INDICES DE EVOLUCION DE LA AR

Génessis Maldonado Vélez Maricarmen Mieles Salgado Paula Orella Argudo Maria Gratzia Ordoñez Mayra Valencia Carlos Paredes Ponce Roberto Guerrero Perez Miguel Guerra Benitez

CATEDRA DE REUMATOLOGIA: Dr. Carlos Ríos

INTRODUCCION Enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida, que

afecta en su mayoría a personas en edad productiva de vida. Caracterizado por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico. (Maldonado Cocco, 2010)

La necesidad de llevar a cabo una buena evalución radica en que una mala evaluación puede llevar a un tratamiento inadecuado con la consecuente incapacidad funcional y mortalidad temprana.

70% de los pacientes desarrollaran discapacidad laboral luego de 10 años de evolución de la enfermedad

Schneeberger EE, Marengo MF, Papasidero SB, Chaparro del Moral RE, Citera G. Clinimetría en AR. Sociedad Argentina de Reumatología 19, año 19. No2

EVALUACION EN ENFERMEDADES REUMATICAS

ENFERMEDADES REUMATICAS

Laboratorio

Evaluación clínica

Evaluación

funcional Evaluación de

calidad de vida

Evaluación

radiológica

MEDIDAS DE EVALUACION EN AR

Propiedades:

Validez

Confiabilidad

Reproducibilidad

Sensibilidad al cambio

Actividad de la enfermedad

Capacidad funcional

Daño estructural

Calidad de vida

ARTR

ITIS

REU

MATO

IDEA

MEDIDAS DE EVALUACION

ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD DANO ESTRUCTURAL

Recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas

Evaluación de la intensidad del dolor (EVA) Evaluación del estado global de la enfermedad

(médico y paciente) Reactantes de fase aguda (ERS, PCR) Cuestionarios de autoevaluación de actividad

(RADAR, RADAI) Indices compuestos (DAS, DAS28, SDAI, CDAI,

IAS) Criterios de respuesta (ACR, EULAR)

Indices radiológicos (Larsen, Sharp, Sharp/van der Heijde, SENS)

Ecografía RMN

CAPACIDAD FUNCIONAL CALIDAD DE VIDA

Health Assessment Questionaire (HAQ) y sus variantes

Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS) Test de capacidades específicas (fuerza de

puño, test del botón)

SF-36 RAQ

EVALUACION DEL ESTADO GLOBAL DEL PACIENTEArtritis Reumatoide

ESCALAS DE EVALUACION

El paciente evalúa su condición en Escalas visuales Númerica Analógica Escala verbal o de Likert

Se evalúa dolor, rigidez y fatiga

SIN DOLOR DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

DOLOR SEVERO

DOLOR MUY SEVERO

MAXIMO DOLOR

ESCALAS VISUALESEl paciente determinará el puntaje, puede ser graduada (EVG), analógica (EVA) o verbal (Likert)

SIN DOLOR

MAXIMO DOLOR

DAS-28Artritis Reumatoide

DA

S-2

8

Propuesta a inicios de los 90s para evaluar la actividad de la enfermedad en la AR. (van der Heijde et. Al 1990)

Determina la continuación o el cambio de tratamiento, así como la catalogación del paciente en remisión o con actividad clínica

Mäkinen, Heidi. Disease activity score 28 as an instrument to measure disease activity in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2007;34:10.

DA

S-2

8

ACR recomienda la utilización de esta evaluación debido: Ofrece resultados confiables acerca la actividad

de la enfermedad Es sensible a los cambios Discrimina bien los estados de la actividad de la

enfermedad Tiene criterios de remisión Factible de realizar en la práctica médica

Anderson J, et all. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: American College of Rheumatology Recommendations for use in Clinical Practice. American College of Rheumatology. Vol. 64, No.5 2012.

CO

MPO

NEN

TES

D

E

EVA

LUA

CIO

N Recuento de 28 articulaciones dolorosas

Recuento de 28 articulaciones tumefactas

Valores de laboratorio: VSG o PCR

Escala analógica visual: llenada por el paciente

EVALUACION DEL DOLOR Y TUMEFACCIONDAS 28

INTERFALANGICAS PROXIMALESPulgar y dedo índice: Cara media y lateral de la articulación

METACARPOFALANGICAS Flexión 50 grados y palpar los márgenes de cada articulación

ARTICULACION DE LA MUNECAProcede a palpar los margénes de la articulación. Dorsoflexión 10-20 grados y Flexión palmar 10-20 grados.

ARTICULACION DEL CODO Flexión del codo 75-80 grados, posición de descanso. Dedo en olécrano y epicóndilo lateral.

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ARTICULACION DEL HOMBROBúsqueda de engrosamiento de tejido blando

RODILLAS Palpación medial y lateral de la articulación tibiofemoral. Recuerda ver la reacción del paciente

LLENAR FORMULARIODAS 28

Disponible en: http://www.4s-dawn.com/DAS28/

DAS 28

DAS 28: Ejemplo

INTERPRETACION DE RESULTADOS <2.6: Remisión

2.6 – 3.2: Baja actividad

3.2-5.1: Moderada actividad

>5.1: Alta actividad

DIFERENCIAS

Los valores de DAS28-PCR son significativamente más bajos que los de DAS28 originales (Matsui et. al., 2007)

El umbral del DAS28-PCR para remisión, nivel de actividad bajo o alto, han demostrado ser menores que los umbrales correspondientes al DAS28 original. (Inoue et. al., 2007) 2.3 vs. 2.6 2.7 vs. 3.2 4.1 vs. 5.1

Mäkinen, Heidi. Disease activity score 28 as an instrument to measure disease activity in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2007;34:10.

SD

AI

Simplified Disease Activity Index. Sumatoria de: Número de articulaciones dolorosas: 0-28 Número de articulaciones tumefactas: 0-

28 Evaluación global de la enfermedad por el

paciente por EVA (0-10 cm) Evaluación global de la enfermedad por

EVA realizada por el médico PCR (mg/dl)

SD

AI

CD

AI-IA

S

Clinical Disease Activity Index (CDAI): Mismos parámetros que en el SDAI, sin tomar en cuenta los niveles de PCR.

Índice de actividad simplificado (IAS): SDAI modificado. Se toma en cuenta la eritrosedimentación en lugar de la PCR.

EVALUACION FUNCIONALArtritis reumatoidea

EVALUACION FUNCIONAL

Para medir el grado de discapacidad laboral o funcional del paciente se utiliza el Health Assesment Questionnaire o HAQ.

Es un cuestionario que evalúa el grado de dificultad física para realizar 20 actividades de la vida diaria agrupadas en 8 categorías (vestirse, comer, etc.). Para que tenga validez, el paciente debe responder por lo menos a 6 categorías.

González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446

González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446

González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446

González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446

TOTAL HAQ: 2.3

INTERPRETACION DE RESULTADOS Cambio clinicamente significativo: 0.25 unidades de

HAQ

HAQ 1.25: enfermedad severa

HAQ de 0.87: discapacidad laboral TOTAL HAQ: 2.3

EVALUACION DE DANO ESTRUCTURAL Artritis Reumatoidea

Rx de manos y pies (AP) Columna cervical AP, lateral neutral y en perfil máxima

flexión Rx tórax de frente

EVALUACION RADIOLOGICA INICIAL

RX

AP M

AN

O Y

PIE

RX AP COLUMNA CERVICAL RX FLEXION COLUMNA CERVICAL

RX AP TORAX RX LATERAL CERVICAL

EVA

LUA

CIO

N R

AD

IOLO

GIC

A

Rx simple de manos y pies: “gold standard” para evaluar la progresión del daño estructural en la AR

Ventajas:• Coste económico• Disponibilidad en todos los centros• Nos permite visualizar hueso con gran

resolución

Inconvenientes:• No permiten visualizar tejidos blandos• Imagen de tres dimensiones en dos

EVA

LUA

CIO

N R

AD

IOLO

GIC

A

Rx simple de manos y pies: “gold standard” para evaluar la progresión del daño estructural en la AR

Se afectan inicialmente en la AR

• Su grado de afectación se correlaciona con el de otras articulaciones

• Nos proporcionan imagen de muchas articulaciones de una sola vez

METO

DO

DE

EVA

LUA

CIO

N

RX

El más usado es la modificación del índice de Sharp por van der Heijde

En un reciente estudio se determinó que el método de van der Heijde :

• Tenía mayor precisión• Era más sensible al cambio

Bruynesteyn K, Van der Heijde D, Boers M et al. Journal of Clinical Epidemiology 2004; 57: 502-12.

METODO DE LECTURA SHARP (VAN DER HEIJDE)

16 áreas para erosiones y 15 para pinzamiento del espacio articular en cada mano.

6 áreas articulares por pie para erosión, para pinzamiento del espacio articular se consideran 6 áreas

Se define progresión radiológica rápida a un aumento ≥ 5 puntos en un año

Sharp JT, Lidsky MD, Collins LC, Moreland J. Methods of scoring the progression of radiologic changes in rheumatoid arthritis. Correlation of radiologic, clinical and laboratory abnormalities. Arthritis Rheum. 1971 Nov-Dec;14(6):706–720

PUNTAJE PINZAMIENTO

Total Erosion

es

Total Pinzamientos

MAX 448

Sharp JT, Lidsky MD, Collins LC, Moreland J. Methods of scoring the progression of radiologic changes in rheumatoid arthritis. Correlation of radiologic, clinical and laboratory abnormalities. Arthritis Rheum. 1971 Nov-Dec;14(6):706–720

RMN Mayor sensibilidad Evalúa y cuantifica sinovitis, edema ósea y alteraciones tendinosas Extremidad dominante, muñeca y 2 -5 metacarpofalanges

RMN MRI en AR temprana

Es más sensible a las primeras etapas de AR que Rx.

Presencia del fluido señal luminosa en vainas de los tendones debido a la tenosinovitis, pequeñas áreas brillantes en los huesos del carpo (flecha) debido a la erosión, y el líquido articular brillante.

ECOGRAFIA

Permite encontrar sinovitis ocultas o de díficil determinación.

Vacularización tejidos

Evalúa valoraciones subestimadas por semiología.

SF-36Artritis Reumatoidea

DIM

EN

SIO

NES

Las 8 dimensiones son: Funcionamiento Físico (PF) Rol físico (RP) Dolor corporal (BP) Salud General (GH) Vitalidad (VT) Función social (SF) Rol emocional (RE) Salud Mental (MH)

CRITERIOS DE REMISION

EULAR European League Against

Rheumatism

OTROS CRITERIOS

DAS <1.6,

SDAI ≤5 (para el cual últimamente se propuso también un valor menor ≤3.3)

CDAI ≤2.8

IAS ≤5.566

RE-EVALUACION

Pacientes en remisión: Evaluados cada 6 o 12 meses.

Pacientes con enfermedad de comienzo reciente, brotes frecuentes o actividad persistente: Cada mes o a criterio del tratante.