8/9/2019 Infeccin de la esternotoma

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Endocarditis e infecciones cardiovasculares

Infecciones de la herida de esternotoma

1. Introduccin

Las complicaciones en relacin con la esternotoma, despus de la ciruga cardaca, puedencorresponder desde una dehiscencia estril a una mediastinitis supurativa que es la complicacin msgrave. La infeccin puede clasificarse en: 1) celulitis superficial, 2) afectacin del tejido subcutneo ynecrosis grasa, 3) osteomielitis / condritis y 4) mediastinitis. Un diagnstico precoz con tratamiento agresivoson factores determinantes en la mejora de la supervivencia.

2. Incidencia

La incidencia de mediastinitis es relativamente baja. En 1984 Sar y cols encontraron en una revisin dela literatura una incidencia de 0,4 a 5% despus de la esternotoma media. En estudios posteriores laincidencia publicada vara entre un 0,4 a un 2,4%, aunque en situaciones de brotes epidmicos puede llegara un 23,7%. Despus de un trasplante cardaco el riesgo de mediastinitis es algo mayor (2,5%- 7,5%), perocuando se precisa asistencia mecnica en espera de un posible corazn donante llega a un 35,7%.

3. Diagnstico

El diagnstico de mediastinitis no siempre es fcil de realizar. Los stomas se presentan habitualmentedentro de las dos primeras semanas postoperatorias y pueden variar desde febrcula y molestiasinespecficas a fiebre elevada, en ocasiones, como si correspondiera a una sepsis sin foco. El diagnsticode mediastinitis debe sospecharse especialmente cuando hay alteraciones en la herida quirrgica coneritema, celulitis o secrecin purulenta, sobre todo si se acompaa de inestabilidad esternal en la

exploracin fsica, as como en un paciente con mejora postoperatoria ms lenta de lo esperado. Entre las complicaciones de la mediastinitis se incluye la extensin de la infeccin a estructurascontinuas como pericardio, peritoneo y pleura, causando derrame pericrdico, peritonitis y derrame pleural,aunque esto ltimo es frecuente observarlo en el postoperatorio normal sin acompaarse de mediastinitis.

La leucocitosis y una elevacin de la velocidad de sedimentacin o de la protena C reactiva sonhabituales, aunque estos hallazgos pueden encontrarse en pacientes postoperados no infectados inclusovarios das despus de la ciruga. Igualmente la radiografa de trax es de dudosa utilidad para eldiagnstico por su inespecificidad. La TC torcica es el procedimiento de imagen de mayor utilidad para eldiagnstico de mediastinitis con una sensibilidad de cerca del 93% y una especificidad del 82%, en loscasos en que la infeccin se presenta transcurridas ms de 2 semanas de la ciruga, ya que muchasalteraciones resultan difciles de distinguir de los cambios postquirrgicos normales (aumento de partesblandas, derrame pleural, colecciones lquidas subcutneas) que ocurren despus de la ciruga. El cultivodel electrodo del marca pasos retirado entre el sptimo y noveno da postoperatorio puede resultar, segnalgunos autores, de utilidad para el diagnstico, aunque se ha comunicado un elevado porcentaje de falsospositivos. La puncin aspirativa del mediatismo puede ser til, especialmente en casos precoces, y nuncadebe olvidarse la extraccin de hemocultivos, que pueden resultar positivos hasta en un 50% de los casos.El diagnstico definitivo de la mediastinitis asociada a la esternotoma media se realiza por el hallazgo decontenido purulento en el mediastino durante el tratamiento quirrgico de esta entidad.

4. Factores de riesgo

Aunque la mayora de los trabajos donde se estudiaron los factores de riesgo que incrementan la tasa deinfeccin de la esternotoma son retrospectivos, se han identificado tres grupos en relacin con el momentode la ciruga.

a) Factores preoperatorios: incluyen la obesidad, diabetes mellitus, esternotoma previa, enfer medadpulmonar obstructiva crnica, tabaquismo, ciruga urgente, mtodo de depilado, larga estanciapreoperatoria y bajo gasto cardaco.

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b) Factores intraoperatorios: la complejidad de la ciruga, as como el tipo de material quirrgicoempleado, la duracin de la intervencin (en especial, el tiempo de circulacin extracorprea) y elnmero de transfusiones sanguneas. Aunque es un tema debatido, no aceptado por todos losautores, la ciruga coronaria tambin se asocia con un mayor riesgo de infeccin que la valvular,especialmente cuando se usa la anastomosis bilateral de arteria mamaria interna, al predisponer a unaumento de la isquemia esternal.c) Factores postoperatorios: la reoperacin por sangrado, la necesidad de soporte ventilatorio durante

ms de 24-48 horas, la estancia prolongada en UCI y la necesidad de medicacin inotrpica positiva.

5. Microbiologia

En general, se considera como responsable de la infeccin postesternotoma la inoculacin de la floraendgena del paciente del campo quirrgico y, en menos ocasiones, la diseminacin hematgena. Laincidencia de los distintos microorganismos suele ser especfica de cada hospital as como su patrn desensibilidad.

Las bacterias grampositivas son los microorganismos predominantes en las infecciones relacionadas conla esternotoma, en especial especies de estafilococos coagulasa negativos. En la mayora de centros msdel 50% de las mismas estn causadas por estas especies. Las infecciones causadas por microorganismos

gramnegativos como Serratia spp., E. coli, Klebsella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa se presentancasi exclusivamente dentro de las dos primeras semanas postciruga.Mycopiasma spp., Legionella spp., anaerobios, Mycobacterium spp. y Candida spp. son en raras ocasioneslos agentes causales. En un pequeo porcentaje de pacientes la infeccin es polimicrobiana.

6. Tratamiento

Los objetivos de la terapia son controlar y eliminar la infeccin y conseguir la cicatrizacin de la heridaesternal. El esfuerzo inicial debe ir dirigido al control del proceso sptico, mediante un adecuado y completodrenaje de la herida infectada, con retirada de todos los cuerpos extraos, e iniciar la antibioterapiaparenteral. El uso de antibiticos solos de forma prolongada, as como un drenaje quirrgico noacompaado de una cobertura antibitica, se asocia con una morbilidad y mortalidad inaceptables.

En los casos en que la infeccin mediastnica se presenta durante las dos primeras semanas delpostoperatorio y en la exploracin quirrgica no se aprecia importante cantidad de material purulento onecrtico, se puede realizar un nuevo cierre primario de la herida tras desbridamiento y colocar un catterde irrigacin de soluciones antispticas, como puede ser la povidona iodada, durante un mnimo de 3 das,con sus correspondientes tubos de drenaje. Habr que tener en cuenta que el uso de la povidona iodada seha asociado con toxicidad al yodo, fracaso renal, acidosis metablica y convulsiones.

El drenaje de una herida con abundante material purulento puede realizarse con una simple, pero ampliaapertura de las partes blandas que cubren el esternn. Es importante en estas ocasiones, una mnimamanipulacin de los fragmentos seos y de otros tejidos, para evitar la diseminacin sistmica de lainfeccin. La apertura de la herida permite varias curas diarias antes de su cierre definitivo mediante flapsmusculares y/o de epiplon, segn la cuanta de esternn y partes blandas que deban ser resecadas pornecrosis. La persistencia de fiebre en un paciente con la herida de esternotoma abierta nos debe hacer

pensar en la existencia de material loculado en zonas profundas y aconseja un desbridamiento ms amplioy profundo bajo anestesia general. En los casos recidivantes de infeccin profunda de esternotoma estambin necesario evitar el cierre primario de la herida, una vez efectuado el desbridamientocorrespondiente.

En los pacientes con infecciones superficiales puede ser suficiente la realizacin de un mnimodesbridamiento del lugar de la infeccin y completar una teraputica antimicrobiana. Con esta estrategia sonexcepcionales los casos de recidiva de la infeccin. La aparicin de una supuracin esternal al cabo desemanas o meses de una esternotoma son compatibles con la existencia de una infeccin sea crnica,que necesita de un tratamiento antimicrobiano prolongado (en general, no inferior a las 12 semanas) trasconocer su etiologa y practicar los consiguientes estudios de sensibilidad.

El tratamiento antibitico inicial debe tener en cuenta los microorganismos ms habituales de cadainstitucin, as como sus patrones de resistencia antimicrobiana. La combinacin de vancomicina ms un

monobactmico o una cefalosporina de 3 o 4 generacin con actividad antipseudomnica puede ser laopcin ms adecuada hasta conocer los resultados de los cultivos y de los test de sensibilidad. La duracindel tratamiento antimicrobiano no debera ser inferior a las 4 semanas en los casos ms graves deinfecciones profundas de la esternotorma. Los pacientes con heridas superficiales podrn ser tratados en

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muchas ocasiones durante menos tiempo (10-14 das) y de forma ambulatoria, con cuidados de la heridaquirrgica y antibiticos orales.

7. Prevencin de la infeccin

La profilaxis antimicrobiana en ciruga cardiotorcica se asocia con una disminucin de 5 veces delriesgo de infeccin de la herida quirrgica en comparacin con pacientes que no la reciben, por lo que su

utilizacin esta justificada a pesar de la inexistencia de estudios amplios aleatorizados de profilaxis. Las cefalosporinas, como nico antibitico, resultan tan eficaces como un rgimen en que se asocie unapenicilina antiestafiloccica y un aminoglucsido, resultando a su vez un tratamiento ms cmodo, de menorcoste y con un bajo riesgo de efectos colaterales. Estudios prospectivos aleatorios no han encontradodiferencias significativas entre cefamandol, cefuroxima y cefazolina como agentes profilcticos, siendo lacefazolina el antibitico de eleccin para la mayora de autores.

Aunque la duracin de la profilaxis no est bien establecida, se recomienda administrarla entre 24 y 72horas (segn la experiencia de los distintos centros). En estudios recientes se ha comprobado que unadosis nica de una cefalosporina de larga actividad es tan eficaz como una prolongacin de la profilaxisdurante 24 horas, por lo que se podra realizar una recomendacin general de administracin de profilaxisantibitica durante un perodo no superior a las 24 horas postciruga. En casos de alergia grave a los

betalactmicos se puede utilizar vancomicina con el mismo esquema de administracin. En hospitales donde exista endemia elevada de S. aureus resistente a la meticilina la vancomicinapodra ser una alternativa a utilizar en pacientes de riesgo elevado de infeccin en ciruga mayor, perohaciendo nfasis que lo ms importante en estos casos es una adecuada bsqueda de portadoressanitarios y no sanitarios de este microorganismo entre el personal relacionado con el procedimiento.

Adems de la profilaxis quirrgica antimicrobiana, es conveniente intentar disminuir o evitar los factoresde riesgo fcilmente corregibles relacionados con el desarrollo de infeccin de la herida de esternotoma,como puede ser la disminucin de la estancia preoperatoria y realizar el rasurado de la piel con navaja,utilizando preferiblemente mquina elctrica.

8. Pronstico

Aunque clsicamente la mediastinitis se ha asociado con una mortalidad muy elevada, las mejoras en latcnica quirrgica y el uso de antibiticos la han disminuido considerablemente, oscilando la misma en laactualidad entre el 10% y el 15%. Se considera fundamental para la mejora en la supervivencia undiagnostico y tratamiento precoz.

Despus de que un paciente ha sido tratado de mediastinitis con xito, debe realizarse un seguimientoadecuado buscando signos de infeccin recurrente en hueso, cartlago o estructuras adyacente, as comode molestias musculoesquelticas inespecficas a nivel de la zona de la esternotomia, que puedenpresentarse meses despus y ser la nica manifestacin de recurrencia, como se encontr en una serie enel 13% de los pacientes.