INFECCIONES QUIRÚRGICAS

Definición.

Herida:Es una solución de continuidad de las cubiertas externas del cuerpo.

Herida quirúrgica:toda aquella solución de continuidad de piel y/o mucosas y tejidos subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del organismo.

Clasificación de la heridas quirúrgicas.Supuesta magnitud de la carga bacteriana durante la intervención.

Heridas limpias /Clase 1 2%

• No existe infección: la herida sólo puede contaminarse con microflora de la piel y no se penetra ninguna víscera hueca que contiene microbios.

Heridas limpias / contaminadas (clase 2) 5-10%

• bajo circunstancias controladas se penetran las cavidades con flora bacteriana normal, sin escape notable de contenido y sin riesgo de infección

Heridas contaminadas (clase3) 10-20%

• se introduce una extensa cantidad de bacterias en un área del cuerpo normalmente estéril, hay falla en las técnicas de asepsia y antisepsia, Hay salida abundante de líquido del tracto invadido

Heridas sucias (clase V) 30-70%

• Las que ya hay un proceso infeccioso instalado

Incisionales .

Órganos /espacios.

El desarrollo de una Infección del sitio quirúrgico se relaciona con tres factores:

a) El grado de contaminación microbiana de la herida durante la operación.

b) B) la duración del procedimiento.

c) Factores de huésped. La infecciones en el sitio quirúrgico

• Superficiales (piel y TCS)• profundas

•Edad avanzada, inmunosupresión, obesidad, DM•Proceso inflamatorio crónico, desnutrición, Radiación, •Enf. Crónica de la piel, anemia, Radiación, operaciones recientes.

Factores del paciente

•Preparación deficiente de la piel, contaminación de instrumentos, profilaxis con antibióticos inadecuada,•Procedimientos prolongados, necrosis local de tejidos , hipoxia, hipotermia.

Factores locales

•Hospitalización prolongada .•Secreción de toxinas •Resistente a eliminación.

Factores microbianos

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA INFECCIÓN

INCISIONAL SUPERFICIAL• 1.- Drenaje purulento• 2.- aislamiento del organismo• 3.- uno de los siguientes signos o síntomas:• Dolor, tumefacción localizada, eritema o calor, incisión abierta

por el cirujano.• 4.- Dx. De ISQ superficial incisional por el cirujano

INCISIONAL PROFUNDA

• 1.- Drenaje purulento• 2.- Dehiscencia espontáneamente o por un cirujano

(fiebre: >38.5ºC, dolor localizado, pero el cultivo negativo)• 3.-Absceso• 4.- Dx de ISQ profundo incisional por un cirujano

ESPACIO ORGÁNICO

• 1.- Salida de material purulento a través de un drenaje

• 2.- Aislamiento de un organismo• 3.- Absceso • 4.- Dx de infección de espacio orgánico según ISQ

por el cirujano

CERRADAS POR 1ª INTENCIÓN

a) Ocurre cuando la herida esta cerrada con precisión y limpieza

b) Ocurre con mínimo edemac) Ocurre sin infección– Ausencia de secreción 48 h después del cierre

CERRADAS POR 2ª INTENCIÓN

a) La herida esta abierta o hay un espacio muerto

b) Inicialmente cierra por tejido de granulación, finalmente cierra por migración de células epiteliales

CERRADAS POR 3ª INTENCIÓN

a) Son heridas contaminadas o infectadasb) Cierra por granulación.

PACIENTES SANOS…

HERIDAS DE CLASE I Y II

• Cierran en forma primaria

HERIDAS DE CLASE III Y IV

• Índices elevados de ISQ incisional

• (25 a 50%)

EN LAS ISQ INCISIONALES

Tratamiento eficaz

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE INFECCIÓNES QUIRÚRGICAS

PROFILAXIS

• ANTES DE PRACTICAR UNA INCISIÓN SE APLICA UN ANTIBACTERIANO A LA PIEL DEL SITIO QUIRÚRGICO PROPUESTO.

• PROCEDIMIENTOS INTESTINALES.• DIETA DE LIQUIDOS CLAROS 12 A 24 HORAS ANTES DE UNA RESECCIÓN

DEL COLON• LAXANTES • ABUNDANTES LÍQUIDOS

CRONTOL DEL ORIGEN

• EL PRINCIPAL PRECEPTO DE UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA QUIRÚRGICA

• DRENAR TODO EL MATERIAL PURULENTO

• DESBRIDAR EL TEJIDO DESVITALIZADO, INFECTADO

• ELIMINAR CUERPOS EXTRAÑOS

USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS

• LA PROFILAXIS – UNO O VARIOS ANTIMICROBIANOS ANTES DE

INICIAR UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.

• LA ELECCIÓN DE ACUERDO AL SITIO (microflora del huésped)).

• RESECCIÓN ELECTIVA DEL COLON

• EL ENFERMO DEBE RECIBIR UNA DOSIS AISLADA DE MEDICAMENTOS INTRAVENOSOS CON ESPECTRO DE ACTIVIDAD SIMILAR. (CEFOXITINA, CEFOTETÁN, AMPICILINA-SULBACTAM.)

Indicación Antibiótico Alternativa Operación cardiovascular Cefazolina Vancomicina

Área gastroduodenal Cefazolina, cefoxitina,ampicilina-sulbactam.

Fluoroquinolona

Vías biliares con infección activa

Cefotetán, cefoxitina Fluoroquinolona más clindamicina o metronidazol

Intestino delgado obstruido Ampicilina-sulbactam

Área colorectal Ticarcilina-clavulanato, piperaciclina-tazobactam, carbapenema.

Cabeza y cuello Cefazolina Aminoglucósidos más clindamicina

Procedimientos neuroquirurgicos

Cefazolina Vancomicina

Operación ortopédica Cefazolina Vancomicina

Mama Cefazolina Vancomicina

TERAPEUTICA EMPÍRICA

• CUANDO ES ELEVADO EL RIESGO DE UNA INFECCIÓN QUIRÚRGICA

• PROCESO PATOLÓGICO SUBYACENTE (apendicitis rota)

• CONTAMINACIÓN DURANTE LA OPERACIÓN

• IDENTIFICÓ UN POSIBLE SITIO DE INFECCION, SEPSIS GRAVE, O CHOQUE SÉPTICO

DURACIÓN• PROFILAXIS: UNA DOSIS ANTES DE LA INCISIÓN

• TERAPÉUTICA EMPÍRICA: 3 A 5 DIAS O MENOS

• INFECCIONES MONOMICROBIANAS: – 7 A 10 DÍAS EN IVU– 14 A 21 DÍAS EN NEUMONÍA Y BACTERIEMIA

• OSTEOMIELITIS, ENDOCARDITIS E INFECCIONES DE PRÓTESIS: • 6 A 12 SEMANAS.

• INFECCIONES POLIMICROBIANAS: – PERITONITIS: 12 A 24 HORAS– APENDICITIS PERFORADA O GANGRENOSA: 3 A 5 DÍAS– ENSUCIAMIENTO PERITONEAL EXTENSO( peritonitis feculenta): 7 A 14 DÍAS

• DEBE ELEGIRSE EL AGENTE MENOS TÓXICO Y CARO AL QUE SE SENSIBLE.

• ANTES DE PRESCRIBIR ANTIMICROBIANOS DEBE AVERIGUARSE SI NO EXISTE ALERGIA A ELLOS.

TIPOS DE INFECCIÓN TISULAR SEGÚN SU ETIOLOGÍA

GANGRENA GASEOSA

• La miositis difusa por Clostridium aparece en menos de 3 días.

• Dolor, edema y exudado seropurulento pardusco que contiene burbujas.

• Taquicardia.• Fiebre variable.• Puede haber crepitación o no.• Toxemia profunda, delirio e ictericia hemolítica.• Necrosis muscular extensa.

PREVENCIÓN

• Casi todas las infecciones por Clostridium son prevenibles.

• Es valioso el tratamiento antibiótico temprano.

• Ningún antibiótico podrá prevenir la gangrena gaseosa sin la limpieza quirúrgica adecuada.

TRATAMIENTO

• Quirúrgico.– Incisión de la herida y escisión de todo tejido muerto.– Descomprimir los compartimientos, músculos aponeuróticos.

• Oxigenación hiperbárica.– Oxígeno hiperbárico inhibe el foco de bacterias y previene la producción

de toxinas.– El tratamiento por 1 ó 2 horas a 3 atmósferas c/6 a 12 horas y bastan 3-5

sesiones de tratamiento.– Apoyo con volúmenes adecuados de sangre.

FASCÍTIS NECROTIZANTE

•Infección invasiva de la aponeurosis por patógenos múltiples.•Produce trombosis infecciosa y necrosis cutánea.

DATOS CLÍNICOS– Se disemina a lo largo de planos aponeuróticos, isquemia y trombosis de vasos

penetrantes.

– Vesículas hemorrágicas, primer signo de muerte de la piel.

– Infección mixta, debido a estreptococos microaerófilos, estafilococos o ambos en combinación con bacilos gram (-) y anaeróbicos.

– Diagnóstico se confirma con aponeurosis edematosa, necrótica y color gris pizarra y tejido celular subcutáneo esfacelado.

TRATAMIENTO

Quirúrgico:– Desbridamiento bajo anestesia general o regional.– Eliminar toda piel y aponeurosis avascular

Sostén Circulatorio:– Mantener volumen sanguíneo con transfusiones de sangre o

plasma.

– La muerte ocurre frecuentemente, en especial en ancianos.

FORÚNCULO

• Absceso cutáneo más común.• Pueden ser graves cuando son múltiples y recurrentes.• La forunculosis se presenta en adultos, jóvenes y personas con

cambios hormonales.

Etiología: estafilococos y difteroides anaeróbicos.• Empiezan por lo general en folículos infectados del pelo.

• Producen dolor y prurito.• Los ganglios regionales están crecidos.• Hay necrosis sobre el absceso.• Su complicación mas frecuente es la flebitis supurativa.

TRATAMIENTO– Incisión y drenaje.– Antibióticos.– En forunculosis recurrente buscar diabetes o deficiencias inmunitarias.– La forunculosis asociada a acné responde a la administración de

tetraciclinas.

ANTRÁX

• Absceso cutáneo raro.• Empieza como forúnculo, luego diseca la dermis y tejido subcutáneo en

una miríada de túneles conectados entre sí.• Un ántrax en la cara posterior del cuello es visto en diabéticos.• Hay fiebre y leve intoxicación.• Ántrax es un problema grave que requiere cirugía inmediata.

COMPLICACIONES– Los ántrax sobre la cara posterior del cuello pueden producir

abscesos epidurales y meningitis.

TRATAMIENTO– Deben tratarse con antibióticos y con escisión amplia hasta que

las múltiples fístulas sean extirpadas.

CARBUNCO

• Hinchazón inflamatoria, dolorosa en un absceso folicular.

• Constituido por varios forúnculos desarrollados en folículos pilosos vecinos, que al confluir forman un conglomerado o masa situado profundamente, con múltiples puntos de drenaje.

• El dolor, fiebre y malestar son más intensos.

• El absceso es más grande, tiene varios focos de inflamación.

• Hemograma ligera leucocitosis.

COMPLICACIONES–Puede ocurrir tromboflebitis cerebral mortal.

TRATAMIENTO

a. Medidas específicas:

• Antibióticos. • Recolonización bacteriana.

b. Medidas locales:

• Inmovilizar la parte afectada. • Utilizar calor seco o húmedo. • Incisión quirúrgica adecuada.