Infección tuberculosa e estudo de contactos

INFECCIÓN TUBERCULOSA

E ESTUDO DE CONTACTOS

Edita:Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade.Dirección Xeral de Saúde Pública e Planificación.Santiago de Compostela, 2009

Título: Infección tuberculosa e estudo de contactos

Elaboración e coordinación: Servizo de Prevención e Control de Enfermidades Transmisibles. Subdirección Xeral de Información sobre Saúde e Epidemioloxía.

Autores (por orde alfabética):• Luis Anibarro García. Unidade de tuberculose. Complexo Hospitalario de Pontevedra.• Mª Amparo Castro-Paz Álvarez-Buylla. Unidade de tuberculose. Complexo Hospitalario de Ourense.• Elena Cruz Ferro. Médico de familia. Centro de Saúde Pintor Colmeiro.Vigo.• Daniel Díaz Cabanela. Unidade de tuberculose. Complexo Hospitalario Universitario da Coruña.• Emma Fernández Nogueira. Servizo de Indicadores de Saúde. Dirección Xeral de Saúde Pública e

Planificación. Consellería de Sanidade. Xunta de Galicia.• María Otero Santiago. Unidade de tuberculose. Complexo Hospitalario Universitario da Coruña.• Antón Penas Truque. Unidade de tuberculose. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.• Mª Luisa Pérez del Molino Bernal. Servizo de Microbioloxía. Complexo Hospitalario Universitario de

Santiago.• Abel Rodríguez Canal. Unidade de tuberculose. Complexo Hospitalario de Ourense.• Xosé Antonio Taboada Rodríguez. Servizo de Control de Enfermidades Transmisibles. Dirección Xeral

de Saúde Pública e Planificación. Consellería de Sanidade. Xunta de Galicia.• Victoria Túñez Bastida. Unidade de tuberculose. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago.• Mª Isabel Ursúa Díaz. Servizo de Control de Enfermidades Transmisibles. Dirección Xeral de Saúde

Pública e Planificación. Consellería de Sanidade. Xunta de Galicia.• Rafael Vázquez Gallardo. Unidade de tuberculose. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.• Emilio Vázquez García-Serrano. Unidade de tuberculose. Complexo Hospitalario A. Marcide - Novoa

Santos. Ferrol.

D.L.: C 7-2010ISBN: 978 - 84 - 453 - 4887- 1

INFECCIÓN TUBERCULOSA E ESTUDO DE CONTACTOS

[ 2 ]

PPRESENTACIÓN

No marco da política preventiva de enfermidades transmisibles da Consellería de Sanidade, a Dirección Xeral de Saúde Pública e Planificación leva a cabo diferentes programas, entre os cales se atopa o Programa galego de prevención e control da tuberculose, que conta cunha das mellores relacións custo-beneficio.

As prioridades do programa son o diagnóstico precoz, o tratamento adecuado de todos os casos da enfermidade tuberculosa e a pronta identificación dos individuos que resultaron expostos a unha fonte de infección, co fin, neste caso, de evitar a infección ou previr o desenvolvemento da enfermidade ao longo da súa vida. Grazas a estas estratexias conseguiuse unha diminución importante no número de casos de enfermidade dun 55% entre os anos 1996 e 2008.

Despois destes doce anos de funcionamento, a actual situación epidemiolóxica da tuberculose en Galicia aconsella axustar as medidas de control ao declive da inci-dencia da enfermidade, desenvolvendo novas estratexias efectivas para aumentar a calidade dos diagnósticos da infección tuberculosa e o cumprimento do seu trata-mento nas persoas con risco de desenvolver a enfermidade.

O obxectivo que se persegue con este documento técnico é o de actualizar as re-comendacións sobre o manexo, diagnóstico e tratamento da infección tuberculosa para que se adecuen ás necesidades presentes, así como establecer un protocolo uniforme e eficiente de actuación na investigación de contactos.

En definitiva, trátase de seguir, como sempre se fixo, uns protocolos de actuación comúns para toda a comunidade autónoma, adaptados a unha nova realidade e que forman parte do conxunto de medidas para conseguir unha acción preventiva e unha coordinación máis dinámica entre os diferentes niveis asistenciais: primaria e especializada, unidades de tuberculose e Saúde Pública.

Agradézolles a todos os membros do grupo elaborador do documento técnico o seu esforzo e dedicación, xa que sen a súa colaboración non tería sido posible realizalo.

Sagrario Pérez CastellanosDirectora xeral de Saúde Pública e Planificación

PRESENTACIÓN

[3]

IÍNDICE

PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

ABREVIATURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

GLOSARIO:DEFINICIÓNSETERMOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

INFECCIÓN TUBERCULOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

PRESENTACIÓNDOSPRINCIPAISCAMBIOSSOBREASRECOMENDACIÓNSPREVIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

VALORDAPROBADATUBERCULINACOMOTESTDIAGNÓSTICO . . . . . . . . . 19

DIAGNÓSTICODAINFECCIÓNTUBERCULOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1. Determinación do risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

2. Interpretación da proba da tuberculina (puntos de corte) . . . . . . . . . . . . .23

TRATAMENTODAINFECCIÓNTUBERCULOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

MONITORIZACIÓNDOTRATAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

CONCLUSIÓNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Anexo I: A proba da tuberculina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371. Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .372. Composición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383. Realización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384. Lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .395. Interpretación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .396. Contraindicacións . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417. Efectos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .418. Conservación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .429. Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4210. Consideracións especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

ÍNDICE

[5]

Anexo II: Grupos de risco e factores de risco para infección tuberculosa . . . .44

Anexo III: Forza da recomendación e calidade da evidencia das distintas pautas recomendadas para o tratamento da infección tuberculosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Anexo IV: Novas técnicas para o diagnóstico da infección tuberculosa . . . . .47

ESTUDO DE CONTACTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

INTRODUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

INDICACIÓNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

ORGANIZACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

1. Lugar de realización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

2. Fases do estudo de contactos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .631. Valoración do caso índice e lugares de transmisión . . . . . . . . . . . . . . .642. Elaboración do censo de contactos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .653. Determinación de prioridades e clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .654. Test tuberculínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .695. Diagnóstico dos contactos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .706. Ampliación do estudo de contactos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .717. Prevención da infección tras o contacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .728. Tratamento da infección tuberculosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .729. Supervisión do tratamento e seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7610. Recaptación de contactos non estudados e dos incumpridores do tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7711. Peche e avaliación final . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

INFECCIÓNTUBERCULOSAEESTUDODECONTACTOS

[6]

AABREVIATURAS ATS Sociedade Torácica Americana

BCG Bacilo de Calmette-Guérin

CDC Centros para o Control e a Prevención de Enfermidades

CFP-10 Culture Filtrate Protein 10

EC Estudo de contactos

ECDC Centros para o Control e a Prevención de Enfermidades en Europa

ESAT-6 Early Secretory Antigen Target-6

IFN-γ Interferón gamma

IGRA Interferon-γ Release Assays

IT Infección tuberculosa

M.tuberculosis Mycobacterium tuberculosis

PPD Derivado proteico purificado

PT Proba da tuberculina

QP Quimioprofilaxe primaria

TB Tuberculose

TDO Tratamento directamente observado

TIT Tratamento da infección tuberculosa

Anti-TNF Antagonistas do factor de necrose tumoral

UDI Usuarios de drogas inxectadas

UI Unidades internacionais

UTB Unidade de tuberculose

VIH Virus da inmunodeficiencia humana

VPP Valor preditivo positivo

ABREVIATURAS

[7]

GGLOSARIO: DEFINICIÓNS E TERMOS

Abrocho epidémico:na definición que figura no Plan Nacional para a Prevención e Control da Tuber-culose en España. Ministerio de Sanidade e Consumo 2007, enténdese como abrocho a aparición de un ou máis casos de enfermidade tuberculosa a partir do 1º caso identificado. Normativas internacionais coma os dos Centros para o Control e a Prevención de Enfermidades recollen outras definicións atendendo aos diferentes contextos específicos en que a transmisión pode acontecer.

Caso índice:no seo da investigación de contactos dun enfermo tuberculoso é o caso que desencadea as actividades para o seu estudo, ao ser o primeiro coñecido.

Caso fonte ou inicial:no seo da investigación de contactos dun enfermo tuberculoso é o caso respon-sable da transmisión da enfermidade. Pode ser o caso índice ou non.

Contacto:considérase contacto toda aquela persoa (familiares, compañeiros laborais, ami-gos íntimos, etc.) que mantivo relación cun enfermo de tuberculose e, polo tanto, sometida ao risco de contaxio por ter estado exposta a unha fonte de infección tuberculosa. Neste suposto deberá valorarse se está ou non infectada e no caso de que o estiver, se está ou non enferma de tuberculose.

Para determinar que persoas deben ser sometidas ao estudo de contactos utilí-zase a seguinte gradación do risco de infección:

1. Risco de infección alto (contacto de alto risco, contacto íntimo): cando o caso índice é bacilífero e/ou a exposición a unha fonte de infección se produciu nun ambiente favorable para a transmisión durante polo menos 6 horas ao día, ou cunha duración menor se o contacto presenta compromiso inmunitario de calquera tipo, ou a fonte de infección forma parte dunha microepidemia. Inclúe contactos conviventes, contactos non conviventes (contactos laborais estreitos, compañeiros da mesma aula e círculo íntimo de amigos) e contactos en colectivos pechados (como residencias de an-ciáns, prisións, etc.).

GLOSARIO:DEFINICIÓNSETERMOS

[9]

2. Risco de infección medio (contacto frecuente): cando a exposición a unha fonte de infección se produciu nun ambiente favorable para a transmi-sión durante menos de 6 horas ao día, sen as condicións citadas no punto anterior.

3. Risco de infección baixo (contacto esporádico): cando o risco de in-fección é semellante ao da poboación xeral. Contacto non diario.

Conversión tuberculínica:pasar dunha proba de tuberculina negativa a proba de tuberculina positiva nun período menor a 2 anos dende o contacto.

Cribado:situación onde se estuda se un grupo de persoas teñen infección tuberculosa sen estar o estudo motivado pola aparición dun enfermo con tuberculose no citado grupo.

Débense realizar cribados coa proba de tuberculina en grupos onde, por caracte-rísticas epidemiolóxicas, se determine a súa utilidade para diminuír a probabili-dade de que se desenvolva a enfermidade tras a infección:

1. Infectados polo virus da inmunodeficiencia humana.

2. Traballadores de institucións sanitarias en contacto con persoas enfermas.

3. Persoas procedentes de países de alta endemia tuberculosa e que leven menos de cinco anos en España.

4. Usuarios de drogas en condicións sociosanitarias precarias.

5. Persoas que van recibir tratamento con antagonistas do factor de necrose tumoral.

Ás persoas destes grupos, cunha induración menor de 5 mm, a proba de tubercu-lina realizaráselles periodicamente mentres se manteña ou se repita a situación de risco. En persoas inmunodeprimidas o uso das novas técnicas para o diagnós-tico da infección tuberculosa poden ter maior sensibilidade para a súa detección, especialmente o test T-SPOT.TB.

A recomendación actual é non facer cribados de maneira rutineira en grupos con baixo risco de tuberculose, pois debido á previsible baixa prevalencia de infección, unha proba positiva nestas persoas pode non representar unha infección -un resulta-do falso positivo é máis probable que un verdadeiro positivo-.

Efecto booster:co paso do tempo, no infectado polo Mycobacterium tuberculosis, debilítase a capacidade de resposta á proba de tuberculina, por perda de capacidade dos linfocitos T de memoria, o que daría lugar a un resultado negativo nun infectado. Como a capacidade de resposta inmunitaria existe, o antíxeno empregado na


[10]

primeira proba pode actuar como estímulo e así unha segunda proba pode ser positiva por este fenómeno de recordo, podendo considerar que a persoa tivo una conversión tuberculínica, cando non foi así.

O efecto booster, se se produce, non é detectable ata os sete días despois da proba considerada negativa e pode perdurar anos. Polo tanto, para descartar que a falta de resposta á proba de tuberculina non sexa por ausencia de infección se-nón por un esvaecemento da capacidade de resposta, a proba debería repetirse 7 a 10 días despois e aceptarse como definitivo o resultado desa segunda proba.

Recoméndase practicar esa segunda proba de tuberculina para descartar ou detectar o efecto booster en:

y Persoas incluídas en programas de detección de conversión tuberculínica a través de cribados periódicos de infección tuberculosa.

y Persoas maiores de 55 anos que non reaccionan á proba de tuberculina e onde se considere necesario prescribir un tratamento da infección tuberculosa.

y Persoas vacinadas de calquera idade que non reaccionan á proba de tuber-culina, porque a sensibilidade á tuberculina debida á vacina de Calmette-Guérin se debilita con máis rapidez que a adquirida tras a infección natural por Mycobacterium tuberculosis. Recoméndase asumir a un paciente como non vacinado se non ten a cicatriz vacinal (aínda que teña completo o carné de vacinación), aínda coñecendo o feito de que do 20% ao 25% dos vacinados non desenvolverán a cicatriz no sitio da inoculación.

Estudo de contactos:actividade que inclúe non só o diagnóstico de infección tuberculosa nos contac-tos, senón tamén o resto de actividades preventivas que este achado implica, como é a prescrición, supervisión e seguimento dos tratamentos que procedan e a detección entre os infectados daqueles que puidesen estar enfermos para, unha vez diagnosticados, reconstruír a cadea teórica de transmisión.

Período ventá:tempo que transcorre entre a exposición ao Mycobacterium tuberculosis e a ex-presión da hipersensibilidade cara aos derivados proteicos da parede do bacilo. Este período oscila entre 8-12 semanas. Por este motivo, ante un test tuberculí-nico negativo, nunha alta sospeita de infección (contacto dun enfermo bacilífero) débese repetir a proba aos 2-3 meses para descartar que a negatividade da primeira proba realizada se debeu ao período de ventá.

Persoas procedentes doutros países (inmigrantes, retornados):dentro deste grupo, consideramos persoas de alto risco de enfermar os proceden-tes de países de alta prevalencia de tuberculose que teñan precarias condicións económicas, sociais e sanitarias. Nestes casos, as persoas infectadas teñen un

GLOSARIO:DEFINICIÓNSETERMOS

[11]

risco incrementado de desenvolver a enfermidade debido a estas condicións, independentemente de que a infección fose adquirida no país de orixe ou no país de acollida.

Tuberculose transmisible por vía respiratoria:é a que afecta o parénquima pulmonar, árbore traqueobronquial, así como a tuberculose larínxea, pola súa importancia epidemiolóxica.


[12]

INFECCIÓN TUBERCULOSA

[13]

PPRESENTACIÓN DOS PRINCIPAIS CAMBIOS SOBRE

AS RECOMENDACIÓNS PREVIAS

A Dirección Xeral de Saúde Pública e Planificación no ano 1993 publicou o Manual de diagnóstico e tratamento da tuberculose en Atención Primaria, onde se describen os principais aspectos relacionados coa infección e coa enfermidade tuberculosa, así como as recomendacións de manexo no seo do Programa galego de prevención e control desta enfermidade.

Aínda que as estratexias e as actuacións para o control desta enfermidade seguen rexéndose polos mesmos principios básicos, cómpre actualizar determinados con-ceptos, que no referido á infección tuberculosa (IT) son os que se presentan neste documento.

A partir do ano 2000 os Centros para o Control e a Prevención de Enfermidades (CDC) e a Sociedade Torácica Americana (ATS) publicaron sucesivas guías con recomenda-cións actualizadas sobre o manexo, diagnóstico e tratamento da infección tuberculo-sa (TIT). As razóns destas actualizacións son: unha nova terminoloxía, dispoñibilidade dos resultados de ensaios clínicos onde se estudaron novos tratamentos curtos para a IT e novas técnicas diagnósticas a estudo (IGRA). O obxectivo é incrementar a importancia que o tratamento da IT ten na prevención e control da tuberculose (TB) como estratexia efectiva de control dentro do plan para a eliminación da TB.

En Galicia os principais cambios entre as recomendacións recollidas no Manual de 1993 e as que se presentan neste documento amósanse na seguinte táboa:

PRESENTACIÓNDOSPRINCIPAISCAMBIOSSOBREASRECOMENDACIÓNSPREVIAS

[15]

Manual 1993 Revisión 2009

Puntosdecorte: segundo a vacina co bacilo de Calmette-Guérin (BCG). y Non vacinado: ≥ 5mm . y Vacinados:

y Contacto de bacilífero, infectados polo virus da inmunodeficiencia humana (VIH), inmu-nodepresión, lesións fibróticas pulmonares estables, usuarios de drogas por vía paren-teral (UDVP)*, silicose: ≥ 5mm .

y Outros: y 6-14 mm (dubidosa: infección vs. BCG) ≥ 15mm: infección.

Puntosdecorte:O obxectivo de facer unha proba de tuberculina (PT) é diagnosticar IT e tratala como tal.Dende o Programa recoméndase que toda PT > 5mm de induración, independentemente da BCG e do risco individual, debe ser avaliada co obxectivo de instaurar un tratamento da in-fección tuberculosa, tras descartar tuberculose activa.

Interferencia da BCG coa PT menos probable despois de 10-15 anos.

Interferencia da BCG coa PT menos probable canto máis antiga foi a vacinación.

Período ventá: 2-12 semanas despois do contacto.

Período ventá: 8-12 semanas despois do contacto.

Conversión: infección recente, en 2 anos. y Pasar de < 5 mm a ≥ 10 mm (non BCG). y Pasar de < 5 mm a ≥ 1 5 mm (BCG).

Conversión: pasar dunha PT negativa a PT positiva nun período menor a 2 anos dende o contacto.

Booster: retest aos 7 días. y Persoas maiores de 65 anos. y Vacinados (BCG) coa PT ≤ 15mm.

Booster: retest aos 7 días. y Persoas maiores de 55 anos. y Vacinados (BCG) só con PT < 5 mm. y Persoas incluídas en programas de cribado.

Doseisoniacida: 5 mg/kg (máx. 300 mg/día). Doseisoniacida: 5-10 mg/kg (máx. 300 mg/día).

Quimioprofilaxe primaria: conviventes e con-tactos íntimos de enfermos tuberculosos baci-líferos.Nos ≥ 20 anos avaliación individual segundo o risco de infección a que estivesen sometidos e o grao de relación co caso índice.

Quimioprofilaxe primaria: contactos cun alto risco de infección, cunha PT < 5 mm.Imperativo nenos < 5 anos.

Quimioprofilaxesecundaria:duración . y A mellor relación cumprimento/ custo/ beneficio: 6 meses. y 12 meses en: VIH e outras inmunodepresións, silicose, lesións fibróticas pulmonares estables (> 2 cm2) sen tratamento.

Tratamentodainfeccióntuberculosa: y Pautarecomendada:isoniacida,6meses y Pautas alternativas:

y Isoniacida, 9 meses (infección por VIH, nenos, lesións radiolóxicas suxestivas de TB antiga non tratada) .y Isoniacidaerifampicina,3meses (pauta alternativa á isoniacida durante 6 meses). y Rifampicina, 4 meses (6 meses en nenos. Pauta alternativa en resistencias ou intolerancia á isoniacida).

En VIH (+) con PT negativa realizar probas de anerxia.

Non se recomenda realizar probasdeanerxia.


[16]

Manual 1993 Revisión 2009

Quimioprofilaxe secundaria está indicadaen: y VIH (+) (PT ≥ 5 mm). y UDVP (PT ≥ 5 mm). y Silicóticos (PT ≥ 5 mm). y Conviventes e contactos íntimos de enfermos tuberculosos (PT ≥ 5 mm):

y A todos os contactos se hai microepidemia (≥ 2 casos). y ≤ 20 anos: a todos os contactos. y ≥ 20 anos: se o caso índice é bacilífero.

y Conversores. y Lesións fibróticas pulmonares estables (> 2 cm2) sen tratamento. y Reactores con factores de risco, se positivo segundo BCG (5 mm ou 15 mm en retest):

Risco individual: y Enf. inmunosupresoras. y Terapia inmunosupresora prolongada. y Diabéticos insulino-dependentes. y Insuficiencia renal crónica/hemodiálise. y Alcoholismo. y Desnutrición.

Risco social ou epidemiolóxico: y Profesores de nenos e mozos. y Persoal de garderías. y Persoal sanitario. y Persoal de institucións pechadas: cárceres, asilos... y Outras profesións de risco social. yMarxinados sociais.

y Reactores sen factores de risco, se positivo segundo BCG e ≤ 20 anos.

Tratamento da infección tuberculosa está indicadonosseguintesgruposderisco: y VIH (+) (PT ≥ 5 mm). y Infectados recentes (PT ≥ 5 mm). y Portadores de lesións radiolóxicas suxestivas de tuberculose residual non tratada (PT ≥ 5 mm). y Persoas inmunodeprimidas: transplantados, pacientes que reciben tratamentos inmunosu-presores (doses equivalentes a 15 mg/día de prednisona durante un mes ou máis), terapias con antagonistas do factor de necrose tumoral (anti-TNF), etc (PT ≥ 5 mm).

A indicación será avaliadadeformaindividual no resto dos grupos clasicamente descritos como de risco (PT ≥ 10 mm) e nos individuos con baixo risco (PT ≥ 15 mm) de estaren infec-tados e/ou progresar a enfermidade.

Recoméndase realizar a PT en exames e controis do neno san aos 12-15 meses, 4-6 anos e 12-14 anos.

Non se recomenda realizar a PT en exames e controis do neno san.

* Usuarios de drogas por vía parenteral: actualmente denomínanse usuarios de drogas inxectadas (UDI).

PRESENTACIÓNDOSPRINCIPAISCAMBIOSSOBREASRECOMENDACIÓNSPREVIAS

[17]

Os principais aspectos destacables no diagnóstico e tratamento da infección tu-berculosa, que se desenvolven ao longo deste documento, son:

1. A PT é a ferramenta usada para indicar TIT.

2. A PT débese realizar en persoas pertencentes a grupos de alto risco de desenvolver a enfermidade tuberculosa. Non está indicado o cribado siste-mático poboacional.

3. A realización do test tuberculínico está desaconsellada en persoas perten-centes a poboacións de baixo risco, xa que unha proporción substancial destas persoas con tests positivos poden ser falsos positivos (xa que a menor prevalencia de infección menor valor preditivo positivo da proba) e o beneficio do tratamento da infección non o xustifica.

4. A interpretación da PT farase tendo en conta o tamaño da induración, o valor preditivo da proba e o risco de desenvolvemento de enfermidade tuberculosa.

5. Ao indicar a PT só a persoas pertencentes a grupos de alto risco de de-senvolver a enfermidade tuberculosa, o antecedente de vacinación con BCG (causa de falsos positivos) non se terá en conta na interpretación da PT, excepto no referido ao efecto booster.

6. Para mellorar a sensibilidade e especificidade da interpretación da PT reco-méndase a utilización de 3 puntos de corte: ≥ 5, ≥ 10 e ≥ 15 mm.

7. O termo quimioprofilaxe secundaria substitúese polo de tratamento da infección tuberculosa. Este defínese como o tratamento unha vez diag-nosticada a IT mediante unha PT positiva (ou mediante as novas técnicas de diagnóstico –IGRA (Interferon Gamma Release Assays)- unha vez que estean avaliadas e aprobadas)) e ausencia de criterios clínicos e microbio-lóxicos de enfermidade.

8. A pauta recomendada para o tratamento da IT é isoniacida durante 6-9 meses.

9. Non se recomenda o test de anerxia nas persoas infectadas polo VIH ou con outro tipo de inmunodepresión.


[18]

1VALOR DA PROBA DA TUBERCULINA COMO

TEST DIAGNÓSTICO

A PT é, na actualidade, o método máis amplamente empregado para identificar a infección polo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) e é unha ferramenta básica no diagnóstico e na investigación epidemiolóxica.

Como calquera test diagnóstico ten a súa sensibilidade e a súa especificidade, que variará notablemente segundo onde se sitúe o limiar de positividade.

Canto máis próximo a 5 mm se sitúe o punto de corte, a sensibilidade será maior e diagnosticará a máis infectados por M. tuberculosis, pero a custa dun maior número de falsos positivos, ou sexa, perdendo especificidade. Pola contra, perderase sensibi-lidade, aumentando os falsos negativos, e gañarase en especificidade a medida que o corte se sitúe en tamaños maiores.

A probabilidade de que a PT represente unha verdadeira infección está influenciada pola prevalencia da infección polo M. tuberculosis, sendo a especificidade de aproxi-madamente o 99% nas poboacións que non están vacinadas con BCG (situación na cal se sitúa Galicia nos últimos 20 anos) nin expostas a outras micobacterias, e di-minuíndo ao 95% se son frecuentes as reaccións cruzadas con outras micobacterias.

Por esta razón, cando é importante o diagnóstico de infección por M. tuberculosis, porque quen a padeza teña un risco elevado de desenvolver a enfermidade, convirá que o corte se estableza de modo que a proba teña a máxima sensibilidade (5 mm) e non dea lugar a falsos diagnósticos negativos que non se poderían beneficiar do tratamento preventivo.

O emprego dun punto de corte baixo (5 mm) implica asumir que máis vale dar un TIT de máis, que renunciar a este beneficio e arriscarse a que o suxeito padeza unha TB que podería ter sido previda.

Pola contra, se non hai risco especial para enfermar, o corte débese poñer nun punto (15 mm) que implique o mínimo número posible de falsos diagnósticos positivos, ou sexa, buscaríase a máxima especificidade en prexuízo da sensibilidade que aquí non é tan importante, porque o risco de padecer TB é baixo e non estaría indicado administrar TIT. En realidade, neste grupo non estaría indicada a realización da PT.

1 .VALORDAPROBADATUBERCULINACOMOTESTDIAGNÓSTICO

[19]

O valor preditivo positivo (VPP) da PT, que sería a probabilidade de que un individuo que a presente positiva estea realmente infectado por M. tuberculosis, é o auten-ticamente importante na interpretación do resultado de proba. O VPP garda unha relación directa coa prevalencia da IT.

A recente introdución dos IGRA pode resolver algúns problemas, especialmente en pacientes con antecedentes de vacinación con BCG, nos cales os IGRA demostran maior concordancia que a PT co risco de exposición a M. tuberculosis. Non obstante, a evidencia de risco de enfermidade nos casos discordantes (PT+, IGRA-) é moi baixa no momento actual, polo que a valoración do diagnóstico de IT e indicación de tratamento debe ser individualizada.

Por outra parte, os IGRA, especialmente a versión comercializada T-SPOT.TB, teñen maior sensibilidade que a PT na detección de IT en pacientes inmunodeprimidos e nenos de curta idade (ver proposta de algoritmo -Anexo IV: Novas técnicas para o diagnóstico da infección tuberculosa-).


[20]

2DIAGNÓSTICO DA INFECCIÓN TUBERCULOSA

1. Determinación do riscoA PT como método máis empregado no diagnóstico da IT é un compoñente estra-téxico para o control da TB. Débese utilizar para diagnosticar infección nas persoas con risco aumentado de desenvolver a enfermidade e que se poden beneficiar dun tratamento preventivo, que debe ser acompañado dun plan de seguimento ata a súa finalización.

Non se recomenda facer a proba ás persoas de baixo risco de TB, porque nestes grupos a PT ten un baixo VPP, existen dificultades na interpretación, é dubidoso o beneficio do tratamento e desvíanse recursos e tempo para dedicarlle a actividades de control de alta prioridade: diagnóstico, tratamento e curación dos enfermos.

Entre as persoas con elevado risco de desenvolver a enfermidade inclúense as infecta-das recentemente co M. tuberculosis e as que tendo a IT presentan condicións clínicas que se asocian a un maior risco de progresión a TB activa. Nestes casos, estas persoas infectadas deben ser consideradas para o TIT, independentemente da idade, unha vez descartada a enfermidade tuberculosa e as contraindicacións da terapia.

Outros novos métodos de diagnóstico da IT (IGRA) están sendo estudados nos últimos anos tras o illamento de antíxenos que se expresan de forma máis específica en M. tuber-culosis (ESAT-6, CFP-10 e TB7·7). Os test T-SPOT.TB e o QuantiFERON-TB Gold In-Tube son as técnicas que xa podemos atopar no mercado. Diferentes normativas internacionais e nacionais1 recollen o uso dos IGRA como alternativa á PT ou ben combinando ambas as técnicas, achegando diferentes estratexias de actuación. Non obstante, aínda se precisan novas investigacións e estudos ata a súa avaliación definitiva. Polo tanto, consideramos que a PT segue a ser ata o momento a ferramenta principal para o diagnóstico da IT.

Para a determinación do risco pódese empregar o seguinte cuestionario:

1 CDC. Guidelines for Using the QuantiFERON®-TB Gold. Test for Detecting Mycobacterium tuberculosis infection: Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 54/ No RR-15; 2005

Canadian Tuberculosis Committee. Updated recommendations on interferon gamma realase assays for latent tuberculosis infection. Can Commun Dis Rep 2008; 34(ACS-6):1-13.

NICE guideline: Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. 2006

Ruiz Manzano J, et al. SEPAR : Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Arch Bronconeumol 2008.

2 .DIAGNÓSTICODAINFECCIÓNTUBERCULOSA

[21]

Nome do paciente: ___________________________________ Data: __________________________________

Avaliación do risco de TB

As persoas con calquera dos seguintes factores son candidatas para a realización da PT, a non ser que teñan documentada unha proba anterior positiva

Factor de risco Si Non

Contactos de persoas con TB transmisible por vía aérea, sobre todo en casos de enfermidade bacilífera.

VIH (+).

Persoas inmunodeprimidas: transplantados, pacientes que reciben tratamentos inmunosupresores (doses equivalentes a ≥ 15 mg/día de prednisona durante un mes ou máis), terapias con anti-TNF, etc .

Cambios fibróticos na radioloxía de tórax, compatibles con TB residual.i

Persoas procedentes de zonas de alta prevalencia de TB (dentro dos 5 últimos anos).ii

Usuarios de drogas en precarias condicións económicas, sociais e/ou sanitarias.iii

Residentes ou empregados dos seguintes sitios onde se congregan situacións de alto risco: institucións sanitarias con exposición a TBiii, persoal de laboratorios de microbioloxíaiii, prisións, albergues/refuxios de vagabundos, residencias de anciáns, garderías, cooperantes ou militares en zonas de alta prevalencia de TB.

Pacientes con condicións clínicasiv como: silicose, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica en hemodiálise, enfermidades hematolóxicas -leucemias e linfomas-, outros tumores malignos -carcinoma de cabeza ou pescozo e pulmón-, perda de peso maior do 10% do peso ideal, gastrectomía, bypass xexuno-ileal, enfermidade celíaca.

Neno ou adolescente exposto a adultos en categoría de risco elevado non estudados.

i Previo á instauración do TIT debe realizarse unha radiografía de tórax a todas as persoas candidatas ao tratamento para excluír unha TB pulmonar activa. O exame de esputo non está indicado na maior parte destas persoas, non obstante nas persoas con lesións radiolóxicas suxestivas de TB residual non tratada no pasado e sen radiografías de tórax previas para proceder á súa comparación, deberían obterse tres mostras de esputo consecutivas, obtidas en días diferentes, para a realización da baciloscopia e do cultivo. A maior parte das persoas con radiografías que só mostran nódulos pulmonares calcificados non requiren o exame bacteriolóxico.

ii A vacinación con BCG non é unha contraindicación para a PT; a interpretación do resultado da PT debe facerse sen ter en conta a historia previa de BCG.

iii Os usuarios de drogas e os profesionais sanitarios con exposición a TB deben entrar a formar parte dun programa de cribado.

iv A decisión de facer a proba debe avaliarse individualmente. Adaptado do desenvolvido polo Programa de prevención e control da TB do Departamento de Saúde de Minnesota

(MDH) http://www.health.state.mn.us/tb. Decembro 2003.


[22]

2. Interpretación da proba da tuberculina (puntos de corte)2

Este é quizais o aspecto máis complexo da PT. Os puntos de corte na interpretación da PT son valores arbitrarios empregados coa intención de maximizar a sensibilidade e a especificidade dunha proba extensamente usada, pero imperfecta. Polo tanto, baseándose nestes parámetros e na prevalencia da TB en diferentes grupos, reco-méndanse os seguintes tres puntos de corte:

� ≥ 5 mm: en persoas con alto risco de desenvolver unha enfermidade tuberculosa:

� Contactos de persoas con TB transmisible por vía aérea, sobre todo en casos de enfermidade bacilífera.

� VIH (+).

� Persoas inmunodeprimidas: transplantados, pacientes que reciben tratamentos inmunosupresores (doses equivalentes a ≥ 15 mg/día de prednisona durante un mes ou máis), terapias con anti-TNF, etc.

� Cambios fibróticos na radioloxía de tórax, compatibles con TB residual.

� Idade pediátrica.

� Non vacinados.

� ≥ 10 mm: en persoas con condicións que incrementan o risco de TB activa:

� Persoas procedentes de zonas de alta prevalencia de TB (dentro dos 5 últimos anos).

� Usuarios de drogas que teñan precarias condicións económicas, sociais e/ou sanitarias.

� Residentes ou empregados dos seguintes sitios onde se congregan situacións de alto risco: institucións sanitarias con exposición a TB, persoal de laboratorios de microbioloxía, prisións, albergues/refuxios de vagabundos, residencias de anciáns, garderías, cooperantes ou mili-tares en zonas de alta endemia tuberculosa.

2 O antecedente de vacinación con BCG non se terá en conta na interpretación da PT, cando a persoa testada teña un risco aumentado de ter unha infección recente ou teña algunha condición médica e/ou social que aumente o risco de enfermar.

Os puntos de corte mencionados non se terán en conta no estudo de pacientes sintomáticos con sospeita de enfermidade tuberculosa, pois o diagnóstico debe basearse fundamentalmente na clínica, radioloxía e probas microbiolóxicas.

2 .DIAGNÓSTICODAINFECCIÓNTUBERCULOSA

[23]

� Pacientes con condicións clínicas como: silicose, diabetes mellitus insulino-dependente, insuficiencia renal crónica en hemodiálise, enfer-midades hematolóxicas -leucemias e linfomas-, outros tumores malig-nos -carcinoma de cabeza ou pescozo e pulmón-, perda de peso maior do 10% do peso ideal, gastrectomía, bypass xexuno-ileal, enfermidade celíaca.

� ≥ 15 mm: para alguén sen os factores de risco para TB e membro dun grupo de baixa incidencia. Como nos suxeitos infectados que non teñen un risco incrementado de padecer TB non se vai indicar un tratamento pre-ventivo, deberían facerse esforzos para eliminar a realización desta proba nestes grupos.

Naquelas persoas pertencentes ao grupo de alto risco (punto de corte ≥ 5 mm), unha PT+ debe ser considerada diagnóstica de IT mesmo se tendo dispoñible unha proba IGRA, esta é negativa. En pacientes sen tanto risco (punto de corte ≥ 10 e 15 mm) o IGRA só sería válido para discriminar os positivos por BCG. Axuda a distinguir un falso positivo por BCG dunha IT verdadeira.

Se a pesar de non estar indicada se realiza a proba no grupo de idade pediátrica sen factores de risco, neste caso toda induración ≥ 5 mm considerarase como positiva, dado que se asumen como infeccións recentes cun elevado risco de progresión a enfer-midade, sendo tributarios de recibir un TIT, unha vez descartada a enfermidade activa.

Respecto dos puntos de corte é importante destacar que o risco non é o mesmo para todos os grupos e por iso se clasificaron de acordo coa intensidade da resposta á proba cutánea con tuberculina. Polo tanto:

1. Toda induración cun diámetro transversal ao eixe maior do antebrazo maior ou igual a 5 mm é significativa.

2. A presenza de vesiculación ou necrose son tamén criterios de infección, independentemente do seu tamaño (neste caso non sería necesario confir-mar con IGRA, no caso de dispoñer deste test).

3. O punto de corte de 10 mm establécese buscando a máxima especificida-de en prexuízo dunha sensibilidade que neste grupo non é tan importante, porque o risco de padecer TB é tal que a indicación dun tratamento pre-ventivo se debe avaliar individualmente. Con este punto de corte inténtase seleccionar as persoas que obterían un maior beneficio do TIT.


[24]

3TRATAMENTO DA INFECCIÓN TUBERCULOSA

A efectividade operacional do TIT depende de tres importantes factores que condicio-nan enormemente os resultados desta medida:

1. O grupo de risco seleccionado para administrar este tratamento preventivo.

2. A eficacia da pauta empregada.

3. A adherencia á pauta terapéutica.

Na actualidade segue a ser a isoniacida o fármaco de elección cunha pauta de 6 – 9 meses. Foron estudadas tamén pautas máis curtas que utilizan dous fármacos asociados e que demostraron unha efectividade similar á pauta con isoniacida.

O tratamento da infección é unha importante estratexia para traballar sobre o reser-vorio endóxeno da enfermidade, diminuíndo a probabilidade de que un individuo con IT progrese a enfermidade.

A indicación do tratamento da infección debe ser sempre individualizada e débese realizar en cada caso concreto unha detida avaliación entre os beneficios e os riscos de aplicar este tratamento a unha persoa sen enfermidade3.

Baixo esta análise hai catro colectivos nos cales a indicación non debe ser discutida:

1. VIH (+).

2. Infectados recentes.

3. Portadores de lesións radiolóxicas suxestivas de TB residual non tratada no pasado4.

4. Pacientes que reciben terapias anti-TNF.

3 Previo á instauración do TIT débese realizar unha radiografía de tórax a todas as persoas candidatas ao tratamento para excluír unha TB pulmonar activa. O exame de esputo non está indicado na maior parte destas persoas, non obstante nas persoas con lesións radiolóxicas suxestivas de TB residual non tratada no pasado e sen radiografías de tórax previas para proceder á súa comparación, deberían obterse tres mostras de esputo consecutivas, obtidas en días diferentes, para a realización da baciloscopia e do cultivo. A maior parte das persoas con radiografías que só mostran nódulos pulmonares calcificados non requiren o exame bacteriolóxico.

4 Lesións radiolóxicas suxestivas de TB residual non tratada no pasado: lesións fibróticas (non é aplicable a granu-lomas ou lesións pleurais antigas).

3 .TRATAMENTODAINFECCIÓNTUBERCULOSA

[25]

No resto dos grupos descritos valorarase individualmente esta indicación xa que os diferentes estudos existentes non demostran taxativamente a efectividade de tratar a IT nestes colectivos:

� Silicose.

� Pacientes que reciben tratamentos inmunosupresores (doses equivalentes a ≥ 15 mg/día de prednisona durante un mes ou máis).

� Diabetes mellitus insulino-dependente.

� Usuarios de drogas que teñan precarias condicións económicas, sociais e/ou sanitarias.

� Desnutrición (baixo peso corporal <10% do peso ideal).

� Insuficiencia renal crónica (hemodiálise).

� Gastrectomía, by-pass xexuno-ileal.

� Enfermidade celíaca.

� Enfermidade hematolóxica.

� Carcinoma de cabeza e pescozo.

� Grupos con altas taxas de transmisión de TB: persoas sen fogar/ indixentes, etc.

� Persoas que traballan ou viven en determinadas institucións.

� Persoas procedentes de áreas con alta prevalencia de TB.

� Traballadores de institucións sanitarias.

O tratamento non está recomendado nos individuos de baixo risco de estar infec-tados e/ou de progresar a enfermidade. Aínda así, cando se considera o TIT nestas persoas, a decisión debería estar baseada en factores como a probabilidade de toxicidade, o correcto cumprimento da pauta e a probabilidade de transmisión da TB a contactos vulnerables (por exemplo: persoas en idade pediátrica e VIH) se non se deu o tratamento e o paciente desenvolve TB activa.

Nestes casos ao tomar a decisión débense ter en conta tamén as preferencias do paciente e os seus valores. Cando o risco avaliado de toxicidade excede as vantaxes esperadas da terapia, o tratamento xeralmente non é apropiado.


[26]

Pautas recomendadas:

1. De elección: isoniacida diaria durante 6 meses (300 mg/día en adultos e 5-10 mg/kg de peso corporal en nenos, cun máximo de 300 mg/día).

2. Pautas alternativas:

� Isoniacida diaria durante 9 meses (a igual dose).

� Rifampicina e isoniacida diarias durante 3 meses. Pauta alternativa.5

� Rifampicina diaria durante 4 meses en adultos e 6 meses en nenos (600 mg/día en adultos e 10 mg/kg de peso corporal en nenos, cun máximo de 600 mg/día). Pauta alternativa en caso de resistencia ou intolerancia á isoniacida.

Está desaconsellada a pauta curta de dous meses con rifampicina e pirazinamida, como TIT tras comprobar un elevado risco de hepatotoxicidade.

A eficacia da isoniacida está directamente relacionada coa adherencia do paciente ao tratamento, a duración deste e a sensibilidade da micobacteria a este fármaco.

Para garantir o cumprimento do TIT está indicado valorar a instauración dun trata-mento directamente observado (TDO), polo menos nas seguintes circunstancias:

1. Pautas intermitentes (imperativo instaurar un TDO).

2. Pautas curtas.

3. Fallos na toma da medicación.

4. Sospeitas de incumprimento.

5 A pauta curta con rifampicina e isoniacida presenta unha eficacia similar á pauta con isoniacida en monoterapia e favorece unha maior adherencia. A tolerancia das dúas pautas é similar.

3 .TRATAMENTODAINFECCIÓNTUBERCULOSA

[27]

4MONITORIZACIÓN DO TRATAMENTO

Antes de comezar o tratamento débese preguntar sobre tratamentos antitu-berculosos previos, contraceptivos orais (en caso de empregar rifampicina) e outras medicacións, historia de enfermidade hepática (hepatite B ou C, hepatite alcohólica ou cirrose), alcoholismo e alerxias.

Así mesmo, é recomendable dispoñer dun estudo inicial do perfil hepático (transa-minasas -GOT e GPT- e bilirrubina), sobre todo nos pacientes con infección polo VIH, xestantes, posparto inmediato (ata 3 meses) e pacientes con hepatopatía, hábito alcohólico e usuarios de drogas, posto que non se debe pautar en pacientes con hepatite aguda ou insuficiencia hepática avanzada.

O seguimento farase basicamente para descartar hepatotoxicidade e outros efec-tos adversos e tamén para reforzar a adhesión ao tratamento mediante educación sanitaria. Aconséllase realizar unha nova determinación da función hepática nas primeiras 3 – 6 semanas do tratamento e nos grupos antes mencionados e naqueles en que a analítica estivese alterada recoméndase repetir estas determinacións men-sualmente, sobre todo nos primeiros meses de tratamento, que é cando hai maior probabilidade de hepatotoxicidade.

Ademais, os pacientes a tratamento con isoniacida ou rifampicina deben ter un seguimento clínico mensual para valorar o cumprimento (a adhesión ao tratamen-to diminúe co tempo, mentres que a eficacia do réxime aumenta coa duración da terapia) e os posibles efectos secundarios, sendo moi importante informar o paciente do risco e da necesidade de que consulte rapidamente ante a presenza de síntomas de toxicidade: anorexia, náuseas, vómitos, dor abdominal, urina escura, ictericia, ictericia escleral, rash, fatiga, febre ou parestesias. Recoméndase deter o tratamento en pacientes asintomáticos se as transaminasas superan en cinco veces os valores normais e en pacientes con sintomatoloxía compatible con toxicidade pola isoniacida se as transaminasas superan en tres veces os valores normais.

Os principais efectos secundarios da isoniacida son a hepatotoxicidade e as neuropatías periféricas. O risco de hepatotoxicidade aumenta coa idade e coa inxesta alcohólica. A administración de piridoxina (vitamina B6, a doses de 10 a 25 mg/día -50 mg/día nas embarazadas-) diminúe o risco de toxicidade neurolóxica.

4 .MONITORIZACIÓNDOTRATAMENTO

[29]

A reacción adversa máis común á rifampicina son os trastornos gastroin-testinais. Outras reaccións inclúen erupcións da pel, eritemas, febre, hepatite e, raras veces, trombocitopenia.

Táboa de efectos adversos a fármacos utilizados no TIT

Fármacos Efectos adversos

Isoniacida Elevación das transaminasas. Hepatite. Neuropatía periférica. Reccións cutáneas. Trastornos gastrointestinais. Interaccións medicamentosas: fenitoína, disulfiram, carbamacepi-

na, warfarina, diacepam.Rifampicina Trastornos gastrointestinais. Reaccións cutáneas. Hepatite (colostase). Trombocitopenia Febre. Cadros pseudogripais. Anemia hemolítica. Insuficiencia renal. Coloración alaranxada de fluídos corporais (urina, feces, lágimas) Interaccións medicamentosas: anticonceptivos orais, corticoides,

metadona, fármacos antiretrovirais, hipoglicemiantes orais, propa-nolol, dixital, benzodiacepinas, barbitúricos, anticonvulsivantes, etc.

Manexo na interrupción do tratamento: se tras unha interrupción do trata-mento (voluntaria ou por indicación médica) o número de doses omitidas foi ≤ 50%, dentro do período estipulado, débense engadir as doses restantes para completalo. De ser maior que o 50% das doses, a terapia debe comezarse de novo.


[30]

Consideracións especiais:

1. Tratamento de persoas VIH positivas

Recoméndase o tratamento con isoniacida durante 9 meses. No caso de pautar rifampicina deberá empregarse con precaución en persoas que es-tán sendo tratadas con inhibidores da proteasa ou inhibidores da transcrip-tasa inversa non análogos dos nucleósidos, pola interacción farmacolóxica que presentan.

2. Persoas con lesións fibróticas

Os pacientes con lesións radiolóxicas suxestivas de TB antiga, non tratada e sen evidencia de enfermidade, deben recibir un tratamento con isoniacida durante 9 meses.

Os pacientes que teñen unha reacción positiva á PT e achados radiográ-ficos suxestivos de TB tratada e curada ou de TB primaria (nódulos pul-monares solitarios calcificados, nódulos linfáticos hiliares calcificados e casquete apical pleural) non teñen un risco considerablemente aumentado de progresión a enfermidade e a necesidade de tratamento da IT debería ser determinado por outros factores de risco e o tamaño da reacción tu-berculínica.

3. Embarazo / posparto e lactación

Na muller embarazada con risco aumentado de desenvolver TB se estivese infectada, non se debe demorar o estudo da IT nin o estudo diagnóstico de TB no caso de que presente unha PT positiva ou síntomas compatibles.

Especialmente están indicados os estudos precoces en mulleres emba-razadas que son VIH (+), ou que teñen factores de risco condutuais para o VIH e rexeitan facer a proba do VIH, e que foron contacto de pacientes bacilíferos.

Recoméndase o tratamento con isoniacida diaria durante 6 meses. É acon-sellable asociar piridoxina a toda embarazada que tome isoniacida.

O inicio do TIT non se debería atrasar nas mulleres embarazadas, xa que non foron documentados efectos danosos da isoniacida sobre o feto. É peor o risco de desenvolver tuberculose para a embarazada e para o feto que o propio risco de tomar o tratamento.

É especialmente importante o control do tratamento no posparto, xa que existe un maior risco de toxicidade hepática neste período.


[31]

A lactación non debe ser desaconsellada nas mulleres a tratamento coa isoniacida, xa que aínda que o fármaco se elimina polo leite materno o fai a concentracións tan baixas que non prexudican o lactante. Recoméndase dar suplementos de piridoxina a estes nenos.

Valorarase individualmente a indicación de interromper o tratamento na-quela muller que tomando TIT queda embarazada, exceptuando que estea incluída no grupo de risco de infección alto: entre elas as mulleres VIH (+) e as que teñan documentada unha conversión tuberculínica nos dous anos previos.

4. Idade pediátrica

Recoméndase o tratamento con isoniacida aos nenos polo menos durante 6 meses, e preferiblemente 9 meses. (Doses: 5-10 mg/kg/día en nenos, cun máximo de 300 mg/día). É preferible a administración rutineira dun preparado que asocie piridoxina.

Como pautas alternativas temos:

� Rifampicina e isoniacida, diarias durante 3 meses.

� Rifampicina diaria durante 6 meses (10 mg/kg/día en nenos, cun máximo de 600 mg/día). Pauta alternativa no caso de resistencia ou intolerancia á isoniacida.

Nos nenos (asintomáticos) menores de 6 meses expostos a un caso de TB transmisible por vía respiratoria, polo baixo valor da PT e as dificultades diagnósticas nesta idade, está indicado realizarlles un estudo radiolóxico convencional do tórax. Posiblemente, nalgúns casos, o IGRA (en especial o T-SPOT.TB) poida mellorar a sensibilidade da PT no diagnóstico de IT. No caso de diagnóstico de IT pautarase isoniacida cun suplemento de piridoxi-na, que deberán tomar ata que despois de cumprir os seis meses de idade se faga unha nova valoración completa, incluíndo a PT.

5. Contactos de pacientes con tuberculose

� Contactos de pacientes con TB sensible aos fármacos antituberculosos: deben ser tratados coa pauta habitual, independentemente da súa idade.

� Contactos de pacientes con TB resistente á isoniacida ou con intoleran-cia a ela: empregarase rifampicina diaria (10 mg/kg/día, máximo 600 mg) durante 4 meses (6 meses en nenos).


[32]

Contactos de pacientes con TB multirresistente: nos contactos de pacientes con TB multirresistente non hai ningunha pauta especifica-mente recomendada e de efectividade demostrada.

Unha alternativa é a vixilancia clínica estrita, non administrando tratamento farmacolóxico e realizando controis radiolóxicos cada 3 ou 6 meses polo menos durante 2 anos.

Outra posibilidade é a administración de pautas en inmunocomprometidos de etambutol máis pirazinamida ou ben pirazinamida ou etambutol máis unha quinolona durante 9-12 meses, pero aínda non existen datos que ata o momento o avalen.

En todos os casos, sempre se deben derivar á unha unidade especializada.

6. Insuficiencia renal ou enfermidade renal en fase terminal:

A isoniacida pode ser administrada diariamente (5 mg/kg, máximo 300 mg) ou tres veces á semana despois da diálise (15 mg/kg, máximo 900 mg).

Contraindicacións

Son contraindicacións do tratamento da IT os seguintes:

1. Enfermidade tuberculosa activa de calquera localización.

2. Antecedentes de TB ou de IT tratados correctamente. Podería valorarse individualmente a repetición do TIT no caso de forte sospeita de tratarse dunha reinfección recente.

3. Imposibilidade de cumprimento e/ou control do tratamento.

4. Antecedentes de iatroxenia cos fármacos empregados.

5. Enfermidade hepática grave.


[33]

5CONCLUSIÓNS

Como conclusión podemos dicir que as indicacións da PT (acompañada ou non dos IGRA) son as mesmas que as do TIT, a diferenza é que este require unha avaliación beneficio-risco máis rigorosa.

Débense seguir os seguintes pasos de maneira apropiada:

� Avaliar a persoa de xeito individual, vendo os seus factores de risco para infec-ción ou enfermidade tuberculosa, usando un cuestionario de factores de risco.

� Se está presente calquera factor de risco, débese facer a PT.

� Determinar a induración da reacción, medindo o diámetro transversal e rexistralo en milímetros e decidir se os milímetros de induración represen-tan un positivo baseado nos criterios dos tres puntos de corte.

� Se se vai indicar un TIT, realizar sempre unha completa avaliación para descar-tar enfermidade tuberculosa (historia completa, exame físico, radiografía de tórax e ademais estudos microbiolóxicos naqueles casos que sexa preciso).

5 .CONCLUSIÓNS

[35]

6ANEXOS

Anexo I: A proba da tuberculinaA PT é unha considerable axuda no diagnóstico da TB. Unha reacción positiva indica sensibilidade á tuberculina, que pode ser o resultado dunha infección previa con micobacterias atípicas ou da reacción vacinal pola BCG, hipersensibilidade indistin-guible da orixinada por unha verdadeira IT.

Nun estudo descritivo transversal realizado a nivel nacional sobre os coñecementos dos profesionais de enfermería de atención primaria con relación á PT observan que só o 62% dos enquisados tiñan coñecementos correctos sobre a forma de adminis-tración, o 52% sobre a lectura, o 44% sobre a conservación e tan só un 30% sobre a interpretación.

Semellantes resultados obtivéronse entre o persoal de enfermería cualificado de distintos servizos dun hospital universitario (46%, 11% e 7% de coñecementos co-rrectos en técnica de administración, lectura e interpretación, respectivamente).

Estes estudos confirman o inaceptable coñecemento sobre a práctica da PT existente nos profesionais non adestrados.

1. Definición

A proba cutánea da tuberculina é a principal técnica para detectar a IT en persoas asintomáticas.

Para a súa realización emprégase o derivado proteico purificado (PPD, polas súas siglas en inglés) que é un antíxeno ao cal os infectados polo M. tuberculosis frecuen-temente presentan sensibilidade.

Os obxectivos da proba son detectar infectados ou contactos co bacilo tuberculoso, así como determinar a incidencia e prevalencia da IT.

6 .ANEXOS

[37]

2. Composición

A tuberculina PPD é o derivado proteico purificado do lote RT-23, obtido polo Instituto Serolóxico de Copenhague, a partir dos cultivos filtrados por M. tuberculosis.

Excipientes: polisorbato 80 ao 0,005%, chinosol ao 0,01%, cloruro sódico, fosfatos monopotásico e disódico e auga para inxección.

3. Realización

A proba normalizada pola OMS en 1964 e admitida para o seu uso xeral é a intrader-morreacción de Mantoux, pois outros tipos de procedementos son menos fiables que esta técnica. Aínda que na práctica o termo Mantoux se utiliza indistintamente co de PT ou PPD, en sentido estrito Mantoux é unha técnica de administración.

Para a realización da PT pola técnica de Mantoux débense seguir as seguintes reco-mendacións:

1. Introducir 0,1 ml do PPD, que contén 2 unidades internacionais (UI) de PPD RT-23 estabilizado con Tween 80, xusto por debaixo da capa máis su-perficial da pel (intradérmica, non subcutánea), preferentemente na super-ficie ventral do antebrazo e onde non existan vasos sanguíneos, estirando debidamente a pel para introducir a agulla co bisel cara arriba, segundo o eixe lonxitudinal do antebrazo.

A inxección causará unha discreta elevación da pel cunha roncha de 6 a 10 mm de diámetro, que desaparecerá en poucos minutos.

Utilizar xiringas e agullas sen unión, dun só uso e graduadas en décimas, e seguir todos os procedementos de control de infección incluíndo o uso de luvas e a utilización de contedores adecuados para eliminar as xiringas.

No caso de que a inxección, por accidente, se aplicase subcutaneamente, ou de que unha parte significativa da dose saíse do sitio da inxección, repetirase a proba noutro lugar a unha distancia mínima de 5 cm.

2. Despois da administración instruír o paciente para que non se refregue, rañe ou se poña unha tira ou esparadrapo sobre a zona da proba. O pa-ciente pode lavar e secar a zona se é necesario.

Un sanitario sen adestramento/experiencia realiza mal a técnica ata nun 75% das ocasións.


[38]

4. Lectura

A autolectura está fortemente desaconsellada e a proba debe ser lida sempre por un profesional da saúde adestrado.

Só se mide a induración, non o eritema, cunha regra milimetrada, flexible e transpa-rente. A técnica máis fácil e exacta de medir a induración é a de Sokal: cun bolígrafo trázase unha liña desde a pel sa que rodea a induración ata o centro desta; cando a punta do bolígrafo chega ao bordo desta apréciase resistencia, levantando entón o bolígrafo. Realízase a mesma manobra no lado oposto e obtéñense así os límites da induración, medindo posteriormente o seu diámetro transversal coa regra milimetrada.

A lectura realizarase preferentemente ás 72 horas da inxección, aínda que tamén son significativas as induracións constatadas entre as 48-96 horas (no 21% dos indivi-duos positivos ás 48-72 horas xa non se detecta induración despois dunha semana).

Se nun paciente non se realiza a lectura da proba entre as 48-72 horas e acode na 1ª semana logo de administrala, débese examinar a zona onde se puxo e medir a induración. Se a induración é suficientemente grande como para considerala positi-va, rexistrarase o resultado. Neste caso non é necesario facer unha nova PT. Pero se non se observa reacción ou é demasiado pequena para clasificala repítese a proba (na mesma semana).

Considérase unha reacción significativa cando ás 72 horas de realizada a proba se observa unha induración cun diámetro transversal ao eixe maior do antebrazo de 5 mm ou superior. A presenza de vesiculación ou necrose son tamén criterios de infección, independentemente do seu tamaño.

O resultado débese expresar en milímetros e non como “positivo”, “negativo” ou “du-bidoso”. A ausencia de induración expresarase como “0 mm”.

5. Interpretación

Non distingue entre infección e enfermidade.

Os milímetros de induración hai que consideralos como unha medida da probabili-dade de ter IT, máis que como un dato absoluto do todo ou nada (positivo-negativo).

A elección de cantos milímetros de induración se consideran significativos de IT faise en cada lugar en función da prevalencia de TB, a quen e para que se realiza a proba, e a posibilidade de reaccións cruzadas (micobacterias non tuberculosas). A PT é unha boa arma diagnóstica, pero ten os seus defectos. Existen tanto falsos positivos como falsos negativos.

6 .ANEXOS

[39]

Polo tanto, cando se interpreta a PT, non hai que pensar simplemente nunha dimen-sión, a do tamaño, senón en tres dimensións, que son as seguintes:

1. Tamaño da reacción.

2. Valor preditivo da proba baseado nas posibles causas de reaccións falsas negativas e falsas positivas.

3. Risco de desenvolvemento de TB activa.

A sensibilidade da proba é a porcentaxe de xente infectada que ten unha proba positiva. Os resultados falsos negativos diminúen a sensibilidade, sendo as súas principais causas as que seguen:

1. Defectos na conservación da tuberculina, na técnica de administración ou na lectura.

2. IT recente ou TB moi aguda ou grave.

3. Infección polo VIH.

4. Outras infeccións (víricas, bacterianas ou fúnxicas).

5. Vacinación con virus vivos (triple vírica, varicela, etc.).

6. Corticoides e drogas inmunodepresoras.

7. Sarcoidose.

8. Enfermidades linfoproliferativas.

9. Outras enfermidades anerxizantes.

10. Idades extremas: nenos < 6 meses e anciáns.

11. Desnutrición proteica.

12. Estrés (cirurxía maior, queimados, etc.).

A especificidade da proba é a porcentaxe de xente non infectada que ten unha proba negativa. Os resultados falsos positivos diminúen a especificidade, sendo as súas principais causas as que seguen:

1. Erros na administración e/ou na lectura.

2. Vacinación con BCG.

3. Infección con micobacterias atípicas.

4. Hematoma local.

5. Infección pióxena local.


[40]

6. Transfusión sanguínea (linfocitos ou factor de transferencia de doador sen-sibilizado).

7. Sensibilidade aos compoñentes do PPD (adoita producirse unha reacción moito máis precoz que a reacción de hipersensibilidade retardada).

6. Contraindicacións

Non se debe realizar unha PT en:

1. Persoas cunha reacción positiva previa, documentada e lida por un traba-llador de saúde experimentado (no lugar da inxección podería producirse unha forte reacción con vesiculación, ulceración ou necrose).

2. Pacientes cunha reacción de vesiculación ou necrose no pasado.

3. Pacientes con TB activa documentada ou cunha clara historia de tratamen-to de IT ou de enfermidade no pasado.

4. Pacientes sen pel íntegra debido a extensas queimaduras ou eccema.

5. Pacientes cunha infección vírica grave ou vacinación con virus vivos (triple vírica, varicela) no último mes.

NOTA: Pódese realizar a proba aínda baixo as seguintes circunstancias:

� Pacientes cun catarro común.

� Pacientes vacinados recentemente con vacinas de virus non vivos.

� Pacientes embarazadas.

� Pacientes que recibiron BCG no pasado.

� Pacientes con historia de PT positiva pero non documentada.

7. Efectos adversos

Os efectos adversos que poden acontecer son sempre locais e inclúen: dor, prurito, vesiculación e ocasionalmente linfaxite e necrose, en persoas moi sensibles.

6 .ANEXOS

[41]

8. Conservación

Débese manter a 4-8º C e non expoñela á luz directa.

Aínda que se aconsella non conservar frascos semibaleiros máis alá das 24 horas da primeira extracción (polo risco de contaminación microbiana e pola perda de actividade debida ao fenómeno de absorción), un recente estudo realizado pola uni-dade de tuberculose de Vigo amosa que non perde potencia aínda que se manteñan abertos os viais durante unha semana, e mesmo ata un mes, sempre e cando se tivesen as precaucións necesarias, debendo desbotarse en caso de observación de cambios na súa coloración.

9. Presentación

O envase contén 1,5 ml, cantidade suficiente para aplicar correctamente 10-15 do-ses de 0,1 ml, sempre que se empreguen xiringas sen espazo morto.

10. Consideracións especias

1. A falta de resposta inicial á PT debe interpretarse con cautela, pois a au-sencia de induración pode deberse a:

� Non infección.

� Infección pero non resposta, debido a:

� Esvaecemento da capacidade de resposta inmunolóxica.

A tuberculina inxectada actúa como empuxe ou estímulo (booster) da sensibilidade preexistente natural provocada por una infección antiga ou inducida pola BCG (debilítase antes que cando a súa orixe é natural). Grazas a este efecto, a inxección doutra tuberculina unha semana despois pon de manifesto a reacción e podería inter-pretarse erradamente como unha conversión tuberculínica.

É importante ter presente este efecto na interpretación da PT en todas as persoas incluídas nun programa de cribado e en persoas maiores de 55 anos e/ou vacinadas con BCG non incluídas nun estudo de contactos.


[42]

Efecto booster: y cribados y> 55 anos e/ou vacinados con BCG non incluídos nun estudo de contactos

1º PT 2º PT (7 días) Seguinte PT

Induración Induración Interpretación Induración Interpretación

< 5 mm < 5 mm Non infectado ≥ 5 mm C o n v e r s i ó n tuberculínica

< 5 mm ≥ 5 mm Efecto booster

< 5 mm --- --- ≥ 5 mm ¿Conversión?¿Efecto booster?

� Período ventá: non deu tempo a desenvolver a resposta inmunolóxi-ca, porque o contacto co caso foi moi próximo á realización da PT e encóntrase neste período. Neste caso, débese repetir a proba ás 8 -12 semanas despois e valorarse o resultado desta segunda proba.

Período ventá: estudo de contactos

1º PT 2º PT (2 -3 meses)

Induración Induración Interpretación

< 5 mm < 5 mm Non infectado

≥ 5 mm Infección recente

� Outras causas de falsos negativos: anerxia, vacinas con virus vivos, nenos/as de menos de seis meses de idade, defectos na adminis-tración, lectura ou conservación da tuberculina.

2. A PT non sensibiliza os non infectados, por moitas veces que se repita, dado que a tuberculina non xera resposta inmune senón que pon de manifesto a inmunidade previa. Terá que practicarse a PT máis dunha vez cando exista un risco continuado de IT (por exemplo nos cribados de persoal sanitario).

3. Non se debe repetir a PT se existe o antecedente de que esta xa se realizou e houbo unha induración igual ou superior a 5 mm de diámetro, xa que unha segunda proba pode dar lugar a un efecto booster e amplificar o seu resultado, levando a conclusións erróneas. A expresión “Unha vez positivo sempre positivo” non é correcta pero si o é “Unha vez positiva a proba perde a súa utilidade”.

6 .ANEXOS

[43]

Anexo II: Grupos de risco e factores de risco para infección tuberculosa

1. Incidencia de tuberculose en persoas cunha proba da tuber-culina positiva cun factor de risco

Factor de risco Casos de TB/1.000 persoas-ano

Infección TB recente

y Infección <1 ano 12,9

y Infección 1–7 últimos anos 1,6

Virus da inmunodeficiencia humana (infección VIH) 35,0–162

Usuario de drogas inxectables

y VIH (+) 76,0

y VIH (-) ou descoñecido 10,0

Silicose 68

Achados radiográficos compatibles con TB previa 2,0–13,6

Desviación do peso ideal

y Baixo peso ≥15% 2,6

y Baixo peso do 10–14% 2,0

y Baixo peso do 5–9% 2,2

y Peso dentro do 5% do ideal 1,1

y Sobrepeso ≥5% 0,7


[44]

2. Risco relativo* de desenvolver tuberculose nalgunhas condi-cións clínicas

Condición clínica Risco relativo

Silicose 30

Diabetes mellitus 2,0–4,1

Insuficiencia renal crónica / hemodiálise 10,0–25,3

Gastrectomía 2–5

By-pass xexuno-ileal 27–63

Transplante de órgano sólido

y Renal 37

y Cardíaco 20–74

Carcinoma de cabeza ou pescozo 16

Tratamento con anti-TNF 4–8

Contacto cultivo positivo TB 5-10

* En relación coa poboación de control; independentemente do resultado da PT.Fontes:Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuber-culosis infection. MMWR 2000;49(No. RR-6).


6 .ANEXOS

[45]

Anexo III: Forza da recomendación e calidade da evidencia das distintas pautas recomendadas para o tratamento da infección tuberculosaOs niveis de recomendación e de evidencia das distintas pautas de TIT son os se-guintes:

Directrices para o tratamento da infección tuberculosa nos adultos

Grao de evidencia*

Fármaco Duración Intervalo das doses VIH (-) VIH (+)

Isoniacida 9 meses(270 doses)

Diaria A (II) A (II)

Dúas veces á semana. TDO

B (II) B (II)

Isoniacida 6 meses(180 doses)

Diaria B (I) C (I)

Dúas veces á semana. TDO

B (II) C (I)

Rifampicina** 4 meses Diaria B (II) B (III)

Isoniacida + rifampicina 3 meses Diaria B (I) -

Rifampicina + pirazinamida Pauta 2 meses: desaconsellada como tratamento da infección tuberculosa debido ao alto risco de efectos adversos

A dosificación dúas veces á semana ou de dous meses de duración deberían ser baixo TDO.* Grao de evidencia:

A = tratamento preferidoB = tratamento alternativo aceptable C = tratamento alternativo cando non se poden dar os réximes de grao A ou BD = tratamento que non debería ser ofrecidoI = datos de ensaios clínicos aleatoriosII = datos de ensaios clínicos non aleatorios ou de estudos realizados noutras poboaciónsIII = opinións de expertos

** Para os pacientes expostos a M. tuberculosis resistente á isoniacida, debería empregarse rifampicina 4 mesesFontes: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis

infection. MMWR 2000;49(No. RR-6). Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Adverse Event Data and Revised American Thoracic So-

ciety/CDC Recommendations Against the Use of Rifampin and Pyrazinamide for Treatment of Latent Tuberculosis Infection-United States, 2003. MMWR 2003/52(31);735-739


Canadian Tuberculosis Standards. 6th ed: Public health Agency of Canada and Canadian Lung Association; 2007.


[46]

Anexo IV: Novas técnicas para o diagnóstico da infección tuberculosa

Para poder actuar sobre os bacilos latentes, primeiro temos que diagnosticar a si-tuación de infectado. Isto fixémolo ata agora coa reacción de tuberculina, ou sexa mediante o PPD.

É sabido que a reacción de tuberculina ten unha serie de limitacións: require dúas visitas, de persoal especializado, tanto para a súa administración como para a súa medición e interpretación; pode ter unha importante variación na súa lectura tanto inter-observador como intra-observador; a especificidade é baixa nalgunhas circuns-tancias, especialmente en pacientes con antecedentes de vacinación BCG. A súa repetición pode determinar un efecto booster (amplificador), ou de reforzo, de difícil interpretación. Tampouco é valorable en nenos menores de 6 meses de idade pola inmadurez do seu sistema inmunolóxico.

É por isto que dende hai moito tempo se está buscando un método máis sinxelo, sensible e específico, que nun só acto médico, cunha simple análise de sangue, permita facer o diagnóstico de IT. Pola contra, a PT trátase dunha proba en que hai unha experiencia de uso acumulada de máis de 60 anos, e ten acreditado o seu valor prognóstico de desenvolvemento de enfermidade tuberculosa.

Nestes últimos anos apareceu unha nova xeración de técnicas para o diagnostico da IT que, baixo a denominación xenérica de IGRA (Interferon Gamma Release Assays), cuantifican a resposta inmunitaria dos linfocitos T de sangue periférico dunha persoa ante a exposición in vitro a antíxenos peptídicos específicos do M. tuberculosis. Estes antíxenos (ESAT-6, CFP-10 e TB7·7) están codificados nunha rexión do xenoma de M. tuberculosis (rexión RD1) que están ausentes na vacina de Calmette-Guérin e na maior parte das micobacterias ambientais (excepto M. kansasii, M. marinum e M. zulgai). Os linfocitos dos individuos infectados por M. tuberculosis secretan interferón gamma (IFN-γ) en resposta á exposición aos ditos antíxenos, e mediante análise cuantificase a resposta.

Existen actualmente dous métodos comercializados: QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (Cellestis, Carnegie, Australia) e T-SPOT.TB® (Oxford Immunotec, Abingdon, UK). O test T-SPOT.TB enumera o número de células T sensibilizadas que liberan IFN-γ e tras a estimulación cos antíxenos específicos (ESAT-6 e CFP-10) mediante un ELISPOT. En cambio, o QuantiFERON-TB Gold In-Tube detecta o IFN-γ liberado polas células T sensibilizadas (ESAT-6, CFP-10 e TB7·7) mediante a técnica de ELISA.

6 .ANEXOS

[47]

Os IGRA presentan as seguintes vantaxes técnicas respecto á tuberculina:

� Evítase a subxectividade na interpretación dos resultados.

� A determinación pódese repetir inmediatamente se é necesario, xa que non presenta o efecto booster.

� Menor número de perdas de seguimento debido a que soamente necesita unha visita para a súa determinación mentres que a PT necesita de dúas visitas (administración e lectura) separadas 48-72 horas.

� É de fácil estandarización e aplicación no laboratorio.

� Permite a inclusión de controis internos en todas as series para detectar respostas por micobacterias ambientais, vacinación antituberculosa ou pacientes anérxicos.

� Ao se realizar no laboratorio e non nun lugar visible, como ocorre coa PT, non atenta contra a privacidade do paciente.

As limitacións serían:

� Maior custo de reactivos e necesidade de recursos humanos e medios técnicos.

� Problemas técnicos para a obtención da mostra de sangue en estudos de colectivos escolares e laborais in situ.

� Variabilidade metodolóxica derivada da existencia de diferentes técnicas IGRA. Variabilidade inter ou intralaboratorio das técnicas, ao carecer de estudos lonxitudinais especificamente deseñados para tal fin.

� Custo económico, que no momento actual supoñería un maior gasto que o que representa a utilización da tuberculina. Con todo, estudos preliminares demostran que, en termos globais de custo-efectividade (custo dun trata-mento non necesario, custo das horas laborais perdidas, etc.), o uso destas novas técnicas supoñería un menor custo para os sistemas de saúde que a utilización da tuberculina; isto sen ter en conta que o prezo unitario destas técnicas se reducirá paulatinamente a medida que aumente o consumo. Non obstante, estes estudos aínda non existen no noso medio nin en lu-gares con condicións epidemiolóxicas semellantes ás de Galicia, polo que non se pode asegurar que as súas conclusións sexan aplicables ao noso medio.

Comparando a sensibilidade e especificidade entre as dúas técnicas para o diagnós-tico da IT, temos que a alta complexidade antixénica da tuberculina compromete a súa especificidade, repercutindo na obtención de falsos positivos en pacientes vacinados con BCG ou expostos a micobacterias ambientais. Outra limitación é a súa baixa sensibilidade en pacientes con inmunodeficiencias.


[48]

A especificidade dos IGRA con respecto a PT é superior ao diminuír a taxa de falsos positivos en pacientes vacinados con BCG e expostos a outras micobacterias ambientais (excepto a M. kansasii, M. marinum e M.szulgai)

En canto á sensibilidade é moi variable e dependendo de diferentes estudos sitúase nun arco do 47 ao 94%, sendo similar á da PT (33-90%)

En inmunodeprimidos e coinfectados VIH cun resultado da PT negativa non sabemos se é negativa de verdade ou un falso negativo. Os IGRA ao contar cun control interno (mitóxeno) positivo axuda a discernir se un resultado non positivo é un verdadeiro ne-gativo. Nalgún casos tamén estes test dan resultados non avaliables (indeterminados) que poden ser resultado dun erro técnico ou pola propia inmunodepresión se esta é severa. En todo caso os IGRA melloran a sensibilidade respecto a PT nestes pacientes, especialmente o T-SPOT.TB.

Se valoramos o risco de enfermar, o resultado dos IGRA non permite nin confirmar nin descartar enfermidade activa, debido a que non permite discriminar a IT da en-fermidade. Isto limita o seu uso.

A pesar dos seus resultados prometedores hai aspectos aínda por resolver como son:

� Ausencia de evidencia suficiente de ser probas preditoras de desenvolver a enfermidade tuberculosa. Non se coñece aínda o risco de desenvolver TB no futuro que teñen as persoas con IGRA (+).

� Resultados discordantes, principalmente PPD+ IGRA-.

� Resultados indeterminados ou non avaliables.

� Significado da conversión dun test IGRA positivo a negativo: ¿Período ventá?

� Falta de estudos prospectivos en inmunodeprimidos e en nenos de curta idade.

Segundo os datos expostos, a utilidade destes test estarían:

� Nas vantaxes técnicas con respecto á PT.

� Evítanse reccións cruzadas coa vacina BCG e infeccións por outras mico-bacterias, e interferencias polo efecto booster.

� A PT en combinación cos IGRA poderían incrementar a sensibilidade e es-pecialmente a especificidade no diagnóstico da IT, mellorando a eficiencia na investigación de contactos e en estudos de IT (cribados) en persoas con alto risco de enfermar unha vez infectados ou con risco social se desen-volven TB.

� Inmunodeprimidos e coinfectados VIH: maior sensibilidade que a PT, espe-cialmente o T-SPOT.TB.

6 .ANEXOS

[49]

Sen dúbida hai un incremento do interese no uso dos IGRA, pero aínda non existen recomendacións unánimes sobre a súa estratexia de emprego, de feito na maioría de normativas seguen recomendando a PT. Nun futuro esperaremos de novos estudos adi-cionais que avalíen estas técnicas e a súa aplicación como técnica diagnóstica na IT.

No seguinte esquema proponse un algoritmo diagnóstico de IT en contactos e en pacientes inmunodeprimidos con alto risco de desenvolver enfermidade tuberculosa:


[50]

PROPOSTA-ALGORITMO DO USO DOS IGRA EN CONTACTOS E EN PA-CIENTES INMUNODEPRIMIDOS CON ALTO RISCO DE DESENVOLVER ENFERMIDADE TUBERCULOSA.

1. CONTACTOS de pacientes con TB transmisible por vía respiratoria NON IN-MUNODEPRIMIDOS

INFECTADO

Non infectado INFECTADO

Negativo Positivo

IGRA Alto risco, contactoíntimo de bacilífero.

PT vesiculada/necrosada

INFECTADO

BCG NON BCG

POSITIVA NEGATIVA

PROBA DE TUBERCULINA

NON INFECTADO

2. PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS

INFECTADO

AVALIACIÓN INDIVIDUAL

INDETERMINADO

IGRA*

POSITIVO

INFECTADO

NEGATIVOPOSITIVO

BoosterINFECTADO

PROBA DE TUBERCULINA

NEGATIVAPOSITIVA

NON INFECTADO

NEGATIVO

* T-SPOT-TB (preferente) ou QuantiFERON-TB Gold In-Tube con tubo de mitóxeno.

6 .ANEXOS

[51]

ESTUDO DE CONTACTOS

[53]

PPRESENTACIÓN

O diagnóstico precoz, o tratamento adecuado de todos os casos de enfermidade tuberculosa e a pronta identificación dos individuos que resultaron expostos a unha fonte de infección, neste caso co fin de evitar a infección ou previr o desenvolvemento da enfermidade ao longo da súa vida, deben ser as prioridades de todo programa de TB, estratexia grazas á cal o Programa galego de prevención e control da TB conseguiu unha diminución importante no número de casos de enfermidade (o 55% entre os anos 1996 e 2008).

Despois de doce anos de funcionamento, a actual situación epidemiolóxica da TB en Galicia aconsella axustar as medidas de control ao declive da incidencia da en-fermidade, desenvolvendo novas estratexias efectivas para aumentar a calidade dos diagnósticos da IT e o cumprimento do seu tratamento nas persoas con risco de desenvolver a enfermidade.

Con este fin nace o Protocolo galego de estudo de contactos, pois se obxectiva a necesidade de mellorar a súa uniformidade e eficiencia, adaptando a nosa realidade epidemiolóxica aos diferentes criterios que en canto ao estudo de contactos (EC) se describen amplamente na literatura, establecendo uns protocolos comúns para toda a comunidade autónoma.

PRESENTACIÓN

[55]

IINTRODUCIÓN

Considérase contacto toda persoa próxima (familiares, compañeiros laborais, amigos íntimos, etc.) a un caso de TB, que compartiu de maneira habitual e por un espazo de tempo prolongado o aire co enfermo, polo que estivo sometida ao risco de contaxio, por estar exposta a unha fonte de IT. Neste suposto deberase valorar se está ou non infectada e no caso de que o estivese, se está ou non enferma de TB.

O EC a partir dun caso índice (o primeiro que coñecemos) inclúe o diagnóstico de IT e o resto das actividades preventivas que este achado implica, sendo os seus obxectivos:

1. Diagnosticar enfermos (casos secundarios) ou infectados.

2. Tratar precozmente os enfermos e os infectados que o precisen.

3. Reconstruír a cadea de transmisión para identificar, sempre que sexa po-sible, o caso inicial.

Cando o caso índice sexa un neno, o obxectivo do EC é estudar os contactos con PT positiva en busca da fonte da infección e atopar aquel enfermo que lle transmitiu a TB.

Tamén se deben estudar os contactos dos conversores recentes da PT.

O profesional médico que diagnostica o caso inicial de TB debe asumir que pode ha-ber no contorno do paciente outros infectados ou enfermos de TB. En consecuencia, facilitará que se realice o EC nun prazo razoable, informando a unidade de tuberculo-se (UTB) que lle corresponda, para que esta realice o censo de contactos e coordine o estudo do colectivo.

A decisión de iniciar o EC débese basear na detección de novos casos de enfermida-de ou de infectados recentes, no posible beneficio dun tratamento de TB ou de TIT e na reconstrución da cadea epidemiolóxica de transmisión.

1 .INTRODUCIÓN

[57]

IINDICACIÓNS

Con limitadas excepcións, os pacientes con TB pulmonar ou larínxea son os que transmiten a infección, polo que é prioritario garantir o estudo dos seus contactos.

Non obstante, debe realizarse tamén o EC en:

1. Todos os casos de TB transmisible por vía respiratoria:

� Pulmonar.

� Larínxea.

� Primaria, cando haxa constancia de afectación pulmonar.

� Traqueal e bronquial illada.

� Mediastínica, nasofarínxea, nariz, seos.

2. Contactos de pacientes diagnosticados de TB pleural con cultivo de esputo positivo aínda sen unha imaxe radiolóxica de afectación pulmonar.

3. Contactos de nenos < 5 anos con TB de calquera localización.

4. Contactos de nenos < 5 anos con tuberculina positiva (≥ 5mm).

5. Contactos dos conversores recentes da PT.

2 .INDICACIÓNS

[59]

OORGANIZACIÓN

A TB debe ser manexada por expertos

Ao diminuír a incidencia da TB, as actividades con relación ao tratamento global da enfermidade, tanto casos como contactos, deben ser manexadas por expertos, posto que é necesario obter un alto nivel de implicación, calidade e experiencia no manexo desta enfermidade, para avanzar cara á súa eliminación e posterior erradicación.

Realización do censo de contactos nas UTB

O EC debe ser organizado e garantido polas UTB, que elaborarán un censo de contac-tos en todos estes casos diagnosticados na súa área de influencia.

Persoal de enfermería da UTB con capacidade de desprazamento pola área de influencia

� Mediante enquisa (persoal ou telefónica) desde a UTB.

� Mediante enquisa /recollida de datos in situ.

� Mediante a recollida de datos declarados por outros sanitarios.

Para isto considérase necesaria a figura do/a enfermeiro/a visitador/a, definida como persoal de enfermería propio da UTB con capacidade de desprazamento pola súa área de influencia e responsable da recollida de datos e da realización dos estudos indicados.

En determinadas circunstancias o censo de contactos poderao elaborar aquela per-soa/unidade que se faga responsable del, pero sempre baixo a supervisión da UTB.

Os datos obtidos no censo de contactos permitirán establecer unha clasificación de prioridades segundo os protocolos de actuación.

Os EC en colectivos serán realizados pola UTB directamente.

3 .ORGANIZACIÓN

[61]

1. Lugar de realización1. Caso de TB que se diagnostica nun servizo hospitalario do complexo hos-

pitalario onde se atope a UTB: solicitarase a realización do censo á UTB, mediante interconsulta.

2. Caso de TB diagnosticado nun servizo hospitalario dun complexo hospita-lario onde non se atope a UTB:

� Derivar para a elaboración do censo e o EC á UTB.

� Derivar para a elaboración do censo e o EC a unha unidade do propio hospital (previamente identificada como persoa/unidade responsable de TB) que se encargue da súa realización.

3. Contacto dun enfermo de TB que acode a un centro de atención primaria:

� Realizar o estudo se está designada unha persoa responsable de TB.

� Derivar para estudo á UTB.

4. Caso de TB diagnosticado na medicina privada:

� Realizar o estudo coa identificación previa dunha persoa responsable deste.

� Derivar o EC á UTB.

O equipo da UTB supervisará sempre os estudos non realizados por el e disporá de toda a información do caso e dos contactos que foran estudados noutros servizos.


[62]

2. Fases do estudo de contactosA realización do EC inclúe unha correcta anamnese dos contactos, que recolla os factores de risco de infección, as características da exposición ao contaxio, trata-mento de TB, quimioprofilaxe primaria (QP) ou TIT previos, clínica sospeitosa de enfermidade, etc.

Nos EC non é preciso investigar o efecto booster nin o antecedente vacinal, xa que as decisións se deben basear principalmente na capacidade bacilífera do caso índice, no grao de intimidade, na situación inmunitaria dos contactos e na reacción tubercu-línica (e/ou resultado do IGRA no caso de dispoñer desta técnica).

As fases que se seguirán en todo EC, e que a seguir se describen, son:

1. Valoración do caso índice e lugares de transmisión.

2. Elaboración do censo de contactos.

3. Determinación de prioridades e clasificación.

4. Test tuberculínico.

5. Diagnóstico dos contactos.

6. Ampliación do estudo de contactos.

7. Prevención da infección tras o contacto.

8. Tratamento da infección tuberculosa.

9. Supervisión do tratamento e seguimento.

10. Recaptación de contactos non estudados e dos incumpridores do trata-mento.

11. Peche e avaliación final.

3 .ORGANIZACIÓN

[63]

1. Valoración do caso índice e lugares de transmisión

Para determinar o risco de contaxio valoraranse as seguintes características:

� Características do caso índice.

� Características da exposición.

� Características do contacto.

Características do caso índice:

A información obtida sobre o caso índice é a base dunha investigación de contac-tos. Esta información inclúe características da enfermidade como son a localización anatómica (as TB larínxeas e as formas cavitadas son as formas máis contaxiosas), tempo desde o inicio da enfermidade, presenza de síntomas (especialmente a tose), resultado das probas microbiolóxicas (cantidade de bacilos eliminados, resultados do cultivo e do antibiograma), tratamento actual e previos, etc.

É importante determinar o período de infección, que se pode obter a través dunha enquisa, pero cando isto non sexa posible, acéptase:

� Tres meses antes do diagnóstico cando o caso índice sexa bacilífero e/ou presente unha imaxe radiolóxica cavitada.

� Un mes cando o caso índice non sexa bacilífero.

� Tres meses en pacientes VIH (+), con frecuencia con radiografías de tórax atí-picas que poden atrasar o diagnóstico e aumentar o tempo de transmisión.

Características da exposición:

É prioritario o estudo dos contactos íntimos e dos contactos de pacientes con con-dutas que incrementen a transmisión (a socialización do paciente pode contribuír ao contaxio, ao aumentar o número de contactos e/ou a intimidade da exposición e débense ter sempre en conta relacións do tipo coidadores-pacientes, mestres-alumnos, contactos laborais, intrafamiliares, etc.).

Tamén se terá en conta o lugar de contacto, ambiente e condicións físicas de venti-lación e renovación do aire (son prioritarios os contactos que se producen en lugares pechados, pouco soleados, mal ventilados e húmidos). Neste senso, as visitas in situ son complementarias á enquisa, xa que se obtén unha idea máis global dos escenarios de transmisión e, ademais, poderían facilitar a identificación de novos contactos que o caso índice non lembraba.

E por último, terase en conta a duración da exposición (contactos prolongados).


[64]

Características do contacto:

Os factores máis importantes son a idade (menores de 5 anos) e o estado inmunitario (sobre todo a infección polo VIH), aínda que outras condicións médicas tamén poderían afectar a probabilidade de que a infección progresase a enfermidade tuberculosa.

2. Elaboración do censo de contactos

Unha das primeiras actividades do estudo, tan pronto se coñeza o diagnóstico dun caso, é realizar o censo de persoas expostas e que, polo tanto, deben ser sometidas ao estudo, segundo o risco teórico de infección a que estiveron sometidas.

O profesional sanitario responsable do estudo realizará unha coidadosa enquisa para censar as persoas en contacto co paciente, tanto conviventes como non conviventes.

Se o EC o fai un profesional ou unha unidade que se responsabilice del, os contactos que non poidan ser estudados por eles faranse constar igualmente no censo de contac-tos, co fin de que o equipo da UTB correspondente poida dispoñer de toda a información do caso e dos contactos e realizar a análise conxunta dos resultados do estudo.

3. Determinación de prioridades e clasificación

A meta ideal sería distinguir os contactos recentemente infectados dos que presen-tan unha infección antiga e previr a enfermidade tuberculosa tratando os infectados recentes.

As prioridades para a investigación de contactos determínanse de acordo coas carac-terísticas do caso índice, coa susceptibilidade e coa vulnerabilidade dos contactos e coas circunstancias da exposición, clasificándose en alta, media e baixa prioridade e débense censar todos eles (figuras 1 e 2).

Para obter unha eficacia óptima, despois de asignar prioridades aos contactos, os recursos destinaranse aos de alta-media prioridade. A calquera contacto que non se clasifique como prioridade alta ou media asignaráselle unha prioridade baixa.

Dado que as asignacións de prioridade son aproximacións prácticas derivadas dunha información imperfecta, as clasificacións de prioridade débense reconsiderar a través da investigación mentres que se analizan os resultados.

Contactos de alta prioridade:1. Conviventes.

2. Caso índice bacilífero e/ou con imaxe radiolóxica cavitada.

3 .ORGANIZACIÓN

[65]

3. Características dos contactos:

� Idade < 5 anos.

� VIH (+).

� Persoas que toman > 15 mg/día de prednisona, durante máis de 4 semanas.

� Outras inmunodepresións: neoplasia, transplantes, quimioterapia, outros tratamentos inmunosupresores (por exemplo os tratamentos con anti-TNF).

� Situacións médicas que se poden considerar: VIH, silicose, diabetes mellitus insulino-dependente, gastrectomía, enfermidade celíaca, alco-holismo, baixo peso corporal (<10% do peso ideal), etc.

� Exposición en condicións de mala ventilación ou en lugares pechados e pouco soleados, que favorecen a transmisión.


[66]

Priorización dos contactos expostos a TB pulmonar / larínxea /pleural Baar (+) e/ou radioloxía de tórax cavitada

CONTACTOS DEALTA PRIORIDADE

CONTACTOSDOMICILIARIOS

SI

NON


CONTACTOSMENORES DE 5 ANOS

SI

NON


CONTACTOS CONFACTORES DE RISCO MÉDICO

SI

NON


CONTACTOS CON EXPOSICIÓN DURANTE UN PROCEDEMENTOMÉDICO (broncoscopia, indución esputo ou autopsia)

SI

NON


CONTACTOS CONEXPOSICIÓN EN CONGREGACIÓNS

SI

NON


¿EXCEDE O TEMPO DE EXPOSICIÓN PARA CONTACTOSDE ALTA PRIORIDADE (>6 HORAS DIARIAS)?

SI

NON

CONTACTOS DEMEDIA PRIORIDADE

CONTACTOS DE5 A 15 ANOS

SI

NON


¿EXCEDE O TEMPO DE EXPOSICIÓN PARA CONTACTOSDE MEDIA PRIORIDADE (<6 HORAS DIARIAS)?

SI

NON

CONTACTOS DEBAIXA PRIORIDADE

Figura 1

3 .ORGANIZACIÓN

[67]

Priorización dos contactos expostos a TB pulmonar / pleural Baar (-),radioloxía de tórax patolóxica compatible con TB


CONTACTOSMENORES DE 5 ANOS

SI

NON


CONTACTOS CONFACTORES DE RISCO MÉDICO

SI

NON


CONTACTOS CON EXPOSICIÓN DURANTE UN PROCEDEMENTOMÉDICO (broncoscopia, indución esputo ou autopsia)

SI

NON


CONTACTOSDOMICILIARIOS

SI

NON


CONTACTOS CONEXPOSICIÓN EN CONGREGACIÓNS

SI

NON


¿EXCEDE O TEMPO DE EXPOSICIÓN PARA CONTACTOSDE MEDIA PRIORIDADE (<6 HORAS DIARIAS)?

SI

NON

CONTACTOS DEBAIXA PRIORIDADE

Figura 2NOTA: figuras adaptadas da Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis. CDC

2005.


[68]

4. Test tuberculínico

Débeselles realizar o test tuberculínico a todos os contactos do censo excepto:

� Cando se documente un test tuberculínico positivo previo (figura 3).

� Antecedente de enfermidade tuberculosa.

Nestes casos débese realizar directamente o estudo radiolóxico de tórax (posteroan-terior e lateral) e bacteriolóxico se procede.

Avaliación, tratamento e seguimento dos contactoscunha proba de tuberculina positiva previa

Avaliación da historia médicae de exposición

Avaliación completa deenfermidade tuberculosa

¿Ten o contacto síntomas compatiblescon enfermidade tuberculosa?

SI

NON SI

NON

NON SI

¿É a radioloxía de tórax ou oexame físico indicativo deenfermidade tuberculosa?

Exploración físicae radioloxía de tórax

SI

¿Tratamento de infeccióntuberculosa previo completo?

Considerarretratamento

Administrar tratamentoda infección tuberculosa

Figura 3

En todos os casos se proseguirá o estudo se o test tuberculínico é ≥ 5 mm e deberán terse en conta as posibilidades de falsos negativos e positivos.

A continuación realizarase unha historia clínica completa: antecedentes, idade, va-cina BCG, etc. e unha radiografía de tórax, para excluír a enfermidade tuberculosa.

3 .ORGANIZACIÓN

[69]

Realizarase o estudo microbiolóxico (se hai mostra) e, en caso de alta sospeita de TB e a imposibilidade de expectoración, utilizaranse outros medios para a obtención da mostra: esputo inducido, broncoscopia, etc.

Os contactos que teñen síntomas compatibles con TB tamén deberían ser avaliados, incluíndo unha radiografía de tórax, para excluír a TB, independentemente dos resul-tados da PT, da historia dun resultado previo positivo ou da historia de enfermidade tuberculosa previa.

Non se realizará o booster nos contactos, pois un contacto cunha segunda PT positiva des-pois dun resultado inicial negativo debería ser clasificado como recentemente infectado.

Nas persoas sensibilizadas polo M. tuberculosis, a PT pode causar unha reacción de hipersensibilidade celular retardada. Dependendo das fontes das recomendacións, o intervalo estimado entre a infección e a reactividade (período ventá) é de 2-12 semanas. Con todo, a reinterpretación de datos indica que 8 semanas son o límite externo deste período ventá. Por conseguinte, recoméndase que o período ventá sexa 8-12 semanas despois do contacto.

Nos contactos de baixa prioridade, que tiveron unha exposición limitada ao caso índice e unha probabilidade baixa de infección recente, un resultado positivo dunha segunda pro-ba representaría máis probablemente o efecto booster. É preferible nestes casos, de non presentar síntomas suxestivos de TB e de decidir facerlle a PT, facer só unha proba, preferi-blemente ao final do período ventá. Se a proba é administrada antes das 8 semanas post-exposición, a decisión de facer unha segunda proba debe avaliarse de xeito individualizado.

Con todo, a avaliación diagnóstica de calquera contacto que teña síntomas de TB debería ser inmediata, independentemente do resultado da PT.

5. Diagnóstico dos contactos

En todos os contactos cunha induración ≥ 5 mm e os que refiren síntomas compati-bles con enfermidade tuberculosa debería realizarse un exame diagnóstico comple-mentario para descartar TB, comezando cunha radiografía de tórax.

A recollida de mostras para a súa análise microbiolóxica debe decidirse de forma indi-vidualizada, e non se recomenda para contactos sans con radiografía de tórax normal.

En función dos resultados, os contactos clasifícanse en:

1. Non infectados: valorar QP. Retest ás 8-12 semanas nos contactos de alta e media prioridade.

2. Infectados non enfermos: valorar TIT.

3. Enfermos: instaurar tratamento e organizar o estudo dos seus contactos.


[70]

6. Ampliación do estudo de contactos

Recoméndase un achegamento graduado para a investigación de contactos, empre-gando o modelo de círculos concéntricos.

Este modelo clasifica os contactos segundo o risco de transmisión en:

1. Risco de transmisión alto (contacto de alto risco, contacto íntimo): cando a exposición a unha fonte de infección se produciu nun ambiente favorable para a transmisión durante polo menos 6 horas ao día, ou cunha duración menor se o contacto presenta compromiso inmunitario de calquera tipo, ou a fonte de infección forma parte dunha microepidemia. Inclúe contactos conviventes, contactos non conviventes (compañeiros da mesma aula ou local -colexios, garderías, escolas infantís e outros centros educativos ou sociais-, contactos laborais estreitos, e círculo íntimo de amigos) e contac-tos en colectivos pechados (residencia de anciáns, prisións, etc.).

2. Risco de transmisión medio (contacto frecuente): cando a exposición a unha fonte de infección se produce nun ambiente favorable para a trans-misión durante menos de 6 horas ao día, sen as condicións citadas no punto anterior.

3. Risco de transmisión baixo (contacto esporádico): cando o risco de infec-ción é semellante ao da poboación xeral. Contacto non diario.

Con este modelo de círculos concéntricos, se os datos indican que os contactos coa maior exposición teñen unha taxa esperada de infección maior que a da súa comu-nidade (por exemplo, o 10% ou polo menos dúas veces a taxa dunha poboación similar sen a exposición recente), estudaranse os contactos con menos exposición.

A investigación de contactos ampliaríase ata que a taxa de resultados positivos fose indistinguible da comunidade.

Ademais da súa simplicidade, unha vantaxe a este achegamento consiste en que os contactos con menos exposición non son buscados ata que existen probas de transmisión.

3 .ORGANIZACIÓN

[71]

7. Prevención da infección tras o contacto

A decisión en canto a se hai que tratar o individuo cunha PT negativa debería ter en conta dous factores:

� A frecuencia, a duración e a intensidade da exposición (unha breve expo-sición a un paciente sumamente contaxioso nun espazo limitado proba-blemente revista o mesmo interese que a exposición ampla a pacientes menos contaxiosos).

� Probas corroborativas de transmisión (unha alta porcentaxe de contactos que teñen resultados positivos implican contaxiosidade).

En función disto recoméndase a QP no período ventá como opción para os contactos íntimos ou conviventes dun caso de TB transmisible por vía respiratoria, que teñan un resultado da PT negativa antes das 8 semanas post-exposición, despois de excluír unha enfermidade tuberculosa. Se unha segunda proba ás 8-12 semanas despois do remate da exposición é negativa, retirarase o tratamento. A indicación de QP é imperativa en nenos < 5 anos.

8. Tratamento da infección tuberculosa

Débeselles ofrecer un TIT a todos os contactos que teñan un resultado da PT positivo despois de que se exclúa unha enfermidade tuberculosa. A énfase do programa de-bería ser completar o tratamento nos contactos de alta e de media prioridade.

A decisión de tratar os contactos que teñen documentado un resultado da PT anterior positivo ou unha enfermidade tuberculosa previa debería ser feita de xeito individual. As consideracións para a decisión inclúen o tratamento anterior para IT, condicións médicas que poñen o contacto en perigo de enfermidade tuberculosa e a duración e a intensidade da exposición. Recoméndase o tratamento nos VIH (+) nesta categoría, incluso se a infección foi tratada antes.

Recoméndase o tratamento con rifampicina nos contactos que, despois da exclu-sión dunha enfermidade tuberculosa, teñen a infección supostamente resistente á isoniacida (por exposición a un paciente con TB resistente á isoniacida e sensible á rifampicina). Os contactos dun paciente con TB multirresistente deberían ser supervi-sados periodicamente durante polo menos dous anos.

Os esquemas básicos de manexo preséntanse nas figuras 4, 5, 6 e 7 (valorarase o uso dos IGRA segundo a súa dispoñibilidade).


[72]

Avaliación, tratamento e seguimentode contactos < 5 anos

Avaliación: historia médica, exploración física,radioloxía de tórax e proba da tuberculina



SI

NON

¿É a radioloxía de tóraxpatolóxica?

SI

NON

Completar o tratamentoda infección tuberculosa

¿O resultado da probada tuberculina é ≥ 5 mm?

SI

NON

Stop: non se requiren máisavaliación ou tratamentos

¿Pasaron 8-12 semanasdesde a última exposición?

SI

NON

¿O resultado da proba datuberculina é ≥ 5 mm?

Comezar a quimioprofilaxe primaria. Repetir a probada tuberculina 8-12 semanas post-exposición


NON

SI

Figura 4NOTA: En colectivos de nenos expostos en que o rango de idade comprenda algún ano máis, considerarase este

mesmo protocolo no conxunto de nenos implicados

3 .ORGANIZACIÓN

[73]

Avaliación, tratamento e seguimentode contactos inmunodeprimidos

Avaliación: historia médica, exploración física,radioloxía de tórax e proba da tuberculina



SI

NON

¿É a radioloxía de tóraxpatolóxica?

SI

NON



SI

NON

Stop: non se requiren máisavaliacións. Nos VIH (+)considérase administrarunha pauta completa de

tratamento da infección tuberculosa


SI

NON


Comezar a quimioprofilaxe primaria. Repetir a probada tuberculina 8-12 semanas post-exposición


NON

SI

Figura 5


[74]

Avaliación, tratamento e seguimento de adultosinmunocompetentes e nenos ≥ 5 anos (contactos de alta e media prioridade)

Avaliación da historia médica e de exposicióne a proba da tuberculina



SI

NON

Avaliación con examefísico e radioloxía de tórax


SI

NON SI


Non se requirenmáis avaliaciónsou tratamentos


Stop: non se requiren máisavaliacións ou tratamentos

Repetir a probada tuberculina 8-12

semanas post-exposición

SI

NON

¿É a radioloxíade tórax normal?


NONSI

NON

Figura 6

3 .ORGANIZACIÓN

[75]

Avaliación, tratamento e seguimentode contactos de baixa prioridade

Avaliación da historia médica e de exposición



SI

NON

Avaliación coa probade tuberculina


SI

NON

Esperar 8-12 semanas desdea última exposición, despois realizar

a proba da tuberculina

Avaliación con examefísico e radioloxía de tórax


SI

NON SI

Stop: non se requiren máisavaliacións ou tratamentos

¿É a radioloxíade tórax normal?

Considerar o tratamentoda infección tuberculosa

NON

Figura 7

9. Supervisión do tratamento e seguimento

Para garantir o cumprimento do tratamento da IT, detectar os posibles efectos adver-sos e controlar a adhesión ao tratamento, todos os contactos con TIT deberían ser avaliados persoalmente por un profesional sanitario, polo menos, mensualmente.

Débese instaurar un TDO sempre que exista sospeita de mal cumprimento. Outras circunstancias onde tamén se recomenda o TDO é nas pautas de tratamento intermi-tentes e nas pautas curtas.


[76]

A educación sanitaria en canto á TB, o seu tratamento e os signos de efectos adver-sos debería ser parte da consulta cando o paciente acude a ela.

10. Recaptación de contactos non estudados e dos incumpridores do tratamento

Débense controlar todos os contactos censados e deberanse ter previstos métodos de captación dos que non acudan ao estudo (reforzos telefónicos, cartas, visitas domiciliarias...). Para iso, é moi útil dispoñer dun rexistro de contactos, completando todos os datos que se solicitan (cumprimento de visitas, diagnóstico, tipo de trata-mento e adherencia).

Pode detectarse precozmente a falta de cumprimento mediante a anamnese, revisión periódica da historia clínica (non asistencia a consultas concertadas ou non recollida da medicación) ou mediante o exame de mostras de urina (proba de Eidus-Hamilton).

Nos contactos incumpridores, ou naqueles susceptibles de abandonar o TIT, se ins-taurará un TDO.

11. Peche e avaliación final

Procederase a pechar o EC cando todos os casos censados sexan estudados, cando as perdas producidas se consideren irrecuperables e os contactos dos eventuais casos secundarios tamén fosen estudados.

Tras finalizar o estudo debe reconstruírse a cadea teórica de transmisión e o EC pecharase definitivamente tras a avaliación final do proceso.

A avaliación realizarase segundo uns obxectivos polos que se tratará de acadar que o maior número de infectados recentes sexan diagnosticados e tratados precozmente, e de TIT cumpridos.

3 .ORGANIZACIÓN

[77]

BBIBLIOGRAFÍA

1. Zubizarreta Alberdi R. Manual de diagnóstico e tratamento da tuberculose en Atención Primaria. Santiago de Compostela: Dirección Xeral de Saúde Pública. Consellería de Sanidade. Xunta de Galicia; 1993. Documentos Técnicos de Saúde Pública. Serie C. Nº 1.

2. Dirección Xeral de Saúde Pública. Programa galego de prevención e control da tuberculose. Santiago de Compostela: Dirección Xeral de Saúde Pública. Consellería de Sanidade. Xunta de Galicia; 1995. Documentos técnicos de Saúde Pública. Serie A. Nº 13.

3. Espinosa Arévalo M, Vázquez Gallardo R, Gayoso Diz P. La prueba de tuber-culina en los controles del niño sano. ¿Debemos cambiar nuestra prácti-ca?. An Pediatr (Barc). 2006;65(3):225-8.

4. Alemany Francés ML, Moreno Guillén S y Sánchez Nieto JM. Valoración del conocimiento de la prueba de la tuberculina entre el personal de enferme-ría de un hospital general. Arch Bronconeumol 2003;39(2):62-6.

5. Fernández-Villar A, Gorís A, Otero M, Chouciño N, Vázquez R, Muñoz MJ y Piñeiro L. Conservación de la tuberculina PPD RT-23. Arch Bronconeumol 2004;40(7):301-3.

6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR 2000;49(No. RR-6).

7. BTS guidelines. Control and prevention of tuberculosis in the UK: code of practice 2000. Thorax 2000; 55:887-901.

8. Broekmans JF, Migliori GB, Rieder HL, Lees J, Ruutu P, Loddenkemper R, Raviglione MC. European framework for tuberculosis control and elimination in countries with a low incidence. Eur Respir J 2002; 19: 763-775.

9. NICE guideline: Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuber-culosis, and measures for its prevention and control. March 2006.

10. American Thoracic Society (ATS). Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir care Med; 161: 1376-1386. 2000.

11. Caminero JA. Tuberculosis guide for specialist physicians. Paris: Internatio-nal Union against Tuberculosis and Lung Disease; 2004.

BIBLIOGRAFÍA

[79]

12. Long R, Ellis E. Canadian Tuberculosis Standards. 6th ed: Public health agency of Canada and Canadian lung association; 2007.

13. European Center for Disease Prevention and Control (ECDC). A framework action plan to fight tuberculosis in the EU. Stockholm, 2008.

14. European Center for Disease Prevention and Control (ECDC). Tuberculosis surveillance in Europa 2007. Stockholm, 2009.

15. Grupo de trabajo sobre tuberculosis. Consenso nacional para el control de la tuberculosis en España. Med Clin (Barc) 1992;98:24-31.

16. SEPAR. Grupo de Trabajo del área TIReliminar. Normativa sobre la preven-ción de la tuberculosis. Arch Bronconeumol 2002; 38 (9): 441-51.

17. Aguado JM, Rufi G, García Rodríguez JA, Solera J. Protocolos clínicos SEI-MC. Tuberculosis. Profilaxis de tuberculosis. Edición electrónica. Octubre 2003; 14-33.

18. Ruiz Manzano J, Blanquer R, calper JL, Caminero J, Caylá J, Domínguez JA, García JM, Vidal R . Normativa SEPAR : Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Arch Bronconeumol 2008.

19. Grupo de traballo de tuberculose das sociedades científicas, comunida-des autónomas e Ministerio de Sanidade e Consumo. Plan para a pre-vención e control da tuberculose en España, 2007, Arch Bronconeumol. 2009; 45(3): 139-144.

20. World Health Organization. Implementing the stop TB strategy: a handbook for national tuberculosis control programmes. Geneva, World Health Orga-nitazion, 2008.

21. American Thoracic Society/CDC; Infectious diseases society of America. Treatment of tuberculosis: MMWR 2003; 52 (No RR-11).

22. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Adverse event data and revised American Thoracic Society/CDC recommendations against the use of rifampin and pyrazinamide for treatment of latent tuberculosis infection United States, 2003. MMWR 2003; 52(31);735-739.

23. Horsbourg CR. Priorities for the Treatment of latent tuberculosis infection in the United States. N Engl J Med 2004; 350:2060-7.

24. Rodríguez-Valverde V, Cáliz Cáliz R, Álvaro-Gracia Álvaro JM, Marenco de la Fuente JL, Mulero Mendoza J, Tornero Molina J et al. III Actualización del consenso de la sociedad sspañola de reumatología sobre terapia biológica en la artritis reumatoide. Reumatol Clin. 2006;2 Supl 2:S52-9.


[80]

25. Farga V. Hacia la erradicación de la tuberculosis. Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 55-67.

26. American Academy of Pediatrics. Targeted tuberculin skin testing and la-tent tuberculosis infection in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114:1175-1201.

27. Lobato MN, Jereb JA, Castro KG. American Academy of Pediatrics. Do we have evidence for policy changes in the treatment of children with latent tuberculosis infection?. Pediatrics 2009; 123: 902-903.

28. Altet N. Tuberculosis pulmonar: diagnóstico y tratamiento en el 2007. Bol. Pediatr. 2007; 47(2) 29-37.

29. Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposición a tubercu-losis y de la infección tuberculosa latente en niños, Grupo de trabajo de tuberculosis de la sociedad española de infectología pediátrica (SEIP). An Pediatr 2006; 64(1):59-65.

30. Fraser A, Paul M, AttamaA, Leibovici L. Drugs for preventing tuberculosis in people at risk of multiple-drug-resistant pulmonary tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2: CD005435.

31. Ena J, Valls V. Short-course therapy with rifampin plus isoniazid, compared with Standard therapy with isoniazid, for latent tuberculosis infection: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2005; 40: 670-6.

32. Spyridis NP, Spyridis PG, Gelesme A, Sypsa V et al. The effectiveness of a 9-month regimen of isoniazid alone versus 3- and 4-month regimens of iso-niazid plus rifampin for treatment of latent tuberculosis infection in children: results of an 11-year randomized study. Clin Infect Dis 2007; 45: 715-22.

33. Geijo MP, Herranz CR, Vaño D, García AJ, García M, Dimas JF. Pauta corta de isoniacida y rifampicina comparada con isoniacida para la infección latente de tuberculosis. Ensayo clínico aletorizado. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(5): 300-4.

34. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for the Inves-tigation of contacts of persons with Infectious Tuberculosis. MMWR 54/ No RR-15; 2005.

35. Grupo de Estudios de Contacto de la UITB. Documento de consenso sobre el estudio de contactos en los pacientes tuberculosos. Med Clin (Barc) 1999; 112: 151-156.

36. Caylá J, Orcau A. Estudio de contactos en el siglo XXI: se precisan innovacio-nes. Med Clin (Barc) 2003; 121(13):494-5.

BIBLIOGRAFÍA

[81]

37. Pai M, Riley LW, Colford JM, Jr. Interferon-gamma assays in the immu-nodiagnosis of tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2004;4(12):761-76.

38. Kobashi Y, Obase Y, Fukuda M et al. Clinical reevaluation of the QuantiFERON TB-2G test as a diagnostic method for differentiating active tuberculosis from nontuberculous mycobacteriosis. Clin Infect Dis 2006;43:1540-1546.

39. Brock I, Munk ME, Kok-Jensen A, Andersen P. Performance of whole blood IFN-γ test for tuberculosis diagnosis based on PPD or the specific antigens: ESAT-6 and CFP-10. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5(5): 462-467.

40. Mazurek GH, Villarino ME. Guidelines for Using the QuantiFERON®-TB test for diagnostic latent Mycobacterium tuberculosis infection: Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 51; 2002.

41. Ewer K, Deeks J, Alvarez L, Bryant G, Waller S, Andersen P, et al. Comparison of T-cell-based assay with tuberculin skin test for diagnosis of Mycobac-terium tuberculosis infection in a school tuberculosis outbreak. Lancet 2003;361(9364):1168-73.

42. Arend SM, Engelhard AC, Groot G, de Boer K, Andersen P, Ottenhoff TH, et al. Tuberculin skin testing compared with T-cell responses to Mycobacterium tuberculosis -specific and nonspecific antigens for detection of latent in-fection in persons with recent tuberculosis contact. Clin Diagn Lab Immunol 2001;8(6):1089-96.

43. Domínguez J, Ruiz-Manzano J. Prueba de la tuberculina: ¿es la hora del cambio? Arch Bronconeumol. 2006;42(2):47-8.

44. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for Using the QuantiFERON®-TB Gold. Test for detecting Mycobacterium tuberculosis in-fection. MMWR 54/ No RR-15; 2005.

45. Menzies D, Pai M, Comstock G. Meta-analysis: New test for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. Annals of Internal medicine 2007; 146(5): 340-354.

46. Canadian Tuberculosis Committee. Updated recommendations on interfe-ron gamma release assays for latent tuberculosis infection. Can Commun Dis Rep 2008; 34(ACS-6):1-13.


[82]

Pode atopar o PDF deste documento en castelán, na epígrafe saúde pública da páxina de internet: www.sergas.es

Saúde Públicae Planificación

Manual

Conselleríade Sanidade

10D

Infección tuberculosa e estudo de contactos - SERGAS · 2016. 7. 14. · proba considerada...

Documents

Transcript of Infección tuberculosa e estudo de contactos - SERGAS · 2016. 7. 14. · proba considerada...