IINNEESSTTAABBIILLIIDDAADD DDEELL HHOOMMBBRROO La luxacin/subluxacin del hombro es la ms frecuente de todas, puede llegar a hacerse inestable y en algunos casos dar lugar a artrosis (rara, como consecuencia de que el hombro sale y entra muchas veces). El hombro tiene una serie de factores estabilizadores que hace que no se luxe fcilmente, estos son:

Estticos

Geometra Articular

Labrum Glenoideo: el labrum glenoideo es un fibrocartlago que prolonga la concavidad y

que cuando se daa ocasiona que la cabeza se siga saliendo (luxacin recidivante).

Cpsula y Ligamentos

Presin Intraarticular Negativa

Fenmenos de Adhesin/Cohesin

Dinmicos: ajustan la tensin de las estructuras capsulo-ligamentarias, tiene un efecto estabilizador

de la compresin dinmica y contrarresta la accin de la musculatura motora. Msculos rotadores

Movilizadores Primarios Deltoides Dorsal Ancho Pectoral Mayor Redondo Mayor

Estabilizadores Primarios Subescapular Supraespinoso Infraespinoso Redondo Menor

Tendn del bceps Hay una jerarquizacin en funcin de las fuerzas a las que se vea sometida, de modo que ante fuerzas

pequeas intervienen los factores de concavidad, presin y adhesividad; ante fuerzas intermedias la musculatura

rotadora y frente a grandes fuerzas la estructura capsular, ligamentosa y sea. Este sera el mecanismo de

estabilizacin glenohumeral.

Ms del 90% de las luxaciones son anteriores.

CLASIFICACION DE LAS INESTABILIDADES

Grado Luxacin: requiere reduccin Subluxacin: sentimos el brazo como muerto, la reduccin es espontnea.

Cronologa Congnita Aguda: menos de 72 horas Crnica: ms de 72 horas Inveterada: son aquellas que han permanecido sin diagnosticar al menos 3 semanas Recidivante: varios episodios de inestabilidad, tambin denominado luxacin

habitual. Habitual

Etiologa Traumtica: podemos ver que los pacientes tienen una posicin forzada y que tienen

dolor agudo ante la manipulacin Atraumtica: de comienzo insidioso. Presentan molestias leves y la reduccin es

espontanea

Intencionalidad Voluntaria: asociada a trastornos de personalidad Involuntaria

Direccin: Unidireccional

- Anteriores: la recidivante dentro de este grupo es la ms frecuente con una prevalencia del 90%

Subcoracoidea: es la ms frecuente Subglenoidea Subclavicular Intratorcica

- Posteriores Subacromial Infraespinosa Subglenoidea

- Inferiores Subglenoidea Subtricipital Erecta o en mstil hiperabduccin, la cabeza se sale por debajo y

se queda ah. - Superiores

Multidireccional

INCIDENCIA

La luxacin de hombro es la luxacin ms frecuente (45%).

La incidencia de luxacin de hombro en la poblacin es del 2 %

Podemos agrupar las luxaciones las podemos por causas:

Las luxaciones posteriores se sitan en torno al 2%

Las luxaciones traumticas se producen en el 96% de los casos

MECANISMO

Las luxaciones atraumticas son debidas a la hiperlaxitud o es que son adquiridas

Las traumticas pueden ser por:

Directo: suponen la mayora de las luxaciones. Se pueden producir por cada apoyando el codo o la

mano, y segn sea la posicin del brazo, causar la luxacin en una direccin u otra (anterior,

posterior, superior, inferior). La mayor parte de las luxaciones se dan hacia delante, quedando la

cabeza del hmero en posicin anterior y subcoracoidea, aunque tambin puede quedar por debajo

de la cavidad glenoidea o clavicular.

Indirecto: son excepcionales, siendo ms frecuentes las luxaciones posteriores (debidas a un fuerte

golpe en direccin antero-posterior)

Contraccin muscular. electrocuciones o crisis epilpticas (por contractura muscular vigorosa)

BIOMECNICA

Las luxaciones se producen por:

Fatiga de los estabilizadores dinmicos

Asincrona escapulohumeral

Transferencia del stress a estabilizadores estticos

Atenuacin de los estabilizadores estticos

ANATOMIA PATOLGICA

De las luxaciones anteriores traumticas primarias

En ella encontraremos:

Lesiones capsuloligamentosas: lesin de Bankart: afectacin del rodete

glenoideo (labrum), el cual ante una luxacin anterior es arrastrado detrs

y acaba desinsertndose junto a la capsula y periostio.

Lesiones seas

Lesiones de Hill-Sachs: esta lesin es propia de las luxaciones

anteriores. Afecta a la cabeza del hmero, en la que se produce

una muesca en la parte de atrs. Cuanta ms hendidura, ms

facilidad para que se salga. (30-50%) Existen tres grados

lesionales:

Grado I: lesin condral

Grado II: lesin sea superficial

Grado III: defecto seo

Reborde glenoideo

Otras: troquiter

Lesiones del manguito rotador.

De las luxaciones atraumticas.

Lesiones Capsuloligamentosas

Cpsula redundante inferior-intervalo rotador

Labrum normal-hipoplsico

Ligamentos poco patentes

Lesiones Oseas: sin evidencia

Lesiones del Manguito Rotador

Debilidad en rotacin externa

CLNICA

De la inestabilidad aguda

Historia clnica: dentro de ella nos interesa el mecanismo de la lesin

Examen fsico:

Luxacin anterior: nos encontraremos el hombro en charretera (se pierde el

relieve normal redondeado del hombro al faltar la cabeza humeral, con lo

que el deltoides cuelga directamente del acromion y la clavcula sobre la

glenoides).

Luxacin posterior: observamos una limitacin en la rotacin externa porque

la cabeza est metida atrs.

De la inestabilidad recidivante

Historia clnica: nos interesa para el diagnostico varios datos como el mecanismo desencadenante, si la

luxacin se redujo espontneamente y si el paciente retom sus actividades sin muchos problemas

Examen fsico: realizamos test de estrs en las distintas direcciones para comprobar la estabilidad articular

intentado provocar una traslacin excesiva o la aprensin del paciente. Dentro de los test de estrs

destacan: (SOLO HAY QUE SABERSE LA DE APRENSIN PERO LEEROS LAS OTRAS

POR SI ACASO)

Test del Cajn Anterior y Posterior: el hombro normal debe tener

un final de recorrido forme, con solo una leve traslacin anterior,

sin provocar resaltes, dolor o aprensin. Con el paciente sentado

se estabiliza la escapula y se fuerza la traslacin anteroposterior

de la cabeza humeral

Test del Surco: la aparicin del surco subacromial es indicativa de

inestabilidad.

Test del Fulcro: provocamos la aprensin al acercar el hombro al

punto de luxacin

Test de Aprensin: Consiste en la colocacin de una mano en la

mueca y la otra a la altura del codo y, partiendo de 90-135 de

abduccin, se induce una rotacin externa mxima.

Test del Resalte: para la inestabilidad posterior.

Test del Empuje y Traccin: ni siquiera viene en el libro

DIAGNSTICO

De la inestabilidad recidivante

Radiologa Simple

Anteroposterior en R.I./R.E. (rotacin interna/rotacin externa)

Axilar

Tomografa Axial Computarizada

Artro-TAC

Artrografa

Resonancia Magntica Nuclear

Artro-RMN

Proyecciones Dinmicas

COMPLICACIONES

De las luxaciones traumticas anteriores

Vasculares

Nerviosas

Recidiva de la Inestabilidad: en general es de un 30%, pero en los mayores de 40 aos disminuye

hasta los 10-15%

Artropata de la Inestabilidad

De las luxaciones traumticas posteriores: nos encontramos sobre todo fracturas

TRATAMIENTO

De las luxaciones agudas

Se realizan maniobras de reduccin sin anestesia en las primeras horas pero con el paso de las horas se

requerir sedacin a anestsico local. Si la luxacin es de ms tiempo (semanas) ser necesaria anestesia

general. Todas las maniobras se basan en el principio de la traccin y palanca.

Mtodo de Hipcrates: Es el mtodo clsico. Todava se usa

cuando slo hay una persona disponible para la reduccin. El

taln del mdico se sita en la axila y tira del brazo con una

discreta rotacin interna. Hay q tener cuidado con no lesionar el

paquete vasculo-nervioso.

Mtodo de Stimson: la reduccin se consigue en decbito prono

con un peso que pende de la extremidad lesionada

Mtodo de Milch: mediante la abduccin y rotacin externa, la cabeza vuelve a su posicin inicial.

Se necesita a un ayudante y esta tcnica resulta ms agresiva que las 2 anteriores.

Mtodo de Kocher: es bastante criticado por la excesiva fuerza sobre las estructuras neuro-

vasculares, partes blandas, y elementos seos articulares, al tratarse de un mtodo de

apalancamiento. Se desarrolla en 4 fases: traccin, rotacin externa, adduccin y rotacin interna.

Ya no se usa.

Mtodo de traccin en abduccin y flexin.

Tras la reduccin se procede a la inmovilizacin durante 3 semanas. Aunque esto es discutido.

Indicaciones quirrgicas

En luxaciones posteriores cuando hay:

o Desplazamiento fractura troqun

o Fractura importante glenoides

o Luxaciones irreductibles

o Luxaciones abiertas

o Inestabilidad postreduccin

De la inestabilidad recidivante anterior

Tratamiento conservador: no suele resolverse por ello usaremos alguna de las dos siguientes

opciones

Ciruga abierta. Las tcnicas quirrgicas que se usan se clasifican en:

Anatmicas: reparaciones del complejo labrum (anillo de tejido fibroso que se adjunta al

borde de la glenoides)-capsuloligamentario

No anatmicas

Procedimientos sobre Subescapular

Transferencias de Coracoides y Topes seos

Osteotomas

Otros procedimientos

Ciruga artroscpica

Reparaciones capsuloligamentosas

Suturas transglenoideas

Anclajes

Capsulorrafia trmica

Ligamentoplastia

Topes

De la inestabilidad inferior y multidireccional

Este tipo de inestabilidades frecuentemente forma parte de lo que se ha dado a llamar en la literatura

anglosajona el sndrome AMBRI: atraumtica, multidireccional, bilateral que mejora con la rehabilitacin y

que si se indica cirugia se realizara un retensaje capsular inferior.

Este se contrapondra con el sndrome TUBS: traumtica, unidireccional, lesin de Bankart, responde a

cirugia (la S en TUBS), representando los dos extremos del espectro de

inestabilidades.

Los resultados del tratamiento conservador suelen ser ms satisfactorios en

este grupo de pacientes con inestabilidades involuntarias,

multidireccionales y atraumticas. La ciruga se indica cuando tras un ao

continan con dolor e incapacidad.

El tratamiento quirrgico comn es el retensaje capsular inferior (descrito

por Neer y Foster) mediante abordaje anterior, posterior o combinado y

desinsercin de la capsula en su anclaje humeral y correccin de la laxitud.

Posteriormente se inmoviliza con yeso o con ortesis con el brazo en 10 de rotacin externa, adduccin y

flexo-extensin neutra.