Infección Respiratoria Aguda Baja (Neumonía Adquirida en la Comunidad )

Oscar Barón P. MDNeumólogo Pediatra

Clínica TeletónUniversidad de la Sabana

Sept. de 2009

NAC: Definiciones• Inflamación del parénquima pulmonar

caracterizada por tos y dificultad respiratoria, en niño previamente sano, fuera del hospital. (BTS)

• Presencia de fiebre , síntomas respiratorios agudos o ambos, más infiltrados parenquimatosos en Rx de tórax (McInctosh: N Eng J Med, 346, 6, 2002)

• Infección respiratoria aguda baja: Es Neumonía ó Bronquiolitis ?

NAC: Definiciones• Lesion inflamatoria aguda infecciosa del

parénquima pulmonar con extensión y compromiso variable del espacio alveolar, bronquiolos terminales y/o intersticio circundante. Sin hospitalizaciones en los 14 días previos al inicio de los síntomas

• Siempre en paciente inmunocompetenteZar, Curr Opin Pulm Medic 2004; 10:176-82

NAC: DefinicionesNEUMONIA INTERSTICIAL: Afección del

intersticio perialveolar y estructuras vasculares, sin afectar alveólo, es atipica.

BRONCONEUMONIA: Focos aislados de consolidación e inflamación de la vía aérea, frecuentemente es bilateral.

NEUMONIA LOBAR O ALVEOLAR : infiltrados inflamatorios alveolares, focal, unilateral, puede tener derrame pleural. Zar,

Curr Opin Pulm Medic 2004; 10:176-82

Introducción• Características epidemiológicos de la NAC

en el mundo: Alta morbilidad y mortalidad

Alta incidencia en niños

Mayor morbimortalidad en paises subdesarrollados sobretodo < 5 años

• Infecciones respiratorias en la infancia son factor de persistencia de disfunción pulmonar o síntomas respiratorios crónicos en el adulto.

Incidencia• 10 - 20 % de todos los niños menores de 5

años de edad, desarrollan neumonía cada año , en los países en desarrollo.

• Neumonías más graves se asocian a infecciones bacterianas, con elevada mortalidad

• Claro predominio en < 2 años (63,8%) (Grupo SIREVA-Vigía, Rev Pan Sal Pub, 2000)

Incidencia

FISIOPATOLOGIA NACMECANISOS DE DEFENSA DE LA VIA

AÈREA:• Vía aérea superior: filtración, reflejo epiglotico

• Tos• Depuración mucociliar• Inmunidad humoral: Igs, C´, Citoquinas,

lisozimas

• Inmunidad celular: macrófagos

FISIOPATOLOGIA NAC

MECANISOS DE DISEMINACION:

• Inhalación de agentes infecciosos

• Aspiración desde boca o vía aérea superior

• Vía hematógena, por contigüidad o reactivación endógena

FISIOPATOLOGIA NAC

PATOGENIA:

Alteración del reflejo de la tos

Compromiso de la depuración mucociliar

Aumento de la adherencia bacteriana al epitelio inducido por infección viral

DESARROLLO DE NEUMONIA

NAC: Factores de riesgo• Prematurez o bajo peso al nacer*

• Desnutrición o anemia*

• Falta de alimentación al seno

• Esquema de vacunación incompleto

• Bajo nivel sociocultural* o madre adolescente

• Contaminación ambiental, tabaquismo o hacinamiento* o vivir en el campo

• Inmunodeficiencia

• Edad menor de 3 meses *Riesgo de empiema

NAC: Agentes etiológicos

• Streptococo pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Stafilococo aureus

• Gram negativos

• Virus: VSR, Influenza, Parainfluenza y adenovirus

• Mycoplasma pneumoniae

Etiología: Recién nacidos• Streptococo grupo B

• E. coli

• Ureaplasma urealiticum

• Cytomegalovirus

• Lysteria monocytogenes

• Bordetella pertussis

• S. Aureus, Proteus, Klebsiella

Etiología: 3 semanas a 3 meses

• Chlamydia trachomatis

• Virus Syncitial respiratorio

• Virus parainfluenza tipo 3

• Streptococo pneumoniae

• Bordetella pertussis

• Staphylococo aureus

Etiología: 4 meses a 4 años

• Virus Syncitial respiratorio, parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Rinovirus

• Streptococo pneumoniae

• Hemophylus influenzae

• Mycoplasma pneumoniae

• Mycobacterium tuberculosis

Etiología: 5 a 15 años

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydia pneumoniae

• Streptococo pneumoniae

• Virus influenza

• Mycobacterium tuberculosis

Distribución de las Bacterias según grupos de edad en NAC

Agente Lactantes Preescolar EscolarNeumococo + + +Streptococo B + - -H. Influenza + + +Stafilococo + + -Mycoplasma - - +ClamydiaTrachomatis

+ +/- -

Distribución de los virus según grupo de edad en NAC

Virus Lactantes Preescolar EscolarVSR +++ ++ +/-Parainfluenza ++ + +Influenza ++ ++ ++Adenovirus + +/- +/-Sarampión + + +/-CMV + +/- +/-

Diagnóstico de la NAC

NAC: Consideraciones diagnósticas

• Epidemiología

• Presentación clínica

• Radiología

• Edad del niño

• Estado inmunológico

• Modo de adquisición

Hallazgos semiológicos comunes en NAC

• Síntomas: Tos, fiebre, dolor torácico, expectoración, postración, vomito, dolor abdominal.

• Signos: Taquipnea*, Dificultad respiratoria, aleteo nasal*, fiebre, Hipoxemia* o cianosis, Crépitancias, Soplo tubárico, matidez

* Mayor sensibilidad y especificidad para NAC en lactantes

PARACLINICOS

• CUADRO HEMATICO• VSG• PCR • PROCALCITONINA• GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO• ASPIRADO NASOFARINGEO• LAVADO BRONCOALVEOLAR• HEMOCULTIVOS

PARACLINICOS

• No existe (aún) ninguna prueba ni combinación de pruebas de laboratorio que permita diferenciar de manera confiable entre neumonía bacteriana y viral

Consenso Cochrane 2007

Radiología NAC

• Patrón alveolar

• Patrón intersticial

• Patrón mixto

• Bronconemumonia

• Compromiso pleural

• Comorbilidades

RADIOGRAFIA DE TORAX: lo que hay que analizar

• TIPO DE INFILTRADO: alveolar vs intersticial? mixto?

• DISTRIBUCION y EXTENSION: Lobar vs Multilobar

• COMPROMISO PLEURAL: Derrame?

• COMORBILIDADES: Atelectasia? Cardiopatía? Bronquiectasias?

NAC típica vs atípica

Tratamiento

Medidas de soporte en NAC

• Adecuada hidratación

• Adecuada oxigenación

• Antipiréticos

• Soporte nutricional

• Posición?

Criterios de Hospitalización• Edad menor de 1 año (Principalmente si < 3 meses)

• Polipnea, trabajo respiratorio o requerimientos de oxigeno

• Retención de CO2 en paciente Agudo

• Signos de gravedad clínica inicial

• Rx de torax con presencia de derrame

• Sospecha de germen no habitual

• Intolerancia al tratamiento oral

• Mala respuesta a tratamiento empírico luego de 48 a 72 horas

• Riesgo social

Tratamiento antibiótico de la NAC: consideraciones iniciales

• Factores del paciente: Edad, factores de riesgo para infección neumocócia o de infección por agente resistente, condición clínica (sepsis o empiema)

• Factores del agente: suceptibilidad a antibioticos

• Factores del antibiótico:Parámetros farmacodinamicos y farmacocinéticos, resistencia cruzada, alergias (PNC)

ESQUEMAS ANTIBIOTICOS SUGERIDOS INTRAHOSPITALARIO

GRUPOETAREO

PRIMERA LINEA ALTERNATIVA SEGUNDA LINEA

Neonatos Ampicilina –Aminoglucósido

Ampicilina -Cefotaxime

Oxacilina -Cefotaxime

3 sem – 3meses

Macrólidos Febril: Ampicilina -Aminoglucósido

Cefotaxime uOxacilina-cefotaxime

4 meses- 4 años Ampicilina ó Penicilina Cefuroxime óAmpicilina-sulbactam

Oxacilina -ceftriaxone

5 años – 15años

Macrólido ó Penicilinacristalina

Cefuroxime Oxacilina -ceftriaxone

Tabla 5. (10,11,18,26)

Antibioticos de elecciòn según germen aislado

• NEUMOCOCO: Penicilina, amoxicilina

• HAEMOFILUS INFLUENZA: amoxicilina, Trimetoprin sulfa

• STAFILOCOCO AUREUS: Oxacilina

• MYCOPLASMA: Macrolidos

• CLAMYDIA: Macrolido

Antibióticos orales de elección según edad

• 1 A 3 MESES: Macrolido

• 3 m a 1 año: Amoxicilina

• 1 a 5 años: Amoxicilina

• 5 a 15 años: Amoxicilina o Macrolido

Fracaso terapeútico• Persistencia de fiebre por más de 48 hs asociado

a deterioro clínico y aumento de los reactantes de fase aguda (PCR)

• Considerar: Complicaciones focales: Derrame o absceso Descartar focalización en otros sitios: artritis, pericarditis

Descartar otras etiologias: S aureus, S pyogenes, H influenza, anaerobios, adenovirus, Virus varicela zoster

Descartar otros focos o fiebre por drogas

Complicaciones agudas• Derrame paraneumónico

• Sépsis

• Neumatoceles

• Abscesos

• Neumonía necrotizante

• Muerte

ESTUDIO DERRAME PARANEUMONICO

• RX DE TORAX EN DECUBITO LATERAL

• ECOGRAFIA

• TAC DE TORAX

• TORACENTESIS

• TORACOSCOPIA

DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO: CRITERIOS DE LIGHT

• PH < 7,20

• GLUCOSA < 40

• LDH > 1000

• GRAM : POSITIVO PARA GERMENES (EMPIEMA)

• UN SOLO CRITERIO POSITIVO = DERRAME PARANEUMONICO

COMPLICADO

DERRAME PARANEUMONICO : MANEJO

• ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECIFICA

• TORACENTESIS

• VIDEO TORACOSCOPIA

• TORACOSTOMIA

• FIBRINOLITICOS

• TORACOTOMIA, DECORTICACION

Complicaciones agudas: Condiciones asociadas

• Edad del paciente

• Estado de salud previo

• Patogenicidad del microorganismo causal

• Efectividad del tratamiento

Mortalidad

• 2,7 millones por año en menores de 5 años (OMS , 1995)

• Primera causa de muerte en este grupo de edad

• Riesgo de morir en L.A. es similar al de NA hace 30 años (OPS, Boletín AIEPI, 1996)

• Aumenta en ciertos grupos de riesgo

Prevención• Vacunación específica: H influenzae

tipo B y Neumococo, Influenza, VSR, Sarampión y tos ferina

• Medio ambiente: Humo de cigarrillo

• Nutrición: Vitamina A a dosis altas

NAC: Conclusiones• Sintomas variables (presentaciones no habituales)

• Al tratarla considerar : epidemiologia, clinica, imágenes, laboratorios y microbiologia

• Evidencia creciente de secuelas a largo plazo, la mayoría evitables

• Tratamiento empírico es la práctica habitual, ideal deberia ser segun etiologia

• Estar atento a aparición de complicaciones y darles tratamiento oportuno y adecuado

Gracias

Por su atención

NAC: quis# 3 Factores de riesgo para sufrir NAC# 3 diferencias entre NAC viral y bacterianaAntibiotico de eleccion para NAC ambulatoriaConducta terapeutica frente a una NAC por neumococo con resistencia intermedia Complicaciones más frecuentes