin con una reaccin de hipersensibilidad a antgenos fngicos.

TC: opacificacin y expansin de mltiples senos con material hiperdenso en su interior.

- Sinusitis fngica invasiva crnica: afecta primariamente a personasinmunocompetentes en las que el hongo prolifera en la cavidad sinusal y penetra en lamembrana mucosa de los senos afectados. El tratamiento es la evacuacin quirrgicay agentes antifngicos (fig 13).- Sinusitis fngica invasiva aguda o fulminante: afecta principalmente a pacientesinmunocomprometidos y presenta un curso rpidamente progresivo con evolucin fatalen la mayora de las ocasiones. El tratamiento consiste en la limpieza quirrgica asociadoa tratamiento antifngico intravenoso (fig 14).En la sinusitis fngica invasiva el pronstico depende de un diagnstico precoz.Desafortunadamente, no existen unos criterios diagnsticos especficos; la erosinsea y la extensin extrasinusal son los signos ms sugestivos en pacientesinmunocomprometidos, pero aparecen de forma tarda en el curso de la infeccin. Unode los signos ms precoces, pero poco especfico, es el edema unilateral de la mucosade la cavidad nasal, que sera ms de lo esperado para una rinosinusitis habitual.

Los patgenos implicados suelen ser el Aspergillus y hongos del orden Mucoraceae(incluyendo Rhizopus y Mucor).La mucormicosis tiene una predisposicin por las rbitas, los senos cavernosos, la basedel crneo y la invasin perineural.

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Fig. 13: Sinusitis fngica crnica invasiva: Paciente diabtica con cuadro de cefalea einestabilidad de largo tiempo de evolucin. Se observa ocupacin del seno esfenoidaly de algunas celdas etmoidales, con calcificaciones centrales, y erosin de la paredposterior y superior del esfenoides (#). RM: Hiposeal T2 intrasinusal esfenoidal (*).ACIs segmento cavernoso sin alteraciones. En el estudio histolgico se evidenci lapresencia de hifas (Phialemonium curvatum, PCR-DNA)Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

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Fig. 14: Sinusitis fngica aguda invasiva. Paciente de mayor con antecedentesde diabetes, cirrosis VHC, y IRC, que presenta cefalea y afectacin rpidamenteprogresiva del nervio ptico, III, VI, y rama nasal del V pc. izquierdos (afectacin delanillo de Zinn). Se observa una ocupacin parcial del hemiseno esfenoidal izquierdo,con destruccin de la pared lateral (flecha) y extensin a nivel de la hendiduraesfenoidal afectando a las estructuras del vrtice orbitario (*). Se realiz biopsiadirigida que fue compatible con sinusitis invasiva por Apergillus Fumigatus. (Imagenhistolgica cedida por la Dra. R Bella, servicio de anatoma patolgia H Parc Taul)Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAINCOMPLICACIONES DE LAS SINUSITIS:

Se producen por progresin de la infeccin a estructuras vecinas, a travs de las paredesseas o de canales vasculares.

Oculares (fig 10)

Se clasifican en cinco grados segn la clasificacin de Chandler (sin ser una escalasecuencial):

1. Grado I. Edema inflamatorio: tumefaccin palpebral.2. Grado II. Celulitis orbitaria (post-septal): infiltracin difusa de la grasa

orbitaria sin formacin de absceso.3. Grado III. Absceso subperistico: acumulo de pus entre la perirbita y

las paredes orbitarias, por debajo del periostio. Suele producirse por lapropagacin orbitaria de una etmoiditis a travs de la lmina papircea,pero an contenida por el periostio.

4. Grado IV. Absceso orbitario: acumulacin de pus dentro de los tejidosorbitarios, que suele causar oftalmopleja, dolor orbitario, proptosis,quemosis y papilitis. El grado mximo es el sndrome del vrtice orbitariopor afectacin de las estructuras que pasan por el agujero y hendiduraorbitaria (nervio ptico y oculomotores), causando oftalmopleja completa yceguera irreversible.

5. Grado V. Trombosis del seno cavernoso: La infeccin se extiende endireccin posterior hasta el seno cavernoso a travs de las venas infra ysupraorbitarias. Cursa con proptosis, oftalmoplejia, disminucin agudezavisual, deterioro del estado general y coma.

Complicaciones intracraneales:

Meningitis: es la complicacin intracraneal ms frecuente, se inicia desde elseno esfenoidal o frontal.

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Absceso epidural (fig 15): el seno ms frecuente implicado es el frontal, ysuele ser por Staphilococcus aureus.

Absceso subdural: es una complicacin rara (10% de todas lasintracraneales).

Absceso cerebral: suelen afectar al lbulo frontal; los senos ms implicadosson frontales y etmoidales. Los agentes causantes son anaerobios,Streptococcus (viridans, pyogenes, pneumoniae) y Haemophilus.

Fig. 15: ABSCESO EPIDURAL: Paciente que en el contexto de una sinusitis frontalpresent un absceso epidural. En el TC con contraste se puede ver una coleccinhipodensa epidural frontal izquierda,con realce perifrico, compatible con un absceso.Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAINComplicaciones seas:

Actualmente la osteomielitis es una complicacin rara. La infeccin sinusal se extiendede forma directa o a travs de las venas del dploe, afectando a las huesos planos delcrneo, frontal, etmoidal y maxilar.

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CAVIDAD ORAL (Fig 6 y 7)

INFECCIONES ODONTGENAS DEL ESPACIO MANDIBULAR (SUBLINGUAL YSUBMANDIBULAR):

Las infecciones en estos espacios generalmente ocurren como resultado de una lesinradicular dental o una infeccin periodontognica, ms frecuentemente del 2n o 3r molar.Las races de los molares ms posteriores por lo general se extienden por debajo delnivel de la insercin mandibular del msculo milohioideo; por lo tanto las infecciones delos ltimos molares son ms propensas a extenderse al espacio submandibular.

El margen postero-lateral del msculo milohiodeo tiene un borde libre (a la altura de 2n-3rmolar), comunicando el espacio sublingual con el submaxilar; esta condicin anatmicaimplica que los procesos infecciosos pueden extenderse entre estos dos espacios (fig16-19).

Fig. 16: ABSCESO SUELO DE BOCA: Coleccin hipodensa con realce perifricoa nivel del suelo de la boca. (A- platisma coli,B- vientre anterior ms digstrico, C-glndula submaxilar, D-cartlago hioides).

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Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

Fig. 17: AFECTACIN DEL ESPACIO SUBLINGUAL: Se observa pequea coleccinsublingual(A),medial al ms milohioideo y adyacente a la rama mandibular. Enla ventana sea podemos identificar el origen odontognico del proceso(B). Msgeniogloso (C), Ms milohioideo (D).Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

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Fig. 18: ABSCESO SUBMANDIBULAR: Coleccin localizada entre el vientre anteriordel digstrico (A) y el platisma coli (B). Otras estructuras a identificar: Msculogeniohioideo (D), y ms geniogloso (C).Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

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Fig. 19: Proceso infeccioso del espacio submandibular derecho con presencia de aire,trabeculacin de la grasa, engrosamiento del platisma coli (A), y reas hipodensas enel vientre anterior del msculo digstrico (B). En los cortes coronales se observa unaafectacin del espacio masticador con engrosamiento de los musculatura pterigoidea(C) y del masetero (D).Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

Se debe de valorar la localizacin y extensin del proceso, ya que dado lacompartimentacin cervical por fascias es posible la diseminacin a distancia por todoel compartimento; un ejemplo de esto es la siguiente imagen (fig 20):

Fig. 20: Extensa afectacin de los espacios cervicales izquierdos (submandibular,maseterino, parafarngeo, cervical posterior y visceral), con presencia de una coleccinmediastnica (*). Podemos observar una area osteoltica en la rama mandibularizquierda, que traduce un origen odontognico del proceso sptico.Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAINANGINA DE LUDWIG:

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Infeccin agresiva del suelo de la boca, que cruza la lnea media presentando una rpidaextensin a espacios cervicales profundos, pudiendo comprometer la va area.

Grodinsky en 1939 defini como criterio diagnstico la presentacin en forma de unproceso celultico del espacio mandibular que siempre incluye a las dos glndulassublinguales y se difunde por contigidad.

Las causas ms frecuentes es la odontgena (90%). Las infecciones suelen ser mixtas(especialmente Streprococcus y Stafilococcus)Aparece entre los 20-60 aos, con una incidencia mayor en hombres y muchos delos pacientes presentan comorbilidad asociada (diabticos, inmunodeficiencias, lupus,glomerulonefritis).Clnicamente se presenta como una induracin del espacio submandibular, conelevacin y desplazamiento posterior de la lengua (pudiendo causar compromiso de lava area).Si la infeccin no es tratada puede extenderse por las fascias afectando otros espacioscervicales.

El TC con contraste es til para describir los espacios afectados, ver si hay coleccionessugestivas de drenaje, y valorar el compromiso de la va area (fig 21).

Fig. 21: ANGINA DE LUDWIG: Gran afectacin difusa celultica emfisematosa delsuelo de la boca (espacio submandibular y sublingual) con extensin al espacioparafarngeo, sin visualizarse colecciones; cuadro de presentacin tpica de la anginade Ludwig. Obsrvese la disposicin del emfisema que diseca la separacin entre elmsculo milohioideo (inferior) y genihioideo (superior) (flecha roja).

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Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAINSUBMAXILITIS:

De forma resumida, podemos diferenciar dos proceso infecciosos de las glndulassalivares, la sialoadenitis y la sobreinfeccin como complicacin de la sialolitiasis.

Sialoadenitis: Inflamacin de las glndulas salivares, que incluye tanto procesos agudoscomo crnicos.

> Sialoadenitis agudas: afectan preferentemente a las partidas, y pueden servricas(epidmicas) o bacterianas (supuradas).

Bacterianas: Se produce una afectacin difusa del parnquimaglandular, generalmente unilateral, afecta a pacientes deshidratados,inmunodeprimidos, y ancianos. La presentacin clnica suele ser en formade tumefaccin, hiperemia cutnea, trismus, y fiebre. El tratamiento esmdico, y las pruebas de imagen estn indicadas para valorar la presenciade colecciones organizadas candidatas de ser drenadas.

Vricas (tpica de la parotiditis): enfermedad viral generalizada y contagiosaque produce una tumefaccin glandular generalmente bilateral. Afecta sobretodo a nios, siendo los agentes implicados: CMV, Coxsackie, Influenzaey Paramixovirus ( "paperas"). Presentan un curso autolimitado, con buenpronstico. El diagnstico es clnico, no siendo necesario las pruebas deimagen.

> Sialoadenitis crnicas: se caracterizan por episodios subagudos de carcterrecidivante, distinguindose diferentes procesos etiolgicos que no entraremos en estarevisin.

Sialolitiasis:

Es la afectacin ms comn de las glndulas salivares, con un predominio por la glndulasubmaxilar (submaxilitis litisica) debido a las caractersticas del conducto Wharton (sutrayecto ascendente).La clnica depende del grado de obstruccin (parcial o total), pudiendo causar episodiosclicos en relacin con las comidas, con tumefaccin de la glndula.

El estudio TC est indicado en el proceso agudo para descartar la presencia deabscesos, y/o valorar la presencia de litiasis (fig 22).

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Fig. 22: Coleccin en el espacio submandibular, en relacin con la glndulasubmaxilar (*) que est aumentada de tamao y desestructurada; presencia de doslitiasis (flechas amarillas) en el trayecto del conducto de Wharton. Rarefaccion dela grasa adyacente subplatismal (flecha blanca curva), as como a nivel del espacioparafarngeo homolateral (flecha naranja).Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

ESPACIO PAROTDEO

Este espacio se situa en la zona lateral del cuello suprahioideo, en la zona de la mejillaanterior al canal auditivo externo

Est rodeado por la capa superficial de la fascia cervical profunda, y contiene: la glndulapartida, ramas de la arteria cartida externa, el nervio facial, la vena retromandibulary ganglios linfticos intraparotdeos.

Se divide en los compartimentos superficial y profundo. La verdadera divisin laestablece el nervio facial, pero al no ser visible radiolgicamente, se traza una lneaimaginaria entre el agujero estilomastoideo y el borde lateral de la vena retromandibular,que sirve como indicador radiolgico.

Se relaciona con el espacio parafarngeo (medial), el espacio masticador (anterior),y el espacio vascular (psteromedial). La cola de la partida se proyecta pstero-inferiormente en el espacio submandibular.

PAROTIDITIS:

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Es la afectacin inflamatoria de la glndula partida. Como ya se ha visto en el apartadoanterior (sialoadenitis / sialolitiasis), podemos tener diferentes causas:

Viral, la ms tpica, y de afectacin bilateral. Bacteriana aguda: infrecuente, pero puede presentarse como un proceso

purulento de progresin rpida. Infecciones recurrentes y sialoadenitis crnica: suele estar relacionada con

la presencia de clculos.

En la parotiditis aguda (fig 23) el TC con contraste muestra un aumento del tamao ydel realce glandular. Se debe valorar la presencia de abscesos intra o periparotdeos, yla existencia de litiasis en la glndula o en el conducto.

La presencia de una rarefaccin de la grasa circundante sugieren un origen bacteriano.

Fig. 23: TC con contraste: Aumento de la densidad del parnquima de la glndulapartida izquierda, con presencia de una litiasis a nivel del hilio glandular (flechaamarilla) y una dilatacin del conducto glandular intraductal (cabeza de flechaamarilla) , as como una discreta afectacin de los tejidos blandos adyacentes.Conducto de Stenon (flecha roja).Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

ESPACIO MASTICADOR

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Se sita por delante de la glndula partida y nterolateral al espacio parafarngeo,rodeado por la fascia cervical profunda. Contiene los msculos pterigoideos, el msculomasetero, el msculo temporal, el plexo venoso pterigoideo, y la rama posterior delcuerpo de la mandbula.

El espacio masticador se divide a la altura del arco cigomtico en: supracigomtico (fosatemporal) y infracigomtico (fosa infratemporal)

Los procesos infecciosos que afectan a este espacio suelen ser de origen odontgeno,pudiendo causar abscesos y/o osteomielitis. Estas infecciones con frecuencia seextienden a espacios adyacentes: sublingual, submandibular, parotdeo y parafarngeo.

Se presentan clnicamente con trismus y dolor de la rama mandibular, por afectacin dela musculatura.

El estudio de imagen es til en caso de: trismus que impide la exploracin, para definirla extensin del proceso y si existen colecciones, e identificar reas de osteomielitis.

En el TC con contraste se pone en evidencia la afectacin de la musculatura delespacio masticador : abscesos (coleccin con realce perifrico) y/o reas de miositis. Sesuele ver una compresin nterolateral del espacio parafarngeo, secundario al procesoinflamatorio de las estructuras del espacio masticador (fig 24).Se ha de valorar la ventana sea en busca de afectacin odontgena y/o signos deosteomielitis.

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Fig. 24: AFECTACIN DEL ESPACIO MASTICADOR Y PAROTDEO: Aumento deltamao y de la atenuacin de la glndula partida izquierda con reas hipodensasen su interior: flemonosas / abscesificadas (flecha roja). Se observa una extensinal compartimento masticador con aumento del tamao de los msculos masetero ypterigoideos, y reas flemonosas intramusculares (flecha naranja).Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

ESPACIO VASCULAR (CAROTDEO)

Son espacios tubulares pares que atraviesan el cuello suprahioideo e infrahioideoinmediatamente laterales al espacio retrofarngeo. Esta recubierto por la vaina carotdea,que est compuesta por las tres capas de la fascia cervical profunda. El espacio vascularen su porcin suprahioidea contiene: la vena yugular interna, la cartida interna, los pcIX al XI y el plexo simptico; y en su porcin infrahioidea contiene: cartida primitiva,vena yugular interna y el nervio vago (X pc.)

TROMBOFLEBITIS SPTICA DE LA V. YUGULAR INTERNA (SD. DE LEMIERRE):

En 1936 Lemierre describe este sndrome caracterizado por una septicemia anaerbica,tromboflebitis sptica de la vena yugular interna, y mbolos spticos, secundario a

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procesos infecciosos de cabeza y cuello, siendo la amgdala palatina el origen msfrecuente.

El 81% de los casos esta implicado el Fusobacterium necrophorum.

Primariamente se produce una infeccin farnge, con odinofagia e inflamacin farngea;el segundo paso es la invasin de la pared lateral de la faringe, y finalmente latromboflebitis de la vena yugular interna. Los mbolos spticos pulmonares ocurren enun 97% de los casos, manifestndose con dolor torcico y dsnea.

Tiene una mortalidad del 8% a pesar del tratamiento.

El TC con contraste es muy til para el diagnstico, siendo caracterstico la presenciade: un proceso inflamatorio cervical, el defecto de repleccin de la vena yugular interna,y en algunos casos los mbolos spticos pulmonares.

La tromboflebitis de la yugular se observa como un defecto de llenado de la vena con unrealce perifrico de las paredes del vaso (venae vasorum), y un aumento-edema de lagrasa que rodea al espacio vascular como consecuencia del proceso celultico (fig 25).

Fig. 25: SD. DE LEMIERRE: Paciente con sepsis streptoccica de probable origenorofarngeo, en el que se muestra una trombosis de la vena yugular interna izquierda

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con fino realce de la pared vascular (de los vasa vasorum) (flecha roja). Se observa unafectacin inflamatoria del tejido graso adyacente al espacio carotdeo (flecha curvanaranja). En el plano sagital se puede ver el segmento venoso trombosado, ocupadopor un trombo de densidad baja. Cartida izquierda (flecha verde).Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

ESPACIO DE LA MUCOSA FARNGEA

Representa a la mucosa farngea, limitada profundamente por la capa media de la fasciacervical profunda.

El contenido des este espaci consiste en: la mucosa farngea, el anillo linfticofarngeo (adenoides, amgdalas palatinas y linguales) y glndulas salivales menoressubmucosas.

Este espacio se extiende desde el techo de la nasofaringe hasta la hipofaringe,subdividindose en tres componentes: nasofarngeo, orofarngeo e hipofarngeo. Serelaciona posteriormente con el espacio retrofarngeo y lateralmente con el parafarngeo.

ABSCESO AMIGDALAR Y PERIAMIGDALAR.

Definiciones:

Absceso amigdalar: proceso infeccioso de la amgdala palatina conformacin de un una coleccin en su interior (fig 26).

Absceso periamigdalar: Se presenta como una coleccin entre la capsulaamigdalar y el msculo constrictor superior, y aparece como complicacinde una amigdalitis no tratada o tratada de forma incompleta.

Clnicamente se presentan como un cuadro de odinofagia, trismus y fiebre. A laexploracin fsica se observa un desplazamiento amigdalar y de la vula.

La etiopatogenia suele ser polimicrobiana (Streptococcus del grupo A, Haemophilus).El diagnstico se realiza con la exploracin clnica y la puncin/aspiracin intraoral.

Las pruebas de imagen se emplean para el diagnstico diferencial en los casos dudosos:absceso vs flemn, clnica atpica, trismus que imposibilita la exploracin oral, fracaso deltratamiento mdico, y/o sospecha de extensin del proceso a otros espacios cervicales.

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Fig. 26: Gran absceso amigdalino derecho que ocasiona un efecto masa conmedializacin de la amgdala y compresin del espacio parafarngeo. Absceso (A),vula (B), espacio parafarngeo (C).Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

ESPACIO PARAFARNGEO

Los cuatro espacios clave del cuello suprahioideo (parotdeo, masticador, vascular y elretrofarngeo lateral) rodean al espacio parafarngeo; delimitado por las tres reflexionesde la fascia cervical profunda, y extendindose desde la base del crneo hasta el huesohioides.

Contiene principalmente grasa, y tambin: ramas del V pc., arteria maxilar interna, ypuede contener tejido salival accesorio. Cuando existen procesos patolgicos en lasregiones circundantes se puede usar el "sentido del desplazamiento" de esta grasa paradeterminar el espacio de origen.

ABSCESO PARAFARNGEO (fig 27)

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El origen del proceso infeccioso suele ser por extensin de un espacio limtrofe,incluyendo como foco: amgdalas, faringe, partida, odo medio, mastoides, yodontgeno.

En su porcin inferior este espacio se relaciona con el espacio submaxilar sin laexistencia de una fascia que los separe, por lo que un proceso infeccioso puedediseminar y llegar a presentarse clnicamente como una masa a nivel de ngulo de lamandbula.

Fig. 27: Gran absceso amigdalino derecho que se extiende al msculo pterigoideomedial y al espacio parafarngeo (comparese con el lado contralateral) . Amgdalapalatina (A), ms pterigoideo medial (B), lmina grasa del espacio parafarngeoizquierdo normal, (C)coleccin amigdalar (D) y parafarngea (E).Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

ESPACIO CERVICAL POSTERIOR

Se encuentra en la zona lateral del cuello, profundo respecto a los msculosesternocleidomastoideo y trapecio, e incluye el tringulo de grasa entre ellos superficiala los msculos paraespinales (tringulo cervical posterior).

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Contiene grasa y ganglios linfticos (niveles II, III, IV, y V), nervio espinal, y segmentosdel plexo nervioso braquial.

La patologa que ms frecuente afecta a este espacio es la linfadenopata inflamatoria(adenitis) (fig 28).

Fig. 28: CASO 1: Adenitis del espacio cervical posterior: se observan variasadenopatas de centro necrtico, rarefaccin de la grasa adyacente, y afectacindel esternocleidomastoideo (ECM). CASO 2: Afectacin infecciosa adenoptica msevolucionada con formacin de un adenoflemn que colapsa la vena yugular interna, yafectacin del ECM por contigidad (piomiositis).Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

ESPACIO RETROFARNGEO

Abarca todo el cuello, se extiende desde la base del crneo hasta el mediastino. Comosu nombre indica, se encuentra por detrs de la faringe. Contiene ganglios linfticos ygrasa.

Est formado por la divisin visceral de la capa media de la fascia cervical profunda conlos bordes laterales y posteriores de la divisin alar de la capa profunda.

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Anatmicamente existe otra fascia que divide el espacio retrofarngeo en dos: espacioretrofarngeo anterior o verdadero y el espacio de peligro (posterior); radiolgicamenteno es posible delimitarlos, por lo que a fines prcticos se consideran como uno solo.

ADENITIS - ABSCESO RETROFARNGEO:

La formacin de un absceso retrofarngeo suele ser el resultado final de una adenitissupurativa de los ganglios retrofarngeos, pero tambin puede ser por lesionestraumticas o iatrognicas (endoscopia/intubacin). La afectacin de este espacio esms frecuente en los nios menores de 6 aos, ya que los ganglios retrofarngeos seatrofian con la edad.

Las complicaciones posibles son: la extensin caudal pudiendo ocasionar unamediastinitis, trombosis de la vena yugular interna, apertura a cavidad farngea con elriesgo de aspiracin del material purulento.

En las placas simples cervicales laterales se puede observar un engrosamiento de lostejidos blandos retrofarngeos-prevertebrales, siendo un signo indirecto (fig 29).En el TC con contraste se observa un ensanchamiento de la distancia prevertebral. Enel caso de una adenitis se suele observar una adenopata aumentada de tamao decentro hipodenso, pudiendo tener un realce perifrico. Cuando se trate de un abscesoorganizado, este se muestra como una coleccin retrofarngea hipodensa con realceperifrico. Es importante la valoracin de las complicaciones.

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Fig. 29: Importante ocupacin del espacio retrofarngeo por una coleccin de bajadensidad y mnimo realce perifrico. Obsrvese el aplanamiento de la musculaturaprevertebral (flecha roja) y la compresin que ejerce sobre la grasa parafarngea(flecha amarilla). En la placa cervical lateral se evidencia un marcado aumento delgrosor de las partes blandas retrofarngeas(flecha naranja).Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

ESPACIO PERIVERTEBRAL

Es un espacio cilndrico que rodea la columna vertebral, desde la base del crneo hastala parte superior del mediastino. La capa profunda de la fascia cervical profunda lo rodeapor completo, emite unas inserciones hacia las apfisis transversas subdividiendo esteespacio en dos compartimentos: prevertebral y paraespinal.

Contiene los msculos prevertebrales, el nervio frnico y las arterias y venas vertebrales.

El espacio prevertebral se relaciona por delante con el espacio retrofarngeo ylateralmente con los espacios cervicales posteriores.

Los procesos infecciosos de este espacio se originan en la columna vertebral(osteomielitis, discitis cervical) o por extensin posterior de un absceso retrofarngeo.

En los estudios de imagen se observa un aumento de tamao y de heterogeneidad de losmsculos prevertebrales, siendo el realce variable y heterogneo tras la administracinde contraste, y con un desplazamiento anterior de la via areo-digestiva.

Siempre deberemos de evaluar el canal raqudeo, especialmente en los estudios RM,con el fin de descartar una afectacin epidural coexistente.

(Fig 30-32).

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Fig. 30: Gran coleccin afectando a la musculatura paraespinal derecha.Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

Fig. 31: OSTEOMIELITIS DEL CLIVUS CON AFECTACIN PREVERTEBRAL.Paciente de 89 aos diabtica que consult por cefalea: Se aprecia un procesoinfeccioso de los tejidos blandos nasofarngeos, de disposicin prevertebral (preclival).En el estudio TC se observa unas reas hipodensas prevertebrales nasofarngeas

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compatible con proceso flegmonoso. El estudio RM pone de manifiesto una hipersealintramuscular (msculo longus capitis) en secuencias T2 que no se realza con elcontraste en secuencias T1 Gd fat-sat, y realce difuso de los tejidos adyacentes,compatible con proceso inflamatorio difuso con reas focales en organizacin /abscesificacin (flechas amarillas). Se realiz endoscopia ORL y biopsias de la reginnasofarngea con obtencin de material purulento (Pseudomona Aeruginosa encultivos)Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

Fig. 32: PROCESO INFECCIOSO PREVERTEBRAL Y RETROFARNGEO. T1con contraste: Ocupacin del espacio epidural anterior a nivel de C3-C4, con unarea central que no capta contraste compatible con absceso epidural (flecha azul).Tambin se pone de manifiesto un aumento de las partes blandas prevertebrales yretrofarngeas con captacin difusa de contraste (punta de flecha blanca), compatiblecon proceso flemonoso. En los cortes axiales se observa una afectacin de lamusculatura prevertebral, as como una ocupacin del espacio retrofarngeo conabombamiento anterior, hallazgos que traducen una afectacin de los compartimentosprevertebral (flecha roja) y retrofarngeo (flecha amarilla).Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

ESPACIO VISCERAL

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Es un espacio tubular que ocupa la cara anterior de la lnea media del cuello infrahioideo,y que est delimitado por la divisin de la capa media de la fascia cervical profunda. Seextiende desde el hueso hioides hasta el arco artico (mediastino superior). Contiene: latrquea, la laringe, la faringe, el esfago, el tiroides, las paratiroides, y ganglios linfticos(nivel VI).Las infecciones en este espacio pueden tener diversos origenes: secundarias alesiones traqueales, perforacin esofgica, traumatismos penetrantes cervicales omenos frecuentemente secundaria a una tiroiditis.

A continuacin mostraremos tres ejemplos de afectacin infecciosa del espacio visceral(fig 33-35); realizando un mayor incapi en el caso de la supraglotitis, dado su potencialgravedad por la afectacin de la va area.

Fig. 33: Gran absceso cervical anterior (se trataba de un paciente joven, en el que sepens en la posibilidad de que el foco inicial fuera un quiste tirogloso complicado).Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

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Fig. 34: ABSCESO PREVERTEBRAL Y VISCERAL. Coleccin prevertebral yparatraqueal izquierda secundaria a una lesin esofgica iatrognica, con granenfisema supraclavicular izquierdo. En el estudio se puede ver fuga de contraste oral(*).Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

Fig. 35: ABSCESO VISCERAL Y RETROFARINGEO. Paciente con antecedente deneoplasia de seno piriforme, que posteriormente a una faringolaringoscopia rgidapresent episodio de odinofagia y fiebre. Se observa una coleccin retrofarngeay paratraqueal / paralarngea (espacio visceral) (flecha blanca), con extensin almediastino superior (flecha amarilla).

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Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

EPIGLOTITIS

La epiglotitis aguda en los adultos es un proceso infeccioso que afecta lalaringe supragltica: epiglotis, repliegues aritenoepiglticos y los tejidos adyacentes(denominndose "supraglotitis").En los nios los procesos inflamatorios supraglticos se suelen delimitar a la propiaepiglotis (epiglotitis propiamente dicha).Si no se trata rpidamente, este proceso puede progresar a una obstruccin de las varespiratoria superior, siendo potencialmente mortal.

La fibrolaringoscopia es suficiente para confirmar el diagnstico en la mayora de casosde supra/epiglotitis. Sin embargo el TC puede ser utilizado en el caso en el que no sepueda realizar una examen laringoscpico adecuado o cuando existe la sospecha de unabsceso cervical (fig 36).

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Fig. 36: SUPRAGLOTITIS. Afectacin inflamatoria de toda la supraglotis conpresencia de un absceso paralarngeo derecho.Referencias: J. C. Tortajada Bustelo; Radiologia, UDIAT- Hospiatal Parc Taul(Sabadell), Sabadell, SPAIN

Conclusiones

El cuello, a diferencia del resto del cuerpo, es un espacio anatmico multiestratificadoen el que podemos diferenciar varios compartimentos anatmicos, que debemos deconocer, ya que nos permite localizar el proceso infeccioso, valorar su extensin, orientarhacia el origen del mismo, e identificar y/o prevenir de las posibles complicaciones.

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