INFECCIONES DE VÍAS AÉREAS BAJAS CARLOS FERNANDO NICOLÁS CRUZ

Hospital pediátrico Azcapotzalco – Escuela superior de Medicina del IPN

CONTENIDO

Bronquiolitis

Neumonía

Laringotraqueitis

Tuberculosis

BRONQUIOLITIS

ASPECTOS GENERALES

Inflamación de origen infeccioso que afecta las vías aéreas inferiores en forma aguda y difusa.

Por consenso internacional se designa al primer episodio de sibilancias, asociado a evidencias clínicas de una infección viral en un niño menor de 2 años

Enfermedad de etiología predominantemente vírica, siendo el VSR responsable de mas del 50%, otros microorganismo son el virus paragripal, adenovirus, rinovirus y mycoplasma

Mas frecuente en varones, aquellos que no han recibido lactancia materna y quienes viven en condiciones de hacinamiento.

Factores de riesgo

FISIOPATOGENIA

Obstrucción bronquial por edema, moco y restos celulares.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Generalmente precedida por la exposición a un contacto de mayor edad con un síndrome respiratorio leve en la semana previa.

Inicia con una infección respiratoria superior leve 48+-24 horas previas, con estornudos y rinorrea transparente que se puede acompañar de hiporexia y fiebre de 38.5-39°C

Seguida de tos sibilante paroxística, disnea e irritabilidad, taquipnea y signos de dificultad respiratoria.

La apnea puede ser mas prominente que las sibilancias en <2 meses de vida y prematuros.

DIAGNOSTICO

Clínico, la radiografía de tórax puede mostrar hiperinsuflación con atelectasias “parecheadas” no es indicativa. El recuento leucocitario generalmente esta normal o con ligero aumento de linfocitos.

MANEJO

Los lactantes que presenten dificultad respiratoria deben (hipoxia, imposibilidad de alimentarse por VO, apnea y taquipnea extrema deben hospitalizarse). Igualmente si hay factores de riesgo de enfermedad grave

Tales como edad <12 semanas, parto pretermino o comorbilidad subyacente (cardiovasculares, pulmonares, neurológicas o inmunitarias)

El pilar del tratamiento son las medidas de soporte

Posición semifowler y aspiración de secreciones

Oxigeno suplementario si la SatO2 >90% 3-5lts/min teniendo como meta SatO2 90-94%,

Nebulizaciones con solución salina al 3% combinadas con salbutamol, considerar cuadro de asma y comorbilidades

Paracetamol en caso de >38°C, 10-15mg/Kgpeso/dosis. Cada 6-8hrs por 3 días, sin exceder 60mg/kg Día

Corticoides no se ha observado mejoría, Ribavirina único antiviral recomendado.

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO Y EGRESO

Incapacidad para mantener la SatO2>92% a pesar de oxigenoterapia en aumento, deterioro del estado respiratorio con signos de disestres respiratorio en aumento o signos de agotamiento, apneas recurrentes

Bronquiolitis moderada a grave.

NEUMONÍA

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA

Inflamación del parénquima pulmonar aunque la mayoría de los casos se produce por microorganismos existen varias causas no infecciosas como como la aspiración de alimentos, acido gástrico, cuerpos, cuerpos extraños, etc.

Principal causa de muertes en todo el mundo en niños menores de 5 años, causando 4 millones de muertes aproximadas en todo el planeta

Streptococcus peneumoniae es el patógeno mas frecuente en niños de 3 semanas a 4 años. Mientras que Mycoplasma Pneumoniae y Clamydophila Pneumoniae son los patógenos mas frecuentes en niños de 5 años y mayores.

VSR y Rinovirus son los patógenos que se identifican con mayor frecuencia, especialmente en menores de 2 años, seguidos de los virus clásicos gripales (adenovirus, metaneumovirus, etc.)

FISIOPATOGENIA

Neumonías virales

Suele deberse a la diseminación de una infección de las vías respiratorias y se suele acompañar de una lesión directa del epitelio respiratorio, con obstrucción de la vía por tumefacción, presencia de secreciones anómalas o restos celulares.

La atelectasia, el edema intersticial y los desequilibrios entre V/Q pueden causar hipoxemia, significativa, que con frecuencia se asocia a obstrucción respiratoria

Neumonías bacterianas (varia según el Mo. Responsable)

S. pneumoniae: produce edema local, permitiendo la proliferación de gérmenes, y su extensión hacia zonas adyacentes del pulmón, determinando la típica afectación lobular.

M. Pneumoniae: se une al epitelio respiratorio, inhibe la acción ciliar y determina la destrucción celular con aparición de una respuesta inflamatoria de la submucosa. Cuando la infección progresa puede obstruir la via y permitir la diseminación por el árbol bronquial.

S. aureus: se manifiesta con bronconeumonía confluente, unilateral, caracterizado por la presencia de extensas áreas de necrosis hemorrágicas y cavitación irregular del parénquima pulmonar, en ocasiones neumatoceles, empiema o fistula broncopulmonar.

Neumonía recurrente: 2 o mas episodios en un único año o 3 o mas episodios en cualquier momento, con resolución radiológica entre los episodios. Se debe descartar un trastorno de

base

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Síndrome gripal o tos previa. En las víricas suele haber fiebre, no tan alta como en las bacterianas.

Taquipnea, es el hallazgo clínico mas habitual; aunque también es frecuente el aumento del trabajo respiratorio (tiraje intercostal, aleteo nasal y uso de músculos accesorios) en infecciones graves puede haber cianosis y letargo.

En la auscultación pueden estar disminuidos los ruidos respiratorios y haber crepitantes y/o sibilancias

CON FRECUENCIA NO ES POSIBLE DISTINGUIR CLINICAMENTE LA NEUMONIA VIRICA DE LA PRODUCIDA POR BACTERIAS

DIAGNOSTICO

Radiografía con infiltrados PA y lateral

Vírica: hiperinsuflacion con infiltrados intersticiales bilaterales y manguitos peribronquiales.

Neumococcica: habitualmente causa consolidación lobular confluente.

Laboratorios

El recuento leucocitario puede ser ayuda para definir si es viral o bacteriana, en la vírica pueden estar elevados o ser normales, pero en general no supera los 20,000 cel/mm3, con predominio de linfocitos.

En las bacterianas los recuentos son entre 15,000 a 40,000 cel/mm3 con predominio de granulocitos

Diagnostico definitivo: Aislamiento del

INGRESO HOSPITALARIO Y TRATAMIENTO

En los niños con cuadros leves que no precisan ingreso, se recomienda amoxicilina 80-90mg/kg/24hrs

Teniendo como opciones terapueticas Cefuroxima, Cefotaxima o Ceftriaxona.

En los niños escolares con sospecha de neumonías atípicas, utilizar macrolido (azitromicina)

En adolescentes Fluoroquinolona respiratoria (Levofloxacino, Moxifloxacino)

Mantener antibióticos hasta que el paciente haya estado a febril durante 72 hrs y la duración total no debe ser menor de 10 días (5 si se utiliza azitromicina)

Si se sospecha de una neumonía vírica, posponer la antibioterapia, si estos tienes datos de enfermedad leve y sin dificultad respiratoria.

LARINGOTRAQUEITIS

¿LARINGOTRAQUEITIS O LARINGOTRAQUEBRONQUITIS?

Algunos médicos utilizan laringotraqueitis para las formas mas frecuentes y típicas del Crup (dificultad respiratoria mas tos “perruna”) y reservan el termino laringotraquebronquitis para las formas mas graves, a las que se considera como una complicación de la laringotraqueitis asociada a sobreinfección bacteriana a los 5-7 días de evolución clínica

SÍNDROME CLÍNICO CONSECUENCIA DE UNA INFECCIÓN VIRAL QUE CAUSA UNA IMPORTANTE OBSTRUCCIÓN DE LAS REGIONES GLÓTICA Y SUBGLÓTICA

EPIDEMIOLOGIA

Infecciones virales. 85% mayormente influenza y parainfluenza

Infecciones bacterianas. 15% mayormente H. influenzae

Agresiones físicas o químicas.

Complicación de amigdalitis, rinofaringitis o sinusitis crónica

Aparece principalmente en niños entre 3-6 meses y 3 años, con una incidencia máxima en el segundoaño de vida y durante el otoño y el invierno.

Por descenso de las secreciones purulentas de vías respiratorias

altas.

FISIOPATOLOGÍA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Disfonía- afonía Síntoma característico laringitis

Tos espasmódica + expectoración difícil y dolor retroesternal tráquea

Tos ronca o afónica Suma de laríngeos y traqueales

Síntomas generales de infección.

Estridor laríngeo

Insuficiencia respiratoria

(Obstrucción Mecánica)

Tórax: Hipoventilación

Estertores (BRONQUIOS)

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Reposo, administración líquidos yanalgésicos.

Hospitalización.

Humidificación del ambiente,

Oxígeno,

Aspiración de secreciones,

Control térmico,

Hidratación

Alimentación adecuada.

Identificar foco infeccioso:

Amígdalas

Senos paranasales

BASES CLÍNICAS

LARINGOSCOPIA

EDEMA DE LA MUCOSA QUE VA DEL AÉREA SUBGLOTICA HASTA REALIZAR UNA OBSTRUCCIÓN

RADIOGRAFIA

SIGNO DE RELOJ DE ARENA: DISMINUCIÓN DE LA COLUMNA EN EL ÁREA SUBGLOTICA

MANEJO

TUBERCULOSIS

MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Curvos, inmóviles y no esporulados

1-5micrómetros, aerobios estrictos

Crecen mejor a 37-41°C y en medios que contengan glicerol como fuente de carbono y sales de amonio como fuente de nitrógeno.(Lowenstein Jensen)

Su pared celular rica en LAM le da resistencia a las respuestas inmunológicas del organismo

EPIDEMIOLOGIA

PATOGENIA

La porción parenquimatosa suele curar por completo mediante fibrosis o calcificación, después de experimentar necrosis caseosa o encapsulación. En ocasiones esta porción continua aumentando y produce neumonitis focal y pleuritis.

Los ganglios linfáticos hiliares y paratraqueales, que aumentan significativamente de tamaño como parte de la reacción inflamatoria pueden comprimir un bronquio regional y esta compresión hiperinflación del segmento pulmonar distal y/o atelectasia.

Si la caseificación es intensa el centro de lesión se licua y se vacía en el bronquio asociado para dejar una cavidad residual

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Tos no productiva, disnea leve.

Fiebre, sudores nocturnos, anorexia, adinamia.

Sibilancias localizadas o disminución de los ruidos respiratorios

Síndrome de retraso de crecimiento

Derrames pleurales (unilaterales)

Escrófula ( forma mas habitual de Tb extrapulmonar en niños)

3 estadios principales

Exposición. Sin signos ni síntomas, PCT negativa, Radiografía negativa

Infección. Sin signos ni síntomas, PCT positiva, probable radiografía con pequeños granulomas o calcificaciones

Enfermedad. Presencia de signos y síntomas, PCT positiva, Radiografía con manifestaciones evidentes

No todos los individuos afectados tienen el mismo riesgo de desarrollar la enfermedad

Adulto inmunocompetente infectado con TB no tratada tiene riesgo de desarrollar la enfermedad en un 5-10%

Niño <1 año de edad tiene una probabilidad de 40% de desarrollar la enfermedad en los próximos 9 meses

Los niños pequeños con tuberculosis rara vez infectan a otros niños o adultos, los bacilos con escasos en la secreciones endobronquiales, y no suele haber tos o esta carece de la fuerza necesaria para suspender partículas necesarias.

Las manifestaciones extrapulmonares son mas comunes en los niños (25-35%) que en los adultos (10%)

DIAGNOSTICO

Prueba cutánea de tuberculina (Montaux): inyección intradérmica de 0.1ml de PPD, medir 48-72 hrs post administración

La confirmación es mediante el aislamiento de M. Tuberculosis en muestras de esputo en niños mayores.

En niños de corta edad la muestra para cultivo es el acido gástrico matinal antes de que se haya incorporado

La broncoscopia tiene menor rendimiento en obtención de muestra, pero se pueden visualizar lesiones endobronquiales o fistulas

TRATAMIENTO

Regimen de 6 meses con Isoniazida y Rifampicina (solas el tratamiento se extiende a 9 meses). Suplementado durante los 2 primeros meses con Pirazinamida y Etambutol

Tuberculosis multiresistente: se define como resistencia a al menos isoniazida y rifampicina (referir con

especialista)

BIBLIOGRAFÍA

Kliegman. Stanton, St. Geme. Schor. Nelson, tratado de pediatría. 20 edición, Elsevier. Vol. 2 pp 2141-2145, 2186-2192,

Grupo CTO, manual CTO de pediatría 8ª ed. CTO, editorial Madrid 2012

Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Bronquiolitis Aguda en niñas/niños y en el Primer Nivel de Atención. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, Secretaría de Salud; 2 de diciembre de 2015

SINAVE/DGE/SALUD/Perfil Epidemiológico de la Tuberculosis en México

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